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**[BIOETHIQUE -- COURS 2]** *Récap : la médecine naît sous forme de pratique mais aussi de savoir objectif qui naturalise les causes. Elle tend à expliquer les maladies avec les causes naturelles. La **quête de précision** guide la médecine tout au long de son histoire (observations des corps, diss...

**[BIOETHIQUE -- COURS 2]** *Récap : la médecine naît sous forme de pratique mais aussi de savoir objectif qui naturalise les causes. Elle tend à expliquer les maladies avec les causes naturelles. La **quête de précision** guide la médecine tout au long de son histoire (observations des corps, dissections des animaux...).* La médecine, comme science précise, [restera toujours questionnée]. La quête de précision rapproche la médecine de la science exacte mais il existera toujours des théoriciens pour questionner la profession et la mettre dans la [case des sciences en évolution constante]. **[Connaître le corps pour mieux intervenir]** Progrès techniques remarquables visibles au 16^e^ : **l'anatomie** progresse grâce à la diffusion de la **pratique de la dissection**. Le bruxellois **[André Vésale]** est l'un des premiers à pratiquer la dissection du corps humain (interdit par l'Eglise auparavant), rectifiant bon nombre d'erreurs perpétuées depuis l'Antiquité (Galien...). Ces erreurs pouvaient être évitées par la dissection. 17^e^/18^e^, la **physiologie** prend son essor. **[William Harvey]** (anglais) découvre la [circulation du sang]. **[Malpighi]** (italien) décrit les [capillaires pulmonaires], **fondateurs** de [l'histologie], étude des tissus vivants. **[Morgagni]** montre l'intérêt de confronter les [lésions organiques visibles] à l'autopsie avec les [symptômes] [cliniques]. **[Paracelse, précurseur de la chimie]** **Médecin chirurgien** innovateur en thérapeutique, **philosophe** de nature concevant les [phénomènes naturels comme des processus alchimiques] de transformation. Il initie le tournant de la médecine galéniste vers la médecine [moderne] basée sur la biochimie, en déstabilisant les édifices galéniques et aristotélicien, ouvrant la voie à la **physiologie expérimentale**. Dans son œuvre immense, tout imprégnée de la magie naturelle propre à la Renaissance, se trouvaient quelques idées fortes et innovantes qui semblent avoir [impulsé/préfiguré] les recherches ultérieures des médecins paracelsiens sur la voie d'une **analyse [réductionniste]** des malades, de l'[extraction des PA des substances], de l'[usage interne des médicaments chimiques], des [remèdes psychoactifs]. On peut aussi considérer que la pensée de Paracelse est le point de départ du long processus de [séparation] de la **chimie** de l'**alchimie**. Les travaux de nb savants sur 2 siècles et demi permirent de se libérer des [excès métaphysiques] de Paracelse et en s'appuyant sur les **expériences de laboratoire** d'aboutir à la **révolution chimique** de **[Lavoisier]** (1787-89). Intellectuel, très proche des **idées magiques** sur le fonctionnement du corps. En tant qu'alchimiste, il a fait des [expériences significatives] tel que l'extraction des essences des plantes, substances psychotropes... Il a pu **séparer la chimie de l'alchimie** qui fait plus partie des pensées magiques. Il est le **[précurseur de la pharmacologie]** et de Lavoisier. Il a été le 1^e^ à avoir utilisé des [médicaments tels] [qu'on les considère aujourd'hui]. Il fait partie d'une ambiance intellectuelle, naturaliste. **[Vésale, père de l'anatomie moderne (1514-1564) ]** En 1540, invité à Bologne pour des démos d'anatomie, Vésale montre la [nécessité] en anatomie humaines de **disséquer** et d'**observer** le corps humain lui-même. Il compare le squelette de [l'homme] et de celui du [singe] met en évidence [certaines erreurs de Galien] dans sa description des os, que le médecin grec n'aurait pas commises s'il avait pu travailler directement sur le corps humain. Après 3 ans de travaux, il publie à Bâle en 1543 son œuvre majeure (**traité complet d'anatomie**) : **De Humani Corporis Fabrica**. Fondé sur les dissections qu'il a pratiquées, cet ouvrage est illustré de [nombreuses planches]. C'est la même année où **Copernic** publie la [théorie de la révolution terrestre]. C'est dans cette année que l'on a découvert **l'infiniment grand avec Copernic et l'infiniment petit avec Vésale**. On remet en causes des vérités à tous les niveaux. On en profite pour [propulser] cette quête de l'exactitude dans la médecine voir le corps **dans les plus petits détails**. **[Ambroise Paré, naissance de la chirurgie (1510-1590) ]** Inventeur de nb instruments, il participe à **l'amélioration** et à la **diffusion** d'une **[technique de cautérisation]** d'un nouveau genre. Paré met au point la **ligature des artères** qu'il substitue à la cautérisation par brûlure. La chirurgie s'est orientée avec A. Paré vers une **médecine de la réadaptation** réalisation de beaucoup de [prothèses pour les amputés] (de guerre par ex). La visée de la médecine est toujours une **visée de guérison**. Le **potentiel éthique est caché** même dans les sujets les plus scientifiques de la médecine. Mêmes les avancées scientifiques, qui n'ont pas l'air d'avoir une portée éthique dès le début, en ont une bien après. La légende raconte qu'eut lieu entre Charles IX et Ambroise Paré cet échange verbal : *« J'espère que tu vas mieux soigner les rois que les autres.* *Non Sire, c'est impossible* *Et pourquoi cela ?* *Car je traite les pauvres comme des rois »* Soigner -- Guérir faire du bien à quelqu'un portée [immédiate éthique] de la médecine. *Cautérisation, sutures... témoigne de la préoccupation du bien-être de la personne* **[William Harvey, découverte de la circulation du sang]** Passionné de dissection. On passe d'une approche hippocratique sur l'observation et l'hypothèse à une époque où [l'on préfère chercher dans les corps et poser **moins** d'hypothèse]. Il réalise + de 40 dissections complètes sur des criminels exécutés. Faute de cadavres, il dissèque son propre père, sa sœur et de nombreux amis. Il est convaincu de l'importance de l'**anatomie pathologique**. Il décrit dans une lettre que « *l'examen d'un cadavre d'un seul homme mort à la suite d'une maladie chronique est plus utile à la médecine que la dissection de dix pendus *». Pour prouver son hypothèse de circulation avec retour du sang sur lui-même, Harvey recourt ) un **[raisonnement quantitatif]** (1^e^ à introduire la **méthode quantitative** en médecine). Il étudie des cœurs de toutes sortes et mesure en moyenne [quelle quantité de liquide peut être contenue dans les cavités d'un cœur] : un cœur contient deux onces. Il mesure la fréquence des battements cardiaques par unité de temps : 72 bpm. Il calcule donc que le cœur brasse 8.640 onces/h = 259kg de sang apportés à la périphérie bcp + que la quantité de sang contenue dans le corps le sang retourne sur lui-même. Il lui échappe la [notion des capillaires] pour compléter l'explication de la circulation du sang. Il ne dispose pas encore d'instrument d'observation autre que la [loupe]. Les **capillaires** seront décrits en 1661 par **[Malpighi]** par des [observations au microscope]. De nos jours, les mathématiques sont partout. Il est difficile de pratiquer la médecine sans les mathématiques. **[Descartes, l'animal-machine]** Fait l'hypothèse d'un **[animal-machine]** le corps fonctionne tjrs comme une machine. Parmi les philosophes, il est le **1^e^ a nié l'importance de l'âme pour le fonctionnement du corps**. Avant et jusqu'aux galénistes, le corps est naturel mais un **principe vital** réside : **l'âme** (végétative) qui anime le corps. Les [corps animés disposent d'un âme] et les inanimés n'en ont pas. Selon Descartes, **[l'âme existe pour penser]** et non pas pour vivre. *L'âme est la substance qui pense.* L'important est **l'agencement des particules** entre elles et les **macrostructures** (organes). **[Canard digérateur]** = canard mécanique qui hachait la nourriture et la faisait parcourir dans les TD pour l'excréter illustration pour montrer [comment fonctionne la mécanique du corps], comme une machine (des écrous, des vis, tuyaux...). Descartes [n'expulse pas Dieu] mais **ne l'implique pas dans le fonctionnement du corps**. Cette théorie correspond à la création des [conditions de possibilités] de la **biologie**. Tout ce qu'il se passe dans le corps **doit s'expliquer par des lois biologiques**. *Qu'est-ce qui fait que le corps vit ? Les corps sont des machines, des automates.