Miocardiopatías PDF

Miocardiopatías Las enfermedades cardíacas debidas a la disfunción intrínseca del miocardio se denominan miocardiopatías (literalmente, «enfermedades del músculo cardíaco » ); pueden ser primarias, es decir, confinadas principalmente al miocardio, o secundarias, que se presentan como una manifestaci...

Miocardiopatías Las enfermedades cardíacas debidas a la disfunción intrínseca del miocardio se denominan miocardiopatías (literalmente, «enfermedades del músculo cardíaco » ); pueden ser primarias, es decir, confinadas principalmente al miocardio, o secundarias, que se presentan como una manifestación cardíaca de un trastorno sistémico. Esta definición excluye la disfunción miocárdica secundaria a la arteriopatía coronaria, la hipertensión o las valvulopatías y cardiopatías congénitas. Las miocardiopatías son un grupo variado que incluye trastornos inflamatorios (p. ej., la miocarditis), enfermedades inmunitarias (p. ej., la sarcoidosis), trastornos metabólicos sistémicos (p. ej., la hemocromatosis), distrofias musculares y trastornos genéticos de las fibras miocárdicas. En muchos casos, la miocardiopatía es de etiología desconocida y se ha denominado «idiopática»; sin embargo, varias miocardiopatías anteriormente denominadas «idiopáticas» han resultado ser la consecuencia de anomalías genéticas específicas del metabolismo de la energía cardíaca o de proteínas estructurales y contráctiles. Las miocardiopatías se clasifican en función de varios criterios como la base genética subyacente de la disfunción; ya se han comentado algunas de las canalopatías inductoras de arritmias que se incluyen en las clasificaciones de miocardiopatía. Para los fines del diagnóstico y tratamiento generales se reconocen tres patrones clínicos, funcionales y anatomopatológicos que han sido afirmados por la práctica clínica: ​ Miocardiopatía dilatada (MCD) (incluida la miocardiopatía ventricular derecha arritmógena). ​ Miocardiopatía hipertrófica (MCH). ​ Miocardiopatía restrictiva. De estos tres patrones principales, la MCD es el más frecuente (90% de los casos) y la miocardiopatía restrictiva es el menos frecuente. Dentro de cada patrón, hay un espectro de gravedad clínica y, en algunos casos, las características clínicas se superponen entre los grupos. Además, cada uno de esos patrones puede deberse a una etiología identificable específica o puede ser idiopático. Miocardiopatía dilatada La MCD se caracteriza por dilatación cardíaca progresiva y disfunción contráctil (sistólica),normalmente con hipertrofia simultánea; sea cual sea la causa, los patrones clínico-patológicos son similares. Patogenia En el momento del diagnóstico, la miocardiopatía dilatada ha avanzado hasta una enfermedad terminal marcada por la insuficiencia cardíaca secundaria a la mala contractilidad miocárdica y no revela características anatomopatológicas específicas. El daño que culmina en la miocardiopatía dilatada terminal puede comenzar por anomalías hereditarias o por exposiciones ambientales, de la siguiente manera: ​ Causas genéticas. La MCD tiene una base hereditaria en el 20-50% de los casos. Se conocen más de 50 genes con mutaciones en esta forma de miocardiopatía, siendo la herencia autosómica dominante el patrón predominante. Con mayor frecuencia, se debe a mutaciones con pérdida de función que afectan a las proteínas del citoesqueleto o las proteínas que se unen el sarcómero al citoesqueleto. Ejemplo son las mutaciones que afectan a los genes de la cadena pesada de la β-miosina, a la cadena pesada de la α-miosina y a la troponina T y la titina cardíacas. De ellas, las mutaciones que afectan a la titina, que es un componente clave de la generación de la fuerza del sarcómero, son las más frecuentes. La MCD ligada al cromosoma X se asocia con mayor frecuencia a mutaciones de la distrofina, una proteína de la membrana celular que se acopla físicamente al citoesqueleto intracelular en la MEC. Otras formas genéticas de MCD son las que tienen mutaciones de proteínas del citoesqueleto como la desmina (el filamento intermedio principal de los miocitos cardíacos) y las laminas nucleares A y C. Como los miocitos contráctiles y las fibras de conducción comparten una vía de desarrollo común, las anomalías congénitas de la conducción también pueden ser una característica de las formas hereditarias de la MCD.  ​ Infección. En los primeros estudios, los adenovirus y enterovirus eran los microorganismos implicados con mayor frecuencia. Más recientemente, se han identificado los parvovirus B19 y el virus del herpes humano 6 como más frecuentes. En ocasiones, se pueden detectar «improntas» del ácido nucleico del virus Coxsackie B y otros enterovirus en el miocardio de pacientes con MCD terminal. Además, en las biopsias endomiocárdicas secuenciales se han confirmado casos en los que la miocarditis infecciosa evolucionó a MCD. ​ Exposición al alcohol u otros tóxicos. El consumo excesivo de alcohol se asocia principalmente al desarrollo de MCD. El alcohol y sus metabolitos (especialmente, el acetaldehído) tienen un efecto tóxico directo en el miocardio. Además, el trastorno por consumo crónico de alcohol se puede asociar a la deficiencia de tiamina, introduciendo un elemento de cardiopatía por beriberi. La MCD también puede desarrollarse después de la exposición a otros agentes tóxicos, como el cobalto y, en especial, la doxorubicina, un quimioterápico. ​ Miocardiopatía periparto. Aparece al final de la gestación o varias semanas o meses después del parto. La etiología es desconocida; se han propuesto la hipertensión, la sobrecarga de volumen, la carencia nutricional, las alteraciones metabólicas (p. ej., diabetes gestacional) y el deterioro de la señalización angiógena asociados al embarazo como posibles factores contribuyentes. Cerca de la mitad de esos pacientes recuperan espontáneamente una función normal. ​ Sobrecarga de hierro en el corazón. Puede ser el resultado de una hemocromatosis hereditaria o de varias transfusiones (en pacientes con anemia crónica). La sobrecarga de hierro puede causar una miocardiopatía restrictiva debido a la fibrosis intersticial, pero la MCD es la manifestación más frecuente. MORFOLOGÍA El corazón de la MCD está típicamente agrandado (hasta dos o tres veces el peso normal) y es blando, con dilatación de todas las cámaras ( fig. 9.25 ). Como el adelgazamiento de la pared que acompaña a la dilatación, el grosor ventricular puede ser menor, igual o mayor de lo normal. Los trombos murales están a menudo presentes y pueden ser el origen de la tromboembolia. Por definición, las lesiones valvulares y vasculares (como la arteriopatía coronaria ateroesclerótica) que pueden causar la dilatación cardíaca secundaria están ausentes. En la MCD secundaria a la sobrecarga de hierro hay una importante acumulación de hemosiderina intramiocárdica. Características clínicas El defecto fundamental de la MCD es la contracción ineficaz. Por tanto, en la MCD terminal, la fracción de eyección cardíaca es menor del 25% (valor normal: del 50 al 65%). La insuficiencia mitral secundaria y las anomalías del ritmo cardíaco son frecuentes y pueden producirse embolias por los trombos intracardíacos (murales). La MCD se diagnostica con mayor frecuencia entre los 20 y 50 años de edad. Habitualmente se manifiesta con signos de ICC lentamente progresiva, como disnea, cansancio fácil y mala capacidad de ejercicio. La mediana de supervivencia hasta el trasplante o la muerte es de 4 a 6 años. La muerte se debe normalmente a la insuficiencia cardíaca progresiva o a una arritmia. El trasplante cardíaco es el único tratamiento definitivo. Miocardiopatía ventricular derecha arritmógena La miocardiopatía ventricular derecha arritmógena es un trastorno autosómico dominante que se manifiesta con insuficiencia cardíaca derecha y alteraciones del ritmo, que pueden causar la muerte súbita cardíaca. Casi el 10% de los casos de muerte súbita en deportistas se han adscrito a esta entidad. Morfológicamente, la pared ventricular derecha está gravemente adelgazada por la sustitución de los miocitos por la infiltración grasa y cantidades menores de fibrosis. Muchas de las mutaciones causales implican a genes que codifican las proteínas de unión de los desmosomas en el disco intercalado (p. ej., placoglobina), así como las proteínas que interactúan con el desmosoma (p. ej., la desmina del filamento intermedio). Se cree que la muerte del miocito se debe al desprendimiento de los desmosomas, en particular durante un ejercicio agotador. Miocardiopatía hipertrófica La MCH se caracteriza por hipertrofia miocárdica, llenado diastólico defectuoso y, en un tercio de los casos, obstrucción del tracto de salida ventricular. El corazón tiene una pared gruesa, es pesado e hipercontráctil, en un contraste llamativo con el corazón blando y poco contráctil de la MCD. La función sistólica está normalmente preservada en la MCH, pero el miocardio no se relaja y el resultado es una forma de disfunción diastólica. En la clínica, la MCH tiene que distinguirse de los trastornos que causan rigidez (p. ej., el depósito de amiloide) y la hipertrofia (p. ej., la estenosis aórtica y la hipertensión) del ventrículo. Patogenia La mayoría de los casos de MCH se deben a mutaciones de sentido erróneo en uno o varios genes que codifican proteínas que forman el aparato contráctil. El patrón habitual de transmisión es autosómico dominante, con expresión variable. Aunque se han identificado más de 400 mutaciones causales en nueve genes diferentes, tienen una característica unificadora: todas son mutaciones