Pathologie Tumorale - MGF III - 2023-2024 PDF

CH. IV. PATHOLOGIE TUMORALE. MGF III, 2023-2024. CHAPITRE IV PATHOLOGIE TUMORALE Objectifs du cours 1. Définir et exemplifier les notions de hamartome, choristome, tumeur 2. Caractéristiques générales des tu...

CH. IV. PATHOLOGIE TUMORALE. MGF III, 2023-2024. CHAPITRE IV PATHOLOGIE TUMORALE Objectifs du cours 1. Définir et exemplifier les notions de hamartome, choristome, tumeur 2. Caractéristiques générales des tumeurs bénignes et malignes 3. Définir le processus métastatique et décrire les voies de propagation des tumeurs 4. Énumérer et décrire les effets locaux des tumeurs 5. Décrire les caractéristiques macroscopiques générales des tumeurs 6. Décrire les caractéristiques microscopiques générales des tumeurs 7. Donner des exemples de marqueurs immunohistochimiques utilisés pour le diagnostic de tumeurs 8. Classifier les tumeurs selon l'origine 9. Définir, connaître la localisation et décrire l’anatomie pathologique du papillome 10. Définir, connaître la localisation et décrire l’anatomie pathologique de l'adénome 11. Définir et décrire les aspects pathologiques généraux des carcinomes 12. Connaître les principes de gradation des carcinomes 13. Connaître les principes de la classification TNM des carcinomes 14. Définir et connaître la localisation du carcinome squameux 15. Décrire les aspects pathologiques de la dysplasie squameuse et du carcinome squameux in situ 16. Décrire la pathologie et l'évolution du carcinome squameux infiltrant 17. Définir, énumérer les facteurs de risque et décrire l’anatomie pathologique et l'évolution du carcinome basocellulaire 18. Définir, connaître la localisation, décrire l’anatomie pathologique et l'évolution de l'adénocarcinome 19. Décrire les caractéristiques générales des tumeurs bénignes et malignes des tissus mous 20. Définir, décrire l’anatomie pathologique, les principes de classement et l'évolution des sarcomes 21. Donner la définition et décrire l’anatomie pathologique et l'évolution de la fasciite nodulaire 22. Définir, classifier et décrire l’anatomie pathologique des fibromatoses 23. Définir et décrire l’anatomie pathologique et l'évolution du dermatofibrosarcome protuberant 24. Définir et décrire l’anatomie pathologique et l'évolution du fibrosarcome infantile 25. Définir et décrire l’anatomie pathologique et l'évolution du fibrosarcome adulte 26. Définir et décrire l’anatomie pathologique et l'évolution du dermatofibrome 27. Définir et décrire l’anatomie pathologique et l'évolution des tumeurs adipocytaires : lipome, liposarcome 28. Définir et décrire l’anatomie pathologique et l'évolution du léiomyome 29. Définir et décrire l’anatomie pathologique et l'évolution du rhabdomyosarcome embryonnaire 30. Définir et décrire l’anatomie pathologique et l'évolution des hémagiomes (capillaire, caverneux) 31. Définir et décrire l’anatomie pathologique et l'évolution du sarcome de Kaposi 32. Définir et décrire l’anatomie pathologique et l'évolution du sarcome synovial 33. Définir et décrire l’anatomie pathologique et l'évolution du schwannome 34. Définir et décrire l’anatomie pathologique et l'évolution du neurofibrome et des neurofibromatoses 35. Définir et décrire l’anatomie pathologique et l'évolution des névus mélanocytaires : acquis commun, congénital, dysplasique 36. Définir, énumérer les facteurs de risque et décrire l’anatomie pathologique du mélanome GENERALITES Nomenclature Tumeur : tissu néoformé résultant du processus tumoral (synonymes : néoplasme, néoplasie). Néoplasie : nouvelle croissance Néoplasme : une masse de cellules provenant d'une nouvelle croissance. Tumeur (vient du latin : tumor – gonflement, tuméfaction) = néoplasme Cancer : tumeur maligne Définition de la tumeur - Willis (1952) : « Une tumeur est une masse anormale de tissu, dont la croissance dépasse et n'est pas coordonnée avec celle des tissus normaux et persiste dans la même manière excessive après l'arrêt des stimuli qui ont provoqué le changement ». 1  CH. IV. PATHOLOGIE TUMORALE. MGF III, 2023-2024. Le diagnostic différentiel des tumeurs Avec des anomalies du développement (des processus malformatifs) : Hamartome : - Lésion pseudotumorale constituée d’un mélange de cellules ou de tissus normalement présents dans un certain organe, mais qui forment une masse désorganisée (ils ne reproduisent pas les structures normales) - C’est un processus malformatif - Exemples : - L’hamartome pulmonaire : - La plus fréquente masse tumorale bénigne du poumon et la troisième cause de nodule solitaire pulmonaire - Formé par un mélange de cartilage, muscle lisse, épithélium respiratoire, glandes muqueuses (tous sont des composants normaux de la bronche) - Le rhabdomyome cardiaque Choristome (hétérotopie) : - Des tissus normaux mal-placés, ectopiques - Exemples : - Tissu pancréatique dans la sousmuqueuse gastrique ou duodénale - Ilots de muqueuse gastrique dans la muqueuse d’un diverticule de Meckel CLASSIFICATION DES TUMEURS SELON LE COMPORTEMENT Tumeurs bénignes : évolution favorable Tumeurs malignes : évolution défavorable Tumeurs borderline (de limite) : comportement intermédiaire (envahissent, mais ne métastasent pas) Caractéristiques générales des tumeurs bénignes et malignes LE CRITERE TUMEURS BENIGNES TUMEURS MALIGNES Taux de croissance Lent Rapide, imprévisible Invasion locale Croissance expansive Croissance infiltrante Invasion locale absente Infiltrent et détruisent les tissus Bien circonscrites ou encapsulés adjacents Facile à palper, mobiles Mal délimitées, irrégulières Difficile à palper, fixées (adhérentes) Excision chirurgicale Habituellement complète Habituellement incomplète Récidives Habituellement absentes Habituellement présentes Modifications secondaires : Absentes Présentes hémorragie, nécrose, dégénérescence kystique Effets systémiques Absents Présents Métastases Ne métastasent pas Peuvent métastaser Microscopie Différenciation Bien différenciées : ressemblent Perte de la différenciation (anaplasie) : habituellement aux tissus d'origine ressemblent un peu ou ne ressemblent pas aux tissus d’origine