Cetoacidosis diabética PDF

CAPÍTULO 77 Cetoacidosis diabética L. Jiménez Murillo, R. Palomares Ortega, I. Bajo Fernández, L. Llamas Quiñones y F. J. Montero Pérez CONCEPTO se determina la cetonuria en pacientes hipoperfundidos,...

CAPÍTULO 77 Cetoacidosis diabética L. Jiménez Murillo, R. Palomares Ortega, I. Bajo Fernández, L. Llamas Quiñones y F. J. Montero Pérez CONCEPTO se determina la cetonuria en pacientes hipoperfundidos, ya que, en situación de hipoxia, el acetoacetato se reduce La cetoacidosis diabética (CAD) constituye, junto con la des- a β-hidroxibutirato, que se elimina por la orina y no se compensación hiperglucémica hiperosmolar no cetósica y la detecta, por tanto, con las tiras reactivas. En la práctica, hipoglucemia, uno de los pilares básicos en el conocimien- este problema puede obviarse añadiendo unas gotas de to de las urgencias del paciente con diabetes. Se presenta agua oxigenada (H2O2) a la muestra problema antes habitualmente en enfermos con diabetes mellitus de tipo 1 de determinar la cetonuria, con lo que se consigue la ya conocida y en adultos jóvenes (28-44 años), y entre sus oxidación del ácido β-hidroxibutírico. causas desencadenantes destacan las infecciones urinarias o La cetonemia (β-hidroxibutirato) en sangre capilar se respiratorias y el abandono de la terapia insulínica, si bien determina mediante reflectómetro y es preferible a la puede ser la primera manifestación de una diabetes mellitus cetonuria, tanto para el diagnóstico como para moni- de tipo 1 (20%). torizar el tratamiento de la CAD. Se considera ceto- nemia grave cuando es superior a 3 mmol/L (normal: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 0-0,5 mmol/L) o su equivalente a cetonuria +++/++++. Si la cetonemia está entre 0,6 y 0,9 mmol/L, se repi- El diagnóstico de CAD se sospecha por los síntomas del te la determinación 1 h más tarde, y, si está entre 1 y paciente y se confirma mediante la demostración de hiper- 2,9 mmol/L, es probable la cetoacidosis. glucemia, cetonemia o cetonuria y acidosis metabólica. Puede ser leve, moderada o grave (tabla 77.1). ACIDOSIS METABÓLICA CLÍNICA Se produce como consecuencia de la acumulación de cuerpos cetónicos en la sangre. El pH arterial es inferior a Los síntomas y signos característicos incluyen náuseas y 7,30 y el bicarbonato sérico es inferior a 15 mEq/L. Este vómitos, anorexia, poliuria, polidipsia, polifagia, astenia, tipo de acidosis pertenece al grupo con anion gap elevado pérdida de peso, fetor cetonémico (aliento afrutado), hiper- (> 14 mEq/L) (anion gap = Na+ − [Cl− + HCO3−]). ventilación (respiración de Kussmaul), alteraciones del esta- Es muy infrecuente, pero posible, encontrar un pH do de conciencia y dolor abdominal, que, en ocasiones, es normal o cercano a la normalidad en diversas circuns- tan intenso que puede simular un abdomen agudo. A veces, tancias: los vómitos son «en posos de café» (gastritis hemorrágica). – Cuando la cetonemia originada no sea tan intensa Con relativa frecuencia, la temperatura es normal o baja, a como para ocasionar acidosis metabólica. En estos pesar de presentar una infección como factor precipitante, casos se establece el diagnóstico de descompensación como consecuencia de la vasodilatación periférica. La hipo- diabética aguda en situación cetósica, es decir, existe termia es un signo de mal pronóstico. acidemia sin acidosis. – Cuando mediante la hiperventilación se consiga HIPERGLUCEMIA corregir el pH a expensas de un aumento de la La glucemia oscila generalmente entre 250 y 600 mg/dL, en eliminación de anhídrido carbónico (hipocapnia función del volumen plasmático circulante. Sin embargo, intensa). un paciente senil puede presentar