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Questions and Answers
¿Qué obligación tiene la isapre en cuanto a la cobertura pactada en el plan de salud contratado?
¿Qué obligación tiene la isapre en cuanto a la cobertura pactada en el plan de salud contratado?
Una isapre puede condicionar su ingreso si el beneficiario o sus cargas presentan una enfermedad adquirida después de la firma del contrato de salud.
Una isapre puede condicionar su ingreso si el beneficiario o sus cargas presentan una enfermedad adquirida después de la firma del contrato de salud.
False
Las atenciones de urgencia deben ser atendidas idealmente en el prestador indicado en el __________ de salud.
Las atenciones de urgencia deben ser atendidas idealmente en el prestador indicado en el __________ de salud.
plan
Relaciona los siguientes términos con su definición correspondiente:
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¿Cuál es la institución encargada de otorgar cobertura de atención en salud en Chile?
¿Cuál es la institución encargada de otorgar cobertura de atención en salud en Chile?
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FONASA tiene un Plan único con dos modalidades de atención: Modalidad Libre Elección (MLE) y Modalidad Atención Institucional (MAI).
FONASA tiene un Plan único con dos modalidades de atención: Modalidad Libre Elección (MLE) y Modalidad Atención Institucional (MAI).
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¿Cuál es el porcentaje que los afiliados a FONASA deben cotizar obligatoriamente del sueldo bruto mensual?
¿Cuál es el porcentaje que los afiliados a FONASA deben cotizar obligatoriamente del sueldo bruto mensual?
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En FONASA, las prestaciones de salud se identifican con un código determinado y un valor que lo acompaña, ambos datos conforman el ________.
En FONASA, las prestaciones de salud se identifican con un código determinado y un valor que lo acompaña, ambos datos conforman el ________.
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Relaciona las siguientes modalidades de atención con sus características en FONASA:
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¿Qué es un contrato de salud en una Isapre?
¿Qué es un contrato de salud en una Isapre?
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Las Isapres pueden poner término al contrato si el beneficiario entrega información falsa en la Declaración de Salud.
Las Isapres pueden poner término al contrato si el beneficiario entrega información falsa en la Declaración de Salud.
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Las isapres pueden tener bonificaciones inferiores al Fondo Nacional de Salud si están expresamente ______ en el plan de salud.
Las isapres pueden tener bonificaciones inferiores al Fondo Nacional de Salud si están expresamente ______ en el plan de salud.
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¿Qué son los excesos de cotización en una Isapre?
¿Qué son los excesos de cotización en una Isapre?
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¿Qué es el Fondo Nacional de Salud, FONASA?
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¿Qué porcentaje del sueldo bruto mensual se debe cotizar obligatoriamente a FONASA?
¿Qué porcentaje del sueldo bruto mensual se debe cotizar obligatoriamente a FONASA?
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En Fonasa, todas las atenciones recibidas a través de la Modalidad de Atención Institucional son gratuitas.
En Fonasa, todas las atenciones recibidas a través de la Modalidad de Atención Institucional son gratuitas.
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En Fonasa, las prestaciones de salud se identifican con un código determinado y un valor que conforman el ____.
En Fonasa, las prestaciones de salud se identifican con un código determinado y un valor que conforman el ____.
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¿En Fonasa se contemplan restricciones de cobertura en atención a enfermedades anteriores al ingreso?
¿En Fonasa se contemplan restricciones de cobertura en atención a enfermedades anteriores al ingreso?
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Relaciona las modalidades de atención de Fonasa con sus descripciones:
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Study Notes
Fonasa como Institución de Salud en el Sistema Público
- Fonasa es un organismo público que otorga cobertura de atención en salud a sus beneficiarios.
- Los beneficiarios de Fonasa son personas que cotizan el 7% de sus ingresos mensuales para la salud, sus cargas legales y aquellas que, por carecer de recursos propios, financia el Estado a través de un aporte fiscal directo.
- La afiliación a Fonasa es automática cuando se es trabajador dependiente, y no requiere un contrato.
