Confusión y delirio.pdf

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Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 27: Confusión y delirio S. Andrew Josephson; Bruce L. Miller INTRODUCCIÓN La confusión, un estado mental y conductual de merma de la comprensión, la coherencia y la capacidad para razonar, es uno de los problemas más frecuentes que se encuentran en medicina, y contribuye a un gran número de visitas a los servicios de urgencias, hospitalizaciones y consultas de pacientes internados. El delirio, un término que se utiliza para describir un estado de confusión aguda, sigue siendo una causa principal de morbilidad y mortalidad, al contribuir, tan solo en Estados Unidos, con miles de millones de dólares cada año a los costos en atención a la salud. Pese a los mayores esfuerzos enfocados en la conciencia de este trastorno, el delirio pasa inadvertido pese a pruebas claras de que suele ser la manifestación cognitiva de enfermedades médicas o neurológicas importantes subyacentes. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL DELIRIO Se utilizan muy diversos términos para describir el delirio, entre los cuales se incluye encefalopatía, insuficiencia cerebral aguda, estado de confusión aguda y psicosis posoperatoria o de la unidad de cuidados intensivos (ICU, intensive care unit). El delirio tiene muchas manifestaciones clínicas, pero básicamente se define como un deterioro más bien agudo de la cognición que fluctúa en el curso de horas o días. El dato distintivo del delirio es un déficit de atención, si bien son afectados de manera variable todos los dominios cognitivos (inclusive memoria, función ejecutiva, tareas visuoespaciales y lenguaje). Los síntomas relacionados incluyen alteraciones en los ciclos de sueño y vigilia, trastornos de la percepción como alucinaciones y delirios, cambios en el afecto y datos neurovegetativos que incluyen inestabilidad de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial. El delirio es un diagnóstico clínico que se establece solo a la cabecera del paciente. Se han descrito dos categorías clínicas amplias de delirio, los subtipos hiperreactivo e hiporreactivo, con base en las características psicomotrices diferentes. El síndrome cognitivo que acompaña a la abstinencia grave de alcohol (es decir, delirium tremens) sigue siendo el ejemplo típico del subtipo hiperreactivo, que se caracteriza por alucinaciones intensas, agitación e hiperreactividad, las cuales a menudo van acompañadas de inestabilidad neurovegetativa potencialmente letal. En contraste notable se encuentra el subtipo de delirio hipoactivo, que se ejemplifica en la intoxicación por benzodiazepinas, en el cual los pacientes están abstraídos e inmóviles, con apatía notoria y bradicinesia motora. Esta dicotomía entre los subtipos de delirio es un concepto de utilidad, pero los pacientes a menudo encajan en algún punto de un amplio espectro entre los extremos de hiperactividad e hipoactividad, que a veces fluctúan entre sí. Por tanto, los clínicos deben reconocer la amplia gama de presentaciones de delirio a fin de identificar a todos los enfermos con este trastorno cognitivo potencialmente reversible. Los sujetos hiperactivos fácilmente se reconocen por su agitación grave característica, temblores, alucinaciones e inestabilidad neurovegetativa. Quienes presentan una alteración pero aparentan tranquilidad muy a menudo pasan inadvertidos en las salas médicas y en la ICU. Se enfatiza la reversibilidad del delirio en virtud de que muchas causas, como las infecciones de múltiples órganos y los efectos de fármacos, son fáciles de tratar. Sin embargo, los efectos cognitivos del delirio a largo plazo continúan como un área de investigación activa. Algunas crisis de delirio continúan durante semanas, meses o incluso años. La persistencia del delirio en algunos pacientes y su elevada tasa de recidiva se debe al tratamiento inicial inadecuado de la causa subyacente del síndrome. En algunos casos, el delirio parece causar lesión neuronal permanente y declinación cognitiva; por tanto, es importante implementar estrategias de prevención. Aun si se resuelve un episodio de delirio, puede haber efectos residuales. Son muy variables los sucesos que el paciente recuerda después del delirio, fluctuando desde la amnesia completa hasta la repetición de la experiencia del periodo atemorizante de confusión, de un modo similar a lo que se observa en un paciente con trastorno por estrés postraumático. FACTORES DE RIESGO Un plan de prevención primaria eficaz para el delirio comienza con la identificación de los pacientes con mayor riesgo de este padecimiento. Algunos hospitales iniciaron programas amplios para la atención del delirio que detectan en la mayor parte o en todos los pacientes; entre las medidas se Downloaded 2023­3­7 12:35 P Your IP is 200.87.91.69 incluye la preparación para un procedimiento quirúrgico electivo o el ingresar al hospital. Las detecciones positivas dan lugar a medidas dePage 1 / 13 CAPÍTULO 27: Confusión y delirio, S. Andrew Josephson; Bruce L. Miller prevención ©2023 McGraw dirigidas. Se Rights Hill. All han desarrollado Reserved.varios Termssistemas of Use de puntuación Privacy Policypara la detección, Notice muchos de los cuales tienen bien establecidos los factores Accessibility de riesgo para el delirio. booksmedicos.org experiencia del periodo atemorizante de confusión, de un modo similar a lo que se observa en un paciente con trastorno por estrés postraumático. FACTORES DE RIESGO Access Provided by: Un plan de prevención primaria eficaz para el delirio comienza con la identificación de los pacientes con mayor riesgo de este padecimiento. Algunos hospitales iniciaron programas amplios para la atención del delirio que detectan en la mayor parte o en todos los pacientes; entre las medidas se incluye la preparación para un procedimiento quirúrgico electivo o el ingresar al hospital. Las detecciones positivas dan lugar a medidas de prevención dirigidas. Se han desarrollado varios sistemas de puntuación para la detección, muchos de los cuales tienen bien establecidos los factores de riesgo para el delirio. Los dos riesgos identificados con mayor frecuencia son la edad avanzada y la disfunción cognitiva inicial. Los individuos > 65 años o con puntuaciones bajas en las pruebas estandarizadas de la cognición presentan delirio al hospitalizarse con una frecuencia que se aproxima a 50%. No se ha documentado si la edad y la disfunción cognitiva inicial son factores de riesgo verdaderamente independientes. Otros factores predisponentes son la privación sensitiva, como las alteraciones auditivas y visuales persistentes, igual que los índices de salud global deficientes, como inmovilidad inicial, desnutrición y enfermedades médicas o neurológicas subyacentes. Los riesgos intrahospitalarios para el delirio incluyen la colocación de sonda vesical, sujeción física, privación de sueño y sensitiva y la adición de tres o más fármacos nuevos. Evitar estos riesgos sigue siendo un componente fundamental de la prevención y del tratamiento del delirio. Los factores de riesgo quirúrgicos y anestésicos para la aparición de