Primeros auxilios: Reanimación Cardiopulmonar PDF

TEMA 3- Primeros auxilios: reanimación cardiopulmonar, desobstrucciones de vía aérea, contusiones, heridas, hemorrágicas y traumatismos Los primeros auxilios son aquellas medidas o actuaciones que realiza una persona en el mismo lugar donde ocurre un accidente hasta la llegada de personal especiali...

TEMA 3- Primeros auxilios: reanimación cardiopulmonar, desobstrucciones de vía aérea, contusiones, heridas, hemorrágicas y traumatismos Los primeros auxilios son aquellas medidas o actuaciones que realiza una persona en el mismo lugar donde ocurre un accidente hasta la llegada de personal especializado No son tratamientos médicos; son acciones de emergencia para reducir los efectos de una lesión y estabilizar el estado de una persona accidentada hasta la llegada de ayuda especializada. Importancia de los primeros auxilios De esta primera actuación va a depender la posterior evolución de la persona herida. Además, los primeros auxilios constituyen una obligación moral. La urgencia, por inesperada, genera angustia cuando no sabemos qué hacer. Estas medidas no requieren conocimientos profundos, ni instrumental médico, sino sencillos conocimientos y la decisión de llevarlos a cabo. Cualquier persona puede aprender esta técnica en pocos minutos. Soporte vital básico (SVB) Conjunto de maniobras de sustitución y restauración de las funciones cardiacas y/o respiratorias que hacen posible la supervivencia de un paciente, siendo su objetivo fundamental la preservación de la función cerebral, evitando, al realizarlas, agravar su estado. Si las personas próximas a la víctima no saben cómo actuar, la intervención posterior de los sistemas de emergencia médica será inútil. Actuación de quien socorre a una persona accidentada Para el socorrista, es fundamental mantener el control de sí mismo y no dejarse llevar por el pánico, ya que con él se inicia la cadena de socorro sanitario. La actuación de un socorrista ante un accidente, independientemente de la gravedad de la persona accidentada, deberá ser la siguiente: - Autoprotección y protección a las víctimas Hay que valorar, antes de actuar, los riesgos potenciales que para sí mismo o para la víctima puede conllevar su actuación, evitando siempre que, como consecuencia de ella, se produzca más daño o más víctimas. - Solicitud de ayuda Inicio de la cadena de socorro (sanitarios, bomberos, policías, etc.). - Mantener siempre la calma y tranquilizar a las víctimas La evaluación de la víctima nos llevará a saber realizar de forma básica una exploración de constantes vitales (conciencia, respiración y pulso) REGLA DE LAS 4 E Estos son los objetivos de la actuación ante un accidente (sea cual sea su gravedad) EVALUAR ESTABILIZAR EVACUAR EVITAR En este sentido, al avisar hay que informar de los siguientes aspectos: MÉTODO PAS En caso de accidente, hay que tener perfectamente estructurado y preparado el CÓMO y CUÁNDO actuar. Para saber cómo y cuándo actuar en caso de accidente, se ha desarrollado un método conductual llamado PAS. PAS son las letras iniciales de la palabras, Proteger, Avisar y Socorrer que se corresponden con las tres funciones (ordenadas), que es preciso que asuma cualquier persona que actúe en caso de accidente. PROTEGER AVISAR SOCORRER 1º. PROTEGER: Quiere decir evitar que el accidente sea más grave tanto para las personas ya afectadas, como por la posibilidad de que los daños se hagan extensivos a los demás. 2º. AVISAR: Quiere decir establecer los contactos pertinentes; llamar al médico de empresa, ambulancia, policía, bomberos, etc; en función del tipo de accidente acontecido. De la inmediatez con que se realice el aviso, dependerá en gran medida que el accidente se resuelva de una forma u otra. Cuando se dé el mensaje de aviso y se llame al teléfono de urgencias, servicio médico, etc, hay que cuidar la calidad del mensaje. Todos los mensajes son importantes. En este sentido, al avisar hay que informar de los siguientes aspectos: Tipo de accidente (automóvil, caída, choque,...) Lugar donde se ha producido Personas involucradas y su estado aparente, así como el estado de otros afectados en el accidente, si los hay. Posición y síntomas del accidentado  Tratamiento y/o métodos utilizados Atrapamiento, si existe y tipo y material del mismo Contaminantes evidentes en la escena Así también, es fundamental: Si se duda de la correcta recepción del mensaje, hacer repetir los datos a la persona que lo recibe, a efectos de que cuando acudan, hayan dispuesto todo lo preciso para actuar con rapidez y eficacia. Poseer un botiquín actualizado, con fechas de caducidad de los fármacos en vigor y apropiado a los riesgos inherentes en la empresa. 