Comunicación médico-paciente. PDF

Tema 6 Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente Comunicación médico-paciente. Participación de los pacientes en las decisiones clínicas  Índice Ma...

Tema 6 Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente Comunicación médico-paciente. Participación de los pacientes en las decisiones clínicas  Índice Material de estudio 3 6.1. Introducción 3 © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 6.2. Evolución de la relación médico-paciente 3 6.3. Marco legal en España 7 6.4. Derecho comparado 8 6.5. La participación informada del paciente en las decisiones clínicas 9 6.6. Referencias bibliográficas 14  Material de estudio 6.1. Introducción Una de las relaciones humanas más complejas y que ha dado lugar a un concepto con sentido propio es la relación médico‐paciente, a la que podríamos considerar la piedra angular de la práctica médica. Cualquier estrategia en salud que pretenda mejorar la calidad asistencial y la seguridad de los pacientes debe incluir la participación de los pacientes y su perspectiva. El papel que estos pueden y deben jugar en estas decisiones debe ser reconocido, estimulado y facilitado, lo que requiere el desarrollo de instrumentos que permitan la toma de decisiones informadas. Con toda seguridad, la participación de los pacientes tendrá una influencia positiva sobre los resultados de la asistencia. Una mayor implicación de estos en las decisiones sobre sus tratamientos y una mejor comprensión de los riesgos y beneficios asociados a las distintas alternativas eficaces redundarán en una interacción más provechosa con los profesionales sanitarios y en una mayor adherencia a los tratamientos. 6.2. Evolución de la relación médico-paciente La forma de relacionarse de los médicos con sus pacientes ha cambiado más en las © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) últimas décadas que en los veinticinco siglos anteriores. Pasó de un modelo paternalista, en la que el médico tomaba las decisiones y el paciente las aceptaba, a uno autonomista. Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 3 Tema 6. Material de estudio  Desde tiempos de Hipócrates hasta hace escasas décadas, el médico se regía por el llamado criterio de beneficencia, que buscaba el mejor bien del paciente, sin considerar su opinión. En este modelo hipocrático, el paciente no solo era un enfermo físico, también un enfermo moral al que teníamos la obligación de proporcionar el bien, sin contar con su voluntad. En caso de no poder proporcionar el bien, tal y como lo entendía el médico, este tenía la obligación secundaria de abstenerse y no hacer daño. Es más, según esta ética médica tradicional, un buen paciente era un buen obediente, es decir, aquel que escuchaba, asentía y obraba en consecuencia. La explicación, como se ha dicho, era que el enfermo se encontraba en una situación en la que no solamente se afectaba su cuerpo, sino también su espíritu y su voluntad, que lo ponía en posición de dependencia total de otros, en este caso, de los médicos. Sin embargo, en el último tercio del siglo pasado —coincidente con otros movimientos de consecución de libertades políticas, emergencia de los derechos de los usuarios y muy especialmente de la mano de sentencias judiciales—, se fue produciendo la «emancipación» de los pacientes, también en el ámbito sanitario. En 1969, se elaboró el primer código de derechos de los enfermos, que supuso el inicio de una nueva relación médico-paciente. A partir de aquí, los enfermos empezaron a reivindicar activamente el respeto de su condición «adulta», y los médicos asumieron cada vez con mayor convicción de que el enfermo podía decidir sobre su cuerpo y su vida, al menos hasta cierto punto. En 1973, la Asociación Americana de Hospitales aprobó la primera carta de los derechos del paciente. En esta, se reconocía el derecho del enfermo a recibir una © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) completa información sobre su situación clínica y a decidir entre las opciones posibles, como adulto autónomo y libre que era. Lamentablemente, los cambios en la práctica médica debido a la institucionalización de la medicina y la utilización de tecnologías cada vez más complejas han supuesto Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 4 Tema 6. Material de estudio  que ese vínculo entre el médico y el paciente se dificulte. Por ello, ha surgido la necesidad de que todo sanitario sepa y comprenda que