Clínica Cirúrgica P2 PDF

CLÍNICA-CIRÚRGICA P2 1.​ Pneumotórax (NIS) - presença de ar livre na cavidade pleural; clínica: dor torácica aguda e unilateral (“pontada”), dispneia - tipos: Pneumotórax espontâneo Pneumotórax adquirido - primário: bolhas subpleurais (BLEBS); H,...

CLÍNICA-CIRÚRGICA P2 1.​ Pneumotórax (NIS) - presença de ar livre na cavidade pleural; clínica: dor torácica aguda e unilateral (“pontada”), dispneia - tipos: Pneumotórax espontâneo Pneumotórax adquirido - primário: bolhas subpleurais (BLEBS); H, jovem, longilíneos, - iatrogênico: biópsia transtorácica, toracocentese, tabagismo (f. risco) cateter venoso central ​ pequeno (< 3 cm): observação, reavaliação em 6h com - traumático: imagem; período crítico: 24h ​ traumático aberto: tto inicial com curativo ​ grande (> 3 cm ou paciente instável): internação, de 3 pontos toracocentese ou drenagem ​ traumático fechado: simples (drenagem), - secundário (tem doença base): DPOC (enfisema bolhoso), hipertensivo (toracocentese e posterior asma, neoplasia, pneumonia, TB drenagem) ​ tto da doença base, internação sempre - E.F: -MV, -FTV, -expansibilidade, timpanismo ​ pneumotórax hipertensivo (choque obstrutivo): instabilidade hemodinâmica→ turgência jugular, +FC, -PA, cianose ○​ tto punção com selo d’água + drenagem - Exame imagem: RX tórax (pesquisa de trama vascular; cinza, “feixes”) ​ pneumotórax hipertensivo o DX é clínico ​ só faz exame em paciente estável - dx diferencial: hemotórax, tamponamento cardíaco - avaliação cúpula do hemitórax até o ápice pulmonar* - toracocentese: 4° ou 5° EIC na linha axilar média ou anterior + drenagem ​ fazer botão/infiltração anestésico (20 mL xilocaína), e pressão negativa (puxa êmbolo e vai empurrando na cav; hora que voltar ar aplica 10 mL anestésico), volta agulha e vai liberando resto anestésico. Faz uma incisão 1,5 cm na região, e abre espaço com pinça kelly, em seguida fazer exploração digital (fuçar buraco com dedo), passa dreno inferoposterior direcionando para o ápice pulmonar ​ borda superior da costela inferior com agulha apontada para baixo ​ pneumotórax 1°: qualquer tamanho se sintomático ​ contraindicações: coagulopatias, paciente agitado - critérios para retirada dreno: baixo débito de líquido ( 4-6s, perfuração; sem dor ​ crônica colesteatomatosa: associada secreção fétida, sem dor 3.​ Anestesia local e sedação - uso clínico: anestesia subaracnóidea e peridural, bloqueios periféricos/troncos nervosos, infiltração local*, prolongada (cateteres), mucosa (tópica), via venosa como antiarrítmicos (lidocaína para reversão taqui ventricular) - anestésicos locais: ​ éster: procaína, tetracaína, benzocaína, clorprocaína ○​ +potencial de causar reações alérgicas; metabolização por colinesterase plasmáticas ​ amida: lidocaína, bupivacaína, prilovacaína, etdocaína, mepivacaína, ropivacaína ○​ mais utilizados; metabolização hepática - Fatores que interferem na atividade anestésica do anestésico local: ​ técnica regional usada: latência imediata (anestesia infiltrativa) ou muito longa (bloqueio periférico) ​ duração: menor nos agentes locais quando usados no espaço subaracnóide, hepatopatas o tempo de duração do anestésico é acentuadamente maior → +toxicidade sistêmica ​ +risco de toxicidade sistêmica com AL: adm em áreas de alta vascularização, uso de lidocaína sem vaso - anestésico local não “pega” em abscesso: tecido infectado tende a ter um pH mais ácido que o habitual, com a -pH local, há -fração não-ionizada de anestésico local e por isso o efeito será mais lento e reduzido. Tecidos infectados também podem apresentar maior fluxo sanguíneo local, levando à +remoção do anestésico