Morphologie nucléaire Habituellement normale Peut être variable ou très anormale (hyperchromatisme, pléomorphisme, nucléolomégalie) Mitoses Peu nombreuses Habituellement nombreux 2  CH. IV. PATHOLOGIE TUMORALE. MGF III, 2023-2024. LA CARCINOGENESE (LA TUMORIGENESE) Définition : processus multi-étapes par lequel les cellules normales sont transformées en cellules malignes Observation : plusieurs étapes ou plusieurs mutations sont nécessaires pour qu'un cancer se développe → généralement il ya une longue période de latence avant que le cancer se produit Agents cancérogènes : - Génotoxiques : produisent des dommages irréversibles - mutations génétiques ou par liaison à l'ADN (par exemple, des agents chimiques, les rayonnements ultraviolets, les rayonnements ionisants, des virus) - Non génotoxiques (épigénétiques) : n’interagissent pas directement avec l'ADN. Ils promeuvent la croissance cellulaire (par exemple, les hormones) Les étapes de la cancérogenèse : - Initiation : lésions non létales de l'ADN → mutation - Promotion : la cellule mutée est stimulée à la croissance et de se diviser plus rapidement → une population de cellules (tumeur bénigne). Les tumeurs sont monoclonales ! - Progression : la croissance continue et l'expansion des cellules tumorales - La transformation maligne (conversion) : la tumeur devient maligne et peut-être métastatique Gènes du cancer - Les oncogènes : - Des formes altérées de proto-oncogènes (PO) cellulaires normaux - Ont une action dominante : la présence d'un seul oncogène est capable de transformer une cellule - Sont hyperactifs dans les cellules cancéreuses - Exemples d'oncogènes : ras : carcinomes (pancréas, côlon, endomètre, thyroïde, poumon), leucémie ; c-myc : le lymphome de Burkitt ; c-abl : leucémie myéloïde chronique, leucémie lymphoïde aiguë ; c-sis : gliome ; n-myc : neuroblastome ; c-erb B2 : cancer du sein, cancer de l'ovaire - Gènes suppresseurs de tumeurs (antioncogènes) - Ont une action récessive : les deux allèles doivent être intéressées - Perdent leur fonction : délétions, mutations - Les mutations des gènes suppresseurs de tumeurs (GST) provoquent une prolifération cellulaire non régulée - Les mutations qui inactivent le gène suppresseur tumoral p53 sont les mutations les plus fréquentes vues dans les cancers humains : environ 50% - Exemples de GST : Rb : rétinoblastome, l’ostéosarcome ; WT 1 : tumeur de Wilms ; VHL : von Hippel- Lindau syndrome ; p53 : le syndrome de Li-Fraumeni (tumeurs cérébrales, sarcomes, cancers du sein et des surrénales) ; APC : cancer du côlon ; BRCA-1 : cancer du sein, cancer de l'ovaire ; NF-1 : neurofibrome, schwannome malin (maligne gaine des nerfs périphériques tumeur) - Gènes anti-apoptotiques : la famille de gènes BCL2 : leurs produits protéiques préviennent l'apoptose - Gènes de l'apoptose : régulent la mort cellulaire programmée. Exemple : le gène BAX - Gènes de réparation de l'ADN : gènes de réparation des mésappariements - Liés à l'instabilité génétique des cellules cancéreuses qui permettent la production des multiples mutations - La fonction normale : réparer les dommages à l'ADN - Effet des mutations impliquant des gènes de réparation de l'ADN : permettent aux cellules avec des lésions non létales à proliférer → augmentent le risque de cancer LA RADIO-CARCINOGENESE Cancers induits par les UV : - Mécanisme : formation de dimères de pyrimidine - Exemples : le carcinome basocellulaire, le carcinome squameux, les mélanomes de la peau (UVB) Cancers induits par les radiations ionisantes : - Mécanisme : radicaux hydroxyle sans blessures à l'ADN - Exemples : leucémie myéloïde aiguë et chronique ; carcinome papillaire de la thyroïde ; carcinomes du poumon, du sein, ostéosarcome ; angiosarcome du foie Toutes les cellules peuvent être transformées en cellules malignes si elles sont exposées à l'énergie rayonnante ! LA CARCINOGENESE CHIMIQUE Exemples : - Les hydrocarbures polycycliques de la fumée de tabac : carcinome pulmonaire - Les agents alkylants (cyclophosphamide, busulfan) : cancers solides - Les colorants azoïques (aniline) : carcinome de la vessie - Cancérigènes naturels (aflatoxine B1 : carcinome hépatocellulaire - Nitrosamines et nitrosamides : cancer gastrique et du côlon - L'amiante, le nickel, le chlorure de vinyle : cancer du poumon, mésothéliome pleural - Hormones : carcinomes mammaire et endométrial (les œstrogènes) 3  CH. IV. PATHOLOGIE TUMORALE. MGF III, 2023-2024. CARCINOGENES INFECTIEUX Virus : - Virus à ADN : HPV : les types 16,18, 31, 45 sont impliqués dans plus de 90% des cancers du col utérin ; EBV : lymphome de Burkitt, carcinome du nasopharynx ; virus de l’hépatite B : carcinome hépatocellulaire - Virus à ARN : virus de la leucémie humaine à cellules T : leucémie, lymphome T Bactéries : Helicobacter pylori : lymphome gastrique (MALTome), carcinome gastrique Parasites : Schistosoma hemtobium : carcinome épidermoïde de la vessie ; Clonorchis sinensis : cholangiocarcinome LA PRENEOPLASIE Définition : circonstances cliniques associées à un risque accru de développer des tumeurs Classification : - États précancéreux : modifications morphologiques locales (hyperplasie, métaplasie, atrophie, dysplasie) - Conditions prénéoplasiques : anomalies chromosomiques constitutionnelles (ataxie-télangiectasie, xeroderma pigmentosum, déficits immunitaires congénitaux LA BIOLOGIE DE LA CROISSANCE TUMORALE La clonalité : les tumeurs sont monoclonales - toutes les cellules expriment la même anomalie chromosomique (par exemple, le chromosome Ph1 dans la leucémie myéloïde chronique). Les proliférations réactives (non tumorales) sont polyclonales Le taux de croissance (cinétique des cellules tumorales) : lent dans les tumeurs bénignes, variable dans les tumeurs malignes La progression tumorale : une cellule transformée donne naissance à des sous-populations de cellules néoplasiques avec des différentes propriétés phénotypiques : hétérogénéité tumorale L’hétérogénéité tumorale se réfère aux propriétés suivantes : invasion tumorale, taux de croissance, capacité métastatique, caryotype, réactivité