delirio posoperatorio incluyen procedimientos específicos como los que entrañan derivación cardiopulmonar y tratamiento inadecuado o excesivo del dolor en el periodo posoperatorio inmediato, y quizá compuestos específicos, como los anestésicos inhalables. La relación entre delirio y demencia (cap. 29) se complica por la superposición significativa entre los dos trastornos; no siempre es fácil distinguir entre ambos. La demencia y la disfunción cognitiva preexistente representan factores de riesgo importantes para el delirio, y por lo menos dos tercios de los casos de delirio se presentan en individuos con demencia subyacente concomitante. Una forma de demencia con parkinsonismo, denominada demencia con cuerpos de Lewy (cap. 434), se caracteriza por una evolución fluctuante, alucinaciones visuales sobresalientes, parkinsonismo, y déficit en la atención que solo es similar al delirio hiperactivo; los pacientes con este trastorno son muy vulnerables al delirio. El delirio en los ancianos a menudo refleja una lesión cerebral que es vulnerable debido a un trastorno neurodegenerativo subyacente. Por tanto, la aparición de delirio a veces anuncia el inicio de la manifestación de un trastorno cerebral no reconocido previamente, y en pacientes ambulatorios debe realizarse detección de las causas subyacentes, después de un episodio agudo de delirio. EPIDEMIOLOGÍA El delirio es una enfermedad común, pero la frecuencia de notificación ha variado ampliamente con los criterios utilizados para definir el trastorno. Los estimados del delirio en los pacientes hospitalizados fluctúan entre 10 a 50%, y se han comunicado tasas más elevadas para los ancianos y para los individuos sometidos a operaciones de la cadera. Los pacientes de edad avanzada que están internados en la ICU tienen tasas muy elevadas de delirio, las cuales alcanzan 75%. El trastorno no se reconoce hasta en un tercio de los pacientes internados delirantes, y el diagnóstico es muy problemático en el entorno de la ICU, donde a menudo es difícil apreciar la disfunción cognitiva en el contexto de enfermedades multiorgánicas importantes y en un paciente sedado. El delirio en la ICU habrá de considerarse como una manifestación importante de la disfunción orgánica no diferente a la insuficiencia hepática, renal o cardiaca. Fuera del contexto hospitalario agudo, el delirio se presenta en casi una cuarta parte de los pacientes internados en asilos o residencias y en 50 a 80% de los que se encuentran en su etapa final de la vida. Estos cálculos resaltan la frecuencia notablemente elevada de tal síndrome cognitivo en personas de edad avanzada, un grupo que se espera aumente en los siguientes decenios. Hasta fecha reciente, un episodio de delirio se consideraba como un trastorno transitorio con un pronóstico benigno. Hoy en día, el delirio claramente se ha relacionado con una morbilidad sustancial y un aumento en la mortalidad, y cada vez se reconoce como la primera manifestación de una enfermedad subyacente importante. Los estimados recientes de la mortalidad intrahospitalaria en pacientes con delirio han fluctuado entre 25 y 33%, una tasa similar a la de los que presentan septicemia. Los enfermos con un episodio de delirio intrahospitalario tienen una mortalidad cinco veces más elevada en los meses y los años subsiguientes a su enfermedad en comparación con los pacientes hospitalizados sin delirio de edad equiparable. Los enfermos con delirio hospitalizados tienen una estancia más prolongada, más posibilidades de ser ingresados a un asilo y una mayor tendencia a experimentar episodios subsiguientes de delirio y declinación cognitiva; en consecuencia, este trastorno tiene grandes efectos económicos. PATOGENIA La patogenia y la anatomía del delirio no están bien dilucidadas. El déficit de atención que constituye el dato neuropsicológico distintivo del delirio parece tener una ubicación difusa en el tronco encefálico, la corteza prefrontal y los lóbulos parietales. Raras veces las lesiones focales, como los accidentes cerebrovasculares isquémicos, han desencadenado delirios en personas por lo demás sanas. Se han comunicado con más frecuencia lesiones parietales derechas y talámicas dorsales mediales, lo que resalta la importancia de estas zonas en la patogenia del delirio. En la mayor parte Downloaded 2023­3­7 de los casos, el delirio es12:35 P Your resultado IP is 200.87.91.69 de alteraciones difusas en las regiones corticales y subcorticales, más que de una causa neuroanatómica focal. Los CAPÍTULO 27: Confusión y delirio, S. Andrew Josephson; datos electroencefalográficos (EEG) en personas Bruce con delirio por lo general Page 2 / 13 L. Millermuestran una lentitud simétrica, un dato no específico que apoya una ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility disfunción cerebral difusa. booksmedicos.org Es probable que muchas alteraciones en los neurotransmisores, factores proinflamatorios y genes específicos participen en la patogenia del delirio. PATOGENIA La patogenia y la anatomía del delirio no están bien dilucidadas. El déficit de atención que constituye el dato neuropsicológico distintivo del delirio Access Provided by: parece tener una ubicación difusa en el tronco encefálico, la corteza prefrontal y los lóbulos parietales. Raras veces las lesiones focales, como los accidentes cerebrovasculares isquémicos, han desencadenado delirios en personas por lo demás sanas. Se han comunicado con más frecuencia lesiones parietales derechas y talámicas dorsales mediales, lo que resalta la importancia de estas zonas en la patogenia del delirio. En la mayor parte de los casos, el delirio es resultado de alteraciones difusas en las regiones corticales y subcorticales, más que de una causa neuroanatómica focal. Los datos electroencefalográficos (EEG) en personas con delirio por lo general muestran una lentitud simétrica, un dato no específico que apoya una disfunción cerebral difusa. Es probable que muchas alteraciones en los neurotransmisores, factores proinflamatorios y genes específicos participen en la patogenia del delirio. La deficiencia de acetilcolina desempeña en ocasiones una función importante y los fármacos con propiedades anticolinérgicas también pueden desencadenar delirios. Los pacientes con demencia son susceptibles a episodios de delirio, en tanto que aquellos con enfermedad de Alzheimer (Cap. 431) y demencia con cuerpos de Lewy (Cap. 434) o demencia de enfermedad de Parkinson (Cap. 435) tienen un estado de deficiencia colinérgica crónico a consecuencia de la degeneración de neuronas productoras de acetilcolina en el prosencéfalo basal. De modo adicional, otros neurotransmisores quizá también intervienen en este trastorno cerebral difuso. Por ejemplo, los incrementos en la dopamina desencadenan asimismo delirio. Los pacientes con enfermedad de Parkinson tratados con fármacos dopaminérgicos desarrollan un estado delirante que se caracteriza por alucinaciones visuales, fluctuaciones y confusión. No todos los individuos expuestos al mismo efecto nocivo presentarán signos de delirio. Una dosis baja de un anticolinérgico puede no tener efectos cognitivos en un adulto joven