Sepsis en Obstetricia PDF - Dr. Roberto Águila

Sepsis en obstetricia DR. ROBERTO ÁGUILA Mortalidad materna ▪El Centro para Control y Prevención de Enfermedades (CDC) reporta que la proporción de muertes maternas en Estados Unidos por sepsis (12.7%) es similar a la de hemorragia obstétrica (11.4%) y trastornos hipertensivos del embarazo (7.4...

Sepsis en obstetricia DR. ROBERTO ÁGUILA Mortalidad materna ▪El Centro para Control y Prevención de Enfermedades (CDC) reporta que la proporción de muertes maternas en Estados Unidos por sepsis (12.7%) es similar a la de hemorragia obstétrica (11.4%) y trastornos hipertensivos del embarazo (7.4%). ▪Del 63 al 73% de muertes maternas por sepsis son prevenibles. ▪Por cada muerte materna, hubo 50 mujeres con sepsis y embarazo que tuvieron complicaciones graves Causas de mortalidad materna directa en El Salvador, 2022 Definición Infección: invasión de tejido normalmente estéril por organismos que resulta en una patología infecciosa. Bacteremia: presencia de bacterias viables en la sangre. Definición OMS define sepsis materna como una condición que amenaza la vida con disfunción de órganos que ocurre durante el embarazo, parto, puerperio (hasta 42 días) o post aborto Fisiopatología ▪Los cambios inmunes fisiológicos debido al embarazo permiten tolerancia de la madre a los antígenos fetales paternos. ▪Esto la vuelve más susceptible a infecciones severas de origen bacteriano, viral o fúngico. Fisiopatología ▪En la sepsis, existe un desbalance entre los factores pro inflamatorios y los anti inflamatorios ▪Factores pro inflamatorios se activan en respuesta a endotoxinas, DNA de bacterias ▪Los pro inflamatorios ocasionan cambios lejos del sitio de la infección Fisiopatología ▪Factores pro inflamatorios como Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNFa) y la interleucina 1 pueden ocasionar: ▪Fiebre ▪Hipotensión ▪Activación de fibrinólisis/coagulación ▪Leucocitosis ▪Incremento en permeabilidad endotelial ▪Daño endotelial ▪Gluconeogénesis/lipólisis Fisiopatología ▪Secundario al daño endotelial: Hipoxia Daño a órgano blanco  Principales causas de sepsis materna Anteparto Intraparto/post parto Posterior al alta inmediato Aborto séptico Infección intra amniótica Pielonefritis Infección intra Neumonía/influenza Endometritis amniótica Neumonía/influenza Pielonefritis Infección de sitio quirúrgico/ fascitis necrotizante Pielonefritis Endometritis Mastitis Apendicitis Infección de sitio quirúrgico/ Colecistitis fascitis necrotizante Infección de vías Infección de vías urinarias Infección de vías urinarias urinarias  Tamizaje y criterios diagnósticos Criterios Sensibilidad Especificidad SIRS (2 criterios): T°38°C, GB 0.93 0.63 12,000, FC >90 lpm, FR 120 lpm, FR > 30 rpm, alteraciones neurológicas qSOFA (2 criterios): FR > 22 rpm, PAS < 0.50 0.95 100 mmHg, alteraciones neurológicas Tamizaje y criterios diagnósticos ▪Un metaanálisis de 87 estudios con más de 8,000 mujeres demostró que los criterios actuales pueden encontrarse en los cambios fisiológicos de las embarazadas, exceptuando la fiebre… ▪SIRS tiene muy baja especificidad, por lo tanto presentará varios falsos positivos (intervenciones innecesarias)… ▪qSOFA tiene muy baja sensibilidad, tendrá muchos falsos negativos… ▪Debido a lo anterior muchos hospitales carecen actualmente de puntajes para detección de sepsis, a pesar de la alta mortalidad asociada a ella… ▪Por lo tanto… Tamizaje y criterios diagnósticos ▪ACOG, SMFM, Campaña Sobreviviendo