L'informatisation du circuit du médicament (Mai 2001) PDF

Mai 2001 L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé Approche par l’analyse de la valeur Quels projets pour quels objectifs ? Préface...

Mai 2001 L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé Approche par l’analyse de la valeur Quels projets pour quels objectifs ? Préface L’ optimisation des processus formant le « circuit du médicament » dans les établissements de santé constitue un enjeu important, car une telle démarche sert à la fois des objectifs d’amélioration de la qualité des soins et des préoccupations de rationalisation logistique et économique. Ces processus, qui portent notamment sur la prescription, son analyse et sa validation, ainsi que sur la préparation et la dispensation des médicaments, doivent s’appuyer sur des systèmes d’information hospitaliers interopérables et communicants, permettant une coopération efficace dans la prise en charge des malades. L’informatisation du circuit du médicament constitue donc une voie privilégiée pour l’amélioration des pratiques, à condition toutefois que cette démarche ne soit pas limitée à une simple automatisation de procédures, sans une indispensable réflexion sur les organisations à mettre en place. Depuis environ cinq ans, face à une grande hétérogénéité des situations, des équipes pluridisciplinaires composées de directeurs d’hôpital, de médecins, de pharmaciens, de soignants et d’informaticiens, s’attachent à définir, dans le cadre de groupes d’études et de normalisation, les conditions de la réussite de l’informatisation du circuit du médicament. Ces groupes de travail ont notamment formulé des recommandations pour l’adaptation des systèmes d’information hospitaliers. En complément à cette démarche, la Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins (DHOS) a lancé la réalisation d’une étude sur l’informatisation du circuit du médicament, avec l’objectif de mesurer, à l’aide de la méthode de « l’analyse de la valeur », fréquemment utilisée dans l’industrie, les retours qualitatifs et quantitatifs que chacun des acteurs concernés peut attendre de l’informatisation du circuit du médicament, que celle-ci soit totale ou partielle. Avec l’implication active et efficace de trois établissements, et le support d’une société de services, les principaux enjeux de la démarche d’informatisation ont pu être mis en évidence, et les gains attendus valorisés sur la base d’exemples concrets, tirés du terrain. Les chefs d’établissements, les responsables de systèmes d’information, les médecins prescripteurs, les pharmaciens hospitaliers et les soignants trouveront dans ce rapport, diffusé à l’ensemble des établissements de santé, un instrument utile pour lancer une réflexion sur les objectifs et les modalités de l’informatisation du circuit du médicament. Ils trouveront également un apport méthodologique original sur les gains - le retour d’investissement - de cette démarche, dont la principale finalité est d’assurer la sécurité des malades. E. COUTY Directeur de l’hospitalisation Et de l’organisation des soins Sommaire 1. Introduction 5 1.1 Le contexte 5 1.2 Les objectifs de l’étude 6 1.3 L’analyse de la valeur 7 1.4 La démarche de travail adoptée 8 1.5 Le circuit du médicament 9 1.6 Objet du rapport d’étude 10 2. Les natures d’enjeux économiques 11 2.1 Présentation 11 2.2 Typologies des enjeux 12 2.2.1 Gain de temps 12 2.2.2 Diminution des dépenses de médicaments 13 2.2.3 Conséquences économiques liées à la meilleure qualité du soin 13 2.3 Valorisation financière des enjeux économiques 14 2.3.1 Gain de temps 14 2.3.2 Baisses des dépenses de médicament 15 2.3.3 Conséquences économiques des incidents 15 2.3.4 Exemple d’application pour un hôpital fictif 16 2.4 Valorisation pour un hôpital 17 2.4.1 Recueil des données 17 2.4.2 Evaluation de l’enjeu économique global 20 3. Les types de projets d’informatisation 21 3.1 Les « boucles « du circuit d’information 21 3.2 Projets autour de la gestion de la pharmacie 22 3.3 Projets sur le circuit entre la pharmacie et les services 23 4. Les gains par projets 27 4.1 Projets autour de la gestion de la pharmacie 27 4.1.1 Projet de Renouvellement du système de gestion économique et financière (GEF) de l’Hôpital (Projet P1) 27 4.1.2 Projet de Gestion des retraits de lots (Projet P2) 28 L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé Mai 2001 1  Sommaire 4.1.3 Projet de Gestion des périmés (Projet P3) 31 4.1.4 Projet d’apport de fonctions complémentaires au système de GEF (Projets P4) 33 4.2 Projets sur le circuit entre la pharmacie et les services, sans logiciel de gestion de la prescription 36 4.2.1 Projets à composante purement organisationnelle (A1) 36 4.2.2 Projets à composante informatique, mais sans gestion de la prescription (A2) 38 4.2.3 Projet A3 : mettre à disposition les bases de données sur les médicaments 39 4.3 Projets avec saisie des prescriptions à leur arrivée à la pharmacie (B1) 42 4.4 Projet avec saisie dans les services (B2 ) 50 4.5 La prescription est saisie dans un logiciel de gestion des unités de soins (B3) 64 4.6 Variantes dans le mode de dispensation (projets C) 66 4.6.1 Dispensation globale (C1 et C2) 66 4.6.2 Dispensation nominative, et cueillette individuelle par patient ou « DJIN » (C3) 67 4.6.3 Cueillette individuelle robotisée sur la base des prescriptions informatisées (C4), ou « DJIN robotisée » 68 4.7 Variantes correspondant à des perfectionnements du système de base (projets D) 72 4.7.1 Liste des projets de type D 72 4.7.2 Projets « D » de type interfaces 75 4.7.3 Analyse d’autres Projets « D » 77 5. Les coûts par projets 81 5.1 Projets centrés sur la gestion de la pharmacie 81 5.1.1 Déployer un système de gestion économique et financière (P1) 82 5.1.2 Gérer les retraits de lots (P2) 82 5.1.3 Gérer les périmés (P3) 82 5.1.4 Apporter des améliorations complémentaires (P4) 83 5.2 Projets sans logiciel de gestion des prescriptions 83 5.2.1 Projets à composante purement organisationnelle (A1) 83 5.2.2 Projets à composante informatique, mais sans gestion de la prescription (A2) 83 5.2.3 Mise à disposition des bases de données sur les médicaments (A3) 84 Mai 2001 L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé 2  Sommaire 5.3 Projets avec saisie des prescriptions à leur arrivée à la pharmacie (B1) 85 5.4 Projets avec saisie dans les services (B2) 86 5.5 Saisie de la prescription dans un logiciel de gestion des unités de soins (B3) 87 5.6 Variantes dans le mode de dispensasion (projets C) 88 5.7 Variantes correspondant à des perfectionnements de ce système de base (projets D) 89 6. Conclusion 91 6.1 Synthèse des principaux enseignements à tirer 91 6.1.1 Trois natures d’enjeux économiques 91 6.1.2 Un logiciel de gestion des prescriptions 91 6.1.3 Saisie par les prescripteurs et non à la pharmacie (décentralisée) 92 6.2 Synthèse des enseignements par nature d’enjeux 93 6.2.1 Gains de productivité pour les prescripteurs 93 6.2.2 Gains de productivité pour les personnels de la pharmacie 93 6.2.3 Gains de productivité pour les infirmières 94 6.2.4 Diminution des dépenses de médicaments 96 6.2.5 Gains liés à la meilleure qualité de soins 98 6.3 Investissements logiciels, investissements matériels 100 6.4 Actions à mener 101 Annexes : Annexe 1 : Liste des enjeux économiques recensés 104 Annexe 2 : Référentiel des fonctions utilisé lors des travaux 111 Annexe 3 : Participants aux séances de travail 113 Annexe 4 : Récapitulatif des indicateurs utiles pour recenser les gains par projets 116 Annexe 5 : Tableau d’aide à l’estimation des coûts des projets 124 Annexe 6 : Bibliographie succincte 125 Annexe 7 : Glossaire des sigles utilisés 128 L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé Mai 2001 3 Mai 2001 L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé 4  1 Introduction 1.1 Le contexte Le circuit du médicament dans un établissement de santé recouvre la prescription, l’analyse et la validation de cette prescription, la préparation, la livraison, la distribution et l’administration du médicament, les commandes par la pharmacie, l’analyse de l’activité, la gestion des périmés, des retraits de lots. Aujourd’hui, ce circuit du médicament fonctionne de manière assez hétérogène selon les hôpitaux et cliniques (on parlera “ d’hôpital ”, dans ce document, pour désigner les deux types d’établissement de santé), et surtout soulève dans un certain nombre de cas des interrogations liées à la qualité de soins. En effet, un des objectifs majeurs devrait être de garantir qu’il y a une adéquation correcte entre ce qui devrait être donné au malade et ce qui lui est effectivement donné. Or la qualité de cette chaîne est inégale. Certaines analyses font état d’écarts allant jusqu’à 10 % ou 20 %. Pour agir sur l’amélioration de la qualité du circuit du médicament dans les établissements de santé, une des voies passe par l’informatisation du circuit du médicament. La direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins du ministère de l’emploi et de la solidarité a l’objectif de favoriser une réflexion sur les bonnes pratiques de l’informatisation du circuit du médicament de la part des établissements de santé. Une telle réflexion pourra s’appuyer sur divers travaux menés sur ce thème : une approche normative et pré-normative, une étude de l’existant, dans laquelle doivent être recensées les solutions des offreurs publics et privés, leurs forces et leurs faiblesses, la présente étude de l’analyse de la valeur de l’informatisation du circuit du médicament à l’hôpital. L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé Mai 2001 5  Introduction L’informatisation du circuit du médicament n’est pas la simple automatisation de procédures préexistantes et immuables. De ce fait, il n’est pas aisé : de valoriser les enjeux associés à l’informatisation de tel ou tel maillon de la chaîne du circuit du médicament, de disposer d’un mécanisme de raisonnement pour comparer dans chaque hôpital les coûts de chaque type de solution d’informatisation d’une part, et les enjeux économiques valorisés d’autre part, de répondre aux interrogations légitimes des décideurs sur les coûts et les gains envisageables. 