sano, pero sí causar un delirio florido en una persona de edad avanzada con una demencia subyacente documentada, aunque incluso las personas jóvenes sanas experimentan delirio con dosis muy altas de fármacos anticolinérgicos. Este concepto de la aparición del delirio como resultado de una lesión en individuos predispuestos en la actualidad es el concepto más aceptado sobre la patogenia. Por tanto, si un individuo previamente sano sin un antecedente de enfermedad cognitiva desarrolla delirio en el contexto de una lesión más bien menor, como cirugía electiva u hospitalización, entonces habrá de considerarse una enfermedad neurológica subyacente no reconocida, como una enfermedad neurodegenerativa, múltiples accidentes cerebrovasculares previos, u otra causa cerebral más difusa. En este contexto, el delirio puede considerarse como una “prueba de estrés para el cerebro” en la que la exposición a factores desencadenantes conocidos, como la infección sistémica y los fármacos nocivos pueden descubrir una reserva cerebral reducida y anuncian una enfermedad grave subyacente potencialmente tratable. Los nuevos biomarcadores realizados en muestras de sangre para demencias específicas podrían estar disponibles muy pronto para ayudar a predecir qué personas se encuentran en riesgo de delirio antes de procedimientos quirúrgicos o de hospitalización. ESTUDIO DEL PACIENTE Delirio Dado que el diagnóstico de delirio es clínico y se establece a la cabecera del paciente, se requiere de anamnesis y exploración física minuciosas al valorar a los enfermos con posibles estados de confusión. Las herramientas de detección ayudan a médicos y enfermeras a identificar a los pacientes con delirio; se incluyen el Confusion Assessment Method (CAM), el Nursing Delirium Rating Screening Scale (NuDESC); la Organic Brain Syndrome Scale, el Delirium Rating Scale y, en la ICU, la versión ICU de la CAM y el Delirium Detection Score. Si se usa el CAM bien validado, el diagnóstico de delirio se establece si hay 1) inicio agudo y evolución fluctuante, y 2) falta de atención acompañada de 3) pensamiento desorganizado o 4) nivel de consciencia alterado (cuadro 27–1). Es probable que estas escalas no identifiquen el espectro completo de pacientes con delirio; debe presumirse que todas las personas con confusión aguda tienen delirio, sin importar su cuadro clínico, debido a la amplia variedad de manifestaciones clínicas posibles. Una evolución que fluctúa en el curso de algunas horas o días y que se puede agravar por la noche (denominada confusión vespertina progresiva) es típica pero no esencial para el diagnóstico. La observación del paciente por lo general revela una alteración en el nivel de la consciencia o un déficit de atención. Otras manifestaciones distintivas que se presentan en el enfermo con delirio incluyen alteraciones en los ciclos de sueño­vigilia, trastornos cognitivos como alucinaciones o delirios, inestabilidad neurovegetativa y cambios en el afecto. ANAMNESIS Es difícil investigar con exactitud los antecedentes en los pacientes delirantes que tienen alteraciones en el estado de consciencia o trastornos en la atención. La información obtenida de una fuente colateral como el cónyuge u otro miembro de la familia es, por tanto, inestimable. Los tres aspectos más importantes de los antecedentes incluyen la función cognitiva inicial del enfermo, la cronología de la enfermedad actual y los fármacos que recibe en la actualidad. La función cognitiva premórbida puede valorarse a través de la fuente colateral o, si se requiere, mediante una revisión del expediente del paciente externo. El delirio por definición representa un cambio relativamente agudo, por lo general en el transcurso de horas a días, a partir de un punto de referencia cognitivo. Como resultado, un estado de confusión aguda es casi imposible de diagnosticar sin algún conocimiento de la función Downloaded 2023­3­7 12:35 P Your IP is 200.87.91.69 cognitiva premórbida. Sin esta información, muchos pacientes con demencia o depresión pueden confundirse como portadores de delirio durante CAPÍTULO 27: Confusión y delirio, S. Andrew Josephson; Bruce L. Miller Page 3 / 13 una sola valoración inicial. Solo las conversaciones con los familiares permitirán determinar ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility que los individuos con un cuadro clínico más hipoactivo, apáticos y con lentitud psicomotora, muestran un estado diferente al premórbido. Se ha demostrado que diversos instrumentos validados, entre los que se incluyen la Blessed Dementia Ratingbooksmedicos.org Scale modificada y la Clinical Dementia Rating (CDR), permiten diagnosticar con  aspectos más importantes de los antecedentes incluyen la función cognitiva inicial del enfermo, la cronología de la enfermedad actual y los fármacos que recibe en la actualidad. Access Provided by: La función cognitiva premórbida puede valorarse a través de la fuente colateral o, si se requiere, mediante una revisión del expediente del paciente externo. El delirio por definición representa un cambio relativamente agudo, por lo general en el transcurso de horas a días, a partir de un punto de referencia cognitivo. Como resultado, un estado de confusión aguda es casi imposible de diagnosticar sin algún conocimiento de la función cognitiva premórbida. Sin esta información, muchos pacientes con demencia o depresión pueden confundirse como portadores de delirio durante una sola valoración inicial. Solo las conversaciones con los familiares permitirán determinar que los individuos con un cuadro clínico más hipoactivo, apáticos y con lentitud psicomotora, muestran un estado diferente al premórbido. Se ha demostrado que diversos instrumentos validados, entre los que se incluyen la Blessed Dementia Rating Scale modificada y la Clinical Dementia Rating (CDR), permiten diagnosticar con precisión disfunción cognitiva utilizando como fuente de información a otra persona. Las alteraciones cognitivas premórbidas son comunes en pacientes con delirio. Aun cuando no se encuentre tal antecedente de alteraciones cognitivas, de cualquier manera se tiene en mente la posibilidad de un trastorno neurológico subyacente previamente no reconocido. Es importante determinar la cronología del cambio cognitivo para documentar un diagnóstico de delirio y también para correlacionar el inicio de la enfermedad con las causas potencialmente tratables, como cambios recientes en medicamentos o síntomas de infección general. Los fármacos siguen siendo una causa común de delirio, sobre todo los que tienen propiedades anticolinérgicas o sedantes. Se estima que casi un tercio de todos los casos de delirio son consecuencia de fármacos, sobre todo en ancianos. Los antecedentes de farmacoterapia habrán de incluir todas las prescripciones, así como las sustancias de venta libre y herbarias que ha tomado el paciente y cualquier cambio reciente en la dosificación o la formulación, lo que incluye la sustitución de medicamentos de patente con genéricos. Otros elementos importantes de los antecedentes son la detección de síntomas de insuficiencia orgánica o infección de múltiples órganos, que a menudo contribuyen