Convulsiones - Guía de la Asociación Española de Pediatría PDF

Convulsiones 5 Juan Carlos Molina Cabañero, Mercedes de la Torre Espí Servicio Urgencias. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. CONVULSIONES ticas principales de las crisis febriles aparecen resu- Las...

Convulsiones 5 Juan Carlos Molina Cabañero, Mercedes de la Torre Espí Servicio Urgencias. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. CONVULSIONES ticas principales de las crisis febriles aparecen resu- Las convulsiones son la urgencia neurológica más midas en la Tabla III. frecuente en pediatría. Aunque la mayoría de las veces los niños llegan a la consulta en la fase poscrítica, ACTITUD ANTE UNA CONVULSIÓN es decir sin actividad convulsiva, en ocasiones puede 1) Identificar que se trata verdaderamente de tratarse de una urgencia vital, especialmente en las una crisis convulsiva crisis prolongadas que conducen al status convulsi- En este sentido es importante preguntar sobre las vo. características de la crisis: ¿dónde se encontraba el El objetivo de este capítulo es dar un enfoque niño en el momento de la convulsión?, ¿qué estaba práctico de cómo abordar los casos de los niños que haciendo?, ¿hubo algún acontecimiento desencade- tienen una convulsión. nante?, ¿existió pérdida de conciencia, cuánto duró?, ¿qué tipo y cuál fue la secuencia de los movimien- CONCEPTO tos?, ¿hubo desviación de la mirada, ruidos respira- Una crisis convulsiva es una descarga sincróni- torios guturales, cianosis, salivación, incontinencia ca excesiva de un grupo neuronal que dependiendo de esfínteres?. de su localización se manifiesta con síntomas moto- Existe una serie de cuadros clínicos que pueden res, sensitivos, autonómicos o de carácter psíquico, ser confundidos con una crisis convulsiva; los más con o sin pérdida de conciencia. importantes son: síncope vasovagal, síncope febril, Las convulsiones pueden ser sintomáticas o espasmos del sollozo, crisis de hiperventilación, vér- secundarias, es decir, desencadenadas por un estímu- tigo paroxístico benigno, crisis histéricas, narcolep- lo transitorio que afecte a la actividad cerebral (hipo- sia-cataplejía, trastornos del sueño, ataques de páni- glucemia, traumatismos, fiebre, infección del sistema co, migraña, tics, disquinesias paroxísticas, distoní- nervioso central), o de carácter idiopático sin rela- as, mioclonías fisiológicas. ción temporal con un estímulo conocido; cuando éstas Aunque cada uno de estos cuadros tiene unas últimas tienen un carácter recurrente se utiliza el tér- características específicas que los definen, en general, mino epilepsia. En la Tabla I aparece esquematizada debe sospecharse que no son crisis convulsivas aque- la clasificación de las crisis epilépticas según la Liga llos procesos que se desencadenan en situaciones con- Internacional contra la Epilepsia (1981). cretas (durante la extracción de sangre, en lugares cerra- dos concurridos, durante el peinado o tras una rabie- ETIOLOGÍA ta). Tampoco suelen ser convulsiones aquellos movi- En la Tabla II figuran las causas más frecuentes mientos que ceden con maniobras mecánicas como de convulsiones en función de la edad. Aun consi- sujetar un miembro o cambiando de posición al niño. derando todos los grupos de edades, las convulsiones febriles son la causa más frecuente de crisis convul- 2) Tratamiento de la crisis convulsiva siva en la infancia; de hecho entre el 2-4% de todos Independientemente del tipo de crisis, el trata- los niños han tenido algún episodio. Las caracterís- miento urgente es común a todas las convulsiones 46 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP TABLA I. Clasificación de las crisis epilépticas TABLA II. Causas más frecuentes de convulsión según la edad Crisis parciales (focales) Crisis parciales simples (sin afectación del nivel Neonatos de conciencia) Encefalopatía hipóxico-isquémica - Motoras Infección sistémica o del sistema nervioso - Con signos somato-sensoriales (visuales, central auditivos, olfatorios, gustativos, vertiginosos) Alteraciones