Clase 2 Salud.pptx

EL SISTEMA DE SALUD EN CHILE: ESTRUCTURA Y FUNCIONAMIENTO. FONASA COMO INSTITUCIÓN DE SALUD EN EL SISTEMA PÚBLICO  FONASA COMO INSTITUCIÓN DE SALUD EN EL SISTEMA PÚBLICO ¿Qué es?: El Fondo Nacional de Salud, FONASA, es un organismo público encargado de otorgar cob...

EL SISTEMA DE SALUD EN CHILE: ESTRUCTURA Y FUNCIONAMIENTO. FONASA COMO INSTITUCIÓN DE SALUD EN EL SISTEMA PÚBLICO  FONASA COMO INSTITUCIÓN DE SALUD EN EL SISTEMA PÚBLICO ¿Qué es?: El Fondo Nacional de Salud, FONASA, es un organismo público encargado de otorgar cobertura de atención en salud. Beneficiarios: Son beneficiarios de Fonasa tanto las personas que cotizan el 7% de sus ingresos mensuales para la salud, sus cargas legales y aquellas que, por carecer de recursos propios, financia el Estado a través de un aporte fiscal directo.  FONASA COMO INSTITUCIÓN DE SALUD EN EL SISTEMA PÚBLICO Afiliación: Es automática, cuando se es trabajador dependiente. No requiere un contrato. Este seguro clasifica a sus afiliados en 4 tramos, de acuerdo a su ingreso: A, B, C, D. Cotizaciones (monto de dinero destinado a la aseguradora de salud): Obligatoriamente el 7% del sueldo bruto mensual.  FONASA COMO INSTITUCIÓN DE SALUD EN EL SISTEMA PÚBLICO ¿ Plan de Salud? Fonasa tiene solamente un Plan único con dos modalidades de atención: Modalidad Libre Elección (MLE) o Modalidad Atención Institucional (MAI). Modalidades de pago: En la modalidad de libre elección: A través de bonos y estos van de acuerdo al nivel de atención (Nivel 1, 2 y 3) que tiene cada afiliado. Fonasa también cuenta con algunos programas, como el Pago Asociado a Diagnóstico (PAD), y el Pago Asociado a Emergencias (PAE).  FONASA COMO INSTITUCIÓN DE SALUD EN EL SISTEMA PÚBLICO Término del Contrato: En Fonasa no hay causales para término del contrato.  FONASA COMO INSTITUCIÓN DE SALUD EN EL SISTEMA PÚBLICO Financiar las acciones de salud, la Financiar totalmente, o en parte, las adquisición de equipos, instrumental, prestaciones que se otorguen bajo la implementos y otros elementos de modalidad de libre elección.PRINCIPAL infraestructura que requiera el Sistema ES FUNCIONE Colaborar con el Ministerio de Salud, en Nacional de Servicios de Salud. S la evaluación y definición de presupuesto de los Servicios de Salud y otros Otorgar préstamos a usuarios, para financiar acciones de Salud. organismos relacionados con el presupuesto global de Salud 1.1 COBERTURA Y ATENCIÓN PARA BENEFICIARIOS DE FONASA Fonasa brinda a sus beneficiarios y beneficiarias cobertura financiera, según su nivel de ingresos y vulnerabilidad económica. Con este fin, se establecen cuatro tramos, actualizados al 1 de septiembre de 2023: 1.1 COBERTURA Y ATENCIÓN PARA BENEFICIARIOS DE FONASA CLASIFICACIÓN DE BENEFICIARIOS DE FONASA POR TRAMOS DE INGRESOS TRAM BENEFICIARIOS % DE BONIFICACIÓN Y COPAGO O A Personas carentes de recursos. - Copago Cero en las atenciones de salud en la Red Pública en la Causantes de subsidio familiar (Ley 18.020) Modalidad de Atención Institucional (MAI) - No tiene acceso a compra de bonos, pues es carente de recursos B Personas que perciben un ingreso - Copago Cero en las atenciones de salud en la Red Pública en la imponible mensual menor o igual a Modalidad de Atención $460.000.- Institucional (MAI) C Personas que perciben un ingreso imponible mensual mayor a $460.000.- y - Acceso a compra de bonos en establecimientos privados en menor o igual a $671.600.