* Descartes a effacé l'âme de la science **rendant possible l'émergence de la biologie** (qui naît plus tard, dans le terme exacte). Au moment de Descartes, on parle plutôt de physiologie. Il a écrit le traité de l'Homme. **[« Traiter exactement de la médecine »]** **Etude sur le [dioptrique]** Descartes sépare **organes intérieurs** (nerfs et cerveaux, choses invisibles) des **organes extérieurs** (en comptant les parties organiques matérielles tels que les yeux (transparentes : ils ont une visée mécanique) + « tous les autres corps qu'on peut mettre entre lui et l'objet » ). Etudier la lumière rentrant dans l'œil était pour Descartes est un [moyen d'améliorer la vie de l'humain]. Si, malheureusement, « nous ne saurions nous faire un nouveau corps », de sorte qu'on ne peut rien modifier quant aux organes intérieurs, nous pouvons néanmoins **modifier les organes extérieurs** et agir sur la **réfraction de la lumière** pour améliorer notre vue, notamment par l'interposition de lunettes taillées. Par conséquent, la **mécanisation du vivant** n'est [pas un réductionnisme] qui nierait la spécificité de l'humain par rapport à la machine, en rabattant celui-là sur celle-ci, mais une **condition nécessaire** pour « traiter [exactement] de la médecine » pour avoir une **[approche scientifique à la connaissance du corps humain]** et pouvoir, in fine, intervenir pour [améliorer la santé des êtres humains]. **[Eléments essentiels de la naissance de la médecine moderne ]** 1. Les **[anatomiste]** prônent l'idée que les phénomènes **physiologiques et pathologiques** de l'organisme peuvent se réduire à la **[morphologie interne]** de l'organisme. Pour le dire autrement, le corps n'a pas de causes métaphysiques. 2. **Harvey et Descartes** ajoutent l'idée de [mesurabilité] des phénomènes **biologiques** et introduisent ainsi le pdv **quantitatif** dans l'étude du vivant. Il s'agit d'une [orientation galiléenne des recherches biologiques. ] 3. Importance des **instruments d'observation** comme le **microscope** et des nouvelles techniques d'investigation comme les **injections endovasculaires**. 4. L'usage de la « **méthode chimique** » pour [soigner les malades] (Paracelse) **[Le cure VS le care ? ]** « La maladie implique le soin, au sens commun de traitement curatif ; c'est le cure. Le soin est entendu ici au sens du déploiement de techniques ayant pour viser la guérison. Mais \[...\] le sujet malade nécessitera-t-il toujours que l'on prenne soin de lui, de sa personne ; que l'on ait à son égard « le souci de » et non le souci de la maladie, dans une externalité, de façon désincarnée. Une telle attention, c'est le care. » Jean Daniel Lalau, médecin. Cette opposition n'existe en réalité pas car les deux interviennent dans le soin. [Anne-Marie Mol] : cette idée doit être contestée car les deux cure et care se chevauchent. Elle prend l'exemple des maladies chroniques : il ne s'agit pas de dire que les deux sont indépendants car ils interagissent ensemble. **[La médecine scientifique]** Progrès s'accélèrent dans la 2^nd^ partie du 19^e^. - Importantes découvertes par **Claude Bernard** sur la digestion, les glandes à sécrétion interne et externe, sur le SN. Dans son introduction à la médecine expérimentale, il fixe les règles de la **médecine expérimentale** qui présideront aux travaux de ses successeurs. Elle se rattache à d'autres spécialités. - **Louis Pasteur**, chimiste, établit la nature microbienne ou virale de plusieurs maladies, met au point le vaccin contre la rage et montre que les micro-organismes sont en médecine les agents des maladies contagieuses, et en chir, les propagateurs de l'infection. - **Edward Jenner**, médecin, découvre la **vaccination** en 1796. - **Robert Koch** découvre le bacille de la **tuberculose** = bacille de Koch en 1882. - 1928 : **Alexander Flemming** découvre la **pénicilline** dont les propriétés bactéricides seront