Sepsis, CDC, Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas, Sociedad Americana de Infecciones Quirúrgicas y CMQCC recomiendan: ▪Modelo de 2 pasos Tamizaje y criterios diagnósticos ▪Paso 1: Tamizaje inicial de sepsis Tamizaje inicial de sepsis para todas las mujeres con sospecha de infección (positivo si cumple 2 criterios) Temperatura oral < 36°C o ≥ 38°C FC > 110 lpm sostenida por al menos 15 minutos FR > 24 rpm sostenida por al menos 15 minutos Glóbulos blancos > 15,000 o < 4,000 o neutrófilos inmaduros (bandas) > 10% Considerar ▪Si existe foco infeccioso, una PAM < 65 mmHg es suficiente para catalogarla como sepsis y activar código ▪Si solamente cumple un criterio, repetir la toma de signos vitales en 15 minutos (incluir SatO2) ▪Taquicardia sostenida > 130 lpm debe sugerir que ya existe daño a órgano blanco ▪Administración de maduración pulmonar incrementa recuento de GB (hasta 20,800), se mantiene por 96 horas ▪No tomar signos vitales durante las contracciones Tamizaje y criterios diagnósticos En caso que en el paso 1 dos criterios estén presentes… Paso 2: Confirmación de sepsis, investigar daño a órgano blanco Paso 2 ▪ Hemograma completo ▪ Coagulación (TP, TPT, INR) ▪ Química (bilirrubina, creatinina) ▪ Gases arteriales ▪ Diuresis (colocar sonda transuretral) ▪ Oximetría ▪ Asesorar estado mental  Tamizaje y criterios diagnósticos Criterios de daño a órgano blanco, un criterio hace diagnóstico de sepsis materna Daño a órgano blanco Criterios Función respiratoria - Distress respiratorio evidenciado por la necesidad de ventilación invasiva o no invasiva. - PaO2/FiO2 < 300 Coagulación - Plaquetas < 100,000 - INR > 1.5 - TPT > 60 segundos Función hepática - Bilirrubina > 2 mg/dl  Tamizaje y criterios diagnósticos Daño a órgano blanco Criterios Función cardiovascular - Hipotensión persistente posterior a administración de líquidos: - PAS < 85 mmHg - PAM < 65 mmHg - Descenso de PAS > 40 mmHg Función renal - Creatinina > 1.2 mg/dl - Incremento al doble de la creatinina - Diuresis < 0.5 ml/kg/h (al menos dos horas) Asesorar estado mental Agitación, confusión, falta de respuesta (escala de Glasgow) Ácido láctico > 2 mmoL/L en ausencia de trabajo de parto (no indicar lactato en mujeres en trabajo de parto) Diagnóstico SI LA PAM SE MANTIENE < 65 MMHG POR MÁS DE 15 MINUTOS SOSTENIDOS, SE HACE DIAGNÓSTICO DE CHOQUE SÉPTICO Paso 1 positivo: acciones ▪Activar código amarillo ▪Administración de líquidos EV: 30 cc/kg ▪Iniciar antibióticos dirigidos a infección ▪Colocar sonda transuretral ▪Toma de exámenes para asesorar paso 2: hemograma, química sanguínea (función renal y hepática), gases arteriales Condición Antibióticos sugeridos según patología Infección intra amniótica Ampicilina 2 gr cada 6 horas más Gentamicina 2 mg/kg de impregnación, luego 5 mg/kg cada 24 horas Alérgicas a penicilina: Clindamicina 900 mg EV cada 8 horas más Gentamicina Aborto séptico Cefoxitina 2 gr EV cada 6 horas más Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas Clindamicina más Gentamicina Pielonefritis Ceftriaxona 2 gr EV cada día Abdomen séptico, abscesos Piperacilina Tazobactam 4.5 gr EV cada 6 horas más pélvicos, fascitis necrotizante Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8 horas Neumonía Ceftriaxona 2 gr EV cada día más Azitromicina 500 mg VO cada día (evaluar oseltamivir) Paso 1 positivo: monitoreo Monitoreo Tiempo Consideraciones Monitoreo fetal Continuo Ante e intraparto Oximetría de pulso Continuo Hasta que signos vitales se normalicen Presión arterial Cada 30 min Hasta lactato < 2 (PAM) Temperatura Cada 30 min Hasta lactato < 2 Diuresis Cada hora Sonda transuretral Estado de conciencia Continuo Agitación, confusión, falta de respuesta Paso 2 positivo: se confirma diagnóstico de sepsis ▪Escalar antibiótico ▪Tomar hemocultivos y cultivos dirigidos (NO de loquios) ▪Controlar el foco (lo más pronto posible, idealmente en menos de 6 horas) ▪Si PAM < de 65 mmHg, uso de aminas vasoactivas ▪Referir a tercer nivel  SI NO MEJORA PAM O PERSISTE HIPOTENSIÓN, NO ADMINISTRAR MÁS LÍQUIDOS ENDOVENOSOS!!! Choque séptico ▪Noradrenalina es la de elección: ▪2 ampollas de 4 mg/4 ml + 42 cc de dextrosa al 5% ▪Iniciar a 0.5 mcg/kg/min ▪Dosis máxima 3 mcg/kg/min ▪Iniciar en bomba perfusora a 1.5 cc/h (4 mcg/min) ▪Objetivo: PAM arriba de 70 mmHg Esquemas antibióticos sugeridos (sepsis confirmada) ▪Cobertura para Gram(-) y ▪MÁS anaerobios ▪Cobertura para Gram(+) ▪Piperacilina/tazobactam 3.375 g EV c/8h (infusión extendida) o ▪Vancomicina 15-20 mg/kg 4.5 g IV q6h c/8h-12h ▪O Meropenem 1 g EV c/8h (si ▪O tuvo hospitalización reciente) ▪Linezolid 600 mg EV/VO c/12h ▪O Cefepime 1-2g EV c/8h más (para mujeres con alergia a metronidazol 500 mg EV q8h vancomicina) Consideraciones obstétricas ▪La Sociedad de Medicina Materno Fetal (SMFM) recomienda: ▪Exceptuando infección intra amniótica, la sepsis NO es una indicación para interrumpir el embarazo ▪En caso se indique la terminación del embarazo en mujeres con menos de 34 semanas, los corticoides para maduración pulmonar NO están contraindicados en sepsis. Código amarillo ▪Coordinador: será el encargado de dirigir las acciones, y evaluar la necesidad de traslado de la paciente. ▪Asistente 1: será el encargado del monitoreo de los signos vitales de la paciente así como de oxigenoterapia, idealmente. ▪Asistente 2: será el responsable de la toma de muestras de exámenes y cumplimiento de medicamentos. Código amarillo ▪Alerta se activa con 2 criterios de ▪Antibióticos (Ceftriaxona – qSOFA… Metronidazol o Clindamicina – Gentamicina) ▪Evaluación en la primera hora: ▪Fluidoterapia (500-1.000 mililitros ▪Oxígeno de cristaloides (Hartman o Solución ▪Hemocultivos Salina Normal 0.9% ) en los primeros treinta minutos, de ▪Gases arteriales (lactato) 1.500-2.000 mililitros en la primera ▪Sonda vesical hora y 500 - 1.000 ml/h posteriormente) ▪Referencia Código amarillo: siguientes 6 horas ▪Extracción de muestras microbiológicas en función del foco. ▪Antitérmicos y analgésicos endovenosos si se precisan. ▪Corregir alteraciones hematológicas, electrolíticas y metabólicas. ▪Control del foco infeccioso si es posible (retirada catéteres, drenaje abscesos, laparotomía exploradora, legrado, histerectomía mas ooferectomía según sea el caso). ▪Solicitud de pruebas de imagen para determinar estrategias de control del foco infeccioso si se precisan (ultrasonido abdominal o pélvico, radiografía de tórax si existe sospecha de neumonía). ▪Interconsultas a otros especialistas si se precisan. Código amarillo: siguientes 6 horas ▪Valorar la necesidad de interconsulta a UCI. ▪Valorar la necesidad de fármacos vasopresores: ▪Agentes vasoactivos si la presión arterial media está por debajo de 65 mmHg ▪después de la restitución con cristaloides. ▪Usar inotrópicos si la saturación de oxigeno es menor de 70%. ▪Valorar la necesidad de catéter de vena central. ▪Valorar la necesidad de hemoderivados. ▪Repetir determinación de niveles de lactato. Si se cuenta con la capacidad instalada. Código amarillo: siguientes 12 horas ▪Iniciar control estricto de glicemia (