CM2 (07/09/23) : Exploration de la voix et de la parole en phonétique clinique PDF

UE 1.1.4 :Connaissances fondamentales en sciences du langage appliquées à l'orthophonie CM2 (07/09/23) : Exploration de la voix et de la parole en phonétique clinique et Évaluation perceptive et mesure d qualité de vie de la voix/parole Introduction La...

UE 1.1.4 :Connaissances fondamentales en sciences du langage appliquées à l'orthophonie CM2 (07/09/23) : Exploration de la voix et de la parole en phonétique clinique et Évaluation perceptive et mesure d qualité de vie de la voix/parole Introduction La phonétique clinique est une discipline qui a été impulsée par le laboratoire de phonétique et phonologie (Paris 3 à Sorbonne Nouvelle). C’est la rencontre d’une phoniatre et de Jacqueline Beissiere (chercheuse en phonétique) qui a permis la création de la phonétique clinique. D’après la pionnière, la triade fondamentale en phonétique clinique, c’est : l’articulation (le mouvement et le lieu), l'acoustique (le son) et la perception (=reçu par l’oreille des auditeurs + doit avoir un sens). Ces 3 aspects vont se lier avec la fonction émotionnelle et fonctionnelle dans la vie du patient. En clinique, on regarde l'articulation, l’acoustique et la perception mais aussi le côté fonctionnel et émotionnel pour le patient. Dans ce cours on va parler de tout sauf de l’acoustique. Cours 1 Exploration de la voix et de la parole en phonétique clinique: Vidéo sur le larynx et les plis vocaux: Montre l’endoscope en tube rigide qui est une façon d’explorer les voies laryngées. Nasofibroscope avec un endomètre de 3mm de diamètre placé dans la fosse nasale → observation du larynx + mouvement du voile du palais. Electroglottogram → fait passer du courant quand les plis vocaux sont ouverts et non quand ils sont fermés = permet d’enregistrer le mouvement de plis vocaux. L’abbé Rousselot, fondateur du laboratoire de phonétique et phonologie et créateur dès les années 1870 des appareils pour enregistrer les mouvements de la parole et de la voix. Rappel : les fonctions phonatoires La fonction respiratoire : le système sous-glottique (la soufflerie). Ex : l’énergie, le souffle. La fonction laryngée : le système phonatoire (larynx et cordes vocales). Transformer l’énergie aérienne en énergie acoustique.  L’articulation labio-linguo-vélo-pharyngée : le système supra-glottique (conduit vocal et articulateurs) permet l’articulation des sons de la parole La parole est une activité motrice. C’est un ensemble de mouvements coordonnés. Il existe donc 3 étages : Soufflerie Vibrateurs Résonateurs I. La fonction respiratoire L’aérodynamique est à l’origine de la création de tous les sons porteurs du code linguistique d’une langue. L’air mis en pression dans les poumons est à l’origine des bruits des consonnes plosives (explosion) et fricatives (turbulences d’écoulement de l’air) au niveau des constrictions du conduit vocal (glottale, linguo-palatale, labiale). Des phénomènes aérodynamiques sont à l’origine des vibrations glottiques source de la voix. A. le système sous-glottique, la soufflerie Le système sous glottique, soit la soufflerie, envoie de l’air avec une certaine pression au niveau des vibrateurs puis des résonateurs. L’air est chassé des poumons par l’action des muscles expirateurs (abdominaux, intercostaux) → donne le souffle phonatoire composé d’un souffle thoracique supérieur et thoracoabdominal Durant la phonation : L’expiration est active La phase expiratoire est plus longue Les volumes d’air mobilisés sont plus importants La pression pulmonaire expiratoire augmente. La phonation est donc très volontaire et active. On peut vite entrer dans un mécanisme de forçage en cas de dysphonie. 1. Le spiromètre (mesure des capacités respiratoires seules) Il permet la mesure des volumes d’air inspirés et expirés. Il dépend de : facteurs externes : l’âge, la taille, le sexe , l’entrainement sportif… facteurs internes : état des structures pulmonaires (plèvre, pariétale, parenchyme pulmonaire, état bronchique…) On mesure les inspiration et expirations dans des contexte normaux et forcés 2. Mesures aéro phonatoires → (Les paramètres aérodynamiques = pression et débit d’air) Lors de ces mesures, le sujet porte un masque par lequel passe l’air sortant du nez et de la bouche. Des récepteurs mesurent le débit et la pression de l’air. Les résultats sont enregistrés sur l’ordinateur.  Enregistrements aérodynamiques Mesures de pression d’air et de débit nasale et oral ○ Pour déterminer la nasalité d’un segment Pour détecter les différences entre segments visé et non visé ○ Évaluer la qualité de la voix (voix soufflée, voix serrée) Pression sous-glottique PSG = pression d’air contenue dans les poumons (en hactoPAscal hP) → renseigne sur la qualité d’énergie utilisée par le locuteur au niveau de sa source et sur l’éventuel hyper/hypo fonctionnement pneumo phonatoire. Pression intra-orale PIO pression supra glottique = pression qui règne dans la cavité oro-pharyngale, en hP → constriction dans le conduit vocal [i] = forte pression mais pour un [a] l’air circule. Pression intra orale génère le débit d’air oral/buccal DAB émis à la bouche via les constrictions