hormonale, la sensibilité aux médicaments anticancéreux Malgré le fait que la plupart des tumeurs malignes sont monoclonales d'origine, au moment où elles deviennent cliniquement évidentes leurs cellules sont extrêmement hétérogènes ! L’EXTENSION TUMORALE Modalités d’extension tumorale : - Invasion locale - Métastase L’INVASION LOCALE Observations : - Les tumeurs bénignes demeurent localisées - La croissance des cancers est accompagnée par une infiltration progressive, par l'invasion et la destruction des tissus environnants Les étapes de l'invasion et les facteurs impliqués : - L'angiogenèse - La diminution de l’adhérence entre les cellules tumorales : médiée par les cadhérines - L’adhésion des cellules tumorales à la membrane basale (MB) et à la matrice extracellulaire (MEC) : médiée par les intégrines - La protéolyse de la MB et de la MEC : enzymes dérivées de cellules néoplasiques - collagénase de type IV → des tunnels creusés au sein de la MEC - Le mouvement actif des cellules tumorales : facteur de motilité autocrine, la fibronectine - Des modifications de la MEC associées aux tumeurs : - Destruction de la MEC par les cellules tumorales - Augmentation de la production de MEC par l'hôte (desmoplasie) LE PROCESSUS METASTATIQUE Définition : la propagation d'une tumeur d'un organe (foyer tumoral initial) à un autre organe non- adjacent L’apparition d’une métastase implique la discontinuité ! Processus en plusieurs étapes : la cascade métastatique 4  CH. IV. PATHOLOGIE TUMORALE. MGF III, 2023-2024. Les étapes de la métastase (la cascade métastatique) - La sélection d'une sous-clone métastatique, en mesure de former des métastases - L'adhésion des cellules métastatiques à la membrane basale et l'invasion de la membrane basale - Passage des cellules tumorales par la matrice extracellulaire - Intravasation : les cellules tumorales entrent dans les lymphatiques ou dans les vaisseaux sanguins → attendent la circulation lymphatique/sanguine - Interaction avec les cellules lymphoïdes de l’hôte : une grande proportion de cellules tumorales est détruite par le système immunitaire - Formation d'emboles tumoraux : amas de cellules tumorales revêtus d'un manteau de fibrine et de plaquettes → ainsi les cellules tumorales s’échappent à la surveillance immunitaire (elles ne sont plus reconnues comme « non-soi » par les lymphocytes). Les emboles tumoraux se déplacent avec le flux lymphatique/sanguin et s'arrêtent dans des différents organes - L’adhésion des cellules tumorales à la membrane basale vasculaire - L'extravasation des cellules métastatiques → la formation d’un dépôt métastatique - L'angiogenèse, la croissance tumorale → la formation de la tumeur métastatique (métastase) - Les tumeurs métastatiques peuvent aussi devenir une source pour d’autres métastases ! Les voies des métastases 1. La dissémination par voie lymphatique - La voie la plus fréquente pour les métastases des carcinomes (les sarcomes aussi, mais moins fréquemment) - Les cellules tumorales arrivées dans les ganglions lymphatiques déterminent l’élargissement des ganglions : lymphadénopathie → les ganglions élargis dans le voisinage d’une tumeur contient très souvent des métastases - Les métastases suivent les voies naturelles de drainage lymphatique : les ganglions lymphatiques régionaux sont les premiers touchés : - Le cancer du sein : quadrant supéro-externe → les ganglions axillaires ; quadrant supéro- interne → les ganglions situés au long des artères mammaires internes - Les carcinomes du poumon → ganglions périhilaires, trachéo-bronchiques et médiastinaux - Le carcinome gastrique : les ganglions lymphatiques des courbures Observations : - Le drainage des débris de cellules tumorales ou d’antigènes tumoraux induit des changements réactifs dans les ganglions : hyperplasie → élargissement. Donc, l’élargissement lymphoganglionnaire à la proximité d’un cancer ne signifie pas nécessairement la présence des métastases ! 2. La dissémination par voie hématogène - Est typique des sarcomes, mais est également observée dans les carcinomes - Habituellement par les veines (les artères ont des parois plus épaisses, difficile à être pénétrées par les cellules tumorales) La dissémination veineuse : - Les cellules malignes suivent le flux veineux drainant la tumeur - Le foie et les poumons sont les plus fréquemment touchés : - Toutes les régions de drainage portal drainent dans le foie - Tout le sang des veines caves va dans le poumon - Certains cancers ont une propension à l'invasion des veines : le carcinome rénal, hépatocellulaire 3. La dissémination par voie cavitaire (l’ensemencement des cavités séreuses) - Peut intéresser toutes les cavités séreuses : - Le plus souvent impliquée est la cavité péritonéale : carcinomatose péritonéale - Les plus fréquentes sources : les cancers digestifs (gastrique, colorectal, pancréas) et de l’ovaire - Observations : les tumeurs de Krukenberg : - Sont des métastases ovariennes bilatérales d’un adénocarcinome digestif, le plus souvent de type mucineux avec des cellules en bague à chaton (estomac, côlon, appendice) - Pathogenèse : propagation transcœlomique (transpéritonéale) des cellules tumorales 5  CH. IV. PATHOLOGIE TUMORALE. MGF III, 2023-2024. 