Trouble de l'humeur : Dépression PDF

Trouble de l’humeur: depression DR BENOIT GRANON Ressources o Site AESP o Référentiel psychiatrie o Application dicosemiopsy o Site NICE (recommandations anglaises) o CANMAT Cas clinique o Patiente vient sur CMP sur conseil de son médecin car elle est triste. Patiente pleure parfois...

Trouble de l’humeur: depression DR BENOIT GRANON Ressources o Site AESP o Référentiel psychiatrie o Application dicosemiopsy o Site NICE (recommandations anglaises) o CANMAT Cas clinique o Patiente vient sur CMP sur conseil de son médecin car elle est triste. Patiente pleure parfois, triste, a du mal à se concentrer, augmente ses consommations d’alcool et de tabac Du mal à sortir et a voir ses amis A la maison elle traine car elle a « la flemme » Dort mal et rumine des « pensées noires » Perte de poids car parfois saute 1 ou 2 repas 🡺 Episode dépressif caractérisé Dépression = tristesse pathologique de l’humeur  Epidemio 1H/10 vie entière 1F/5 vie entière 10% français a un moment donné Grosse association avec suicide et TS Important taux de handicap et invalidité Adulte jeune Publics a risque de moins bonne PEC (chômeurs, étudiants, prof de santé) 50% 🡺 unique épisode 35% 🡺 récurrence 15% 🡺 chronicité Pas de distinction « endogène » « réactionelle » Cliniquement Cliniquement Signes affectifs Signes psychomot eurs Signes physiologi ques Cliniquement Tristesse pathologique de l’humeur (quasi- constante, Perturbation indépendemment des de circonstances, l’affectivité prédomine le matin) Dévalorisation, culpabilité Anhédonie Idées ralenties Ralentissem Lenteur des IDS ent psycho- mouvements moteur Aboulie, clinophilie, incurie Idées suicidaires Perturbation du sommeil Fatigue Signes Modifications de associés l’appétit Troubles de la concentration, de l’attention, de la mémoire Durée : 2 semaines Durée : 2 semaines Un retentissement significatif sur le fonctionnement social, professionnel etc… Durée : 2 semaines Les effets dus à Un une substance retentissement ou à une significatif sur affection le médicale fonctionnement générale social, excluent le professionnel diagnostic etc… Échelles cliniques : HAD, Hamilton, MADRS, QIDS… La dépression Sémiologie Évolution décrite précédemment. Plus de 15 jours. Absence de diagnostic Altération marquée différentiel fonctionnement (effets physiologiques professionnel, activités directs d’une substance ou sociales ou relations d’une autre affection interpersonnelles. médicale). Caractériser l’épisode dépressif Léger Modéré Sévère Symptômes juste suffisants Plus de 9/9 au diagnostic symptômes (5/9) Retentissement Retentissement Retentissement faible. moyen majeur Caractéristiques épisodes Avec caractéristiques mélancoliques Avec caractéristiques psychotiques (congruentes ou non à l’humeur) Avec caractéristiques mixtes Avec caractéristiques catatoniques Avec caractéristiques atypiques Avec caractéristiques anxieuses Post Partum Saisionnière Caractéristiques mélancoliques Perte de plaisir pour toutes ou presque toutes les activités. Manque de réactivité aux stimuli habituellement agréables Humeur dépressive marquée par un découragement profond, désespoir, et / ou la morosité ou par un vide de l'humeur. Prédominance Matinale des symptômes Réveil matinal précoce Agitation ou ralentissement psychomoteur marqué. Perte d'appétit significative ou perte de poids Culpabilité excessive ou inappropriée. Avec caractéristiques psychotiques = « mélancolie délirante » Idées délirantes ou hallucinations Thématique: ruine, incapacité, maladie, de mort, d’indignité, de culpabilité délirante Congruent ou non à l’humeur Syndrome de Cotard Différentiel : EDC dans psychose / Tr schizo affectif Avec caractéristiques mixtes ≧ 3 symptômes maniaques ou hypomaniaques Accélération psychomotrice Labilité émotionnelle Risque suicidaire élevé A considérer comme Trouble bipolaire Avec caractéristiques catatoniques Syndrome psychomoteur ► Etiologie prédominante ► ≧3 des 12 SIGNES: Avec caractéristiques anxieuses ► Signes d’anxiété au premier plan Risque suicidaire majeur possible (raptus anxieux) ► Tension interne ► Agitation inhabituelle ► Ruminations Souvent difficile à traiter , mauvaise tolérance et acceptabilité des ttt médicamenteux, recours aux soins pathologique Avec caractéristiques