Colites - RCUI e Doença de Crohn PDF

COLITES RCUI e Doença de Crohn Professor Marcus Baldim Coloproctologia Retocolite Ulcerativa Inespecífica  Retocolite Ulcerativa Inespecífica (RCUI) É uma doença inflamatória crônica, de etiologia desconhecida, provavelmente multifatorial Preferencialmente...

COLITES RCUI e Doença de Crohn Professor Marcus Baldim Coloproctologia Retocolite Ulcerativa Inespecífica  Retocolite Ulcerativa Inespecífica (RCUI) É uma doença inflamatória crônica, de etiologia desconhecida, provavelmente multifatorial Preferencialmente em reto e cólon esquerdo Remissão e exacerbação  RCUI - Etiopatogenia A hipótese geral mais aceita a respeito da etiopatogenia das DII considera um mecanismo multifatorial: – Fatores genéticos; – Fatores luminais, relacionados a barreira intestinal e microbiota; – Fatores relacionados a imunorregulação e resposta imune.  RCUI - Epidemiologia Em países desenvolvidos 30 novos casos/ano para cada 100 mil habitantes – Brasil: 8 para cada 100 mil Homens: 30-40 anos / 60-70 anos Mulheres: 30-40 anos Maior frequência em não fumantes  RCUI - Patologia Restrita ao reto e cólon, acometendo de maneira contínua e ascendente. Acomete mucosa e eventualmente a submucosa. RCUI – Padrões da doença:  RCUI – Quadro clínico: Diarreia crônica muco sanguinolenta Urgência fecal Tenesmo Pode estar associado: – Dor abdominal (cólica) – Perda de apetite e peso – Anemia / fadiga *Atenção com casos de proctite / Doença hemorroidária  Complicações na RCUI Megacólon tóxico (1,6-13% dos pacientes) – Forma grave – Não realizar colonoscopia ou enema  Complicações na RCUI Megacólon tóxico  Complicações na RCUI Transformação maligna – Maior prevalência na RCUI em relação a população geral – Risco aumenta de acordo com a extensão da lesão (pancolite) e o tempo de evolução da doença. – Vigilância com colonoscopia com biópsia a cada 2 anos: 8 anos de doença extensa  Complicações na RCUI Enterorragia maciça: – Hemorragia maciça é rara, representando 1 a 4,5% de todas as suas complicações. Estenose: – A estenose do lúmen intestinal é rara na RCU, pensar em CCR. Perfuração: – Raro / Megacólon / Transverso Doença de Crohn  Epidemiologia na DC Nos EUA prevalência de 200 para cada 100 mil habitantes No Brasil vem aumentando 5-6 casos para cada 100 mil habitantes. Indivíduos de etnia branca Acomete fumantes (2x mais) 15-40 anos / 50-80 anos Ambos os sexos (discreta predominância sexo feminino)  Etiopatogenia da DC Fatores genéticos: – Gene N0D2 / CARD15 do cromossomo 16 (doença ileal e estenosante) Fatores ambientais: – Tabagismo Resposta imunológica: – Th1 / IL-12, IL-18 / TNF-alfa  Patologia - DC Padrão salteado de acometimento Lesão evolui para transmural – estenose – fístulas Granulomas não caseosos são encontradas em 30% dos casos Doença é segmentar / Não acomete o reto  Patologia - DC Malignização Acomete todo trato digestivo da boca ao ânus – Intestino delgado (27%) – Delgado e cólon (30%) – Cólon (40%) – Estômago e duodeno (5%) – Região perianal (3%)  Quadro clínico da DC Extremamente variável Relacionado com a localização Colite de Crohn (diarreia, dor abdominal, sangramento nas fezes, mucorréia, constipação e febre) Perianal (fistulas, abscessos, fissuras, úlceras e plicomas Manifestações extraintestinais RCUI e DC  Manifestações extraintestinais Podem preceder, acompanhar ou se seguir à colite Manifestações articulares são as mais comuns – 25% apresentam poliartrites Cutâneas: – Eritema nodoso e pioderma gangrenoso Manifestações oculares e orais – Uveíte; Episclerite Eritema Pioderma nodoso gangrenoso  Diagnóstico *NÃO EXISTE UM EXAME PADRÃO OURO NO DIAGNÓSTICO DAS DII*  Diagnóstico: Exames laboratoriais: – Prova de atividade inflamatória: VHS e PCR – Testes sorológicos anti corpo: ASCA e pANCA ASCA marcador DC pANCA marcador de RCUI  Diagnóstico Biomarcador fecal: Calprotectina fecal + na doença ativa mesmo no paciente assintomático *Seguimento: Realizar de maneira seriada e comparativa  Diagnóstico: Exame endoscópico: – Colonoscopia Colonoscopia na RCUI - Apagamento do padrão vascular - Hiperemia - Edema da mucosa Colonoscopia na RCUI  Colonoscopia na DC Úlceras aftóides Úlceras serpiginosas to " en l çam e ca ra d e s d o n "pe blest Úlceras serpiginosas Cob  Radiologia na DC Tomografia de abdome e pelve (entero-TC) Ressonância magnética de abdome e pelve (entero-RM) Enterografia por cápsula endoscópica. Tratamento Crohn(DC) e RCUI  Tratamento clínico na DC Recomendações gerais: – Suspender tabagismo; – Evitar fatores estressantes; – Controlar depressão e ansiedade, se presentes; – Evitar uso de AINEs; – Atentar ao níveis de Vit D e B12; – Corrigir deficiência de ferro; – Atualizar cartão vacinal, se possível; – Seguimento conjunto com nutricionista.  