Cardiac Function PDF

‫الكيمياء الحيوية السريرية – المحاضرة الخامسة‬ ‫الوظيفة القلبية‬ ‫‪Cardiac Function‬‬  ‫‪ ‬مرض القلب‬ ‫مرض القلب شائع وهو يصيب ماليين المرضى كل عام‪ ،‬لكن الوصول إلى‬ ‫‪-‬‬ ‫تشخيص دقي...

‫الكيمياء الحيوية السريرية – المحاضرة الخامسة‬ ‫الوظيفة القلبية‬ ‫‪Cardiac Function‬‬  ‫‪ ‬مرض القلب‬ ‫مرض القلب شائع وهو يصيب ماليين المرضى كل عام‪ ،‬لكن الوصول إلى‬ ‫‪-‬‬ ‫تشخيص دقيق له ما يزال من األمور الصعبة؛‬ ‫إن قصة المريض الدوائية والشعاعية ونتائج الفحوص المخبرية ال تؤمن غالبا‬ ‫‪-‬‬ ‫المعلومات الكافية لتأكيد العناية الطبية المفيدة وخاصة المرضى الذين‬ ‫يتظاهرون بألم صدري؛‬ ‫إن التشخيص المبكر والدقيق لهؤالء المرضى سيحسن اإلنذار ونوعية الحياة‪،‬‬ ‫‪-‬‬ ‫كما أنه ينقص من اختطار تطور مشاكل قلبية وجهازية أخرى؛‬ ‫حفزت الرعاية الطبية االهتمام في تطوير أساليب التشخيص الحديث لألمراض‬ ‫‪-‬‬ ‫القلبية وهي تسمح بتفرق المرضى الذين يحتاجون إلى إجراءات تداخلية‬ ‫(كالمجازات األكليلية‪ ،‬والتصنيع الوعائي‪ ،‬والمعالجة الحالة للخثرات) عن‬ ‫المرضى الذين يمكن تدبيرهم دوائيا بأمان‪.‬‬  ‫‪ ‬أعراض المرض القلبي‬ ‫أعراض غير شائعة‬ ‫أعراض شائعة‬ ‫السعال‬ ‫الزلة‬ ‫األلم البطني‬ ‫الغشي‬ ‫نفث الدم‬ ‫الزراق‬ ‫الصداع‬ ‫األلم‬ ‫التعرق‬ ‫الخفقان‬ ‫اضطرابات في الرؤية و الكالم‬ ‫التعب‬ ‫ضعف األطراف‪ ،‬نقص وزن‪،‬‬ ‫الوذمة‬ ‫غثيان‪/‬إقياء‪ ،‬حمى‬ ‫‪ -‬يكون مرضى القلب غالبا ال أعراضيين حتى مرحلة متأخرة من‬ ‫حالتهم‪ ،‬وأكثر األعراض التـي تتظاهر في مرض القلب هي‪ :‬الزلة‪،‬‬ ‫الوذمة‪.‬‬ ‫التعب‪،‬‬ ‫الغشي‪،‬‬ ‫الخفقان‪،‬‬ ‫الصدري‪،‬‬ ‫األلم‬ ‫ الزلة‪ :‬هي تحذير لصعوبة التنفس‪ ،‬وقـد تكون ناجمة عـن أمراض‬ ‫قلبية أو تنفسية وقد تكون استجابة طبيعية خالل التمرين عند‬ ‫األشخاص األصحاء‪.‬‬ ‫والزلة الناجمة عن مرض قلبي قد تحدث أثناء الجهد فقط أو قد‬ ‫تتظاهر عند الراحة فـي مراحل متقدمة‪.‬‬ ‫ يسبب قصور القلب األيسر وذمة رئوية‪ ،‬نقصا في مطاوعة الرئة‪،‬‬ ‫وزيادة فـي كمية الجهد الالزم للتنفس والزيادة في معدل التنفس‬ ‫نتيجة تنبيه المستقبالت الرئوية‪.‬‬ ‫الزلة االضطجاعية‪ :‬هي صعوبة التنفس عندما يكون المريض‬ ‫‪-‬‬ ‫مضطجعا وتحدث عند إعادة توزيع الدم في وضع االستلقاء‬ ‫وزيادة ضغط محتويات البطن على الحجاب الحاجز؛‬ ‫الزلة االنتيابية الليلية‪ :‬تراكم السوائل في الرئتين أثناء الليل وغالبا‬ ‫‪-‬‬ ‫توقظ المريض من النوم ليصارع من أجل التنفس؛‬ ‫األزيز نتيجة الوذمة في القصبات؛‬ ‫‪-‬‬ ‫السعال المنتج للقشع والمدمى هو عرض شائع أيضاَ؛‬ ‫‪-‬‬ ‫الزراق‪ :‬هو تلون الجلد بلون أزرق وهو نتيجة واضحة للزلة‪،‬‬ ‫‪-‬‬ ‫ويحدث بسبب زيادة الهيموغلوبين غير المؤكسج في الدم‪ ،‬ويظهر‬ ‫الزراق عند مستوى ‪ 5 ‬مغ‪/‬دل من الهيموغلوبين غيرالمؤكسج‬ ‫أوعند وجود نقص في الهيموغلوبين‪.‬‬ ‫‪ -‬الذبحة الخناقية‪ :‬هي العرض األكثر شيوعا المرتبط بأمراض‬ ‫القلب اإلقفارية‪ ،‬وهي ألم صدري مركزي يأتي بشكل ضاغط أو‬ ‫عاصر ويمكن اإلحساس به حول الصدر أوعميقا فيه‪ ،‬ويمكن أن‬ ‫ينتشـر األلم إلى العنق أوالفك‪ ،‬وبشكل أقل إلى الظهر أو البطن‪،‬‬ ‫ويرتبط بثقل وخدر‪ ،‬أوألم في الطرف األيسر أو كال الطرفين‪،‬‬ ‫ويشتد هذا األلم عند الجهد ويتحسن أثناء الراحة‪ ،‬ويحدث هذا‬ ‫األلم غالبا بسبب نقص تأكسج العضلة القلبية نتيجة عدم كفاية‬ ‫الجريان الدم التاجي (اإلكليلي)‪.‬‬ ‫‪ -‬الخفقان‪ :‬زيادة شدة في ضربات القلب الطبيعية أواإلحساس‬ ‫بزيادة أو بطء أوعدم انتظام ضربات القلب ‪ ،‬واضطراب النظم‬ ‫األكثر شيوعاً والذي يتجلى بالخفقان هو خوارج االنقباض ‪.‬‬ ‫الغشي القلبي الوعائي عادة ما يكون مفاجئا وقصي ار‪ ،‬واألعراض‬ ‫‪-‬‬ ‫ودون إنذار‬ ‫هي نتيجة اضطراب في نظم القلب كالتباطؤ‪،‬‬ ‫يسقط المريض على األرض بنظم ضعيف أو غائب‪ ،‬وبعد عدة‬ ‫ثواني يستعيد المريض وعيه وعادة ال توجد مضاعفات‪.‬‬ ‫إن نوبات الغشي هي منعكس مبهمي وليست نتيجة مرض‬ ‫‪-‬‬ ‫خطير وهي تترافق عادة بغثيان أوتعرق أوطنين في األذنين‪.‬‬ ‫التعب‪ :‬فهو عرض قلبي شائع لكنه غير نوعي ويترافق الوسن‬ ‫‪-‬‬ ‫مع قصور القلب واضطراب النظم القلبي‪.‬‬ ‫الوذمة‪ :‬غالبا ما تكون غائبة في الصباح‪ ،‬ألنه يعاد امتصاص‬ ‫‪-‬‬ ‫السوائل عند االضطجاع‪ ،‬ولكنها تشتد خالل النهار ويمكن أن‬ ‫تصل حتى الربلة والعجان ويمكن أن تتطور إلى حبن‬ ‫أوانصباب جنب‪.‬‬ ‫‪ -‬السعال‪ :‬يمكن أن يكون شكوى أساسية عند بعض مرضى‬ ‫االحتقان الرئوي‪ ،‬والسعال غير المنتج هو الذي يميز هؤالء‬ ‫المرضى عن مرضى العدوى الرئوية‪.