3º. SOCORRER: Quiere decir asistir en primera instancia a las personas afectadas por el accidente mientras llega el personal sanitario cualificado. Es importante señalar que únicamente deben socorrer las personas preparadas para hacerlo. Así pues, siempre que se tenga que asistir a un accidentado, se deberá tener en cuenta lo siguiente: NO SE DEBE MOVER a la víctima sin interesarse previamente por las lesiones que padece. Existe la tendencia generalizada de meterlo en un coche y trasladarlo a un centro sanitario. Éste es un GRAVE ERROR que puede conllevar secuelas muy importantes. NO SE DEBE DAR DE BEBER AGUA AL LESIONADO. Cuando padece heridas de cabeza, cuello, tórax y abdomen está contraindicado porque el líquido puede seguir vías no naturales y/o provocar aspiraciones si el lesionado realiza un vómito en estado de inconsciencia.  HERIDAS Tratamiento de las heridas leves:  Tranquilizar al herido para evitar que sienta mayo dolor y ansiedad.  Preparar o disponer próximamente del material necesario para la cura (botiquín, en caso de que lo llevemos, por ejemplo, en una excursión o un partido, o dispongamos de él en casa o en la empresa).  Lavarnos las manos con agua y jabón para evitar contaminar más la herida. Si tenemos guantes estériles o limpios, usarlos.  Cubrir, antes de actuar, la herida con un apósito estéril.  Si la herida está sucia, lavarla abundantemente con agua y jabón.  Lavar la herida con agua y jabón arrastrando de dentro afuera para limpiar de cuerpos extraños (restos de suciedad…).   Retirar con pinzas los cuerpos extraños que no se puedan limpiar. Si están enclavados (espinas, puntas metálicas, etc.), esperar a la asistencia especializada.  Secar la herida con gasas estériles con una sola pasada.  Aplicar un antiséptico, clorhexidina o povidona yodada (preguntar previamente si es alérgico a alguno de estos productos).  Tapar con apósito estéril y fijar con esparadrapo o vendaje si hay sangrado abundante. Tras la primera cura, acudir al médico para que reevalúe de nuevo la herida. Ante una herida que consideremos GRAVE, por su profundidad, extensión o localización (abdomen, tórax, ojos o sangrado abundante), deberemos controlar la hemorragia mediante compresión en el punto que sangra, no retirar cuerpos extraños para evitar mayor sangrado, y alertar a los medios sanitarios para una actuación lo más precoz posible No se debe cubrir la herida con algodón porque este se deshilacha y altera la cicatrización. No utilizar alcohol porque puede provocar que maduras en los bordes. No utilizar mercromina porque tiñe y enmascara la herida. No usar pomadas, cremas o polvos.  QUEMADURAS Las quemaduras representan uno de los accidentes más frecuentes, muchas veces graves e incapacitantes. Se estima que un elevado porcentaje, en torno al 85%, podía evitarse, ya que se debe a descuidos, en general domésticos. La población más afectada es de corta edad, niños y adultos jóvenes, en su mayoría. La evolución de la persona quemada depende de la fuente de calor, el tiempo de actuación y su intensidad, el tipo de paciente (edad y patologías previas) y la calidad de tratamiento que se preste en la etapa aguda. Las quemaduras térmicas más comunes en adultos son aquellas ocasionadas por fuego (40-45%), mientras que en los niños son las provocadas por líquidos calientes. Normas de actuación ante una quemadura:  Alejar a la persona quemada de la fuente de calor.  Apagar las llamas en las ropas.  Separar a la persona del contacto eléctrico sin hacer contacto con la corriente.  Diluir por lavado con abundante agua cualquier agente químico que ocasione daño térmico.   Quitar toda vestidura, incluso calcetines y guantes, contaminada por una sustancia química.  