tal relación juega un papel fundamental en todo acto profesional, pues es el eje que determina las medidas diagnósticas y terapéuticas que se toman por el bien del enfermo. Esta emergencia de la autonomía de los pacientes ha hecho que la relación médico-paciente supere la injusta asimetría paternalista, pero ha hecho que la relación aumente en complejidad y conflictividad. Esquematizando todo lo anterior, podríamos resumir en tres periodos la relación médico-paciente :  La edad del paternalismo o del «médico», desde el siglo VI a. C. hasta los años sesenta del siglo XX. Ya hemos comentado que este modelo se sostenía sobre la confianza en los conocimientos técnicos del médico, en su estatura moral y en la primacía de la ética de la beneficencia, así como en la dependencia del paciente a la autoridad y el control del médico.  La edad de la autonomía o del «paciente». Comenzó con el código de Núremberg (1946), ha llegado hasta la actualidad y se ha extendido, sobre todo, por Occidente. Los derechos de los pacientes y, en concreto, la libertad y la autonomía se convirtieron ahora en el eje de la relación. El concepto médico primordial, ético y jurídico era el consentimiento informado. Asimismo, el concepto de paciente fue sustituido por el de agente, dado el protagonismo y la participación activa del enfermo.  La edad de la burocracia o del «financiador». Se inició a finales del siglo XX y ha © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) llegado hasta nuestros días, coincidiendo con la progresiva aparición de los problemas referentes a la contención del gasto, la eficiencia y la rentabilidad de los recursos sanitarios. La calidad de la atención sanitaria ya no parece ser un fin en sí misma, sino que hay que evaluarla desde los costes económicos que produce. Los médicos se encuentran entre dos lealtades: la atención personal que merecen Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 5 Tema 6. Material de estudio  sus pacientes y la eficiencia económica exigida por los gestores de su organización sanitaria. En este contexto, el paciente actual se caracteriza por tener un mayor nivel cultural y una percepción más clara de sus derechos como usuario, demanda más información y manifiesta una tendencia creciente a hacer valer su autonomía. El fácil acceso a la información médica a través de Internet es un elemento muy poderoso y ágil como fuente de información sanitaria que, en gran medida, está cambiando la relación médico-paciente. En la red, existe mucha información médica, pero no siempre es válida, bien por su difícil comprensión para no profesionales, bien porque es de baja calidad o con evidente sesgo. Un factor importante para tener en cuenta y que ha sido primordial en el cambio de la relación médico-paciente es el nacimiento y posterior desarrollo de la bioética. A sus principios básicos de beneficencia, no maleficencia y justicia, se ha añadido la autonomía. Se basa en el respeto a las decisiones de las personas en las cuestiones que las afectan como individuos. La bioética plantea estos principios como un instrumento de análisis y ayuda para solucionar conflictos derivados de la asistencia. Ahora bien, es cierto que el principio de autonomía puede colisionar con los otros tres principios. En la práctica diaria, la mejor forma de respetar la autonomía del paciente es practicar una medicina centrada en el paciente, esto es, organizar la atención sanitaria pensando en el paciente. Incluye tanto acceso a una información comprensible y evitar demoras diagnósticas y de tratamiento como formar a los profesionales en habilidades en el trato y la información. © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Debemos trasladar al paciente toda la información relevante de forma veraz y ajustada a sus demandas, con un lenguaje adaptado a su nivel de comprensión. Una cosa es lo que el profesional desea trasmitir; otra, lo que consigue; y otra, a veces Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 6 Tema 6. Material de estudio  muy diferente, lo que finalmente percibe el paciente. Por ejemplo, la comprensión del riesgo es básica para estar en disposición de tomar decisiones. En nuestra cultura, la ocultación y la falta de transparencia son comunes cuando se produce un efecto adverso. Sin embargo, informar honestamente en estos casos no solo es un imperativo ético, sino que frecuentemente reduce la conflictividad entre profesionales y pacientes. 