labiale et linguo(palatale → informe sur la qualité d’air pulsé par les poumons à travers la glotte (phonation) ou la fermeture/ouverture du conduit vocal (articulation) La pression intra-orale génère également le débit d’air nasal DAN émis aux narines via la constriction vélo-pharyngale → informe sur la fermeture/ouverture du voile du palais, fonction intéressante à observer dans certaines atteintes neurologiques. Il permet aussi d’objectiver d'éventuelles fentes palatines ou fistules. Larynx fermé = pression augmente Larynx ouvert = air circule librement donc moins de pression Les mesures aérodynamiques Les cordes vocales sont accolées sur toute leur longueur, condition indispensable pour qu’elles entrent en vibration. La phonation débute donc par un larynx fermé. L’air issu des poumons arrive au niveau des cordes vocales, se trouve bloqué momentanément et tente de forcer ce barrage. Ce qui entraîne un déséquilibre de la pression de l’air dans les cavités supra et sous glottique. L’augmentation de la pression sous-glottique provoque l’écartement des cordes vocales qui sont élastiques L’air s'échappe plus vite par ce goulet d’étranglement. Il est alors dénommé flux laryngé. Cette fuite rapide provoque une baisse de la pression sous-glottique. Les cordes vocales se rapprochent en raison de leur masse, de leur tension et de leur élasticité. Et d’un effet rétro-aspiration (effet de Bernoulli) se produisant pendant le passage de l’air entre les cordes vocales légèrement écartées. Puis le cycle recommence  Estimation PSG avec PIO Il faut de la pression pour parler mais il ne faut pas trop de pression non plus sinon risque de dysphonie. Pour mesurer la pression sous glottique sans aller mettre une sonde sous la glotte (méthode invasive) il existe estimation PSG avec PIO. Smitheran et Hixon (1981) présentent une méthode non invasive et indirecte pour mesurer la résistance laryngée via la pression sous-glottique. En effet, la pression laryngée n’est pas accessible directement et les méthodes utilisées (sonde au niveau du larynx ou de l’oesophage) sont invasives. Mais il est possible de mesurer la pression laryngée grâce à la pression intra-orale. Méthodologie de la mesure des pressions Masque facial qui arrive sous le nez et recouvre la bouche Tout l’air doit être mesuré (étanchéité) Seulement l’air utile à la parole doit être mesuré Articulation ne doit pas être entravé /!\ Mesures par courant car coûts de l’appareil élevés. La pression sous glottique peut être mesurée : directement en trans-trachéale (invasif ++) indirectement par la mesure de la pression intra buccales lors de ma réalisation d’occlusives sourdes intervocaliques (exemple [ipi] → deux phonèmes très fermés et non nasale (voile du palais fermé) = augmente la pression intra orale En effet, lors de la production d'une consonne plosive (par exemple /p/), la glotte est ouverte mais le voile du palais et les lèvres sont fermées. Ainsi, la pression orale est similaire à la pression trachéale (ou sous-glottique). Lorsque les lèvres s'entrouvrent pour la production de la voyelle, il est alors possible de mesurer cette pression, intra orale, traduisant la pression sous-glottique. Pour cela, le patient doit produire la syllabe [pi] (ou [pa] selon les auteurs) plusieurs fois à la suite.Lorsque le phonème [p] est produit, la pression sous-glottique et la pression intra buccale sont similaires. Avantages : peu invasives, parole spontanée Capter plusieurs flux à la fois (oral, nasal) Couper avec d’autres mesures, grande quantité de mesures (air, acoustique…) Inconvénients: Calibrage Masque (étouffe l'information acoustique) Temps de réaction de la machine Coût de l’équipement 3. Mesures non-instrumentales (TMP = temps maximum de phonation): Possibilité de maintenir une voyelle prolongée à une intensité et une hauteur confortable le plus longtemps possible Apporte des infos sur la fonction respiratoire, l'efficacité glottique et sur le contrôle laryngé Teste les limites de la phonation Normes TMP? Autant de normes que d’auteurs, avec des critères de validation souvent peu explicites… La variabilité se retrouve dans la population tout venante TMP chez l’homme de 20 à 50 ans (--> donc il n’y avait pas vrm de norme avant l’arrivée de MonPaGe) ○ 22s chez Dejong-Estienne (années 90) ○ 15s selon Le Huche d*et Allali (201) Norme MonPaGe (normé auprès de 404 personnes) ○ Femmes (20-93 ans) Moyenne 14.65 s Écart Type 5.82 ○ Hommes (20-93 ans) 16.62S ET 6.77 ○ Etendue +++ Si le TMP est inférieur à 8 secondes → pistes Insuffisance ou pathologie respiratoire Défaut du contrôle respiratoire Trouble d’articulation (schlintement, sigmatisme, hypotonie articulatoire) Déperdition nasale (rhinolalie ouverte) Dysfonctionnement laryngé (immobilité, lésion, inflammation….)  Mesures non-instrumental Débit phonatoires Evalué en parole spontanée et à la lecture d’un texte standard Calcul du nombre de mots par minute Nombre de syllabes avec et sans pause Calcul du nombre de syllabes par expiration (breath group Coordination pneumophoantoire Cf TD Mme Fougeron /!