סיכומי שיעור CBT - יעל הילו PDF

‫סיכומי שיעור יעל הילו‬ ‫בס"ד‬ ‫‪/CBT‬יעקב ראובן‬ ‫מבוא‬ ‫הגישה ההתנהגותית קוגניטיבית שמה במוקד הטיפול את ההתנהגות (ובמניעים אליה ‪ ‬ביהיי...

‫סיכומי שיעור יעל הילו‬ ‫בס"ד‬ ‫‪/CBT‬יעקב ראובן‬ ‫מבוא‬ ‫הגישה ההתנהגותית קוגניטיבית שמה במוקד הטיפול את ההתנהגות (ובמניעים אליה ‪ ‬ביהייביוריזם)‬ ‫והקוגניציה (תהליכי תפיסה‪ ,‬חשיבה וזיכרון)‪.‬היא מציעה דרכי התערבות המבוססות על ממצאי מחקרים‬ ‫ועל תאוריות פסיכולוגיות עדכניות‪.‬כלומר‪ ,‬הגישה ודרכי ההתערבות השונות הנובעות ממנה‪ ,‬מבוססות על‬ ‫שיטות שתוקפו אמפירית ואשר נמצאו סטטיסטית כיעילות‪.‬המכנה המשותף של דרכי ההתערבות השונות‪,‬‬ ‫הן מטרות ההתערבות – פיתוח שינוי התנהגות‪ ,‬שליטה ברגשות‪ ,‬שיפור תקשורת ויחסים בינאישיים ועוד‪.‬‬ ‫לטענתה של הגישה ההתנהגותית קוגניטיבית‪ ,‬הסיבה לכך שאדם תקוע בהתנהגות לא מסתגלת‪ ,‬היא שיש‬ ‫לו קושי בלבצע את המעבר מהרצון לשינוי ולהיות נורמטיבי‪ ,‬לבין ביצוע השינוי בפועל‪.‬לדוגמה לתזה אנושית‬ ‫זו בה הגישה מאמינה – העבריין הגדול והמצליח ביותר‪ ,‬הוא אדם סובל‪ ,‬שהיה מסוגל לוותר על הכל כדי‬ ‫להיות 'נורמטיבי'‪.‬הגישה מתמקדת בקשיי ההווה ובשינויים הרצויים בעתיד‪ ,‬אך מושם בה גם דגש על העבר‬ ‫(על מקורות ההתנהגות והמניעים אליה)‪.‬‬ ‫במהלך ההתערבות נעשה ניסיון מכוון ועקבי להקנות כלים לפתרון בעיות באופן עצמאי‪.‬בגישה זו המטופל‬ ‫פעיל וטכניקות ההתערבות כוללות שיטות מילוליות ולא מילוליות‪ ,‬כמו גם שיעורי בית למטופלים‪.‬לעיתים‬ ‫(במיוחד בשדה הקרימינולוגי)‪ ,‬זהו דבר המעלה קושי בגיוס המטופל לביצוע המטלות ושיעורי הבית השונים‪,‬‬ ‫ועל המטפל להתמודד עם התנגדות וחוסר שיתוף פעולה מצד המטופל‪.‬כמו כן‪ ,‬מאפיין ייחודי נוסף לגישת‬ ‫טיפול זו‪ ,‬היא שכבר בתחילת הטיפול‪ ,‬מטרות ההתערבות מוגדרות יחד עם המטופל באופן ברור ומדויק‪ ,‬כך‬ ‫שניתן לעקוב אחר התקדמות התהליך בכל שלב ושלב (עם זאת‪ ,‬יתכן כי בעולם הקרימינולוגיה בו ישנו טיפול‬ ‫בכפייה‪ ,‬מאפיין זה לא תמיד יתקיים)‪.‬‬ ‫מי מפתח פתולוגיה‬ ‫‪‬‬ ‫הנחת המוצא היא שהתפתחות בריאה הינה ברירת המחדל – לרוב האנשים יש משאבים פנימיים שמסייעים‬ ‫להם להתמודד עם אירועים סטרסוגניים ולשמר את העצמי הבריא‪ ,‬המסתגל והמתפקד‪ ,‬גם בהינתן אירועי‬ ‫חיים קשים‪.‬כלומר‪ ,‬למירב האנשים יש את החוסן הנפשי והכלים להתמודדות עם קשיים וטראומות שהם‬ ‫עוברים במהלך חייהם‪.‬בעוד האנשים המפתחים פתולוגיה הם מיעוט‪ ,‬וזו באה לידי ביטוי בפגיעה תפקודית‬ ‫במהלך חייהם‪.‬‬ ‫פתולוגיה ‪ VS.‬בריאות נפשית‬ ‫‪‬‬ ‫פתולוגיה = דפוס של הימנעות שלא מאפשר למידה חדשה‪ ,‬האדם לא מתנסה בעולם ולא לומד שהעולם אינו‬ ‫כמו שהוא חשב‪ ,‬הוא לא לומד שיש לו כוחות להתמודד עם מצבים קשים‪.‬הפתולוגיה היא פונקציה של‬ ‫קושי או חוסר יכולת לתפקד‪.‬היא נוצרת כאשר הבן אדם מתבצר במוכר לו ובנוח לו והוא לא מתפנה לביצוע‬ ‫שינוי (גם כשמעוניין לעשות אותו‪ ,‬כשהוא מגיע לשלב הביצוע של העבודה הקשה‪ ,‬הוא עומד בפני מחסום)‪.‬‬ ‫מנגד‪ ,‬בריאות נפשית = פתיחות לחוויה היא גורם חוסן‪.‬אדם שמוכן לנסות ולהקשיב – מראה על פתיחות‪,‬‬ ‫סקרנות‪ ,‬מוכנות לנסות‪.‬פתיחות לחוויה מבטאת אדם אשר פתוח לשינויים‪ ,‬לדברים חדשים ‪ ‬ההפך‬ ‫מנוקשות המאפיינת את הפתולוגיה‪.‬לדוגמה‪ ,‬בעולם הבני נוער הרבה מהאתגר הוא לספק את הסקרנות‬ ‫שלהם‪ ,‬לספק אותם מבחינת ריגושים ודברים חדשים ‪ ‬מקום טיפולי מעניין לצאת ממנו‪ ,‬זה עשוי להיות‬ ‫בסיס טוב לעבודה איתם שמבטא את הפתיחות לחוויה שהיא גורם חוסן‪.‬‬ ‫*ע"פ הגישה ההתנהגותית קוגניטיבית – הכל בר תיקון‪.‬ההיגיון שבבסיס טענה זו נובע מכך שהתוצר הטיפולי‬ ‫של גישה זו הוא שיפור בתפקוד של המטופל‪.‬‬ ‫*הגיל שהכי נוח ל‪ CBT-‬הוא גיל ההתבגרות כיוון ובגיל זה גם הגוף וגם המוח עוברים תהליך של שינוי ושל‬ ‫התקבעות בצורה הסופית שלו‪ ,‬דבר שמתאפשר עקב מעין 'שחרור ברגים' ‪ ‬אם אין מי שימקם אותם נכון‬ ‫זה עשוי להביא להתנסויות קשות ושל התנהגויות קיצוניות‪ ,‬אך אם יש מי שימקם אותם נכון זוהי קרקע‬ ‫מאוד טובה לעבוד עליה‪.‬לכן גם יעילות הטיפול הגבוהה ביותר היא בגיל הנעורים‪ ,‬לאחר מכן במבוגרים‬ ‫הצעירים וככל שעולה הגיל קשה יותר כיוון והם מקובעים ונוקשים יותר‪.‬‬ ‫‪1‬‬ ‫סיכומי שיעור יעל הילו‬ ‫בס"ד‬ ‫ישנם שלושה גורמים להיווצרות הפתולוגיה (מודל ביו‪-‬פסיכו‪-‬סוציאלי)‪:‬‬ ‫‪.1‬נטייה מוקדמת – טמפרמנט סוער‪ ,‬רגישות יתר‪ ,‬מחלה‪ ,‬טראומה ראשונית של דחייה (‪ ‬שעשויה‬ ‫להעיב על תפקוד הילד)‪.‬‬ ‫‪ -‬טמפרמנט = תינוקות לא נולדים לוח חלק‪ ,‬אלא נולדים עם טמפרמנט‪.‬‬ ‫ישנם שלושה טיפוסים של טמפרמנט מולד – (‪ )1‬טמפרמנט נוח – מסתגל‬ ‫אוכל בקלות לומד בקלות את היניקה‪ ,‬ישן טוב‪ ,‬מערכת העיכול עובדת טוב‪,‬‬ ‫שכאשר הוא סוער; (‪ )2‬הטיפוס שדברים לא באים לו בקלות אבל לבסוף‬ ‫מגיע לתוצאה הרצויה‪ ,‬לנורמה (ייקח להם מעט יותר זמן לעבור את שלבי‬ ‫ההתפתחות‪ ,‬יתחילו ללכת‪/‬לדבר מעט מאוחר יותר מהרגיל‪ ,‬לוקח להם זמן‬ ‫להירדם וכד'); (‪ )3‬טמפרמנט סוער – תינוקות שקשה לגדל אותם‪ ,‬ההורים‬ ‫שלהם 'ירקו דם' איתם‪ ,‬יבכו המון‪ ,‬לא טוב להם‪ ,‬לאמא קשה לעיתים לפרש‬ ‫אותם‪ ,‬מאופיינים ביותר רגשות שליליים (אם הטמפרמנט הזה ייפול על‬ ‫הורה שמבין וטוב ‪ ‬הכל בסדר‪ ,‬אבל אם ייפול בסביבה בעייתית ועל הורים‬ ‫חלשים שמתקשים להתמודד איתו ‪ ‬התוצאה עשויה להיות קשה מאוד)‪.‬‬ ‫לאורך זמן‪ ,‬הטיפוס המוצלח ביותר‪ ,‬הוא הטיפוס השני כיוון שהוא מפתח‬ ‫חוסן בכל שלב מחדש‪ ,‬שהרי הוא צריך לפתח אסטרטגיות התמודדות רבות‬ ‫יותר כדי לעבור משלב לשלב‪ ,‬ביחס לאחד שהדברים באים לו בקלות‪.‬‬ ‫‪.2‬משבר (גורמי זירוז) – אירוע מכונן (במובן השלילי) בחייו של האדם‪ ,‬אשר מערער אותו מאוד‪.‬‬ ‫המשבר והתגובה אליו הינם אינדיווידואליים מאוד‪ ,‬כך שלדוגמה שני ילדים שעברו חרם באותו‬ ‫גיל – האחד יגיב בצורה של אדישות ו'יעבור לו מעל הראש' והאחר יהפוך ויהיה הורה חרדתי וכו'‪.‬‬ ‫‪.3‬גורמי שימור לפתולוגיה – תנאים אשר משמרים את החוויה הבעייתית של המשבר‪.‬כוללים ארבעה‬ ‫מרכיבים – התנהגות‪ ,‬מחשבה‪ ,‬רגש‪ ,‬הורים‪/‬מערכת‪.‬‬ ‫א‪.