6.3. Marco legal en España En esta nueva manera de relacionarse, el profesional tiene que garantizar el derecho del paciente a intervenir en las decisiones que lo afectan. En España, la Ley General de Sanidad (1986) y la Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente (LBAP) son las leyes básicas que establecen deberes y obligaciones en materia de información y documentación. El interesado deberá recibir una información veraz y suficiente que le haga entender cuál es su situación y lo que está en juego en la elección que se le plantea. Los aspectos más relevantes de esta LBAP se podrían resumir en:  Establece un marco de referencia para los derechos y deberes de los pacientes en materia de información clínica y acceso a la historia.  Regula el derecho de voluntades anticipadas, o sea, la posibilidad de manifestar, en forma de instrucciones previas, los criterios asistenciales en caso de no poder expresarlos personalmente en el futuro. © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Establece la necesidad del consentimiento informado y sus excepciones.  Reforma el artículo 10 de la Ley General de Sanidad en el sentido de que define claramente al paciente como titular primero y principal de la información ―reconoce que puede renunciarse a este derecho— y define que esta debe ser Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 7 Tema 6. Material de estudio  «la adecuada y conveniente al proceso y la situación concreta», frente al término de «completa» al que aludía la Ley General de Sanidad.  Regula el derecho del acceso a la historia clínica. La LBAP deja muy claro que cualquier paciente tiene derecho a ser informado aunque por su edad o situación clínica no sea capaz de tomar decisiones. Tendrá derecho a recibir información hasta donde quiera y pueda entender, así como renunciar a ella. Regula el «estado de necesidad terapéutica» como excepción a proporcionar información al paciente en caso de que esta pueda ser muy perjudicial, pero lo establece como una situación extraordinaria e informando a la familia. Es una anomalía que hay que administrar de manera prudente para evitar llegar a lo que se ha dado en llamar «conspiración del silencio», urdida entre la familia y los profesionales. 6.4. Derecho comparado El primer referente documental acerca de la participación de los pacientes en la estrategia de seguridad fue publicado por la National Patient Safety Foundation’s (NPFS), en 2001, bajo el título Agenda Nacional para la Acción de Pacientes y Familiares en la Seguridad del Paciente y con el lema «Nada para mí sin mí». Plantea cuatro áreas de intervención:  Educación.  Cultura. © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)  Investigación.  Servicios de soporte. En octubre de 2004, la Organización Mundial de la Salud lanzó oficialmente la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, dedicada a «aportar beneficios significativos Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 8 Tema 6. Material de estudio  a los pacientes de los países ricos y pobres, desarrollados y en desarrollo de todos los rincones del mundo». Pacientes en Defensa de su Seguridad es una de las seis esferas de acción de la alianza mundial, que dará su ayuda y apoyo a las iniciativas para crear una voz colectiva para consumidores, ciudadanos, pacientes o cuidadores interesados en compartir sus experiencias y las lecciones aprendidas. Uno de los objetivos de este programa es crear un inventario de las iniciativas sobre seguridad del paciente que se estén llevando a cabo por parte de los Gobiernos o de organizaciones privadas. Entre otros muchos a nivel mundial, ejemplos de estas iniciativas son:  Las de The Joint Commission, tales como: «Hable de su Salud». «Cosas que usted puede hacer para evitar errores con medicamentos».  El caso australiano.  La Agency for Healthcare Research and Quality's (AHRQ). 6.5. La participación informada del paciente en las decisiones clínicas En la literatura médica anglosajona, se apela a un concepto que incluye los elementos fundamentales para realizar esta comunicación: open disclosure. Abarca: 1. Planificar la información en lugar y tiempo. 2. Adaptarla a la capacidad de comprensión de los interlocutores. © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) 3. Pedir disculpas por lo ocurrido. 4. No demorar la información. Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 9 Tema 6. Material de estudio  5. Contar lo que realmente ocurrió. 6. Escuchar a pacientes y familiares. 