4. Dissémination par le liquide céphalo-rachidien : rare ; tumeurs malignes du système nerveux central 5. Dissémination périneurale : explique les récidives du cancer colorectal 6. Dissémination canalaire (l’ensemencement direct des surfaces) : les cellules tumorales se détachent de la tumeur primaire du colon (spontanément ou lors de la chirurgie) et s’implantent dans les muqueuses distales (par exemple, dans les hémorroïdes ou dans des ulcérations) Observations liées au processus métastatique : - Le blocage des lumières lymphatiques par les cellules tumorales peut déterminer les situations suivantes : - L’aspect de « peau d’orange » dans le cas du cancer du sein : lymphœdème local qui est le résultat du blocage des lymphatiques dermiques - La lymphangite carcinomateuse du poumon : l’épaississement des cloisons alvéolaires - Il n’est pas obligatoire que toutes les cellules d'une tumeur primaire puissent former des métastases - Les métastases peuvent se développer dans des localisations spécifiques en raison d'un environnement approprié (la théorie « de la graine et du sol » de Paget) : la propagation des cellules métastatiques est organe-spécifique et non seulement anatomique. Exemples : les métastases osseuses du carcinome mammaire ; les métastases cérébrales des mélanomes ; les métastases dans les surrénales des carcinomes pulmonaires - La structure histologique des métastases : les métastases peuvent être semblables aux tumeurs primaires et leur morphologie peut suggérer l'origine de la tumeur primaire. D'autres fois, les métastases sont très différentes et un diagnostic précis concernant la localisation primaire n'est pas possible, même avec les techniques spéciales, comme l’immunohistochimie) - Les métastases dormantes : métastases qui restent pendant longtemps de très faible taille (micro-métastases) LES EFFETS CLINIQUES DES TUMEURS LES EFFETS LOCAUX Pression mécanique et obstruction : - Les carcinomes du côlon peuvent obstruer la lumière intestinale → iléus - Le carcinome de la tête du pancréas peut comprimer le duodénum → ictère - Le méningiome peut comprimer le cerveau → atrophie cérébrale Destruction tissulaire : - Les tumeurs hypophysaires peuvent détruire la selle turcique - Les métastases osseuses déterminent peuvent entraîner des fractures Hémorragie : - Les carcinomes gastro-intestinaux : hémorragies occultes, hématémèse, méléna, rectorragie - Le carcinome pulmonaire → hémoptysie Infections : surinfections bactériennes dans certains cancers (par exemple, le carcinome du côlon) → la formation d'un abcès Ulcération : due à une nécrose tumorale → perforation (par exemple, : carcinome du côlon, qui peut être compliqué par une péritonite) LES EFFETS SYSTEMIQUES (SYNDROMES PARANEOPLASIQUES) Fièvre : cytokines Cachexie : anorexie, malabsorption, les processus métaboliques intratumoraux, cachectine : (TNF-α) Effets hématologiques : anémie, polyglobulie, purpura thrombotique thrombocytopénique, hypercoagulabilité, thrombophlébite migratoire Effets endocriniens : synthèse des hormones normaux : insulinome ; synthèse des hormones ectopiques : sérotonine, calcitonine (carcinome pulmonaire à petites cellules) Lésions osseuses et des tissus mous : ostéoarthropathie hypertrophique (dans les carcinomes du poumon) Manifestations neuromusculaires : encéphalopathie, myélopathie, neuropathie ; myopathie ; maladies démyélinisantes ; polymyosite et la dermatomyosite Manifestations dermatologiques : acanthosis nigricans – hyperpigmentation et hyperkératose particulièrement au niveau des zones de flexion (cou, aisselles) 6  CH. IV. PATHOLOGIE TUMORALE. MGF III, 2023-2024. L’ANATOMIE PATHOLOGIQUE GENERALE DES TUMEURS LA MACROSCOPIE DES TUMEURS 1. Forme - Nodulaire - Aspect : sphérique, ovale ou irrégulière - Position : - Sous-capsulaire - Intraparenchymateuse - Exemples : adénome de la glande thyroïde, carcinome hépatocellulaire, léiomyome utérin, méningiome - Végétante (exophytique) - Localisation : sur les surfaces (peau, muqueuses) - Classification : - Pédiculée : avec un pédicule long et étroit ou court et large - Exemples : les adénomes (polypes adénomateux) du tractus gastro- intestinal - Sessile : sans pédicule, attachée directement sur la surface - Exemples : les adénomes villeux intestinaux, le papillome - En chou-fleur : très ramifiée - Exemples : tumeurs malignes (cancers de l'ovaire, du côlon) - Kystique : tumeurs avec une paroi épaisse conjonctive et avec une cavité remplie d'un liquide séreux ou mucineux - Localisation : thyroïde, ovaire, rein - Classification : - Kystes simples (la surface interne et externe lisse) : cystadénome de l’ovaire - Kystiques et papillaires (avec des projections papillaires sur la surface) – par ex. le cystadénome ou le cystadénocarcinome papillaire (séreux, mucineux) de l’ovaire - Diffuse (infiltrante, squirrheuse) : cancers du sein, pancréas, tractus gastro-intestinal etc. - Ulcérée : l’ulcération est liée à une nécrose tumorale - Exemples : tumeurs malignes des surfaces (peau, muqueuses) 2. Couleur : variable Exemples : - Jaune : le lipome - Blanchâtres-grisâtre : les carcinomes - Chair : les sarcomes - Blanc : l’ostéome - Verdâtre : le carcinome hépatocellulaire 3. Consistance : dépend de l'origine histologique de la tumeur et de la quantité de stroma Exemples : - Le lipome est mou - Les carcinomes sont fermes - L’ostéome est dur - L’adénocarcinome mucineux (colloïde) du colon est gélatineux 4. Taille : très variable - de quelques mm (tumeurs bénignes de l’hypophyse) à 25-30 cm (tumeurs kystiques de l'ovaire) 5. Nombre : le plus fréquemment, les tumeurs sont solitaires, mais elles peuvent aussi être multiples (la polypose adénomateuse familiale du côlon) 7  CH. IV. PATHOLOGIE TUMORALE. MGF III, 2023-2024. LA MICROSCOPIE DE TUMEURS Toutes les tumeurs sont formées par du parenchyme et du stroma ! Le parenchyme tumoral Définition : l’ensemble des cellules tumorales La différenciation : le degré de ressemblance des cellules tumorales avec la cellule d'origine - Les tumeurs bénignes : sont bien différenciées - Les tumeurs malignes : différenciation variable des cellules tumorales - Bien différenciées : ressemblent aux cellules normales - Modérément différenciées : ont une apparence qui se situe à mi-chemin entre les cellules cancéreuses bien différenciées et celles peu différenciées. La plupart des cancers sont formés de cellules modérément différenciées. - Peu différenciées : ressemblent très peu aux cellules normales - Indifférenciées : ne ressemblent pas aux cellules normales (anaplasie = manque de différenciation ; caractérise les tumeurs malignes) Aspects morphologiques des tumeurs malignes : les tumeurs malignes sont caractérisées par des anomalies cytologiques et architecturales, nommées atypies cellulaires : - Atypies cytologiques : - Pléomorphisme : une grande variabilité des cellules tumorales et des noyaux (taille et forme) au sein de la même tumeur - Morphologie nucléaire