al delirio en los ancianos. En pacientes más jóvenes es común un antecedente de consumo de drogas ilícitas, alcoholismo o exposición a sustancias tóxicas. Por último, el preguntar al paciente y a alguien cercano sobre otros síntomas que acompañan al delirio, como depresión o alucinaciones, ayudará a identificar objetivos de tratamiento potenciales. EXPLORACIÓN FÍSICA La exploración física general en un paciente con delirio incluye la detección cuidadosa de signos de infección como fiebre, taquipnea, consolidación pulmonar, soplo cardiaco o rigidez de nuca. Debe valorarse el estado de los líquidos; tanto la deshidratación como la sobrecarga de líquido con la hipoxemia consecuente se relacionan con delirio, y ambos trastornos casi siempre son fáciles de corregir. La apariencia de la piel es útil, muestra ictericia en la encefalopatía hepática, cianosis en la hipoxemia o trayectos de agujas en personas que consumen drogas intravenosas. La exploración neurológica requiere una valoración cuidadosa del estado mental. Las personas con delirio a menudo tienen una evolución fluctuante; por tanto, es posible que el diagnóstico pase desapercibido cuando se considera un solo punto temporal en la valoración. Para los pacientes con síntomas que empeoran por la tarde, la exploración solo en los turnos matutinos brinda una tranquilidad engañosa. La mayoría de los sujetos con delirio tienen nivel de consciencia que va de la hiperexcitación al letargo y al estado de coma; esto es fácil de valorar. En un paciente con un nivel de consciencia relativamente normal, está indicada la detección de déficit de atención, ya que éste es la marca neuropsicológica distintiva del delirio. La atención puede valorarse con la anamnesis. El habla tangencial, el flujo fragmentado de ideas o la incapacidad para seguir órdenes complejas a menudo indican un problema en la atención. Existen pruebas neuropsicológicas formales para valorar la atención, pero una prueba sencilla de repetición anterógrada de dígitos es rápida y bastante sensible. Se pide al paciente que repita series cada vez más largas de dígitos, se comienza con una serie de dos números que se le mencionan al paciente a intervalos de un segundo. Los adultos sanos pueden repetir una serie de cinco a siete dígitos antes de equivocarse; la capacidad para cuatro dígitos o menos casi siempre indica una deficiencia de atención, a menos que haya barreras de audición o lenguaje, y muchos enfermos con delirio tienen capacidad para repetir tres o menos dígitos. Las pruebas neuropsicológicas más formales pueden ser de gran utilidad para valorar al paciente con delirio, pero por lo general son demasiado engorrosas y dilatadas en los pacientes hospitalizados. Un estudio [Mini Mental Status Examination (MMSE)] sencillo brinda cierta información respecto a orientación, lenguaje y habilidades visuoespaciales (cap. 29); sin embargo, el desempeño de algunas tareas en el MMSE como deletrear la palabra “mundo” hacia atrás o la sustracción seriada de dígitos, resultará alterada por las deficiencias de atención de los pacientes con delirio, lo que no son fiables. El resto de la exploración neurológica se enfocará en identificar nuevas deficiencias neurológicas focales. Las apoplejías circunscritas o las lesiones expansivas aisladas raras veces son la causa del delirio, pero los pacientes con enfermedad cerebrovascular difusa subyacente o trastornos neurodegenerativos pueden no tener la capacidad para tolerar cognitivamente lesiones nuevas más o menos pequeñas. También se valoran signos adicionales de trastornos neurodegenerativos como parkinsonismo, que no solo se observa en la enfermedad de Parkinson idiopática, sino también en otros Downloaded trastornos 2023­3­7 12:35 demenciales P Your IP iscomo la enfermedad de Alzheimer, la demencia con cuerpos de Lewy y la parálisis supranuclear 200.87.91.69 progresiva.27: CAPÍTULO La presentación de mioclono Confusión y delirio, multifocal S. Andrew o asterixis Josephson; Bruceen el L. examen Miller motor es no específico pero suele indicar una causa metabólica Pageo tóxica 4 / 13 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility del delirio. ETIOLOGÍA booksmedicos.org  El resto de la exploración neurológica se enfocará en identificar nuevas deficiencias neurológicas focales. Las apoplejías circunscritas o las lesiones expansivas aisladas raras veces son la causa del delirio, pero los pacientes con enfermedad cerebrovascular difusa subyacente o trastornos Access Provided by: neurodegenerativos pueden no tener la capacidad para tolerar cognitivamente lesiones nuevas más o menos pequeñas. También se valoran signos adicionales de trastornos neurodegenerativos como parkinsonismo, que no solo se observa en la enfermedad de Parkinson idiopática, sino también en otros trastornos demenciales como la enfermedad de Alzheimer, la demencia con cuerpos de Lewy y la parálisis supranuclear progresiva. La presentación de mioclono multifocal o asterixis en el examen motor es no específico pero suele indicar una causa metabólica o tóxica del delirio. ETIOLOGÍA Algunas causas se establecen con facilidad con la anamnesis y exploración física minuciosas, en tanto que otras requieren la confirmación con estudios de laboratorio, estudios de imágenes u otras pruebas auxiliares. Un grupo extenso y diverso de lesiones puede causar delirio, y la causa en muchos pacientes suele ser multifactorial. En el cuadro 27–2 se enuncian causas comunes. Los fármacos prescritos, los de venta libre y los herbarios suelen desencadenar delirio. Los medicamentos con propiedades anticolinérgicas, los narcóticos y las benzodiazepinas son causa muy frecuente, pero casi cualquier compuesto puede desencadenar una disfunción cognitiva en un paciente predispuesto. Si bien un enfermo anciano con demencia premórbida puede presentar delirio al recibir una dosis relativamente pequeña de un medicamento, otros individuos menos susceptibles solo presentan delirio con dosis muy elevadas del mismo medicamento. Esta observación resalta la importancia de correlacionar la cronología de los cambios recientes en los fármacos, lo que incluye dosis y formulación, con el inicio de la disfunción cognitiva. En los pacientes más jóvenes, las drogas ilícitas y las toxinas son causas comunes de delirio. Además de las drogas más típicas, el aumento reciente en la disponibilidad de las llamadas drogas de club, como la metilendioximetanfetamina (MDMA, éxtasis), el hidroxibutirato gamma (gamma­ hydroxybutyrate, GHB), “sales de baño”, cannabis sintética (Cap. 455) y la cetamina tipo fenciclidina (PCP), han dado origen a un aumento de personas jóvenes que se presentan en estado de delirio en unidades de atención médica aguda (cap. 457). Muchos fármacos de prescripción frecuente como los opiáceos orales y las benzodiazepinas en la actualidad a menudo son objeto de consumo excesivo y son fáciles de conseguir en las calles. El abuso alcohólico con altas concentraciones séricas produce confusión, pero es más común que la abstinencia de alcohol desencadene un delirio hiperactivo típico (cap. 453). La abstinencia de alcohol y de benzodiazepinas se considera