1.2 Les objectifs de l’étude Les objectifs de l’étude de l’analyse de la valeur de l’informatisation du circuit du médicament à l’hôpital sont de disposer des éléments nécessaires pour étayer des recommandations à l’aide de travaux d’analyse de la valeur : menés auprès de trois établissements (un centre hospitalier universitaire, un centre hospitalier et un centre hospitalier spécialisé dans la lutte contre les maladies mentales) dans une démarche pluridisciplinaire, identifiant les natures d’enjeux économiques associés à l’informatisation des différentes fonctions du circuit, apportant une valorisation économique non seulement du coût des familles de solutions informatiques, mais également des gains envisa- geables (ou « enjeux »), quantitatifs et qualitatifs. L’étude doit permettre à un directeur d’hôpital de disposer : d’une méthodologie, d’exemples concrets chiffrés, d’éléments pour adapter plus facilement le raisonnement et les chiffrages aux caractéristiques particulières de son établissement. Le directeur trouvera des réponses aux questions qu’il pourrait se poser au sujet de la mise en œuvre de bonnes pratiques : quel est le coût d’un projet d’informatisation ? Comment se décomposent les coûts ? En quels blocs de fonctions ? Quelles performances attendre pour chaque fonction ? Mai 2001 L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé 6  Introduction comment se décomposent les gains envisageables ? quelle méthodologie suivre pour avoir une approche chiffrée ? Cette étude est destinée principalement au directeur d’établissement de santé, au pharmacien et au chef de projet envisageant de se lancer dans un projet d’informatisation du circuit du médicament. Pour l’aider dans la réalisation de cette étude, l’équipe projet de la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins du ministère de l’emploi et de la solidarité, constituée de Madame Dominique LAGARDE, pharmacien général de santé publique, chargée de mission auprès du directeur, et de Monsieur Olivier SAVIN, chargé de mission, a choisi de s’appuyer sur l’expérience de la société ORESYS, société de conseil en informatique et en organisation. 1.3 L’analyse de la valeur L’analyse de la valeur a été utilisée à l’origine dans l’industrie pour le renouvellement des produits ou services. Elle est utilisée dans des situations impliquant consommateur et producteur, et se traduit par des diminutions du coût de revient des solutions qui atteignent de 10 % à 40 %. Des extensions ont été réalisées pour application de cette technique aux processus administratifs et aux logiciels. ORESYS a développé une méthodologie spécifiquement adaptée à son utilisation dans les projets de système d’information. La définition de l’analyse de la valeur (selon la norme X50.150) est qu’il s’agit d’une méthode de compétitivité, organisée et créative, visant la satisfaction du besoin de l’utilisateur par une démarche spécifique de conception à la fois fonctionnelle, économique et pluridisciplinaire. L’analyse de la valeur (selon l’AFAV, Association Française d’Analyse de la Valeur) est une méthode utilisée dans les démarches de conception et définition de produits et de services et dans les analyses de solutions existantes, avec une double finalité : aider à imaginer, aider à choisir. La démarche d’analyse de la valeur est fonctionnelle. Une « fonction » (selon la norme NF X50 –150) est l’action d’un produit ou d’un de ses constituants, L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé Mai 2001 7  Introduction exprimée exclusivement en termes de finalité, en faisant abstraction de toute référence à des solutions. La démarche d’analyse de la valeur est économique car elle nécessite de s’appuyer sur des grandeurs numériques pour apprécier la « valeur » de façon quantitative. La valeur est, selon la norme, le jugement porté sur le produit sur la base des attentes et des motivations de l’utilisateur, exprimé par une grandeur qui croît lorsque, toutes choses égales par ailleurs, la satisfaction du besoin de l’utilisateur augmente ou que la dépense afférente au produit diminue. La démarche d’analyse de la valeur est pluridisciplinaire, car elle nécessite de s’appuyer sur des groupes de travail, services opérationnels, animateur spécialisé dans l’analyse de la valeur, décideurs, … 1.4 La démarche de travail adoptée Les travaux ont été menés avec trois hôpitaux : un centre hospitalier universitaire, un centre hospitalier, un centre hospitalier spécialisé en psychiatrie, et ont mobilisé dans chaque hôpital, selon les phases des travaux, un échantillon des acteurs du circuit du médicament, dans un groupe de travail pluridisciplinaire (composé de directeurs d’hôpitaux, de personnels administratifs, d’informaticiens, de médecins, de pharmaciens et personnels de pharmacie, et de soignants). La liste des intervenants au sein des trois hôpitaux figure en annexe du présent document. Les travaux ont été menés en trois phases : phase 1 : identification des fonctions, des paliers et des enjeux ; phase 2 : assemblage et analyse des solutions ; phase 3 : synthèse des enseignements à tirer. Le référentiel des fonctions, tel qu’il a été mis au point puis utilisé au cours des travaux avec les groupes, est fourni en annexe. Mai 2001 L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé 8  Introduction 1.5 Le circuit du médicament En matière de circuits, il faut distinguer : circuit d’information de gestion du médicament et circuit physique du médicament. Le circuit physique du médicament désigne le « flux matière », indépendamment de la manière dont il est « géré », c’est-à-dire indépendamment de la manière dont circulent les informations à son sujet. Il comprend trois grandes étapes : livraison des médicaments commandés à la pharmacie, jusqu’au stockage, dispensation des médicaments dans les services, avec préparation et transport, administration des médicaments aux patients (et retour des médicaments non administrés). Le schéma ci-après fournit un synoptique du circuit physique du médicament : Tiroirs Administration Réception Stockage Chariots préparateurs au patient Livraison Reconditionnement Approvisionnement Préparation Transport si nécessaire - dans les rectangles les zones physiques où se trouve le médicament, - entre les rectangles, les actions pour faire passer physiquement le médicament d’une zone physique à l’autre. Du point de vue « physique », le circuit du médicament présente deux grandes variantes : distribution globale de la pharmacie vers les services, dispensation nominative. Les termes de distribution et de dispensation sont parfois utilisés par certains acteurs de façon indifférenciée. Dans le présent document on adoptera les définitions suivantes : la dispensation est définie comme incluant les tâches suivantes : - analyser la prescription, L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé Mai 2001 9  Introduction - valider la prescription, - préparer les médicaments, - acheminer les médicaments, le terme de distribution ne couvre que les phases « physiques », à savoir : - préparer les médicaments, - acheminer les médicaments, On remarquera que : la distribution peut s’envisager indifféremment dans le cas d’une distribution globalisée ou bien d’une distribution nominative (on notera que s’il y a distribution nominative alors il y a connaissance des prescriptions et donc très probablement « dispensation »), la dispensation peut s’envisager indifféremment dans le cas d’une dispensation globalisée ou bien d’une dispensation nominative (pour le cas de la dispensation globalisée on notera que les prescriptions ont été analysées puis que la partie physique de préparation et d’acheminement du médicament s’effectue sur la base d’une globalisation des prescriptions), la dispensation n’est envisageable qu’à la condition de connaître les informations des prescriptions. 