Tratamento clínico na DC Sulfassalazina ou Aminossalicilatos – Azulfin ou Mesalazina – Ineficaz na DC de delgado Glicocorticoides – Prednisona 40-60mg/dia – Budesonida 9mg/dia: Doença ileocecal – Desmame em 3 meses – Não deve ser usado como monoterapia  Tratamento clínico na DC Imunossupressores - Azatioprina (1,5-2,5 mg/kg/dia) - 6- mercaptoptopurina - Metotrexate – Induzir remissão – Manutenção em corticodependentes  Tratamento clínico na DC Terapêutica biológica *Falha após 12-16 semanas do tratamento inicial ou opção pelo top-down – Antagonistas de TNF-alfa: Infliximabe / Adalimumabe / Certolizumabe pegol – Indicações: Indução de remissão e manutenção Doença moderada a grave, doença fistulizante perianal e doença refratária. 04-08 semanas em paciente operados / virgens de tratamento  Tratamento clínico na DC Terapêutica biológica – Antagonistas de integrina: Vedolizumabe – Indicações: Doença moderada a grave com falha ao anti TNF-alfa. Melhor perfil de segurança, baixas taxas de complicações infecciosas em comparação ao TNF-alfa. Benefício terapêutico após semana 14  Tratamento clínico na DC Terapêutica biológica – Antagonistas de IL 12/23 Ustequinumabe – Indicações: Doença moderada a grave com falha ao anti TNF-alfa. Benefício terapêutico seguro e rápido. indicado em paciente com artrite psoriática associada  Quando suspender o tratamento? A retirada do tratamento pode ser considerada em pacientes com remissão profunda (clínica, laboratorial e endoscópica). Custo benefício deve ser amplamente discutido. Para os demais paciente, o risco de recaída é > 50% em 2 anos.  Indicações cirúrgicas na DC EVITAR! Indicações: – Intratabilidade clínica – Obstrução intestinal 50% dos pacientes após 5 anos de DC 74 a 96% após 10-20 anos  Indicações cirúrgicas na DC Estenose < 7 cm  Indicações cirúrgicas na DC Estenose > 7cm  Indicações cirúrgicas na DC Doença perineal: – Colostomia não promove cicatrização! – Abscesso anal – Seton nas fístulas – Oxigenoterapia hiperbárica Tratamento cirúrgico + medicamentoso ( anti-TNF / Metronidazol e Ciprofloxacino Indicações cirúrgicas na DC Indicações cirúrgicas na DC Indicações cirúrgicas na DC  Tratamento na RCUI Indução da remissão: – Corticóide: Prednisona 60mg/dia (redução a cada 15 dias) – Sulfassalazina ou aminossalicilatos: 1g até máx 4g/dia (aguardar 4-8 semanas para avaliar resposta)  Tratamento na RCUI Fase de manutenção: – Sulfassalazina ou aminossalicilatos: dose igual ou inferior a 2g/dia. – Proctite ou proctosigmoidite: Via retal – Azatioprina (1,5 a 2,5mg/kg/dia): refratariedade, dependência aos corticóides ou recorrências precoce dos sintomas.  Tratamento na RCUI Biológicos: – Anticorpos monoclonais / anti-TNF-alfa (infliximabe) – Em portadores de colite moderada a grave em que a terapêutica com 5-ASA ou azatioprina/ 6-mercaptopurina falhou, o infliximabe nas mesmas posologias descritas na DC foi capaz de induzir remissão e manutenção nessa populações.  Cirurgia eletiva na RCUI 25% dos paciente com RCUI são operados 90% eletivos Indicação: – Pacientes que não tem controle clínico da sua doença e/ou aqueles que tem controle mas às custas de excessivos efeitos colaterais a médio e longo prazo.  Cirurgia eletiva na RCUI Outras indicações: – câncer – displasia de alto grau – retardo do crescimento – manifestações extra intestinais intensas – estenose endoscópica ou radiológica  Cirurgia eletiva na RCUI Cirurgia: – Proctocolectomia total com bolsa ileal + anastomose ileoanal.  Cirurgia de urgência na RCUI 10% de todas cirurgias para RCUI Indicações: – megacólon tóxico/ colite fulminante – perfuração – hemorragia maciça não controlável – obstrução por câncer Cirurgia: – Colectomia + ileostomia + fechamento do coto retal – Protocolectomia + ileostomia FIM Dúvidas?