Colite e Doenças Inflamatórias Intestinais

Colite

• É uma doença inflamatória crônica, de etiologia desconhecida, provavelmente multifatorial.
• Afeta preferencialmente o reto e cólon esquerdo.
• Apresenta remissões e exacerbações.

RCUI - Etiopatogenia

• A hipótese mais aceita para a etiopatogenia das Doenças Inflamatórias Intestinais (DII) é multifatorial.
• Fatores genéticos são considerados.
• Fatores relacionados à barreira intestinal e microbiota também são importantes.
• Imunorregulação e resposta imune são fatores relevantes.

RCUI - Epidemiologia

• Em países desenvolvidos, a incidência é de 30 novos casos por 100 mil habitantes anualmente.
• No Brasil, a incidência é de 8 casos por 100 mil habitantes anualmente.
• Acomete homens entre 30-40 anos e 60-70 anos, e mulheres entre 30-40 anos.
• Há maior frequência em não fumantes.

RCUI - Patologia

• A doença afeta o reto e cólon de forma contínua e ascendente.
• Acomete a mucosa e, em alguns casos, a submucosa.

RCUI - Padrões da doença

• Proctite (afeta o reto)
• Colite (afeta o cólon)
• Pancolite (afeta todo o cólon)

RCUI - Quadro clínico

• Diarreia crônica, muco e sangue.
• Urgência fecal.
• Tenesmo (dor ao defecar).
• Pode estar associado à dor abdominal (cólica), perda de apetite e peso, anemia e fadiga.
• É importante atenção em casos de proctite e doenças hemorroidárias.

RCUI - Complicações

• Megacólon tóxico (forma grave): distensão colônica (> 6 cm), febre, taquicardia, leucocitose neutrofílica, anemia, desidratação, alteração do nível de consciência, distúrbio eletrolítico, hipotensão e outros sinais.
• Evitar colonoscopia ou enema neste caso.
• Transformação maligna: maior prevalência do que na população em geral; risco aumenta com a extensão da lesão (pancolite) e tempo de evolução da doença; vigilância com colonoscopia e biópsia a cada 2 anos, principalmente em doenças extensas (8 anos ou mais).
• Hemorragia maciça (rara, 1-4,5% das complicações).
• Estenose (rara na RCUI, considerar CCR).
• Perfuração (rara).

Doença de Crohn (DC) - Epidemiologia

• Nos EUA, a prevalência é de 200 casos por 100 mil habitantes.
• No Brasil, a incidência tem aumentado entre 5-6 casos por 100 mil habitantes.
• Acomete indivíduos de etnia branca.
• Acomete fumantes com maior frequência (2x mais).
• Geralmente acomete pessoas entre 15-40 anos e 50-80 anos de idade.
• Ambos os sexos são atingidos, com uma discreta predominância no sexo feminino.

DC - Etiopatogenia

• Fatores genéticos (gene NOD2 / CARD15 do cromossomo 16, principalmente em doença ileal e estenosante).
• Tabagismo.
• Resposta imunológica (Th1/IL-12, IL-18/TNF-alfa).

DC - Patologia

• Padrão salteado de acometimento.
• Evolui para transmural - estenose - fístulas.
• Granulomas não caseosos em 30% dos casos.
• Doença segmentar; não acomete o reto.
• Pode atingir todo o trato digestivo (boca ao ânus)
• Intestino delgado (27%)
• Intestino delgado e cólon (30%)
• Cólon (40%)
• Estômago e duodeno (5%)
• Região perianal (3%)

DC - Quadro clínico

• Variável, relacionado à localização
• Colite de Crohn (diarreia, dor abdominal, sangramento nas fezes, mucorréia, constipação e febre).
• Perianal (fístulas, abscessos, fissuras, úlceras e plicomas)

DC - Manifestações extraintestinais

• Podem preceder, acompanhar ou seguir à colite
• Manifestações articulares (poliartrites em 25% dos casos)
• Manifestações cutâneas (eritema nodoso e pioderma gangrenoso)
• Manifestações oculares e orais (uveíte, episclerite)