‬הימנעויות – משמרות את ההתניה (= התנהגות) – כאשר האדם נוקט באי עשייה של פעולה‬ ‫מסויימת‪ ,‬אי מגע עם הגורם המאיים וכו'‪ ,‬תגובה של שיתוק‪/‬קיפאון (‪ )freeze‬במצב של‬ ‫קורבנות (שהינה ביטוי של הימנעות) ‪ ‬הפתולוגיה תישמר‪.‬‬ ‫ב‪.‬עיוותי חשיבה (= מחשבות) – המחשבות שנצרבות אצל האדם לאחר האירוע הטראומטי‪,‬‬ ‫עשויות לשמר עיוותי חשיבה‪.‬לדוגמה‪ ,‬ילד שחווה בכיתה ד' חרם וצרב במחשבה שלו שהוא‬ ‫דחוי‪ ,‬אף אחד לא אוהב אותו ומגוון רחב אחר של מחשבות שליליות ‪ ‬עיוות חשיבה ‪‬‬ ‫שימור פתולוגיה‪.‬‬ ‫ג‪.‬קושי בוויסות רגשי (= רגש) – במשבר דברים משתבשים ברמה הרגשית אצל אדם‪ ,‬עד שהוא‬ ‫מתאושש ו'חוזר לעצמו'‪.‬עם זאת‪ ,‬כאשר מצב רגשי זה נשמר לאורך זמן‪ ,‬עלולות להיווצר‬ ‫בעיות של וויסות רגשי‪.‬‬ ‫ד‪.‬פינוק‪/‬קשיחות יתר (= הורים‪/‬מערכת) – גורם חיצוני משמעותי‪ ,‬כמו התנהגות ההורים‪,‬‬ ‫התנהגות מערכת משמעותית כמו מסגרות חינוכיות שהינן חלק מעיצוב האדם בשלבים‬ ‫הראשונים‪.‬לדוגמה‪ ,‬כאשר הורים מפנקים יתר על המידה והיד התרגל שכל פעם שבוכה או‬ ‫מבקש משהו הוא מקבל אותו‪ ,‬עלול להיווצר דפוס פתולוגי שיפגע בו מאוד בעולם; או מקרים‬ ‫של קשיחות יתר לדוגמה‪ ,‬של שליטה‪ ,‬שקשורים בטראומות מגמילה (של עשיית צרכים‬ ‫בחיתול)‪.‬‬ ‫כאשר הגורמים הללו פוגשים אחד בשני (נטייה מוקדמת פוגשת במשבר)‪ ,‬במידה ויתקיימו גורמים מסויימים‬ ‫‪ ‬חוויית המשבר תישמר‪.‬‬ ‫שיעור ‪13.11.24 ,2‬‬ ‫גלים בטיפול ה‪:CBT-‬‬ ‫‪‬‬ ‫ניתן לסמן שלושה גלים בהתפתחות ה‪ CBT-‬אשר מהווים את הבסיס ל‪ CBT-‬כפי שמכירים אותו היום –‬ ‫הגל הראשון = למידה (ביהייביוריזם); הגל השני = אתגור קוגניטיבי (קוגניציה); הגל השלישי = הגל החדש‬ ‫(מיקוד במיינדפולנס וקבלה של עולם המזרח)‪.‬‬ ‫‪2‬‬ ‫סיכומי שיעור יעל הילו‬ ‫בס"ד‬ ‫‪ ‬הגל ראשון = למידה‪:‬‬ ‫הגל הביהביוריסטי שראשיתו בסקינר‪ ,‬בנדורה‪ ,‬פסיכולוגים התנהגותיים‪ ,‬ניסויים ראשונים בבע"ח‪ ,‬פיתוח‬ ‫תיאוריות של למידה ויישומן ככלי לייצור שינוי‪.‬הם עוסקים בהתניה קלאסית ואופרנטית‪.‬לדידה של גישה‬ ‫זו‪ ,‬האדם מתנהג בהתאם להתניות שרכש במהלך חייו‪ ,‬ובהתאם‪ ,‬כל פתולוגיה שהוא יציג‪.‬לפי גישה זו‪,‬‬ ‫השאיפה היא לייצר הפרדה בין הגירויים = הכחדה‪.‬‬ ‫הנחות הבסיס‪:‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪.1‬פתולוגיה היא תוצר של למידה – לדוגמה‪ ,‬האדם למד שבכל פעם כשאני מספק בדיחה צוחקים‬ ‫עליו ‪ ‬למד שלדבר בפני אנשים זה מסוכן ‪ ‬הכללת הלמידה והיווצרות חרדה חברתית‪.‬‬ ‫‪.2‬פתולוגיה משנית היא הימנעות – גרועה ובעייתית יותר מהפתולוגיה עצמה‪ ,‬כיוון והימנעות אינה‬ ‫מאפשרת למידה מחודשת‪.‬היכולת של האדם ללמוד היא מה שעוזר לו להתאים את עצמו לסביבה‪.‬‬ ‫‪.3‬הפתרון ‪ ‬למידה מחודשת – באמצעות חשיפה הדרגתית שמאפשרת הכחדה של ההתנהגות‪.‬‬ ‫הבעיה היא שסכמות מוקדמות‪ ,‬כמו "אני אשם" לא מאפשרות לאדם הזדמנויות ללמידה בגלל‬ ‫ההימנעות‪.‬‬ ‫באשר לעבריינים‪ ,‬נראה כי התנהגותם היא מענה לצורך ולא בחירה חופשית מלאה (לדוגמה‪ ,‬יעקב אברג'ל‬ ‫אמר לאשתו שהם צריכים לעשות הכל כדי שהילדים שלהם לא ילכו בעקבותיהם)‪.‬משום כך‪ ,‬ניתן גם להכחיד‬ ‫את ההתנהגות‪.‬‬ ‫מגבלות הגל הראשון‪:‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪.1‬יש למידות קלות יותר ויש קשות יותר – יש מטופלים שלא רוצים להיחשף לחרדות או לפחדים‬ ‫שלהם בצורה הזו‪.‬‬ ‫‪.2‬הוספת הרכיב הביולוגי – תהליך ההביטואציה (התרגלות) לא קורה באופן אחיד בכל התופעות‪.‬‬ ‫‪.3‬התנהגות ותגובות אנושיות הן מורכבות יותר – יש אירוע ויש פרשנות לאירוע‪.‬יש התנהגויות שלא‬ ‫ניתן לשנות רק באמצעות דגש על ההתנהגות‪.‬‬ ‫‪ -‬לסיכום‪ ,‬הרעיון המשותף לכולן הוא שלא כל ההתנהגויות קשורות בתהליך של למידה‪.‬‬ ‫לדוגמה‪ ,‬נרקומן שלא מצליח להיגמל למרות שהוא מודע להשלכות הקשות של השימוש שלו;‬ ‫אדם פסיכוטי שלולא אשפוז וסיוע תרופתי לא יצליח להתגבר על ההתקף; אדם שרוצח בלהט‬ ‫הרגע למרות שעונש מוות מרתיע אותו‪.‬‬ ‫‪ ‬הגל השני = אתגור קוגניטיבי‪:‬‬ ‫קוגניציה עוסקת בדרך שבה בנ"א חושבים ומפרשים את המציאות‪.‬הגישה הקוגניטיבית מתבססת על הרעיון‬ ‫כי אירוע אובייקטיבי שמתרחש במציאות נתפס בדרכים שונות אצל אנשים שונים‪.‬תפיסה זו של האירוע‪,‬‬ ‫היא שתקבע איך כל אדם יתנהג ולכן יש להתמקד בתפיסה זו בטיפול‪.‬‬ ‫מובילה של גישה זו הינו אהרן טמקין בק (‪ – )1921-2021‬פסיכואנליטיקאי אמריקאי‪ ,‬אבי גישת הטיפול‬ ‫הקוגניטיבי התנהגותי‪ ,‬אשר טען כי הדרך שבה אנשים מפרשים את המציאות היא זאת שקובעת מה ירגישו‬ ‫ומה יעשו‪.‬דהיינו אין לאדם שום נגישות למציאות כפי שהיא‪ ,‬אלא דרך התפיסה שלו את המציאות‪.‬לכן‬ ‫בטיפול לא מספיק להתייחס רק לשינוי ההתנהגותי אלא חייבים להתייחס גם להיבט הפרשני‪.‬בהתבסס על‬ ‫גישתו של בק‪ ,‬נבנה מודל אפר"ת‪ ,‬אשר עשוי לסייע לשקף למטופל את המחשבות שעולות לו בעקבות אירוע‬ ‫אובייקטיבי – אירוע ‪ ‬פירוש ‪ ‬רגש ‪ ‬תגובה‪.‬כלומר‪ ,‬כדי לטפל בתגובה (שהיא ההתנהגות)‪ ,‬יש לזהות‬ ‫‪3‬‬ ‫סיכומי שיעור יעל הילו‬ ‫בס"ד‬ ‫מעגל זה ולהכיר אותו‪ ,‬דבר אשר יצור שליטה –יותר היכרות של המנגנונים הקוגניטיביים (= מודעות עצמית)‬ ‫‪ ‬יותר יכולת לשליטה עצמית‪.‬‬ ‫הנחות הבסיס‪:‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪.1‬פתולוגיה היא עיוות בתפיסת המציאות – ישנן תמות אוניברסליות של סכמות מחשבה שליליות‬ ‫הפועלות כמחשבות אוטומטיות‪ ,‬ולפעמים קשה לזהות אותן‪.‬למשל‪ ,‬ילד שלא הזמינו אותו לבר‬ ‫מצווה בכיתה ז'‪ ,‬עושה הכללה ובטוח שהוא לא אהוב‪ ,‬שהוא עלוב ואין לו סיכוי להיות מקובל‬ ‫בחברה‪.‬לכן‪ ,‬מטרת הטיפול תהיה הכנסת היגיון בתפיסה מעוותת זו‪.‬כלומר‪ ,‬אם אדם מפרש את‬ ‫המציאות בצורה מעוותת‪ ,‬הוא יתנהג בהתאם – באופן מעוות‪.‬‬ ‫‪.2‬מחשבות אוטומטיות – בק זיהה טעויות חשיבה אוניברסליות‪ ,‬דבר אשר מאפשר עיבוד שלהן‬ ‫וחשיבה על דרך שניתן לטפל בהן‪.‬כמו סטריאוטיפים‪ ,‬אשר מובילים לדוגמה את האדם להרים אבן‬ ‫או לעבור כביש כאשר רואה כמה אנשים ממוצא ערבי שמחזיקים שקית שחורה‪.‬לדברי בק‪,‬‬ ‫במחשבות האוטומטיות ערך הישרדותי שמטרתו להגן על האדם מפני סכנות‪.