‬‬ ‫‪ -‬نفث الدم‪ :‬يحدث في قصور القلب االحتقاني وخاصة عند‬ ‫مرضى التضيق التاجي‪.‬‬ ‫‪ -‬البوال الليلي‪ :‬شائع عند مرضى قصور القلب االحتقاني كما‬ ‫يشاهد قمه‪ ،‬تطبل بطن‪ ،‬مضض في المراق األيمن عند‬ ‫مرضى قصور القلب المتقدم‪ ،‬ولكنها أعراض نادرة عند المرضى‬ ‫متوسطي الشدة وفي المرض الباكر‪.‬‬  ‫‪ ‬آفات القلب الوالدية‬ ‫‪ -‬تشكل آفات القلب الوالدية حوالي ‪ %2‬من أمراض القلب‪ ،‬وتحدث في حوالي‬ ‫‪ %8‬من الوالدات الحية‪ ،‬وإصابة الذكور بشكل عام أكثر من إصابة اإلناث‪،‬‬ ‫على الرغم من أن بعضها تحدث بتواتر أكثر عند اإلناث‪ ،‬وهي سبب شائع‬ ‫للوفاة في السنة األولى من العمر‪.‬‬ ‫‪ -‬تتضمن آفات القلب الوالدية‪ :‬اآلفات الصمامية التي تتدخل مع الجريان‬ ‫الطبيعي للدم‪ ،‬واآلفات الحاجزية التي تسمح باختالط الدم المؤكسج من الدوران‬ ‫الرئوي مع الدوران غير المؤكسج للدوران الجهازي‪.‬‬ ‫‪ -‬اآللية اإلمراضية غالبا مجهولة السبب‪ ،‬ولكن معظم اآلفات تكون متعددة‬ ‫األسباب وتعكس مشاركة تأثير جيني ومحيطي‪.‬‬ ‫ونظ ار ألن القلب يتطور باك ار في الحياة الجنينية وينتهي تشكله ويبدأ بوظيفته‬ ‫في األسبوع العاشر للحمل فكل آفات القلب الوالدية تتطور قبل األسبوع العاشر‬ ‫للحمل‪.‬‬ ‫من العوامل المثبتة التي تؤدي إلى تطور آفات القلب الوالدية نذكر‪ :‬العدوى‬ ‫‪-‬‬ ‫بالحصبة األلمانية الوالدية‪ ،‬إدمان الكحول الوالدي‪ ،‬األدوية‪ ،‬التشعيع وتشوهات‬ ‫جينية وصبغية محددة‪.‬‬ ‫ثبت منذ زمن طويل أن فيروس الحصبة األلمانية يسبب آفات قلب والدية‪،‬‬ ‫‪-‬‬ ‫فعدوى الوالدة خالل ثالثة أشهر األولى من الحمل تترافق مع احتمالية عالية‬ ‫لإلصابة بآفة قلبية والدية عند الجنين فالفيروس يعبر المشيمة‪ ،‬ويدخل الدوران‬ ‫الجنيني ويصيب القلب أثناء تطوره‪.‬‬ ‫متالزمة الطفل الكحولي‪ :‬تترافق غالبا مع آفات قلبية‪ ،‬ويتدخل الكحول بشكل‬ ‫‪-‬‬ ‫مباشر في تطور القلب الجنيني‪ ،‬وعلى الرغم من أن اآللية مجهولة السبب إال‬ ‫أنه ُيفترض أن الكحول سام لخاليا قلب الجنين ويدمرها‪.‬‬ ‫العديد من األدوية والمخدرات تعبر المشيمة وتؤذي القلب الجنيني‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫تترافق التشوهات الصبغية مع متالزمات تطورية عديدة تشمل أم ارض القلب‬ ‫‪-‬‬ ‫والمثال األكثر شيوعا متالزمة داون أو تثلث الصبغي ‪ /21/‬والتي غالبا ما‬ ‫تترافق مع آفات الحاجز األذيني‪.‬‬ ‫يمكن أن تكون أعراض آفات القلب الوالدية واضحة عند الوالدة أو خالل‬ ‫‪-‬‬ ‫الطفولة الباكرة أو ربما ال تظهر حتى وقت متأخر من الحياة‪.‬‬  ‫ األعراض الشائعة عند مرضى آفات القلب الوالدية‬ ‫الزرقة‪ ،‬ارتفاع التوتر الرئوي‪ ،‬تبقرط األصابع ‪ ،‬تشكل صمات أو خثرات‪،‬‬ ‫غشي‪.‬‬ ‫‪ -‬آفات القلب الوالدية األكثر شيوعا هي‪ :‬آفات الحاجز األذيني البطيني‪ ،‬بقاء‬ ‫القناة الشريانية‪ ،‬تضيق برزخ األبهر‪ ،‬آفات صمامية‪ ،‬رباعي فالو‪.‬‬ ‫‪ -‬الفتحة بين البطينين‪ :‬وتعرف أيضا بفتحة في القلب وهي التشوه األكثر شيوعا‪،‬‬ ‫في هذه الحالة يجري الدم خالل الفتحة من البطين األيسر إلى البطين األيمن‬ ‫مسببا ضخ كمية أقل من الدم من البطين األيسر‪ ،‬وينخفض النتاج القلبي إلى‬ ‫الدوران الجهازي‪ ،‬تدخل كمية أكبر من الدم إلى الدوران الرئوي مسببة زيادة‬ ‫الحمل على األوعية الرئوية‪ ،‬ويؤدي هذا إلى أذية غير عكوسة في األوعية‬ ‫الرئوية ويرتفع التوتر الرئوي‪.‬‬ ‫بعض الفتحات تغلق بشكل عفوي ولكن الفتحات المتوسطة والكبيرة يجب أن‬ ‫تصلح جراحيا قبل تطور ارتفاع توتر رئوي شديد‪.‬‬ ‫‪ -‬العيب الحاجزي األذيني‪ :‬غالبا ما يشخص عند البالغين ألول مرة وهذا العيب‬ ‫يسبب اتصاال في الدم أيسر– أيمن بين األذينتين‪.‬‬ ‫إن ارتفاع الضغط الرئوي واضطرابات النظم األذينية شائعة عندما يكون المريض‬ ‫أكبر من ‪ 30‬عاما من العمر‪ ،‬لكن معظم األطفال في هذه الحالة غير عرضيين‬ ‫و ينبغي اإلصالح الجراحي المبكر قدر اإلمكان‪.‬‬ ‫‪ -‬القناة الشريانية تصل بين الشريان الرئوي إلى األبهر النازل‪.‬وهذه القناة تنقل الدم‪،‬‬ ‫في الحياة الجنينية‪ ،‬بين الدوران الرئوي والدوران الجهازي حيث يتأكسج هذا الدم حين‬ ‫يمر بالمشيمة‪.‬وعند الوالدة يحرض المحتوى العالي لألكسجين في الدم يحرض‬ ‫إغالق القناة‪ ،‬وإذا كان هناك تشوه في القناة أوتحتوي كفاية من النسيج المرن فسوف‬ ‫لن تغلق‪ ،‬والقناة السالكة تولد اتصاال مستم ار بين األبهر والشريان الرئوي يتمثل‬ ‫بقصور قلب أيسر شديد‪.‬وفي كثير من الحاالت ال توجد أعراض حتى مرحلة‬ ‫متأخرة في الحياة عند تطور قصور قلب أوإنتان شغاف القلب‪.‬‬ ‫الخدج بقناة شريانية سالكة وهذا يعد طبيعيا من الناحية التشريحية‪.