en todos los casos de delirio, ya que hasta los pacientes que beben unas cuantas raciones de alcohol todos los días experimentan síntomas de abstinencia relativamente graves al hospitalizarse. Las anormalidades metabólicas como los trastornos electrolíticos del sodio, el calcio, el magnesio o la glucosa, causan delirio, y los trastornos leves desencadenan alteraciones cognitivas sustanciales en individuos susceptibles. Otras causas metabólicas frecuentes incluyen insuficiencia hepática y renal; hipercapnia e hipoxemia; deficiencias vitamínicas de tiamina y B12; trastornos autoinmunitarios que incluyen vasculitis del sistema nervioso central (SNC), y endocrinopatías que incluyen enfermedades tiroideas y suprarrenales. La infección sistémica a menudo causa delirio, sobre todo en los ancianos. Una situación frecuente es el desarrollo de un deterioro cognitivo agudo en presencia de una infección urinaria en un paciente con demencia basal. La neumonía, infecciones cutáneas como la celulitis y la septicemia franca también causan delirio. Es probable que esta llamada encefalopatía séptica, observada a menudo en la ICU, se deba a la liberación de citocinas proinflamatorias y a sus efectos cerebrales difusos. Las infecciones del SNC, como meningitis, encefalitis y absceso, son causas menos frecuentes de delirio como los casos de encefalitis autoinmunitaria o paraneoplásica; sin embargo, en vista de las elevadas tasas de morbilidad y mortalidad vinculadas con estos trastornos cuando no se tratan pronto, los médicos siempre deben mantener un alto índice de sospecha. En algunos individuos susceptibles, la exposición a un entorno desconocido de un hospital puede desencadenar delirio. Esta causa suele ocurrir como parte de un delirio multifactorial y habrá de considerarse un diagnóstico de exclusión después de investigar minuciosamente todas las demás causas. Muchos métodos de prevención primaria y tratamiento del delirio implican técnicas relativamente sencillas para abordar los aspectos del entorno de internamiento que producen más confusión. Las causas cerebrovasculares suelen deberse a hipoperfusión global en el contexto de una hipotensión periférica por insuficiencia cardiaca, choque séptico, deshidratación o anemia. Las apoplejías focales en el lóbulo parietal derecho y el tálamo dorsal medial raras veces llevan a un estado de delirio. Una situación más frecuente implica un nuevo accidente cerebrovascular focal o hemorragia que produce confusión en un enfermo cuya reserva cerebral está reducida. En estos individuos, a veces es difícil distinguir entre la disfunción cognitiva resultante de una nueva lesión neurovascular en sí y el delirio debido a complicaciones infecciosas, metabólicas y farmacológicas que acompañan a la hospitalización después del accidente cerebrovascular. Dado que suele observarse una fluctuación del delirio, se pueden pasar por alto las convulsiones intermitentes al considerar las posibles causas. Tanto el estado epiléptico no convulsivo, como las convulsiones focales o generales recurrentes seguidas de confusión después de una crisis epiléptica, pueden ocasionar delirio; el electroencefalograma sigue siendo indispensable para este diagnóstico. La actividad epiléptica que se Downloaded 2023­3­7 disemina a partir de un12:35 P Your IP foco eléctrico enisuna 200.87.91.69 masa o infarto puede explicar una disfunción cognitiva global causada por lesiones relativamente CAPÍTULO pequeñas. 27: Confusión y delirio, S. Andrew Josephson; Bruce L. Miller Page 5 / 13 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Es muy común que los pacientes experimenten delirio en las etapas finales de la vida en unidades de atención paliativa. Esta condición, a veces booksmedicos.org descrita como inquietud terminal, debe identificarse y tratarse de manera intensiva, ya que es una causa importante de malestar para el paciente y  lesión neurovascular en sí y el delirio debido a complicaciones infecciosas, metabólicas y farmacológicas que acompañan a la hospitalización después del accidente cerebrovascular. Access Provided by: Dado que suele observarse una fluctuación del delirio, se pueden pasar por alto las convulsiones intermitentes al considerar las posibles causas. Tanto el estado epiléptico no convulsivo, como las convulsiones focales o generales recurrentes seguidas de confusión después de una crisis epiléptica, pueden ocasionar delirio; el electroencefalograma sigue siendo indispensable para este diagnóstico. La actividad epiléptica que se disemina a partir de un foco eléctrico en una masa o infarto puede explicar una disfunción cognitiva global causada por lesiones relativamente pequeñas. Es muy común que los pacientes experimenten delirio en las etapas finales de la vida en unidades de atención paliativa. Esta condición, a veces descrita como inquietud terminal, debe identificarse y tratarse de manera intensiva, ya que es una causa importante de malestar para el paciente y su familia al final de la vida de aquél. Cabe recordar que estos enfermos también sufren causas más comunes de delirio como las infecciones generalizadas. ESTUDIOS DE LABORATORIO Y VALORACIÓN DIAGNÓSTICA Un enfoque rentable para la valoración diagnóstica del delirio permite que los antecedentes y la exploración física sirvan de guía para realizar los estudios. Ningún algoritmo establecido para los estudios encajará en todos los enfermos delirantes dado el impresionante número de causas potenciales, pero en el cuadro 27–3 se detalla un enfoque por pasos. Si en las primeras fases se identifica un factor desencadenante claro, como un medicamento nocivo, entonces se requieren escasos estudios adicionales. Sin embargo, si no se descubre alguna posible causa con la valoración inicial, habrá de iniciarse la búsqueda intensiva de una causa fundamental. En todos los pacientes con delirio se deben realizar estudios de laboratorio básicos que incluyan biometría hemática completa, electrólitos, así como pruebas de función hepática y renal. En los enfermos de edad avanzada, es importante la detección de infecciones generalizadas, lo que incluye radiografías torácicas, examen general de orina y cultivo de orina, y posiblemente hemocultivos. En los individuos más jóvenes son apropiados los análisis de suero y orina en las primeras fases de la valoración diagnóstica para detectar medicamentos y sustancias tóxicas. Los estudios de laboratorio adicionales enfocados a otras causas autoinmunitarias, endocrinológicas, metabólicas e infecciosas, se reservarán para los pacientes en quienes el diagnóstico sigue siendo dudoso después de los primeros análisis. Múltiples estudios han demostrado que las imágenes cerebrales en los pacientes con delirio no suelen ser de utilidad. Sin embargo, si la valoración inicial no revela algún diagnóstico, la mayoría de los clínicos recurren rápidamente a los estudios de imágenes del cerebro a fin de descartar causas estructurales. La CT (computed tomography) sin medio de contraste permite identificar masas grandes y hemorragias, pero solo en escasa medida puede ayudar a identificar la causa del delirio. La capacidad de la MRI (magnetic resonance