mises à profit à partir de la 2^nd^ GM. Les **progrès de la parasitologie** permettent d'élucider les mécanismes de **transmission** de nombreuses maladies tropicales (paludisme, maladie du sommeil, fièvre jaune...) et donc de les faire reculer. Médecine [moderne sert de base] à la médecine scientifique. **[Illustration : la naissance de la « santé » avec la gestion de la variole]** Avec la découverte de l'**[inoculation]** puis de la **[vaccination antivarioliques]**, la pratique médicale connut son progrès au 18^e^. L'inoculation = variolisation consistait à protéger le sujet d'une forme grave de cette maladie en le mettant en contact avec de la substance prélevée sur les vésicules d'une personne faiblement atteinte. C'est une affaire [médicale] aussi bien que [politique] et [administrative]. C'est au 18^e^ que naît toute la gestion de la médecine : politique, administrative**. La notion de probabilité a été essentiel à la gestion politique des épidémies** (raisonnement sur le risque d'attraper la maladie gérer la population. On définit un taux d'acceptabilité de circulation de virus, combien de morts peut on accepter pour garder un niveau de contamination tolérable). Coïncide avec la gestion de la SP, ce qui importe est le taux de la mortalité global et pas l'individuel **la santé est un enjeu collectif**. L'orientation change totalement [le souci est la santé de la population] et non pas celui de l'individu. La gestion de la variole commence avec l'inoculation, découvert par hasard = injecter de manière préventive la matière purulentes des personnes malades à d'autres de sorte à aider le corps à reconnaître la maladie. Tentative tout de même risquée. La vaccination (dont l'origine vient des vaches, *à rechercher\**) fait suite. L'inoculation, pratique plutôt simple, confortait les médecins dans le sentiment d'être légitime de la pratiquer. Ils en font tout un rite de noblesse, de courage et de vertu car risqué. Cette stratégie n'était pas bonne. 1^e^ controverses naissent entre médecine -- SP et politique -- SP. *\*Edward jenner découvre que les personnes qui travaillent avec les vaches n'attrapaient jamais la variole parce qu'elles avaient une autre maladie, inoffensive pour les humains, la vaccine. Il a utilisé ce virus de vache en l'inoculant aux humains. On passe de l'inoculation, « variolisation » à la vaccination.* **[Charles Marie de la Condamine ]** Académicien, géomètre et voyageur, à partir de 1754 il dirige la campagne [en faveur de l'inoculation]. Il la pose comme « un **pur problème de probabilité** ». Il fait valoir sa propre expertise et justifie son intervention dans une affaire médicale. Aux médecins qui dénoncent son ingérence, la Condamine rétorque qu'il « s'agit d'une question **[compliquée qui ne peut résolue que par la mesure de la plus grande probabilité]** et l'on sait que le calcul des risques appartient à la géométrie. Le [docteur en médecine est plus capable **d'embrouiller** que d'éclaircir la question]. » Il dénonce [l'ingérence] des médecins par rapport à la SP, aux probabilités, à l'inoculation. L'inoculation est une simple question de mathématiques et [non de courage]. **Plus il y aura de gens inoculés, moins la maladie sévira**. La campagne d'inoculation monté sur le courage de la réaliser était un véritable désastre -- risqué et injustifié (encore un argument pour les antivaccins actuels). **[La santé comme concept à la fois individuel et populationnel]** 1774 : Laplace (Essai philosophique sur les probabilités) propose un **modèle d'estimation quantitative du risque** en opposant les [probas de décès] dû à la variole parmi les individus qui ont [eu accès à la vaccination] et [ceux qui n'en ont pas eu l'accès] épidémie gérée de manière **administrative**, non médicale. Aborder le [problème de l'épidémie] (du pdv du calcul des probabilités) permet aux administrateurs de **soustraire** la question [aux pouvoirs des médecins]. Le **traitement de la variole** devient une question de « **police** » et non plus simplement une affaire médicale. **[Les tensions entre l'individu et la société ]** Bernoulli avait calculé que l'inoculation **augmenterait** la vie moyenne de **4 ans**. D'Alembert démontre que cela ne suffit [pas à décider le cas particulier]. Bernoulli calcule la **vie moyenne de la population française** [si elle était entièrement vaccinée.] D'Alembert va à l'encontre de cette vision car pour lui l'argument [ne considère par l'individu lui-même]. Il considère que la politique de la vie fondée par le risque est illégitime, si l'inoculation peut être mortelle... Selon D'Alembert, **l'argument populationniste** ne vaut que pour « l'Etat qui considère tous les citoyens [indifféremment] » mais il est une « **chimère politique** » puisqu'il « ne saurait déterminer aucun citoyen à l'adopter ». Une politique de la vie [fondée par le risque] est **illégitime**. Si l'inoculation peut être mortelle, « je ne crois pas qu'aucun Etat puisse exiger du dernier citoyen qu'il coure le risque ». D'Alembert montre le décalage entre le soin de l'individu et le soin de la population. Il trouve qu'il est illégitime pour l'Etat de demander à tout le monde de se vacciner car bénéfique pour tout le monde. Plutôt une position politique pour les citoyens d'affirmer leur position face à l'état. **[L'importance historique de la vaccination ]** **Naissance de la médecine de SP** La **séparation** entre les **notions de médecine** et de **guérison**, à cause de l'émergence d'une approche [préventive] à la maladie. **L'usage des probabilités** en médecine La **délégation** de la [gestion de la santé] à des autorités [non médicales] L'émergence de la **notion de risque** en médecine épidémiologie imprégné de la notion de risque. La notion de risque implique une **certaine médicalisation** (hypertension artérielle devient médicale (pilules, etc...)). La notion de risque **impacte l'éthique** de plusieurs manières. Intégrer des sciences dures dans la médecine [ne garantit pas l'exactitude], n'assure pas la [résolution des tensions]. La médecine évolue mais ce n'est pas pour autant que les tensions se résolvent. Les découvertes créent des tensions sans arrêt. L'évolution médicale est un progrès mais aussi une histoire **riche de conflit**. **[Science pure et science appliquée : la posture positiviste]** Le **[positivisme]** désigne le système philosophique conçu par **[Auguste Comte]** dans les années 1830/40. Il construit une **philosophie des sciences** qui part des [mathématiques] pour aller jusqu'à la [sociologie] et la [science politique]. Ainsi qu'une philosophie de [l'histoire] qui conçoit le processus historique comme une avancée vers **d'avantage de rationalité scientifique** « positive » et **moins de théologie** et de **spéculation** métaphysique sur les réalités transcendantes. Pour lui, **l'histoire de l'humanité = perfection de savoir**. Très positiviste au sens où on applique les connaissances scientifiques telles que les thérapies... *Positivisme = objectivation de la science, utilisent les données, les relations entre plusieurs choses sans se demander pourquoi baser sur l'observation.* [**La loi des 3 états** ] Loi de **l'évolution de l'humanité** = **[marche progressive de l'esprit humain]**. 3 états théoriques successifs par lesquels passent les connaissances : - **Théologique** ou fictif : l'esprit de l'homme cherche à imputer les phénomènes naturels qu'il observe à des agents surnaturels - **Métaphysique** ou abstrait : l'esprit humain substitue à ces agent surnaturels des forces abstraites, des « entités » ou des « abstractions personnifiées », des principes premiers, souvent rassemblées sous l'idée de nature. - Agents surnaturelles substitués par agents naturelles sans lien de causalité avéré - **Scientifique** ou positif : l'état positif se caractérise par un renoncement reconnaître l'impossibilité de connaître les causes premières, la nature intime des phénomènes. L'esprit se détourne du *POURQUOI* pour s'attacher au **COMMENT** ne plus tenter d'expliquer les causes mais découvrir les lois qui relient les phénomènes entre eux. - Oublier la question du [pourquoi] et **se rapprocher du [comment]** pour comprendre les agencements, essayer d'expliquer scientifiquement et matériellement ce qu'il se passe dans