‬‬ ‫غالبا مايولد ّ‬ ‫ويعالج هؤالء الخدج باألندوميتاسين الذي يحرض إنتاج البروستاغالندين وإغالق‬ ‫ُ‬ ‫القناة أويمكن أن تصلح القناة جراحيا مع اختطار قليل‪.‬‬ ‫‪ -‬تضيق برزخ األبهر‪ :‬هو تضيق األبهر عند دخول القناة الشريانية في معظم‬ ‫الحاالت‪.‬وترتبط هذه الحالة بوجود دسام ثنائي الشرف أكثر من ثالثي‬ ‫الشرف لألبهر‪.‬وقد تبقى هذه الحالة ال أعراضية عدة سنوات وتجري‬ ‫المعالجة بتدخل جراحي للتضيق‪.‬‬ ‫‪ -‬مشاكل الدسامات الخلقية‪ :‬قد تصنف كتضيق (تضيق في الدسام يحدد‬ ‫حركة الدم لألمام) أو كقصور في الدسام (يفشل الدسام في اإلغالق بشكل‬ ‫كامل فيسمح للدم بالرجوع للخلف)‪.‬ومن هذه المشاكل‪ :‬تدلي الصمام‬ ‫التاجي‪ ،‬وريقة الصمام تكون متضخمة غير طبيعية أو متحركة‪.‬‬ ‫‪ -‬رباعي فالو‪ :‬هو من أشيع العيوب الوالدية المزرقة عند األطفال‪ ،‬وهو عبارة‬ ‫عن تشارك أربع آفات‪ ،‬فتحة بين البطينين‪ ،‬تضيق في مخرج البطين‬ ‫األيمن‪ ،‬توضع غير طبيعي لألبهر فوق الفتحة بين البطينين‪ ،‬ضخامة في‬ ‫البطين األيمن‪.‬‬ ‫واألعراض التي تظهر عند األطفال في هذه الحالة هي‪ :‬زلة‪ ،‬تعب‪ ،‬نوبات‬ ‫نقص تأكسج عند الجهد‪.‬واإلصالح الجراحي التام ممكن حتى في فترة حياة‬ ‫الوليد‪.‬‬  ‫ فشل القلب االحتقاني‬ ‫‪ -‬ينتج فشل القلب االحتقاني عندما يصبح القلب غير قادر على ضخ الدم‬ ‫بشكل فعال‪.‬يتميز بتجمع السوائل بشكل بدئي في الرئتين والحقا في كافة‬ ‫مناطق الجسم‪.‬‬ ‫‪ -‬ويجري سنويا معالجة ‪ 4.6‬مليون شخص من فشل القلب وتشخيص أكثر من‬ ‫‪ 550‬ألف شخص مصاب بفشل القلب االحتقاني‪.‬‬ ‫‪ -‬عندما يصبح القلب غير قادر على ضخ الدم بشكل كاف فإن النتاج القلبي‬ ‫ينخفض‪.‬‬ ‫‪ -‬عندما يفشل القسم األيسر من القلب تتجمع السوائل الزائدة في الرئتين مؤدية‬ ‫إلى وذمة رئوية وإنقاص في نتاج الدم إلى الدوران الجهازي‪.‬‬ ‫‪ -‬تستجيب الكليتان لهذا النقص في الجريان الدموي باحتباس السوائل بشكل‬ ‫كبير مؤدية إلى جعل الفشل القلبي أسوأ‪.‬‬ ‫‪ -‬أكثر األسباب شيوعا لفشل القلب االحتقاني هو مرض الدسام التاجي‪ ،‬االعتالل‬ ‫العضلي القلبي‪ ،‬التهاب عضلة القلب‪ ،‬المرض الدسامي والال نظمية القلبية؛‬ ‫‪ -‬يحدث الموت في السنة الخامسة يحدث في ‪ %50‬من الحاالت؛‬ ‫‪ -‬يقود التصلب العصيدي للشرايين التاجية إلى فاقة دموية احتباسية وبتلك العملية‬ ‫يتم استبدال العضلة القلبية الفعالة بنسيج ليفي ال يعمل وظيفيا كعضلة القلب؛‬ ‫‪ -‬يؤدي انسداد األوعية القلبية إلى إنقاص جريان الدم وإجبار عضلة القلب على‬ ‫سلوك الطريق الال هوائي لالستقالب؛‬ ‫‪ -‬األمر الذي يؤدي إلى نواتج استقالبية تؤذي خاليا األنسجة؛‬ ‫‪ -‬إن نقص الكتلة العضلية للقلب يزيد من الحمل الذي تحمله النسج المتبقية مما‬ ‫يؤدي لزيادة الضغط على القلب واألذية القلبية؛‬ ‫‪ -‬تتراوح األعراض السريرية لفشل القلب االحتقاني من األعراض المعتدلة‪ ،‬التي‬ ‫تظهر فقط عند بذل الجهد‪ ،‬الى الحاالت األكثر تقدما والتي يكون فيها القلب‬ ‫غير قادر على أداء وظيفته من دون دعم خارجي‪.‬‬ ‫‪ -‬يتم تحديد فشل القلب االحتقاني بسهولة إذا أصيب المرضى باإلحتشاء‬ ‫العضلي القلبي‪ ،‬أو الخناق (الذبحة)‪ ،‬أو الال نظمية؛‬ ‫‪ -‬ولكن يجري تحري فشل القلب االحتقاني بصورة أكبر في حاالت الزلة‬ ‫التنفسية‪ ،‬أو الوذمة‪ ،‬أو السعال‪ ،‬أو الخناق؛‬ ‫‪ -‬وهنالك أعراض أخرى شائعة مثل عدم تحمل التمرين‪ ،‬التعب‪.‬‬ ‫ المتالزمة التاجية الحادة‬ ‫‪ -‬وتتراوح أعراضها من خناق غير مستقر الى تنخر نسيجي ممتد في احتشاء‬ ‫العضلة القلبية الحاد؛‬ ‫‪ -‬يكون المخبر السريري حرجا في تشخيص هذه الحاالت‪ ،‬تقييم إعادة التروية‬ ‫بعد المعالجة باألدوية الحالة للخثرات‪.‬‬ ‫‪ -‬يؤدي التصلب العصيدي إلى زيادة سماكة وصالبة جدران الشرايين التاجية‬ ‫بسبب ترسبات الكوليستيرول‪ ،‬الشحوم‪ ،‬الكالسيوم في بطانة الشرايين وتؤهب‬ ‫عوامل االختطار التسعة التالية‪ :‬إلى تطور هذه اللويحات العصيدية الشريانية‪.‬‬  ‫‪ 1‬العمر‪ :‬يزداد اختطار التصلب العصيدي مع التقدم بالعمر؛‬ ‫‪ 2‬الجنس‪ :‬يميل الرجال للتأثر بالتصلب العصيدي أكثر من النساء قبل سن‬ ‫اإلياس‪ ،‬وبعد اإلياس يبدأ الفرق بالظهور حيث يبدو لدى النساء تحصينا في‬ ‫المستويات األعلى من البروتين الشحمي المرتفع الكثافة ‪ HDL‬حتى تنخفض‬ ‫اإلستروجينات في اإلياس‪.‬‬ ‫‪ 3‬القصة العائلية‪ :‬يتواجد التصلب العصيدي غالبا في أفراد من العائلة نفسها ولكن‬ ‫نموذج الوراثة المباشر لم يتم كشفه حتى اآلن؛‬ ‫يلعب نمط حياة العائلة دو ار في هذه العملية؛‬ ‫في بعض الحاالت تكون هناك وراثة مباشرة كما في ارتفاع مستويات‬ ‫الكوليستيرول العائلي وارتفاع شحوم الدم العائلي‪.