- Fonasa clasifica a sus afiliados en 4 tramos, de acuerdo a su ingreso: A, B, C, D.
- La cotización es obligatoria, y equivale al 7% del sueldo bruto mensual.
Cobertura y Atención para Beneficiarios de Fonasa
- Fonasa brinda cobertura financiera a sus beneficiarios, según su nivel de ingresos y vulnerabilidad económica.
- Los beneficiarios se clasifican en 4 tramos, actualizados al 1 de septiembre de 2023.
- El tramo A corresponde a personas carentes de recursos, con copago cero en las atenciones de salud en la Red Pública.
- El tramo B corresponde a personas que perciben un ingreso imponible mensual menor o igual a $460.000, con copago cero en las atenciones de salud en la Red Pública.
- El tramo C corresponde a personas que perciben un ingreso imponible mensual mayor a 460.000ymenoroiguala460.000 y menor o igual a 460.000ymenoroiguala671.600, con acceso a compra de bonos en establecimientos privados en convenio con Fonasa.
Modalidades de Atención en Fonasa
- Modalidad de Atención Institucional (MAI): atención en la red pública de salud, con beneficios entregados en instituciones públicas y consultorios de atención primaria.
- Modalidad de Libre Elección (MLE): elección libre de los profesionales e instituciones con quienes atenderse entre los inscritos en los registros de Fonasa.
Prestaciones o Servicios de Atención Médica en Fonasa
- Las prestaciones de salud se identifican con un código determinado y un valor que lo acompaña (ambos datos conforman el arancel).
- Cada prestación tiene una bonificación o monto de dinero que es financiado por la Aseguradora.
- Las diferencias dependerán del grupo de Fonasa al que se pertenezca (modalidad institucional) o del nivel de bono 1, 2 o 3 (modalidad de libre elección).
Restricciones en Fonasa
- En Fonasa no se contemplan restricciones de Cobertura en atención a enfermedades anteriores al ingreso.
- No se consideran las preexistencias como un impedimento para ingresar a la aseguradora ni limita las coberturas a otorgar por este motivo.
Atenciones de Urgencia en Fonasa
- Las urgencias médicas deben ser atendidas, idealmente, en un establecimiento público de salud.
- Si la persona ingresa a un prestador privado y la situación es de urgencia vital o riesgo de secuela funcional grave, el prestador debe certificar dicha urgencia, y luego notificar al Centro Regulador de Emergencias.
Licencias Médicas en Fonasa
- Deben presentarse en la COMPIN (Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez), en el caso de los trabajadores independientes, para que resuelva su procedencia y pago, o ante el empleador en el caso de los trabajadores dependientes.
Seguro Catastrófico en Fonasa
- Fonasa ofrece un seguro Catastrófico (por diagnóstico) que cubre adicionalmente algunas enfermedades específicas.
- En ese caso la bonificación de Fonasa será de un 100% (de financiamiento del total de gastos), siempre que la persona se atienda en los establecimientos médicos que Fonasa destine para ello.
ISAPRE como Institución de Salud en el Sistema Privado
- Las ISAPRE son aseguradoras privadas de salud.
- Existen en nuestro país desde 1981 y tienen como objeto exclusivo el financiamiento de las prestaciones y beneficios de salud.
- La afiliación se realiza mediante la suscripción de un contrato privado, sujeto a determinadas normas.
Plan de Salud en ISAPRE
- Los planes de salud ofrecen diferentes modelos de atención, montos de bonificación, cobertura y prestadores.
- Los planes pueden ser de libre elección, cerrados o con prestadores preferentes.
Bonificación en ISAPRE
- Cada prestación que tenga contemplada cobertura en el plan, tiene una bonificación.
- Se debe averiguar en la ISAPRE a cuánto asciende esa bonificación, solicitando que los aranceles especifiquen su porcentaje de bonificación y tope de cobertura.
Cobertura en ISAPRE
- La ISAPRE tiene la obligatoriedad de otorgar la cobertura pactada en el plan de salud contratado.
- No todas las prestaciones de salud tienen cobertura, ya que el plan sólo está obligado a incorporar las que se encuentran en el Arancel de Referencia del Fonasa.
