Conditions Parodontales Saines et Pathologiques PDF

Les conditions parodontales saines et pathologiques (suite « classification Chicago 2017) Il y a différentes formes de parodontites : **1. Maladies parodontales nécrosantes** : font parties des urgences dentaires. - Gingivite nécrosante (GN) concernent la gencive - Parodontite nécrosante (P...

Les conditions parodontales saines et pathologiques (suite « classification Chicago 2017) Il y a différentes formes de parodontites : **1. Maladies parodontales nécrosantes** : font parties des urgences dentaires. - Gingivite nécrosante (GN) concernent la gencive - Parodontite nécrosante (PN) concernent la gencive et l'os - Stomatite nécrosante concernent les éléments situés au-delà de la ligne muco gingivale. **2. Parodontites** : - [Stades] (1 : **initiale** ; 2 : **modérée** ; 3 : sévère **avec perte potentielle de dent** ; 4 : parodontite très sévère **avec perte potentielle de la dentition**.) - [Zone de distribution] : localisée, généralisée, molaire-incisif. - [Grade] : taux de progression A lent / B modérée / C rapide. Comme le spectre de lumière, les parodontites ont des aspects d'inflammation différent **3. Parodontite comme manifestation d'une maladie systémique.** I. **Maladies parodontales nécrosantes** On retrouve la gingivite nécrosante, parodontite nécrosante, stomatite nécrosante (GN, PN, DN) 1. Maladie gingivale nécrosante = La GN - - - - - - - 2. Étiologie et traitement a. ***Étiologie*** - - - - - - - b. ***Diagnostics différentiels*** **Gingivostomatite herpétique**, Gingivite desquamative, Agranulocytose, Neutropénie cyclique, Leucémie, Carence en acide ascorbique, Gingivite c. ***Traitement*** **Pour l'urgence :** - Expliquer l'origine au patient - Si le patient l'accepte (car généralement douleurs ++) : **détersion locale** (compresse CLX, suppression d'un max de plaque) - **Antibiothérapie** (Métronidazole 500 mg 3x/jour, 7 jours en 1ere intention ou Amoxicilline 1g, 2x/j pendant 7 jours) il faut généralement 24/48h pour une amélioration des symptômes - **Antalgiques palier 1** (paracétamol, ibuprofène) ou **2** (Tramadol, Codéine) si palier 1 insuffisant - **Bain de bouche CLX** pendant 8 jours et brosse 7/100 - Prescription d'un bilan biologique (sérologie HIV, sérologie hépatite B et C, NFS, mononucléose MNI test) surtout si récidive de ce problème **A 8 jours et long terme :** - Revoir le patient pour vérifier la cicatrisation et la disparition des symptômes - Réaliser un bilan parodontal complet et mettre en place un traitement parodontal (enseignement hygiène, suppression des facteurs de risque, détartrage +/- débridement surfaçage) 3. Prise en charge et traitement des gingivites induites par la plaque - - - - Toutes les gingivites ne deviennent pas des parodontites. - Toutes les parodontites sont précédées d'une gingivite - Le traitement des gingivites permet une réparation ad integrum - - *[Question Wooclap :] quel diagnostic posez-vous ?* A. *Gingivite gravidique* B. *Santé parodontale sur parodonte réduit* C. *Gingivite nécrosante* D. *Gingivite herpétique* Réponse : C Maladies parodontales nécrotiques --------------------------------- +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Terrain | Diagnostic clinique | Facteurs | | | | prédisposants | +=======================+=======================+=======================+ | Maladies parodontales | Gingivite nécrotique, | - HIV+/SIDA avec | | nécrotiques chez des | parodontite | taux de CD4 \< | | patients sévèrement | nécrotique, stomatite | 200 et charge | | atteints | nécrotique, noma | virale | | | | détectable. | | | | | | | | - Autres atteintes | | | | systémiques | | | | sévères | | | | (immunosuppressio | | | | n). | | | | | | | | - Malnutrition | | | | sévère. | | | | | | | | - Condition de | | | | vie : précarité | | | | extrême. | | | | | | | | - Infections | | | | virales sévères. | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Maladies parodontales | Gingivite nécrotique, | - Facteurs de | | nécrotiques chez des | parodontite | risque non | | patients modérément | nécrotique. | contrôlés : | | atteints | | stress, | | | | nutrition, tabac, | | | | habitudes\... | | | | | | | | - Facteurs locaux : | | | | proximité | | | | radiculaire, | | | | malposition\... | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ I. **Les parodontites** 4. ### Comment définir un patient parodontal ? - Une perte d'attache clinique i**nterdentaire** est détectable sur **au moins 2 dents non adjacentes.** - Une perte d'attache clinique vestibulaire ou linguale de **3 mm** ou plus **avec une poche de 3 mm** ou plus détectable **sur au moins 2 dents MAIS** cette perte d'attache **n'est pas** imputable à : - Une récession gingivale d'origine traumatique. - Une carie dans la zone cervicale. - La malposition ou à l'extraction d'une M3. On ne prend pas en compte la dent de sagesse - Une lésion endodontique ou à une fracture radiculaire verticale. 5. ### Hauteur osseuse théorique et rappel radiologique Sur cette radio on n'observe pas de résorption osseuse. Dans un état physiologique, la distance de la crête osseuse- JEC doit être de 1**-2mm de** et **parallèle** à une ligne qui passe par les niveaux des JEC des dents adjacentes. En mésial de la 37 on observe que la crête osseuse se situe à environ 4 à 5mm de la JEC. ### Les stades des maladies parodontales  Le [stade 1] correspond à une **parodontite débutante**. C'est un **véritable défi pour le praticien généraliste** qui aura parfois du mal à la dépister du fait de facteurs locaux (présence de tartre par exemple). La sonde parodontale reste l'outil principal de détection, mais la radiographie est une aide appréciable. Plus le diagnostic est précoce, plus la probabilité de stabilisation est importante. Le traitement sera prophylactique (personnel et professionnel). La détermination du grade (l\'évolution de la maladie) influera sur l'attention qui sera donnée au suivi. Le [stade 2] correspond à une **parodontite modérée**. Les dégâts sont plus nets, mais **le traitement reste simple** avec une prophylaxie personnelle et professionnelle. Le **suivi et les réévaluations seront importants** pour évaluer la réponse au traitement, surtout en présence d'un grade C. Le [stade 3] correspond à une **parodontite sévère**. Des pertes dentaires supplémentaires peuvent survenir en l'absence de traitement. Là encore, des mesures de prophylaxie individuelles sont mises en place ainsi qu'un traitement initial non chirurgical, mais il faut **souvent compléter ce traitement** par des techniques chirurgicales. Le [stade 4] correspond à une **parodontite avancée** qui, **sans traitement, peut conduire à un édentement complet**. Le traitement sera bien sûr une prophylaxie individuelle, mais aussi professionnelle avec des séances de débridement et très probablement des phases chirurgicales. Cela sera associé à un plan de **traitement global multidisciplinaire** (endodontique et/ou restaurateur et/ou prothétique et/ou orthodontique et/ou implantaire) +-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ | Parodonti | Stade I : | Stade | Stade | Stade | | | te | | II : | III : | IV : | | | | Parodonti | | | | | | | te | Parodonti | Parodonti | Parodonti | | | | initiale | te | te | te | | | | | modérée | sévère | sévère | | | | | | avec | avec | | | | | | risque de | risque de | | | | | | perte des | perdre la | | | | | | dents | dentition | | +===========+===========+===========+===========+===========+===========+ | Sévérité | Niveau de | 1-2mm | 3-4mm | ⩾ 5mm | ⩾ 5mm | | | perte | | | | | | | d'attache | | | | | | | clinique | | | | | | | (CAL) | | | | | | | **au | | | | | | | niveau du | | | | | | | site le | | | | | | | plus | | | | | | | atteint\* | | | | | | | ** | | | | | +-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ | | Perte | Tiers | Tiers | Perte | Perte | | | osseuse | coronaire | coronaire | osseuse | osseuse | | | radiograp | (\5 dents d'origine paro stade 4 direct* La mobilité des dents n'intervient pas dans le stade, et n'est pas un facteur prédictif d'efficacité de traitement. Le stade correspond également à la complexité de traitement. *[Question :] Où se situe le niveau osseux ?* *A : dans les 15%* *B : entre 15 et 33%* *C : entre 33 et 66%* *D : au- délà de 66%* - *Réponse A* *[(pas vu cette année) Question :] quel est le stade de la lésion ?* *A : dans les 15%* *B : entre 15 et 33%* *C : entre 33 et 66%* *D : au-delà de 66%* - *Réponse B* *[Question :] où se situe la limite du défaut ?* *A : dans les 15%* *B : entre 15 et 33%* *C : entre 33 et 66%* *D : au-delà de 66%* - *Réponse D* 7. ### Les « grades » des maladies parodontales  [Critère d'évaluation direct] : La perte d'attache est quelque chose de dynamique, elle se mesure entre T1 et T0, elle se calcule par T1-T0 on peut donc mesurer la perte ou le gain d'attache. *(mesure le 10 janvier puis mesure le 5 mars, voir la progression)* [Critère de progression indirect] : préférable d'utiliser ce critère. - Exemple perdre 40% d'os à 20 ans c'est énorme contrairement à un papy de 70 ans qui a perdu 20%, on se fixe toujours sur la **dent la plus atteinte** pour des raisons **parodontales**. **[Différent d'une lésion endo-parodontale ]** [Autres raisonnements] : ***Grade A*** : en indirect = maximum d'os perdu inférieur à 1/4 de l'âge du patient : ***Grade C*** : La perte osseuse est \> à l'âge Progression Grade A : évolution lente Grade B : évolution modérée Grade C : évolution rapide ------------------------ --------------------------------- ------------------------------------------- ------------------------------------------- -------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------- Critère primaire Critère direct d'évaluation Perte osseuse ou perte d'attache clinique Pas de perte sur 5 ans \2mm sur 5 ans Critère indirect de progression \% de perte osseuse / âge \< 0,25 0,25 to 1,0 (majorité des cas) \>1,0 Ratio quantité de plaque/ perte paro Beaucoup de dépôt avec peu de destruction Destruction en rapport avec la quantité de dépôt Destruction importante sans rapport avec la quantité de dépôt Modificateurs de grade Facteurs de risque Tabac Non-fumeur Fumeur \10 cigarettes par jour Diabète Normoglycémie ou pas de diabète HbA1C\7% chez les patients avec du diabète *[NB:] → 1 paquet/jour pdt 10 ans = 1 paquet/année ( pas 1 paquet pendant 1 an...)* *Patient avec grade 0,5, mais si fumeur \> 10 cigarettes on le bascule en grade C. De même pour un diabétique non équilibré.* *patient au stade 3 ou 4 et grade C, en plus du TTT initial, il faut rajouter une antibiothérapie.* *Cette classification n'est pas rétrograde.* *Facteur familial : si la maman est atteinte, il y a des chances que les enfants soient atteints, il faut les faire suivre.