‬‬ ‫‪ 4‬ارتفاع شحوم الدم‪ :‬يبدو أن هنالك ارتباطا وثيقا بين ارتفاع تراكيز الكوليستيرول‬ ‫المصلية والتصلب العصيدي‪.‬إن تخفيض الكوليستيرول المصلي وخصوصا‬ ‫البروتين الشحمي منخفض الكثافة ‪ LDL‬يؤدي إلى تخفيض مؤشر مرض‬ ‫الشريان التاجي ويبطئ تقدم التصلب العصيدي فيه‪.‬ولم تحدد بشكل تام العالقة‬ ‫بين تشكل اللويحة ومستويات ثالثيات الغليسيريد‪.‬‬ ‫‪ 5‬التدخين‪ :‬هناك عالقة مباشرة بين عدد السجائر المدخنة واختطار اإلصابة‬ ‫بمرض الشرايين التاجية في الرجال الذين لديهم مستويات منخفضة من‬ ‫كوليستيرول ‪ HDL‬والذين لديهم مستويات مرتفعة من كوليستيرول ‪،LDL‬‬ ‫حيث أن التدخين يزيد التصاق الصفيحات ويضيق األوعية ويزيد الفيبرينوجين‬ ‫وتشكل الجلطة ‪.clot‬‬ ‫‪ 6‬ارتفاع ضغط الدم‪ :‬يترافق ارتفاع ضغط الدم االنقباضي واالنبساطي مع زيادة‬ ‫اختطار التصلب العصيدي عند كل من الرجال والنساء‪.‬‬ ‫‪ 7‬نمط الحياة القعيد (كثير الجلوس)‪ :‬أظهر التمرين المنتظم بعض التحصين‬ ‫ضد تطور أمراض القلب‪ ،‬وبشكل معاكس فإن نمط الحياة كثير الجلوس هو‬ ‫عامل قوي في تطور المرض القلبي التاجي‪.‬‬ ‫‪ 8‬الداء السكري‪ :‬نظ ار للعالقة القوية بين الداء السكري والمرض الوعائي‪ ،‬توجد‬ ‫زيادة اختطار مرض الشريان التاجي في المرضى المصابين بالسكري وبشكل‬ ‫خاص المرضى الذين يكون ضبط السكر لديهم غير دقيق‪.‬‬ ‫‪ 9‬االستجابة للكرب‪ :‬يكون اختطار اإلصابة بالمرض التاجي عند األشخاص‬ ‫العدوانيين‪ ،‬الطموحين‪ ،‬المكرهين أكبر بمرتين تقريبا من الناس الذين ليست‬ ‫لديهم هذه الصفات‪.‬‬ ‫الخناق غير المستقر هو الشكل األكثر شدة‪ ،‬ويأتي األلم غالبا في وقت الراحة‬ ‫ ‬ ‫ويتحرض األلم بالتمارين المعتدلة أو الكرب وحتى أنه يمكن أن يبدأ بعد تناول‬ ‫وجبة كبيرة يستغرق األلم وقتا طويال ويكون شديدا وال يستجيب سريعا‬ ‫للمعالجات المعتادة‪.‬‬ ‫كثير من مرضى الخناق غير المستقر يتطور لديهم بشكل سريع احتشاء‬ ‫ ‬ ‫عضلة القلب‪.‬‬ ‫على الرغم من صعوبة التمييز بين الخناق واحتشاء العضلة القلبية في بعض‬ ‫ ‬ ‫الحاالت فال توجد تبدالت تقليدية في مخطط كهربائية القلب ‪ ECG‬أوزيادة‬ ‫اإلنزيمات في الخناق‪.‬‬ ‫وعادة ال يحدث األذى القلبي إال إذا استمر طويال أو كان شديدا جدا‪.‬‬ ‫ ‬ ‫يحدث االحتشاء العضلي القلبي أو الهجمة القلبية عندما يحدث إحصار‬ ‫ ‬ ‫مفاجئ لجريان الدم الى منطقة من عضلة القلب‪ ،‬يقود الى فاقة دموية‬ ‫احتباسية وتموت في النسيج العضلي القلبي‪ ،‬ويصاب النسيج القلبي بااللتهاب‬ ‫والنخر وتتبع نقطة االنسداد بإطالق اإلنزيمات الخلوية والبروتينات إلى الدم‪.‬‬  ‫تتسبب العوامل العدوائية في قسم من األمراض القلبية المختلفة‪.‬‬ ‫ ‬ ‫تتضمن أكثر األمراض العدوائية انتشا ار أمراض القلب الروماتزمية‬ ‫ ‬ ‫‪ ،rheumatic heart disease‬التهاب الشغاف العدوائي ‪infictious‬‬ ‫‪ ،endocarditis‬والتهاب التامور ‪.pericarditis‬‬ ‫إن الحمى الروماتزمية ‪ rheumatic fever‬هي مرض عدوائي يصيب‬ ‫ ‬ ‫األطفال واليافعين والبالغين‪ ،‬وهو يحدث نتيجة تعقيدات تنجم عن العدوى‬ ‫التي تسببها المكورات العقدية والعنقودية‪.‬‬ ‫هناك نمطان إلنتان شغاف القلب الحاد و تحت الحاد‪ :‬إن أعراض التهاب‬ ‫ ‬ ‫شغاف القلب تحت الحاد غير واضحة فهي تتظاهر مبك ار بشكل حمى خفيفة‪،‬‬ ‫فقدان شهية ‪ ،anorexia‬تضخم في الطحال‬ ‫إعياء ‪،fatigue‬‬ ‫‪ ،splenomegaly‬أما في اإلنتان المتقدم فتحدث رفرفة قلبية ‪heart‬‬ ‫‪ murmurs‬وفشل قلب احتقاني‪.CHF‬‬ ‫اإلنتان الحاد‪ :‬يسبب ارتفاعا مفاجئا في الح اررة‪ ،‬ورجفانا ‪ chills‬وخموال‪.‬‬ ‫ ‬ ‫يستجيب كال النمطين للمعالجة المناسبة المبكرة بالمضادات الحيوية‪.‬‬ ‫ ‬ ‫التهاب التامور‪ :‬يكون عادة تاليا لظروف أخرى وغالبا حاالت قلبية أخرى‪،‬‬ ‫ ‬ ‫ومن الممكن أن يكون السبب جراثيم أو فيروسات أو فطور وهذا مرتبط‬ ‫باضطرابات مناعية ذاتية ‪ autoimmune‬عديدة مثل الذئبة الحمامية الجهازية‬ ‫‪.SLE‬‬ ‫ومن الممكن أن نفرق بين أنماط التهاب التامور بواسطة األنماط المختلفة‬ ‫ ‬ ‫للسائل المتجمع ضمن كيس التامور والذي هو سمة ظاهرة لهذه الحالة‪.‬حيث‬ ‫أن النضحة القيحية تشير إلى إنتان جرثومي‪ ،‬والسائل الصافي يشير إلى إنتان‬ ‫فيروسي‪ ،‬أما النضحة الليفية المصلية فترتبط باألذى الشديد مثل مرض القلب‬ ‫الروماتزمي‪.