1.6 Objet du rapport d’étude Le présent rapport a pour objectif de rassembler le résultat de tous les travaux qui ont été menés avec les trois hôpitaux et avec l’équipe projet. Ce document ne retrace pas le détail de la démarche de travail qui a été adoptée pour produire les résultats qui sont présentés. La présentation adoptée ne reflète pas l’historique des réflexions ni la méthodologie de travail qui a été adoptée. Le document vise à fournir des éléments permettant à chaque hôpital ou clinique de tenir à son tour les raisonnements qui ont été menés au cours de l’étude et de suivre les chemins qui ont été explorés lors des travaux. Mai 2001 L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé 10  2 Les natures d’enjeux économiques 2.1 Présentation L’informatisation du circuit du médicament entraîne, comme dans chaque projet d’informatisation, des dépenses de diverses natures : licences de concession de droit d’usage de logiciel, matériels supplémentaires le cas échéant, mise en réseau de ces matériels, prestations, formation des utilisateurs, installation et déploiements, travaux de paramétrage, travaux internes de préparation puis d’accompagnement du projet, maintenance des systèmes, … En contrepartie, l’informatisation du circuit du médicament est susceptible d’apporter toutes sortes d’améliorations. Parmi ces améliorations certaines sont parfois qualifiées de « qualitatives » parce que l’on ne sait pas faire l’exercice de leur donner une valeur, ou parce que l’exercice n’a pas encore été fait. Nous allons nous concentrer sur les améliorations « quantitatives » c’est-à-dire celles pour lesquelles on peut essayer de chiffrer une amélioration. Dans ce cas, ce que l’on sait chiffrer s’appelle ici enjeu économique. Les projets d’informatisation possibles sont assez nombreux, selon leur degré de performance et de perfectionnement. Les gains économiques espérés ne sont pas obtenus dans tous les projets d’informatisation. Parmi l’ensemble des projets informatiques, les différentes natures d’enjeux économiques sont assez variées. Des exemples de ces natures d’enjeux économiques, très variables, sont listés en annexe 1. L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé Mai 2001 11  Les natures d’enjeux économiques 2.2 Typologies des enjeux On observe que l’informatisation du circuit du médicament est susceptible d’apporter trois grandes natures d’enjeux économiques : le gain de temps, ou gain de productivité, par l’efficacité dans le traitement et la manipulation de l’information, la diminution des dépenses de médicaments, les conséquences économiques liées à la meilleure qualité du soin apporté au patient, par l’évitement des incidents et erreurs. Au-delà des bénéfices apportés par la mise en place d’un système de gestion, des bénéfices sont liés à la fonction de « pilotage » du circuit du médicament : grâce à l’existence des données du système de gestion, il devient envisageable de piloter plus finement (alors que le temps à y consacrer rendait cette tâche impossible) et d’agir, au niveau du comité du médicament de l’hôpital, sur la diminution des dépenses ainsi que sur l’évitement des incidents. Enfin, quelques rares enjeux économiques « divers » ne rentrent pas strictement dans les trois premières grandes natures (par exemple : l’économie de l’achat de documentation sur les médicaments, l’économie d’affranchissement, autres divers, …). 2.2.1 Gain de temps Les gains de productivité concernent plusieurs populations : les personnels de la pharmacie, en particulier dans le cas des fonctions de type calcul des interactions médicamenteuses, dans lesquelles le nombre de contrôles d’interactions qui seraient à faire est si considérable qu’il n’est en pratique jamais fait exhaustivement, assurer ces contrôles pourrait demander l’énergie de plusieurs pharmaciens à plein temps dédiés à cette tâche dans chaque hôpital, les prescripteurs, où les projets qui reposent sur la saisie de la prescription par les prescripteurs leur demandent un investissement initial, mais dans lesquels certaines fonctions du système sont susceptibles de leur faire regagner du temps, les infirmières, dans leur métier d’administration des médicaments, particulièrement par la suppression de recopies. Mai 2001 L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé 12  Les natures d’enjeux économiques 2.2.2 Diminution des dépenses de médicaments Des projets d’informatisation contribuent à diminuer les dépenses : soit, avec un volume de consommations analogues, parce qu’ils favorisent le recours à des formes moins onéreuses, soit en agissant sur le volume de consommation de médicaments. 2.2.3 Conséquences économiques liées à la meilleure qualité du soin Ce sujet était mal connu jusqu’à une période très récente. Les enjeux économiques sont potentiellement différents selon le point de vue duquel on se place : de l’hôpital, du système de couverture sociale, du patient, de l’institution et de la société en général. En préambule on peut préciser plusieurs concepts. En particulier il faut distinguer ce que l’on peut appeler les « erreurs de médication » qui incluent à la fois les erreurs de prescription, les erreurs de retranscriptions, les erreurs de dispensation et les erreurs d’administration, et les incidents médicamenteux d’autre part. Les « incidents » médicamenteux sont heureusement plus rares que les « erreurs » pour deux raisons : des erreurs sont commises et ne génèrent pas d’incident, des erreurs sont commises et interceptées au cours du circuit du médicament avant de générer un incident. Les systèmes informatiques ont vocation à agir sur la diminution de toutes sortes d’erreurs tout au long de la chaîne d’information du médicament et par voie de conséquence sur les incidents qui en découlent, soit en interdisant certaines erreurs soit en les interceptant avant qu’elles ne génèrent un événement indésirable, et donc, indirectement, peuvent ainsi agir sur la diminution du nombre des incidents qui surviennent. Les conséquences économiques sont liées aux incidents et non aux erreurs. Le rattrapage et l’interception des erreurs génère, quant à lui, de la consommation de temps. Ce phénomène des incidents médicamenteux n’est pas de conséquence économique nulle ni négligeable. Un rapport présenté à l’Agence du médicament L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé Mai 2001 13  Les natures d’enjeux économiques le 12 novembre 1997 indique que : 10 % des patients en cours d’hospitalisation présentent un effet médi- camenteux indésirable (pour toutes sortes de causes, et exclusion faite des surdosages volontaires, …), 2 % des patients hospitalisés en France développent un tel effet chaque jour, parmi ces effets, un tiers sont considérés comme graves, c’est-à-dire décès, menace vitale immédiate, séquelle, hospitalisation ou prolongation d’hospitalisation, … les conséquences économiques des incidents graves sont le supplément de journées d’hospitalisation (le plus facile à estimer), et aussi le supplément d’examens complémentaires nécessités par la survenance de l’incident, des séjours en réanimation, une surconsommation de médicaments pour compenser les effets indésirables, des journées de travail perdues pour le patient et remboursées par l’assurance maladie, … 2.3 Valorisation financière des enjeux économiques L’enjeu de ce chapitre n’est pas de détailler finement ce que chaque projet d’informatisation fait effectivement gagner, ce qui sera l’objet des chapitres suivants, qui montreront ce que fait gagner effectivement chaque projet. Il ne s’agit pas d’analyse de la valeur. L’enjeu est simplement de faire un premier exercice, pour repérer à grande maille les volumes économiques au sein desquels tel ou tel projet donné va pouvoir permettre d’effectuer des gains. 2.3.1 Gain de temps Le temps passé par chacun au long de la chaîne du circuit du médicament est difficile à isoler. On peut citer les ordres de grandeur suivants : dans un service sans aucune informatisation et sans optimisation particulière, les Infirmières peuvent passer jusqu’à 50 % de leur temps en tâches de traitement et de manipulation de l’information (recopies, échanges téléphoniques, etc. …). Une fraction seulement de ce temps concerne le circuit du médicament, Mai 2001 L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé 14  Les natures d’enjeux économiques chaque prescripteur de l’hôpital consacre autour d’une 1/2 heure à 1 heure par jour à la prescription de médicaments (ce temps n’est pas forcément économisé par tous les projets, il s’agit ici de la masse globale sur laquelle ces types de projets agissent), dans une unité de soins de 20 lits, le temps de préparation des médicaments, s’il est effectué à tour de rôle par des équipes d’infirmières de l’unité de soins, peut représenter jusqu’à deux heures par jour pour une équipe de deux infirmières, ce temps est variable en fonction de la discipline (réanimation, chirurgie, médecine, psychiatrie, long séjour, …), dans un hôpital de 500 lits en dispensation individuelle le déplacement de charge de travail entre les unités de soins (infirmières) et la pharmacie (préparateurs) peut représenter 15 à 25 équivalents temps plein, le temps passé par les prescripteurs, les infirmières, les personnels de la pharmacie, à communiquer entre eux au sujet du circuit du médicament représente une part importante de leurs temps,... 