la matière). **[« Voir pour prévoir afin de pouvoir »]** Chez Comte, le [principal caractère] de l'esprit positif est la **prévision rationnelle** qui consiste à « **[voir pour prévoir]** » et à « **[étudier ce qui est]**, afin d'en conclure ce qui sera ». La science est « destinée à **fournir la véritable base rationnelle** de l'action [de l'homme sur la nature] ». Maxime du positivisme : **science d'où prévoyance ; prévoyance d'où action**. Notion clé d'application : la [théorie précède la pratique] ainsi la médecine procède de la physiologie. **Anticiper pour agir, visé l'efficacité pratique**. En ce qui concerne la médecine, idée fondamental avec la physiologie pour connaître le corps et la médecine qui suit pour [appliquer les connaissances acquises] en physiologie. **[Claude Bernard et la méthode expérimentale]** Il élabore la méthode expérimentale = 3 étapes (selon lui tout raisonnement scientifique doit s'appuyer sur ces 3 phases) - **Observation d'un fait** - **Formulation d'une hypothèse qui explique le fait** - **Expérience cruciale pour confirmer ou infirmer l'hypothèse** Cette méthode annonce une nouvelle ère de la médecine. Elle a permis à Claude Bernard de faire des découvertes majeures. Il découvre la fonction glycogénique du foie, par observation : ouvre le corps d'un chien vivant pour observer le foie produire du sucre. *\[L'une des plus importante fut celle de la fonction glycogénique du foie. La théorie la plus couramment admise à l'époque était que le sucre provenait de l'alimentation. Et qu'il était détruit par les phénomènes de combustion, notamment lors de la respiration. Pourtant, Bernard établit assez rapidement que le sang et le foie des animaux contiennent du sucre même lorsque leur alimentation en est dépourvue. En s'appuyant sur sa méthode en trois étapes -- observation, hypothèse et expérience -- il a émis l'hypothèse que «le foie est l'organe de production du sucre dans l'organisme, et non de destruction ». Hypothèse qu'il a pu démontrer par l'expérience, dans le règne animal.\]* Néanmoins sa **méthode expérimentale** demeure liée à la **théorie déterministe** de Comte. Si une médecine scientifique est possible, c'est parce que les [phénomènes biologiques sont strictement déterminés]. Une de ses bases = le **déterminisme**. [A chaque cause correspond toujours le même effet]. La vision de la médecine expérimentale n'a rien avoir avec la médecine clinique (très ancienne qui se base sur l'observation inductive, pas du tout acceptable pour Bernard). **[George Canguilhem : la « philosophie biologique » contre le déterminisme et l'applicationisme]** Canguilhem critique la thèse positiviste du déterminisme, parce qu'il veut reconnaître une certaine plasticité et adaptabilité du vivant. Parallèlement, il critique aussi la thèse applicationniste niant le caractère objectif et primordiale de la science. Pour soutenir ces 2 thèses, il attribue un caractère créateur à la technique. « La physiologie n'existerait pas s'il n'y avait pas de personnes malades. » **« C'est parce qu'il y a des malades qu'il y a des médecins ».** Il y a les malades, puis les médecins et les scientifiques qui essayent de comprendre la maladie. La médecine débute en tant que technique **avec des essais et des erreurs**. La science se rajoute plus tard à la médecine. S'il n'y avait pas la primauté du malade, il n'y aurait pas de physiologie avis de Canguilhem. Pour lui la **connaissance est 2^nd^ par rapport à la technique**. La **science** pour lui est une connaissance qui [naît des insuccès] de la technique. *Création des lunettes il faut connaître la déviance de la lumière par les verres avant de les créer*. **Sciences et techniques, irréductible l'un de l'autre**. La science est un savoir à part entière, la technique est un pratique, une application irréductible à la science. Pour Canguilhem, la vision de la médecine a une portée éthique. Il y a une liberté du vivant qui les différencie des être physiques. *« non pas en ceci que le vrai serait une codification de l'utile, un enregistrement du succès, mais au contraire en ceci que l'embarras technique, l'insuccès et l'échec