anormale : - Hyperchromatisme, chromatine grossièrement agglutinée - Noyaux gros : rapport nucléo-cytoplasmique élevé - Nucléoles proéminents - Mitoses nombreuses, mitoses atypiques - Atypies architecturales : - Perte de la polarité des cellules - Les cellules tumorales forment des masses désorganisées, des plages, des travées etc. Le stroma tumoral Définition : un tissu conjonctif et inflammatoire, qui est le résultat de modifications des structures hôtes préexistantes induites par les cellules tumorales. Les fonctions du stroma : - Le stroma fait partie intégrante de la tumeur - Détermine l’aspect macroscopique et microscopique de la tumeur - Il a un rôle de soutien et de nutrition pour les cellules tumorales Les éléments composants du stroma : - Cellules conjonctives (fibroblastes ou myofibroblastes) : assurent le soutien - Capillaires néoformés : le résultat de l’angiogenèse tumorale - Assurent la nutrition des cellules tumorales - Nombre insuffisant → nécrose ischémique (cela explique, partiellement, la nécrose présente dans les tumeurs malignes) - Sont imparfaits → expliquent les hémorragies tumorales et les métastases - Cellules inflammatoires (surtout des lymphocytes, pouvant traduire une réaction immunitaire) Observations : le processus d’angiogénèse est utile pour la croissance tumorale, mais c’est aussi une cible pour la thérapie anticancéreuse (des médicaments antiangiogènes) La relation entre le parenchyme tumoral et le stroma Dans les tumeurs épithéliales, les cellules tumorales sont regroupées, formant des îlots, des amas, des cordons, des glandes ou des gaines de cellules cohésives entourés par le stroma 8  CH. IV. PATHOLOGIE TUMORALE. MGF III, 2023-2024. Dans les tumeurs mésenchymateuses, le stroma est très fin et entoure les cellules tumorales individuelles (le stroma est à peine visible en coloration HE ; il est nécessaire d’utiliser des colorations spéciales pour le mettre en évidence) LA DIFFERENCIATION FONCTIONNELLE DES TUMEURS Les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes bien différenciées (les carcinomes) conservent généralement les caractéristiques fonctionnelles des cellules d'origine et produisent : - Hormones spécifiques (adénome de la thyroïde, l’adénocarcinome de la parathyroïde) - Kératine (carcinome épidermoïde) - Mucine (adénocarcinome gastrique ou colorectal) Les tumeurs anaplasiques : - Peuvent être non fonctionnelles - Peuvent présenter une synthèse inattendue : - Antigènes fœtaux : antigène carcino-embryonnaire (ACE) : cancer colorectal, gastrique, cancer du pancréas ; l’alpha- foetoprotéine (AFP) : carcinome hépatocellulaire, cancer testiculaire - Hormones ectopiques ou substances analogues aux hormones (hormone-like) : carcinome pulmonaire : ACTH, insuline, glucagon, parathormone-like LES MARQUEURS TUMORAUX Des marqueurs cellulaires : - Présents dans les cellules tumorales - Peuvent être identifiés sur les coupes par l’immunohistochimie (on utilise des anticorps spécifiques contre les antigènes cellulaires) - Utiles pour le diagnostic des tumeurs non différenciées - Exemples : - CK (cytokératines), EMA (epithelial membrane antigen) : tumeurs épithéliales - Vimenine : marqueur pour les tumeurs mésenchymateuses - Protéine S-100 : mélanome, tumeurs nerveuses périphériques - HMB-45 : positive dans les mélanomes - Desmine : marqueur des cellules musculaires - SMA (smooth muscle actin, actine musculaire lisse) : les tumeurs musculaires lisses - LCA (leukocyte common antigen, antigène leucocytaire commun) : marqueur général pour les cellules hématopoïétiques - NSE (neuron specific enolase, enolase neuronale spécifique), chromogranine, synaptophysine : les tumeurs neuroendocrines - CD31 : identifie les cellules endothéliales Des marqueurs sériques : présents dans le sérum - utiles dans le diagnostic et la surveillance post-therapeutique des patients - PSA (prostate specific antigen) : carcinome de la prostate - ACE (antigène carcino-embryonnaire) : carcinome colorectal - CA125 : carcinome de l’ovaire - CA 15.3 : carcinome du sein - AFP (alpha-foetoprotéine) : carcinome hepatocellulaire, tumeurs des cellules germinales LA CLASSIFICATION HISTOLOGIQUE DES TUMEURS Tumeurs épithéliales, mésenchymateuses, mélanocytaires, hématopoïétiques LES TUMEURS EPITHELIALES Tumeurs bénignes : papillome, adénome Tumeurs malignes : carcinome squameux, basocellulaire, adénocarcinome, carcinome urothélial 9  CH. IV. PATHOLOGIE TUMORALE. MGF III, 2023-2024. TUMEURS EPITHELIALES BENIGNES Le papillome Définition : tumeur bénigne de l'épithélium malpighien et de l’urothélium Localisation : - Epithéliums squameux : peau, muqueuses : bouche, fosses nasales, larynx, œsophage, anus, organes génitaux externes (pénis, vulve, col utérin) - Urothélium : pelvis rénal, vessie, voies urinaires Etiologie : HPV (pour les papillomes squameux) Anatomie pathologique : Macroscopie : - Forme exophytique : lésion pédiculée ou sessile avec des projections digitiformes à la surface - Forme endophytique (papillome inverti) : sur la muqueuse nasale ; peut récidiver Microscopie : un axe fibrovasculaire ramifié revêtu d’un épithélium squameux ou d’un urothélium bénin ± kératinisation réduite de la de surface, mitoses rares Evolution : les papillomes multiples du larynx peuvent récidiver L'adénome Définition : tumeur bénigne de l'épithélium glandulaire Classification : Adénome des organes parenchymateux. Adénome des muqueuses L’adénome des organes parenchymateux Localisation : - Glandes endocrines : thyroïde, parathyroïdes, hypophyse, pancréas endocrine, ovaire - Glandes exocrines : salivaires, sudoripares, pancréas, sein, foie, prostate Anatomie pathologique : Macroscopie : - Forme : - Nodulaire : thyroïde, foie, reins, glandes salivaires - Kystique : l'ovaire - Kystique et papillaire : ovaire - Nombre : généralement solitaire - Taille : variable Microscopie : modèles de croissance - Acinaire : les glandes tumorales ressemblent aux acini glandulaires - Tubulaire : les cellules tumorales délimitent des tubes (canaux) - Trabéculaire : cordons de cellules tumorales - Solide : des amas, îlots