local antes que ele atue sobre os neurônios → não adianta fazer mais - técnicas de adm: ​ bloqueio nervoso periférico e plexulares: injetado próximo ao nervo/plexo, gera anestesia em região específica ​ anestesia espinhal e epidural: bloqueio central que envolve adm anestésico no espaço subaracnóideo (espinhal) ou epidural, gera anestesia em regiões inferiores do corpo - paciente com maior risco de intoxicação: hepatopatas, IC, lactentes < 6 m, doença coronariana isquêmica, acidose, anormalidades condução, hipoproteinemia (-proteína gera + anestésico na forma livre; é mais ionizado), - anestésico local com vasoconstritor pode-se aumentar a dose porque a vasoconstrição gera menor absorção - fatores de concentração plasmática: ​ alta [] plasmática de anestésicos locais: injeção venosa/arterial parcial, injeção intravascular, absorção vascular rápida do local de injeção altamente vascularizada ○​ deve-se fazer a aspiração leve (+força=+pressão; pode “enganar” que não há vaso sendo acometido) - ação no local da aplicação depende: sítio de injeção, dose, adição de vasoconstritores, perfil farmacológico do anestésico local  ​ (-) peridural → caudal → intercostal → traqueal → intravenosa (+) Intoxicação por anestésico local - DX: convulsão (SN), taqui/fibrilação ventricular (CV) ​ pode ocorrer imediatamente no momento da injeção (geralmente injeção intravascular acidental) ou até 1h depois (devido absorção tecidual retardada) ​ monitorar pacientes com quaisquer sinais de LAST por 2-6 horas, pois a depressão cardiovascular devido aos AL pode persistir por recorrer após tto - TTO da toxicidade sistêmica por anestésico local: a)​ parar de adm anestésico local/pedir ajuda b)​ manejar VA c)​ controle convulsão com BZD d)​ RCP conforme necessário e)​ emulsão lipídica a 20% 1,5 mL/Kg (bolus administrado em 2-3 min) Técnicas de sedação em anestesia - Sedação: uso de medicamentos para promover relaxamento, diminuir a ansiedade e proporcionar conforto ao paciente durante procedimentos médicos. ​ Objetivo: manter o paciente calmo e colaborativo, sem comprometer suas funções vitais ​ níveis sedação: mínima, moderada (consciente), profunda (suporte ventilatório) ​ sedação ideal: hipnose, analgesia, amnésia, início e término de ação rápido, ausência de efeitos sobre função cardiorespiratória, eliminação independente da função hepática e renal, metabólitos inativos, sem efeito cumulativos, custo baixo-moderado ​ escalas: RASS (UTI; sedação prolongada, ideal é RASS 0), RAMSAY (paciente cx) ○​ RAMSAY: em 1, pode haver reação paradoxal; 2 é sedação consciente; nível 6 há risco de depressão resp ​ riscos da sedação: comprometimento cardiovascular, depressão resp, adição, tolerância ao fármaco, +tempo ventilação mecânica, +risco infecção respiratória (+secreção), perda massa mm, +risco TVP, inibição sono REM, delírio/amnésia (atenção com BZD/opióides; idosos), +necessidade de traqueo (desmame inadequado) ○​ +risco depressão resp= associação opióides ○​ +risco delírio: demência pré-existente ​ agentes sedativos: BZD, hipnóticos, opióides→ escolha depende: procedimento, duração necessária, perfil clínico do paciente ​ complicações e manejo da sedação: hipoxemia, hipotensão, depressão respiratória ○​ reversão de sedativos: alguns possuem antagonistas específicos ​ Flumazenil para BZD (monitorar por 2h; BZD tem tempo de ação maior que flumazenil; pode-se repetir a dose, flumazenil tem ação 40 min), Naloxone para opióides ○​ manejo VA: suporte ventilatório ou manejo avançado de VA 4.