‬אולם‪ ,‬המחשבות‬ ‫האוטומטיות עלולות להפוך למסוכנות ולעוות את תפיסת המציאות בדרך שאינה מצילה את האדם‬ ‫אלא מזיקה לו‪.‬חמש מחשבות אוטומטיות שכיחות‪:‬‬ ‫א‪.‬פגימות – תחושת חוסר מסוגלות‪ ,‬נחיתות ביחס לאחרים‪.‬לדוגמה‪ ,‬כאשר אדם ינסה להתקבל‬ ‫לעבודה‪ ,‬עשויות לעלות לו מחשבות כמו "אני לא מספיק טוב‪" ,"...‬אני לא מסוגל‪" ,"...‬לא‬ ‫יכול‪."...‬‬ ‫ב‪.‬אשמה – מחשבות כדוגמת "אני לא מוסרי‪" ,"...‬לא בסדר‪" ,"...‬לא מספיק‪" ,"...‬יש לי מחשבות‬ ‫רעות‪."...‬‬ ‫ג‪.‬תסמונת המתחזה – שילוב של פגימות ואשמה‪.‬האדם חש שהוא לא יודע ולא מסוגל למשהו‬ ‫מסויים ושהמקום בו הוא נמצא לא מגיע לו מחשבות כדוגמת "עוד מעט יבינו שאני בעצם לא‬ ‫יודע כלום ואני בטעות כאן"‪.‬‬ ‫ד‪.‬לא אהוב ("ינטשו אותי‪" ,"...‬אני לא מספיק אהוב‪" ,"...‬אני אישאר לבד‪)"...‬‬ ‫ה‪.‬העולם מסוכן – מחשבות של פרנויה‪ ,‬כדוגמת "אחרים יכולים לפגוע בי‪" ,"...‬יכול לקרות לי‬ ‫אסון‪" ,"...‬יש הרבה חיידקים‪."..‬‬ ‫‪.3‬הפתרון ‪ ‬אתגור קוגניטיבי – יש לבחון ולאתגר את העיוותים בגישה מדעית‪.‬להציב את המחשבה‬ ‫המעוותת או את הסכמה השלילית הפנימית אל מול עובדות ולהכניס קצת בוחן מציאות תקין‬ ‫לתוכה‪.‬להתייחס לזה כמדען או חוקר שמגיע למעבדה ומתבסס על ראיות ולא רגש = התייחסות‬ ‫שכלית‪.‬‬ ‫בק לא פסל את הביהייביוריזם‪ ,‬אלא רצה להשלים אותם‪.‬המקום של הביהייביוריזם נכנס בשלב של‬ ‫התגובה‪ ,‬של הכחדת ההתנהגות‪ ,‬באמצעות פעולות ביהייביוריסטיות‪.‬ואכן‪ ,‬הביהייביוריזם אימץ את גישתו‬ ‫של בק‪ ,‬הקוגניטיבית‪ ,‬וחיברו את גישתו לזו שלהם – דבר שיצר את ה‪.CBT-‬גישה זו‪ ,‬מהווה אלטרנטיבה‬ ‫טובה בכך שמקצרת את זמן הטיפול הארוך של הפסיכותרפיה ומנגישה את הטיפול הפסיכולוגי בעיקר עבור‬ ‫קהילות יעד שאינן מתאימות לפסיכותרפיה כמו ילדים‪ ,‬נוער‪ ,‬עולים חדשים‪ ,‬עבריינים וכו'‪.‬‬ ‫מגבלות הגל השני‬ ‫‪+‬‬ ‫‪.1‬אין מקום לכל מה שלא עובר דרך הקוגניציה – מקור הרגש אינו רק בחשיבה‪.‬יש התנהגויות‬ ‫שהקשר בניהן לשכל הוא מקרי בהחלט‪.‬לדוגמה‪ ,‬אנשים שמתגוררים בעוטף עזה כל חייהם לא ניתן‬ ‫לומר להם לא לפחד או להיות חרדים‪.‬יש מקרים בהם העולם הרגשי הרבה יותר חזק ועלול להאפיל‬ ‫על השכל (כמו מקרה של מטפלת שהתאהבה באסיר וכל דבר שייאמר לה יהיה כמו לדבר לקיר)‪.‬‬ ‫‪.2‬אין אמפתיה לתשוקה – לרצון של האדם שהמציאות תתאים לרצונו גם אם אינה תואמת לנורמה‬ ‫החברתית‪.‬לדוגמה‪ ,‬אמא חרדיה שהאמונה התערערה לה ונמאס לה מהחיים הללו אז היא‬ ‫מתלבטת אם לעזוב את הבית ואת הילדים – האתגור הקוגניטיבי יהיה למצוא איתה דרכים‬ ‫להסתדר עם החברה שלה ולהישאר בבית‪ ,‬אך הוא לא מתייחס לצורך שלה להגשים את עצמה‬ ‫וללכת בעקבות התשוקה האמיתית שלה‪.‬‬ ‫‪.3‬לפעמים המציאות אכן קשה – לדוגמה אבא שביתו בקבוצת סיכון לקורונה והוא מתקשה להסכים‬ ‫לה לצאת מהבית‪ ,‬אבל אם הוא יגזים הוא יהרוס את היחסים ביניהם‪.‬‬ ‫‪4‬‬ ‫סיכומי שיעור יעל הילו‬ ‫בס"ד‬ ‫‪.4‬לפעמים הניסיון לאתגר רק תוקע את האדם יותר – במקרה כזה‪ ,‬האתגור הקוגניטיבי לא יעזור‪ ,‬כי‬ ‫הניסיון לחשוב על נושא מסוים מכניס אותו לרומינציה (העלאת גירה מחשבתית)‪.‬כלומר‪ ,‬האתגר‬ ‫המחשבתי לא מתעכל‪ ,‬כך שהוא ממשיך לחשוב ולטחון את זה במעגל קסמים שלא נגמר ("ומה‬ ‫אם‪...‬ומה אם‪....‬ומה אם‪.)"...‬מטרתה של המחשבה היא לעזור לאדם לשפר את חייו‪ ,‬אבל אצל‬ ‫אנשים עם ‪ OCD‬לדוגמה‪ ,‬אלו הסובלים ברמה הגבוהה ביותר הם האינטליגנטים‪ ,‬כיוון שהמחלה‬ ‫שואבת את המשאבים שלה מאותה אינטליגנציה ויהיה להם מה לענות ואיך לכל ניסיון לאתגר‬ ‫ותירוצים לכל מחשבה‪.‬ואם כל מה שניתן להציע לאדם עם מחשבות שליליות זה לחשוב עליהן עוד‬ ‫– לחלק מהאנשים זה עשוי לעזור‪ ,‬אבל על חלק אחר מהאנשים‪ ,‬בעיקר עם נטייה רומינטיבית‪ ,‬זה‬ ‫עשוי להשפיע עליהם לרעה (ניתן לדמות זאת לאדם ששקוע בבור ויש לו רק את חפירה כדי לעזור‬ ‫לעצמו‪ ,‬והוא רק ממשיך לחפור)‪.‬‬ ‫‪ ‬הגל השלישי – הגל החדש‬ ‫פסיכולוגית הגל החדש‪ ,‬מייצגת שינוי בתוך התחום של הפסיכולוגיה ההתנהגותית‪ ,‬או הקוגניטיבית‪ ,‬בעיקר‬ ‫עקב עלייתן של גישות המבוססות מיינדפולנס וקבלה שמקורן בעולם המזרח‪.‬הגישה של עולם המזרח‬ ‫מתייחסת לכך שהחיים הם החיים‪ ,‬יש בהם סבל‪ ,‬והוא נובע מהשתוקקות‪ ,‬ברגע שהאדם יקבל את העובדה‬ ‫שבעולם יש סבל – הכל בסדר‪.‬זאת‪ ,‬בשונה מהגישה המערבית לפיה אם יש מציאות בעייתית – צריך לשנות‬ ‫אותה‪.‬‬ ‫גישות טיפול חדשניות אלו מתייחסות אל הצד הרגשי והחוויתי באופן מורחב ושמות דגש על עיבוד רגשי‬ ‫באופן שלא היה מקובל בגישת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי הקלאסי‪.‬בניגוד לגל השני‪ ,‬המוקד אינו שינוי‬ ‫מחשבות ספציפיות אלא ראיית העולם של המטופל‪ ,‬בה הוא מאמץ תפיסה רחבה לגבי תהליכי החשיבה שלו‪.‬‬ ‫המטופל לומד כיצד לראות במחשבות האוטומטיות אירוע חשיבתי סובייקטיבי וזמני שאינו מייצג מציאות‬ ‫אובייקטיבית וקבועה ואינו מצביע על אישיות פגומה‪.‬‬ ‫היבט מרכזי של גישות הגל השלישי הוא שבכדי לייצר שינוי‪ ,‬חיוני לבסס קודם קבלה‪.‬כמו כן‪ ,‬קונספט‬ ‫בסיסי נוסף בגל השלישי‪ ,‬הוא הרחקה‪ ,‬שפרושה להיות בעל פרספקטיבה שמאפשרת לבחון את המחשבות‬ ‫באופן אובייקטיבי יותר ולדעת להבחין בין המחשבות שלנו לבין המציאות‪.‬אם אדם חושב ומרגיש משהו‬ ‫אין זה מצביע בהכרח על היות הדבר אמיתי במציאות‪.‬למעשה‪ ,‬זהו שלב קריטי לפני שהמטופל יכול לבחון‬ ‫הסברים אלטרנטיביים לחוויות אותן הוא חווה‪.‬‬ ‫הנחות הבסיס‬ ‫‪+‬‬ ‫‪.1‬פתולוגיה נובעת מהידבקות‪/‬הימנעות מהחוויה – המחשבה המעוותת אינה הבעיה‪ ,‬שהרי לכולם‬ ‫מחשבות מעוותות‪.‬הבעיה נובעת בהידבקות למחשבה‪ ,‬כך שהיא הופכת להיות דבר דרכו האדם‬ ‫מסתכל על העולם‪.‬ההנחה היא שברוב המקרים אין קושי לאנשים לראות רציונאלית שהעמדות‬ ‫שלהם קיצוניות‪ ,‬אך רגשית הם מרגישים לגמרי אחרת – הם מרגישים מנוצחים ו‪/‬או לא מסופקים‬ ‫אם הם לא משיגים את מטרתם ולא מצליחים להרגיע רגש זה‪.‬כשיש אמבילונציה‪ ,‬נסיון להפריך‬ ‫צד אחד יביא להתחפרות של האדם בצד השני‪.‬‬ ‫‪.2‬הפתרון ‪ ‬קבלת הסבל (פיתוח טולרנטיות)‪ ,‬מחויבות לשינוי – על האדם לקבל את המחשבה‬ ‫שאומרת שהוא אשם – זוהי מחשבה אנושית‪.