- convenio con Fonasa (Modalidad Nota: Con 3 o más cargas familiares pasará  1.1 COBERTURA Y ATENCIÓN PARA BENEFICIARIOS DE FONASA Respecto a las alternativas para la atención de sus beneficiarios, Fonasa tiene dos opciones: Modalidad de Atención Institucional (MAI) Atención Modalidad de Libre Elección (MLE) Ambas modalidades difieren en cuanto al tipo de prestador (público o privado) y a 1.1 COBERTURA Y ATENCIÓN PARA BENEFICIARIOS DE FONASA Modalidad de Atención Institucional (MAI): Atención en la red pública de salud. Beneficios entregados en instituciones públicas y consultorios de atención primaria. A partir de Septiembre de 2022, todas las atenciones recibidas a través de Modalidad de Atención Institucional serán gratuitas, sin importar el tramo al que pertenezca la persona. Modalidad de Libre Elección (MLE): Elección libre de los profesionales e instituciones con quienes atenderse entre los inscritos en los registros de FONASA.  FONASA COMO INSTITUCIÓN DE SALUD EN EL SISTEMA PÚBLICO Prestaciones o servicios de atención médica: En Fonasa las prestaciones de salud se identifican con un código determinado y un valor que lo acompaña (ambos datos conforman el arancel). Bonificaciones: Cada prestación tiene una bonificación o monto de dinero que es financiado por la Aseguradora. Las diferencias dependerán del grupo de Fonasa al que se pertenezca (modalidad institucional) o del nivel de bono 1, 2 o 3 (modalidad de libre elección).  FONASA COMO INSTITUCIÓN DE SALUD EN EL SISTEMA PÚBLICO ¿Restricciones?: En Fonasa no se contemplan restricciones de Cobertura en atención a enfermedades anteriores al ingreso. Fonasa no considera las preexistencias como un impedimento para ingresar a la aseguradora ni limita las coberturas a otorgar por este motivo. Atenciones de Urgencia: Las urgencias médicas deben ser atendidas, idealmente, en un establecimiento público de salud. Si la persona ingresa a un prestador privado y la situación es de urgencia vital o riesgo de secuela funcional grave, el prestador debe certificar dicha urgencia, y luego notificar al Centro Regulador de Emergencias, para que el paciente sea trasladado a un prestador de la Red Pública, donde continuará su hospitalización.  FONASA COMO INSTITUCIÓN DE SALUD EN EL SISTEMA PÚBLICO Licencias Médicas: Deben presentarse en la COMPIN (Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez), en el caso de los trabajadores independientes, para que resuelva su procedencia y pago, o ante el empleador en el caso de los trabajadores dependientes, quien la hará llegar a la COMPIN para los mismos fines. Seguro Catastrófico: Fonasa ofrece un seguro Catastrófico (por diagnóstico) que cubre adicionalmente algunas enfermedades específicas. En ese caso la bonificación de Fonasa será de un 100% (de financiamiento del total de gastos), siempre que la persona se atienda en los establecimientos médicos que Fonasa destine para ello.  FONASA COMO INSTITUCIÓN DE SALUD EN EL SISTEMA PÚBLICO Existe otro grupo de instituciones públicas que otorgan prestaciones de salud, cuyos servicios se otorgan en instalaciones propias para la atención de sus beneficiarios. Este seguro de salud se financia con impuestos generales. Caja de Previsión de la Defensa Naciona FUERZAS ARMADA S Fuerza Ejército Marina Policía Aérea LAS ISAPRE COMO INSTITUCIÓN DE SALUD EN EL SISTEMA PRIVADO  LAS ISAPRE COMO INSTITUCIONES DE SALUD EN EL SISTEMA PRIVADO ¿Qué es?: Las Instituciones de Salud Previsional, ISAPRES son aseguradoras privadas de salud. Existen en nuestro país desde 1981 y tienen como objeto exclusivo el financiamiento de las prestaciones y beneficios BENEFICIARIO de salud. S En cuanto al recién nacido: COTIZANTE Para que este nuevo beneficiario pueda contar desde la fecha de su nacimiento con CARGAS LEGALES los efectos del contrato, puede ser inscrito en la isapre con antelación a su nacimiento, o CARGA MÉDICA ACEPTADA POR antes de cumplir un mes de vida. ISAPRE LAS ISAPRE COMO INSTITUCIONES DE SALUD EN EL SISTEMA PRIVADO Afiliación: Se realiza mediante la suscripción de un contrato privado, sujeto a determinadas normas. Cuando se trata de la primera incorporación, previo a la suscripción