Puede aplicarse frío en las quemaduras para aliviar el dolor y disminuir el efecto del calor sobre los tejidos, con precaución para evitar la hipotermia.  Cubrir las quemaduras con una sábana limpia y sobre ella una manta para conservar el calor corporal.  Las zonas quemadas deben elevarse para disminuir el edema antes y durante el transporte.  Si se sospecha inhalación de grandes volúmenes de monóxido de carbono será imprescindible administrar oxígeno a la mayor concentración posible por mascarilla.  Tumbar a la persona quemada, protegiéndola del contacto con el suelo para evitar el riesgo de infección.  Levantar las piernas, refrescar con agua y tapar con apósito no adherente o con una sábana seca y limpia.  El traslado se realizará boca arriba o en posición lateral de seguridad, según la zona afectada. Clasificación de las quemaduras cutáneas Las quemaduras cutáneas se pueden clasificar en función de la profundidad y la extensión de las mismas: 1. Según profundidad 1er Grado: De grosor parcial. Destruye solamente la capa superficial de la piel, la epidermis, produciendo un enrojecimiento de la zona lesionada. A esta lesión se le denomina ERITEMA. 2º Grado: También de grosor parcial. Destruye la epidermis y un espesor variable de la dermis. Se produce una inflamación del tejido o formación de ampollas llamadas FLICTENAS. La lesión es dolorosa y se dice que «llora» por la pérdida de líquidos del tejido y por la aparición de las ampollas. 3er grado: Llamada de grosor total. Afecta a todas las capas de la piel incluyendo la dermis profunda. Es una lesión de aspecto de cuero seco, blanca o chamuscada. No hay dolor debido a la destrucción de las terminaciones nerviosas. Técnicamente se le denomina ESCARA. 2. Según extensión En quemaduras poco extensas puede ser de utilidad considerar que la palma de la mano del accidentado corresponde a un 1% de la superficie corporal total. En el resto, se utiliza la denominada «Regla de los 9» de Wallace. Para ello se divide la superficie corporal del adulto en 11 áreas, siendo cada parte el 9% o un múltiplo de 9. De forma que: Cabeza y cuello son un 9%. Cada extremidad superior: 9% (7% el brazo y 2% la mano). Cada extremidad inferior: 18% (9% el muslo, 7% la pantorrilla y 2% el pie). Cara anterior del tórax y abdomen: 18%. Espalda y nalgas: 18%. Genitales: 1% La valoración de la gravedad de una quemadura se basará en la extensión de la superficie corporal quemada y el grado de profundidad de la misma. Sin embargo, no se debe olvidar en ningún momento que factores como la edad, el agente causal y ciertas localizaciones, como la cara, los pliegues y los genitales, influyen también de forma considerable en el pronóstico. La posibilidad de supervivencia en un quemado está directamente relacionada con la extensión y profundidad de la quemadura mientras que el pronóstico de las secuelas lo está con la localización. Se considera una quemadura de carácter LEVE cuando la superficie quemada es inferior al 10% y su profundidad no rebasa el 2º grado. Entre el 10 y el 30% se considera GRAVE, independientemente de si la profundidad es de 2º o 3er grado. Entre el 30 y 50% es MUY GRAVE, y prácticamente mortal cuando supera el 50%. Se consideran graves independientemente de su extensión o profundidad, las quemaduras que afectan a manos, pies, cara, ojos y genitales, así como todas las de 2º y 3er grado en niños, ancianos y accidentados con enfermedades previas significativas. Qué NO se debe hacer ante una quemadura 1. Aplicar pomadas, cremas, pasta dentífrica… sobre la quemadura. Sólo agua. 2. Enfriar demasiado al paciente, SÓLO la zona quemada. Si aparecen temblores o la zona quemada es superior al 20 % deberemos taparlo con una manta térmica.  3. Dar agua, alcohol, analgésicos... por vía oral. 4. Romper las ampollas, pues el líquido que contienen protege de la posible infección. Al romperlas abriríamos una puerta para la entrada de gérmenes. 5. Despegar la ropa o cualquier otro elemento que esté pegado a la piel. 6. Dejar sola a la víctima. En caso de tener que ir a pedir ayuda, la llevaremos con nosotros, siempre que sus lesiones lo permitan. 