Topes en ISAPRE
- Las ISAPRE contemplan en sus planes, topes de cobertura por prestación, y topes generales anuales por beneficiario.
Restricciones en ISAPRE
- En ISAPRE existen restricciones de cobertura para las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes.
- La ISAPRE puede condicionar su ingreso, luego de ser evaluado por esta institución.
Atenciones de Urgencia en ISAPRE
- Deben ser atendidas idealmente en el prestador indicado en el plan de salud.
Licencias Médicas en ISAPRE
- Las ISAPRE reciben las licencias médicas y las autorizan o rechazan.
- También pueden modificar el período de reposo requerido.
- La ISAPRE debe pagar el subsidio por incapacidad laboral, siempre que éste sea mayor a tres días.
Seguro Catastrófico en ISAPRE
- Algunas ISAPRE ofrecen un seguro que cubre adicionalmente las enfermedades que por alto costo se consideran catastróficas (CAEC).
Término del Contrato en ISAPRE
- Las ISAPRE están facultadas para poner término al contrato en determinadas circunstancias.
Conceptos Clave en ISAPRE
- Adecuación de Plan: proceso anual y normado por ley en el cual se puede ajustar el precio del Plan de Salud.
- FUN (Formulario Único de Notificación): documento contractual que recoge la información del cotizante, de las cargas, del Plan de Salud y de la cotización a pagar.
- Afiliado: persona que recibe los beneficios de un contrato de ISAPRE.
- Desafiliación: dar término a un contrato de salud por parte del afiliado.
- Desahucio: dar término al contrato de salud por parte de la ISAPRE.
- Siniestralidad: porcentaje de los ingresos que la ISAPRE destina al pago de prestaciones de salud, licencias médicas y otros gastos en que incurren sus afiliados.
- Tabla de Factores de Riesgo: cuadro que muestra el factor de riesgo para cada tipo de beneficiario, según el sexo y edad que corresponda.
- Plan de Salud: conjunto de beneficios y coberturas para los distintos tipos de atenciones médicas, contratadas por el cotizante.
Excedentes y Excesos en ISAPRE
- Excedentes: se producen cuando la cotización obligatoria de un afiliado al sistema de ISAPRE es superior al precio pactado en su plan de salud.
- Excesos: son valores extraordinarios que recibe la ISAPRE por concepto de cotización del afiliado y que superan la imposición legal obligatoria y el precio del plan de salud contratado.
- Los excedentes y excesos pueden ser utilizados para la compra de bonos y remedios.### Información sobre ISAPRE
- El Programa Médico es un formulario requerido por la ISAPRE para gestionar la cobertura y emisión de órdenes de atención para prestaciones como intervención quirúrgica, hospitalización médica o ambulatoria.
Reembolso
- El reembolso es un pago que realiza la ISAPRE a un beneficiario después de haber efectuado un gasto médico sin bono.
- Debe ser solicitado dentro del plazo de 60 días corridos contados desde la fecha de emisión de la boleta o factura.
Características comparadas entre FONASA e ISAPRE
- Afiliación:
- FONASA: Automática y por disposición de Ley.
- ISAPRE: Requiere suscripción de contrato, puede rechazar solicitud de afiliación.
- Contribución:
- FONASA: Cotización legal del 7% de la renta imponible.
- ISAPRE: Precio del plan contratado, comprende la aplicación de un precio base y de la tabla de factores relativos (sexo y edad).
- Plan:
- FONASA: Único.
- ISAPRE: Multiplicidad de planes.
- Relación entre precio y plan:
- FONASA: Casi inexistente, salvo por copagos.
- ISAPRE: La cobertura del plan es directamente proporcional a su precio base.
- Financiamiento:
- FONASA: Cotización legal e impuestos.
- ISAPRE: Cotización legal más cotización adicional voluntaria.
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Description
Aprende sobre la estructura y funcionamiento del sistema de salud en Chile, con enfoque en FONASA como institución de salud en el sistema público..Descubre quiénes son los beneficiarios y cómo funciona.