\ ne jamais prendre la première mesure du TMP. En général un [a] sur la première prise ne va pas être très long parce que les personnes n’ont pas compris le but puis à la deuxième prise, elles vont mettre moins de force et ne vont pas tout lâcher au début. II. La fonction laryngée L’organe vocal est composé de 3 étages : La soufflerie Le vibrateur Les résonateurs 1. Les trois fonctions du larynx le système phonatoire (larynx et plis vocaux) → le vibrateur Les fonctions : Protection des voies aériennes lors de la déglutition Rôle actif durant la respiration → Il permet notamment le paysage de l’air inspiré grâce aux muscles abducteurs des plis vocaux Organe de la voix (modulation dans la qualité, la contraction et la fermeture)  2. Production d’un son La source d'excitation est représentée par un piston. L’air expulsé s’engouffre dans un chenal. La glotte représente un obstacle dans ce chenal si elle est fermée ou resserrée. Si l’obstacle vibre : il y a phonation et le son sera voisé. Le voile du palais peut être abaissé ou relevé. Les lèvres sont mobiles. La forme de la langue modifie la forme de la cavité buccale. 3. La théorie de la phonation Rappel de la Théorie aérodynamique de Van Den Berg complétée par Hirano et Dejonckere. Pour Van Den Berg la pression sous-glottique permet de vaincre la fermeture des cordes vocales et force celles-ci à s’écarter, leur rapprochement est lié à l’élasticité cordale et à une dimension de la pression trans-glottique qui favorise le phénomène de Bernoulli (rétro aspiration du bord inférieur des cordes vocales qui s’accolent de nouveau), ce qui rétablit la résistance glottique et la pression sous glottique. Ainsi, tant qu’une pression sous-glottique est maintenue, un mouvement cyclique avec oscillations des cordes vocales se produit. 4. Le système vibratoire D’après Hirano, la dynamique ondulatoire superficielle se superpose au mouvement d’ouverture et de fermeture des cordes vocales grâce à l’espace de Reinke. L’ondulation se propage de bas en haut et l’ouverture commence à la partie inférieure du bord libre des CV.  5. L’attaque vocalique Mise en position pré phonatoire ○ Activité musculaire précède le son (Faabord Anderson 1952) ○ Programmation du geste vocal : ajustement de la tension et de la position des CV Début de vibration = l’attaque ○ Cette attaque peut être dure, douce, soufflée en fonction du mode d’adduction des CV ○ Tout individu peut utiliser les 3 modes d’attaque selon les contextes L’attaque dure “Coup de glotte” ○ compression des CV l’une contre l’autre ○ élévation de la pression sous glottique pour mettre en vibration l’oscillateur laryngé ○ La résistance est vaincue brutalement ce qui provoque une oscillation ample, laissant échapper une importante bouffée d’air. → Travail de la pression sous glottique en rééducation pour effacer les attaques dure L’attaque douce Montée progressive de la pression sous glottique parallèlement à l’entrée en contact des CV sur la ligne médiane Passage de l’air à travers la glotte avant que les CV ne soient en adduction. Il y a un mouvement sinusoïdal de quelques cycles et d’amplitude croissante avant l’entrée en contact des CV. Les propriétés mécaniques du système vibrant évoquent un oscillateur harmonique très peu amorti qui transforme la force expiratoire, au début continu, en onde de pression. Le caractère très peu amorti de l’oscillateur est une condition de stabilité de la fréquence qui permet une voix de bonne qualité. 6. Moyen d’investigation du larynx Le miroir Laryngé Principe : il se fait en respiration buccale et en phonation sur le /e/, /i/ (/!\ l’image laryngée est inversée) Avantage : Permet d’apprécier la morphologie des cordes vocales dans leur taille, leur forme, leur aspect, leur couleur et leur régularité. Pas cher et très rapide. Inconvénient : Pas adapté pour la parole continue Réflexe nauséeux Laryngoscope rigide = laryngoscopie indirecte Principe : Il existe différents types d’endoscopes selon leur longueur, leur diamètre, avec des optiques à 90° ou 70°. L’appareil est inséré dans la bouche et l'examen se fait en phonation sur le /i/ ou le /e/. Avantages : Permet d’apprécier la morphologie des cordes vocales dans leur taille, leur forme, leur aspect, leur couleur et leur régularité. Fort grossissement Belles images Documentation vidéo Inconvénients : Pas adapté à la parole continu Onéreux Non physiologique Réflexe nauséeux Nasofibroscopie → Laryngoscopie indirecte = fibroscopie Principe : Le tube flexible relié à une optique et une caméra est inséré par une narine (avec une petite anesthésie locale). Avantages : Bien toléré Permet d’explorer la phonation Ne gène pas l'articulation de la parole Examen complet, physiologique Document vidéo  Inconvénients : Examen long (=stérilisation obligatoire du matériel) Onéreux Vidéostroboscopie Principe : On envoie une lumière flash quasi-synchronisée avec les vibrations des CV en enregistrant une vidéo afin de pouvoir visionner les images plus tard et les comparer avant et après le traitement. Interprétation du schéma vibratoire : Qualité de la fermeture glottique Symétrie : image en miroir des 2 CV lors de la vibration Durée et amplitude de l’ondulation muqueuse et sa symétrie Périodicité La vitesse de vibration augmente si le débit d’air + pression sous glottique