7. Demorar el transporte. En el lugar del accidente no podemos estabilizar clínicamente a la víctima y la posibilidad de que entre en shock aumenta cuanto mayor es la extensión de la superficie quemada. Quemadura por fuego En este tipo de quemaduras es importante señalar que las llamas que queman a la víctima no se deben apagar con agua. Revolcaremos al quemado por el suelo o sofocaremos el fuego con una manta. Una vez apagadas las llamas, sí que aplicaremos agua, a fin de refrigerar las zonas quemadas. En este caso aplicaremos la NORMA GENERAL, haciendo especial atención en el Reconocimiento de Signos Vitales y en concreto a la ausencia de respiración. La mayoría de los quemados por fuego han sufrido el accidente en un espacio cerrado por lo que, a las quemaduras cutáneas, se les pueden asociar quemaduras respiratorias o intoxicación por la presencia de gases o productos de degradación. Lo más frecuente son las intoxicaciones por monóxido de carbono y cuadros inflamatorios agudos de la mucosa de las vías aéreas superiores por lesión directa del producto químico o del aire a alta temperatura Quemadura química Se producen cuando la piel entra en contacto con sustancias químicas como ácidos o bases fuertes. La gravedad de la lesión dependerá no tan sólo de las características físico químicas del producto sino también de la duración del contacto y de la cantidad de producto. El manejo de estas lesiones se basará de entrada en retirar el producto químico de la piel del accidentado. Pautas de actuación: 1. Proceder al lavado generoso de la piel con AGUA en abundancia (ducha durante 2030 minutos). Hemos de tener especial cuidado con las salpicaduras que pueden alcanzarnos o con el contacto directo de nuestra piel con la sustancia química. 2. Durante la ducha se ha de proceder a retirar todos los objetos que estén en contacto directo con la piel: gafas, ropa, zapatos, anillos, pulseras, relojes y otras joyas. 3. Aplicar la NORMA GENERAL Existen productos químicos que reaccionan al contacto con el agua produciendo más calor. Pese a ello, también en estos casos aplicaremos como tratamiento la DUCHA DE AGUA CONTINUA, pues la posible reacción inicial se neutralizaría por la abundancia de agua. Sólo algunas sustancias requieren de tratamientos iniciales distintos. El socorrista deberá conocer a priori estas excepciones mediante la búsqueda y estudio de las fichas de seguridad química de los productos existentes en la empresa y susceptibles de producir accidentes. En el caso de las quemaduras oculares los ojos deben irrigarse, manteniéndolos abiertos, durante 20 minutos como mínimo. La evacuación de estos accidentados se hará continuando dicha irrigación mediante peras de agua o frascos irrigadores Quemaduras eléctricas La corriente eléctrica puede dar lugar a lesiones, sobre todo a su paso por el interior del cuerpo. Los resultados de un accidente eléctrico en nuestro organismo pueden desencadenar una parada cardio-respiratoria, contracciones tetánicas, convulsiones… A nivel local la electricidad puede producir quemaduras cutáneas en los puntos de entrada y salida. La prioridad, como en todos los accidentes será el P.A.S. (Proteger - Avisar - Socorrer) La pauta de actuación será: 1. Cortar la corriente, en condiciones seguras, no sin antes prever la caída del sujeto. 2. Iniciar la evaluación primaria y en caso de parada cardio-respiratoria, iniciar el soporte vital básico. 3. Buscar otras posibles lesiones como hemorragias, shock, fracturas. Se tratará siempre primero la lesión más grave. 4. Poner sobre las quemaduras un apósito limpio y estéril 5. Evacuar, bajo vigilancia médica y de forma urgente, al trabajador que haya sufrido una descarga eléctrica, incluso si no presenta trastornos. Resumen Como resumen, diremos que las quemaduras son lesiones debidas a la acción del calor sobre la piel. La actuación correcta es la siguiente: 1. ELIMINAR LA CAUSA. 2. REFRIGERAR CON AGUA. 3. CUBRIR O TAPAR LA ZONA LESIONADA. 4. EVACUAR AL HERIDO A UN CENTRO MEDICO MANEJO DE LA PERSONA LESIONADA  Hay que mover al herido solo si es absolutamente necesario, como para alejarlo de un fuego o de un accidente más grave, y además, no hay riesgo para quien lo traslada.  No levantar al herido si puede tener una lesión en la columna.  Explicar siempre al herido lesionado lo que se va a hacer para que pueda colaborar.  