atypiques ► Réactivité de l’humeur aux événements positifs ► Associé à: ► Prise de poids ► Hypersomnie ► Sensation de membres lourds ► Asthénie Formes cliniques évolutives: le trouble dépressif Isolé Récurrent : au moins 2 épisodes séparés d’une période sans symptôme d’au moins 2 mois consécutifs. Persistant (anciennement dysthymie) : humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, pendant la majorité des jours pendant au moins 2 ans (1 an pour les adolescents). Comorbidités Comorbidités psychiatriques : troubles anxieux (50 à 70 %), addictifs, schizophrénie, TCA, troubles de la personnalité Comorbidités non-psychiatriques : pathologies cardio-vasculaires, syndrome métabolique, pathologies endocriniennes, maladies inflammatoires chroniques, pathologies tumorales, maladies neurodégénératives… Hospitalisation en urgence Risque suicidaire eleve ou de mise en danger Ou bien RS modéré + Dépression sévère Caractéristiques melancoliques Caractéristiques psychotiques Caractéristiques catatoniques Dépression mixte Contexte PP Adressage au psychiatre Résistance a 2 traitements médicamenteux BIEN CONDUITS Caractéristiques atypiques/ sévérité Facteurs évocateurs d’un trouble bipolaire sous-jacent …En pratique souvent la question des IDS ou bien de la « resistance » ressentie/perçue par médecin / patient Diagnostics différentiels Trouble bipolaire Symptômes négatifs de schizophrénie Trouble neurologiques débutants Apathie post AVC  Elément évocateurs d’un trouble bipolaire sous jacent Les indicateurs de bipolarité en premier lieu sont : dépression avant 25 ans ; antécédents d’épisodes dépressifs et multiples (3 ou plus) ; antécédents familiaux connus de trouble bipolaire ; épisode dépressif avec ou sans caractéristiques psychotiques, survenant dans le post-partum ; caractéristiques atypiques de l’épisode dépressif telles qu’une hyperphagie, une hypersomnie ; caractéristiques psychotiques congruentes avec l’humeur ; réponse atypique à un traitement antidépresseur (non-réponse thérapeutique ; aggravation des symptômes ; apparition d’une agitation ; apparition de notion d’hypomanie même brève) ; un épisode de manie ou un virage maniaque sous traitement par antidépresseur, qui suffisent pour diagnostiquer un trouble bipolaire. Les indicateurs de bipolarité en deuxième lieu sont : particularités de l’épisode dépressif : agitation, hyperréactivité émotionnelle, irritabilité, avec des débuts et des fins abrupts, sans facteur déclenchant identifié ; une suicidalité (passage répété à l’acte suicidaire par des moyens violents) ; des passages à l’acte délictueux, des conduites sexuelles à risque. Comorbidités Comorbidités psychiatriques : troubles anxieux (50 à 70 %), addictifs, schizophrénie, TCA, troubles de la personnalité Comorbidités non-psychiatriques : pathologies cardio-vasculaires, syndrome métabolique, pathologies endocriniennes, maladies inflammatoires chroniques, pathologies tumorales, maladies neurodégénératives… Cas clinique suite o Patiente vient sur CMP sur conseil de son médecin car elle est triste. Patiente pleure parfois, triste, a du mal à se concentrer, augmente ses consommations d’alcool et de tabac Du mal à sortir et a voir ses amis A la maison elle traine car elle a « la flemme » Dort mal et rumine des « pensées noires » Perte de poids car parfois saute 1 ou 2 repas ⮚ Patiente âgée de 75a ? ⮚ Même question mais a eu un deuil de son frère il y a 4 mois ⮚ Consomme de l’alcool depuis 15 ans a dose élevée ? Ce qui n’est pas une dépression … mais en fait si Deuil TSPT= trouble de stress post traumatique TAG= trouble anxieux généralisé EDC très souvent comorbide ou complication d’un autre trouble donc on doit traiter les 2 et non pas attendre un éventuel ttt autre. EDC= épisode dépressif caractérisé …Délais d’attente facteur de résistance, IDS etc Mais en fait non : trouble perso Bilan ? Pas d’interet en systématique pré thérapeutique ECG toujours intéressant surtout si citalopram / escitalopram Iono chez sujet âgé Bilan cardio si tricycliques … TSH mais en recherche de différentiel Dans l’idéal ne pas trop retarder le ttt Quand prescrire un traitement pharmacologique ► EDC d’intensité modérée à sévère, un traitement antidépresseur est recommandé. ► En 1re intention : ISRS augmenté progressivement à posologie