College Nutrition 2024 - Prévention Primaire PDF

## CHAPITRE 1 ### Item 248: Prévention primaire par la nutrition chez l'adulte et l'enfant - **I. Lien entre nutrition et santé** - **II. Recommandations pour un mode de vie favorable à la santé** - **III. Promouvoir un comportement favorable à la santé** #### Situations de départ - 303 Préventi...

## CHAPITRE 1 ### Item 248: Prévention primaire par la nutrition chez l'adulte et l'enfant - **I. Lien entre nutrition et santé** - **II. Recommandations pour un mode de vie favorable à la santé** - **III. Promouvoir un comportement favorable à la santé** #### Situations de départ - 303 Prévention/dépistage des cancers de l'adulte - 313 Prévention des risques liés à l'alcool - 319 Prévention du surpoids et de l'obésité - 320 Prévention des maladies cardiovasculaires - 323 Prévention de l'exposition aux écrans - 324 Modification thérapeutique du mode de vie (sommeil, activité physique, alimentation, etc.) #### Items, objectifs pédagogiques, hiérarchisation des connaissances | Rang | Rubrique | Intitulé | Descriptif | |---|---|---|---| | A | Définition | Définition de l'activité physique, de l'inactivité physique, de la sédentarité et de la condition physique | | | A | Définition | Définir et expliquer les différentes modalités d'activité physique | | | B | Diagnostic positif | Connaître les modalités d'évaluation du niveau d'activité physique | | | B | Diagnostic positif | Connaître les modalités d'évaluation à l'entretien des différents types d'activité physique | | | A | Etiologies | Connaître les principaux effets de l'activité physique et de la condition physique sur la santé en prévention primaire | | | A | Etiologies | Connaître les effets de l'alimentation sur la santé | | | A | Etiologies | Connaître les effets de l'inactivité physique et de la sédentarité sur la santé | | | B | Etiologies | Connaître les différents freins aux changements de comportements | Recommandations Haut Conseil de la Santé Publique et Santé Publique France | | B | Prise en charge | Connaître les repères de consommation des différentes catégories d'aliments bénéfiques pour la santé | | | B | Prise en charge | Savoir conseiller les parents pour que leur enfant ait une alimentation adaptée | Recommandations OMS et ANSES | | B | Prise en charge | Connaître les grands principes d'une alimentation équilibrée | Fruits et légumes: au moins 5/jour; produits laitiers: 2/jour (3 pour enfants ou ados); féculents: à chaque repas selon l'appétit; viande rouge: pas plus de 500 g/semaine; poisson: 2/semaine; matières grasses: à limiter (privilégier les matières grasses végétales); produits sucrés: à limiter; sel: à limiter; eau: à volonté pendant et entre les repas | | B | Prise en charge | Connaître les moyens de la prévention primaire par la nutrition | Stabilisation du poids, réduction de l'apport énergétique provenant des lipides, réduction de la consommation de graisses saturées et d'acides gras trans pour privilégier les graisses non saturées, consommer davantage de fruits et légumes, consommer davantage de légumineuses, de céréales complètes et de fruits secs, limiter la consommation de sucres libres, limiter la consommation de sel, veiller à consommer du sel iodé | *** ## Vignette clinique > Situation de départ: 319 Prévention du surpoids et de l'obésité. > Scénario: vous êtes médecin généraliste. Au cours d'un renouvellement d'ordonnance, une patiente âgée de 49 ans vous questionne sur les raisons qui pourraient expliquer une prise de poids car elle a l'impression d'avoir grossi depuis environ 1 mois. > Vous devez en 7 minutes: > - interroger la patiente sur son niveau d'activité physique et de sédentarité; > - poser un éventuel diagnostic de surpoids ou d'obésité; > - indiquer à la patiente les recommandations nutritionnelles pour la population générale (alimentation, activité physique). *** ## La prévention, un des pans de la promotion de la santé, est selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS) « l'ensemble des mesures visant à éviter ou à réduire le nombre et la gravité des maladies, des accidents et des handicaps ». On distingue trois types de prévention dont les enjeux sont les suivants: - **Prévention primaire:** avant l'apparition de la maladie, elle vise à diminuer l'incidence d'une maladie dans une