hidroelectrolíticas - Con síntomas autonómicos Déficit de piridoxina - Con síntomas psíquicos Errores congénitos del metabolismo Crisis parciales complejas (con afectación del Hemorragia cerebral nivel de conciencia) Malformaciones del sistema nervioso central Crisis parciales que evolucionan a crisis secundariamente generalizadas Lactantes y niños Convulsión febril Crisis generalizadas Infección sistémica y del sistema nervioso Ausencias central Crisis mioclónicas simples o múltiples Alteraciones hidroelectrolíticas Crisis clónicas Intoxicaciones Crisis tónicas Epilepsia Crisis tónico-clónicas Crisis atónicas (astáticas) Adolescentes Supresión o niveles sanguíneos bajos de Crisis inclasificables anticonvulsivantes en niños epilépticos Traumatismo craneal Epilepsia Tumor craneal (exceptuando el periodo neonatal en el que la pri- Intoxicaciones (alcohol y drogas) mera droga de elección es el fenobarbital en vez del diazepam). En la tabla IV aparecen las pautas de actua- ción en el tratamiento de una crisis convulsiva. gadas empieza a producirse a partir de los 30 Consideraciones generales minutos. Por tanto, una convulsión es una urgen- – La mayoría de los niños que tienen una convul- cia neurológica que hay que intentar que ceda sión llegan a la consulta en la fase poscrítica ya lo antes posible. que lo habitual es que las convulsiones infantiles – El éxito del tratamiento no dependerá, en gene- cedan espontáneamente. Así pues, cuando un niño ral, de la elección de uno u otro medicamento se presenta con actividad convulsiva hay que pen- antiepiléptico, sino en el hecho de seguir proto- sar que lleva convulsionando un tiempo conside- colos de actuación sistematizados. Los errores rable. más frecuentes en el tratamiento de las con- – Cuanto más prolongada sea la crisis más difí- vulsiones son: no oxigenar adecuadamente, admi- cil será su reversibilidad y peor su pronóstico. nistrar dosis insuficientes de antiepilépticos y no Se define como status epiléptico aquellas cri- dar tiempo a que la medicación alcance niveles sis que se prolongan durante más de 30 minutos, terapéuticos. o cuando las crisis se repiten durante este perio- – En la Tabla V se relacionan las propiedades far- do de tiempo, sobre todo sin recuperar la concien- macológicas de los medicamentos utilizados más cia. En estudios en animales se ha comprobado frecuentemente en el tratamiento de las crisis con- que el daño cerebral en las convulsiones prolon- vulsivas.  Convulsiones 47 TABLA III. Principales características de las crisis febriles Concepto: son crisis convulsivas asociadas a fiebre que ocurren entre los 6 meses y 5 años de edad (mayor frecuencia entre 18-24 meses), en ausencia de infección intracraneal o alteración metabólica y sin antecedentes de crisis afebriles. Clasificación: en relación al pronóstico, se dividen en crisis febriles simples (generalizadas, duración < 15 minutos) y complejas (focales, duración > 15 minutos, recurrentes en el mismo episodio, recuperación lenta del sensorio, focalidad neurológica residual). Las crisis complejas tienen mayor riesgo de complicación. Reincidencia: el riesgo de reincidencia es del 30%. Los principales factores de riesgo son: primera crisis antes de los 12 meses de edad y los antecedentes familiares de convulsiones febriles y afebriles. Punción lumbar: deberá realizarse en los menores de 12 meses y en cualquier niño que presente signos de meningitis o recuperación lenta del sensorio. Además, deberán valorarse especialmente los niños entre 12 y 18 meses, las crisis complejas y los niños que han recibido tratamiento antibiótico previo. EEG: no está indicado en los niños sanos que han tenido una crisis febril simple, ya que no detecta el riesgo de desarrollar epilepsia. Debe realizarse en las crisis complejas repetidas. Tratamiento: es el mismo que para cualquier crisis, aunque en la mayoría de los casos, cuando llegan a la consulta, la convulsión ha cedido espontáneamente. Profilaxis: el tratamiento profiláctico con diazepam