​ Hidronefrose na infância - avaliação urológica básica: anamnese, E.F; mais comum em menino, lado E → Anamnese: pelo paciente, familiar, cuidador - avaliação criteriosa para evitar exposição desnecessária a exames ​ dor abs: após ingesta hídrica em hidronefrose (distensão cápsula renal), vômitos ​ cólica renoureteral: dor abs difusa, genital e disúria (infecção)  ​ sinais alerta: inapetência, astenia, perda ou ganho peso inadequada ​ incontinência urinária: após idade esperada de controle miccional; diurna ou enurese noturna ​ disúria: início micção (uretra) ou final (bexiga) ​ manobras de retenção: gestão da criança para evitar/segurar xixi → E.F: - inspeção da cabeça aos MMII (buscar malformações na face, tórax; espinha bífida, pilificação anormal, cicatrizes), avaliar genitais, presença massa abs, palpar bexiga em todas direções (retenção*), testículos e cordões ​ reflexo cremastérico: teste para escroto agudo ○​ passar indicador pela face interna da coxa e observar a ascensão testicular ​ evitar exteriorização da glande pelo risco de fimose 2° → Diagnóstico por imagem: indicação: história clínica, disponibilidade (custo, acesso, tempo estudo x necessidade sedação), familiaridade, examinador depende, custo-benefício - USG: não invasivo, sem radiação ionizante, beira-leito; ideal é com bexiga cheia ​ é o 1° exame a ser pedido em toda criança! ​ avaliação: dilatação renal pré-natal*, massas renais*, infecção urinária*, avaliar bexiga, doenças vasculares (estenose a. renal; gera hipertensão, IRA renal) ○​ urolitíase= locais impactação cálculos: junção ureteropélvica (JUP), óstio uretrovesical (JUV), cruzamento do ureter com vasos ilíacos ​ avaliação da dilatação renal diagnosticada intra-útero: associada a uropatia substancial após nascimento ​ vigilância renal pós-natal: após 72 horas de vida, fazer primeira USG pós-natal com criança bem hidratada; fazer em criança com dx de dilatação pré-natal ​ parênquima renal: diferença comprimento dos rins deve ser < 1,0 cm (hidronefrose fisiológica) ​ dilatação pielocalicial: até final gestação diâmetro anteroposterior da pelve renal não pode ser > 10 mm ​ avaliação ureter: quando visualizados podem representar patologias refluxivas (volta xixi para bexiga) ou obstrutivas - RX convencional (complementar para detecção cálculos radiopacos, anomalias coluna, calcificações), RX contrastado (avaliação dinâmica e progressiva dos contrastes através do sistema vascular, TGI, TUG) - Uretrocistografia miccional retrógrada- UCM (ouro): ​ estudo da bexiga e uretra, refluxo ureteral, especialmente na avaliação da uretra posterior masculina, em pré e pós-operatório, pesquisa de estenose ou fístulas uretrais ou vesicais ​ indicada em hidronefrose pós-natal >/= 1,0 cm ​ válvula uretra posterior: bexiga espessa, divertículos, obstrução distal ​ ideal é contraste passar pelos rins e ureteres, ficar parado na bexiga; refluxo ocorre quando o canal fica dilatado e com acúmulo de contraste - TC: boa disponibilidade, duração e não necessita de sedação; avaliação tumores, litíase - UroRessonância: melhor exame porém não é o de escolha (precisa de sedação da criança) - Cintilografia renal: diferencia hidronefrose obstrutiva e fisiológica ​ dinâmica (DTPA*): indica como está a perfusão renal, filtração e integridade do sistema coletor ​ estática (DMSA): indica a integridade do parênquima e função renal relativa → Causas hidronefrose: - Megaureter: ureter dilatado ​ USG confirma dx, UCM e DTPA como avaliação adicional (refluxo x obstrução) - Estenose congênita da junção ureteropélvica (JUP): bloqueio fluxo urinário que ocorre onde o ureter entra no rim (JUP) ​ DTPA para função renal, indicar cirurgia se sintomático; causa mais comum - Refluxo vesicoureteral (RVU): urina sobe da bexiga para o rim, causando pielonefrite e cicatriz renal ​ dx por uretrocistografia miccional retrógrada - Válvula de uretra posterior: obstrução na uretra; clínica: dificuldade urinar, ITU recorrente, insuficiência renal, hidronefrose, distensão vesical ​ dx com USG + confirmação por UCM (ouro) ​ tto: ressecção endoscópica (remoção valvas para restaurar fluxo urinário) 5.