augmentent Exemples de Pathologies Polype du pli vocal Il s’agit d’un épaississement localisé de la muqueuse. Sur la photo, on observe la présence d’une asymétrie mais aussi une indication de la qualité de la vibration des plis vocaux (surement une dysphonie non organiques ou compliquées)/ Polype angiomateux Il s’agit d’une pseudo-tumeur bénigne qui se développe au niveau du pli vocal. La coloration du polype peut être rouge vif, il s’agit dans ce cas d’un polype angiomateux. Il peut au contraire être pâle, grisâtre. Il s’agit alors d’un polype oedémateux. Cinématographie ultra rapide Principe : Exploration visuelle du larynx avec une caméra ultra rapide : 2000 à 10 000 i/s. Il a une importance historique dans les années 35-40 car elle a permis de comprendre la physiologie de la vibration des CV. Cet examen est extrêmement cher et délicat. Electro-glotto-graphe EGG Principe : Il s’agit d’un dispositif qui permet d’obtenir une image de l’accolement et de l’ouverture des cordes vocales au moyen de la mesure de l’impédance électrique entre deux électrodes placées en surface de part et d’autre du larynx : une électrode délivrant un signal électrique sur un côté du larynx et une autre électrode recevant le signal sur l’autre côté. Cette méthode permet une très bonne représentation du cycle d’oscillation des CV et autorise une bonne mesure de sa fréquence car il est dénué de bruits aérodynamiques. Méthode : Des électrodes sont placées de chaque côté du cou (larynx). Les électrodes mesurent l'activité de conductivité de la glotte Glotte ouverte = faible conductivité Glotte fermée = forte conductivité Le signal EGG se présente sous la forme d’une onde caractérisée par : Une modulation rapide synchrone avec le cycle d’ouverture et de fermeture des CV. Une composante lente (basse fréquence) qui traduit les mouvements lent du larynx (ex: déglutition) ou des mouvements de rotation du cou (artefact de mesure) Pour séparer ces 2 composantes, il est nécessaire d’effectuer du filtrage (passe-haut pour extraire le signal vibratoire) Interprétation de l’onde EGG L’électroglottogramme représente les variations d’accolement des cordes vocales. Chaque onde EGG représente une période d’un cycle glottique. L’onde EGG se décompose : d’une phase d’accolement, une phase de fermeture, une phase d’ouverture et une phase ouverte. On mesure aussi le quotient d’ouverture et de fermeture Electroglottograpgie Avantages : C’est facile à réaliser Non invasif Le signal EGG est indépendant de la voyelle émise Portable Rapide Bon marché Inconvénients : Les électrodes sont très sensibles Épaisseur du cou, place des électrodes Artéfacts Information limitée à l’accolement des cordes vocales Pas d’information sur la phase d’ouverture Pas de valeurs normatives EMG = électromyographie Deux types d’électrodes : Electrodes de surface sensible à l’activité globale du muscle le plus proche ou le plus énergétique situé à proximité sous la peau. Électrodes implantées directement dans le muscle dont on peut mesurer l’activité → méthode beaucoup plus sélective est plus délicate à mettre en oeuvre Avantages : en temps réel Très précis (résultat pour chaque muscle) Inconvénients : Très invasif (anesthésie nécessaire)  Les électrodes doivent être insérées par une personne habilitée, difficile de reproduire les expériences Langage plus ou moins naturel Inconfortable Non portable Signal bruyant, parfois difficile à interpréter Difficulté à comparer en interindividuel Nécessité de calibration avant chaque enregistrement Exemple de lien d’évaluations instrumentales et perceptives dans la dysphonie Diminution du temps maximal de phonation (TMP) Diminution de l’étendue vocale Débit d’air buccal (DAB) augmente, révélateur de fuit glottique Augmentation de la pression sous glottique, en lien avec le forçage Augmentation de la F0 moyenne pour les hommes et diminution pour les femmes Augmentation du jitter, révélateur d’instabilité laryngé Diminution du taux d’énergie harmonique révélateur de pauvreté harmonique et de présence de bruit. III. L’articulation labio-linguo-vélo-pharyngée : le système supra glottique L’articulation labio-linguo-vélo-pharyngée : le système supra-glottique (conduit vocal et articulateurs) permet l’articulation des sons de la parole : les résonateurs. Il s’agit de tout le système qui permet d’articuler et de moduler les sons de la parole. Les articulateurs fonctionnent de façon plus ou moins coordonnées. Les organes de la parole Conduit vocal = articulateur = les cavités supra glottiques → structuration du son Base de langue Langue mobile Pointe de la langue Mandibule  Voile du palais nasalité Lèvres (labialité surtout en français) → 1er exploration = regarder Photographie L’image photo des articulateurs aide à préciser la position des lèvres, mandibule, et la langue. C’est aussi un instrument utile pour la modélisation. Fibroscopie Permet d’étudier les mouvements du vélum. On peut voir la dynamique en fonction de la production des différents sons. On a une mesure approximative entre cavité orale et cavité nasale. Permet l’étude dynamique des mouvements du vélum, du palais, etc. Imagerie par résonance magnétique (IRM) Principe : L’IRM