‬‬ ‫تتنوع أعراض التهاب التامور تبعا ألسبابها‪ ،‬واألعراض الشائعة هي تسرع قلب‬ ‫ ‬ ‫و ألم صدري‪ ،‬وقصر النفس والسعال؛‬ ‫تقود الكمية الكبيرة للسائل إلى تضخم أوردة الرقبة‪ ،‬إغماء‪ ،‬أصوات في القلب‪،‬‬ ‫ ‬ ‫وتبدالت في الصورة الكهربائية للقلب ‪.ECG‬‬  ‫ تشخيص األمراض القلبية ‪diagnosis of heart diseases‬‬ ‫‪ -‬وضعت منظمة الصحة العالمية ثالثة معايير لتشخيص احتشاء العضلة القلبية‪،‬‬ ‫وهي‪:‬‬ ‫‪ -1‬تاريخ وجود ألم صدري طويل‪ ،‬وشديد‪ ،‬وحاد؛‬ ‫‪ -2‬تبدالت صريحة في مخطط كهربائية القلب ‪ECG‬؛‬ ‫‪ -3‬التبدل الصريح في مكونات المصل اإلنزيمية‪ /‬البروتينية‪ ،‬حيث يحدث ارتفاع‬ ‫بدئي يعقبه هبوط في التراكيز‪.‬‬ ‫‪ -‬استخدمت معايرة إنزيم ‪ AST‬كأول متثابتة في التشخيص المخبري الحتشاء‬ ‫العضلة القلبية الحاد ‪ ،AMI‬إال أنها تفتقر إلى النوعية القلبية وحاليا ليس لها‬ ‫أهمية سريرية في تشخيص الـ ‪.AMI‬‬ ‫‪ -‬استخدمت أيضا مقايسة الالكتات ديهيدروجيناز ‪ LD‬لتحديد الـ ‪ ،AMI‬وهي‬ ‫إنزيم موجودة في البالزما الخلوية لمعظم الخاليا في الجسم‪ ،‬بما فيها القلب إال‬ ‫أنها غير نوعية لتشخيص األمراض القلبية‪.‬‬ ‫ إن تحديد نظائر اإلنزيم ‪ LD‬يزيد من نوعيتها من أجل األنسجة القلبية‪ ،‬حيث أن‬ ‫ارتفاع النظيرين ‪ LD2 ،LD1‬يحددان اإلصابات القلبية ‪.‬‬ ‫إنزيم الكرياتين كيناز (‪ :)CK‬وهو من مكونات هيولى الخلية‪ ،‬و يتدخل في نقل‬ ‫ ‬ ‫الطاقة في االستقالب الذي يجري في العضالت‪ ،‬وهو يتألف من وحيدتين‪ B :‬أو‬ ‫الشكل الدماغي و‪ M‬أو الشكل العضلي‪ ،‬و ينجم عن ذلك وجود ثالثة نظائر‬ ‫إلنزيم ‪ CK‬وهي‪:‬‬ ‫نظير اإلنزيم (‪ CK-BB )CK1‬وهو يوجد في الدم فقط اذا اخترق الحاجز‬ ‫ ‬ ‫الدموي الدماغي (‪)BBB‬‬ ‫النظير (‪ CK-MM )CK3‬وهو يرتبط بنشاط الـ ‪ CK‬في العضالت الهيكلية‪.‬‬ ‫ ‬ ‫النظير (‪ CK-BM )CK2‬وله النوعية األفضل للعضلة القلبية بالرغم من أنه‬ ‫ ‬ ‫يساهم بنسبة ‪ % 20-3‬فقط من فعالية الـ ‪ CK‬في القلب‪.‬‬ ‫وكعالمة مبكرة للـ ‪ AMI‬فإن الـ ‪ CK‬الكلي يبدي حساسية ‪ %40‬فقط‪ ،‬ونوعية‬ ‫‪ %80‬فقط‪.‬‬ ‫إن إنزيم ‪ CK-MB‬هو أداة هامة في تشخيص ‪ AMI‬بسبب نوعيته العالية نسبيا‬ ‫ ‬ ‫في األذيات القلبية‪ ،‬و لقد أثبتت التجربة الشاملة أنه عالمة مميزة و قاعدة ذهبية‬ ‫تستند عليها بقية العالمات القلبية‪ ،‬ومهما يكن فإنه يحتاج إلى ‪ 6-4‬ساعة من‬ ‫بداية األلم الصدري ليصل الى المستوى الفعال في الدم‪ ،‬وتكون قمة مستواه في‬ ‫الدم بعد ‪ 24-12‬ساعة‪ ،‬ويعود هذا المستوى الى طبيعته في البالزما بعد ‪3-2‬‬ ‫أيام‪.‬‬ ‫و على الرغم من أن نوعية الـ ‪ CK-MB‬من أجل أنسجة القلب تصل إلى‬ ‫‪ ،%85‬فقد وجد في العضالت الهيكلية‪ ،‬وربما نحصل على إيجابية كاذبة من‬ ‫جراء التداخالت االنحاللية وبعض الحاالت السريرية مثل‪ :‬أمراض العضالت و‬ ‫األذيات العضلية الحادة منها أو المزمنة‪.‬‬ ‫‪ -‬خالل السنوات األخيرة استبدل تحليل نشاط الـ ‪ CK-MB‬بكتلته والتي يقيس‬ ‫تركيز بروتين الـ ‪ CK-MB‬أكثر من قياس نشاطه‪.‬‬ ‫وهذه اإلجراءات المخبرية مبنية على تقنيات التحليل المناعية و التي تستخدم‬ ‫أضدادا وحيدة النسيلة‪ ،‬والتي لها تداخالت أقل و حساسية تحليلية أعلى من‬ ‫التحليل الذي يستند على النشاط‪.‬‬ ‫ يمكن أن يكشف اختبار الكتلة الزيادة في التركيز البالزمي لـ ‪ CK-MB‬قبل‬ ‫ساعة تقريبا من طرق قياس النشاط‪.‬‬ ‫ وبمتابعة العمل فإن لتركيز الكتلة الطبيعي للـ ‪ ،CK-MB‬بعد فترة ‪ 8-6‬ساعات‬ ‫قيمة تحري سالبة بنسبة ‪.%97‬‬ ‫ و قد اقترح لزيادة نوعية ‪ CK-MB‬لألنسجة القلبية حساب النسبة‪:‬‬ ‫ ‪CKMB mass/ CK activity‬‬  ‫ البروتينات القلبية ‪cardiac proteins‬‬ ‫إلعطاء‬ ‫‪AMI‬‬ ‫من الممكن مراقبة العديد من البروتينات في حال الشك بوجود‬ ‫معلومات تشخيصية هامة‪ ،‬ومن هذه البروتينات‪:‬‬ ‫ الميوغلوبين ‪myoglobin‬‬ ‫‪ -‬وهو بروتين الهيم ويرتبط مع األكسجين و يشكل ‪ %10-5‬من جميع بروتينات‬ ‫البالزما جميعها‪ ،‬وهو يتحرر بسرعة من العضالت المخططة (الهيكلية والقلبية)‬ ‫في حال تأذيها‪.‬ومهما يكن فإنه يصفى بسرعة من الكلية بسبب حجمه الصغير‬ ‫ولهذا السبب فهو ال يعد دليال موثوقا في األذيات القلبية‪.‬‬ ‫واليمكن اعتبار الميوغلوبين ذا قيمة و مقبوال في التحاليل الروتينية لتشخيص‬ ‫‪ AMI‬إال في حال كان تحليله سريعا و كميا‪.‬‬ ‫‪ -‬الميوغلوبين أكثر حساسية من ‪ CK‬ونشاط الـ ‪ ،CK-MB‬أثناء الساعات األولى‬ ‫بعد حدوث األلم الصدري‪ ،‬ويعود إلى مستواه الطبيعي بعد ‪ 24-18‬ساعة‪.