‬לא חייב לבטל מחשבות כל עוד הן לא מפריעות לאדם‬ ‫להתקדם לכיוון שהוא רוצה ולדברים שחשובים לו‪ ,‬לא מוכרחים לעצור כדי לפתור את הבעיה‪.‬‬ ‫מנגד‪ ,‬על האדם לפעול ולבצע דברים שיקדמו אותו למקום שחשוב לו ולערכים שלו‪.‬הוא חייב‬ ‫להוביל לשינוי וההצלחה של טיפול נמדדת בתנועה שלו‪ ,‬בשאלה האם המטופל הגיע מנקודה אחת‬ ‫לשנייה ואם הוא נתקע כנראה שמשהו בטיפול לא עובד‪.‬‬ ‫‪ ‬לסיכום‬ ‫באופן כללי ניתן לומר שהטיפול ההתנהגותי קוגניטיבי אינו שיטה יחידה אלא מבוסס על מנעד רחב של‬ ‫שיטות טיפול והתערבויות‪.‬היסוד המשותף לרוב ההתערבויות הללו הוא ההנחה כי למטופל ישנן קוגניציות‪,‬‬ ‫או מחשבות לא סתגלניות‪.‬אם המחשבות הללו יבחנו ותיעשה עבודה לשינוי שלהן‪ ,‬הן בהכרח יובילו להטבה‬ ‫‪5‬‬ ‫סיכומי שיעור יעל הילו‬ ‫בס"ד‬ ‫בהרגשת המטופל‪ ,‬ובמקביל יפחיתו את ההתנהגות הבעייתית הקשורה לבעיה‪.‬רוב גישות הגל החדש‬ ‫מקבלות הנחה זו ואף מתבססות עליה‪ ,‬ולכן לעיתים נדמה כי החלוקה בין גל חדש וישן היא מיותרת‪.‬‬ ‫בסופו של דבר‪ ,‬ה‪ CBT-‬אינו סוג אחד של טיפול וישנם מגוון של טיפולים שונים ששמים דגשים במידה שונה‬ ‫על המרכיבים של הטיפול (אחד ישים יותר דגש על ההתנהגות והאחר על הרגש)‪.‬עם זאת‪ ,‬הרעיון המשותף‬ ‫לכולם הוא שהשינוי תלוי באדם – במחשבה ובהתנהגות שלו‪.‬בהתאם לסוג ההפרעה והמטופל‪ ,‬יבחר סוג‬ ‫הטיפול הספציפי ועל איזה גל יושם הדגש‪.‬כמו כן‪ ,‬ההתמקדויות השונות של הגלים השונים אינן סותרות‬ ‫אחת את השניה ולעיתים הן משמשות בשלבים שונים של הטיפול‪.‬לדוגמה‪ ,‬אדם עם פוביה מנחשים‪:‬‬ ‫שיעור ‪20.11.24 ,3‬‬ ‫העמדה הבסיסית של ‪CBT‬‬ ‫‪‬‬ ‫לאדם יש בחירה והוא יכול לשנות‪.‬עצם זיהוי הקושי והמצוקה הוא פוטנציאל לשינוי‪.‬דבר זה מאפשר לעשות‬ ‫שיפטינג מעמדה של "אני חייב לעשות משהו"‪ ,‬למקום של לתפוס מרחק ולעשות מנטליזציה‪ ,‬להמשיג את‬ ‫הבעיה ולהבין היכן היא תוקעת אותו בחיים ומה ההשלכות לכך‪.‬בעזרת הטיפול המטופל ילמד לחוות‪,‬‬ ‫באמצעות כל אחד מהדברים הללו וילמד כיצד להתמודד כדי להגיע לתהליך של שינוי‪.‬‬ ‫כלומר‪ ,‬המסר העיקרי של ‪ CBT‬הוא שהדברים בידיו של המטופל‪ ,‬יש לו בחירה‪ ,‬הוא לא יכול להיות פסיבי‬ ‫וחייו אינם גזירת גורל‪.‬השינוי עשוי להיות קשה‪ ,‬אך אלמנט הבחירה משמעותי מאוד‪.‬ישנה חשיבות בהעברת‬ ‫מסר זה מתחילת הטיפול‪ ,‬כך שהמטופל יבין שמצופה ממנו לעבוד‪ ,‬להתאמץ‪ ,‬לעשות את מטלות הבית‪,‬‬ ‫להביא תוצאות וכו'‪.‬הרעיונות שמועברים למטופל כבר מהפגישה הראשונה ומהווים חלק מהחוזה הטיפולי‪:‬‬ ‫אתגר את עצמך – שינוי דורש מאמץ ומגיע מתוך קושי‪ ,‬כך שאם הוא מעוניין בו עליו להיות‬ ‫‪-‬‬ ‫מאותגר‪.‬‬ ‫פגוש את המציאות – להכיר בה ולראות אותה בכל רגע נתון‬ ‫‪-‬‬ ‫פגוש את הרגש‪ ,‬פגוש את המחשבות השליליות‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫בשונה מהטיפול המקורי של ‪ CBT‬שמיועדת לאנשים יחסית בריאים‪ ,‬שבאים מרצון לטיפול מסוג זה‪ ,‬לא‬ ‫ניתן לצפות לשיתוף פעולה והירתמות כבר מתחילת הטיפול מצד המטופלים בעלי הפתולוגיות‪.‬כמו כן‪,‬‬ ‫האלמנטים הנ"ל הינם אלמנטים שבד"כ אנשים עם פתולוגיות נוהגים להתכחש להם ולהימנע מהם‪.‬משום‬ ‫כך‪ ,‬גישה זו הותאמה לאוכלוסייה הפורנזית ומסתייעים בגישה המוטיבציונית כהכנה לקראת הטיפול‪.‬גישה‬ ‫זו גורסת כי לטפל באנשים בריאים זה לא חכמה‪ ,‬אלא יש לסייע לאנשים בעלי הקושי הרב ביותר והמצוקות‬ ‫הרבות ביותר‪ ,‬שאצלם ההתנגדות לטיפול וחוסר התובנה באשר לצורך שלהם בטיפול מאוד גדולים‪.‬משום‬ ‫כך‪ ,‬יש לבסס קרקע לטיפול ולפתח את המוטיבציה שלהם לטיפול‪.‬‬ ‫המערך הטיפולי‬ ‫למעשה‪ ,‬גישת טיפול זו נוצרה כניגוד לטיפול הדינמי שיש לו התחלה אך אין לו סוף‪.‬מטרת הטיפול היא‬ ‫להביא לשינוי קונקרטי‪ ,‬תוך התחשבות בנסיבות ובצרכים של המטופל‪.‬לכן‪ ,‬בשיטת זו‪ ,‬אורך הטיפול המוצע‬ ‫יעלה לדיון על עם המטופל בסיום תהליך ההכרות וההערכה ולאור המטרות שגובשו‪.‬לקראת המפגש‬ ‫השלישי‪ ,‬כאשר ישנה תמונה ברורה יותר של מי המטופל‪ ,‬מה מאפייניו‪ ,‬מה אופי הבעיה שלו ומה עוצמתה‪,‬‬ ‫ניתן יהיה לדון יחד עם המטופל (ולא כהנחיה אליו) על משך הטיפול שנראה נכון באותו רגע‪.‬לרוב‪ ,‬הטיפול‬ ‫ימשך בין ‪ 20‬ל‪ 30-‬מפגשים‪ ,‬כאשר לעיתים ניתן להסתפק בפחות ואילו לבעיות מסוימות יידרש טיפול ארוך‬ ‫יותר (לדוגמה‪ ,‬טיפול לעברייני מין או לבעלים מכים עשוי לארוך כשנה‪-‬שנה וחצי)‪.‬במקרים רבים הטיפול‬ ‫מסתיים עוד לפני שהבעיה נפתרה במלואה‪ ,‬אך הכלים הופנמו על ידי המטופל‪ ,‬שיכול להמשיך להתמודד‬ ‫‪6‬‬ ‫סיכומי שיעור יעל הילו‬ ‫בס"ד‬ ‫באופן עצמאי‪ ,‬לעיתים עם ליווי של המטפל ברקע‪.‬לדוגמה‪ ,‬בטיפול לגמילה‪ ,‬יש צורך במעקב לאורך של ‪3‬‬ ‫שנים לפחות‪ ,‬אך לא בהכרח יש צורך בטיפול יומיומי או של פעם בשבוע‪.‬כמו כן‪ ,‬חלק משמעותי בטיפול הינו‬ ‫ביצוע משימות בין המפגשים ויש לתאם ציפיות לגביהן כבר בתחילת הטיפול‪.‬המשימות הללו עשויות להיות‬ ‫יומיות‪ ,‬יוצגו ויגובשו בשיתוף פעולה עם המטופל במהלך הפגישות‪ ,‬כאשר בלעדיהן ספק רב אם תהיה‬ ‫תועלת משמעותית לטיפול‪.‬לדוגמה‪ ,‬אחד הכלים השכיחים בטיפול ‪ CBT‬הוא ניהול יומן – על התנהגות‬ ‫מסויימת וכו'‪ ,‬עשוי להיות שעתי‪ ,‬יומי וכ"ה‪.‬‬ ‫מוקדי הטיפול‬ ‫‪‬‬ ‫הטיפול מתמקד בארבעה מרכיבים שאיתם יש להתמודד במקביל ולסירוגין‪.‬לכל רכיב חשיבות בפני עצמו‬ ‫והטיפול הוא שילוב של המרכיבים הללו בעוצמות שונות בהתאם לבעיה ולמטופל‪:‬‬ ‫גופני – עבודה ישירה על הגוף שמטרתה להביא לתחושת שליטה בגוף ובעיקר בתסמינים הגופניים‪.‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫מדובר ב עבודה על הגוף‪ ,‬על התגובות שלו‪ ,‬תחושות של שליטה (על מגוון תסמינים גופניים)‪.‬הוכח‬ ‫שבמקרים רבים ללא הורדת הדריכות של הגוף קשה מאוד לשנות את דפוס החשיבה וההתנהגות‬ ‫– כלומר‪ ,‬מבלי שאדם יצליח להוריד סימנים של סטרס מהגוף שלו‪ ,‬הוא לא יהיה מסוגל לעבור‬ ‫תהליך טיפולי (הסטרס חוסם מאוד את הטיפול)‪.‬לכן‪ ,‬ב‪ CBT-‬חשיבות רבה לעבודה על היכרות של‬ ‫המטופל עם הגוף‪.‬‬ ‫רגשי – כולל את כל מה שקשור בעולמו הרגשי של האדם‪.‬לרגש יש רכיב סובייקטיבי שקשור‬ ‫‪.2‬‬ ‫לתפיסת המציאות‪ ,‬אך קודם לכן יש צורך בהכרת הרגשות השונים‪.