7. Dejar la puerta abierta a posteriores informaciones. Toda decisión exige disponer de información adecuada para adoptarla, por lo que la transmisión de esta es un requisito indispensable para la participación efectiva de los pacientes. Por ejemplo, para la elección entre centros donde recibir asistencia, el sistema sanitario debe aportar al paciente los datos que permitan que la decisión se adecue a sus preferencias, expectativas y valores, y también cuando el paciente busca una segunda opinión de otro profesional sobre su proceso. Además, el sistema sanitario es uno de los potenciales proveedores de educación sanitaria, capacitación de pacientes o las mucho más inusuales «herramientas de ayuda a la decisión», cuya práctica inexistencia en España merece una atención específica. Así pues, las herramientas que potenciarían la participación informada de los pacientes en las decisiones clínicas serían las siguientes. Posibilidad de comparación entre proveedores Uno de los derechos relativos a la participación del paciente que goza de mayor tradición normativa es la capacidad de elección de médico de cabecera, si bien, tras varias décadas de existencia, la disponibilidad de información para guiar estas decisiones es insuficiente. De momento, solo disponemos de algunas carteras de servicios y un ranquin muy parcial de hospitales, que constituyen pobres recursos para elegir el facultativo al que confiar nuestro seguimiento o el servicio hospitalario donde se logran mejores resultados en las patologías que más nos importan. © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) La distancia entre el Sistema Nacional de Salud español y otros occidentales es enorme, no solo respecto a aquellos en los que la competencia juega un importante papel, sino también cuando se compara la información que facilitan otros sistemas sanitarios de tipo nacional como el de España. Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 10 Tema 6. Material de estudio  Si cotejamos la reciente publicación de las listas de espera de España con los datos similares que ofrece el National Health Service (NHS) británico , se pone en evidencia el déficit del desarrollo español en estos aspectos. Estas carencias se hacen aún más patentes cuando comparamos la actuación del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad con los programas de información asistencial de otros países. En España, la única comparación de proveedores que llega al público general es una iniciativa comercial, el Top 20 de IASIST elaborado a partir de información básica facilitada por unos ciento cuarenta centros. Ayudas a la decisión La situación de las herramientas para elegir entre alternativas diagnósticas o terapéuticas no es más halagüeña que la que hemos comentado para elegir proveedores. De todas formas, es verdad que, durante la última década, ha aumentado considerablemente el arsenal de métodos para llevar a cabo una toma de decisiones compartidas. Las herramientas conocidas como «ayudas para la decisión» tienen como objetivo facilitar la comprensión de los pacientes sobre los resultados que puede tener la elección entre diferentes opciones, lo que les permite incorporar sus particulares valores en la ponderación de los potenciales riesgos y beneficios. De este modo, están mejor capacitados para adoptar, en colaboración con sus médicos, las decisiones sobre su salud más acordes con sus preferencias personales. Las ayudas para la decisión se han definido como intervenciones diseñadas para que contribuyan a las personas a hacer elecciones específicas y deliberadas entre opciones sanitarias y les faciliten información sobre las alternativas y los resultados © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) relevantes para su estado de salud. Estas ayudas pueden incluir:  Información sobre la enfermedad considerada.  Repercusiones de las diferentes opciones.  Probabilidad de resultados adaptada a los factores de riesgo personales. Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 11 Tema 6. Material de estudio   Ejercicios de explicitación de valores.  Información sobre las opiniones de otros afectados.  