DC e RCUI - Diagnóstico

• Não existe exame padrão ouro para DII.
• Exames laboratoriais:
  • Prova de atividade inflamatória (VHS e PCR).
  • Testes sorológicos anti-corpo (ASCA e pANCA).
• Biomarcador fecal (calprotectina fecal, ++ na doença ativa mesmo em pacientes assintomáticos).
• Exame endoscópico (colonoscopia para identificar padrões específicos de lesão).
  • Colonoscopia na RCUI: apagamento do padrão vascular, hiperemia e edema da mucosa.
  • Colonoscopia na DC: úlceras aftóides, úlceras serpiginosas e "cobblestones".

DC e RCUI - Radiologia

• Tomografia de abdome e pelve (entero-TC).
• Ressonância magnética de abdome e pelve (entero-RM).
• Enterografia por cápsula endoscópica.

DC e RCUI - Tratamento

• Abordagens terapêuticas: Step Up x Top Down
• Fármacos:
  • Infliximabe
  • AZA/6MP/MTX
  • Corticoides
• Recomendações Gerais para DC:
  • Suspender o tabagismo.
  • Evitar fatores estressantes.
  • Controlar depressão e ansiedade se presentes.
  • Evitar o uso de AINEs.
  • Avaliar os níveis de Vitamina D e B12.
  • Corrigir a deficiência de ferro.
  • Atualizar o cartão vacinal.
  • Seguimento junto com nutricionista.
• Sulfassalazina/Aminossalicilatos (Ineficaz na DC de delgado).
• Glicocorticóides (Prednisona, Budesonida)
• Imunossupressores (Azatioprina, 6-mercaptopurina, Metotrexate)
• Terapêutica biológica: Antagonistas de TNF-alfa (Infliximabe, Adalimumabe, Certolizumabe pegol), Antagonistas de integrina (Vedolizumabe), Antagonistas de IL 12/23 (Ustequinumabe).

Tratamento na RCUI

• Indução da remissão: Corticoides (Prednisona 60mg/dia, redução a cada 15 dias); Sulfassalazina ou aminossalicilatos (1g até 4g/dia, aguardar 4-8 semanas para avaliação da resposta).
• Manutenção: Sulfassalazina ou aminossalicilatos (dose igual ou inferior a 2g/dia); proctite ou proctosigmoidite (via retal); Azatioprina (1,5 a 2,5 mg/kg/dia) em refratariedade, dependência a corticoides e recorrência precoce dos sintomas. Biológicos (anticorpos monoclonais/anti-TNF-alfa - infliximabe) para colite moderada/grave com falha em outras terapêuticas.

Cirurgia na RCUI

• Eletiva: 25% dos pacientes são operados; indicações: ausência de controle clínico doença; efeitos colaterais excessivos. Outras indicações: tumor/câncer, displasia de alto grau, retardo do crescimento, manifestações extraintestinais intensas, estenose endoscópica ou radiológica. Técnica cirúrgica: Proctocolectomia total com bolsa ileal + anastomose ileoanal.
• Urgência: 10% das cirurgias; indicações: megacólon tóxico/colite fulminante, perfuração, hemorragia maciça não controlável, obstrução por câncer. Técnicas cirúrgicas: colectomia + ileostomia + fechamento do coto retal ou proctocolectomia + ileostomia.

Indicações cirúrgicas na DC

• Evitar a condição clínica em si.
• Indicações:
  • Intratabilidade clínica.
  • Obstrução intestinal.
  • Estenose < 7 cm: Enteroplastia pela Técnica modificada de Heineke-Mikulicz.
  • Estenose > 7 cm.
  • Doença perineal (Abscesso anal, fistulas, colostomia não promove cicatrização. Tratamento cirúrgico + medicamentoso, oxigenoterapia hiperbárica, anti-TNF, metronidazol, ciprofloxacino).