rectal (0,3 mg/kg/día c/12 horas; max: 10 mg dosis y 48 horas de duración) es controvertido, ya que los efectos secundarios como hipotonía y sedación pueden interferir con la valoración del estado general en el niño con fiebre sin foco; por otra parte, no hay evidencia de que la profilaxis de las crisis febriles evite el desarrollo de epilepsia. Su indicación principal son los niños con antecedentes de convulsiones febriles prolongadas. El tratamiento antitérmico no ha demostrado prevenir la aparición de crisis. Pronóstico: el riesgo de desarrollar epilepsia (1%) es ligeramente superior a la población general (0,4%). En este sentido, los factores de riesgo son: antecedentes familiares de epilepsia, existencia de alteración neurológica previa, crisis febriles complejas. 3) Anamnesis es importante conocer si han sido diagnosticados Mientras se trata la convulsión, otra persona debe- de alguna enfermedad neurológica, si tienen retra- rá realizar una historia clínica rápida de urgencias a so psicomotor, qué tipo de medicación están los familiares para intentar conocer la naturaleza de tomando y el grado de control de sus crisis. La la crisis. Los aspectos más importantes sobre los que causa más frecuente de convulsión en los niños debe incidirse son: que han tenido más crisis afebriles y que están – ¿Tiene fiebre?. Las convulsiones asociadas a fie- con medicación anticonvulsiva es la existencia bre en ausencia de infección del sistema nervio- de niveles infra-terapéuticos de medicación. so central o de una causa metabólica y sin ante- – ¿Ha podido existir algún factor precipitante de cedentes de crisis convulsivas afebriles son diag- la crisis que no sea la fiebre?. En los niños afe- nosticadas de convulsiones febriles (Tabla III). briles, sobre todo si es la primera convulsión, es Sin embargo, en aquellos niños que tienen fiebre fundamental conocer si existe algún factor asocia- y no cumplen las características de convulsión do o precipitante. En muchas ocasiones las crisis febril, es fundamental descartar la posibilidad de no podrán controlarse totalmente hasta que no es infección del sistema nervioso central (meningi- tratada la causa desencadenante. En los neonatos tis, absceso cerebral). y en los lactantes es importante investigar la exis- – ¿Es la primera convulsión o ya ha tenido más tencia de patología pre y perinatal (prematuridad, crisis?. En los niños que han tenido más crisis, sufrimiento fetal, cuadros de hipoxia-isquemia) 48 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP TABLA IV. Secuencia de actuación en el tratamiento de las crisis convulsivas 1. Estabilización de las funciones vitales (ABC). Vía aérea: Mantener en decubito lateral (salvo si existe traumatismo previo). Aspirar secreciones. Poner cánula orofaríngea. Ventilación: Administrar O2 100% (mascarilla con reservorio, intubación endotraqueal) Valorar: color, movimientos torácicos, frecuencia respiratoria, auscultación pulmonar, pulsioximetría. Circulación: Canalizar vía IV. S. Glucosado 5% Valorar: perfusión periférica, pulsos, frecuencia cardiaca, tensión arterial. 2. Determinación de glucemia (tira reactiva). Extraer sangre para laboratorio1 (electrolitos, pH, gases, bicarbonato, urea, creatinina, niveles de anticonvulsivantes). 3. Si hipoglucemia: S. Glucosado 25% 2 ml/kg. IV. 4. Administración de medicación anticonvulsiva. Min. 0-5: Diazepam2 0,3 mg/kg IV en 2-4 min. (max: 10 mg) ó 0,5 mg/kg rectal3. En los niños menores de 18 meses debe ensayarse una dosis de piridoxina 150 mg/kg IV (50 mg en recién nacidos). Min. 5-10: Repetir la dosis de diazepam Min. 10: Fenitoína 15-20 mg/kg IV (max: 1 g) en 10-20 min (monitorización ECG y TA) Min. 20: Repetir la dosis de diazepam (riesgo de depresión respiratoria) Min. 30: Fenitoína 10 mg/kg IV o fenobarbital 15-20 mg/kg IV. A partir de este tiempo se considera un status epiléptico debiéndose proceder a la inducción de un coma barbitúrico. Cuando la crisis no revierte con el tratamiento habitual es necesario descartar que exista alguna causa subyacente, fundamentalmente: lesiones estructurales, traumatismo, infección del SNC, metabolopatía, intoxicación. 