‬כמו כן‪ ,‬כדי לחיות חיים מלאים‬ ‫ומשמעותיים על האדם להיות מסוגל לחוות מנעד רחב של רגשות‪.‬הכרת מנעד הרגשות חשובה‬ ‫מאוד לקיום מודעות עצמית ויכולת נפשית טובה – לרוב האנשים‪ ,‬במיוחד לגברים‪ ,‬יש בעיה בכך‬ ‫ובמיוחד למטופלים פורנזיים‪ ,‬כך שיש לעבוד על נקודה זו‪.‬לכל רגש יש מטרה אדפטיבית (כפי שפחד‬ ‫מזהיר מסכנה) וכדי שאדם יתפקד טוב‪ ,‬על הרגש להיות בהלימה עם מטרותיו‪.‬כלומר‪ ,‬לכל רגש‬ ‫ישנה חשיבות ו הוא בעל ערך סתגלני והישרדותי‪.‬משום כך‪ ,‬אין צורך לבטל אף רגש‪ ,‬אך כן חשוב‬ ‫ללמוד לווסת את הרגשות השונים (ובעיקר אנשים אלימים מתקשים בכך)‪.‬‬ ‫קוגניטיבי – המוקד הוא בזיהוי אותן מחשבות ופרשנויות הגורמות מצוקה ובהמרתן בחשיבה‬ ‫‪.3‬‬ ‫מציאותית ומאוזנת יותר‪.‬בד"כ בטיפול ה‪ CBT-‬מגדירים חלק זה כ'הזדמנות ללמוד לחשוב‬ ‫לטובתך'‪.‬כלומר‪ ,‬להסביר למטופל שאם הוא תחת השפעה של התנהגות בעייתית ומצוקה‪ ,‬משהו‬ ‫השתלט על המחשבה שלו והוא לא מספיק חופשי‪ ,‬כך שיש לעבוד על כך שהוא יהיה מסוגל להגיע‬ ‫לנקודה שבה הוא לומד לחשוב לטובתו‪.‬‬ ‫‪ -‬לסיסמאות בטיפול זה חשיבות להסבר והנגשת המטרות והמקורות לצעדי טיפול מסויימים‪,‬‬ ‫דבר שיסייע בגיוסו לטיפול ויגביר את שיתוף הפעולה שלו‪.‬‬ ‫התנהגותי – עוסק בתגובות של האדם לאירועים שמשפיעים עליו‪.‬ישנן מגוון תגובות‪ ,‬החל‬ ‫‪.4‬‬ ‫מהימנעות (דבר שמאפיין גם אנשים בריאים שמתמודדים עם חרדה) ועד התנהגויות אלימות‪,‬‬ ‫אגרסיביות‪ ,‬בריחה מאחריות וכו'‪.‬המכנה המשותף להתנהגויות הללו הוא שהן סייעו בעבר ואף‬ ‫היוו פתרון ברגע שהן נדרשו‪ ,‬אבל הן לא יעילות לאורך זמן ויש לעבוד עליהן ולסייע ברכישת‬ ‫התנהגויות חדשות שמאפשרת הסתגלות (לאדם עצמו ולסביבה שלו)‪.‬לדוגמה‪ ,‬כשאדם כועס – הוא‬ ‫כועס ולא ניתן לקחת זאת ממנו רגש זה‪ ,‬אך נשאלת השאלה האם עליו לפעול מתוך הרגל ולשבור‬ ‫משהו‪/‬לנפץ כיסא על ראשו של מישהו (כאשר המחיר לכך הוא מעצר וכו')‪ ,‬או מנגד‪ ,‬ללמוד דרך‬ ‫תגובה אחרת ע"מ לשלוט על הכעס כמו לצאת לריצה וכד'‪.‬לכן‪ ,‬הטיפול עוסק בהתמודדות עם‬ ‫הימנעויות‪ ,‬בשינוי דפוסי התנהגות ובלמידת מיומנויות דרושות‪ ,‬שהרי הפתולוגיה נוצרת‬ ‫מהימנעויות ("אני לא אצליח לדבר בפני קהל) או התנהגות כפייתית שלא מאפשרות‬ ‫למידה ויוצרת תקיעות‪.‬‬ ‫הטיפול של ה‪ CBT-‬מותאם לכל אדם בהתאם לצרכים שלו‪ ,‬לבעיה שלו‪ ,‬למאפיינים שלו‪ ,‬למידע המדעי שיש‬ ‫על טיפול בהפרעה מסויימת וכו'‪.‬כיום מקובל בעולם בריאות הנפש להעביר טיפולים בהתאם לפרוטוקולים‬ ‫שנבנו מראש‪.‬כך שלמעשה‪ ,‬בהפרעות שונות‪ ,‬המינון של כל רכיב והמוקד הטיפולי‪ ,‬ישתנו בהתאם להפרעה‬ ‫ולפרט הספציפי‪ ,‬אך ישנה חשיבות לשימוש בכל המרכיבים‪.‬לדוגמה‪ ,‬כאשר מדובר בעבריין‪ ,‬לא ניתן לאפשר‬ ‫מצב שבו הוא פוגע בשנית‪ ,‬כך שיש לתת דגש קודם כל על ההתנהגות – למצוא חלופות להתנהגויות‬ ‫העברייניות ומתן כלים להתנהגויות מסתגלות‪.‬רק לאחר מכן‪ ,‬ניתן יהיה להעמיק ברכיבים האחרים‪.‬‬ ‫‪7‬‬ ‫סיכומי שיעור יעל הילו‬ ‫בס"ד‬ ‫המרכיב הגופני‬ ‫‪‬‬ ‫במשך שנים רבות‪ ,‬רווחה ההנחה כי נפש וגוף – אחד הם ולא ניתן להפריד בניהם באופן דיכוטומי‪.‬לאחר‬ ‫מכן‪ ,‬במאה ה‪ ,18-‬התפתחה החשיבה הרציונלית וגישת הדואליזם גרסה כי ישנה הפרדה מלאה בין הגוף‬ ‫לנפש‪.‬העיסוק סביב דמיון מודרך נחשב לפרימיטיבי‪ ,‬כך שהוא הלך ודעך או שנעשה בהיחבא‪.‬במאה ה‪19-‬‬ ‫התעורר שוב העניין בחיבור אל המיסטי‪ ,‬הרוחני והבלתי נתפס‪.‬‬ ‫תרגיל ‪ 4X4‬להרפיה – (‪ )1‬לשים רגליים על הרצפה‪ ,‬להתיישר ולהרפות את הגוף; (‪ )2‬לנשום ל‪ 4-‬ש'‪ ,‬להחזיק‬ ‫ל‪ 4-‬ש'‪ ,‬לשחרר למשך ‪ 4‬ש' (במשך ארבע פעמים)‪.‬‬ ‫‪ ‬מהי הרפיה‬ ‫מצב בו שרירי הגוף רפויים‪ ,‬החשיבה איטית וציורית יותר‪ ,‬כמו בזמן חלום (שהוא המצב האופטימלי ביותר‬ ‫לשחרור העול ולקשר עם העולם הפנימי)‪.‬המטרה‪ ,‬ליצור קשר עמוק עם העולם הפנימי‪ ,‬היא מאפשרת‬ ‫הפחתת ביקורתיות‪ ,‬מיקוד מחשבתי ועבודה פנימית עמוקה ויעילה‪.‬היא יכולה לשמש ככלי טיפולי העומד‬ ‫בזכות עצמו‪.‬ככלל לא ניתן להיות גם במתח וגם בהרפיה בו זמנית‪.‬ההגעה למצב הרפיה נעשית בעזרת‬ ‫הדיבור ונעזרת בשפה מיוחדת – "השפה השלווה"‪.‬‬ ‫הכללים להרפיה‪:‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪.1‬שימוש בשפה שלווה – מתן דעת לטון הדיבור‪ ,‬עומק הקול‪ ,‬קצב הדיבור‪ ,‬שפה ברורה ומבלי ללחוש‪.‬‬ ‫‪.2‬להיעזר בדמיון – מומלץ לדמיין תוכן הדברים ולתאר אותם מתוך חוויה זו‪.‬‬ ‫‪.3‬מילים שיש להשמיט – רעש‪ ,‬להתאמץ‪ ,‬נכשל‪ ,‬לא יכול‪ ,‬מעמיס‪ ,‬מפחיד‪ ,‬בעיה‪.‬את המילה לנסות‬ ‫אפשר להחליף במילה לאפשר‪.‬‬ ‫‪.4‬משפטי אמת והובלה – יש להתחיל במספר גדול של משפטי אמת = משפטים בהם המטפל מתאר‬ ‫את המצב האובייקטיבי (כשאתה יושב‪ ,‬ידיך נחות לצידי גופך)‪ ,‬ובמעט משפטי הובלה = הנחיית‬ ‫הדמיון של המטופל (הרוגע מתפשט בגופך‪ ,‬הרגיעה מתעמקת‪ ,‬הרגישות לצלילים גוברת) ‪ ‬היפוך‬ ‫היחס בין משפטי האמת למשפטי ההובלה ‪ ‬לסיים במספר רב של משפטי הובלה‪.‬‬ ‫‪.5‬היררכיה של החושים – הן במשפטי האמת בנוגע לגוף והן במשפטי האמת הדמיוניים‪ ,‬להתחיל‬ ‫מראייה ולסיים בטעם‪.‬‬ ‫‪.6‬הרפיית הגוף בעזרת נשימות – ניתן לבצע הרפיה פסיבית או אקטיבית‪.‬אפשר לשלב אור‪ ,‬נשימה‬ ‫או דופק‪.‬נשימה – לנשוף החוצה את המתח ולשאוף פנימה‪ ,‬רגיעה‪.‬‬ ‫שיעור ‪27.11.24 ,4‬‬ ‫‪ ‬דמיון מודרך‬ ‫‪ -‬בבסיסו‪ ,‬הדמיון המודרך מתבסס על אפקט פיגמליון או על הביטוי "נבואה שמגשימה את עצמה"‬ ‫– כלומר‪ ,‬אם אדם מאמין במשהו‪ ,‬סיכוי גבוה יותר שזה יקרה בפועל‪.‬‬ ‫‪ -‬קיים תיעוד על כך שמאז ומעולם האמינו בני האדם כי בכוחם של דימויים להשפיע על מהלך חייהם‬ ‫– לא סתם בנ"א נאחזים בדת‪ ,‬בסמלים‪ ,‬בקמעות וכו' (לדוגמה המשמעות שניתנת ללהניח פתק‬ ‫בכותל)‪.‬‬ ‫‪ -‬נמצא כי המוח האנושי מגיב באופן זהה לאירוע בין אם התרחש במציאות ובין אם היה דמיוני‪.‬‬ ‫הדוגמה הטובה ביותר לכך היא חלום‪ ,‬שבתגובה אליו אנשים לעיתים מזיעים‪ ,‬בוכים‪ ,‬נשימתם‬ ‫נעצרת וכו'‪.‬לכן אם אדם מאמין שביכולתו לשנות מצב קיים‪ ,‬גדל הסיכוי שהוא יצליח בכך‪.‬‬ ‫‪ -‬עבודה מעמיקה עם דמיון מודרך תעסוק בעבר‪ ,‬בהווה ובעתיד‪.