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TRASTORNOS ADQUIRIDOS DE LA COAGULACIÓN Capítulo 29 mendable en caso de extracciones dentarias y como hemostático local en caso de gingivorragias o epistaxis. • Complejo protrombínico: únicamente se emplea en casos de emergencia vital por su potencial efecto trombogénico, aunque con los nuevos pr...

TRASTORNOS ADQUIRIDOS DE LA COAGULACIÓN Capítulo 29 mendable en caso de extracciones dentarias y como hemostático local en caso de gingivorragias o epistaxis. • Complejo protrombínico: únicamente se emplea en casos de emergencia vital por su potencial efecto trombogénico, aunque con los nuevos preparados, carentes de factores activados, este riesgo ha disminuido notablemente. El factor VII recombinante activo (FVIIra) ha sido utilizado en situaciones de sangrado graves, como es el sangrado incontrolado de varices esofágicas o la infrecuente situación de una grave hemorragia tras una extracción dentaria; sin embargo, no se conoce si su efectividad es superior a los concentrados plasmáticos de complejo protrombínico. Tampoco existe información que avale su uso como medida profiláctica. Las principales medidas terapéuticas están resumidas en la tabla I. COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA La CID es un trastorno debido a la activación del sistema hemostático en respuesta a estímulos diversos: sepsis, placenta previa, feto muerto retenido, liberación excesiva de factor tisular (FT) por destrucción celular, etc. Dicha activación da lugar a la producción de trombina, lo que provoca la aparición del coágulo de fibrina, el consumo de plaquetas y microtrombosis, y la activación del sistema fibrinolítico con la generación de plasmina, lo que puede originar trastornos hemorrágicos. Patogenia La fisiopatología de la CID es compleja, dependiendo de la causa desencadenante. La formación de fibrina es consecuencia directa de un exceso de generación de trombina, junto con una depresión de los sistemas anticoagulantes naturales y un defecto en la retirada de la fibrina por alteración de la fibrinólisis. Paralelamente, el consumo de anticoagulantes naturales (proteínas C y S y antitrombina) exacerba todavía más el proceso coagulativo. La activación de la fibrinólisis con liberación del tPA intenta eliminar la fibrina que se está generando, pero esta se ve contrarrestada por el aumento en la secreción de inhibidor del tPA (PAI-1) (fig. 1). Tabla I. Medidas terapéuticas habitualmente utilizadas en la prevención y tratamiento de las diátesis hemorrágicas de la hepatopatía • Vitamina K • Hemoderivados • Plasma • Concentrados plasmáticos de factores de coagulación • Hemostáticos de uso tópico • Antifibrinolíticos • Ácido épsilon-aminocaproico • Ácido tranexámico • Aprotinina • Desmopresina (1-desamino-8-D-arginina-vasopresina, DDAVP) • Complejo protrombínico y factor VII activado recombinante • Modificadores del tono vascular - 631 - ERRNVPHGLFRVRUJ V. Roldán Schilling, V. Vicente García Capítulo 29 Estímulo Activación de la coagulación Defecto de fibrinólisis Exceso de fibrina Consumo de factores e inhibidores Trombosis microvascular Hemorragia Fallo orgánico u Figura 1. Fisiopatología de la coagulación intravascular diseminada. vel encefálico), grandes quemados o patología obstétrica (preeclampsia, eclampsia, retención fetal, embolia de líquido amniótico, desprendimiento prematuro de placenta). • Neoplasias. Muchos tumores sólidos expresan FT, además de inducir su expresión a nivel monocitario. Otros tumores (de mama, de pulmón, colorrectal) producen sustancias procoagulantes que activan directamente el factor X. El cuadro mejor caracterizado es el de la leucemia aguda promielocítica, en la que coexiste una activación de la coagulación junto con una hiperfibrinólisis por liberación de tPA y de activador del plasminógeno urocinasa (u-PA) por parte de las células leucémicas. • Formas localizadas. Hemangiomas gigantes o síndrome de Kasabach-­ Merritt, grandes aneurismas a nivel aórtico, etc. Factores desencadenantes Los principales mecanismos que dan lugar a un cuadro de coagulopatía de consumo son: • Aumento en la expresión de FT a nivel de monocitos y células endoteliales. Este aumento de FT está inducido principalmente por la interleucina (IL) 6 y el factor de necrosis tisular alfa (TNF-α) originado por una respuesta inflamatoria sistémica. Ocurre en los casos de sepsis o en su forma más grave, que es el shock séptico. Tanto las infecciones por gérmenes gramnegativos, gracias a las endotoxinas, como las de gérmenes grampositivos por los mucopolisacáridos de su membrana, pueden desencadenar una respuesta inflamatoria generalizada que, como hemos visto, es capaz de activar a través del TNF-α y de la IL-6 el sistema de la coagulación. Es la causa más frecuente. • Exposición y liberación de FT, ya sea por traumatismos (sobre todo a ni- Clínica Además de las manifestaciones clínicas propias de la enfermedad de base, - 632 - ERRNVPHGLFRVRUJ TRASTORNOS ADQUIRIDOS DE LA COAGULACIÓN Capítulo 29 esta entidad se la conoce como síndrome de Waterhouse-Friderichsen. El tratamiento de la CID en las infecciones consiste en la administración del antibiótico