donne des informations détaillées en trois dimensions et permet d’avoir une précision assez extraordinaire des articulateurs. Elle permet de définir les places articulatoires. C’est une technique d’images tomographiques des tissus humains dans les plans sagittaux, coronaux, obliques et transversaux. Bien évidemment en IRM on n’a pas le son mais par exemple on sait que /i / la langue va vers le haut. On peut voir les variations de volume du conduit vocal. Avantages : Pas de problème de radiation Ecellente discrimination des tissus mous Inconvénients : Claustrophobie (patient en position allongée) Signal bruyant, difficile à interpréter Problème de gravité? Son peu naturel (maintien du phonème) Exploitation de l’IRM dynamique → l’intérêt et d’avoir un examen dynamique de la parole. On a une bonne visualisation du conduit vocal au cours de la phonation et on peut observer le rapport entre les différents articulateurs. Ultrasons, échographie Principes : Ils utilisent la propriété réflective des ondes sonores → un conducteur placé sur la peau permet aux ondes sonores de traverses celle-ci et sont retransmises quand elles atteignent des structures différentes. Avantages : Pas de désagrément pour le sujet Rapide → idéal pour la coarticulation possibilité d coupler avec une autre instrumentation Inconvénients : Vision limitée à certains mouvements articulatoires Des différences d’interprétation en fonction de la position de l’ultrason Définition limitée : problème pour voir les tissus trop petits Palatogramme Principe : Il s’agit d’une photographie = empreinte de la langue sur la voûte palatine lors de la réalisation d’un son. Cela permet de connaître très précisément le lieu d’articulation du son. On le fait à l’aide d’un appareil photographique et d’un miroir placé à l’intérieur de la bouche après avoir prononcé le son. On étend une substance gluante sur la langue du sujet, il prononce le son, puis on prend la photo. Avantages : simple, portable et non invasive Inconvénients : pas de coarticulation, un son à la fois Electropalatographie Principe : Il permet de visualiser les contacts de la langue sur le palais en phonation en temps réel. Il donne également la topographie des lieux d’articulation lingui-palatins. Plusieurs électrodes sont placées sur un palais artificiel, réalisé pour chaque sujet après une prise d’empreinte. Le dispositif électronique permet de détecter le contact de la muqueuse linguale avec les électrodes. La mise en œuvre est aisée. Il s’agit d’une très bonne méthode pour l’étude des gestes linguaux Inconvénients : en dehors de tout contact, ne donne aucune information sur la trajectoire de la langue. Il y a nécessité de réaliser un palais artificiel pour chaque locuteur (coût) Electromagnetic Articulograph EMA Principes : On place sur la tête du sujet un casque sur lequel sont montés 3 bobines émettant chacune un champ électromagnétique (35mT). Le champ magnétique par chaque bobine émettrice induit un faible courant électrique dans des bobines réceptrices collées sur les articulateurs. L’EMA nécessite l’utilisation d’électrodes en argent, collées sur les lèvres et la langue en position sagittale. Cela permet de suivre les mouvements des électrodes et donc des articulateurs labio-lingual. Cette méthode est utile pour suivre les mouvements articulatoires spécifiques (rétroflexes) et les mouvements de coarticulation. Quaisys principe de la motion capture IV – Résumé des 3 principaux domaines d’exploration en phonétique clinique I. Soufflerie : mesures aérodynamiques, énergie de départ. Mesure des volumes pulmonaires : spirométrie Mesure des débits et pressions d’air : masques avec embout nasal et buccal (Kay, EVA) Phénomènes aérodynamiques articulatoires (occlusives, fricatives), fonctionnement du voile Mesures non instrumentales : TMP, débit phonatoire II. Vibrateur : examen de la fonction laryngée, de la production de la voix vidéo-stroboscopie au tube droit ou au nasofibroscope EGG EMG III. Conduit vocal : les articulateurs de la parole Fibroscopie par voie nasale : voir à l’intérieur Radiographie dynamique : IRM : imagerie de la structure des muscles et leur comportement les uns par rapport aux autres Palatographie ou Articulographe Cours 2 : Évaluation perceptive et mesure d qualité de vie de la voix/parole I- Evaluation perceptive : généralités A. La perception de la voix : La voix est un outil d’expression qui va aussi servir à exprimer nos émotions. On dit souvent que c’est un reflet de notre personnalité et de notre état de santé. Il s’agit d’un outil de communication. La voix est le support de la parole (voisement, rythme, prosodie) → Il n’existe aucune définition ni description de la normalité d’une voix B. La perception de la voix : La voix est un outil d’expression qui va aussi servir à exprimer nos émotions. On dit souvent que c’est un reflet de notre personnalité et de notre état de santé. Il s’agit d’un outil de communication. La voix est le support de la parole (voisement, rythme, prosodie) → Il n’existe aucune définition ni description de la normalité d’une voix Quelques définitions d’une “bonne voix”… Selon Anderson (1942) une voix idéale est : ○ une voix efficace ○ intensité adaptée au milieu ○ Timbre claire et pur ○ Fréquence fondamentale efficace et plaisante ○ Bonne qualité vibratoire ○ Aisance et clarté de la diction ○ Débit adapté (lent/rapide) Porter sa voix c’est la mettre dans l’oreille de l’autre Selon Mathieson (2000) ○ Adapté, confortable et efficace ○ La voix doit correspondre au sexe et à l’âge ○ Permettre l’expression des émotions ○ Conserver une efficacité et un confort de production quelles que soient les circonstances Définitions datées pour certains aspects… Très subjectif et pourtant…  C. L’évaluation perceptive = gold standard Méthode de référence pour juger de la qualité de la voix ainsi que de l’intelligibilité de la parole. Elle permet d’apprécier le degré global de la perturbation de la voix ainsi que les retentissements sur les possibilités de communication. Il s’agit d’une évaluation non invasive, peu coûteuse et facile à mettre en place. Elle présente donc des intérêts et des limites. Les intérêts de l’évaluation perceptive Clinique : Contribue au diagnostic, au suivi des patients, à documenter les effets des traitements Recherche : Utilisée comme référence pour valider les données instrumentales Permet d’établir des bases de données de voix normales et pathologiques Enseignement : Bases de données pour entraîner l’oreille des étudiantes et étudiants. La dysphonie La dysphonie correspond à une modification du comportement vocal et du timbre. Cette étiologie est liée à un dysfonctionnement de la production ou du comportement (malmenage, surmenage, inconfort, inéfficacité. Elle a des impacts sur l’esthétique (timbre, enrouement, aggravation, aphonie…). La conséquence est un trouble de la communication qui amène à consulter car le patient connaît une diminution des capacités d’interaction sociale. La prise en charge est guidée par notre perception. Evaluation perceptive de la qualité vocale : L'évaluation perceptive de la qualité de la voix d’une personne consiste à : décrire les qualités attribuées à cette voix par un auditeur. les comparer à une représentation personnelle interne de la normalité, propre à l’auditeur (Fex, 1992) → référent interne Indices phonatoires Perceptivement, on peut décrire la qualité d’une voix en termes de (équivalent acoustique) : hauteur (correspond au F0) Sonie ou puissance (intensité physique SPL dB)  Qualité acoustique(timbre) Résonance (nasalité) Régularité du signal Comportement phonatoire Le débit phonatoire… II. Principes et méthodologies A. Les contraintes méthodologiques Les auditeurs = jury d’écoute Il existe deux types d’auditeurs : Avertis ○ Selon l’expérience pro ○ familiarité à la tâche d’écoute ○ le référent interne ○ evaluation experte Naïfs ○ Évaluation plus écologique Corpus : Voyelle /a/ ○ comportement glottique ○ analyse fréquentielle et temporelle Parole ○ Comportement supra-glottique ○ prosodie (mélodie, pauses, durée, débit, sonie, co-articulation) Les enregistrements/ les écoutes Enregistrer ○ Micro/position ○ Enregistreur numérique (filtres) ○ Lieu (acoustique de l'environnement) Ecouter ○ En champ libre ○ au casque (individuel) → moins de contrainte du temps → La qualité acoustique des casques et/ou haut-parleurs peut interférer avec la qualité de la voix ! Les échelles Différentes échelles ont été décrites en fonction des objectifs d’évaluation de la qualité acoustique de la voix et de la parole. GRBAS (dysphonies) INFVo (voix de substitution) Buffalo Voice Profile Vocal Profile Analysis Sheme B. Les tests phonétiques GRBAS C’est une échelle créée par Hirano en 1981 à partir des travaux d’Isshiki en 1969. Il s’agit de l’échelle la plus utilisée dans le monde, elle est facile d’utilisation, traduite et validée dans de nombreuses langues, et elle est valable pour la plupart des anomalies vocales et laryngées. 5 paramètres : Sévérité de la dysphonie (G) Raucité (R) Souffle (B) Hypotonie (A) Serrage (S) → 1 paramètre ajouté en 1985 : I pour instabilité 4 niveaux de notation : 0 (=normal) 1 2 3 (=sévèrement altéré).  Exemple d’un serrage laryngé (voir enregistrement pour vidéo) Voix alaryngées : I(I)NFVo 2005, Pays-Bas ; Moerman, Martens, Crevier Buchman Cette échelle permet d’évaluer les dysphonies sévères dans le cadre des voix alaryngées, de substitution (au moins une CV enlevée). Échelle visuelle analogue : 0 = pas d’altération à 10 = altération maximale Échelle intervalle régulier avec 4 niveaux : Cotation de la sévérité de 0 à 3 (I2, I0, N0, F1 , V1) 5 critères sont évalués en conversation spontanée Il existe de nombreuses échelles, composées de nombreux paramètres. Elles sont donc plus longues et complexes à utiliser. Buffalo Voice Profile, BVP : L’analyse se fait sur voix parlée, lecture, comptage et voyelles tenues. Échelle très utilisée aux USA mais n’est pas validée en français au niveau de la traduction. 12 paramètres étudiés: grade de la dysphonie timbre hauteur intensité débit intelligibilité résonance nasale-orale volume respiratoire essoufflement tonus musculaire forçage anxiété perçue dans la voix. Il y a une cotation avec 5 degrés de sévérité : de 0 (=normal) à 4 (=très sévère). Corpus = voix parlée, lecture, comptage, voyelles tenues → Très utilisé aux Etats-Unis “Stockolm Voice Evaluation Consensus Model” SVEC (Hammarberg) La cotation est la même que pour la BVP. Échelle utilisée en Suède. Échelle assez limitée puisqu’elle n’est pas validée dans une autre langue que le suédois. Évaluation sur la lecture d’une phrase. Travail sur la perception non traduite. 