Recomendaciones personalizadas basadas en sus características clínicas y las preferencias expresadas. Cada vez más estas decisiones se extienden tanto al ámbito terapéutico como a otros aspectos de la asistencia, como el diagnóstico. Diferentes trabajos han demostrado su eficacia [11-2] y concluido que su empleo permite unas expectativas más realistas, promueve una participación activa y reduce los conflictos, aunque no siempre se aprecian cambios significativos en la satisfacción alcanzada. Se dispone ya de un importante número de estas ayudas cuya cantidad y calidad aumenta rápidamente, y se empieza a generalizar su uso en patologías relacionadas con cirugía electiva, patología dorsal o tumores de mama y próstata, especialmente en países como Reino Unido, Canadá, Estados Unidos u Holanda. Por el contrario, la experiencia existente en España es escasa, si bien existe constancia del desarrollo de una herramienta de ayuda a la toma de decisiones (HATD) en pacientes con fibrilación auricular no valvular, llevado a cabo por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía, en el marco de colaboración previsto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Es cierto que no todas estas herramientas muestran una eficacia comparable, ni tampoco existe unanimidad sobre sus ventajas y utilidades, pero su desarrollo y extensión está experimentando un auge continuo. Reconocer que no hay un único curso de acción inequívocamente deseable ni aplicable al conjunto de los pacientes es un paso previo para incorporar sus preferencias y utilidades. © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Las nuevas tecnologías de la información están transformando de manera radical la relación médico-paciente, en ocasiones aportando ventajas, pero también nuevos retos y problemas. Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 12 Tema 6. Material de estudio  Es indudable que se avanza en transparencia con:  Las historias clínicas abiertas (open notes).  La utilidad de los portales y comunidades de pacientes.  La incentivación de consultas no presenciales o los modernos sistemas de monitorización y telemedicina. Estos indudables avances, a veces asombrosos, no están exentos de nuevos problemas, como señala Wachter , como son:  La despersonalización.  La presencia disruptiva de los ordenadores en la consulta.  La paradójica burocratización.  Los problemas relacionales entre equipos profesionales.  Los errores inducidos por estas nuevas tecnologías. Queda por ver cómo y en qué medida afectará a la relación médico-paciente el imparable desarrollo de la medicina, es decir, si seguirá siendo necesario el vínculo personal o será sustituido por la información de un catálogo informático o la interacción con una clínica virtual. A esta visión tan futurista no le falta coherencia, en vista de la rápida evolución de las cosas, pero, en todo caso, resulta algo artificial. En el día a día de las consultas médicas y de la vida de los centros sanitarios, esta relación sigue siendo insustituible. Como decía Pedro Laín Entralgo, «nada hay más fundamental y elemental en el quehacer médico que su relación inmediata con el enfermo; nada en ese quehacer parece ser más importante». © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 13 Tema 6. Material de estudio  6.6. Referencias bibliográficas 1. Lázaro J, Gracia D. La relación médico-enfermo a través de la historia. An Sist Sanit Navar. 2006 [citado 2022 feb. 11];29(3):7-17. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137- 66272006000600002 2. Entralgo PL. El médico y el enfermo. Madrid: Guadarrama; 1969. 3. Pecorino P. Medical Ethics. Nueva York: Queensborough Community College, The City University of New York; 2002 [citado 2022 feb. 11]. Rigths, Truth and Consent. The patien's Bill of Rigth AHA; Chapter 6: Rights, Truth and Consent. Disponible en: http://www.qcc.cuny.edu/SocialSciences/ppecorino/MEDICAL_ETHICS_TEXT/Chapt er_6_Patient_Rights/Readings_The%20Patient_Bill_of_Rights.htm 4. Caballero-Uribe CV. E-patients and the medical-patient relationship. Rev. UniNorte med. cienc. salud. 2013 [citado 2022 feb. 11];29(2). Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120- 55522013000200001&lng=en 5. Organización Mundial de la Salud [Internet]. Patients for Patient Safety. Ginebra: OMS; [fecha desconocida]. 6. IOS Hospital. Cosas que usted puede hacer para evitar errores con medicamentos. Lima (Ohio): IOS Hospital; [fecha desconocida; citado 2022 feb. 23]. Disponible en: https://www.ioshospital.com/orthopaedics/pdfs/speakUp/speakup_med_mistakes © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) _sp.pdf Aspectos Médico-Legales de la Práctica Clínica, Bioética y Seguridad del Paciente 14 Tema 6. Material de estudio  7. 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