invitent l'esprit à s'interroger sur la nature des résistances rencontrées par l'art humain, à concevoir l'obstacle comme indépendant des désirs humains, et à rechercher une connaissance vraie »* Pour Canguilhem, il est important de souligner la **tension entre l'exactitude et l'impossibilité de soigner** tout le monde [de la même manière]. Les **maladies** sont **multifactorielles**, aspect [environnementaux, sociaux]. La médecine n'est pas un savoir aussi exacte que les autres sciences. Pour les déterministes, l'objectivité du patient ne veut rien dire. La maladie est un simple problème mathématique. **[Le rapport entre technique et savoir en médecine chez Canguilhem ]** *« L'idée commune à Comte et à Cl. Bernard \[...\] c'est qu'une technique doit être normalement l'application d'une science. C'est là l'idée positiviste fondamentale: savoir pour agir. \[...\] Leriche pense, lui, qu'on procède \[...\] de la technique médicale et chirurgicale, suscitée par l'état pathologique, à la connaissance physiologique »* Au début de l'Essai sur quelques problèmes concernant le normal et le pathologique, la médecine est définie « *comme une [technique ou un art au carrefour de plusieurs sciences], plutôt que comme une science proprement dite* ». Figurant ainsi le paradigme de toute technique, à savoir une activité à priori préthéorique qui, à un certain stade de l'évolution culturelle des sociétés humaines, ne peut que s'enrichir et profiter des avancées théoriques de la science, sans jamais s'y réduire. C'est parce qu'il y a des malades qu'il y a des médecins et non pas l'inverse : exigences du vivant, d'où technique et science voici réfuté le dogme positiviste de l'applicationnisme. **[Canguilhem sur la relation médicale]** On n'est pas la maladie. Si on a une tumeur, on ne l'est pas, on reste une [personne atteinte d'une tumeur]. Il faut être **attentif à l'objectivité et subjectivité du patient** (sa douleur, la représentation de sa douleur, ses angoisses, ses rêves). Être malade ramène tout à soi : sa maladie, sa douleur, ses rêves brisés ou pas. La médecine est vu comme un **processus d'objectivation croissante** et de **précision parfaite** mais également la subjectivité de la maladie. Il ne faut pas la réduire aux aspects positifs (?) Objectifier la maladie est un bon moyen pour [laisser le malade y mettre des mots]. Le subjectif ne pourra pas forcément rassurer le malade. **[Conclusion]** Il est possible de voir qu'à travers l'histoire, la médecine a toujours eu affaire à la technique. Dans l'antiquité, la médecine est une technique en tant qu'art de soigner/guérir et en même temps, connaissance du particulier. Petit à petit, la médecine tend à se rapprocher d'une science grâce aux avancées technique (chirurgie, microscopie, dissection...). Le rapport entre médecine et technique a tjrs impliqué aussi un 3^e^ terme : la connaissance. La médecine a tjrs été considérée comme ayant un rapport privilégié au savoir mais ce rapport a changé au cours du temps. - En tant que techné, dans l'antiquité la médecine se configure comme savoir du particulier - Avec la modernité, la technique des ingénieurs (automates hydrauliques, ressorts...) fournit un modèle pour « traiter exactement de la Médecine » et en faire une science - Cet idéal d'exactitude se prolonge avec le positivisme (Comte) qui promeut la thèse applicationnsite - Cette thèse est ensuite renversée par le vitalisme (Canguilhem) pour qui la technique précède la science (*technique sert à la science*), et la médecine précède la physiologie (*la médecine va servir de base à la physiologie pour comprendre les connaissances physiologiques*). **Rapport ambiguë/évolutif** entre soin et technique. Dès l'antiquité, la médecine est à la fois **connaissance** (sens objectif) et **technique** (dirigé [sur le particulier]). Il y a un **rêve d'exactitude** entre corps et machine, un **idéal prolongé** par le [positivisme] (médecine comme science appliquée). Canguilhem réfute sur une base que la **[médecine est toujours la science du particulier]** (soit la subjectivité du malade). La vaccination a fait émerger la SP, les risques, etc...