‬‬ ‫إذا بقي تركيز الميوغلوبين ضمن المجال الطبيعي خالل ‪ 8‬ساعات بعد‬ ‫‪-‬‬ ‫حدوث األلم الصدري فإنه يمكن أن تكون قد تمت السيطرة على الـ‬ ‫‪AMI‬؛‬ ‫إن الحساسية المبكرة لكتلة ‪ CK-MB‬مفضلة على الميوغلوبين‪ ،‬لدى‬ ‫‪-‬‬ ‫المرضى الذين اعترفوا باأللم الصدري بعد ‪ 12-10‬ساعة‪ ،‬ألن تركيز‬ ‫الميوغلوبين في هذه الفترة يكون قد عاد الى مستواه الطبيعي؛‬ ‫ال يستخدم الميوغلوبين للتشخيص المبكر للـ ‪ AMI‬للمرضى المصابين‬ ‫‪-‬‬ ‫بأمراض كلوية‪ ،‬و خاصة في الفشل الكلوي‪ ،‬ألن الميوغلوبين يكون قد‬ ‫ارتفع بسبب زيادته الناجمة عن انخفاض تصفيته عبر الكلية؛‬ ‫إن االختفاء السريع للميوغلوبين من البالزما يسمح باستخدامه كمتحر‬ ‫‪-‬‬ ‫عن عودة اإلحتشاء ‪reinfarction‬؛‬ ‫التروبونين ‪Troponin‬‬ ‫‪‬‬ ‫توجد إلى اآلن ثالثة أنواع من التروبونين هي‪ ،C :‬و ‪ ،I‬و ‪.T‬‬ ‫التروبونين ‪ :C‬ليس نوعيا للقلب؛‬ ‫‪.1‬‬ ‫التروبونين ‪ :T‬يسمح بالتشخيص المبكر والمتأخر لـ ‪AMI‬؛‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪ -‬يبدأ تركيز ‪ TnT‬باالرتفاع في غضون ساعات قليلة من حدوث األلم الصدري‬ ‫و يصل إلى أعلى مستوى له بعد يومين‪ ،‬ويستمر هذا التركيز المرتفع عادة من‬ ‫‪ 5-2‬أيام‪ ،‬ويبقى التركيز البالزمي مرتفعا حتى اليوم السابع قبل أن يعود الى‬ ‫قيمته المرجعية؛‬ ‫‪ -‬إن الظهور المبكر لـ ‪ TnT‬ال يعطي معلومات تشخيصية أفضل من ‪CK-‬‬ ‫‪ MB‬أو من تركيز الميوغلوبين خالل األربع ساعات األولى بعد حدوث األلم‬ ‫الصدري‪ ،‬و لكن حساسية الـ ‪ TnT‬لتحري احتشاء العضلة القلبية هي ‪%100‬‬ ‫من ‪ 12‬ساعة إلى ‪ 5‬أيام من حدوث األلم الصدري‪.‬أيضا إن درجة ارتفاع‬ ‫‪ TnT‬بعد ‪ AMI‬مهمة‪ ،‬و غالبا يزداد التركيز ‪ 200‬مرة فوق الحد األعلى للقيم‬ ‫المرجعية؛‬ ‫‪ -‬إن تركيز ‪ TnT‬مفيد جزئيا في تشخيص احتشاء العضلة القلبية لدى المرضى‬ ‫الذين ال يتلقون رعاية طبية عادة خالل ‪ 3-2‬أيام والتي يكون ‪ CK‬الكلي‬ ‫و‪ CK-MB‬قد ارتفعا خاللها؛‬ ‫‪ -‬وكذلك فهو مفيد في التشخيص التفريقي ألذيات العضلة القلبية عن أذيات‬ ‫العضالت الهيكلية‪ ،‬ألن نتيجة ‪ TnT‬تحدد بوضوح وبنوعية عالية شدة اإلصابة‬ ‫القلبية و هذا يتعارض مع األذيات العضلية‪.‬‬ ‫‪ -‬إن للـ ‪ TnT‬القلبي أهمية أيضا في مراقبة المرضى بعد إعادة التروية للشريان‬ ‫التاجي؛‬ ‫‪ -‬فعند إعادة التروية السريعة لدى مرضى ‪ AMI‬تظهر قمم تركيز ‪ TnT‬في‬ ‫كر وبشكل أوضح منه لدى أولئك المرضى الذين تعود التروية لديهم‬ ‫المصل مب ا‬ ‫بشكل متأخر‪ ،‬أو تحدث لديهم إعادة تروية غير كاملة؛‬ ‫‪ -‬هناك زيادة مهمة في ‪ TnT‬بعد بداية المعالجة بحاالت الخثرة‪ ،‬و هذا يحدد‬ ‫إعادة تروية مقبولة للشريان التاجي؛‬ ‫‪ -‬يمكن استخدام درجة ارتفاع ‪ TnT‬في األيام ‪ 4 -3‬بعد ‪ AMI‬كتقدير عملي‬ ‫ومقبول لحجم االحتشاء في العضلة القلبية‪.‬‬ ‫‪ -3‬التروبونين ‪ :I‬يوجد فقط في العضلة القلبية عند البالغين مما يجعل منه نوعيا‬ ‫بقوة لألمراض القلبية‪.‬وقد وجد بتركيز أعلى بكثير من ‪ CK-MB‬في العضلة‬ ‫مؤشر حساسا لإلصابات القلبية؛‬ ‫ا‬ ‫القلبية والذي يجعل منه‬ ‫‪ -‬إن ‪ TnI‬هو متحر كيميائي جيد لألذيات القلبية للمرضى ذوي الحالة الحرجة‪،‬‬ ‫الذين لديهم فشل في عدد من األعضاء‪ ،‬وفي الوضع الذي يكون فيه من‬ ‫الصعب تفسير ارتفاع ‪.CK/CK-MB‬‬ ‫‪ -‬بعد ‪ 6-4‬ساعات من حدوث ‪ AMI‬يرتفع ‪ TnI‬فوق المستوى المرجعي ويعطي‬ ‫ذروة بعد ‪ 18-12‬ساعة‪ ،‬ثم يعود إلى الحدود المرجعية في غضون ‪ 6‬أيام‪ ،‬و‬ ‫يعتمد كل هذا على حجم الـ ‪AMI‬؛‬ ‫‪ -‬يميل ‪ TnI‬للبقاء مرتفعا مدة أطول‪ ،‬و يبدي حساسية أعلى بعد ‪ 7‬أيام من‬ ‫حدوث االحتشاء بالمقارنة مع ‪TnT‬؛‬ ‫حسن تحليل قياس التألق المناعي (‪immuno lumino metric )ILMA‬‬ ‫‪ّ -‬‬ ‫مصداقية ‪ TnI‬لمراقبة أذيات العضلة القلبية أثناء أنماط معينة من المعالجة‬ ‫الكيميائية و فشل القلب االحتقاني (‪)CHF‬؛‬ ‫ يشمل التقلص العضلي أيضا السالسل الخفيفة للميوزين القلبي ‪Myosin‬‬ ‫‪.)MLC( Light Chain‬وقد ساد االعتقاد‪ ،‬في البداية أنها بروتينات فريدة‬ ‫للعضلة القلبية‪ ،‬و لكن أكد البحث أن ‪ MLC‬ليست أكثر حساسية لإلصابات‬ ‫القلبية من محددات ‪CK-MB‬؛‬ ‫‪ -‬و كما في التروبونين فإن ‪ MLC‬تتحرر من األنسجة فقيرة التروية ‪ischemic‬‬ ‫‪.tissues‬‬ ‫ و على الرغم من أهمية التحري السريع للـ ‪ MLC‬فهو ال يقدم أي مزايا فوق ما‬ ‫يقدمه تحليل التربونين القلبي‪ ،‬لذا فإن ‪ MLC‬ما زال ذو أهمية سريرية محدودة‬ ‫كمؤشر قلبي‪.‬‬  ‫ واصمات االضطرابات االلتهابية و التخثرية‬ ‫‪ -‬أبدى المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة لويحات تصلب‬ ‫عصيدي و مستويات جهازية مرتفعة من متفاعالت الطور الحاد؛‬ ‫‪ -‬إن المواد المتعلقة بتفعيل وظائف التخثر وحاالت الفبرين قد تكون ذات قيمة‬ ‫سريرية في مراقبة اإلقفار التاجي الحاد؛‬ ‫ ‪ :Hs-CRP‬إن البروتين المتفاعل ‪ C -‬عالي الحساسية )‪ )Hs-CRP‬هو‬ ‫ُمتنبئ موثوق الختطار المتالزمة التاجية الحادة‪ ،‬وهو واحد من متفاعالت الطور‬ ‫الحاد‪ ،‬وُينتج بشكل رئيسي من الكبد‪ ،‬ويجري تحريض إنتاجه من قبل‬ ‫اإلنترلوكين‪ ،6 -‬و هو يزداد بسرعة بوجود االلتهاب؛‬ ‫وهو يرتفع بشكل واضح في االستجابة لألذيات والعداوى‪ ،‬والظروف االلتهابية‬ ‫األخرى‪ ،‬كما أنه ال يتواجد بكميات يمكن قياسها لدى األشخاص األسوياء‪.