et plages des cellules tumorales - Kystique : les cellules revêtent la surface interne d’une paroi fibreuse - Kystique et papillaire : des cellules tumorales assises sur un axe fibro-vasculaire - Forme mixte : par exemple, le fibroadénome du sein (formée par la prolifération de l’épithélium et du stroma glandulaire) Comportement fonctionnel : variable - présent ou absent L’adénome des muqueuses : le polype adénomateux Polype : lésion proéminente (saillante) sur une surface muqueuse. Le terme polype est un terme macroscopique. Sa nature tumorale/nontumorale est établie au microscope. Les polypes ont des aspects microscopiques différents : polype hamartomateux, polype lymphoïde, polype inflammatoire, polype hyperplasique, polype adénomateux 10  CH. IV. PATHOLOGIE TUMORALE. MGF III, 2023-2024. Le polype adénomateux (adénome) Définition : tumeurs bénignes des muqueuses glandulaires Localisation : - TGI : estomac, intestin grêle, colon, rectum - Vésicule biliaire Nombre : - Généralement solitaire - Nombreux adénomes : polypose adénomateuse du côlon Anatomie pathologique : Macroscopie : - Polype pédiculé : - Pédicule long à petite base, couvert par une muqueuse normale - La tumeur proprement dite : 1-1,5 cm de diamètre, sphérique ou ovale, rose-bronzée, surface lisse ou légèrement lobulée (comme une framboise) - Polype sessile : - Sans pédicule, base large - > 2 cm, surface avec des projections fines (aspect villeux, chevelu) - Polype plan : généralement 40 ans Position - La peau ou les tissus sous-cutanés, au- - 60-80 % dans les tissus profonds, les dessus du fascia superficiel muscles squelettiques - 1 % dans les tissus profonds ou musculaire Siège - Ubiquitaires - Membres - 50-85 % - la cuisse - Tronc - 20 % - Rétropéritonéal - 15% - Tête et cou – 5-10 % Taille - 95 % ≤ 5 cm - 50-90 % > 5 cm Délimitation - Bien circonscrites, encapsulées - Bien circonscrits, apparemment encapsulés - Micro : infiltrent les tissus environnants, sans une vraie capsule Modifications - Rares - Fréquentes – dans les tumeurs secondaires (hémorragies, volumineuses nécrose, zones kystiques) Les caractéristiques générales des sarcomes Incidence : 1 % des tumeurs malignes Etiologie : - Radiations : la radiothérapie → ostéosarcome ; Thorotrast → angiosarcome du foie - Substances chimiques : le chlorure de vinyle → angiosarcome du foie - Virus : HSV 8 → sarcome de Kaposi - Lymphoedème chronique → angiosarcome - Conditions héréditaires : la neurofibromatose type 1, le syndrome de cancer familial (Li-Fraumeni) Âge : - Enfants et adolescents : rhabdomyosarcome - Jeunes adultes : sarcome synovial, sarcome à cellules claires - Agées : liposarcome 17  CH. IV. PATHOLOGIE TUMORALE. MGF III, 2023-2024. Anatomie pathologique des sarcomes : Siège : - Les tissus profonds, sous l'aponévrose superficielle - Fréquemment : cuisse, espace rétro-péritonéal, tête et cou, membres supérieurs, médiastin Macroscopie : - Des masses tumorales nodulaires - Larges : > 5 cm de diamètre - Apparemment, bien circonscrits (la microscopie montre le caractère infiltrant des sarcomes) - Non encapsulés - Consistance molle - A la coupe : aspect charnu, couleur rose-grisâtre - Modifications secondaires : hémorragie, zones kystiques, nécrose, dégénérescence myxoïde (consistance gélatineuse) Microscopie - Relation parenchyme tumoral-stroma : forme diffuse de la croissance → le stroma entoure les cellules tumorales individuellement - Le stroma : contient des vaisseaux sanguins imparfaits (lacunes vasculaires) délimités par les cellules tumorales → expliquent l'hémorragie (fréquente dans les sarcomes) et la tendance à développer des métastases par voie hématogène - Cytologie : formes variées de cellules tumorales - Cellules fusiformes : allongées (fusiforme : large au milieu, amincie vers les extrémités) - Cellules rondes - Cellules épithélioïdes - Cellules géantes multinucléées - Cellules pléomorphes, bizarres - Différenciation : le degré de ressemblance avec les tissus normaux - Sarcomes différenciés : les cellules tumorales sont semblables aux celles normales → les noms de ces sarcomes sont basés sur les cellules spécifiques : liposarcome, ostéosarcome, fibrosarcome - Sarcomes indifférenciés : on ne peut apprécier l’origine des cellules tumorales (ils ne montrent aucune tendance à la différenciation) → les noms de ces sarcomes sont basés sur la forme des cellules tumorales : sarcome à cellules fusiformes, sarcome à cellules rondes, sarcome épithélioïde, sarcome pléomorphe, sarcome à cellules géantes - Architecture : les sarcomes montrent des divers modèles de croissance - Aspect fasciculé : - Faisceaux longs de cellules fusiformes éosinophiles se croisant à angle droit : léiomyosarcome - En arête de poisson ou en chevrons : fibrosarcome - Faisceaux courts tourbillonnants pouvant réaliser un aspect en rayons de roue : dermatofibrosarcome - Plages : sarcomes à cellules rondes ou à cellules pléomorphes - Aspect alvéolaire : comme les alvéoles pulmonaires - Palissades : tumeur maligne des gaines des nerfs périphériques, léiomyosarcome - Cordons La gradation des sarcomes : sur les paramètres suivants - Différentiation tumorale - Nombre de mitoses (index mitotique) - Nécrose tumorale Les sarcomes de haut grade (agressifs) : cellularité dense, pléomorphisme cellulaire, nombreuses mitoses, zones de nécrose étendues 18  CH. IV. PATHOLOGIE TUMORALE. MGF III, 2023-2024. L’extension des sarcomes : - Invasion locale - Métastases : hématogènes : les plus fréquentes ; les métastases lymphatiques sont rares dans les sarcomes Evolution : - Récidives : 75-90 % après exérèse locale ; 20-30 % après exérèse radicale - Métastases : 25-30 % Le diagnostic des sarcomes : - La microscopie optique, La microscopie électronique - Immunohistochimie : Vimentine : marqueur général des tumeurs mésenchymateuses. Desmine : marqueur de différenciation musculaire. SMA (actine musculaire lisse) : marqueur de la différenciation du muscle lisse. CD31 : marqueur endothélial LESIONS REACTIVES (PSEUDOTUMORALES) ET TUMEURS DU TISSU FIBREUX (TUMEURS DES FIBROBLASTES/MYOFIBROBLASTES) Origine : myofibroblastes (microscopie électronique) LESIONS REACTIVES (PSEUDOTUMEURS) La chéloïde Adolescents et jeunes adultes, plus fréquent chez les personnes d’origine africaine. Sièges : visage, lobes des oreilles, cou, poitrine, sein, région supérieure ou inférieure des extrémités Facteurs favorisants : traumatisme local, brulure ; facterurs génétiques : associé aux certains types HLA au groupe sanguin A Clinique/macroscopie : lésion surélevée, couverte par la peau télangiectasique ; s'étend au-delà des limites de la blessure d'origine. Microscopie optique : tissu fibreux hyalinisé Evolution : généralement, ne régresse pas spontanément ; tendance à récidiver après l'excision La cicatrice hypertrophique Cliniquement/macroscopie : erythémateuse, prurigineuse, élevée ; ne s’étend pas, généralement, au-delà des limites de la lésion initiale Facteurs favorisants : blessure thermique et d'autres lésions qui impliquent le derme profond (après vaccination) Génétique : voir les chéloïdes Evolution : ne récidive pas ; peut subir une résolution partielle spontanée TUMEURS BENIGNES La fasciite nodulaire Définition : tumeur bénigne des fibroblastes/myofibroblastes Importance : Peut être confondue avec un sarcome (clinique, microscopie) : dans la phase initiale Siège : région médiale de l’avant-bras Clinique : - Jeunes adultes - Histoire courte : semaines - Croissance rapide (jusqu'à 2,5-3 cm de diamètre, puis stationnaire Facteur favorisant : traumatisme préexistant (10-15%) Anatomie pathologique : Macroscopie : - Nodule solitaire sous-cutanée (fascia superficiel) - Petite taille (< 3 cm) - Limites imprécises Microscopie : prolifération de cellules fusiformes (myofibroblastes) - Phase initiale : - Lésion très cellulaire, mitoses - Stroma myxoïde - Cellules inflammatoires (lymphocytes), hématies extravasées - Phase avancée (stationnaire) : fibrohyalinisation (collagène), tumeur hypocellulaire 19  CH. IV. PATHOLOGIE TUMORALE. MGF III, 2023-2024. TUMEURS A MALIGNITE INTERMEDIAIRE Tumeurs intermédiaires localement agressives Les fibromatoses Généralités Définition : un large spectre de processus localement infiltrants, caractérisés sur le plan clinico- pathologique par la prolifération de fibroblastes matures avec du collagène mature Classification : deux formes génétiquement distinctes - Fibromatose superficielle - Fibromatose profonde (agressive) Microscopie : - Des cellules ressemblant aux fibroblastes matures - Collagène dense abondant Microscopie électronique, immunohistochimie : différenciation myofibroblastique Clinique : infiltrantes, destructives, récidivantes, ne donnent pas de métastases Les fibromatoses superficielles (palmaire, plantaire, pénienne) : La fibromatose palmaire (maladie ou contracture de Dupuytren) Clinique : - Adultes de sexe masculin, l’incidence augmente avec l’âge - Uni / bilatérale (50%) - Epaississement irrégulier ou nodulaire de l'aponévrose palmaire - Après des années : contracture progressive → flexion de la première phalange (doigts 4 et 5) La fibromatose plantaire (maladie de Ledderhose) - Unilatérale (en général) - La contracture en flexion est rare La fibromatose pénienne (maladie de La Peyronie) - Une induration de la région dorsolatérale du pénis - Peut causer une courbure anormale du pénis et / ou la constriction de l'urètre Les fibromatoses profondes (tumeurs desmoïdes) Définition : proliférations fibreuses infiltrantes, récidivantes mais non métastasantes, se développant à partir des fascias et des aponévroses musculaires Généralités Clinique : - Se présentent souvent comme des grandes masses infiltrantes - Parfois douloureuses - Peuvent survenir à tout âge, mais sont plus fréquentes chez les adolescents et adultes jeunes Facteurs favorisants : - Traumatisme - Œstrogènes : régression après la ménopause, ou après tamoxifène ou contraceptifs oraux - Génétiques : mutations du gène de l'APC (associées à la polypose adénomateuse du colon) Complications : déformations, invalidité, douleur Anatomie pathologique : Macroscopie : - Nodule gris-blanc, ferme, mal délimité, de 1 à 15 cm de diamètre - Consistance caoutchouteuse - Infiltre les structures environnantes Microscopie : - Fibroblastes grands disposés en faisceaux qui infiltrent le tissu adjacent - Mitoses rares - Des cellules musculaires piégées dans la lésion 20  CH. IV. PATHOLOGIE TUMORALE. MGF III, 2023-2024. Traitement : exérèse chirurgicale (large), Tamoxifène, chimiothérapie ou radiothérapie Classification : - Fibromatose abdominale : - Dans les structures musculo-aponévrotique de la paroi abdominale antérieure (les muscle grand droit et grand oblique abdominaux) - Chez les femmes pendant ou après la grossesse (pendant la première année) - Fibromatose extra-abdominale : les muscles de l'épaule, le tronc, les cuisses - Fibromatose intra-abdominale : - Dans le mésentère ou dans les parois pelviennes - Souvent associée à la polypose familiale du colon : syndrome de Gardner TUMEURS A MALIGNITE INTERMEDIAIRE Tumeurs intermédiaires rarement métastatiques Le dermatofibrosarcome protubérant Définition : tumeur des fibroblastes/myofibroblastes à malignité intermediaire Epidémiologie : - Tumeur rare - Adultes de 20-40 ans (mais aussi chez les nourrissons et les enfants) Clinique : - Croissance lente - Sièges : au niveau du tronc ou de la racine des membres - Généralement dans le derme, mais peut se produire dans le tissu sous cutané - Au début aspect de plaque sclérodermiforme, puis comme une masse uninodulaire ou polylobée, indolore, qui peut ulcérer la peau Anatomie pathologique : Macroscopie : - Un ou plusieurs nodules protubérants, gris-blancs à la coupe, taille moyenne de 5 cm - Peut apparaître circonscrit Microscopie : - Non circonscrit - Infiltre le derme et l’hypoderme, en laissant persister des vacuoles adipeuses qu'il englobe - Prolifération monomorphe de fibroblastes disposés « en rayons de roue » - Mitoses présentes, typiques Cytogénétique : anomalies communes avec le fibrosarcome Traitement : résection élargie, pour prévenir la récidive Evolution : - Localement agressif - Métastases