population. Elle cible les conduites individuelles à risque et les risques en termes environnementaux ou sociétaux (par exemple alimentation, vaccination, informations sur la sexualité). - **Prévention secondaire:** à un stade précoce de la maladie, elle recouvre les actes destinés à agir au tout début de l'apparition de la pathologie afin de limiter son évolution ou faire disparaître les facteurs de risque de complications/comorbidités (par exemple dépistage d'une maladie). - **Prévention tertiaire:** une fois la maladie installée, elle vise à amoindrir les effets et séquelles d'une pathologie ou de son traitement. *** ## I. Lien entre nutrition et santé De nombreux travaux scientifiques ont permis d'établir l'influence de facteurs nutritionnels (excès ou insuffisance) sur le risque ou la protection de multiples maladies. Ces maladies (cancers; maladies cardiovasculaires; obésité; diabète, etc.), souvent multifactorielles, ont un poids considérable en termes de santé publique. Parmi leurs facteurs étiologiques, l'alimentation; l'activité physique et la sédentarité (trois dimensions de la nutrition) jouent un rôle essentiel, d'autant plus important qu'il est possible d'agir sur ces facteurs en termes de prévention. Le lien entre les différentes pathologies et la nutrition peut être à la fois direct, en raison des éléments constitutifs de certains aliments ou des effets de l'activité physique, et indirect, par la relation avec l'obésité. *** ## A. Alimentation et santé La part de la mortalité attribuable à une mauvaise alimentation (au premier rang desquels, le sel et un apport insuffisant en fruits et légumes) est estimée à 15% dans le monde, soit plus que celle due au tabac. Cela représente 11 millions de décès en 2017, notamment dus aux maladies cardiovasculaires, au cancer et au diabète (un décès sur cinq). *** ## 1. Maladies métaboliques et cardiovasculaires Les maladies métaboliques (obésité, diabète de type 2, dyslipidémies et hypertension artérielle) se développent sur un terrain commun, conduisant au « syndrome métabolique (ou syndrome X) » dont la survenue expose au développement du diabète de type 2 et aux maladies cardiovasculaires. Il se caractérise par la coexistence de plusieurs facteurs métaboliques: obésité abdominale, hypertension artérielle, hypo-HDLémie, hypertriglycéridémie et hyperglycémie. Il existe plusieurs définitions (celle de l'OMS est donnée dans le chapitre 7). Ces maladies métaboliques partagent de nombreux facteurs de risque nutritionnels : - la consommation de sel est un déterminant majeur de la pression artérielle. Pour information, une diminution de 10 à 5 g de sel par jour permettrait de réduire d'environ 20% les taux d'accidents vasculaires cérébraux et de maladies cardiovasculaires; - ce n'est pas tant la quantité que la qualité des acides gras consommés qui contribue au développement des dyslipidémies. Une consommation excessive d'acides gras saturés est en effet associée à une augmentation du LDL-cholestérol (low density lipoprotein cholesterol) et au développement de l'hypercholestérolémie. Pour information, la réduction de la consommation d'acides gras saturés entre 1% et 3% aux États-Unis permettrait de diminuer l'incidence des maladies cardiovasculaires dans une fourchette de 30 000 à 100 000 cas sur une période de 10 ans par rapport à un total de 3 millions de cas. Une consommation en acide gras trans supérieure à 2% des apports énergétiques totaux est associée à une augmentation du risque cardiovasculaire. Pour information, si des études observationnelles ont mis en évidence une relation inverse entre consommation d'acides gras polyinsaturés oméga-3 et maladies cardiovasculaires, les essais d'intervention n'ont pas permis de conclure à l'effet bénéfique d'une supplémentation en prévention primaire; - la prise de poids se développe sur un excès d'apport énergétique non compensé par la dépense énergétique et l'activité physique, conduisant à un bilan énergétique positif. Le risque de surpoids et d'obésité, selon un niveau de preuve élevé, est augmenté par la sédentarité, les boissons sucrées, les aliments type « fast-food » et ultra-transformés et une alimentation « occidentale » (consommation élevée de produits gras, sucrés et de viande rouge). À l'inverse, le risque de prise de poids est diminué par le fait d'avoir