‬‬ ‫وعلى الرغم من أن استجابته غير نوعية لاللتهابات‪ ،‬إال أن تواجده يشير إلى‬ ‫وجود حالة التهابية في الجسم‪ ،‬لقد أُثبت أن ازدياده يكون أصغريا في المتالزمات‬ ‫التاجية الحادة وغالبا ما يبقى ضمن المجال المرجعي‪.‬‬ ‫‪ -‬تُشير المعطيات الوبائية إلى وجود ترافق إيجابي ما بين ‪ Hs-CRP‬و‬ ‫انتشار األمراض الشريانية التاجية‪ ،‬وإن مستويات الـ ‪ Hs-CRP‬المرتفعة‬ ‫لها عالقة مباشرة باختطار أعلى إلمراضيات قلبية وعائية مستقبلية‪ ،‬و‬ ‫معدالت الوفاة عالية بين هؤالء األشخاص مع أو بدون أعراض سريرية‬ ‫لمرض وعائي؛‬ ‫‪ -‬بالنسبة للمرضى المصابين بمرض وعائي فإن كل تدريجة عيارية في‬ ‫قياس ‪ Hs-CRP‬يترافق مع ارتفاع بنسبة ‪ %45‬في اختطار حدوث‬ ‫احتشاء العضلة القلبية المميت‪ ،‬أو الموت القلبي المفاجئ إذا ما استمرت‬ ‫هذه الزيادة لمدة عامين؛‬ ‫‪ -‬إن االرتفاع المعتدل لمستويات ‪ Hs-CRP‬بين األشخاص األصحاء‬ ‫ظاهريا تترافق مع مخاطر مستقبلية طويلة األمد لألمراض القلبية‬ ‫الوعائية؛‬ ‫‪ -‬إن هذه القدرة التنبؤية تساعد المرضى على تلقي العالج للتخفيف من‬ ‫االلتهاب وبالتالي تقليص االختطار لديهم‪.‬‬ ‫ الفيبرينوجين ‪ :Fibrinogen‬وهو بروتين سكري ذواب‪ُ ،‬ينتج في الكبد و‬ ‫هو يتواجد ضمن تجمع الصفيحات وضمن عملية التخثر‪ ،‬وهو أيضا من‬ ‫بروتينات الطور الحاد التي تُنتج كاستجابة للعدوى؛‬ ‫‪ -‬هنالك عالقة ما بين ارتفاع مستويات الفيبرينوجين و مخاطر األمراض القلبية و‬ ‫الوعائية‪ ،‬ومن الممكن أن تساعد من أجل التنبؤ طويل األمد‪.‬‬ ‫‪ :D- Dimer ‬هذا البروتين هو المنتج النهائي في العملية المستمرة لتشكل‬ ‫الخثرة و االنحالل‪ ،‬والتي تحدث في موضع اللويحات الفعالة للمتالزمات التاجية‬ ‫الحادة‪ ،‬وألن هذه العملية تسبق أذية الخلية القلبية وتحرر المحتويات القلبية فإنه‬ ‫يستخدم من أجل التحري المبكر عنها؛‬ ‫‪ -‬و هو يبقى مرتفعا عدة أيام‪ ،‬لذلك فإنه من الممكن أن يكون واصما فيزيولوجيا‬ ‫للتحري السهل عن اللويحات غير الثابتة‪ ،‬حتى عندما ال ترتفع قيم التربونين و‬ ‫الـ ‪ ،CK-MB‬ويفتقر بروتين ‪ D- Dimer‬إلى النوعية‪ ،‬فهو يرتفع في حاالت‬ ‫تخثرية أخرى‪.‬‬  ‫واصمات قصور القلب اإلحتقاني‬ ‫ ‬ ‫‪BNP‬‬ ‫ ‬ ‫الواصماتًاألخرى‪:‬‬ ‫ ‬ ‫‪ ‬نظير إنزيم غليكوجين فسفوريالز ‪GPBB‬‬ ‫‪Glycogen Phosphorelase Isoenzyme BB‬‬ ‫‪ ‬البروتين الرابط لألحماض الدهنية القلبية‬ ‫‪Heart Fatty Acid – Binding Protein‬‬ ‫‪ ‬نظير إنزيم الكاربونيك أنهيدراز ‪III‬‬ ‫‪Carbonic Anhydrase(CA) Isoenzyme III‬‬ ‫‪ ‬ألبومين اإلقفار المعدل‬ ‫‪Ischemia – Modified Albumin‬‬ ‫‪ ‬الهوموسيستئين ‪Homosysteine‬‬ ‫ ‪ :BNP‬الببتيد ‪ B‬المدر للصوديوم‪ ،‬وهو عبارة عن هرمون ببتيدي ُيفرز بشكل‬ ‫أساسي من قبل البطينات القلبية‪ ،‬و يعمل على مستوى الكبيبات الكلوية‬ ‫ليحرض اإلطراح البولي للصوديوم وليزيد بالنتيجة جريان البول من دون التأثير‬ ‫على معدل الرشح الكلوي و الضغط الدموي والجريان الدموي الكلوي؛‬ ‫‪ -‬تزداد التراكيز البالزمية للـ ‪ BNP‬في األمراض التالية‪:‬‬ ‫الفشل الكلوي‪ ،‬تشمع الكبد مع وجود حبن‪ ،‬األلدوستيرونية األولية‪ ،‬فشل القلب‬ ‫اإلحتقاني‪ ،‬التضخم البطيني‪ ،‬اإلجهاد ‪ – strain‬النمو المنتبذ من السرطانات‪،‬‬ ‫مرض الغدة الدرقية‪ ،‬المستويات الدورانية المفرطة من القشرانيات السكرية –‬ ‫نقص التأكسج؛‬ ‫‪ -‬تشير الدالئل إلى أن المرضى الذين تكون لديهم مستويات الـ ‪ BNP‬المصلية‬ ‫أقل من ‪ 20‬بيكومول‪ /‬ل‪ ،‬من غير المحتمل أن يصابوا بفشل القلب اإلحتقاني؛‬ ‫‪ -‬يكون الـ ‪BNP‬مناسبا سريريا من أجل متابعة سير المرض لدى المرض‪،‬‬ ‫وخصوصا ألولئك الذين شخص لديهم فشل قلب احتقاني‪ ،‬أو الذين يعانون حاليا‬ ‫من ‪AMI‬؛‬  ‫ الهوموسيستئين ‪Homosysteine‬‬ ‫‪ -‬هو حمض أميني يتواجد بشكل طبيعي في الدم و هو يترافق مع‬ ‫الفيتامين ‪ B12‬والفيتامين ‪ B6‬وحمض الفوليك؛‬ ‫‪ -‬إن المستويات المرتفعة من الهوموسيستئين تشكل عامل اختطار‬ ‫محتمل ألمراض القلب التاجية‪ ،‬وأمراض األوعية المحيطية بتحريض‬ ‫تشكل اللويحات العصيدية؛‬ ‫‪ -‬ومن المعروف أنه بالتدعيم بالفيتامين ‪ B12‬والفيتامين ‪B6‬‬ ‫وحمض الفوليك تنقص تراكيز الهوموسيستئين‪ ،‬إال أن فائدة هذه‬ ‫المعالجة مازالت غير محددة‪.