​ Metástase cervical de tumor primário oculto - definição: linfadenopatia cervical metastática, mas a localização do tumor 1° não pode ser identificada pela história e exame clínico ​ sem outras malignidades identificadas previamente ​ comprovação histológica/citológica de malignidade ​ ausência sintomas relacionados à doença em órgãos específicos ​ avaliação por 2 especialistas em momentos diferentes - maioria é CA espinocelular (CEC), 50-70a, identificada na orofaringe e HPV+ - investigação: história + possíveis f. risco que favorecem sítio primário ​ tabagismo + etilismo: cav oral, laringe ​ HPV: orofaringe ​ epistaxe, plenitude auricular/nasal: rinofaringe ○​ asiáticos, EPV, exposição inalatórios ​ lesões pele suspeitas - E.F: avaliação do nódulo, características; maioria apresenta-se apenas com queixa de nódulo cervical ​ exame locorregional completo: cav oral, nasal e nasofibroscopia ○​ realizado por pelo menos 2 avaliadores diferentes em momentos diferentes - análise patológica: ​ PAAF: apenas análise histológica ​ core biopsy (+risco disseminação), biópsia incisional (+risco extravasamento capsular/disseminação) - relação com HPV e EBV: ​ HPV: pesquisa de p16, DNA HR, PCR, hibridização E6/E7; orofaringe ​ EBV: pesquisa de RNA1 (EBER1); rinofaringe - exames de imagem: ​ TC e RNM*, endoscopia + laringoscopia ​ PET-CT (FDG): não detecta lesões < 1cm  ​ tonsilectomia/biópsia base língua: identificação tumor 1° em follow up (amígdalas foram removidas e uma biópsia foi realizada na base da língua, identificando um tumor inicial, e o paciente está sendo acompanhado para monitorar sua evolução) ○​ TORS: tonsilectomia + biópsia/mucosectomia de base de língua - TTO: baseado no tipo histológico (PAAF); esvaziamento radical de acordo com a localização do tumor ​ adenocarcinoma: considerar origem em gl. salivar ​ TG elevado/papilífero: tto como neo de tireóide ​ neuroendócrino- Meckel: tto de acordo com o mesmo + screening de lesões cutâneas ​ grande maioria dos casos é CEC: ○​ quando p16+: tto como CEC orofaringe ○​ quando EBV+: tto como CEC nasofaringe 6.​ Anestesia subaracnóidea e peridural - meninges e espaços peridural (antes da dura-máter), saem as raízes dorsal e ventral que se juntam para formar nervos ​ dura-máter (mais ext), aracnóide, pia-máter - Estruturas das raízes nervosas: ​ anatomia das raízes nervosas: nervo espinhal (união da raiz dorsal e ventral) ○​ ventral: motora ○​ dorsal: sensibilidade ​ distribuição do anestésico local: estrutura multifascicular da raiz dorsal (maior área de superfície) ○​ favorece absorção anestésico e bloqueio sensorial em comparação com raiz ventral ○​ paciente mexe mas não sente dor - Anestesia no neuroeixo: abaixo L3; técnica favorece controle eficaz da dor, -necessidade anestesia geral, permite recuperação mais rápida, opção segura (paciente com risco elevado de complicações AL; ex paciente com risco pulmonar) ​ anestesia espinhal (raqui): envolve injeção de AL no espaço subaracnóide, proporcionando analgesia e anestesia em cx; tempo limitado ○​ AL no LCR (espaço subaracnóide) ​ anestesia peridural (epidural): envolve injeção AL no espaço epidural, proporcionando analgesia e anestesia; tempo bloqueio maior ○​ espaço virtual; fura dura-máter - instalação do bloqueio anestésico: baseada nos dermátomos ​ finas não-mielinizadas (dor)→ finas mielinizadas (tato)→ grossas não-mielinizadas (frio)→ grossas mielinizadas (motor)- última função bloqueada - avaliação de riscos e benefícios: ​ benefícios: controle eficaz da dor, recuperação mais rápida, menor necessidade de anestesia geral, redução de complicações pós-op, possibilidade de paciente acordado, técnica minimamente invasiva ​ riscos: risco complicações neuro, hipotensão, cefaleia pós-punção dural, infecção no local da punção - material para anestesia: agulha deve fazer o menor buraco possível (gera -risco cefaleia pós-raqui) - mecanismo de ação e fatores que afetam a dispersão: ​ baricidade: densidade do anestésico em comparação com LCR; AL mais pesado gera menor risco ○​ anestésico mais pesado que o LCR pode causar uma distribuição mais baixa, possivelmente levando a um sucesso em procedimentos que requerem anestesia na parte inferior do corpo ​ posicionamento do paciente: posição de acordo com o tipo cx  ○​ ex cx duplo J o paciente deve ficar em DLH para evitar ingurgitamento do espaço subdural; só é liberado após bloqueio térmico ​ gravidez, obesidade (alteração volume total de anestésico) ​ paciente em posição de litotripsia (perna levantada) faz bloqueio subir e pode haver a perda de previsibilidade do nível do bloqueio (fica parcial ou inadequado) - causas de falha de bloqueio: ​ passagem incompleta pela dura e aracnóide há perda da dosagem que faz efeito anestésico ○​ clínica: paciente possui bloqueio mais baixo que o ideal (ex era para bloquear até umbigo e paciente ainda sente raiz da coxa); conduta é refazer punção com atenção a dose tóxica e puncionar em um nível mais baixo ​ falha bloqueio com técnica correta: picada de escorpião prévia, o bloqueio/raqui não pega! - contraindicações: ​ relativas: ○​ infecção (ex ITU, pneumonia) ○​ doença neuro (atenção com E.F. neuro antes do bloqueio deve ser documentado para avaliação pós-op) ○​ hipovolemia (AL gera como efeito fisiológico vasodilatação de todo sistema venoso; vasodilata e não preenche vaso, paciente entra em choque hipovolêmico) ○​ duração indeterminada do procedimento (raqui tem duração limitada) ​ absolutas: alterações de coagulação, recusa do paciente (única vez que deve ser conversado sobre é em gestante; explicar sobre riscos da geral), HIC (pode ocorrer herniação), cefaleia pós-raqui (a chance de acontecer de novo é maior) - efeitos fisiológicos e complicações (tabela): ​ cv: -retorno venoso, -resistência vascular periférica, -contratilidade cardíaca (T1-T4) ​ respiratório: mínimos se não houver bloqueio do nervo frênico (C3-C5) ​ TGI: +motilidade, discinesia gástrica (náusea e vômitos; mexe mais rápido e bagunçado) - atenção: ​ dor nas costas pós-raqui é mito; o que ocorre é maior atenção ao local da punção ​ não levantar cabeça pós-raqui é mito; devido antigamente se usar agulha mais grossa e o buraco era grande, favorecendo a saída de LCR, aumenta risco cefaleia pós - cefaleia pós-raqui: tto com Hidratação + dipirona; ocorre por extravasamento > produção (desidratação que gera retração dura-máter; igual ressaca) ​ sexo feminino (risco > 2-3x), gravidez, idade 18-50 anos, desidratação* - manejo complicações: ​ identificação precoce: dor intensa, fraqueza ○​ cefaleia pode ocorrer em até 7 dias ​ tto connservador: hidratação, repouso, analgésico (dipirona) ○​ casos não-responsivos: bloodpack ​ monitoramento contínuo: detectar complicações, hipotensão, reações adversas, evolução quadro - tto complicações: medidas como tampão sanguíneo (blood patch) são eficazes no tto da cefaleia pós-punção ​ injeção sangue do paciente no espaço peridural