* Le graph ii et iii sont 2 modèles avec des seuils différents pour définir les grades vous observez que la répartition ne se fait pas de la même façon que sur le **graph i (*celui qui est utilisé dans la classification*)** ### Localisation  La perte osseuse semble généralisée ? ------------------------ --------------------- **Localisée** \30% des dents **Molaires/Incisives** Que incisif/molaire ------------------------ --------------------- *[Question wooclap  :] comment qualifiez-vous l'étendue de cette parodontite* *A : localisée* *B : generalisée* *C : incisif/molaire* - *Réponse B* 9. ### Approche en pratique  **[Étape 1 :]** aperçu initial du cas  **[Étape 2]** : Établir/Confirmer le stade **[Étape 3]** : Établir/Confirmer le grade **[Par défaut le patient est en grade B :]** - Historique et risque de progression par rapport à l'âge - Facteurs de risques - Statut médical et conditions inflammatoires systémiques - Réponse au traitement initial - Ré-affiner l'évaluation.  **[Étape 4]** : plan de traitement L'ATB thérapie va durer au moins une semaine (généralement 15 jours) après la séance de surfaçage, Question Wooclap : RÉSUMÉ :  10. Apport des antibiotiques dans le traitement des parodontites (à retenir !!!) Autres pathologies affectant le parodonte ========================================= Maladies systémiques affectant les tissus parodontaux ----------------------------------------------------- **[Trois possibilités :]** - Maladies ayant un **[impact majeur]** sur la perte des tissus parodontaux en influant sur l'inflammation parodontale. - Autres maladies et consommations ayant un **[impact variable]** sur la pathogénie des maladies parodontales. - Maladies pouvant entrainer la perte des tissus parodontaux en **[l'absence de parodontite]**. **[N°1 : maladies ayant un IMPACT MAJEUR sur la perte des tissus parodontaux en influant sur l'inflammation parodontale :]** 1. Troubles génétiques #### Maladies associées à des troubles immunologiques - #### Syndrome de Down - #### Syndrome de déficit d'adhésion leucocytaire Syndrome de Papillon-Lefèvre Syndrome de Haim- Munk Syndrome de Chediak-Higashi Neutropénie sévère\ Congénitale (Syndrome de Kostmann) cyclique Immunodéficience primaire\ Granulomatose chronique\ Syndrome d\'hyper-immunoglobulinémie ou **Syndrome de Cohen** #### Maladies affectant la muqueuse orale et les tissus gingivaux  Epidermolyse bulleuse\ Epidermolyse bulleuse dystrophique Syndrome de Kindler Déficit en plasminogène #### Maladies du tissu conjonctif  **Syndrome d'Ehlers-Danlos** (*types IV, VIII*) Angiœdème avec déficit en C1 inhibiteur **Lupus érythémateux** #### Maladies métaboliques et endocriniennes Glycogénoses  **Maladie de Gaucher Hypophosphatasie**\ Rachitisme hypophosphatémique Syndrome de Hadju-Cheney ### Immunodéficience acquise Neutropénie acquise Infection VIH ### Maladies inflammatoires Epidermolyse bulleuse acquise\ **Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (CROHN)** **[N°2 : autres maladies et consommations ayant un IMPACT VARIABLE sur la pathogénie des maladies parodontales :]** - **Diabètes** - **Tabagisme (*dépendance à la nicotine*)** - **Médicaments** - Obésité - Ostéoporose - Arthropathies (*polyarthrite rhumatoïde, arthrose*) - Stress émotionnel et dépression PG : porphyromonas ginginvalis : bactérie à pigmentation noire, modifie certaine protéine en cause dans la polyarthrite rhumatoïde. **[N°3 : Maladies pouvant entraîner la perte des tissus parodontaux EN L'ABSENCE DE PARODONTITE :]** #### Tumeurs néoplasiques : Tumeurs primaires des tissus parodontaux Carcinome épidermoïde oral : - Carcinome épidermoïde oral - Tumeurs ontogéniques. - Autres tumeurs primaires. Métastases secondaires des tissus parodontaux. #### Autres maladies affectant les tissus parodontaux **Granulomatose avec polyangéite Histiocytose** à cellules de Langerhans - Granulome à cellules géantes - **Hyperparathyroidisme** Sclérodermie systémique (*sclérose systémique*)\ Ostéolyse idiopathique massive (*syndrome de Gorham-Stout*) *[Question Wooclap :] parmi les pathologies suivantes quelles sont celles qui ont un impact majeur sur l'inflammation parodontale ?