12 paramètres sont analysés : aphonie souffle raucité éraillement hyper-fonctionnalité hypo-fonctionnalité ruptures vocales bitonalité (quand le registre saute du grave à l’aigu) registre vocal hauteur intensité. →5 degrés de sévérité : de 0 (=normal) à 4 (=très sévère). Vocal Profile Analysis Sheme (PAS) Laver (1980) Utilisée en GB et en Australie. On analyse ces paramètres sur de la lecture et de la parole spontanée. Pour faire les cotations il faut une formation de 12h pour créer un référent interne. Nécessite de l’entraînement dans un service. 17 paramètres répartis en 3 catégories : qualité de la voix prosodie (intensité et hauteur) caractéristiques temporelles (rythme respiratoire et débit). Il y a une notation de : 1 (= normal) à 6 (= très mauvais). Autres échelles Paramètre en opposition bipolaire Stable-instable Agréable-désagréable Fausset-modal… Pls complexes, traduction incertaine (langue originale) Répond mieux à certaines situations de parole ou articulatoire Nécessite apprentissage Trop de paramètres  Limites méthodologiques Nombre de traits perceptifs (sélection) Nombre de degrés de sévérité ○ visuel analogue : numérique continu de 0 à 10 ○ Intervalle régulier : discontinue de 0 à 3,4,5…,7 Plus il y a de paramètres, plus ça demande de réécouter la voix pour en juger les différents niveaux. La perception humaine ne peut pas se concentrer sur plus de 7/8 paramètres ! → La discrimination fine est illusoire au delà d’un certain nombre de traits. Limites linguistiques et culturelles Une échelle d’évaluation perceptive de la voix est spécifique d’une langue et d’une culture Les résonances supralaryngées et laryngées peuvent transmettre ○ Une information émotionnelle ○ Une particularité de certains dialectes ou idiomes ○ Une manifestation pathologique fonctionnelle ou organique du larynx. Par exemple, dans de nombreuses communautés, les femmes auraient une voix plutot soufflée alors que les hommes auraient une voix plutot aggravée: vocal fry chez les américains → https://www.facebook.com/jallatte/videos/vocal-fry-ou-friture-vocale-pronon ciation-accent/2618036325153457/ Les limites subjectives Chaque auditeur évalue une voix en la comparant à sa propre référence de normalité ○ dépend de facteurs socio-culturels et ○ de préférences personnelles On juge aussi l’adéquation physique/voix Il n’y a pas de réelle définition de la normalité d’une voix → Importance de pouvoir corréler nos appréhensions avec des données objectives Définition de l’intelligibilité intellegere (latin) : comprendre caractère de ce qui peut être distinctement perçu par l'ouïe et correctement identifié par le récepteur L’état d’un message qui peut être capté sans difficulté et compris aisément par le récepteur.  Facteurs de variation Distance entre interlocuteurs, postures Acuité auditive de l’auditeur Compétences linguistiques de l’auditeur (familiarité avec la langue, dialecte) Degré de familiarité entre locuteur et auditeur Capacité de l’auditeur à intéresser le message selon le contexte (connaissance du sujet traité…) Conditions de tests Jury naïf ou averti Corpus (phonèmes, syllabes, mots, logatomes, phrases, texte, parole spontanée…) Modalité de cotation (index d’intelligibilité) : ○ échelle visuelle analogue ou à intervalle régulier ○ Nasalité : identification de phonèmes nasal ○ score numérique (0 à 3 = sévère) Chez le sujet normal > 90% identification correcte) Fiabilité inter juges doit être > 0.72 (Cronbach’s alpha) Tests d’intelligibilité Tests d’identification ou de discrimination ○ Auditeur note ce qu’il entend/ comprend (score de réussite) ○ Transcription orthographique/ phonétique ○ Reconnaissance en choix forcé ○ Reconnaissance automatique de la parole Grilles d’évaluation perceptive Tests de compréhensibilité du message ○ On teste les capacités de l’auditeur à interpréter correctement la signification du message malgré des distorsions phonétiques Objectif = évaluer la performance de la communication verbale Complexes Nombreux mais en français 3 principaux ( traduit par Auzou dans la BECD) ○ Score d’intelligibilité (SI) ○ Test phonétique d’intelligibilité (TPI) ○ Grille d’évaluation perceptive (EP)  Score d’intelligibilité SI Adaptation française du Frenchay Dysarthria Assessment (Enderby 1983) Principe : ○ Lecture de 10 mots ○ Lecture de 10 phrases ○ Parole spontanée ○ Cotation de 0 à 8 ○ Total / 24 = score d’intelligibilité ○ Normale : 24/24 Test phonétique d’intelligibilité (TPI) Adapté des travaux de Kent (1989) et validé en français par Gentil (1982) Exploration des contrastes phonétiques) Repérage des perturbations phonétiques conduisant à une mauvaise identification des phonèmes (substitution) Quantitatif (SI) et qualitatif (identification des distorsions phonétiques) Passation ○ Test d'identification à choix multiple ○ Lecture de 52 mots bisyllabiques ○ 13 séries de 4 mots avec 13 contrastes phonétiques