‬בתחילת התהליך יתבצע ניסיון‬ ‫לאתר את שורש הבעיה בעברו של האדם – שיחזור אירועים מהעבר יכול להשפיע על ההווה‪ ,‬משום‬ ‫שבכל פעולה של אדם בהווה‪ ,‬קיים דיאלוג מתמיד בעולמו הפנימי בין העבר‪ ,‬הווה והעתיד‪.‬‬ ‫‪ -‬לאחר ששורשי הבעיה נחשפו‪ ,‬ממשיכים בתהליך הטיפולי תוך התמקדות בהווה‪.‬ההנחיה בהווה‬ ‫תתמקד במטרה לבצע כעת את השינוי הרצוי‪.‬לדוגמה‪ ,‬בפוסט טראומה‪ ,‬חוויות העבר של אדם‬ ‫צפות בהווה ומנהלות אותו (בשונה מזיכרון רע מהעבר שנחווה כאירוע שהיה בעבר‪ ,‬בעוד בפוסט‪-‬‬ ‫טראומה האירוע נחווה בהווה)‪.‬‬ ‫‪8‬‬ ‫סיכומי שיעור יעל הילו‬ ‫בס"ד‬ ‫סיום סידרת המפגשים יתמקד בעתיד‪.‬נסייע למונחה להטמיע את השינוי ולשנות בהתאם גם את‬ ‫‪-‬‬ ‫הדימוי העצמי שלו‪.‬נבנה עבורו הדמיה של העתיד הקרוב והרחוק ונתאר את חייו כשהשינוי הוא‬ ‫חלק אינטגרלי‪ ,‬וטבעי בתוכם‪.‬‬ ‫המרכיב הרגשי‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬חינוך רגשי‬ ‫האדם הוא יצור רגשי וחופשי ולמרות זאת רציונלי‪ ,‬לכן‪ ,‬לחינוך יש תפקיד מרכזי בשיפור יכולות רגשיות‪.‬יש‬ ‫שנולדים עם אינטליגנציה רגשית רבה יותר מאחרים (לדוגמה‪ ,‬לנשים יש פי שלוש יותר אינטליגנציה רגשית‬ ‫מגברים)‪ ,‬אך ניתן ללמוד ולרכוש את היכולות הרגשיות‪.‬מטרת החינוך הרגשי‪ ,‬היא להביא להתבגרות נפשית‬ ‫שפירושה פתיחות להתנסויות‪ ,‬הגמשת מנגנוני הגנה‪ ,‬חוויה מאוזנת של הקיום וקשב לגוף כמנחה להתנהגות‪.‬‬ ‫הגיל האלים ביותר הוא גיל שנתיים‪ ,‬כיוון לילד בגיל זה אין שפה לביטוי הקושי שלו וגם האמא לא תמיד‬ ‫מבינה את הילד שלה‪.‬כך גם אילמים‪ ,‬כאשר אין מילים לביטוי עצמי‪ ,‬כך גוברת האלימות‪.‬דהיינו‪ ,‬מטרת‬ ‫החינוך הרגשי היא ללמוד שפה‪.‬אולם‪ ,‬במצב של מצוקה וקושי רגשי ישנה רגרסיה בשפה הרגשית ובביטוי‬ ‫הרגשי ועולה צורך להקנות כלים תראפויטיים וחינוכיים לוויסות ריגשי ולפיתוח מודעות עצמית‪.‬כמו כן‪,‬‬ ‫לאנשים רבים‪ ,‬בעיקר ילדים ובני נוער יש מנעד רגשות מצומצם (באסה‪-‬סבבה) וישנה חשיבות בהגדלת‬ ‫ההכרות עם מנעד הרגשות על מנת שניתן יהיה לחוש ולהרגיש בפרופורציות מותאמות‪.‬‬ ‫במקביל לאיתור הרגש‪ ,‬רצוי לשיים אותו ויתבצע ניסיון לדייק בהגדרת הרגש העולה‪.‬כלומר‪ ,‬כחלק מהחינוך‬ ‫הרגשי‪ ,‬המטפל נדרש פעמים רבות ללמד את המטופל לתת שם לרגשותיו‪.‬עליו לאשש את הרגש שהמטופל‬ ‫מעלה ומתוך כך לתת לו שם‪.‬לדוגמה‪ ,‬אם ילדה אומרת לאמא שלה "מאז שילדת את אחי הקטן את פחות‬ ‫שמה עליי"‪ ,‬האמא יכולה לענות "זה בסדר שאת מקנאה באחיך (= שיום הרגש במקביל לאישוש שלו)‪ ,‬אבל‬ ‫אין לך מה לדאוג אני אוהבת אותך שנתיים יותר ממנו"; או במקרה של תהליך טיפולי "וואוו זה נשמע לי‬ ‫כמו קנאה מה שאתה מתאר‪...‬אתה יודע מזו הקנאה? קנאה זה‪."...‬כחלק מכך‪ ,‬על המטפל לשאול שאלות‬ ‫כדוגמת‪" ,‬האם זו הפתעה או בהלה?"‪" ,‬רוגז או זעם?"‪" ,‬פגיעות או עצבנות?"‪.‬לאחר זיהוי הרגש‪ ,‬ניתן יהיה‬ ‫לנסות ולבדוק מה גרם לרגש זה‪ ,‬מה האדם אמר לעצמו‪".‬תיוג הרגשות עוזר לכם‪ ,‬משום שכך יש ביכולתכם‬ ‫ללמוד כיצד בדיוק אתם מושפעים מחוויות שונות" (מק'דייויד וקרמונה בספרם "שלוות נפש")‪.‬‬ ‫‪ ‬מילון רגשות‬ ‫ישנם לא מעט רגשות‪ ,‬כאשר מילון הרגשות ישמש כפלטפורמה‬ ‫משותפת של המטפל והמטופל להתבוננות וחקירה במהלך הטיפול‪.‬‬ ‫רוב האנשים מכירים את הקטגוריות של הרגשות ופחות את תתי‬ ‫הקטגוריות‪.‬המטפל יכול להסתייע במילון הרגשות ולבקש‬ ‫מהמטופל לבחור מתוך המילון רגשות שעונים על שאלות כמו‬ ‫"איזה רגש אתה מרגיש?"‪" ,‬מה הרגש הדומיננטי שהרגשת היום?"‪.‬‬ ‫למשל‪ ,‬במקרה בו המטופל "הרגיש" שלא מקשיבים לו‪ ,‬הוא‬ ‫והמטפל יוכלו להסתכל ברשימה ולתת לו לבחון כיצד הוא מרגיש‬ ‫כשהוא חושב שלא מקשיבים לו‪.‬המטרה‪ ,‬לפתח אצל המטופל את‬ ‫ההבנה ש – (‪ )1‬רגשות יכולים להופיע בעוצמות שונות; (‪ )2‬רגשות‬ ‫שונים יכולים להופיע בו זמנית‪.‬‬ ‫‪ ‬טכניקות עבודה‬ ‫עם מטופלים שמתקשים בשיום הרגשות ניתן להיעזר ב‪:‬‬ ‫‪.1‬סרגל רגשות סימבולי (במספור של ‪ 1-10‬או בצבעים) = הופך למוחשי את ההבדל בין הרגשות‬ ‫השונים והעוצמות שלהם‪.‬בכך‪ ,‬ניתן להשוות בין רגשות שונים שהופיעו בטיפולים שונים‪ ,‬כמו גם‬ ‫להתייחס להבדל בעוצמות של אותו רגש בין טיפולים שונים‪ ,‬להמחיש את התהליך הטיפולי ולאמוד‬ ‫אותו (לדוגמה‪" ,‬אתה שם לב שבתחילת הטיפול תמיד דירגת ‪ 8‬את הכעס ועכשיו אתה יורד ל‪.)"?3-‬‬ ‫‪9‬‬ ‫סיכומי שיעור יעל הילו‬ ‫בס"ד‬ ‫‪.2‬שימוש בפלקטים של דמויות‪/‬פרצופים של‬ ‫רגשות (כמו בתמונה עם הרקע הכחול‬ ‫לילדים ובתמונה מימין)‪.‬‬ ‫‪.3‬הרחקה = פענוח רגשות דרך האחר‬ ‫(בסרטים‪ ,‬בסיפורים וכו')‪.‬יעיל במקרים‬ ‫שישנו קושי בחשיפה אישית של המטופלים‪.‬‬ ‫‪.4‬משחקי תפקידים ופנטומימה = "איך אני‬ ‫נראה כשאני עצוב? כשאני שמח?"‪.‬‬ ‫שיעור ‪4.12.24 ,5‬‬ ‫‪ ‬ניטור רגשות‬ ‫מרגע שהאדם למד לזהות את הרגשות שלו ואת העוצמה שלהם‪ ,‬יהיה ניתן לפנות לרכיבים האחרים כדי‬ ‫להשיג וויסות‪.‬ייעשה שימוש דו כיווני בברומטר רגשי וביומן הרגשי‪.‬‬ ‫‪.1‬ברומטר רגשי – מאפשר לדרג את עוצמת הרגש‪.‬מותר להרגיש‪ ,‬אך במידה מסויימת (לדוגמה‪ ,‬יש‬ ‫כעס ויש זעם) וחשוב כי המטפל ישקף זאת למטופל‪.‬המטפל ישאל – "איזה רגש הרגשת‪ ?...‬ו‪-‬‬ ‫"באיזה עוצמה הרגשת את הרגש הזה‪."?...‬למשל‪ ,‬בעל אלים‪ ,‬מעבר להבנה שהוא מרגיש כעס כלפי‬ ‫אשתו‪ ,‬ילמד להבחין מה מידת הכעס שהוא מרגיש על מנת שיוכל לבלום אותו כשזה עדיין אפשרי‪.‬‬ ‫‪.2‬יומן רגשי – הכלי שמאפשר את הניטור‪.‬המטפל יזמין את המטופל להתבונן במצבים שהוא חווה‬ ‫במהלך היום ולתעד אותם ביומן‪.‬ביומן הרגשות תתבצע הבחנה בין רגש למחשבה‪.‬המטפל יבדוק‬ ‫עם המטופל איזה רגש או רגשות הוא חש בסיטואציה מסוימת‪.‬לדוגמה‪ ,‬מטופל שבתו לא הקשיבה‬ ‫לדבריו ולא התארגנה בזמן ובשל כך הוא איחר לעבודה‪.‬המטופל יכול לכתוב שהוא הרגיש כעס‪.‬‬ ‫בטיפול הוא יוכל יחד עם המטפל לברר ולהבין שחוץ מרגש של כעס היה שם גם חוסר אונים ולחץ‪.‬‬ ‫בכך‪ ,‬המטופל לומד לשיים את הרגשות ולהכיר בכך שהם יכולים להיות מורכבים‪.‬על המטפל לשים‬ ‫לב כי במידה והוא נותן מטלה – יתייחס אליה בטיפול הבא‪.‬‬ ‫*חשוב‪ ,‬באופן כללי בכל טיפול – כל פעולה שעושים עם המטופל‪ ,‬ללוות בהסבר פסיכו‪-‬חינוכי‪.