del contrato, se deberá completar la Declaración de Salud, documento que será sometido a la evaluación de la Contraloría Médica de la Isapre, la que podrá establecer limitaciones a la cobertura de determinadas patologías preexistentes, e incluso rechazar la incorporación de una persona como nuevo afiliado por tales motivos. LAS ISAPRE COMO INSTITUCIONES DE SALUD EN EL SISTEMA PRIVADO Contrato: Es necesario firmar un contrato donde se estipule en forma precisa las prestaciones, beneficios incluidos que ofrece la isapre y cuántos y quiénes son los beneficiarios del plan. Cotizaciones: Obligatoriamente el 7% del sueldo mensual bruto. Si el plan tiene un valor superior al de la cotización legal obligatoria, ya sea porque entrega mayores bonificaciones o prestadores que son de tu interés, se deberá pagar un costo adicional. LAS ISAPRE COMO INSTITUCIONES DE SALUD EN EL SISTEMA PRIVADO Atenciones de Salud: Las isapre cuentan con las siguientes modalidades para la atención del beneficiario: -Plan de libre elección: el beneficiario puede elegir lo que el mercado le ofrece, y cancelar los copagos de acuerdo a la cobertura pactada en su plan. -Plan cerrado: los beneficiarios podrán utilizar sólo algunos prestadores de salud, expresamente identificados en el plan, si se atiende en un prestador distinto no tendrá cobertura de parte de la Isapre. - Plan con prestadores preferentes: combinación de los dos anteriores, ya que el afiliado puede optar por atender en los prestadores preferentes que señala el plan de salud, con un copago de menor valor para las prestaciones amparadas por esta cobertura preferencial, o atenderse en cualquier otro prestador de su elección, con LAS ISAPRE COMO INSTITUCIONES DE SALUD EN EL SISTEMA PRIVADO Plan de Salud: Planes con diferentes modelos de atención, montos de bonificación, cobertura y prestadores. Modalidades de pago: Los bonos u órdenes de atención, deben ser emitidos, previo pago del copago respectivo, antes de que se realice la atención médica. El reembolso de una boleta o devoluciones del valor cobrado, se entregan una vez realizada la prestación. En algunos casos los bonos serán emitidos con posterioridad a las atenciones -por ejemplo, tratándose de cirugías- previa emisión de un Programa Médico por parte del prestador. LAS ISAPRE COMO INSTITUCIONES DE SALUD EN EL SISTEMA PRIVADO Bonificación: Cada prestación que tenga contemplada cobertura en el plan, tiene una bonificación. Se debe averiguar en la isapre a cuánto asciende esa bonificación, solicitando que los aranceles especifiquen su porcentaje de bonificación y tope de cobertura. LAS ISAPRE COMO INSTITUCIONES DE SALUD EN EL SISTEMA PRIVADO Cobertura: La isapre tiene la obligatoriedad de otorgar la cobertura pactada en el plan de salud contratado, no podrán tener una bonificación inferior a la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura en esta modalidad. No todas las prestaciones de salud tienen cobertura, ya que el plan sólo está obligado a incorporar las que se encuentran en el Arancel de Referencia del Fonasa, pudiendo existir otras que no tendrán cobertura si no ha expresamente así en el plan. LAS ISAPRE COMO INSTITUCIONES DE SALUD EN EL SISTEMA PRIVADO Topes: Las isapres contemplan en sus distintos planes, topes de cobertura por prestación, y topes generales anuales por beneficiario. Restricciones: En isapres existen restricciones de cobertura para las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes. En el caso de que el beneficiario o sus cargas presenten una enfermedad preexistente, esto deberá ser declarado en un formulario llamado "Declaración de salud", pudiendo la isapre condicionar su ingreso, luego de ser evaluado por esta institución. Pero si la enfermedad se adquiere posterior a la firma del contrato de salud , la isapre