2.3.2 Baisses des dépenses de médicament Des projets d’informatisation contribuent à diminuer les dépenses de médicament. Des ordres de grandeur de 10 % à 20 % ont été observés, selon les centres hospitaliers, les services concernés, et leur organisation initiale. 2.3.3 Conséquences économiques des incidents La donnée recherchée est la conséquence économique de chaque incident. Un tel ordre de grandeur est très difficile à obtenir, d’autant plus qu’il varie en fonction de la gravité et la nature de chaque incident. Une étude américaine situe de 2 000 $ à 2 500 $ (soit 14 000 à 18 000 F) la moyenne des conséquences économiques d’un incident médicamenteux (supplément de dépenses pour le système de santé en général). Une étude menée en France dans une unité de soins intensifs (service de réanimation médico-chirurgicale) donne, pour les malades traités pour incidents médicamenteux iatrogène (soit 6,5 % des patients de cette unité), une durée de séjour de 7 jours, et un coût moyen de 50 000 F. L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé Mai 2001 15  Les natures d’enjeux économiques Une étude menée en France dans un service de médecine interne de gastro- entérologie porte sur 87 cas d’intoxication médicamenteuse sur des patients de plus de 65 ans (7,7 % des 1 130 patients de plus de 65 ans traités dans l’année) et donne un coût moyen par patient de 20 602 Frs. Dans 12,6 % des cas, l’accident iatrogène médicamenteux est causé par une interaction médica- menteuse. Ces chiffres, de quelques dizaines de milliers de francs par incident, ne paraissent pas très forts si on les rapproche seulement des coûts de journée dans les hôpitaux, qui sont de quelques milliers de francs par jour (les plus bas en médecine, un peu plus en chirurgie, et encore plus en réanimation). Ils ne prennent pas en compte l’estimation économique de séquelles (cas d’un incident qui entraînerait une insuffisance hépatique ou rénale, …). On peut faire l’hypothèse de réserver cette valeur d’enjeu économique à la survenance des effets graves, et considérer ainsi que les effets « non graves » sont ceux qui, bien que générant des ennuis passagers pour les patients (inconfort), n’ont pas de conséquence économique. 2.3.4 Exemple d’application pour un hôpital fictif Pour apprécier le volume total sur lequel l’informatisation est susceptible d’agir (sans préjuger si le gain de chaque projet est de 1 %, 10 % ou 50 %) on peut recenser les masses suivantes au niveau d’un hôpital moyen fictif de 800 lits dont 500 lits de court séjour. Pour un hôpital moyen, de 800 lits dont 500 lits de court séjour, qui emploierait 1 800 personnes, dont le budget serait de 500 MF / an et la masse salariale de 350 MF / an, des ratios moyens permettent de considérer que 10 % de l’énergie de l’hôpital est consacrée à des tâches en rapport avec le médicament, soit un enjeu de 35 MF par an (seule une partie de ce volant est susceptible d’être économisée par une opération d’informatisation). Les dépenses de médicaments représentent en moyenne autour de 6 % du budget d’un hôpital, soit dans notre exemple d’hôpital fictif 30 MF par an (seule une partie de ce volant est susceptible d’être économisée par une opération d’informatisation). Pour un hôpital de 500 lits de court séjour et d’une durée moyenne de séjour (DMS) Mai 2001 L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé 16  Les natures d’enjeux économiques de 7 jours, soit 25 000 entrées par an, l’ordre de grandeur est de 500 incidents par an (2 %) dont 1/3 sont graves, soit 167 incidents graves par an. En réservant cet enjeu économique à la survenance des effets graves, on parvient à un enjeu économique d’environ de 1,5 à 2 MF par an (pour 167 incidents graves d’un coût de 10 000 F chacun) dont une proportion importante est évitable. La valeur de 10 KF par incident est un minimum plancher par rapport aux quelques chiffres obtenus, puisque certains chiffres sont d’un ordre de grandeur de 50 KF (supplément de durée de séjour pour ceux des incidents qui amènent le patient en unité de soins intensifs), et aucun chiffre ne semble tenir compte des enjeux économiques qui découlent de séquelles à vie (dialyse à vie consécutive à une insuffisance rénale, ou insuffisance hépatique, …), lorsqu’elles surviennent par accident médicamenteux. 2.4 Valorisation pour un hôpital 2.4.1 Recueil des données Pour apprécier les volumes globaux sur lesquels sont susceptibles d’agir un tel projet dans un hôpital, il suffit de recenser les données suivantes : Données d’activité de l’hôpital Valeur Valeur pour par défaut l’hôpital Nombre de lits a1 Dont nombre de lits de « court séjour » a10 Nombre de journées d’hospitalisation par an a2 Nombre d’entrées par an a3 DMS a4 Budget de fonctionnement de l’hôpital a5 L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé Mai 2001 17  Les natures d’enjeux économiques Données sur le temps consacré au circuit du médicament Valeur Valeur pour par défaut l’hôpital Nombre de personnes b1 à la pharmacie Masse salariale correspondant aux b2 personnels de la pharmacie en rapport avec le circuit du médicament Coût moyen d’une personne = b2/b1 de la pharmacie Nombre de prescripteurs b3 Proportion de leur temps consacrée b4 à défaut au circuit du médicament prendre une estimation de 10 % Masse salariale des prescripteurs b5 dans l’hôpital Coût moyen d’un prescripteur = b5/b3 Nombre d’infirmières dans l’hôpital b6 Proportion de leur temps consacrée b7 à défaut au circuit du médicament prendre une estimation de 20 % Masse salariale des infirmières b8 Coût moyen d’une infirmière = b8/b6 Mai 2001 L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé 18  Les natures d’enjeux économiques Données sur les dépenses de médicaments Valeur Valeur pour par défaut l’hôpital Nombre de spécialités c1 pharmaceutiques dans le livret du médicament Budget d’achat de médicaments c2 Budget des médicaments c3 75 % c2 délivrés en hospitalisation (sur prescription hospitalière) Budget des médicaments c4 25 % c2 délivrés par l’hôpital en ambulatoire auprès de malades extérieurs Proportion du budget de c5 = c2/a5 médicaments sur le budget de l’hôpital Proportion du budget du circuit c6 = c3/a5 du médicament sur le budget de l’hôpital Conséquences économiques des incidents Valeur Valeur pour par défaut l’hôpital Pourcentage des patients développant d1 2% un effet indésirable chaque jour (survenance d’incidents) Pourcentage d’incidents qui sont d2 1/3 graves et qui ont une conséquence économique Conséquence économique moyenne d3 10 KF d’un incident grave L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé Mai 2001 19  Les natures d’enjeux économiques 2.4.2 Evaluation de l’enjeu économique global Enjeu économique global lié au temps consacré E1 = b2 + (b4 x b5) + (b7 x b8) (F) (%) (F) (%) (F) Enjeu économique global lié a la dépense de médicament E2 = c3 (F) Enjeu économique global lié aux incidents médicamenteux E3 = a3 x d1 x d2 x d3 (nb) (%) (%) (F) Seule une part de ces enjeux économiques est susceptible d’être gagnée dans chaque projet. Cette part dépend de la nature plus précise du projet d’informatisation que l’hôpital compte mener. Les travaux qui suivent ont pour objectif de proposer un raisonnement chiffré pour déterminer les objectifs que peut se fixer l’hôpital pour son projet d’informatisation du circuit du médicament. Pour y parvenir, il va être nécessaire auparavant : de préciser les différents types de projets d’informatisation qu’il est possible de mener, et de présenter ces différents types de projets, d’analyser les différents gains possibles, pour chaque type de projets dans lesquels ils apparaissent, d’estimer en contrepartie les coûts par types de projets. Mai 2001 L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé 20  3 Les types de projets d’informatisation 3.1 Les « boucles » du circuit d’information Le circuit physique du médicament a été présenté dans le premier chapitre du document. Pour gérer le circuit physique du médicament, on peut observer plusieurs circuits d’information. Le découpage qui est présenté ici sert à présenter la manière dont est structuré