‬דבר זה מכבד‬ ‫אותם‪ ,‬ונותן להם תחושה כי הם שולטים ולא רק בובות שמקבלות פקודות‪.‬‬ ‫‪ ‬ייצוג רגשות‬ ‫חשוב כי המטפל ידע כי ברפרטואר הרגשי של האדם‪ ,‬לכל רגש יש היבטים ביולוגיים ופיסיולוגיים הבאים‬ ‫לידי ביטוי בתגובות הגוף (כך שיוכל להסתייע בכך בהקשר הנכון בטיפול)‪:‬‬ ‫בעת שמרגישים כעס – הדם זורם לידיים‪ ,‬קצב הלב מתגבר ורמת האדרנלין עולה‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫בעת שמרגישים פחד – הדם זורם לרגליים ואוזל מהפנים המלבינות‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫בעת שמורגשת הפתעה – הגבות מתרוממות וחודר אור רב יותר לרשתית‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫בעת שמרגישים שמחה – הגוף מגביר אנרגיה כיוון שנבלמת פעילות מוחית של רגשות שליליים‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫בעת שמרגישים גועל – הפנים מתעקמות לצורך סגירת הנחיריים מפני ריח רע‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫בעת שמרגישים עצב – ירידה באנרגיה‪ ,‬חילוף חומרים מועט (חוסר תיאבון)‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ ‬וויסות רגשי‬ ‫הבנות שמסייעות לוויסות רגשי‪:‬‬ ‫קושי רגשי אצל אדם עשוי לנבוע הן ממוצפות רגשית והן מניתוק מהרגש (מעין אדישות)‪.‬בשני‬ ‫‪-‬‬ ‫המקרים התוצר עשוי להיות הימנעות‪.‬‬ ‫בטיפול ננסה לאפשר לרגש לבוא וללכת‪ ,‬מבלי להיאבק איתו‪.‬רגש הוא רגש‪ ,‬יש לאפשר לכל רגש‬ ‫‪-‬‬ ‫לעלות ואין לבטל אותו או לומר למטופל איך נכון או לא להרגיש‪.‬‬ ‫‪10‬‬ ‫סיכומי שיעור יעל הילו‬ ‫בס"ד‬ ‫יש להבחין בין מודעות רגשית לבין קבלה פאסיבית של המציאות‪.‬היכולת של אדם להבין מה הוא‬ ‫‪-‬‬ ‫מרגיש‪ ,‬מבלי להיאבק ברגש – אין הדבר אומר שהוא מקבל באופן פאסיבי דברים לא נעימים‬ ‫שקורים לו‪.‬אלא להפך – הקבלה היא אקטיבית‪.‬זה הרגש – איך שולטים בו‪.‬‬ ‫רגשות באים לרוב עם דחפים לפעולה‪ ,‬כלומר לפעמים נברח מהכאב הרגשי בדרכים פוגעניות‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫באדום – הצורה הלא מווסתת של הרגש‪ ,‬בכחול – הצורה המווסתת של הרגש‪.‬המטרה – הגעה למצב‬ ‫המווסת של הרגש ולהתמודד עימו באופן בריא‪.‬‬ ‫הרכיב הקוגניטיבי‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬מחשבה מעצבת מציאות‬ ‫"אני חושב משמע אני קיים" (דקארט) – המחשבות של האדם הן הבסיס להתנהלותו בעולם‪.‬המחשבות הן‬ ‫אלו המשפיעות על מכלול החוויה האנושית – על האופן בו אדם תופס את העולם‪ ,‬מעבד את המידע‪ ,‬מגבש‬ ‫דפוסי רגש והתנהגות‪.‬‬ ‫"מה שמפחיד אותנו הוא לא המציאות‪ ,‬אלא המציאות כפי שהיא נתפסת במוחנו" (אפיקטטוס) – החשוב‬ ‫מכל הוא ללמד את האדם כיצד להיות אדון לגורלו‪.‬יש להבחין בין הדברים שבשליטת האדם לבין אלו שלא‪,‬‬ ‫כאשר הנחת היסוד כי על אדם ללמוד לקבל בשלוות נפש וכתופעות טבעיות את הדברים שלא בשליטתנו‬ ‫לדוגמא‪ ,‬התייחסותו לנושא המוות‪.‬‬ ‫המסקנה‪ :‬אדם אינו מגיב למציאות כפי שהיא‪ ,‬אלא כפי שהוא תופס אותה‪.‬המחשבות הן גורם מתווך בין‬ ‫אירוע שמתרחש לבין הרגשות וההתנהגות בעקבותיו‪.‬‬ ‫‪ ‬הבחנה בין מחשבות יעילות לבין מחשבות תוקעות‬ ‫מחשבה מחלצת – מסייעת לפתור בעיות או גורמת לאדם להרגיש טוב יותר‪.‬זוהי חשיבה עם ממד מציאותי‪,‬‬ ‫יעיל וגמיש‪ ,‬היא פרקטית ומחוברת לרציונל‪.‬מחשבה זו מייצרת רגש פחות סוער (ממתנת אותו) וההתנהגות‬ ‫היא מותאמת (למצב) וכוללת ניסיון להתמודדות‪.‬היא נחשבת חיובית‪ ,‬כיוון ומטרתה לגרום לאדם להרגיש‬ ‫טוב יותר ולסייע לו בפתרון בעיות‪.‬לדוגמה‪ ,‬בחורה עומדת בפקק בשל הפגנה – דבר שמכעיס אותה‪ ,‬אך היא‬ ‫בוחרת להגיד לעצמה "טוב‪ ,‬זו מטרה טובה‪ ,‬אם כבר לעמוד בפקק אז בשביל זה‪" ,"...‬טוב זה מה יש‪ ,‬שימי‬ ‫לך שיר‪/‬פודקאסט שרצית לשמוע"‪.‬‬ ‫מחשבה מתחפרת – מחשבה שככל שאדם יתעסק בה יותר‪ ,‬כך הוא יתקע יותר‪.‬זוהי חשיבה חד מימדית‪ ,‬לא‬ ‫יעילה ונוקשה‪.‬מחשבה זו מייצרת רגש שלילי וההתנהגות היא נמנעת ולא מותאמת‪.‬לדוגמה‪ ,‬ילד שרב עם‬ ‫‪11‬‬ ‫סיכומי שיעור יעל הילו‬ ‫בס"ד‬ ‫חבר שלו‪ ,‬אז חוזר הביתה ומתחיל לחשוב בצורה של "אף אחד לא אוהב אותי"‪" ,‬הילד הזה חבר של ההוא‪,‬‬ ‫אז בטח ההוא לא ירצה להיות חבר שלי"‪.‬‬ ‫שיעור ‪18.12.24 ,7‬‬ ‫מחשבה אוטומטית – מחשבה מהירה מאד ובשל כך לעיתים האדם לא שם לב אליה ("המחשבה שמתחת‬ ‫למחשבה)‪.‬היא מאפשרת ניתוח מהיר של המציאות ועוזרת לאדם לקבל החלטות מהירות‪ ,‬מבלי לעבור עיבוד‬ ‫של המצב‪.‬לדוגמה‪ ,‬אדם ברחוב שנראה מתנדנד ומסוכן – האדם יתרחק לצד השני‪.‬כלומר‪ ,‬למרות שחשיבה‬ ‫אוטומטית פועלת במהירות הבזק היא בעלת השפעה‪.‬אין בה 'אולי'‪' ,‬יתכן'‪' ,‬כנראה'‪.‬בסופה יש סימן קריאה!‬ ‫היא מהירה‪ ,‬קצרה‪ ,‬ולרוב היא מתייחסת אלי‪.‬יש מחשבות אוטומטיות חיוביות‪ ,‬אנו נתייחס רק לשליליות‪.‬‬ ‫‪ ‬טעיות חשיבה‬ ‫אהרן בק חקר ומצא ‪ 11‬טעויות חשיבה שכיחות‪ ,‬שמביאות לרגשות או להתנהגויות בלתי מועילות‪,‬‬ ‫ומתאפיינות בד"כ בהיותן בלתי רציונאליות ועמוסות טעויות לוגיות‪ ,‬במבנן‪.‬לתפיסתו‪ ,‬חשיבה רציונאלית‬ ‫או הגיונית יותר מביאה בדרך כלל להרגשה טובה יותר ולהתנהגות מועילה יותר‪.‬‬ ‫הכללת יתר – זאת הנטייה להסיק מסקנות כוללניות על סמך נתונים מועטים ותוך התעלמות מיתר‬ ‫‪.1‬‬ ‫הנתונים‪.‬לדוגמא‪ :‬אם אדם יכשל בבחינה ואומר לעצמי "אני תמיד נכשל"‪.‬אם אמא תאמר לעצמה‬ ‫שביתה "אף פעם" לא עוזרת לה ב"שום דבר"‪.‬‬ ‫חשיבה רגשית – התייחסות לרגשות כאילו שהן עובדות‪.‬לדוגמא‪" :‬אני מרגיש שאני לא מסוגל‪,‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫אי לכך אני לא מסוגל"‪".‬אני מרגיש חלש‪ ,‬אי לכך אני חלש"‪".‬אני מרגיש ששונאים אותי‪ ,‬אי לכך‬ ‫שונאים אותי"‪.‬‬ ‫"צריך" – בדרך כלל בנ"א חושבים ש"צריך" כל מיני דברים‪.‬לאמיתו של דבר יש מעט מאד דברים‬ ‫‪.3‬‬ ‫ש"צריך" לעומת הרבה דברים ש"היו רוצים"‪.‬כשאנשים נותנים לדבר שהיינו רוצים‪ ,‬משקל של‬ ‫מוכרח או "צריך"‪ ,‬הם מרגישים שמשהו מאד עקרוני חסר להם‪ ,‬וכאשר לא מקבלים את אותו‬ ‫הדבר הם אפילו עלולים להרגיש שאינם מסוגלים להמשיך לחיות בלי הדבר ש"מוכרחים"‪.‬בסופו‬ ‫של דבר‪ ,‬פרוש המלה מוכרחים – הוא ש"אי אפשר בלי זה‪.