una glucemia superior a – Cuando los vómitos sean tan frecuentes que causen 600 mg/dL por deshidratación, de la misma forma que una una eliminación tan importante de ácido clorhídrico paciente embarazada puede tener cifras inferiores a 250 mg/ que puede llegar incluso a inducir una alcalosis meta- dL en presencia de una cetosis manifiesta. bólica (cetoalcalosis diabética). Es importante realizar un diagnóstico diferencial con CETOSIS: CETONURIA/CETONEMIA otras causas de acidosis metabólica con anion gap eleva- Los valores de cetonuria se registran utilizando tiras do, como acidosis láctica, intoxicación por metanol u reactivas de nitroprusiato. Este tiene el inconveniente otras drogas, o insuficiencia renal crónica, y con procesos de que detecta el ácido acetoacético, pero no el ácido que cursen con cetosis, como el ayuno y la cetoacidosis β-hidroxibutírico, lo que puede inducir a error cuando alcohólica (v. cap. 82). © 2023. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 535 Descargado para Llerenlis Crispin ([email protected]) en Central University of the East de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 15, 2024. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 536 SECCIÓN VIII Urgencias endocrinometabólicas – Radiografías posteroanterior y lateral de tórax, que TABLA 77.1 Criterios diagnósticos de la cetoacidosis deben realizarse antes de que el paciente ingrese en el diabética área de observación si su estado clínico lo permite. Leve Moderada Grave – Electrocardiograma. – Hemocultivos y cultivo de orina: se solicitarán si el Glucosa (mg/dL) > 250 > 250 > 250 paciente, cuando ingrese en el área de observación, pH 7,25-7,30 7,00-7,24 < 7,00 tiene fiebre. Bicarbonato (mEq/L) 15-18 10-14 < 10 CRITERIOS DE INGRESO Cetonemia (mmol/L/ 0,5-0,9/+ 1-2,9/++ > 3/+++ cetonuria) Todos los pacientes con sospecha diagnóstica de CAD requieren ingreso hospitalario, inicialmente en el área de Osmolaridad Variable Variable Variable (mOsm/L) observación del servicio de urgencias, si bien los casos gra- ves (v. tabla 77.1) tienen que ingresar en una unidad de Anion gap > 10 > 12 > 12 cuidados intensivos. Alteración sensorial Alerta Alerta/ Estupor/ somnolencia coma TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Dieta absoluta hasta que el estado del paciente lo per- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS mita y remitan los vómitos. En la consulta de urgencias deben determinarse la Sondaje vesical con medición de la diuresis horaria, glucemia, la glucosuria y la cetonemia o la ceto- siempre que el paciente esté en coma, tenga oligoanu- nuria mediante tira reactiva. Si hay cetosis (cetone- ria después de 2 h de tratamiento o presente inconti- mia > 0,6 mmol/L o cetonuria), se realiza una gasome- nencia. tría arterial. Estos parámetros, junto con la clínica y los Balance hídrico cada 2-4 h. antecedentes del paciente, son suficientes para tener una Inspección de las venas yugulares y auscultación cardio- aproximación diagnóstica. rrespiratoria, con periodicidad horaria. Si se sospecha Después hay que solicitar otras pruebas complemen- sobrecarga de volumen circulatorio (ingurgitación yugu- tarias destinadas a confirmar el diagnóstico y esclarecer lar en la inspección o ritmo de galope o crepitantes en la causa desencadenante: los campos pulmonares en la auscultación), se canaliza – Hematimetría con fórmula y recuento leucoci- una vía venosa periférica con un catéter de inserción tarios. La leucocitosis neutrofílica es inherente a la periférica (PICC) para la monitorización horaria de la CAD, por lo que solo la existencia de desviación a presión venosa central. la izquierda, sobre todo cuando se acompaña