* *A : Trisomi 21* *B : diabète* *C : syndrome de Chediak-Higashi* *D : hyperparathyroidisme* - *Réponse A et C* *Question Wooclap* quelle dent présente l'atteinte la plus marquée? A. 12 B. 24 C. 36 D. 46 B) Abcès parodontal et lésion endo-parodontale -------------------------------------------------------------------- TPS : thérapeutique parodontale de soutien +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Lésions | Fracture ou fêlure | | | endo-parodontales | radiculaire. | | | [avec] | | | | dommage radiculaire** | Perforation | | | | radiculaire ou | | | | camérale. | | | | | | | | Résorption | | | | radiculaire externe | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Lésions | Lésions | Grade 1 - Poche | | endo-parodontales | endo-parodontales | parodontale étroite | | [sans] | chez les patients | et profonde sur 1 | | dommage radiculaire** | atteints de | surface dentaire\ | | | parodontites : | Grade 2 - Poche | | | | parodontale large et | | | | profonde sur 1 | | | | surface dentaire\ | | | | Grade 3 - Poche | | | | parodontale profonde | | | | sur plus d\'1 surface | | | | dentaire | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | | Lésions | Grade 1 - Poche | | | endo-parodontales | parodontale étroite | | | chez les patients non | et profonde sur 1 | | | atteints de | surface dentaire\ | | | parodontite : | Grade 2 - Poche | | | | parodontale large et | | | | profonde sur 1 | | | | surface dentaire\ | | | | Grade 3 - Poche | | | | parodontale profonde | | | | sur plus d\'1 surface | | | | dentaire | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ A. B. Altérations muco-gingivales --------------------------- 1. Niveau d'attache clinique ---------------------------- 2\. Le phénotype gingival 3\. Présence ou absence de carie ou de lésions cervicales non carieuses 4\. Détection de la JEC 5\. Position de la dent 6\. Présence de frein aberrant 7\. Nombre de récessions adjacentes  *[Question :] selon Miller quelle est la classe de cette récession ?* *A : I* *B : II* *C : III* *D : IV* - *Réponse B, classe II* *Et selon Cairo ?* - *Réponse : type I* **Type 1 (RT1) :** pas de perte d'attache interproximale.\ JAC non cliniquement décelable (*ni en mésial et ni en distal de la dent*) = Classe 1 et 2 de Miller **Type 2 (RT2) :** perte d\'attache interproximale\* ≤ perte d'attache vestibulaire = Classe 3 de Miller\ **Type 3 (RT3) :** perte d\'attache interproximale\* \> perte d'attache vestibulaire\*\* = Classe 4 de Miller \*mesurée en interproximal de la JAC au fond du sulcus ou de la poche.\ \*\* mesurée en vestibulaire de la JAC au fond du sulcus ou de la poche. *Rq : le biotype gingival devient phénotype parodontal.* Traumatisme occlusal -------------------- **« Forces occlusales traumatiques »** remplace « forces occlusales excessives ». **Pas de preuves chez l'Homme que les forces occlusales accélèrent la perte d'attache parodontale.** Pas de bonnes preuves que les forces occlusales puissent causer des lésions non carieuses. Une étude a montré que traiter la mobilité́ peut améliorer les résultats d'un traitement de lésions infra-osseuses. ------------------------------- **Trauma occlusal** A. Trauma occlusal primaire B. Trauma occlusal secondaire C. Forces orthodontiques ------------------------------- Conclusion ========== - Santé parodontale bien définie sur parodonte **normal ou réduit.** - Un patient parodontal **reste un patient parodontal** toute sa vie. - Nouvelle classification basée sur des critères mesurables. - La classification ne préjuge pas du résultat du traitement. - Abandon des termes « chroniques » et « agressive »