No intentar moverlo si no se cuenta con ayuda.  Cuando seamos varias personas (socorristas), una debe ser quien dé las órdenes y coordine los movimientos y acciones del resto.  PARA INMOVILIZAR cualquier tipo de lesión que comprometa hueso o articulación, hay que tener en cuenta las siguientes recomendaciones: o Verificar si hay sensibilidad en el miembro lesionado, temperatura y coloración de la piel. o Si el calzado impide revisar la temperatura y el color de la piel, hay que limitarse a comprobar la sensibilidad. Se debe evitar retirar el calzado ya que, al tratar de hacerlo, se van a producir con seguridad movimientos innecesarios que pueden ocasionar más daño. o Si hay fractura abierta (cuando un fragmento de hueso lesiona la piel) se tiene que controlar la hemorragia, cubrir la herida sin hacer presión sobre ella, luego inmovilizar y elevar el área lesionada. o Al inmovilizar, se sostendrá el área lesionada por ambos lados del sitio de la lesión. o No se debe tratar de colocar el hueso en la posición original (¡¡¡no retirar el calzado!!!). o Se pueden utilizar tablas o cartones como férulas, pero siempre que abarquen las articulaciones que están por encima y por debajo de la fractura. o No se deben dar masajes, ni aplicar ungüentos o pomadas: solo van a dificultar o alterar las condiciones de la persona herida o de las lesiones cuando sean evaluadas por el personal sanitario. o Hay que pedir ayuda SIEMPRE para el traslado de la persona herida; en caso de que tenga que hacerlo quien le socorra, le indicarán en qué condiciones y cómo deberá hacerlo. o No hay que olvidar el teléfono de emergencia 112. ACCIDENTES ELÉCTRICOS Los accidentes producidos por el paso de la corriente a través del cuerpo pueden dar lugar a graves lesiones, dependiendo de la intensidad de la corriente, la duración de la descarga y su recorrido por el organismo. QUÉ HACER  Por seguridad, y en primer lugar, debemos saber que no se prestará ayuda hasta que se haya interrumpido el contacto eléctrico.  Debemos buscar el interruptor general de la corriente y cortar la corriente.  Si no es posible, se puede utilizar un objeto no conductor como un palo o una silla y se empujará al accidentado lejos de la corriente, o sin tocar a la víctima, se puede pasar una cuerda alrededor de sus brazos y tirar de ella.  Como siempre, se debe llamar al 112 para que envíen recursos.  Una vez apartada de la corriente la víctima, si está inconsciente, pero respira se colocará en posición lateral de seguridad.  Si está consciente, se mantendrá tumbada con las piernas levantadas.  Se cubrirá a la persona accidentada con una tela para que su cuerpo no se enfríe.  Si está inconsciente, no respira o no tiene pulso, se iniciarán maniobras de reanimación. QUÉ NO HACER  Emplear agua para la extinción de un fuego producido por una causa eléctrica.  Tocar a la persona afectada mientras siga en contacto con la corriente eléctrica.  HEMORRAGIAS ¿QUÉ SON? No todas las hemorragias son iguales y la forma de actuar antes ellas, también es distinta. Una hemorragia es la salida o derrame de sangre dentro y/o fuera del organismo como consecuencia de la rotura de uno o varios vasos sanguíneos. Debe ser controlada rápidamente, pues si la pérdida es muy abundante puede ocasionar shock y muerte. TIPOS DE HEMORRAGIAS Y COMO DISTINGUIRLAS Las hemorragias se pueden clasificar: 1. Según el tipo de vaso sanguíneo: - Capilar: afecta a vasos superficiales que irrigan la piel y se cierra por sí misma. Está causada por traumatismos y se suelen formar hematomas. - Venosa: sangre roja oscura. Es más fácil de controlar que la arterial. - Arterial: salida abundante e intermitente de sangre roja brillante. 