no puede dar término al contrato ni limitar las coberturas a otorgar por este motivo. LAS ISAPRE COMO INSTITUCIONES DE SALUD EN EL SISTEMA PRIVADO Atenciones de urgencia: Deben ser atendidas idealmente en el prestador indicado en el plan de salud. Licencias médicas: Las isapres reciben las licencias médicas y las autorizan o rechazan. También pueden modificar el período de reposo requerido. Asimismo, deben pagar el subsidio por incapacidad laboral, siempre que éste sea mayor a tres días. LAS ISAPRE COMO INSTITUCIONES DE SALUD EN EL SISTEMA PRIVADO Seguro catastrófico: Algunas isapres (no todas) ofrecen un seguro que cubre adicionalmente las enfermedades que por alto costo se consideran catastróficas (CAEC). Término del contrato: Las isapre están facultadas para poner término al contrato: -Porque el beneficiario haya entregado información falsa en la Declaración de Salud. -Por el no pago de cotizaciones por parte de las personas cotizantes voluntarias e independientes. -Por omitir en el contrato a alguna carga legal o familiar beneficiaria que reúna las condiciones para ser causante de asignación familiar, con el fin de perjudicar a la isapre. -En el caso de que hubiere un término del contrato porque el afiliado quedara sin trabajo, LAS ISAPRE COMO INSTITUCIONES DE SALUD EN EL SISTEMA PRIVADO A) Contrato de Salud: Acuerdo escrito entre la ISAPRE y el cotizante, donde quedan establecidos los derechos y deberes del cotizante y de la Isapre para obtener los beneficios y/o cobertura de salud.  LAS ISAPRE COMO INSTITUCIONES DE SALUD EN EL SISTEMA PRIVADO Cotizante: Persona que suscribe el contrato con la isapre, quien además de recibir los beneficios contratados, adquiere la responsabilidad del pago de las cotizaciones. Cargas: Todas las personas (familiares o no familiares) que el cotizante incluye en su contrato de salud para que obtengan los beneficios y coberturas contratadas con la Isapre. LAS ISAPRE COMO INSTITUCIONES DE SALUD EN EL SISTEMA PRIVADO Adecuación de Plan: Proceso anual y normado por ley en el cual se puede ajustar el precio del Plan de Salud. LAS ISAPRE COMO INSTITUCIONES DE SALUD EN EL SISTEMA PRIVADO FUN (Formulario Único de Notificación) Documento contractual que recoge la información del cotizante, de las cargas, del Plan de Salud y de la cotización a pagar. LAS ISAPRE COMO INSTITUCIONES DE SALUD EN EL SISTEMA PRIVADO Afiliado: Persona que recibe los beneficios de un contrato de Isapre. Puede ser carga o cotizante. Desafiliación: Dar término a un contrato de salud por parte del afiliado. Desahucio: Dar término al contrato de salud por parte de la Isapre.  LAS ISAPRE COMO INSTITUCIONES DE SALUD EN EL SISTEMA PRIVADO Siniestralidad: Porcentaje de los ingresos que la ISAPRE destina al pago de prestaciones de salud, licencias médicas y otros gastos en que incurren sus afiliados. Tabla de Factores de Riesgo: Cuadro que muestra el factor de riesgo para cada tipo de beneficiario, según el sexo y edad que corresponda. Esta tabla va impresa en cada Plan de Salud Complementario. LAS ISAPRE COMO INSTITUCIONES DE SALUD EN EL SISTEMA PRIVADO Plan de Salud: Conjunto de beneficios y coberturas para los distintos tipos de atenciones médicas, contratadas por el cotizante.  LAS ISAPRE COMO INSTITUCIONES DE SALUD EN EL SISTEMA PRIVADO Plan Libre Elección: Plan de salud que permite la atención en cualquier centro médico con igual condición de cobertura. Plan Preferente: Plan de Salud que además de la modalidad Libre Elección, ofrece mejores coberturas al atenderse en un determinado centro médico o clínica asociadas al plan.  