1La decisión de realizar estas determinaciones sanguíneas estará en función de la sospecha etiológica y de las manifestaciones clínicas. En la práctica es útil aprovechar la canalización de la vía intravenosa para llevar a cabo estas pruebas. 2En los neonatos la primera droga de elección es el fenobarbital 15-20 mg/kg IV en 5-10 min. esta dosis puede repetirse a los 10-15 minutos si la convulsión no ha cedido. 3Una alternativa es administrar midazolam, es una benzodiacepina soluble en agua con un comienzo de acción rápido. Se han publicado varios trabajos en los que la administración sublingual, intranasal o intramuscular de midazolam muestra una efectividad superior o igual al diazepam rectal. o de cuadros que puedan producir alteraciones cia son: sepsis (disminución de la perfusión peri- metabólicas (hipoglucemia, hiponatremia, hipo- férica, hipotensión, fiebre, petequias) e hiperten- magnesemia, hipocalcemia). En todos los niños se sión intracraneal (bradicardia, hipertensión arte- valorarán los antecedentes de traumatismos pre- rial, alteración del patrón respiratorio, vómitos). vios, la existencia de hipertensión intracraneal o Inicialmente, algunos de estos datos serán difíciles focalidad neurológica (cefalea progresiva, vómi- de explorar si existe actividad convulsiva. tos, alteraciones oculares, déficits neurológicos), b) Exploración general. En cuanto sea posible y la así como la posible ingestión de tóxicos acciden- crisis haya cedido se realizará una exploración tal (niños pequeños) o voluntaria (adolescentes). sistematizada por aparatos buscando signos de infección focal (otitis), deshidratación, lesiones 4) Examen físico en la piel (manchas de “café con leche” en la neu- a) Valoración del estado general. Los dos cuadros rofibromatosis, adenomas sebáceos en la escle- más graves que deben ser diagnosticados con urgen- rosis tuberosa), etc. En los lactantes se explora-  Convulsiones 49 TABLA V. Propiedades de los medicamentos anticonvulsivos Vía Dosis Ritmo de Inicio de Duración Efectos infusión acción acción secundarios Diazepam IV,IO 0,2-0,5 mg/kg 2-4 min. 1-3 min. 10-20 min. Depresión R R: 0,5 mg/kg respiratoria Max: 10 mg/dosis Hipotensión Se puede repetir Sedación cada 10 minutos (10-30 min.) hasta 1 mg/kg Perfusion: 0,05-0,2 mg/kg/h Midazolam IV, IO 0,15-0,20 mg/kg/dosis Lento 5-15 min 1-5 h Depresión se puede repetir respiratoria 2 veces Hipotensión Perfusión: 0,05-0,5 mg/kg/h IM IM: 0,1-0,3 mg/kg R 0,15-0,3 mg/kg/dosis Fenitoína IV, IO 15-20 mg/kg 10-20 min. 10-30 min. 12-24 h Arritmia se puede repetir otra < 1 mg/kg/min. Hipotensión dosis de 5-10 mg/kg (Monitorizar Max: 35 mg/kg ó 1 g ECG y TA) Fenobarbital IV, IO Niños: 15-20 mg/kg 10-20 min. 10-30 min. 12-24 h Depresión se puede repetir otra < 100 mg/min. respiratoria dosis de 10 mg/kg si asociado Max: 40 mg/kg ó 1 g a diazepam Sedación (varios días) IV= intravenosa. IM= intramuscular. IO= intraósea. R= rectal. TA= tensión arterial. Max= dosis máxima rá el nivel de la fontanela (abultamiento en la 5) Pruebas complementarias hipertensión intracraneal) y se medirá el períme- No existe ninguna indicación sistemática de prue- tro cefálico (microcefalia en las infecciones con- bas complementarias en los niños que han tenido una génitas, macrocefalia en la hidrocefalia y en el convulsión, su realización estará en función de la sos- hematoma subdural). pecha etiológica y de las manifestaciones clínicas. c) Exploración neurológica. Debe ser minuciosa a) Estudio metabólico. Está indicado fundamen- con especial atención a los signos de infección talmente en los neonatos y en los lactantes peque- intracraneal (meningismo, alteración del senso- ños en los que se sospeche una causa metabóli- rio) o de focalidad neurológica. Es importante ca. Deberán determinarse la glucemia, urea, cre- realizar repetidamente el examen neurológico, atinina, calcio, magnesio, sodio, potasio, pH sobre todo