con aumento de función que afectan a las proteínas del sarcómero y, por tanto, mejoran la función de los miofilamentos. Esto induce una hipercontractilidad del miocito, con aumento del consumo de energía y un balance energético negativo. De las distintas proteínas del sarcómero, la cadena pesada de la β-miosina es la que se ve afectada con mayor frecuencia, seguida por la proteína C de unión a la miosina y la troponina T. Las mutaciones de estos tres genes explican el 70 al 80% de todos los casos de MCH. Algunos de los genes mutados en la MCH también están mutados en la MCD (p. ej., β-miosina), pero las mutaciones causan en esta última la pérdida de función frente a la ganancia de función en la MCH. MORFOLOGÍA La miocardiopatía hipertrófica está marcada por la hipertrofia miocárdica masiva sin dilatación ventricular. Características clínicas Aunque la MCH puede presentarse a cualquier edad, habitualmente se manifiesta durante el brote de crecimiento pospuberal. Los síntomas clínicos se comprenden mejor en el contexto de las anomalías funcionales. Después de la sístole, el miocardio no se relaja por completo, lo cual limita el llenado ventricular durante la diástole. Este efecto, combinado con la obstrucción funcional del tracto de salida ventricular, disminuye la efectividad del bombeo cardíaco. El gasto cardíaco reducido y el incremento secundario de la presión venosa pulmonar causan disnea de esfuerzo, con un soplo sistólico de eyección áspero. La combinación de la hipertrofia masiva, presiones ventriculares izquierdas altas y compromiso del flujo sanguíneo arterial intramural conduce a la isquemia miocárdica (con angina), incluso en ausencia de una arteriopatía coronaria concomitante. Los principales problemas clínicos son la fibrilación auricular con formación de trombos murales, la fibrilación ventricular que conduce a la muerte súbita cardíaca, la endocarditis infecciosa de la válvula mitral y la ICC. Como ya se ha comentado, la MCH es una causa importante de muerte súbita cardíaca. La causa subyacente en casi un tercio de los casos de muerte súbita cardíaca en deportistas menores de 35 años de edad es la MCH. Miocardiopatía restrictiva La miocardiopatía restrictiva se caracteriza por la disminución de la distensibilidad ventricular, lo cual deteriora el llenado ventricular durante la diástole; dicho de una forma simple, la pared es más rígida. Esta forma de miocardiopatía puede ser idiopática o asociarse a diversas enfermedades del miocardio, como la fibrosis por radiación, la amiloidosis, la sarcoidosis o los productos de errores congénitos del metabolismo, como los mucopolisacáridos y los esfingolípidos. Tres formas de miocardiopatía restrictiva merecen un breve comentario: ​ Amiloidosis. Se debe al depósito de proteínas extracelulares que tienen predilección por formar láminas β plegadas insolubles. La amiloidosis cardíaca puede asociarse a una amiloidosis sistémica (p. ej., mieloma múltiple) o estar limitada al corazón. En este último caso, el depósito de formas normales (o mutantes) de transtiretina (una proteína circulante sintetizada en el hígado que transporta la tiroxina y el retinol) en el corazón de adultos mayores da lugar a una miocardiopatía restrictiva. El 4% de los afroamericanos son portadores de una mutación específica de transtiretina que aumenta el riesgo de amiloidosis cardíaca en esa población más de cuatro veces. Las cadenas ligeras de inmunoglobulinas del amiloide tipo AL no solo se depositan como amiloide, también pueden ser cardiotóxicas y contribuyen a la disfunción miocárdica. ​ Fibrosis endomiocárdica. Es sobre todo una enfermedad de la infancia y juventud en África y otras zonas tropicales; se considera que es la forma más frecuente de miocardiopatía restrictiva considerando el mundo en su totalidad. Se caracteriza por fibrosis difusa del endocardio y subendocardio de los ventrículos, afectando a menudo a las válvulas tricúspide y mitral. El tejido fibroso hace que disminuyan el volumen y la distensibilidad de las cámaras afectadas, causando una fisiología restrictiva. Esta patología se ha vinculado a carencias nutricionales o a la inflamación relacionada con infecciones por helmintos. ​ Endomiocarditis de Loeffler. También se presenta con fibrosis endocárdica, habitualmente asociada a la formación de grandes trombos murales. No tiene una predilección geográfica o por poblaciones determinadas. Se caracteriza por una hipereosinofilia periférica con infiltrados eosinófilos en los tejidos. Parece que es la liberación del contenido de los gránulos eosinófilos, en particular la proteína básica mayor, la que causa la necrosis del endocardio y miocardio, seguida por la cicatrización que crea capas en el endocardio debidas a los trombos y, finalmente, la organización de estos.