Sistema de Salud en Chile: FONASA y su Funcionamiento

Fonasa como Institución de Salud en el Sistema Público

• Fonasa es un organismo público que otorga cobertura de atención en salud a sus beneficiarios.
• Los beneficiarios de Fonasa son personas que cotizan el 7% de sus ingresos mensuales para la salud, sus cargas legales y aquellas que, por carecer de recursos propios, financia el Estado a través de un aporte fiscal directo.
• La afiliación a Fonasa es automática cuando se es trabajador dependiente, y no requiere un contrato.
• Fonasa clasifica a sus afiliados en 4 tramos, de acuerdo a su ingreso: A, B, C, D.
• La cotización es obligatoria, y equivale al 7% del sueldo bruto mensual.

Cobertura y Atención para Beneficiarios de Fonasa

• Fonasa brinda cobertura financiera a sus beneficiarios, según su nivel de ingresos y vulnerabilidad económica.
• Los beneficiarios se clasifican en 4 tramos, actualizados al 1 de septiembre de 2023.
• El tramo A corresponde a personas carentes de recursos, con copago cero en las atenciones de salud en la Red Pública.
• El tramo B corresponde a personas que perciben un ingreso imponible mensual menor o igual a $460.000, con copago cero en las atenciones de salud en la Red Pública.
• El tramo C corresponde a personas que perciben un ingreso imponible mensual mayor a 460.000ymenoroiguala460.000 y menor o igual a 460.000ymenoroiguala671.600, con acceso a compra de bonos en establecimientos privados en convenio con Fonasa.

Modalidades de Atención en Fonasa

• Modalidad de Atención Institucional (MAI): atención en la red pública de salud, con beneficios entregados en instituciones públicas y consultorios de atención primaria.
• Modalidad de Libre Elección (MLE): elección libre de los profesionales e instituciones con quienes atenderse entre los inscritos en los registros de Fonasa.

Prestaciones o Servicios de Atención Médica en Fonasa

• Las prestaciones de salud se identifican con un código determinado y un valor que lo acompaña (ambos datos conforman el arancel).
• Cada prestación tiene una bonificación o monto de dinero que es financiado por la Aseguradora.
• Las diferencias dependerán del grupo de Fonasa al que se pertenezca (modalidad institucional) o del nivel de bono 1, 2 o 3 (modalidad de libre elección).

Restricciones en Fonasa

• En Fonasa no se contemplan restricciones de Cobertura en atención a enfermedades anteriores al ingreso.
• No se consideran las preexistencias como un impedimento para ingresar a la aseguradora ni limita las coberturas a otorgar por este motivo.

Atenciones de Urgencia en Fonasa

• Las urgencias médicas deben ser atendidas, idealmente, en un establecimiento público de salud.
• Si la persona ingresa a un prestador privado y la situación es de urgencia vital o riesgo de secuela funcional grave, el prestador debe certificar dicha urgencia, y luego notificar al Centro Regulador de Emergencias.

Licencias Médicas en Fonasa

• Deben presentarse en la COMPIN (Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez), en el caso de los trabajadores independientes, para que resuelva su procedencia y pago, o ante el empleador en el caso de los trabajadores dependientes.

Seguro Catastrófico en Fonasa

• Fonasa ofrece un seguro Catastrófico (por diagnóstico) que cubre adicionalmente algunas enfermedades específicas.
• En ese caso la bonificación de Fonasa será de un 100% (de financiamiento del total de gastos), siempre que la persona se atienda en los establecimientos médicos que Fonasa destine para ello.

ISAPRE como Institución de Salud en el Sistema Privado

• Las ISAPRE son aseguradoras privadas de salud.
• Existen en nuestro país desde 1981 y tienen como objeto exclusivo el financiamiento de las prestaciones y beneficios de salud.
• La afiliación se realiza mediante la suscripción de un contrato privado, sujeto a determinadas normas.

Plan de Salud en ISAPRE

• Los planes de salud ofrecen diferentes modelos de atención, montos de bonificación, cobertura y prestadores.
• Los planes pueden ser de libre elección, cerrados o con prestadores preferentes.

Bonificación en ISAPRE

• Cada prestación que tenga contemplada cobertura en el plan, tiene una bonificación.
• Se debe averiguar en la ISAPRE a cuánto asciende esa bonificación, solicitando que los aranceles especifiquen su porcentaje de bonificación y tope de cobertura.