le présent document. On observe que le système d’information (centré sur la gestion du médicament) peut se décomposer en deux sous systèmes, relativement indépendants : système centré sur les commandes et le stockage des médicaments de la pharmacie, dans lequel le système informatique utilisé est fréquemment celui de la gestion économique et financière de l’hôpital, système centré sur la gestion des prescriptions et le circuit du médicament entre la pharmacie et les services, dans lequel le système informatique utilisé est un produit spécialisé, ou bien un outil de gestion des unités de soins, interface entre ces deux systèmes, le cas échéant. Circuit de gestion Circuit entre la pharmacie de la pharmacie et les services Gestion Gestion économique et financière des prescriptions Tiroirs Administration Réception Stockage Chariots préparateurs au patient Livraison Reconditionnement Approvisionnement Préparation Transport si nécessaire L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé Mai 2001 21  Les types de projets d’informatisation On considère que le système d’information est fondamentalement constitué de deux grandes « boucles » d’approvisionnement distribution : la pharmacie de l’hôpital s’approvisionne auprès des fournisseurs extérieurs et stocke les achats effectués, les services sont livrés par la pharmacie en fonction de leurs besoins. 3.2 Projets autour de la gestion de la pharmacie La première boucle du système d’information concerne le cycle entre la gestion interne de la pharmacie et les fournisseurs extérieurs et recouvre plusieurs grandes fonctions : approvisionnement de la pharmacie, gestion des retraits de lots, gestion des périmés. En général les pharmacies hospitalières sont utilisateurs du système de gestion économique et financière (GEF) de l’hôpital, pour leur fonctions d’approvision- nement auprès des fournisseurs extérieurs. Un projet informatique centré sur la gestion de la pharmacie consiste alors à déployer auprès des utilisateurs de la pharmacie les fonctionnalités d’un système de gestion économique et financière commun à l’hôpital. En général ce type de projet se rencontre dans le cadre du renouvellement du système de gestion de l’hôpital. D’autres projets, après déploiement initial ou renouvellement, consistent à étoffer le système de gestion de modules supplémentaires porteurs de perfection- nements. Ces perfectionnements possibles sont étudiés plus loin. En résumé, on peut donc identifier quatre types de projets d’informatisation autour de ce cycle : Projets centrés autour de la gestion Renouvellement du système de la pharmacie (Projets P) de GEF de l’hôpital (P1), Gestion des retraits de lots (P2), Gestion des périmés (P3), Apport de fonctions complémentaires au système de GEF (P4) Mai 2001 L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé 22  Les types de projets d’informatisation Ces projets sont étudiés dans la suite du document sous un terme générique de « projets autour de la gestion de la pharmacie ». 3.3 Projets entre la pharmacie et les services Les variantes possibles des projets d’informatisation pour la deuxième boucle dépendent des questions suivantes : les flux d’informations entre la pharmacie et les services sont-ils sous forme de prescription (information par nature nominative), conformément aux arrêtés qui y obligent les hôpitaux ? dispose-t-on d’un logiciel de gestion de cette prescription ou non ? Le cas où la pharmacie n’a pas connaissance des prescriptions n’est pas étudié plus avant. En effet, même s’il est encore rencontré dans la pratique de certains hôpitaux (distribution de la pharmacie vers les services sur la base de commandes de réapprovisionnement), il n’est pas réglementaire et est contradictoire avec l’arrêté du 31 mars 1999 (mise à jour de celui d’août 1991). On considère : qu’il existe une dotation par service pour soins urgents, que l’ordonnance parvient à la pharmacie, qui additionne éventuellement les prescriptions, et distribue de façon globalisée ou nominative : - distribution globale de la pharmacie vers les services sur la base de la globalisation des prescriptions, ou - dispensation nominative sur la base des prescriptions, manuscrites ou informatiques, c’est la « DJIN », Dispensation Journalière Individuelle Nominative, et ses variantes : hebdomadaire, … On peut observer trois grandes variantes de circuits d’information (qui peuvent se présenter dans les cas de dispensation globale ou de dispensation nominative) : la prescription transite sous forme manuscrite et elle reste manuscrite, la prescription transite sous forme manuscrite et elle est saisie à son arrivée à la pharmacie, l’information transite de l’unité de soins vers la pharmacie sous forme informatisée, saisie à la source, par le prescripteur, dans un logiciel de gestion des prescriptions, L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé Mai 2001 23  Les types de projets d’informatisation Prescriptions Dispensation Dispensation globale nominative Manuscrites Oui Oui Saisies par la pharmacie Oui Oui Saisies par les prescripteurs Oui Oui La manière dont les projets d’informatisation sont ci-après présentés et analysés s’organise donc de la façon suivante : projets sans logiciel de gestion de la prescription (projets A), projets qui consistent à déployer un « simple » logiciel de gestion nomina- tive de la prescription (projets B), ces projets d’informatisation, s’appuyant sur la gestion, nominative, de l’information sur la prescription, peuvent donner lieu à plusieurs alternatives d’organisation de la distribution, globale ou nominative (projets C) autres projets d’informatisation, s’appuyant sur des modules de plus en plus perfectionnés de logiciel, qui ne pourraient pas exister sans que l’information « prescription » ne soit déjà gérée dans un système informatique (projets D). Des projets d’amélioration du circuit de la prescription sont possibles sans logiciel de gestion de la prescription (projets A). Ces projets sont de deux types : projets à composante purement organisationnelle (A1), projets à composante informatique plus ou moins poussée, mais toujours sans logiciel permettant la gestion de la prescription (A2), Si l’on cherche à apporter des améliorations supplémentaires, un « palier » très important est franchi à partir du moment où le projet consiste à déployer un logiciel de gestion nominative de la prescription. On peut distinguer trois modes de déploiement : saisie centralisée (à la pharmacie) de la prescription (B1), saisie décentralisée de la prescription, dans un logiciel spécialisé dans la gestion des prescriptions de médicaments (B2), saisie décentralisée de la prescription, intégrée dans un logiciel de gestion des unités de soins (B3), Ces projets d’informatisation, s’appuyant sur la gestion, nominative, de l’information sur la prescription, peuvent donner lieu à plusieurs alternatives d’organisations : distribution globale, par cumul des prescriptions sous forme de demande d’approvisionnements des services (C1), Mai 2001 L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé 24  Les types de projets d’informatisation distribution globale, avec réassort d’armoire, l’armoire située dans le service étant tenue par les personnels de la pharmacie (C2), distribution nominative, c’est la DJIN (C3), DJIN robotisée (C4), D’autres projets d’informatisation, de plus en plus poussés, consistent en le déploiement de fonctions supplémentaires, complémentaires aux fonctions minimales indispensables de la prescription qui ne pourraient pas exister sans que l’information « prescription » ne soit gérée dans un système informatique (projets D1, D2, …). Ces fonctions supplémentaires sont listées plus loin. L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé Mai 2001 25  Les types de projets d’informatisation La typologie retenue dans la suite du rapport pour décrire les projets est résumée dans le tableau ci-dessous : Projets sans logiciel de gestion Projets à composante purement de la prescription (projets A) organisationnelle (A1) Projets à composante informatique plus ou moins poussée, mais toujours sans gestion de la prescription (A2), Projets qui consistent à déployer Saisie centralisée (à la pharmacie) un « simple » logiciel de gestion de la prescription (B1) nominative de la prescription Saisie décentralisée de la prescription, (projets B) par les prescripteurs, dans un logiciel spécialisé dans la gestion des prescriptions de médicaments (B2) Saisie décentralisée de la prescription, par les prescripteurs, intégrée dans un logiciel de gestion des unités de soins (B3) Plusieurs alternatives d’organisation Distribution globale, par cumul des de la distribution, globale prescriptions sous forme de ou nominative demande d’approvisionnements des (projets C) services (C1), Distribution globale, avec réassort d’armoire, l’armoire située dans le service étant tenue par