de fiebre, Monitorización del ritmo y de la frecuencia cardíacos. sugiere infección. Determinación horaria de la glucemia, la glucosuria y – Bioquímica sanguínea, que incluya determinación de la cetonemia/cetonuria mediante tira reactiva, hasta que glucosa, urea, creatinina, amilasa, sodio, potasio, cloro, la glucemia sea inferior a 200 mg/dL. Después, estas magnesio, calcio y fósforo. En esta enfermedad, la determinaciones se realizan cada 6 h. creatinina puede estar falsamente elevada y el sodio fal- Medición de la presión arterial y la temperatura cada samente disminuido (seudohiponatremia). El potasio 4 h. suele estar normal o ligeramente aumentado, y dismi- Gasometría venosa y bioquímica sanguínea con glucosa, nuye cuando se inicia el tratamiento con insulina. La urea, creatinina, sodio, potasio y osmolaridad cada 2-4 h amilasa puede estar elevada sin que exista pancreatitis; hasta su estabilización. en estas circunstancias debe solicitarse la lipasa sérica, En caso de coma, vómitos persistentes o dilatación gás- ya que el cociente de aclaramiento amilasa/creatinina trica aguda, se coloca una sonda nasogástrica. se encuentra elevado en ambas enfermedades. – Orina completa con sedimento, especificando la TRATAMIENTO ESPECÍFICO petición de sodio, creatinina y urea, con el objeto de Insulina determinar la fracción de excreción de sodio (FeNa) Se administra inicialmente un bolo intravenoso de insu- si hay insuficiencia renal. Su fórmula e interpretación lina rápida (viales de 10 mL con 100 UI/mL) en dosis son las siguientes: de 0,15 UI/kg (habitualmente, 10 UI en los adultos), FeNa = (Nao × Crp/Nap × Cro) × 100 seguida de una infusión intravenosa continua de insu- lina. donde Nao: sodio en la orina; Crp: creatinina en el plas- Si la glucemia continúa superior a 300 mg/dL, y una vez ma; Nap: sodio en el plasma; Cro: creatinina en la orina. descartadas concentraciones séricas de potasio inferiores Si la FeNa es inferior al 1%, se trata de una insuficiencia a 3,3 mEq/L, se administra insulina de acción rápida en renal prerrenal. Cuando la FeNa es superior al 1%, es infusión intravenosa continua, en dosis de 0,1 UI/ kg/h una insuficiencia renal de origen renal o posrenal. (habitualmente 6 UI/h). Para ello se diluyen 50 UI de Descargado para Llerenlis Crispin ([email protected]) en Central University of the East de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 15, 2024. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  77 Cetoacidosis diabética 537 insulina rápida (viales de 10 mL con 100 UI/mL) en administrarse este ion, y debe verificarse su concen- 500 mL de solución salina fisiológica (0,1 UI/mL), y tración cada hora. se administran a un ritmo de 20 gotas/min (60 mL/h). Si las concentraciones séricas de potasio están entre 3,3 Si se desea administrar menos cantidad de líquido, y 5,5 mEq/L, se administra cloruro potásico (viales de se diluyen 100 UI de insulina rápida en 100 mL de 20 mL con 40 mEq) en dosis de 20 mEq/h (10 mL/h), solución salina fisiológica (1 UI/mL) y se infunden a diluidos en solución salina fisiológica, durante las pri- razón de 6 mL/h (6 UI/h). Esta sustancia se administra meras 2 h; después, la dosis varía entre 60 y 100 mEq/ «en Y» con la fluidoterapia. Para asegurar una estrecha día, según la función renal del paciente y los nuevos vigilancia de la velocidad de infusión, conviene disponer controles de la potasemia. de una bomba de infusión. Si la potasemia es inferior a 3,3 mEq/L, debe retrasarse la Cuando la glucemia sea inferior a 200 mg/dL, se reduce infusión de insulina hasta que la concentración sérica de la dosis de insulina a la mitad (0,05 UI/kg/h), adminis- potasio se sitúe por