été allaité, l'activité physique régulière selon les recommandations, la consommation d'aliments riches en fibres, une alimentation « méditerranéenne » (consommation élevée en aliments d'origine végétale et en poissons). L'obésité est elle-même un facteur de risque de maladies métaboliques (syndrome métabolique et diabète de type 2 particulièrement) et cardiovasculaires, mais aussi de cancers et de pathologies ostéoarticulaires. Se développant sur le terrain de l'obésité, une consommation excessive de glucides simples et d'acides gras saturés est associée au diabète de type 2; - une faible consommation de fruits et légumes et de fruits oléagineux est associée au risque de maladies cardiovasculaires. - une consommation de charcuterie élevée est associée au risque de maladies cardiovasculaires; - la consommation de produits céréaliers complets est associée à une diminution du risque de maladies cardiovasculaires. Ces facteurs de risque nutritionnels coexistent souvent chez les mêmes individus, multipliant leur risque de maladies chroniques. *** ## 2. Cancers Plus de 70 000 cancers chaque année (soit 20% des nouveaux cas diagnostiqués) sont attribuables à des facteurs de risque nutritionnels (alimentation, alcool, activité physique et statut pondéral) qui pourraient être évités par des actions de prévention nutritionnelle. Les localisations les plus impactées sont le sein et le côlon-rectum. D'après les expertises collectives scientifiques, les facteurs nutritionnels dont l'impact sur la survenue des cancers a été démontré avec un niveau de preuve pour émettre des recommandations sont les boissons alcoolisées (augmentation du risque pour neuf localisations), la viande rouge et la charcuterie (cancer colorectal), le surpoids et l'obésité (pour 14 localisations), les produits conservés dans le sel (cancer de l'estomac). À l'inverse, les facteurs nutritionnels diminuant le risque sont : l'activité physique régulière (cancers colorectal, du sein et de l'endomètre), les produits riches en fibres et en céréales complètes (cancer colorectal), les produits laitiers (cancer colorectal), les légumes et fruits (cancer des voies aérodigestives), le café (cancer du foie et de l'endomètre) et l'allaitement (cancer du sein). *** ## 3. Autres pathologies chroniques La nutrition représente un champ de recherche émergent pour de nombreuses maladies chroniques. Le rôle des facteurs nutritionnels dans l'inflammation, en particulier, soulève de nouvelles hypothèses quant à son implication dans des pathologies d'origine inflammatoire. Par exemple, la nutrition aurait un intérêt en tant que thérapie complémentaire dans la prise en charge des douleurs et de la fatigue chronique dans la polyarthrite rhumatoïde. D'une part, les vitamines et minéraux antioxydants ainsi que les acides gras polyinsaturés pourraient prévenir le déclin cognitif et la maladie d'Alzheimer. D'autre part, certains facteurs alimentaires seraient impliqués dans le déclenchement de la migraine, comme le retrait de la caféine, le fait de « sauter » des repas, l'alcool et la déshydratation. Enfin, les résultats d'études épidémiologiques et d'essais contrôlés randomisés suggèrent que l'adhésion à un régime riche en fruits et légumes améliore la perception de la santé et la qualité de vie globale. *** ## B. Activité physique et santé ### 1. Définitions - **L'activité physique (AP)** correspond à tout mouvement produit par les muscles squelettiques, responsable d'une augmentation de la dépense énergétique au-dessus de la valeur de repos. L'AP ne correspond pas seulement au « sport », mais à toute mobilisation du corps qui, au-delà de ses effets positifs sur différentes pathologies, est un moyen de renforcer son bien-être global. - **L'inactivité physique** est définie comme un niveau insuffisant d'AP d'intensité modérée à élevée, sous le seuil des recommandations, soit 30 minutes d'AP d'intensité modérée au minimum 5 fois par semaine pour les adultes et 60 min/jour pour les enfants et adolescents. - **La sédentarité** correspond à un ensemble de comportements en éveil, en position assise ou allongée, caractérisés par une dépense énergétique faible (< 1,6 MET; voir plus loin); par exemple travailler sur ordinateur, lire, conduire, regarder la télévision, etc. - AP et sédentarité sont deux dimensions