les personnels de la pharmacie (C2), Distribution nominative, c’est la DJIN (C3), DJIN robotisée (C4), Autres projets d’informatisation, (projets D1, D2, …) s’appuyant sur des fonctions supplémentaires de logiciel, mais qui ne pourraient pas exister sans que l’information « prescription » ne soit gérée dans un système informatique (projets D) Mai 2001 L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé 26  4 Les gains par projets 4.1 Projets autour de la gestion de la pharmacie 4.1.1 Projet de Renouvellement du système de gestion économique et financière (GEF) de l’hôpital (Projet P1) 4.1.1.1 Présentation Les principales fonctions d’approvisionnement de la pharmacie sont les suivantes : aider au déclenchement des commandes, préparer les commandes, transmettre la commande aux fournisseurs, suivre les commandes en cours, aider à réceptionner les commandes, liquider les factures, effectuer le mandatement. Les acteurs de ces fonctions d’approvisionnement de la pharmacie sont en général : la pharmacie pour les premières fonctions, la pharmacie ou bien les services économiques, pour la liquidation, les services économiques et financiers pour le mandatement. En règle générale, les pharmacies hospitalières sont utilisateurs du système de gestion économique et financière (GEF) de l’hôpital. Un projet informatique centré sur la gestion de la pharmacie consiste à déployer auprès des utilisateurs de la pharmacie les fonctionnalités d’un système de gestion économique et financière commun à l’hôpital. En général ce type de projet se rencontre dans le cadre du renouvellement du système de gestion de l’hôpital. 4.1.1.2 Enjeux économiques Dans le cas où la pharmacie est déjà utilisateur d’un autre logiciel de GEF, les enjeux économiques ne sont pas majeurs. Si le nouveau système est beaucoup L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé Mai 2001 27  Les gains par projets plus performant que l’ancien, le changement peut apporter des gains de productivité au niveau des personnels de la pharmacie. Si le nouveau système est porteur de modules spécialisés particulièrement performants, alors on peut observer des apports. Ces apports sont discutés avec les projets « P4 ». Des gains peuvent être amenés par la baisse de certaines dépenses informatiques (coûts de maintenance et/ou d’exploitation plus bas avec le nouveau système). 4.1.1.3 Valorisation des gains Si le nouveau système est vraiment plus performant, alors on peut estimer les gains de productivité permis par son déploiement. Si ses coûts de fonctionnement sont moindres, alors on peut estimer les économies générées. 4.1.2 Projet de gestion des retraits de lots (Projet P2) 4.1.2.1 Présentation Gérer les retraits de lots consiste à prendre en compte des alertes qui sont adressées aux pharmacies hospitalières, le plus souvent par l’Agence du médicament, parfois directement par les fournisseurs eux-mêmes. La pharmacie sait si l’hôpital est concerné ou non en fonction du livret du médicament de l’établissement. Si le médicament ne figure pas parmi les médicaments utilisés, l’alerte n’a pas lieu d’être répercutée. Pour cela, il suffit seulement à la pharmacie de savoir la liste des médicaments utilisés dans l’hôpital (livret du médicament) par exemple à l’aide de son logiciel de gestion économique et financière. Si le médicament est utilisé au sein de l’hôpital, la pharmacie a le choix d’exercer différents niveaux d’alertes dans les services en fonction du type de l’alerte, de sa gravité, … : Mai 2001 L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé 28  Les gains par projets La pharmacie alerte systématiquement tous les services de l’hôpital, La pharmacie alerte seulement les services utilisant le médicament faisant l’objet d’une alerte de retrait de lot, La pharmacie alerte seulement les services utilisant le lot de médicament incriminé, Selon la gravité de l’alerte, la pharmacie peut décider de répercuter simplement l’information d’alerte, ou bien d’engager des actions plus vigoureuses pour aller dans les services retirer physiquement les médicaments objets de l’alerte. Pour alerter systématiquement tous les services, il n’y a pas besoin de disposer de fonctionnalités logicielles très finement adaptées. Un gain de productivité est envisageable sur cette fonction et concerne tous les hôpitaux et cliniques, de plus en plus nombreux, qui sont équipés d’une messagerie interne. Des gains sont possibles si la pharmacie est alertée par e- mail, et qu’elle a la possibilité de répercuter ces alertes vers les services (ou ceux qui sont seuls concernés le cas échéant) facilement, en réémettant cet e-mail dans la messa-gerie interne. Pour alerter sélectivement les services utilisant le médicament objet d’une alerte, la pharmacie peut recourir simplement à son logiciel de gestion économique et financière, et aux fonctions du suivi des sorties de stocks vers les services. La pharmacie peut également utiliser son logiciel de gestion des prescriptions, directement, s’il existe, et pour les services dans lesquels il est déployé. Enfin, le troisième mode de gestion nécessite que la pharmacie gère les numéros de lots de chaque médicament, grâce : à son logiciel de gestion des prescriptions s’il est pourvu de la fonction de traçabilité des lots de médicaments, au suivi des sorties de stocks vers les services à condition que l’information N° de lot soit gérée. Gérer les numéros de lots implique des tâches très fastidieuses : la saisie des numéros de lots lors de la livraison et du stockage (entrée de stock), la gestion des numéros de lots lors de chaque sortie de stock (c’est-à-dire non seulement la quantité mais préciser à chaque opération de gestion de quel lot il s’agit), la gestion des numéros de lots dans le cours de chaque acte de gestion de la prescription (dispensation, administration). L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé Mai 2001 29  Les gains par projets Les hôpitaux rencontrés gèrent les alertes de retraits de lots. Malgré cela, aucun ne gère les numéros des lots de médicaments (sauf obligation légale de traçabilité). 4.1.2.2 Enjeux économiques Un centre hospitalier est alerté plusieurs dizaines de fois par an. Il n’est pas concerné dans tous les cas. Si le médicament ne figure pas parmi les médicaments utilisés par le centre hospitalier, l’alerte n’a pas lieu d’être répercutée, ce qui diminue le nombre des cas d’alerte à « gérer ». 4.1.2.3 Valorisation des gains Pour valoriser les gains, on peut soulever les questions suivantes : Valeur Valeur pour par défaut l’hôpital Combien d’alertes sont reçues par an ? r1 20 Parmi ces alertes, combien concernent r2 l’hôpital chaque année ? Quelle charge de travail est nécessaire r3 pour alerter systématiquement, lors d’une alerte, tous les services de l’hôpital ? Quelle charge de travail est nécessaire r4 pour alerter sélectivement, lors d’une alerte, les services susceptibles d’être concernés ? Quelle charge de travail est nécessaire r5 pour gérer les numéros de lots ? Quelle charge de travail est nécessaire, r6 en ayant connaissance de l’utilisation des lots dans chaque service, pour, lors d’une alerte, alerter sélectivement les services effectivement concernés ? Quelle charge de travail pour retirer r7 les lots effectivement lors d’une alerte ? Mai 2001 L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé 30  Les gains par projets 4.1.3 Projet de Gestion des périmés (Projet P3) 4.1.3.1 Présentation Le budget de périmés atteint parfois quelques dizaines de KF par an. Un certain nombre de périmés sont inévitables (antidotes, ou tous produits dont la conservation permanente d’un stock minimum, sans rapport avec la consommation moyenne, est imposé par la loi, …). Agir sur la diminution du volume des périmés peut passer par la gestion de la date de péremption de chaque lot. Cette gestion nécessite de saisir les dates, puis de suivre que le produit physiquement distribué est bien celui dont la date de péremption correspond, puis de mettre en œuvre des actions de surveillance des dates de péremption qui rapprochent pour réagir (le faire consommer par un autre service avant l’échéance, le faire reprendre par le fournisseur …). Agir sur la diminution du volume des périmés peut passer aussi par la conjonction de plusieurs actions : des marchés, passés avec les fournisseurs, exigeant des dates de péremption très éloignées de la date de livraison, des livraisons de lots, dont la date de péremption est exigée, par marché, homogène pour tout le lot livré, avec étiquetage de la date pour l’ensemble du lot livré, sur la boite, la date imprimée sur chaque médicament, s’il est reconditionné de manière unitaire, des stocks peu élevés, à la pharmacie comme dans les services, et une rotation forte des produits, la chasse aux « stocks sauvages » dans les services, des problèmes de péremption surviennent en liaison directe avec ce phénomène, le meilleur respect possible, tant à la pharmacie que dans les services, du principe de FIFO (first in first out), et l’élimination du FILO (first in last out),... Agir sur la baisse du niveau de stocks agit directement sur la fréquence de rotation des produits et amène ainsi, indirectement, une diminution du budget des périmés (sans qu’il s’agisse nécessairement de mettre en œuvre une fonction informatique spécifique). L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé Mai 2001 31  Les gains par projets 4.1.3.2 Enjeux économiques Il s’agit de diminuer le budget annuel des périmés. 