imaging) para identificar la mayor parte de las apoplejías isquémicas agudas y para brindar detalles neuroanatómicos que proporcionan indicios de posibles infecciones o trastornos inflamatorios, neurodegenerativos y neoplásicos, hace de este estudio la modalidad preferida. Puesto que es limitada la disponibilidad de las técnicas de MRI, en virtud de la rapidez de las imágenes, la cooperación del paciente y las contraindicaciones para la exposición magnética, muchos clínicos comienzan con la CT y proceden a la resonancia magnética nuclear cuando sigue sin determinarse la causa del delirio. En todos los pacientes en quienes se sospecha infección del sistema nervioso central es necesario realizar una punción lumbar (LP) inmediatamente después de tomar las neuroimágenes apropiadas. El examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) también es de utilidad para identificar trastornos inflamatorios y neoplásicos. Por consiguiente, la LP se considera en todo enfermo con delirio cuyos estudios de valoración resulten negativos. El EEG no desempeña una función sistemática en el estudio del delirio, pero sigue siendo de gran utilidad cuando se consideran causas relacionadas con convulsiones. Cuadro 27–1 Algoritmo diagnóstico del método de valoración de confusión (CAM)a El diagnóstico de delirio requiere la presencia de las características 1 y 2, y de alguna de la 3 o 4. Característica 1. Inicio agudo y evolución fluctuante Esta característica se satisface si hay respuestas positivas a las siguientes preguntas: ¿hay indicios de un cambio agudo en el estado mental respecto al estado basal del paciente? ¿El comportamiento (anormal) fluctuó durante el día; o sea, tendió a aparecer y desaparecer, o su intensidad aumentó y disminuyó? Característica 2. Falta de atención Downloaded 2023­3­7 12:35 P Your IP is 200.87.91.69 CAPÍTULO 27: Confusión Esta característica y delirio, se cumple S. Andrew con una respuestaJosephson; positiva a la siguiente Miller ¿el paciente tiene dificultad para enfocar su atención; por ejemplo, sePage 6 / 13 Bruce L.pregunta: ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility distrae con facilidad o tiene dificultad para seguir lo que se le dice? booksmedicos.org Característica 3. Pensamiento desorganizado  identificar trastornos inflamatorios y neoplásicos. Por consiguiente, la LP se considera en todo enfermo con delirio cuyos estudios de valoración resulten negativos. El EEG no desempeña una función sistemática en el estudio del delirio, pero sigue siendo de gran utilidad cuando se consideran causas relacionadas con convulsiones. Access Provided by: Cuadro 27–1 Algoritmo diagnóstico del método de valoración de confusión (CAM)a El diagnóstico de delirio requiere la presencia de las características 1 y 2, y de alguna de la 3 o 4. Característica 1. Inicio agudo y evolución fluctuante Esta característica se satisface si hay respuestas positivas a las siguientes preguntas: ¿hay indicios de un cambio agudo en el estado mental respecto al estado basal del paciente? ¿El comportamiento (anormal) fluctuó durante el día; o sea, tendió a aparecer y desaparecer, o su intensidad aumentó y disminuyó? Característica 2. Falta de atención Esta característica se cumple con una respuesta positiva a la siguiente pregunta: ¿el paciente tiene dificultad para enfocar su atención; por ejemplo, se distrae con facilidad o tiene dificultad para seguir lo que se le dice? Característica 3. Pensamiento desorganizado Esta característica se cumple con una respuesta positiva a la siguiente pregunta: ¿el pensamiento del paciente era desorganizado o incoherente, como una conversación inconexa o irrelevante, flujo de ideas poco claro o desorganizado, o cambio impredecible de un tema a otro? Característica 4. Nivel alterado de consciencia Esta característica se cumple con cualquier respuesta distinta a “alerta” a la siguiente pregunta: en general, ¿cómo calificaría el nivel de consciencia del paciente: alerta (normal), vigilante (hiperalerta), letárgico (somnoliento, fácil de despertar), estuporoso (difícil de despertar) o en coma (imposible de despertar)? a Por lo general la información se obtiene de un informante confiable, como un familiar, cuidador o enfermera(o). Fuente: Tomado de Annals of Internal Medicine. SK Inouye et al: Clarifying confusion: The Confusion Assessment Method. A new method for detection of delirium. 113:941, 1990. Copyright © 1990 American College of Physicians. All Rights Reserved. Reproducido con autorización del American College of Physicians, Inc. Cuadro 27–2 Diagnóstico diferencial del delirio Toxinas Fármacos prescritos: sobre todo los que tienen propiedades anticolinérgicas, los narcóticos y las benzodiazepinas Drogas: intoxicación alcohólica y abstinencia de alcohol, opiáceos, éxtasis, LSD, GHB, PCP, cetamina, cocaína, “sales de baño”, marihuana y sus formas sintéticas Venenos: inhalantes, monóxido de carbono, etilenglicol, plaguicidas Trastornos metabólicos Alteraciones electrolíticas: hipopotasemia, hiperglucemia, hiponatremia, hipernatremia, hipercalcemia, hipocalcemia, hipomagnesemia Hipotermia e hipertermia Downloaded 2023­3­7 12:35 P Your IP is 200.87.91.69 CAPÍTULO 27: Confusión y delirio, S. Andrew Josephson; Bruce L. Miller Page 7 / 13 ©2023Insuficiencia McGraw Hill. All Rights pulmonar: Reserved. hipoxemia Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility e hipercapnia Insuficiencia hepática y encefalopatía hepática booksmedicos.org  Trastornos metabólicos Access Provided by: Alteraciones electrolíticas: hipopotasemia, hiperglucemia, hiponatremia, hipernatremia, hipercalcemia, hipocalcemia, hipomagnesemia Hipotermia e hipertermia Insuficiencia pulmonar: hipoxemia e hipercapnia Insuficiencia hepática y encefalopatía hepática Insuficiencia renal y uremia Insuficiencia cardiaca Deficiencias de vitaminas: B12, tiamina, folato, niacina Deshidratación y desnutrición Anemia Infecciones Infecciones generalizadas: infecciones urinarias, neumonía, infecciones de piel y tejidos blandos, septicemia Infecciones del SNC: meningitis, encefalitis, absceso cerebral Trastornos endocrinos Hipertiroidismo, hipotiroidismo Hiperparatiroidismo Insuficiencia suprarrenal Trastornos cerebrovasculares Estados de hipoperfusión global Encefalopatía hipertensiva Accidentes cerebrovasculares isquémicos focales y hemorragias: sobre todo lesiones parietales y talámicas no dominantes Trastornos autoinmunitarios Vasculitis del SNC Lupus cerebral Síndromes paraneoplásicos neurológicos Trastornos relacionados con convulsiones Estado epiléptico no convulsivo Convulsiones intermitentes con estados posteriores a crisis epiléptica prolongados Trastornos neoplásicos Downloaded 2023­3­7 12:35 P Your IP is 200.87.91.69 CAPÍTULO 27: Confusión y delirio, S. Andrew Josephson; Bruce L. Miller Metástasis difusas al cerebro Page 8 / 13 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Gliomatosis cerebral booksmedicos.org  Estado epiléptico no convulsivo Access Provided by: Convulsiones intermitentes con estados posteriores a crisis epiléptica prolongados Trastornos neoplásicos Metástasis difusas al cerebro Gliomatosis cerebral