encima de esos valores, y se administra trando 30 mL/h de la primera dilución citada o 3 mL/h cloruro potásico (viales de 20 mL con 40 mEq) en dosis de la segunda dilución. de 40 mEq (20 mL) diluidos en cada litro de solución. Cuando se consiga normalizar la glucemia durante 24-48 h y el paciente pueda comer, se suspende la Magnesio infusión intravenosa continua de insulina (2 h des- Si la concentración sérica de magnesio está disminuida pués de administrar la primera dosis de insulina por (< 1,8 mg/dL), se administra sulfato de magnesio (ampollas vía subcutánea) y se inicia una pauta de insulina «basal- con 1.500 mg) por vía intravenosa en dosis de 1,5 g bolo-corrección» por vía subcutánea (v. cap. 73), cuya (1 ampolla)/h durante las primeras 2 h, diluidos en solución Urgencias endocrinometabólicas dosis se calcula según los requerimientos de insulina en salina fisiológica. las últimas 24 h. Se administra inicialmente el 80% de la dosis calculada. Si se trata de un paciente diabético Bicarbonato sódico no conocido o no insulinizado previamente, puede cal- La administración de bicarbonato sódico está indicada cularse también la dosis inicial de insulina subcutánea en las siguientes situaciones: necesaria a razón de 0,5-0,8 UI/kg/día, ajustando pos- – pH igual o inferior a 7,0. teriormente según las necesidades. – pH inferior a 7,20, en presencia de hipotensión mar- cada o coma profundo. Reposición hídrica El déficit de bicarbonato se calcula por la siguiente Se administran, inicialmente, 1.000 mL/h de solución fórmula: salina fisiológica durante las primeras 2 h, y después se disminuye la velocidad de infusión en función del déficit Déficit de HCO3− = 0,3 × kg de peso × exceso de bases de agua libre calculado (v. cap. 76). El resultado obtenido es igual a la cantidad de mililitros Cuando se realice la reposición hídrica, hay que tener de bicarbonato sódico 1 M necesaria (dilución comercial en cuenta que a este déficit de agua calculado hay que de 1 mEq/mL). De ella, se administra la mitad (50%) añadir las necesidades basales diarias de este líquido, en 30 min y se realiza una nueva valoración gasométrica que se estiman en 1.500-2.000 mL/día. 60 min después de finalizar la infusión. Si el pH continúa El 50% del déficit de agua calculado (los litros que hay siendo menor de 7,0, o de 7,20 (si persisten la hipo- que reponer más las necesidades basales) se adminis- tensión o el coma profundo), debe realizarse un nuevo tra durante las primeras 12 h, incluida la cantidad de cálculo y la consiguiente reposición, teniendo en cuenta líquido aportada en las primeras 2 h. El 50% restante que siempre se administra el 50% del déficit calculado. se infunde en las siguientes 12 h. Si una vez transcurridas las primeras 2 h la glucemia Antibióticos es superior a 200 mg/dL, se prosigue con solución La administración sistemática de antibióticos en la CAD salina fisiológica. Cuando la glucemia sea inferior a no está indicada. Se prescriben en situaciones en que se 200 mg/dL, la fluidoterapia se administra en forma detecte o sospeche un proceso infeccioso como causa de © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. de solución glucosada al 5% (aproximadamente, la descompensación diabética. En ese caso, la elección del 500 mL/6 h), con el objeto de disminuir con mayor agente antimicrobiano depende de la localización del foco rapidez la cetonemia. En ese momento, como ya se séptico y del tipo de microorganismo involucrado (véanse ha indicado, se reduce al 50% la infusión intravenosa los capítulos específicos). continua de insulina «en Y», hasta conseguir normo- glucemia durante 24-48 h. 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