indépendantes, puisqu'un sujet peut être à la fois sédentaire et actif: pratique d'un sport trois fois par semaine, mais télévision, ordinateur, jeux vidéo, voiture et travail de bureau le reste du temps. - **La condition physique** est la capacité générale de l'organisme à réaliser les activités de la vie quotidienne sans fatigue excessive et à répondre favorablement à l'effort physique. La condition physique regroupe un ensemble de qualités physiques comme l'endurance cardiorespiratoire, l'équilibre, la souplesse, ainsi que la force, l'endurance et la flexibilité musculaire. De la condition physique d'un individu dépendent ses capacités d'AP et leur niveau d'intensité. ### 2. Les différents types d'activité physique et leur niveau d'intensité On peut distinguer: - l'AP liée aux déplacements (trajets vers l'école, au travail, lors des courses, montée des étages); - l'AP liée à l'activité professionnelle ou scolaire; - l'AP de loisirs (promenades, jardinage, tâches ménagères, bricolage, activités sportives encadrées ou non); - le temps de sédentarité, temps quotidien passé assis ou allongé sans bouger (la semaine et le week-end). Il conviendra d'interroger le patient sur ses différentes activités (déplacement, professionnels et loisirs) ainsi que sur le niveau de sédentarité. Le niveau d'AP est défini selon la durée (par séquence de 10 minutes minimum), l'intensité, la fréquence et le type ou contexte de réalisation (déplacements, vie professionnelle, loisirs). ### 3. Évaluation du niveau habituel d'activité physique et de sédentarité - Le niveau de sédentarité est évalué par le temps moyen (en minutes ou en heures) passé éveillé, assis ou allongé au quotidien. - Parmi les approches pour évaluer les différentes dimensions de l'AP (tableau 1.2), la méthode considérée comme la référence est la calorimétrie indirecte au cours d'un effort standardisé, mais elle ne mesure que la dépense énergétique liée à l'AP réalisée pendant l'examen et non l'AP habituelle. ### 4. Effets de l'activité physique et de la sédentarité - Un faible niveau d'AP est associé à une augmentation du risque: - de mortalité totale et cardiovasculaire; - de morbidité coronarienne; - de diabète de type 2; - d'hypertension artérielle; - de cancer; - de prise de poids ; - de troubles psychologiques : anxiété, dépression. - L'AP a un rôle de prévention de l'obésité, notamment chez l'enfant, mais l'effet sur la perte de poids est modeste chez le sujet atteint d'obésité. - L'AP protège des maladies liées au vieillissement (sarcopénie, ostéoporose et déclin cognitif), et contribue ainsi à la prévention de la perte d'autonomie chez le sujet âgé. Elle pourrait diminuer l'incidence de la maladie d'Alzheimer et de la maladie de Parkinson. - La relation observée entre la quantité d'activité pratiquée et le gain en matière de santé suit une courbe curvilinéaire (fig. 1.1). Le gain observé le plus important est pour les sujets inactifs devenant au moins modérément actifs (au moins 30 minutes d'AP dynamique par jour pour les adultes, selon les recommandations actuelles; Santé Publique France, 2019). - Les effets bénéfiques cardiovasculaires de l'AP seraient plus liés à la quantité quotidienne qu'à son intensité. Chez les enfants, l'AP a des effets similaires: effets favorables sur la condition physique, la composition corporelle et la santé osseuse. Elle est associée à une diminution des facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension artérielle, résistance à l'insuline, dyslipidémie, syndrome métabolique, etc.) et contribue à améliorer la santé mentale, en renforçant la confiance et l'estime de soi, et en réduisant l'anxiété, le stress et les risques de dépression. L'AP est un facteur favorable pour la réussite scolaire L'AP n'est pas seulement un moyen de renforcer la dépense énergétique, mais aussi un moyen de renforcer son bien-être global, notamment par : - une réduction des stress psychologiques; - une réappropriation positive de son corps et de ses capacités ; - le développement d'un relationnel positif avec soi et les autres (soutien du lien social); - le soulagement de certaines tensions (stress, agressivité, etc.); - un renforcement positif de l'humeur. La sédentarité a considérablement augmenté chez les adultes et les enfants de 6 à 17 ans ces dernières années, contribuant à l'augmentation