LAS ISAPRE COMO INSTITUCIONES DE SALUD EN EL SISTEMA PRIVADO Excedentes: Se producen cuando la cotización obligatoria de un afiliado al sistema de isapres es superior al precio pactado en su plan de salud. Esta situación se produce, por ejemplo, cuando se incrementa la remuneración del usuario y no hay una modificación de plan. LAS ISAPRE COMO INSTITUCIONES DE SALUD EN EL SISTEMA PRIVADO Todo excedente de cotización será destinado a una cuenta corriente individual que la isapre debe abrir a favor del afiliado, a menos que éste renuncie voluntariamente a ellos a cambio de un plan de salud con mayores beneficios. Excedentes: Los excedentes pueden ser utilizados para la compra de bonos y remedios,  LAS ISAPRE COMO INSTITUCIONES DE SALUD EN EL SISTEMA PRIVADO Excesos: Son valores extraordinarios que recibe la isapre por concepto de cotización del afiliado y que superan la imposición legal obligatoria y el precio del plan de salud contratado. Esto situación pasa, por ejemplo, cuando se incurre en un error o se incorpora a un segundo empleador y la cotización, sumada, supera el tope legal.  LAS ISAPRE COMO INSTITUCIONES DE SALUD EN EL SISTEMA PRIVADO Excesos: Los excesos de cotización pueden ser cobrados por el afiliado a la isapre cuando él lo estime conveniente; sin perjuicio de la obligación que le asiste a la institución de salud de devolverlos una vez al año. Los excedentes pueden ser utilizados para la compra de bonos y remedios, mientras que los excesos deben ser devueltos en forma de dinero a los afiliados.  LAS ISAPRE COMO INSTITUCIONES DE SALUD EN EL SISTEMA PRIVADO Copago: Lo que paga el cliente en una atención médica. Copago Fijo: Valor fijo e invariable a pagar por ciertas atenciones de salud. Día Cama: Incluye el uso de la infraestructura de una habitación y cama en una clínica u hospital.  LAS ISAPRE COMO INSTITUCIONES DE SALUD EN EL SISTEMA PRIVADO Arancel: Lista valorizada de prestaciones de salud o códigos cubiertos por el plan y que se utiliza como base para determinar los topes de bonificación definidos por las Veces Arancel. Bonos u Orden de Atención: Documento que entrega la Isapre al beneficiario para el pago de una atención médica. También se conoce como "Orden de Atención" y tiene una vigencia de 60 días desde su emisión.  LAS ISAPRE COMO INSTITUCIONES DE SALUD EN EL SISTEMA PRIVADO Red de Prestadores: Conjunto de profesionales médicos, paramédicos, dentistas, clínicas, hospitales o cualquier institución que preste atenciones de salud. Programa Médico: Formulario requerido por la ISAPRE para gestionar la cobertura y emisión de las órdenes de atención para prestaciones tales como: intervención quirúrgica, hospitalización médica o ambulatoria.  LAS ISAPRE COMO INSTITUCIONES DE SALUD EN EL SISTEMA PRIVADO Reembolso: Pago que realiza la Isapre a un beneficiario, después de haber efectuado un gasto médico sin bono. Debe ser solicitado dentro del plazo de 60 días corridos contado desde la fecha de emisión de la boleta o factura.  ITEM FONASA ISAPRE CARACTERÍSTICAS COMPARADAS ENTRE FONASA E ISAPRE Afiliación Automática y por disposición de Ley. Requiere suscripción de contrato. Isapre puede rechazar solicitud de afiliación. Contribución A) Cotización legal del 7% de la (a) Precio del plan contratado comprende la o renta aplicación de un precio base y de la tabla de Precio o imponible. factores relativos (sexo y edad). Prima (b) El precio cambia mediante la adecuación B) Este "precio" como porcentaje de anual de los contratos (puede mantenerse el la renta no varía en el tiempo. precio también). Hoy puede variar sólo el precio base (antes del 2010 variaba también el factor de riesgo aplicable). Plan Único Multiplicidad de Planes Relación Casi inexistente, salvo por copagos. Absoluta. La cobertura del plan es entre Cotización es proporcional a la directamente proporcional a su precio base. Precio y Plan remuneración. Financiamien Cotización legal e impuestos Cotización legal más cotización adicional to de generales. Voluntaria Prestaciones