‬‬  ‫ دور المخبر في مراقبة المرض القلبي‬ ‫‪The role of the laboratory in monitoring heart disease‬‬ ‫‪ -‬إن وظيفة المخبر السريري في مراقبة الوظيفة القلبية تتضمن بشكل رئيسي قياس‬ ‫تأثيرات القلب على األعضاء األخرى مثل الرئتين والكبد والكليتين؛‬ ‫‪ -‬إن قياس غازات الدم الشريانية تحدد توازن الحمض – القلوي وحالة األكسجين لدى‬ ‫المرضى؛‬ ‫و‬ ‫‪ -‬إن المرضى المصابين بالوذمة سوف تتطور لديهم تبدالت في الكهرليات‬ ‫الحلولية‪ ،‬نتيجة االحتفاظ بالسوائل وإعادة توزع الشوارد؛‬ ‫‪ -‬إن انخفاض نتاج القلب سيؤدي إلى االحتفاظ بالصوديوم من قبل الكليتين و لكن‬ ‫يسبب أيضا احتفاظا متزايدا بالسوائل‪ ،‬لذلك فإن الصوديوم المصلي يبقى عموما‬ ‫ضمن القيم المرجعية أو قد يكون منخفضا بشكل طفيف؛‬ ‫‪ -‬إن تحديد قيم كهارل المصل بما فيها الصوديوم و البوتاسيوم والكلور والكالسيوم هام‬ ‫بالنسبة لمراقبة اإلدرار والمعالجة الدوائية لدى المرضى المصابين باألمراض‬ ‫القلبية‪.‬‬ ‫‪ -‬إن المستويات المرتفعة من األسبارتات أمينوترانسفيراز ‪ AST‬واألالنين أمينو‬ ‫ترنسفيراز ‪ ALT‬والفسفاتاز القلوية ‪ ALP‬غالبا ما تُشاهد لدى المرضى الذين‬ ‫ا‬ ‫لديهم فشل مزمن في البطين األيمن؛‬ ‫‪ -‬كما أن قيم غاما غلوتاميل ترانسفيراز ‪ GGT‬المفترضة تكون ضعفي الحد األعلى‬ ‫للمجال الطبيعي مما يدعو إلى اإلقتراح بوجود احتقان أوأذية في الكبد؛‬ ‫‪ -‬كما أن الشحوم المرتفعة ترفع من اختطار أمراض الشرايين اإلكليلية‪ ،‬فالحفاظ‬ ‫على قيم قريبة من الطبيعية من كل من ‪– HDL‬كوليستيرول و‪– LDL‬‬ ‫كولستيرول وثالثيات الغليسيريد هو إجراء منصوح به بشدة لدى مرضى القلب؛‬ ‫‪ -‬إن تحديد البروتينات الشحمية الشبيهة بالـ ‪ LDL‬والتي تدعى البروتينات الشحمية‬ ‫‪ Lipoprotein(a) a‬يمكن أن ُيشار إليه كعامل اختطار مستقل مترافق مع‬ ‫تطور مرض الشريان التاجي المبكر واألمراض الوعائية؛‬ ‫‪ -‬إن خلال في وظيفة الغدة الدرقية قد يسبب فشل قلب ثانوي والذي يمكن تحديده‬ ‫باستخدام معايرة هرمون الدرق؛‬ ‫‪ -‬كما أن المخبر يقوم أيضا بدور هام جدا في مراقبة المعالجة الدوائية التي‬ ‫تتبع تشخيص المرض القلبي؛‬ ‫‪ -‬إن التحليل الروتيني للدم الكامل مهم أيضا من أجل تحري فقر الدم في‬ ‫العداوى‪ ،‬كما أن انحالل الدم قد يشير إلى ضرورة إجراء اختبارات‬ ‫إضافية عن بيلة الهيموغلوبين وبيلة الميوغلوبين‪ ،‬وهما يعدان مؤشران‬ ‫لوجود أذية قلبية وعائية أو أمراض العضلة القلبية؛‬ ‫‪ -‬إن ارتفاعا في خاليا الدم قد يشير إلى التهاب التامور – التهاب شغاف‬ ‫القلب – التهابات دسامية؛‬ ‫‪ -‬إذا ما حدث خلل في وظيفة الكلية كنتيجة لمرض قلبي فإن فقر الدم في‬ ‫هذه الحالة ُيعزى إلى تطور حالة نقص إنتاج مكونة الحمر‬ ‫‪ Erythropoietin‬الكلوية‪.‬كما أن الخمج المترافق مع مشاكل دسامية‬ ‫يمكن تحديدها من خالل زرع الدم‪.‬‬  ‫ المعالجة‬ ‫‪ -‬تُستخدم أدوية متنوعة لضبط العديد من المشاكل المتغيرة المترافقة مع المرض‬ ‫القلبي‪ ،‬وهي تتألف عادة من موسعات االوعية ‪ Vasodilators‬والمدرات‪،‬‬ ‫حاصرات ‪ ،B‬حاصرات قنوات الكالسيوم‪ ،Cardiac glycosides ،‬موانع‬ ‫التخثر؛‬ ‫‪ -‬تُستخدم النترات أيضا‪ ،‬فهي تزيد امداد الدم الى عضلة القلب وتنقص ضغط‬ ‫الدم‪ ،‬النتروغليسيرين تحت اللساني ُيستخدم كثي ار لتخفيف الذبحة ‪ angina‬وهو‬ ‫جزء من المعالجة الروتينية لفشل القلب االحتقاني ‪congestive heart‬‬ ‫‪ ،failure‬واحتشاء العضلة القلبية؛‬ ‫‪ -‬أكثر موسعات االوعية شيوعا هي مثبطات االنزيم المحول لالنجيوتنسين ‪ I‬مثل‬ ‫الهيدراالزين والكابتوبريل‪ ،‬هذه االدوية توسع الشرايين المحيطية واألوردة وتنقص‬ ‫كمية الجهد الذي يبذله القلب لضخ الدم؛‬ ‫‪ -‬حاصرات مستقبالت ‪ B‬االدرينرجية‪ ،‬تُستخدم لمعالجة تسرع القلب‪ ،‬واضطراب‬ ‫النظم‪.‬‬ ‫‪ -‬تُستخدم الغليكوزيدات القلبية‪ ،‬وبشكل خاص الديجوكسين‪ ،‬لزيادة قلوصية‬ ‫القلب وإلبطاء معدل ضربات القلب‪.‬والديجوكسين هو أكثر الغليكوزيدات‬ ‫القلبية الموصوفة بسبب حرائكها الدوائية المالئمة والطرق البديلة لتطبيقها‬ ‫والتوافر الواسع لمقايسات مستوى الدواء المصلي؛‬ ‫‪ -‬تُعطى المدرات لمساعدة الكليتين على زيادة طرح الماء والصوديوم من‬ ‫البالزما لتقلل من حجم الدم‪ ،‬وبذلك تنقص الجهد الالزم من القلب؛‬ ‫‪ -‬تجري إعادة التروية بحل الخثرة‪ ،‬وتنقص مساحة االحتشاء ومعدل‬ ‫الوفيات‪ ،‬والعوامل الحالة للخثرة مثل ستربتوكيناز‪ ،‬يوروكيناز‪ ،‬العامل‬ ‫لنسيجي المفعل للبالزمينوجين يمكن أن تحرض حل الخثرات الدموية في‬ ‫‪ ،AMI‬واالنصمام الرئوي الحاد‪ ،‬والخثار الوريدي العميق الحاد‪.‬‬