efficace en fonction de la tolérance. ISRS= inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine ► Le délai d’action de l’antidépresseur : au moins 2 à 4 semaines ► Chez enfant épisode modéré après échec psychothérapie  Choisir et introduire un ATD de première ligne ATD de première ligne et posologie maximale Sertraline 50-200 mg Escitalopram 10-20 mg ⚠️ECG Venlafaxine 75-225 mg Mirtazapine 15-45 mg Augmentation tous les mois Durée du traitement Durée du traitement : 6 à 9 mois après la rémission 2 ans ou plus quand récurrence ou risque de récurrence RÉÉVALUATION Après 4 à 6 semaines Si amélioration significative: maintien à la même posologie Si amélioration partielle augmentation jusqu’à la posologie maximale (selon la tolérance) Si échec: switch -> avis psychiatrique Prescrire un traitement antidépresseur Choisir et introduire un ATD de première ligne Première étape = optimiser et augmenter la dose jusqu’à la posologie non maximale (selon tolérance) Amélioration après Après avoir atteint la posologie 4 à 6 semaines ? maximale : switch ou association ? Si aucune Si amélioration partielle -> oui amélioration -> association médicamenteuse Switch pour un autre (ex: amélioration de plus de 20 ATD de 1ère ligne % sur une échelle comme la MADRS) Stratégies d’augmentation Poursuivre le traitement pendant 6 à 8 semaines Traitement Posologie après l’amélioration 2-15 mg/jour Aripiprazole Quetiapine 150-300 mg/jour Risperidone 1 à 3 mg/jour Exemple pratique de schéma ISRS ( ex sertraline) ISRS NA ( venlafaxine) Relais psychiatre (Tricyclique) ECT ? Anxiolytique Souvent fait en excès Visée anxiolyse et BASTA (du patient…) Risque : conduite, risque suicidaire, addiction, potentialisation sédation avec l’alcool, enkystage du trauma Ne pas s’en priver Mythe de la levée d’inhibition … résistance Résistance au ttt Souvent mauvaise observance +++ En théorie 2 lignes de ttt bien conduites avec durée suffisante ( donc au moins 8 semaines sans compter les ttt arrêtés pour cause de mauvaise tolérance idéalement rechercher antériorités de ttt et posologie 🡺 chimiogramme Diagnostic différentiels bipolaire ou non psy Comorbidités : TAG, tr sommeil SAOS, TSPT 🡺 Consultation dépression résistante à l’hôpital Fontan PEC non pharmacologique Psychothérapie Peu accessible en CMP, pas facile à adhérer, difficultés financières etc Remboursement par SS de 8 séances Parfois mutuelle En théorie idéalement TCC Activités physiques Amélioration hygiéne de vie : alimentation ( OH), sommeil, tabac ECT ++ RTMS, TDCS, luminotherapie, Hormones thyroidienne ? Ketamine ?  A retenir Face à une dépression En cas de résistance Traiter la dépression Rechercher les comorbidités ISRS en 1ère intention Rechercher un diagnostic Évaluer le risque suicidaire différentiel Rechercher des symptômes Adresser vers un spécialiste atypiques Risque suicidaire A chaque consultation Dépression le diagnostic le plus associé au suicide Dans l’idéal prévention patient/famille/ personnel soignant (sécurisation, 3114, attitude adaptée, surveillance etc) Surtout après majo de ttt ( car avant tout si ajout alors non efficace) Si facteur de vie surajouté ++ Comorbidité OH/ anxieuse OH effet anxiolytique naturel FDR de dépression et inversement Intérêt de la psychothérapie et mesures d’hygiene de vie Éviter culpabilisation / découragement /contre attitude Rôle du travail Désocialisation rapide et précoce en cas d’arret Arrêt entraine sa propre comorbidité En lui-même aucun intérêt a l’AT Permet juste de valider l’incapacité de travailler pendant une période Dans l’idéal si travail = facteur de risque ou d’entretien essayer d’aller vers changement de métier - poste rapidement Chronicisation des situations d’arret long En même temps sujet largement non géré par les psychiatres Quand ne pas traiter Enfant forme légère – modéré Refus catégorique du patient Forte suspicion de tr bipolaire ( référer psychiatre avant, éventuellement surveillance accrue, introduction hospitalière, Mésusage Inobservance  Dépistage Majoration rapide Surveillance tolérance Rôle IPA ? Période charnière : premier contact – tri MG? Premier mois : education thérapeutique Période des 6 mois pour arret du ttt éviter la surconsommation de temps psychiatrique Rôle psychiatre MERCI BENOIT.GRANON@CHU- LILLE.FR