Meningitis carcinomatosa Linfoma del SNC Hospitalización Delirio terminal Abreviaturas: LSD, dietilamida del ácido lisérgico (lysergic acid diethylamide); GHB, hidroxibutirato gamma; PCP, fenciclidina; SNC, sistema nervioso central. Cuadro 27–3 Valoración paso a paso de un paciente con delirio Valoración inicial Interrogatorio con especial atención a fármacos (incluidos los de venta libre y los herbarios) Exploración física general y examen neurológico Biometría hemática completa Estudios de electrólitos que incluyen calcio, magnesio, fósforo Pruebas de funcionamiento hepático incluida albúmina Pruebas de funcionamiento renal Primera serie de evaluaciones adicionales guiadas por la valoración inicial Detección de infecciones generalizadas Examen y cultivo de orina Radiografía torácica Hemocultivos Electrocardiograma Gases en sangre arterial Detección toxicológica en suero, orina o ambos (se lleva a cabo antes en personas jóvenes) Estudios de imágenes del cerebro con MRI con difusión y gadolinio (preferido) o CT Sospecha de infección del SNC: punción lumbar después de imágenes cerebrales Downloaded 2023­3­7 12:35 P Your IP is 200.87.91.69 CAPÍTULO 27: Confusión y delirio, S. Andrew Josephson; Bruce L. Miller Page 9 / 13 ©2023Sospecha McGrawdeHill. causas relacionadas All Rights con convulsiones: Reserved. Terms ofelectroencefalograma (EEG) Use Privacy Policy (si es alta Notice la sospecha se llevará a cabo de inmediato) Accessibility Segunda serie de evaluaciones adicionales booksmedicos.org  Detección toxicológica en suero, orina o ambos (se lleva a cabo antes en personas jóvenes) Access Provided by: Estudios de imágenes del cerebro con MRI con difusión y gadolinio (preferido) o CT Sospecha de infección del SNC: punción lumbar después de imágenes cerebrales Sospecha de causas relacionadas con convulsiones: electroencefalograma (EEG) (si es alta la sospecha se llevará a cabo de inmediato) Segunda serie de evaluaciones adicionales Determinaciones de vitaminas: B12, folato, tiamina Estudios de laboratorio endocrinológicos: hormona estimulante de la tiroides y tiroxina libre; cortisol Amoniaco en suero Velocidad de eritrosedimentación Estudios serológicos autoinmunitarios: anticuerpos antinucleares (ANA), concentraciones de complemento; p­ANCA, c­ANCA, considerar serología paraneoplásica Estudios serológicos infecciosos: reagina de plasmina rápida; estudios serológicos micóticos y virales si es alta la sospecha; anticuerpo de VIH Punción lumbar (si no se realizó ya) MRI del cerebro con y sin gadolinio (si no se realizó ya) Abreviaturas: p­ANCA, anticuerpo anticitoplasma neutrófilico perinuclear (perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody); SNC, sistema nervioso central; CT, tomografía computarizada; MRI, imagen por resonancia magnética; c­ANCA, anticuerpo anticitoplasma neutrofílico citoplásmico (cytoplasmic antineutrophil cytoplasmic antibody). TRATAMIENTO Delirio El tratamiento del delirio comienza con la atención al factor desencadenante fundamental (p. ej., pacientes con infecciones generalizadas habrán de recibir antibióticos apropiados y se les corregirá con cautela los trastornos electrolíticos subyacentes). Estas medidas a menudo permiten la resolución rápida del delirio. La farmacoterapia empírica del delirio solo sirve para prolongar el tiempo en que los pacientes permanecen en el estado de confusión y puede encubrir información diagnóstica de importancia. Los métodos relativamente sencillos de atención de apoyo son muy eficaces para tratar a los enfermos con delirio (fig. 27–1). La reorientación por el personal de enfermería y la familia del paciente en combinación con relojes visibles, calendarios y ventanas orientadas al exterior, permite reducir la confusión. El aislamiento sensitivo se evita proporcionando gafas y dispositivos auditivos a los enfermos que lo requieran. La exacerbación vespertina progresiva de los síntomas puede abordarse en gran medida mediante la vigilancia de los ciclos de sueño y vigilia apropiados. Durante el día, una habitación bien iluminada habrá de acompañarse de actividades o ejercicios para prevenir las siestas. Por la noche, un entorno tranquilo y en penumbra con interrupciones limitadas por parte del personal permite el reposo apropiado. Estas intervenciones en el ciclo del sueño y vigilia son muy importantes en la unidad de cuidados intensivos, ya que la habitual actividad constante durante las 24 h suele provocar delirio. Se ha demostrado que el tratar de reproducir el entorno doméstico en la medida de lo posible ayuda al tratamiento e incluso a la prevención del delirio. Las visitas de amigos y familiares durante todo el día minimizan la ansiedad inherente al flujo constante de caras nuevas de personal y médicos. El permitir a los pacientes hospitalizados acceso a ropa de cama, prendas de vestir y objetos nocturnos familiares harán que el entorno hospitalario resulte menos extraño y por tanto menos confuso. Las medidas de enfermería estándar simples, como el mantener la nutrición adecuada y el estado volumétrico apropiado, así como el tratamiento de la incontinencia y de las escaras, también ayudarán a aliviar el malestar y la confusión resultante. En algunos casos, los pacientes plantean una amenaza para su propia seguridad o la del personal, y se requiere tratamiento agudo. Las alarmas de Downloaded 2023­3­7 cama y los asientos 12:35 P son personales Yourmás IP is 200.87.91.69 eficaces y mucho menos desorientadores que las sujeciones físicas. Se evitará la sedación farmacológica, CAPÍTULO 27: Confusión y delirio, S. Andrew Josephson; Bruce L. Miller Page 10 / 13 pero cuando ©2023 McGraw seaHill. necesaria, se Reserved. All Rights administranTerms antipsicóticos of Use típicos Privacyo Policy atípicos en dosis Accessibility Notice muy bajas, según se requiera y esto resulta eficaz; sin embargo, hay poca evidencia de que estos fármacos sean efectivos en el delirio, por lo que deben reservarse para pacientes que muestran agitación intensa y probabilidad significativa de dañarse a ellos mismos o al personal. La relación reciente del uso de antipsicóticos en el anciano con aumento en la booksmedicos.org  Abreviaturas: p­ANCA, anticuerpo anticitoplasma neutrófilico perinuclear (perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody); SNC, sistema nervioso central; CT, tomografía computarizada; MRI, imagen por resonancia magnética; c­ANCA, anticuerpo anticitoplasma neutrofílico citoplásmico (cytoplasmic antineutrophil cytoplasmic antibody). Access Provided by: TRATAMIENTO Delirio El tratamiento del delirio comienza con la atención al factor desencadenante fundamental (p. ej., pacientes con infecciones generalizadas habrán de recibir antibióticos apropiados y se les corregirá con cautela los trastornos electrolíticos subyacentes). Estas medidas a menudo permiten la resolución rápida del delirio. La farmacoterapia empírica del delirio solo sirve para prolongar el tiempo en que los pacientes permanecen en el estado de confusión y puede encubrir información diagnóstica de importancia. Los métodos relativamente sencillos de atención de apoyo son muy eficaces para tratar a los