très rares (seulement après des échecs répétés au contrôle local) - Peut se transformer en un fibrosarcome 21  CH. IV. PATHOLOGIE TUMORALE. MGF III, 2023-2024. Le fibrosarcome infantile (congénital) Définition : tumeur des fibroblastes/myofibroblastes à malignité intermédiaire Âge-limite entre le fibrosarcome de type adulte et le fibrosarcome infantile : 5 - 10 ans Clinique : - Présent, le plus souvent, avant l'âge de 2 ans - Sièges zones axiales du corps ou les extrémités, plus superficiels que le type adulte - Croissance rapide Anatomie pathologique : Macroscopie : peut dépasser 30 cm de diamètre - La peau sur jacente est érythémateuse, tendue et ulcérée - A la coupe : aspect charnu, gris-beige, hémorragie et nécrose Microscopie : ressemble le fibrosarcome adulte Evolution : - Des récidives fréquentes - Les métastases sont rares Pronostic : 90% survie à 5 ans TUMEURS MALIGNES Le fibrosarcome de l’adulte Définition : tumeur maligne de fibroblastes Diagnostic : l'exclusion des autres tumeurs à cellules fusiformes (fibromatose, sarcome synovial, tumeurs des nerfs périphériques) Epidémiologie : - Rare (jusqu'à 3% des sarcomes des adultes) - Âge : 40-55 ans Sièges : habituellement les tissus mous profonds de la cuisse, du genou ou du tronc Anatomie pathologique Macroscopie : - Bien circonscrit, pseudo-encapsulé - Blanche à jaune-brun Microscopie : - Prolifération monomorphe de cellules d’aspect fibroblastique disposées en longs faisceaux - Architecture en « arête de poisson » ou « en chevrons » - Mitoses nombreuses - Classification : - De bas grade - De haut grade : mitoses nombreuses, atypies cellulaires plus fréquentes Traitement : - Excision radicale - Radiothérapie, pour des tumeurs résiduelles ou si les marges sont positives - Chimiothérapie pour des certaines tumeurs de haut-grade Evolution : - Récidives - Métastases hématogènes (poumons, os) Pronostic : meilleur pour les tumeurs superficielles, de bas-grade 22  CH. IV. PATHOLOGIE TUMORALE. MGF III, 2023-2024. TUMEURS DITES FIBROHISTIOCYAIRES Définition : tumeurs caractérisées par une composition cellulaire double - avec l'aspect des cellules fibroblastiques et cellules avec des caractéristiques morphologiques et fonctionnelles des histiocytes Histogenèse : fibroblastes, myofibroblastes et cellules mésenchymateuses primitives qui peuvent présenter des propriétés phagocytaires TUMEURS BENIGNES Le dermatofibrome (histiocytome fibreux bénin, hémangiome sclérosant) Définition : tumeur fibrohistiocytare bénigne Généralités : - Tumeur fréquente, indolente - Plus fréquemment chez les femmes adultes Clinique : - Nodule situé dans le derme / tissu sous-cutané superficiel de la jambe - Indolore, ferme, mobile - Petite taille (100), et/ou un nombre important de nævi dysplasiques (>5 lésions) - augmente de 6 à 7 fois le risque de développer un mélanome - Des antécédents personnels de mélanome (ou d’un autre cancer cutané : basocellulaire, squameux) - Sexe masculin, age > 50 ans - Des mutations génétiques : (l'activation des gènes BRAF, Rb, gène du récepteur de la Melanocortin-1) - Des facteurs familiaux (10-15%) : mélanome familial (mutation du CDKN2A), syndrome de nævi dysplasiques, histoire familiale de mélanome chez un parent du premier degré - L'exposition à certaines substances cancérogènes - Immunosuppression Les modèles de croissance des mélanomes : - La croissance radiaire : horizontale - La croissance verticale : Classification des mélanomes selon la profondeur de l'invasion : - Mélanome in situ : très rare ! Limité à l'épiderme - Mélanome invasif : - Non tumorigène : phase de croissance radiaire - Tumorigène : phase de croissance verticale Le mélanome en phase de croissance radiaire (horizontale) : Définition : les mélanocytes malins ne forment pas une masse tumorale (« non-tumorigène ») Deux formes : - Mélanome in situ : mélanocytes malins dans l’épiderme - Mélanome microinvasif : affecte l’épiderme et le derme papillaire - Critères de diagnostic : - A - asymétrique - B - bordures irrégulières - C - couleur variable dans la même lésion (brun foncé, noir, rouge, bleu, gris, blanc) - D - diamètre plus de > 6 mm - E - évolutif (modification récente d’une lésion préexistante) - Evolution : - Lente (peut rester des mois ou des années dans cette phase) - Ne métastase pas - La croissance en hauteur peut se produire sur ce fond ! 33  CH. IV. PATHOLOGIE TUMORALE. MGF III, 2023-2024. Variantes clinicopathologiques de mélanomes en phase de croissance radiaire (non pour l'examen) : Mélanome à extension superficielle - La plus fréquente (70%) - Sur la peau exposée au soleil : le tronc (hommes) ; tronc, membres inférieurs (femmes) - 30-50 ans - Lentigo malin - Rare (4%) - Peau exposée au soleil : tête, cou, bras - Peau claire, > 65 ans - A croissance lente : 5-20 ans - Dans la phase in situ :> 3 cm, 10-15 ans - Mélanome accral lentigineux - Très rare chez les caucasiens - La forme la plus fréquente de mélanome chez les Asiatiques et les africains - Sièges : paumes, plantes, sous les ongles - Personnes âgés Le mélanome en phase de croissance verticale : - De novo (« mélanome nodulaire ») : sans phase de croissance radiaire préexistante - Sur le fond d’un mélanome en phase de croissance radiaire (horizontale) Anatomie pathologique : Macroscopie : l'expansion des nodules (mélanome tumorigène) Microscopie : masse de mélanocytes malins dans le derme Evolution : - Croît rapidement : semaines, mois - Produit des métastases Le mélanome nodulaire - 15-30% des mélanomes - Membres inférieurs, tronc - Ulcéré, saigne facilement au toucher - Peut être amélanotique (non pigmenté) - Ne contient que la phase verticale, sans phase de croissance horizontale préexistante - Mauvais pronostic : il est infiltrant dès le début Evolution : - Invasion locale - Métastases : ganglions lymphatiques régionaux, cutanées (nodules satellites), à distance (foie, poumon, cerveau, TGI, os etc.) Stadialisation du mélanome Système de Clark : en fonction du niveau histologique de l'invasion Système de Breslow : mesure la profondeur de l'invasion en millimètres Système TNM 34