Grille d’évaluation perceptive (EP) Validée en français par Auzou (2006),BECD Estimation globale de l’intelligibilité Liste de 35 critères regroupés en 6 catégories : ○ Qualité vocale ○ Réalisation phonétique ○ Prosodie ○ Respiration ○ Intelligibilité ○ Caractère naturel  Cotation sur 5 points → 0 = N à 5 très altéré Grille perceptible BECD Auzou et al. Score perceptif Le score perceptif (SP) a été défini par la somme obtenue à 5 items permettant de décrire la parole pathologique. Parmi ces items, l’une est globale : il s’agit de la perturbation du caractère naturel de la parole. Les 4 autres items sont de niveau catégoriel il s’agit : “de la qualité vocale”, “la réalisation phonétique”, “la prosodie”, et “l’intelligibilité”. Ils rendent compte des grandes catégories d’anomalies de la parole. Ces items font partie de la grille perceptive (présentée plus bas). Le système de cotation en est identique. Chaque item est coté de 0 (normal) à 4 (très perturbé). Le score perceptif est donc côté de 0 (normal) à 20 (très perturbé). Le but de ce score est d’obtenir une quantification de la sévérité de la dysarthrie. III. Echelles d’auto-évaluation L’OMS définit en 2001 la « Classification Internationale du Fonctionnement, du Handicap et de la Santé » (CIF). Déficience : atteinte d’une fonction organique et anatomique. Incapacité : altération des performances, due à la déficience (domaine fonctionnel). Ex : comment la main ne fonctionne pas. Handicap : conséquence des deux précédents, désavantage social, économique ou environnemental ; limitation de la participation d’un individu à ses activités usuelles, par un trouble objectif, ou la perception que l’individu a de ce trouble. Le sujet l’évalue lui-même. Le sujet par rapport à son vécu, très important d’avoir cette info pour savoir comment prendre en charge le patient. L’échelle d’auto-évaluation permettra d’évaluer la qualité de vie du patient et d’apporter une réponse à sa plainte et à sa propre perception, subjective.  Auto-évaluation de la qualité de vie Générique (SF36, EQ-5D-5L) Spécifique (VHI…VOS) Différentes échelles Selon la perception du patient sur son handicap Voice Handicap Index VHI Jacobson Am J Speech Lang Pathol 1997) Voice-related Quality of Life V-RQOL (Hogikyan J Voice 1999) Voice Outcome Survey VOS ( Glicklich Otolaryngol Head Neck Surg 1999) Voice activity and participation profile (VAAP) 2001 Voice Handicap Index VHI VHI 30, 1997, Jacobson et al. / VHI 10, 2004 par Rosen, USA (non traduit) Le VHI a été développé pour quantifier la perception du patient par rapport à ses difficultés liées aux problèmes vocaux. Vraiment important de savoir où se situe le patient et comment il vit son handicap. Objectifs : évaluer le vécu du patient face à son handicap, évaluer la progression de la satisfaction par rapport à l’efficacité thérapeutique, mesurer l’impact fonctionnel des traitements médicaux, chirurgicaux et comportementaux mesurer un indice de handicap pour les processus d’accréditation 30 assertions / 3 domaines : Fonctionnel (10) : limitation au travail et au quotidien Émotionnel (10) : indices comme la gêne ou la honte Physique (10) : Inconfort laryngé 5 réponses possibles : Jamais (0) Presque Jamais (1) Parfois (2) Souvent (3) Toujours (4) Le score total varie de 0 à 120 Score pour chaque domaine varie de 0 à 40 VHI = échelle d’insatisfaction (plus le score est élevé, plus le patient est insatisfait, vit mal avec son handicap → cela permet de répondre aux attentes du patient et guider la prise en charge du patient). Différence statistiquement significative : 18 points / total 8 points / domaines Des équivalents pour les troubles de la parole (bien que parole et voix soient difficiles à distinguer par les patients) Speech Handicap Index Parole Handicap Index Voice outcome Survey VOS 1997, USA, Gliklich et al. Mesure l’impact d’une paralysie laryngée sur la vie quotidienne. Population très ciblée. Ce test sert aux assurances afin qu’elles sachent comment indemniser suite à un problème post-opératoire. Il s’agit d’un questionnaire. 5 questions : avant / 6 mois post-thyroplastie Qualité de voix puissance répercussions sociales et professionnelles anxiété face aux troubles vocaux fausses routes.  Voice Activity and Participation Profile (VAPP) Hong-Kong, Ma et Yiu, 2001 Echelle visuo-analogique. Distinction entre la volonté du patient à participer à une activité et la réelle participation à l’activité. Évalue l’envie du sujet (avec altération de la voix) à reprendre le travail, s’investir, malgré son handicap. 28 questions pour 5 domaines : auto-perception du trouble vocal conséquences professionnelles communication quotidienne sociale impact émotionnel. Chaque échelle a ses qualités. Leur utilisation dépend de celles-ci. Les auteurs sont souvent critiqués car ces outils ne reposent pas assez sur les questions émises par les patients eux-mêmes. Conclusion : Aucune évaluation ne peut à elle seule avoir la prétention de faire un diagnostic clinique ou différentiel. Elles participent principalement à l’évaluation des fonctions phonatoires et articulatoires et à leur évolution dans le temps. NB : Pas d’interrogation sur les tests au partiel.