enfermos con delirio (fig. 27–1). La reorientación por el personal de enfermería y la familia del paciente en combinación con relojes visibles, calendarios y ventanas orientadas al exterior, permite reducir la confusión. El aislamiento sensitivo se evita proporcionando gafas y dispositivos auditivos a los enfermos que lo requieran. La exacerbación vespertina progresiva de los síntomas puede abordarse en gran medida mediante la vigilancia de los ciclos de sueño y vigilia apropiados. Durante el día, una habitación bien iluminada habrá de acompañarse de actividades o ejercicios para prevenir las siestas. Por la noche, un entorno tranquilo y en penumbra con interrupciones limitadas por parte del personal permite el reposo apropiado. Estas intervenciones en el ciclo del sueño y vigilia son muy importantes en la unidad de cuidados intensivos, ya que la habitual actividad constante durante las 24 h suele provocar delirio. Se ha demostrado que el tratar de reproducir el entorno doméstico en la medida de lo posible ayuda al tratamiento e incluso a la prevención del delirio. Las visitas de amigos y familiares durante todo el día minimizan la ansiedad inherente al flujo constante de caras nuevas de personal y médicos. El permitir a los pacientes hospitalizados acceso a ropa de cama, prendas de vestir y objetos nocturnos familiares harán que el entorno hospitalario resulte menos extraño y por tanto menos confuso. Las medidas de enfermería estándar simples, como el mantener la nutrición adecuada y el estado volumétrico apropiado, así como el tratamiento de la incontinencia y de las escaras, también ayudarán a aliviar el malestar y la confusión resultante. En algunos casos, los pacientes plantean una amenaza para su propia seguridad o la del personal, y se requiere tratamiento agudo. Las alarmas de cama y los asientos personales son más eficaces y mucho menos desorientadores que las sujeciones físicas. Se evitará la sedación farmacológica, pero cuando sea necesaria, se administran antipsicóticos típicos o atípicos en dosis muy bajas, según se requiera y esto resulta eficaz; sin embargo, hay poca evidencia de que estos fármacos sean efectivos en el delirio, por lo que deben reservarse para pacientes que muestran agitación intensa y probabilidad significativa de dañarse a ellos mismos o al personal. La relación reciente del uso de antipsicóticos en el anciano con aumento en la tasa de mortalidad resalta la importancia de su empleo prudente y solo como último recurso. Las benzodiazepinas a menudo agravan la confusión por sus propiedades sedantes. Aunque muchos médicos todavía utilizan benzodiazepinas en el tratamiento de la confusión aguda, su empleo debe limitarse a los casos en los que el delirio se debe a la abstinencia alcohólica o de benzodiazepinas. FIGURA 27–1 Tratamiento y prevención del delirio: lista de verificación para pacientes hospitalizados. El tratamiento eficaz del delirio se basa en esfuerzos amplios para favorecer el estado de consciencia (A) y el sueño (B). CPO, oximetría de pulso continua. Downloaded 2023­3­7 12:35 P Your IP is 200.87.91.69 CAPÍTULO 27: Confusión y delirio, S. Andrew Josephson; Bruce L. Miller Page 11 / 13 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org FIGURA 27–1 Tratamiento y prevención del delirio: lista de verificación para pacientes hospitalizados. El tratamiento eficaz del delirio se basa en Access Provided by: esfuerzos amplios para favorecer el estado de consciencia (A) y el sueño (B). CPO, oximetría de pulso continua. PREVENCIÓN El desarrollo de una estrategia efectiva para evitar el delirio en los pacientes hospitalizados, reviste gran importancia por la elevada morbilidad vinculada con el delirio y el enorme aumento que causa en los costos de atención a la salud. El primer paso es la identificación exitosa de las personas con riesgo alto, seguido por el inicio de las intervenciones apropiadas. Son efectivos los protocolos estandarizados sencillos usados para controlar los factores de riesgo para delirio, que incluyen inversión del ciclo sueño­vigilia, inmovilidad, daño visual, daño auditivo, privación de sueño y deshidratación. No se ha demostrado de manera definitiva la efectividad de fármacos específicos para prevenir el delirio, incluidos estudios con inhibidores de la colinesterasa y medicamentos antipsicóticos. La melatonina y su agonista ramelteón han tenido resultados alentadores en pequeños estudios preliminares. Estudios recientes en la ICU se han enfocado en la identificación de sedantes, como la dexmedetomidina, que tengan menor probabilidad de causar delirio en pacientes graves, y en el desarrollo de protocolos para despertares diarios en los que las infusiones de los fármacos sedantes se interrumpen Downloaded y el personal 2023­3­7 12:35 P Your IPreorienta al paciente. Todos los hospitales y sistemas de salud deben trabajar para disminuir la incidencia del is 200.87.91.69 delirio, así como CAPÍTULO para identificar 27: Confusión y tratar y delirio, pronto Josephson; S. Andrew el trastorno Bruce cuandoL.ocurre. Miller Page 12 / 13 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility LECTURAS ADICIONALES booksmedicos.org factores de riesgo para delirio, que incluyen inversión del ciclo sueño­vigilia, inmovilidad, daño visual, daño auditivo, privación de sueño y deshidratación. No se ha demostrado de manera definitiva la efectividad de fármacos específicos para prevenir el delirio, incluidos estudios con inhibidores de la colinesterasa y medicamentos antipsicóticos. La melatonina y su agonista ramelteón han tenido resultados alentadores en pequeños Access Provided by: estudios preliminares. Estudios recientes en la ICU se han enfocado en la identificación de sedantes, como la dexmedetomidina, que tengan menor probabilidad de causar delirio en pacientes graves, y en el desarrollo de protocolos para despertares diarios en los que las infusiones de los fármacos sedantes se interrumpen y el personal reorienta al paciente. Todos los hospitales y sistemas de salud deben trabajar para disminuir la incidencia del delirio, así como para identificar y tratar pronto el trastorno cuando ocurre. LECTURAS ADICIONALES BROWN EG et al: Evaluation of a multicomponent pathway to address inpatient delirium on a neurosciences ward. BMC Health Serv Res 18:106, 2018. [PubMed: 29433572] CONSTANTIN JM et al: Efficacy and safety of sedation with dexmedetomidine in critical care patients: A meta­analysis of randomized controlled trials. Anaesth Crit Care Pain Med 35:7, 2016. [PubMed: 26700947] GIRARD TD et al: Haloperidol and ziprasidone for treatment of delirium in critical illness. N Engl J Med 379:2506, 2018. [PubMed: 30346242] GOLDBERG TE et al: Association of delirium with long­term cognitive decline: A meta­analysis. JAMA Neurol 77:1, 2020. [PubMed: 32614385] HATTA K et al: Preventive effects of ramelteon on delirium: A randomized placebo­controlled trial. JAMA Psychiatry 71:397, 2014. [PubMed: 24554232] Downloaded 2023­3­7 12:35 P Your IP is 200.87.91.69 CAPÍTULO 27: Confusión y delirio, S. Andrew Josephson; Bruce L. Miller Page 13 / 13 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org