4.1.3.3 Valorisation des gains Pour estimer les gains associés aux projets de gestion des périmés, on peut se poser les questions suivantes : Valeur Valeur pour par défaut l’hôpital Quel est le budget annuel des périmés, p1 à la pharmacie centrale ? Quel est le budget annuel, estimé, p2 des périmés dans les services ? Quelle est la valeur moyenne du stock p3 à la pharmacie ? Budget des médicaments délivrés c3 en hospitalisation, sur prescription hospitalière (Rappel) Quel est le niveau de rotation du stock p4 = (p3/c3) x (1 mois de stock, 6 mois de stock, …) ? 12 Pour agir sur la baisse du budget p2, deux modes d’action semblent envisageables : déclencher des inspections régulières, assurées par les personnels de la pharmacie, dans les armoires des services, ou informatiser les prescriptions et délivrer en fonction des prescriptions. Pour agir sur p1, les modes d’actions peuvent être de diminuer le niveau de rotation p4, ou d’exiger des dates de péremption plus éloignées lors de la rédaction des appels d’offres, … Mai 2001 L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé 32  Les gains par projets 4.1.4 Projet d’apport de fonctions complémentaires au système de gestion économique et financière (GEF) (Projets P4) 4.1.4.1 Présentation Des gains sont apportés à l’occasion de chacun des « projets » suivants, qui apportent des fonctions complémentaires au système de GEF : lecteurs code-barre pour la gestion des entrées et sorties de stocks, préconisation de commandes, sans avoir à ressaisir les commandes dans le système de gestion des commandes, réception des factures par EDI (échanges de données informatisées). Le module de lecture code-barre peut faciliter le réapprovisionnement de la pharmacie. Le seuil de réapprovisionnement, la date de dernière commande sont saisies dans le système. Le passage en revue des rayons s’effectue à l’aide d’un système portable, avec lecteur code-barre. Les approvisionnements à déclencher sont saisis par le préparateur lors de son passage. Le système édite ensuite la liste des médicaments à commander. Le module de lecture code-barre peut également contribuer à faciliter la tenue du stock : saisie des entrées de stock, saisie des sorties de stock (vers les services), mise à jour de l’inventaire du stock. Le principe du module de préconisation de commande est le suivant : pour chaque médicament, les entrées et sorties de stocks sont saisies. Le système calcule le niveau de stock et le compare à des seuils de réapprovisionnement. Lorsque ce seuil est atteint, le système génère des alertes. Le système génère des propositions de commandes dans le système de gestion économique et financière. La réception de factures par EDI concerne la liquidation des factures (qui est effectuée parfois par la pharmacie, parfois par les services économiques de l’hôpital). Un contrôle est effectué entre le bordereau de contrôle et le bordereau de commande. Les factures sont « liquidées » dans le système de gestion économique et financière. Les échanges avec les fournisseurs s’effectuent par EDI, ce qui permet d’éviter la ressaisie manuelle des factures 4.1.4.2 Enjeux économiques Les gains possibles sont du type gains de productivité et concernent les personnels de la pharmacie de l’hôpital. L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé Mai 2001 33  Les gains par projets 4.1.4.3 Valorisation des gains Pour estimer les gains apportés par la lecture code-barre, on peut se poser les questions suivantes : Valeur Valeur pour par défaut l’hôpital Quelle charge de travail est nécessaire pour saisir les entrées et les sorties de stocks par services, sans logiciel ni lecteurs de code-barre ? Quelle charge de travail est nécessaire pour saisir les entrées et les sorties de stocks par services, avec module logiciel adéquat et lecteurs de code-barre ? Pour estimer les gains apportés par la préconisation de commande, on peut se poser les questions suivantes : Valeur Valeur pour par défaut l’hôpital Quel est le temps consacré à l’établissement des commandes ? A l’intérieur de cette charge de travail, quel est le temps consacré à la saisie des commandes ? Avec un module tel qu’il n’y a plus qu’à valider des préconisations de commandes, quel temps serait passé ? Nota : Avec un système qui calculerait une préconisation, mais où celle-ci n’est pas « intégrée » sans re-saisie, sous format d’une commande (à valider) dans le système de GEF, alors les gains sont moindres. Mai 2001 L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé 34  Les gains par projets Pour estimer les gains apportés pas l’EDI avec les fournisseurs, on peut se poser les questions suivantes : Valeur Valeur pour par défaut l’hôpital Combien de commandes sont émises par an ? par mois ? par jour ? Quel temps est consacré à l’acte d’envoi des commandes (par courrier, par fax,...) ? Quel temps serait consacré aux commandes dans l’hypothèse EDI ? Combien de factures sont reçues par an ? par mois ? par jour ? Quel temps est consacré à la liquidation des factures de la pharmacie ? Parmi ce temps, quel temps est consacré à la saisie de factures ? Si les factures sont reçues par EDI, quel temps est nécessaire à leur liquidation ? Avec combien de fournisseurs travaille la pharmacie ? Parmi eux, combien sont prêts à mettre en œuvre l’EDI ? On rappelle que ces gains : apparaissent à la mise en œuvre de petits « projets », indépendants entre eux, tournent autour des outils de gestion économique (et non des outils de gestion de prescription). Chacun de ces projets pouvant être mené indépendamment, il est recommandé de faire l’exercice du chiffrage des gains, pour chaque hôpital, de façon plus précise et adaptée, avant de décider de mettre en œuvre chaque projet. L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé Mai 2001 35  Les gains par projets 4.2 Projets sur le circuit entre la pharmacie et les services, sans logiciel de gestion de la prescription 4.2.1 Projets à composante purement organisationnelle (A1) 4.2.1.1 Présentation Différents « projets » peuvent être menés sans déployer de logiciel informatique : refuser de délivrer des médicaments à un service qui pratique des prescriptions verbales, ou à un service qui ne transmet pas les prescriptions écrites et signées jusqu’à la pharmacie, inciter les prescripteurs à écrire lisiblement en majuscules d’imprimerie leurs prescriptions manuscrites, mettre au point des formulaires de saisie des prescriptions, éventuellement adaptés aux particularités du service (réanimation, chirurgie, gériatrie, pédiatrie, etc. …), qui sont structurés de telle manière que l’incomplétude d’une prescription saute aux yeux (posologie, durée, etc. …), mettre au point, par concertation au sein du comité du médicament, le livret thérapeutique propre à l’hôpital, en tenant compte de la pratique et de l’expérience de chacun, mettre au point, au sein du comité du médicament de l’hôpital, des protocoles thérapeutiques correspondant aux cas les plus fréquents (et aussi les plus susceptibles d’entraîner des incidents médicamenteux en cas d’écart par rapport à ce protocole), mettre en place un système mécanique (même en distribution globale), de distribution automatique des chariots (ascenseurs avec chariots automatisés, valises téléguidées, tubes pneumatiques pour gérer certains cas urgents, …) afin d’éviter certains des allers-retours des soignants vers la pharmacie, assurer une amplitude d’ouverture de 24 h / 24 à la pharmacie (pour limiter certaines causes d’erreurs de médication), mettre en place un système de formulaire à faire remplir dans tous les cas d’incidents médicamenteux et organiser leur analyse systématique en comité du médicament, … Mai 2001 L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé 36  Les gains par projets Ces projets sont des projets de nature organisationnelle pure (à l’exception de ceux qui reposent sur des « systèmes mécaniques ») et ne portent pas sur « l’informatisation » du circuit du médicament. Tous sont indépendants les uns des autres. Ils peuvent se mener : sur tout ou partie des services de l’hôpital, sur tout ou partie des médicaments gérés par la pharmacie. 