de la prévalence du surpoids et de l'obésité, ainsi qu'à leurs complications cardiométaboliques. La sédentarité est associée à la mortalité toutes causes confondues, mais aussi à l'incidence du diabète de type 2 et des maladies cardiovasculaires et au risque de déminéralisation osseuse chez la personne âgée. Par ailleurs, lors d'un alitement important ou permanent, la fonte musculaire est précoce et rapide, et contribue au risque de dénutrition. Le niveau de condition physique est associé à une diminution des facteurs de risque cardiovasculaire, une amélioration des capacités fonctionnelles et du bien-être, et une réduction des douleurs chroniques en particulier dorsolombaires. Par ailleurs, il est observé une réduction de la mortalité (en particulier cardiovasculaire) chez les personnes ayant une condition physique élevée. *** ## II. Recommandations pour un mode de vie favorable à la santé Tout médecin est amené à agir à des degrés divers sur les trois dimensions de la prévention au quotidien et à promouvoir la santé des personnes atteintes ou non de pathologies chroniques, notamment via la nutrition. Les objectifs de prévention primaire doivent prendre en compte l'alimentation, l'activité physique et la sédentarité avec en objectif prioritaire la stabilisation du poids. Le médecin doit, toujours dans une démarche de prévention, aider si besoin la personne à mieux gérer son stress, ses difficultés de vie: l'alerter sur l'importance de tenir compte de ses différents besoins en se fixant des limites, en s'accordant des espaces de détente et un temps de sommeil suffisant, et/ou renforcer ses compétences psychosociales (savoir dire non, défendre ses besoins auprès des autres, savoir gérer ses émotions, avoir conscience de soi, etc.). Savoir comment s'y prendre (objectifs et approche) pour promouvoir la santé des personnes qu'il accompagne est donc essentiel pour le futur médecin, quelle que soit sa spécialité. *** ## A. Alimentation équilibrée Une alimentation équilibrée est une alimentation favorable à la santé, permettant de stabiliser son poids et de réduire les risques de survenue de maladies liées à la nutrition. Dans le cadre du Programme national nutrition santé (PNNS), des recommandations ont été établies par le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) et l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (ANSES). Ces repères nutritionnels donnent la structure générale d'une alimentation favorable à la santé en tenant compte à la fois de la couverture des besoins et des données scientifiques sur les effets protecteurs ou délétères des aliments sur la santé (tableau 1.3). Les messages relatifs à ces recommandations sont diffusés par Santé Publique France, qui développe des outils éducatifs spécifiques par le biais du site Internet institutionnel www.mangerbouger.fr. Les recommandations sont formulées en termes de groupes alimentaires et non en termes de nutriments pour faciliter leur compréhension dans la population générale. La consommation de fruits et légumes permet une augmentation des apports en nutriments antioxydants et en fibres; celle des légumineuses, une augmentation des apports en fibres et protéines végétales. La réduction des matières grasses animales en faveur des matières grasses végétales permet de rééquilibrer la balance des acides gras saturés vers des acides gras polyinsaturés. La limitation des consommations de produits et de boissons sucrées et de jus de fruits réduit les apports en sucres libres. | Groupes alimentaires | Repère principal | Repères complémentaires | |---|---|---| | Fruits et légumes | Au moins cinq par jour | Les tailles de portion recommandées sont de 80 g à 100 g. Il est recommandé d'augmenter sa consommation, quel que soit le niveau de consommation initial. Pas plus d'un verre de jus de fruits par jour, qui dans cette limite peut compter pour une portion. Privilégier les fruits frais pressés. Les fruits séchés peuvent participer à la consommation de fruits. Leur consommation est néanmoins à limiter et ne devrait pas intervenir en dehors des repas. Limiter les prises en compte : fruits congelés ou en conserve. Pour fruits en conserve, privilégier les fruits au sirop léger, sans consommer ce sirop. | | Fruits à coque (sans sel ajouté: amandes, noix, noisettes, pistaches) | Une petite