adecuado y en la corrección de los desequilibrios ácido-base e hidroelectrolíticos. • Neoplasias: fundamentalmente los carcinomas secretores (páncreas, próstata, estómago, etc.) y la leucemia de promielocitos. La patogenia es compleja, pero parece desempeñar un importante papel la liberación de material tromboplastínico (FT) por parte de las células neoplásicas. •T  rastornos obstétricos: las complicaciones obstétricas asociadas con más frecuencia a la CID son el desprendimiento prematuro de placenta, la placenta previa, el embolismo de líquido amniótico, la retención de feto muerto y los trastornos hipertensivos, tales como preeclampsia y eclampsia. Además, los abortos provocados por infusión de suero salino hipertónico y los sépticos pueden acompañarse de CID. La causa parece ser debida a liberación de material tromboplastínico en el torrente circulatorio. • Shock y traumatismos: el origen es complejo, asociándose hipoxia, hi- la principal manifestación clínica que acompaña a la CID es, paradójicamente, la hemorragia, debida al consumo de los factores que intervienen en la coagulación. La mayoría de los pacientes presentan hemorragias mucosas y cutáneas de localizaciones variadas (generalmente en los lugares de punción venosa, incisiones quirúrgicas, etc.) (fig. 2). Con menos frecuencia presentan sintomatología trombótica, como acrocianosis o incluso gangrena en los dedos, los genitales y la nariz, zonas en las que existe una reducción del flujo sanguíneo secundaria a vasoespasmo o microtrombosis. Trastornos asociados Entre los trastornos que se asocian a la CID debemos señalar: • I nfecciones: sobre todo las de gérmenes gramnegativos, debido a la liberación de endotoxinas que dañan el endotelio vascular y aumentan la expresión de FT en células endoteliales y monocitos. Una forma grave de CID se observa en las sepsis meningocócicas con hemorragias diseminadas, incluso en las glándulas suprarrenales, que produce shock y, generalmente, muerte. A A B u Figura 2. Coagulación intravascular diseminada. A. Se aprecia púrpura petequial y equimosis. B. Gran hematoma espontáneo. - 633 - ERRNVPHGLFRVRUJ V. Roldán Schilling, V. Vicente García Capítulo 29 pertensión, acidosis y, en el caso de shock traumático, la liberación de FT por los tejidos dañados. • Veneno de serpiente: la mayoría de las serpientes venenosas tienen actividad procoagulante en sus venenos, al actuar como una sustancia trombina-like. • Síndrome hemolítico urémico y púrpura trombótica trombocitopénica: ya hemos hecho referencia anteriormente a estos cuadros (véase capítulo 27). Diagnóstico de laboratorio El diagnóstico de CID es consecuencia directa de su fisiopatología: • Consumo de los factores de la coagulación, lo cual da lugar a un alargamiento de los tiempos de coagulación (TP y TTPA). • Trombocitopenia secundaria al consumo plaquetario. • Fibrinógeno: se encuentra elevado al inicio, ya que actúa como reactante de fase aguda para, finalmente, si el cuadro se prolonga en el tiempo, reducir sus niveles. • Aumento del dímero D, como consecuencia de la generación y lisis de la fibrina. • Descenso de antitrombina, y de las proteínas C y S. • Aumento del PAI-1. Tratamiento La principal maniobra terapéutica consiste en corregir la causa que está originando la CID. En segundo lugar, es necesario hacer un tratamiento de soporte para paliar los dos síntomas principales: la hemorragia y la trombosis. Principalmente, se realiza un tratamiento sustitutivo con plasma fresco congelado para reponer los factores de la coagulación y concentrados de plaquetas. En ciertos ensayos, el uso de proteína C recombinante ha mostrado una reducción de la mortalidad en pacientes con sepsis grave, pero los mecanismos de actuación aún no están totalmente aclarados. Por otra parte, el uso de heparina para paliar los fenómenos trombóticos es más que controvertido, ya que paralelamente aumenta los fenómenos hemorrágicos. ANTICOAGULANTES CIRCULANTES Son anticuerpos dirigidos contra determinados factores de la coagulación. Los más comunes se dirigen contra los factores VIII, IX, V y XIII. A diferencia de lo que ocurre cuando se produce un déficit de factor, cuando existe un inhibidor plasmático, las pruebas de coagulación que se hallan alteradas no se corrigen al mezclar plasma del paciente con otro normal. Inhibidores del factor VIII Se observan en el 20-35 % de los hemofílicos que han recibido tratamiento. El inhibidor se dirige contra la parte coagulable del factor VIII, aunque también se han descrito contra el factor de Von Willebrand. El anticuerpo suele pertenecer a la subclase inmunoglobulina (Ig) G (véase capítulo 28). En otras ocasiones, estos anticuerpos pueden aparecer en pacientes sin hemofilia. Es una enfermedad grave pero afortunadamente poco frecuente, que afecta a 1/106 habitantes. Aparece en torno a los 50 años y afecta a ambos sexos por igual, aunque en el 13 % de los casos es secundario al embarazo. En más de un tercio de los casos es idiopático. La causa más frecuente es la asociación de enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, enfermedad inflamatoria intestinal), que corresponde al 50 % de - 634 - ERRNVPHGLFRVRUJ