4.2.1.2 Enjeux économiques Les projets qui contribuent à faire parvenir les prescriptions à la pharmacie, et donc à l’application de l’arrêté, agissent simultanément sur la diminution des dépenses de médicaments et sur l’amélioration de la qualité de soins. Ces points sont étudiés plus en détail dans le cadre des projets « B ». Augmenter la lisibilité et la complétude des prescriptions agit à la fois sur les gains de temps (prescripteur, infirmier) ainsi que sur la qualité de soins. La mise en place de protocoles et l’analyse systématique des incidents contribuent à l’amélioration de la qualité de soins et à la diminution du nombre des incidents médicamenteux. 4.2.1.3 Valorisation des gains Ces projets ne portent pas sur « l’informatisation » du circuit du médicament. Il n’a pas été effectué de valorisation économique précise des gains pour ces projets. Néanmoins la mise en œuvre de chacun d’eux est susceptible de générer des gains non nuls, qui peuvent être estimés indépendamment au cas par cas. Les mécanismes d’évaluation développés dans le cadre des « projets B » peuvent être adaptés au cas de chacun de ces projets. L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé Mai 2001 37  Les gains par projets 4.2.2 Projets à composante informatique, mais sans gestion de la prescription (A2), 4.2.2.1 Présentation Différents projets informatiques peuvent être menés sans disposer d’un logiciel de gestion de prescription. Il convient alors de prévoir de : faire dactylographier les prescriptions avant leur signature par les prescripteurs, mettre à disposition une messagerie permettant à la pharmacie d’échanger des informations rapidement avec les Prescripteurs, mettre à disposition sur le réseau informatique de l’hôpital le formulaire thérapeutique (livret du médicament) correctement mis à jour, mettre à disposition sur le réseau informatique de l’hôpital les bonnes données sur les médicaments, leur autorisation de mise sur le marché, leurs indications et interactions, correctement mises à jour. Compte tenu de ses particularités et de son intérêt, ce projet est étudié à part, sous le nom de projet A3 : mettre à disposition les bases de données sur les médicaments, donner accès, aux prescripteurs et aux infirmières, aux informations sur le patient pendant son séjour (données d’état civil, données médicales comme pathologie pour laquelle il est soigné, allergies à des médicaments, antécédents médicaux, informations permettant de mieux le connaître et d’éviter toute confusion de patients, …), qu’il s’agisse de système dit administratif (serveur d’identité, …) ou de système de gestion de données médicales, … 4.2.2.2 Enjeux économiques Faire dactylographier les prescriptions avant leur signature par les prescripteurs permet de disposer de prescriptions lisibles, ce qui apporte deux types de gains : comme il n’y a pas d’ambiguïté d’interprétation à la lecture, des erreurs sont évitées et donc certains incidents médicamenteux, des gains de temps sont apportés non seulement pour les soignants, qui ne passent plus de temps à essayer de déchiffrer l’écriture et surtout à redemander des confirmations au prescripteur, mais aussi pour les pres- cripteurs, qui sont moins dérangés pour apporter ces confirmations. Mai 2001 L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé 38  Les gains par projets Une messagerie entre la pharmacie et les unités de soins peut contribuer à faire gagner du temps sur les échanges d’informations (demandes de compléments d’information) mais aussi entre les soignants et les prescripteurs. Mettre sur réseau le formulaire thérapeutique (livret du médicament) peut faire gagner du temps aux prescripteurs dans leur acte de prescription (voir aussi projet A3). Donner accès aux prescripteurs et aux infirmières aux informations sur le patient (données d’état civil, données médicales,...) peut permettre, par la mise à dispo- sition d’informations plus nombreuses à faciliter la connaissance du patient et éviter dans un certain nombre de cas la confusion entre Z patients et donc des erreurs médicamenteuses. 4.2.2.3 Valorisation des gains L’analyse unitaire des gains apportés par d’autres projets à composante informatique « simple » n’a pas été effectuée dans le cadre de cette étude. Chacun d’eux est susceptible de générer des gains non nuls, qui peuvent être estimés indépendamment au cas par cas. Le projet qui consiste à mettre à disposition les bases de données sur les médicaments a été identifié à part sous le nom de projet A3 et fait l’objet de valorisations dans le paragraphe ci-après. 4.2.3 Projet A3 : mettre à disposition les bases de données sur les médicaments 4.2.3.1 Présentation Il s’agit de mettre le « Vidal », ou la base « Thériaque » du Comité National Hospitalier d’Information sur le Médicament (CNHIM) ou toute autre base à jour, en ligne, accessible depuis tout poste connecté sur le réseau de l’hôpital. 4.2.3.2 Enjeux économiques Les gains sont de plusieurs natures : gain de temps pour se déplacer et aller consulter un exemplaire papier, L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé Mai 2001 39  Les gains par projets économie d’acquisition des exemplaires achetés sur le budget de l’hôpital chaque année, (ce poste de dépense peut être évalué facilement par chaque hôpital), économie d’acquisition des exemplaires parfois acquis sur leurs fonds propres par les personnels de la pharmacie, pour qui ces ouvrages constituent des outils indispensables, qu’ils soient pris en charge sur le budget de l’hôpital ou pas, bénéfice économique supplémentaire correspondant au fait qu’avec la mise en œuvre de cette solution, l’hôpital dispose d’un outil constamment à jour, alors qu’avec le budget annuel qu’il y consacre une portion seulement du parc de ces exemplaires papier fait l’objet d’un renouvellement, et que des exemplaires papier qui datent d’une ou plusieurs années sont donc fréquemment consultés, baisse des erreurs médicamenteuses liées à la consultation d’informations qui sont devenues (dans un petit nombre de cas) obsolètes et périmées, et baisse des incidents imputables à ce type d’erreur (la fréquence doit en être assez faible), baisse des erreurs de prescription du fait que les prescripteurs et en particulier les internes peuvent constamment se référer à l’information à jour concernant les médicaments qu’ils prescrivent, baisse des erreurs d’administration du fait que les infirmières peuvent constamment se référer à la fiche du médicament qu’elles administrent et vérifier différentes informations. De l’avis des prescripteurs rencontrés, les gains sont apportés par ce système dès que l’information est sur le réseau, et le fait de disposer de cette information d’une manière « intégrée » à un logiciel de prescription ne représente pas un gain significatif par rapport au premier gain, le plus important, qui consiste à en disposer en ligne sur le réseau informatique de l’hôpital. Ceci est vrai à condition que la navigation entre l’un et l’autre soit relativement aisée. Mai 2001 L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé 40  Les gains par projets 4.2.3.3 Valorisation des gains Pour estimer les gains associés aux projets de mise à disposition des bases de données sur les médicaments, on peut se poser les questions suivantes : Valeur Valeur pour par défaut l’hôpital Quel est le nombre d’ouvrages achetés e1 chaque année par l’hôpital ? Quel est le budget annuel des achats e2 d’exemplaires papier ? Combien d’exemplaires sont en e3 = e1 x 3 circulation simultanément dans l’hôpital, et sont utilisés (dont exemplaires achetés les années précédentes, exemplaires achetés par les personnels eux-mêmes pour pouvoir travailler) ? Combien de fois dans l’année chacun e4 50 fois ? (prescripteur, interne ou PH, infirmière) a-t-il besoin de consulter l’un de ces ouvrages ? Quel est le temps, en minutes, perdu e5 10 mn ? pour partir à la recherche de l’exemplaire papier, chaque fois que l’on en a besoin ? Nombre de prescripteurs b3 Masse salariale des prescripteurs b5 dans l’hôpital Parmi les erreurs médicamenteuses e6 1? annuelles, combien sont imputables au fait que l’information n’existe pas ou n’est pas à jour dans l’exemplaire consulté ? Parmi les erreurs médicamenteuses e7 1? annuelles, combien sont imputables au fait que l’information n’était pas accessible dans les temps (urgence) ou pas de façon suffisamment aisée ? L’informatisation du circuit du médicament dans les établissements de santé Mai 2001 41  Les gains par projets Achats, divers : G1 = e2 x e3 / e1 (F) (nb) (nb) Gains de temps : G2 = e4 x e5 (mn/an) (nb/an) (mn) G2 = e4 x e5 / (240 x 60 x 8) = e4 x e5 / 115 200 (ETP) (nb/an) (mn) (j/an) (mn/h) (h/j) G2 = e4 x e5 / 115 200 x b5 / b3 (F) (nb/an) (mn) (mn/an) (F) (nb) Iatrogénie : G3 = (e6 + e7) x d3 (nb/an) (nb/an) (F) Le gain total envisageable est de G1 + G2 + G3. 4.3 Projets avec saisie des prescriptions à leur arrivée à la pharmacie (B1) 4.3.1 Présentation Dans ce mode de fonctionnement, le logiciel de gestion des prescriptions n’est dépl