poignée par jour | Ce groupe d'aliments comporte de nombreux allergènes; ils ne sont pas recommandés en cas d'allergies identifiées. | | Légumineuses (légumes secs: lentilles, pois chiches, haricots, etc.) | Au moins deux fois par semaine | Riches en fibres. Peuvent être considérées par ailleurs comme des substituts des viandes et volailles. | | Produits céréaliers complets et peu raffinés (pain, pâtes, riz et céréales non sucrées) | À consommer tous les jours | Privilégier les produits complets ou peu raffinés par rapport aux produits raffinés. Aliments naturellement riches en fibres. Seules les céréales du petit déjeuner complètes non sucrées peuvent être incluses dans ce groupe. | | Produits laitiers (lait, yaourts, fromages) | Deux produits laitiers par jour | Les tailles de portion recommandées sont 150 ml de lait, 125 g de yaourt, 30 g de fromage. Privilégier les fromages les plus riches en calcium et les moins gras. Compte tenu des risques liés aux contaminants, varier les produits laitiers. En dehors des produits laitiers, d'autres groupes alimentaires contribuent à l'apport en calcium : végétaux, poissons, eaux minérales riches en calcium. | | Viandes et volaille | Limiter la consommation de viande rouge à 500 g par semaine et privilégier la volaille | Viandes rouges: bœuf, porc, veau, mouton, chèvre, cheval, sanglier, biche, etc. | | Charcuterie | Limiter la consommation à 150 g par semaine | Privilégier le jambon blanc au sein de ce groupe. | | Poisson | Deux fois par semaine | Dont un poisson gras (sardine, maquereau, hareng, saumon). Varier les espèces et les lieux d'approvisionnement (en particulier pour les grands consommateurs) afin de limiter l'exposition aux polluants. | | Matières grasses ajoutées | Eviter leur consommation excessive. Privilégier les huiles de colza et de noix et l'huile d'olive sans augmenter la quantité habituelle de matières grasses ajoutées. | Privilégier les huiles de colza et de noix, riches en acide alpha-linolénique (ALA), et l'huile d'olive par rapport aux huiles pauvres en ALA (dont les huiles de tournesol ou d'arachide). Les matières grasses animales sont à réserver à un usage cru ou tartinable et en quantité limitée. | | Produits sucrés | À limiter | Les céréales du petit déjeuner sont en général sucrées, voire sucrées et grasses. Limiter la consommation d'aliments sucrés et gras à la fois (pâtisseries, chocolat, desserts lactés et crèmes glacées). Limiter les boissons sucrées, y compris jus de fruits. Être vigilant sur le cumul tout au long de la journée. Attention aux aliments fortement contributeurs (par exemple le pain). | | Sel et aliments salés | À limiter | Limiter les ajouts de sel en cuisine et à table. Goûter avant de saler les plats. Ne pas ajouter de sel lors de la consommation de produits en conserve. Utiliser le sel iodé. | | Boissons | La seule boisson recommandée est l'eau. | Limiter la consommation de boissons sucrées et au goût sucré ; cela doit rester exceptionnel et pour les consommateurs être limité à un verre par jour. Les boissons édulcorées ont l'avantage de ne pas apporter de calories, mais leur consommation doit être limitée car elles maintiennent le goût pour le sucre. Thé, café et infusions, lorsqu'ils ne sont pas sucrés, peuvent contribuer à l'apport en eau. | | Alcool | Réduire | Pas plus de dix verres d'alcool par semaine, pas plus de deux verres par jour. Conserver des jours sans consommation. À supprimer pendant la grossesse. | | Recommandations générales | Privilégier les aliments locaux, de saison, avec des modes de culture favorisant la diminution de l'utilisation des intrants (pesticides, engrais). Aller vers les aliments « bios ». Éviter le grignotage, prendre le temps de manger et de profiter des repas, éviter les consommations et portions excessives, etc. Privilégier le « fait maison » pour prendre conscience et contrôler les apports en sucres et en produits industriels transformés, notamment pour les enfants. Réduire la consommation des aliments de nutriscore D ou E. Les produits grillés ou avec un brunissement fort (par exemple au barbecue ou par toaster) ne devraient pas être consommés de façon régulière. Éliminer les parties brûlées en contact avec la flamme ou trop fortement brunies. | S'il est recommandé d'aller vers les aliments « bio » dans la mesure du