Cobertura en ISAPRE

• La ISAPRE tiene la obligatoriedad de otorgar la cobertura pactada en el plan de salud contratado.
• No todas las prestaciones de salud tienen cobertura, ya que el plan sólo está obligado a incorporar las que se encuentran en el Arancel de Referencia del Fonasa.

Topes en ISAPRE

• Las ISAPRE contemplan en sus planes, topes de cobertura por prestación, y topes generales anuales por beneficiario.

Restricciones en ISAPRE

• En ISAPRE existen restricciones de cobertura para las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes.
• La ISAPRE puede condicionar su ingreso, luego de ser evaluado por esta institución.

Atenciones de Urgencia en ISAPRE

• Deben ser atendidas idealmente en el prestador indicado en el plan de salud.

Licencias Médicas en ISAPRE

• Las ISAPRE reciben las licencias médicas y las autorizan o rechazan.
• También pueden modificar el período de reposo requerido.
• La ISAPRE debe pagar el subsidio por incapacidad laboral, siempre que éste sea mayor a tres días.

Seguro Catastrófico en ISAPRE

• Algunas ISAPRE ofrecen un seguro que cubre adicionalmente las enfermedades que por alto costo se consideran catastróficas (CAEC).

Término del Contrato en ISAPRE

• Las ISAPRE están facultadas para poner término al contrato en determinadas circunstancias.

Conceptos Clave en ISAPRE

• Adecuación de Plan: proceso anual y normado por ley en el cual se puede ajustar el precio del Plan de Salud.
• FUN (Formulario Único de Notificación): documento contractual que recoge la información del cotizante, de las cargas, del Plan de Salud y de la cotización a pagar.
• Afiliado: persona que recibe los beneficios de un contrato de ISAPRE.
• Desafiliación: dar término a un contrato de salud por parte del afiliado.
• Desahucio: dar término al contrato de salud por parte de la ISAPRE.
• Siniestralidad: porcentaje de los ingresos que la ISAPRE destina al pago de prestaciones de salud, licencias médicas y otros gastos en que incurren sus afiliados.
• Tabla de Factores de Riesgo: cuadro que muestra el factor de riesgo para cada tipo de beneficiario, según el sexo y edad que corresponda.
• Plan de Salud: conjunto de beneficios y coberturas para los distintos tipos de atenciones médicas, contratadas por el cotizante.

Excedentes y Excesos en ISAPRE

• Excedentes: se producen cuando la cotización obligatoria de un afiliado al sistema de ISAPRE es superior al precio pactado en su plan de salud.
• Excesos: son valores extraordinarios que recibe la ISAPRE por concepto de cotización del afiliado y que superan la imposición legal obligatoria y el precio del plan de salud contratado.
• Los excedentes y excesos pueden ser utilizados para la compra de bonos y remedios.### Información sobre ISAPRE
• El Programa Médico es un formulario requerido por la ISAPRE para gestionar la cobertura y emisión de órdenes de atención para prestaciones como intervención quirúrgica, hospitalización médica o ambulatoria.

Reembolso

• El reembolso es un pago que realiza la ISAPRE a un beneficiario después de haber efectuado un gasto médico sin bono.
• Debe ser solicitado dentro del plazo de 60 días corridos contados desde la fecha de emisión de la boleta o factura.

Características comparadas entre FONASA e ISAPRE

• Afiliación:
  • FONASA: Automática y por disposición de Ley.
  • ISAPRE: Requiere suscripción de contrato, puede rechazar solicitud de afiliación.
• Contribución:
  • FONASA: Cotización legal del 7% de la renta imponible.
  • ISAPRE: Precio del plan contratado, comprende la aplicación de un precio base y de la tabla de factores relativos (sexo y edad).
• Plan:
  • FONASA: Único.
  • ISAPRE: Multiplicidad de planes.
• Relación entre precio y plan:
  • FONASA: Casi inexistente, salvo por copagos.
  • ISAPRE: La cobertura del plan es directamente proporcional a su precio base.
• Financiamiento:
  • FONASA: Cotización legal e impuestos.
  • ISAPRE: Cotización legal más cotización adicional voluntaria.

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