2. Según la localización de la sangre: - Externa: sangre que sale al exterior a través de una herida. - Internas: la sangre no fluye al exterior y se acumula debajo de la piel o en una cavidad orgánica. Se trata de hemorragias venosas o arteriales, que pueden ser causadas por fuertes golpes abdominales, caídas al vacío, accidentes de tráfico, etc. - Exteriorizadas: internas que salen al exterior a través de un orificio corporal, como oído, nariz, boca, ano, vagina… COMO ACTUAR ANTE CADA HEMORRAGIA - Ante una hemorragia externa: hay que realizar una compresión directa, aplicando gasas sobre la herida y haciendo presión fuerte. La presión directa se puede sustituir por un vendaje cuando la herida pare de sangrar, cuando la superficie sea amplia o si hay más heridos para atender. Si la hemorragia se produce en las extremidades, se debe elevar la parte lesionada por encima del corazón, disminuyendo la presión de la sangre en el lugar de la herida y haciendo, en cambio, presión directa sobre la arteria correspondiente, según sean brazos o piernas, comprimiendo con la yema de los dedos el vaso sanguíneo contra el hueso situado debajo de la arteria. Si sangran los miembros superiores, haremos presión con la palma de la mano sobre la arteria braquial o humeral (situada en el brazo; hay que presionar a la altura de la flexura o parte delantera del codo). Si el sangrado se produce en los miembros inferiores, presionaremos con el talón de la mano en la ingle, sobre la arteria femoral, que recorre la pierna desde el muslo hasta la parte posterior de la rodilla. - Ante una hemorragia interna: si es capilar, basta aplicar frío local sobre la piel (protegiéndola con un paño o una gasa), ya que el frío contrae los vasos sanguíneos y reduce el hematoma. Si es venosa o arterial, tendremos que vigilar si el abdomen está sensible o rígido, si hay sensación de mareo o desvanecimiento, palidez extrema, pulso débil o imperceptible, o si aparecen hematomas, sangre en vómito o sangre por recto o vagina. - Ante una hemorragia exteriorizada: existen diversos tipos y formas de proceder:  Otorragia (hemorragia en el oído): es la única que no hay que intentar detener, puesto que, si no dejamos que salga la sangre, ésta se acumula en el interior del cráneo y puede ocasionar graves lesiones. Hay que tumbar al afectado del lado por el que se produce la hemorragia, colocar una gasa que empape y trasladarlo al hospital. Epistaxis (hemorragia nasal): colocar a la persona sentada y con la cabeza inclinada hacia delante; tranquilizarle y comprimir con dos dedos las fosas nasales durante al menos cinco minutos. Si al levantar la compresión, la hemorragia no ha cesado, será necesario reanudar la compresión. Cuando la hemorragia es importante, se utiliza el taponamiento con gasa enrollada y mojada en vaselina o agua oxigenada mientras se traslada a la persona un centro sanitario. Hemoptisis (hemorragia proveniente de bronquios o pulmones): colocar al afectado semisentado (sentado con la espalda reclinada hacia atrás en un ángulo de unos 45 grados), aplicarle hielo en el tórax, conservar la materia expulsada tras los golpes de tos y acudir a un centro sanitario. Hematemesis (sangre que sale por la boca proveniente de vías digestivas): colocar a la persona afectada en posición decúbito supino (acostada boca arriba en el sueño) y aplicar hielo en el abdomen. Hemorragia del ano: si son rectorragias, la sangre es de color rojo intenso, y habría que aplicar un apósito absorbente. Si son las llamadas melenas, las heces son de color negro y malolientes, lo que requiere un traslado urgente al hospital. Hemorragias vaginales: si el sangrado es abundante, consultar con un profesional sanitario. Hematuria (sangre en la orina): hay que acudir a un centro sanitario. A TENER EN CUENTA CON LAS HEMORRAGIAS - Ante una hemorragia nasal: no debemos echar la cabeza hacia atrás. Si lo hacemos, no se detiene el sangrado, sino que lo que ocurre es que la sangre se dirige a la parte posterior de la nariz y va hacia la garganta y la boca. Hay que hacer justo lo contrario. - Torniquete: este método sólo se utiliza en caso de que las demás técnicas no sean eficaces y la hemorragia no cese o cuando exista más de un accidentado en situaciones de emergencia. El torniquete produce la detención de toda la circulación sanguínea, lo que conlleva la falta de oxigenación de los tejidos y la muerte tisular, formándose toxinas por necrosis y trombos por acumulación plaquetaria.  -Lavar o no la herida: lo primero que hay que hacer es lavarla con agua y jabón. En su justa medida, la humedad favorece la cicatrización e impide la infección. - “Es un rasguño sin importancia”: por muy leve que sea la herida, siempre hay que tener en cuenta la posibilidad de hemorragia.