possible, le bénéfice des fruits et légumes et produits céréaliers complets a été démontré, qu'ils soient bios ou non. Il convient donc d'augmenter ses portions même non « bio ». De plus, un produit gras et/ou sucré, même bio, reste un produit gras et/ou sucré; sa consommation doit rester limitée. Chez la personne âgée, les besoins énergétiques diminuent, mais le rendement des aliments ingérés comme les capacités de synthèse protéique diminuent. Il est donc important de maintenir les quantités d'aliments habituellement consommées pour couvrir les besoins et de favoriser l'activité physique dans cette population à risque de dénutrition et de sarcopénie. La portion de produits laitiers peut être augmentée à 3 car c'est une source intéressante de protéines dans cette tranche d'âge (HCSP, 2021). Pour les enfants de 0 à 36 mois, les repères principaux spécifiques sont les suivants : alimentation lactée exclusive, idéalement allaitement maternel exclusif, à défaut utilisation des préparations pour nourrissons de la naissance à 4-6 mois; introduction de la diversification alimentaire entre 4 et 6 mois, sans restriction du choix des aliments (fruits, légumes, légumineuses, produits laitiers, œuf, viande, poisson) et en privilégiant les préparations maison; absence d'utilisation des boissons végétales avant l'âge de 1 an; respect des rythmes de sommeil; absence d'exposition aux écrans avant l'âge de 3 ans, en particulier pendant les repas. Pour les enfants de 3 à 17 ans, les recommandations en termes de groupes alimentaires sont les mêmes que pour les adultes, sauf la quantité recommandée de trois produits laitiers par jour, sur la base des relations entre ce groupe et la croissance harmonieuse chez les enfants. Il est important d'adapter les tailles des portions afin d'éviter un apport calorique excessif: réduites de moitié par rapport aux adultes chez les plus petits, elles rejoignent progressivement la taille des portions des adultes vers 11-12 ans, pour la dépasser temporairement chez les adolescents. Des aliments sont à éviter: café, thé, sodas et autres boissons caféinées, édulcorants et boissons édulcorées. D'autres sont à limiter: produits à base de soja (exposition aux phyto-æestrogènes) et chocolat (exposition au nickel). Comme chez l'enfant de moins de 3 ans, la seule manière d'évaluer une bonne adéquation de l'alimentation à l'âge de l'enfant est la surveillance de la courbe de croissance staturopondérale et de corpulence (indice de masse corporelle [IMC]) de l'enfant. *** ## B. Comportement alimentaire Pour favoriser un bon équilibre entre les apports et les besoins énergétiques d'une personne, il faut lui conseiller: - de se fonder sur ses signaux alimentaires internes (faim, rassasiement), c'est-à-dire d'arrêter de manger quand la sensation de faim a disparu et non quand l'estomac est tendu. Pour un enfant, on conseillera de ne pas l'obliger systématiquement à finir son assiette; - d'éviter les restrictions alimentaires (source de frustrations et de compensations secondaires); - de prendre le temps de manger dans une ambiance sereine en veillant à un temps de mastication suffisant (dans l'écoute des sensations alimentaires). Chez le jeune enfant, pour lutter contre la néophobie alimentaire (qui peut se manifester entre 2 et 10 ans) et favoriser une alimentation diversifiée à l'âge adulte, il est nécessaire de l'habituer à consommer les différents aliments (notamment les fruits et légumes) avant l'âge de 2 ans. La néophobie, notamment par rapport à certains aliments de saveur amère (légumes), est un processus physiologique qui ne doit pas faire l'objet d'un forcing. Il s'agit simplement de demander à l'enfant de goûter l'aliment et de lui représenter ultérieurement à plusieurs reprises sous une forme variée. Il peut être intéressant de jouer avec les sens (vue, toucher, odorat), de le familiariser aux aliments en cuisinant ou jardinant, de donner pour exemple d'autres convives et d'encourager à manger sans forcer. Le contexte du repas est important: calme et chaleureux, sans distraction telle que les écrans qui peuvent détourner l'attention des sensations et signaux de rassasiement. *** ## C. Recommandations concernant l'activité physique et la sédentarité La promotion de l'AP (tableau 1.4) nécessite la même approche éducative que pour l'équilibre