cuando la recuperación del sensorio gases bicarbonato, ácido láctico y amoniaco. es lenta o existen déficits neurológicos residua- Si las convulsiones ocurren en el contexto de un les. Hay que tener en cuenta que la medicación deterioro neurológico progresivo es útil extraer anticonvulsiva puede alterar la valoración de los y congelar una muestra de suero para hacer un signos meníngeos o del nivel de conciencia. estudio metabólico más complejo (acidurias orgá- 50 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP nicas, enfermedades lisosomales); en estos casos 3. Casado J. Convulsiones y status convulsivo. En: Casa- el suero debe ir acompañado de una muestra de do Flores, Serrano A, editores. Urgencias y tratamien- to de niño grave. Madrid: Ergon; 2000. p. 321-5. orina y de LCR. 4. Fontain N, Adams R. Midazolam treatment of acute b) Punción lumbar. Debe realizarse en todos los and refractory status epilepticus. Clin N europharma- niños menores de 12 meses que tienen una con- col 1999; 22: 261-7. vulsión asociada a fiebre (ver tabla III) y en todos 5. Haslam RA. Nonfebrile seizures. Pediatr Rev 1997; los niños con sospecha de infección intracrane- 18: 39-49. al (meningitis). 6. Hirtz DG. Febrile seizures. Pediatr Rev 1997; 18: c) Tomografía axial computarizada (TAC), reso- 5-8. nancia magnética (RM). Están indicadas en 7. Hizt D, Ashwal S, Berg A, Bettis D, Camfield C, et al. aquellos niños que presentan: signos de hiperten- Practice parameter: Evaluating a first nonfebrile seizu- sión intracraneal, focalidad neurológica, crisis res in children. Report of the Quality Standards Sub- parciales, focalidad en el EEG, historia de trau- committee of the American Academy of Neurology, matismo previo, o dificultad para controlar las the Child Neurology Society, and the American Epi- crisis. La RM es más sensible para la detección lepsy Society. Neurology 2000; 55: 616-23. de patología relacionada con las convulsiones. 8. Kaafiz A, Kissoon N. Status epilepticus: current con- d) Niveles sanguíneos de anticonvulsivantes. Se cepts. Pediatr Emerg Care 1999; 15: 119-29. extraerán en los niños con tratamiento previo. 9. Mcintyre J, Robertson S, Norris E, Appleton R, Whi- Determinación de tóxicos en sangre. Se hará en tehouse W, et al. Safety and efficacy of bucal mida- zolam versus rectal diazepam for emergency treatment caso de sospecha de intoxicación. of seizures in children: a randomised controlled trial. e) Electroencefalograma (EEG). No es una prue- Lancet 2005; 366: 205-10. ba de urgencias excepto en aquellas convulsio- 10. Practice Parameter: The Neurodiagnostic Evaluation nes difíciles de controlar o en los casos en los que of the Child with a First Simple Febrile Seizure. Pro- el sensorio no se recupera en un tiempo razona- visional Committee on Quality Improvement, Subcom- ble. De forma diferida está indicado en todos los mittee on Febrile Seizures. Pediatrics 1996; 97: 769- niños con una primera convulsión afebril, en las 72. crisis febriles atípicas y en los niños epilépticos 11. Sabo-Graham, Alan SR. Management of status epilep- en los que el patrón o la frecuencia de las crisis ticus in children. Pediatr Rev 1998; 19: 306-9. hayan cambiado. 12. Tasker RC. Emergency treatment of acute seizure and status epilepticus. Arch Dis Child 1998; 79: 78-83. BIBLIOGRAFÍA 13. Terndrup TE. Clinical issues in acute childhood seizu- 1. Appleton R, Choonara I, Martland T, Phillips B, Scott res management in the emergency department. J Child R, Whitehouse W. The treatment of convulsive status Neurol 1998; 13 Suppl 1: S 7-10. epilepticus in children. Arch Dis Child 2000; 83: 415-9. 14. Waruiru C, Appleton R. Febrile seizures: an update. 2. Armon K, Stephenson R, MacFaul R, Hemingway P, Arch Dis Child 2004; 89: 751-6. Werneke U, Smith S. An evidence and consensus based 15. Wolf TR, Macfarlane TC. Intranasal midazolam the- guideline for the management of a child after a seizu- rapy for pediatrics status epilepticus. Am J Emerg Med res. Emerg Med J 2003; 20: 13-20. 2006; 24: 343-6.