alimentaire. La pratique de l'AP englobe aussi bien le jeu, le sport, l'éducation physique, les déplacements actifs que les activités récréatives de la vie quotidienne. La pratique de l'AP est souvent contrainte par l'environnement physique des individus, en particulier la « marchabilité » qui peut être définie comme la capacité d'un territoire à susciter la pratique de la marche: trottoirs, environnement piéton sécurisé, commerces et lieux de vie de proximité, etc. Il existe également une influence positive du cadre familial et de l'entourage, du cadre scolaire ou social et du milieu associatif dans la pratique de l'AP. Il est recommandé de sensibiliser et soutenir l'implication dans ces milieux. Ces activités peuvent être réalisées lors de la vie courante (montée et descente d'escaliers, port de charges, etc.) ou lors de séances dédiées (utilisation du poids du corps, de bracelets lestés, etc.). Il est recommandé de pratiquer de manière progressive, que ce soit lors de la reprise d'activité, au cours d'une séance ou en termes d'intensité d'effort. Chez les individus peu actifs ou sédentaires souhaitant pratiquer régulièrement une AP d'intensité élevée, une consultation médicale préalable est fortement recommandée. Concernant la sédentarité, et quel que soit le contexte (travail, transport, domestique, loisirs), il est recommandé de réduire le temps total quotidien passé en position assise, autant que possible. Il faut également limiter le temps d'écran totalement avant 2 ans, à moins de 1 heure par jour avant 5 ans, et à moins de 2 heures de temps d'écran consacré aux loisirs pour les 6-17 ans. | Population | Recommandations | Sédentarité | |---|---|---| | Adultes | 30 min* d'AP d'intensité modérée à élevée (voir tableau 1.1), au moins 5 jours par semaine, en évitant de rester 2 jours consécutifs sans AP. Inclure de courtes périodes d'AP d'intensité élevée. Renforcement musculaire 1 à 2 fois par semaine avec 1 à 2 jours de récupération entre deux séances (8 à 10 exercices des membres supérieurs et inférieurs, 2 à 3 séries de 10 à 15 répétitions, sans douleur musculaire, avec une pénibilité perçue ne dépassant pas 5/10) Assouplissement: 2 à 3 fois par semaine, ex.: étirements après échauffement maintenus 10 à 30 s et répétés 3 fois. Ils doivent être limités par la sensation d'inconfort ou de raideur. Favoriser le jeu et le plaisir, diversifier les activités. | Interrompre les temps de sédentarité, au moins toutes les 90 à 120 min, par une marche de 3 à 5 min, accompagnée de mouvements de mobilisation musculaire. | | Enfants < 5 ans | 3 h/jour d'AP, soit 15 min/h pour 12 h d'éveil. | Ne pas dépasser 60 min en continu d'activité sédentaire. | | Enfants de 6 à 17 ans | Au moins 60 min/jour d'AP d'intensité modérée à élevée. Tous les 2 jours, ce temps d'activité devrait intégrer au moins 20 min d'activité intense et des activités qui renforcent les muscles, améliorent la santé osseuse et la souplesse. | Ne pas dépasser 120 min en continu d'activité sédentaire. | | Personnes âgées > 65 ans | 30 min* d'activité physique d'intensité modérée (faible essoufflement) par jour. Renforcement musculaire au moins 2 jours par semaine non consécutifs (8 à 10 exercices des membres supérieurs et inférieurs, 2 à 3 séries de 10 à 15 répétitions, sans douleur musculaire, avec une pénibilité perçue ne dépassant pas 5/10). Assouplissement: 2 à 3 fois par semaine, étirements après échauffement maintenus 10 à 30 s et répétés 3 fois. Ils doivent être limités par la sensation d'inconfort ou de raideur. Exercices d'équilibre au moins 2 jours par semaine non consécutifs (répéter 3 à 5 fois, une série de 5 à 10 exercices, d'une durée de 10 à 30 s chacun). | Interrompre les temps de sédentarité, au moins toutes les 90 à 120 min, par une activité de 5 min, avec mouvements de mobilisation musculaire | *** ## III. Promouvoir un comportement favorable à la santé A. Freins aux modifications de comportement Les comportements, en particulier alimentaires, sont le reflet d'habitudes de longue date des individus, ancrés dans une histoire personnelle, familiale et culturelle pour lesquels le changement peut être difficile. Tout changement doit pouvoir être réalisé graduellement et dans le respect des valeurs des individus pour pouvoir être maintenu dans la durée. Certains freins individuels