‬לדוגמה‪" ,‬אני צריך להיות כמו כולם"‬ ‫"אני חייב להצליח בכל דבר"‪.‬‬ ‫חשיבה בשחור לבן – חלוקת העולם לשתי קטגוריות קוטביות ומנוגדות תוך התעלמות מכל דרגות‬ ‫‪.4‬‬ ‫הביניים‪.‬למעשה‪ ,‬במציאות מתקיימים מעט מאד מקרים קיצונים‪.‬לרוב קיימים רק מקרים‬ ‫ביניים‪.‬לדוגמא‪" ,‬אני רע – אחרים טובים"‪" ,‬יש אנשים שיודעים להצליח ויש אנשים שלא"‪" ,‬הילד‬ ‫שלי תלמיד לא טוב"‪" ,‬אני לא נהנה משום דבר"‪.‬‬ ‫קפיצה למסקנות – נטייה להתייחס למחשבות ומסקנות כאילו שהן עובדות שרירות וקיימות‪ ,‬מבלי‬ ‫‪.5‬‬ ‫לטרוח לבדוק אותן‪.‬לדוגמא‪ ,‬ראיית העתיד ‪ ‬אדם חושב שאני אכשל במטלה‪ ,‬לכן בכלל לא מנסה‪,‬‬ ‫כלומר אדם מתייחס לכישלון העתידי כאל עובדה‪ ,‬כאילו שכבר התממש; קריאת מחשבות ‪" ‬אני‬ ‫חושב שחושבים עלי כך וכך‪...‬זה אומר שחושבים עלי כך וכך"‪ ,‬למשל אם אדם יחשוב שאשתו‬ ‫כועסת עליו ויהיה משוכנע בכך מבלי לבדוק איתה האם מחשבותיו נכונות‪.‬‬ ‫מסננת מנטאלית – מתוך מכלול נתונים‪ ,‬להתייחס רק לנתונים השלילים‪ ,‬לחצי הכוס הריקה‪.‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫אבדן פרופורציות – להגדיל ולהאדיר כל פרט מעבר למימדיו המציאותיים‪.‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫זלזול בחיובי – מתוך תהליך מסיים להתייחס רק להיבטים השלילים או רק לתוצאות הסופיות‪.‬‬ ‫‪.8‬‬ ‫לדוגמא‪ ,‬אדם שנכשל במבחן הנהיגה ומתייחס רק לכשלון‪ ,‬באומרו "קורס הנהיגה שעשיתי‪ ,‬בעלות‬ ‫רבה‪ ,‬לא היה שווה כלום‪ ,‬הרי נכשלתי"‪.‬בכך‪ ,‬הוא מתעלם מהעובדה שבכל זאת במהלך קורס‬ ‫הנהיגה למד לנהוג ושתוך הכישלון במבחן צבר ניסיון למבחנים הבאים‪.‬הוא אולי מתעלם גם‬ ‫מעובדה נוספת‪ ,‬שטוב להיכשל מדי פעם כדי להתחשל‪ ,‬הרי בחיים יהיו כישלונות‪ ,‬ירצה או לא‬ ‫ירצה‪.‬‬ ‫יחוס עצמי – כאשר אדם מתייחס לכל מיני רמזים וסימנים מהסביבה‪ ,‬למשל אנשים כועסים‪,‬‬ ‫‪.9‬‬ ‫כאילו שהם תמיד מתייחסים אליו‪ ,‬מבלי לבדוק זאת‪.‬‬ ‫מתן תוויות – מתן הגדרות עצמיות מוחלטות וסופיות‪ ,‬והתייחסות אליהן כאילו הן האמת‬ ‫‪.10‬‬ ‫האבסולוטית‪.‬בד"כ הן יהיו בקונטקסט שלילי כלפי העצמי‪.‬ברור‪ ,‬שכעבור זמן קצר‪ ,‬אדם רואה‬ ‫שסתם השמיץ את עצמו‪ ,‬אך להשמצות הולכות וחוזרות‪ ,‬בצורת תוויות‪ ,‬מחיר רגשי לא קטן‪.‬גם‬ ‫‪12‬‬ ‫סיכומי שיעור יעל הילו‬ ‫בס"ד‬ ‫שקר החוזר על עצמו פעמים רבות מתחיל להיחשב כאמת‪.‬לדוגמא‪" :‬אני כשלון"‪" ,‬אני לא מסוגל"‪,‬‬ ‫"כולם נגדי"‪" ,‬אף אחד לא עובד כאן"‪" ,‬אני עצלן"‪" ,‬אני פחדן"‪.‬‬ ‫‪.11‬קריאת מחשבות – כאשר אדם חושב שהוא יודע מראש מה האחר יחשוב מבלי שיש לו מידע‬ ‫מבוסס‪".‬כולם יחשבו שאני‪."...‬‬ ‫‪ ‬ניטור – זיהויי מחשבות‬ ‫בטיפול המטופל ילמד להבין ולבצע הפרדה בין שלושת הרכיבים‪ ,‬וזאת כדי שיוכל לזהות את המחשבות‬ ‫ולפתח את השליטה עליהן‪.‬תהליך למידת זיהוי המחשבות ייעשה דרך אירועים יומיומיים של המטופל‪,‬‬ ‫אם כי בתחילת הטיפול מומלץ להתחיל עם דוגמאות רחוקות מהמטופל‪ ,‬בהם אין ערבוב רגשי משמעותי‬ ‫(כמו סדרת טלוויזיה שהוא רואה או סיפור)‪.‬מעצם זיהוי המחשבה השלילית האוטומטית יש התחלה של‬ ‫היחלצות‪.‬ישנה התחלה של הבנה כי יש כאן עיוות ויש צורך לעבור מהשערות‪ ,‬ותחושות לכיוון של עובדות‬ ‫ושל חשיבה מציאותית‪.‬‬ ‫יומן ניטור‬ ‫‪+‬‬ ‫מחשבה‬ ‫התנהגות‬ ‫טעות‬ ‫מחשבה‬ ‫מחשבה‬ ‫רגש‬ ‫אירוע‬ ‫חליפית‬ ‫חשיבה‬ ‫אוטומטית‬ ‫‪ ‬ויסות קוגניטיבי – אתגור מחשבתי‬ ‫אחרי הניטור‪ ,‬ניתן לעשות את תהליך הוויסות‪.‬איתגור המחשבות אינו ניסיון לייצר "חשיבה חיובית" כי אם‬ ‫חשיבה מציאותית‪ ,‬מדויקת ויעילה‪.‬ישנם שלושה שלבים‪:‬‬ ‫‪.1‬זיהויי טעויות חשיבה – המטפל ידע שלכד מחשבה אוטומטית כיוון והיא קצרה‪ ,‬מהירה‪ ,‬חד‬ ‫משמעית ועל המטופל‪.‬היא מאופיינת בקטסטרופה‪.‬המטופלים ילמדו לפעול כמו מדענים –‬ ‫להתבונן ולבחון את התוצאות של ההתבוננות‪.‬אחרי שהמחשבה השלילית זוהתה – ניתן לאתגר‬ ‫אותה‪.‬‬ ‫‪.2‬בית משפט למחשבה – ההתמודדות עם המחשבה השלילית נעשית דרך דיון‪.‬כמו בבית משפט‬ ‫המטופל יתבקש לבחון את הדברים‪ ,‬לבדוק את העובדות ולהקשיב לשני הצדדים‪.‬המטופל ילמד‬ ‫להבחין בין עובדה לפרשנות‪.‬‬ ‫‪.3‬מחשבה חלופית – על בסיס עבודת האתגור המטפל יחשוב עם המטופל על מחשבות חלופיות‬ ‫למחשבות האוטומטיות שעלו‪.‬המטרה היא לא להעלים את הרגש או האמונה‪ ,‬אלא לייצר חלופה‬ ‫– מחשבה שתחליף את המחשבה הקיימת‪.‬המחשבות החלופיות לא צריכות להיות חיוביות אלא‬ ‫מציאותיות או יעילות‪.‬‬ ‫לדוגמה – מטופל שמפחד לטוס ואוחז במחשבה "טיסות הן מסוכנות!"‪.‬שלב ראשון‪ ,‬זיהוי מחשבה‬ ‫אוטומטית שלילית – קפיצה למסקנות ‪ ‬שלב שני‪ ,‬המחשבה תעמוד למשפט – "מה אומר הניסיון?"‪" ,‬מהן‬ ‫ההוכחות שהמחשבה נכונה?"‪" ,‬מה הסיכוי שהמחשבה באמת תקרה?" ‪ ‬שלב שלישי‪ ,‬ייצור מחשבה‬ ‫חלופית – "לעיתים רחוקות יש תאונה אווירית ומטוס מתרסק"‪" ,‬כל יום יוצאות אלפי טיסות ומגיעות ליעדן‬ ‫בשלום"; מטופל חושש ללכת למפגשים חברתיים כי הוא בטוח ש‪"-‬כולם יחשבו שאני מוזר!"‪.‬שלב ראשון‪,‬‬ ‫זיהוי טעויות חשיבה – קריאת מחשבות ‪ ‬שלב שני‪ ,‬המחשבה תעמוד למשפט – "האם יש הסבר אחר‬ ‫לכך?"‪" ,‬מה היית אומרת לחברה אם היא הייתה מספרת לך על המחשבה הזו שלה"‪" ,‬נניח שזה נכון‪ ,‬האם‬ ‫זה באמת כל כך גרוע כמו שאתה חושב או פוחד?"‪" ,‬מה הדבר הגרוע ביותר שיכול לקרות?"‪" ,‬מה סביר‬ ‫להניח שיקרה?" ‪ ‬שלב שלישי‪ ,‬ייצור מחשבה חליפית – "בטח יהיו כמה שיחשבו שאני מוזר‪ ,‬ובטח יהיו‬ ‫כמה שיקבלו אותי כמו שאני"‪.‬‬ ‫‪13‬‬ ‫סיכומי שיעור יעל הילו‬ ‫בס"ד‬ ‫שיעור ‪25.12.24 ,8‬‬ ‫‪ ‬שיטות הפרכה ‪disputation‬‬ ‫ה‪'-‬העמדה למשפט' של המחשבות‪ ,‬נקרא הפרכה‪.‬ישנן מגוון דרכים להפריך מחשבות‪:‬‬ ‫הפרכה לוגית – שואלים את המטופל שאלות סוקרטיות = עוזרים למטופל לחשוב בעצמו לגלות‬ ‫‪.1‬‬ ‫שמחשבות הן לא הגיוניות ולא יעילות‪".‬האם זה הגיוני?"‪" ,‬למה לא?"‪" ,‬האם זו הוכחה?"‪" ,‬איפה‬ ‫זה כתוב?"‪" ,‬למה אתה מתכוון במילה 'חייב'?"‪" ,‬למה אתה מתכוון במילה 'נורא'?"‪" ,‬מה זה אומר‬ ‫עליך כבן אדם?"‪" ,‬מה לא נכון במושג שווה?"‪" ,‬מה לא נכון במחשבה שאתה 'לא מסוגל לשאת‬ ‫זאת'?"‪.‬כלומר‪ ,‬המטפל לא מביע את דעתו על המחשבה אלא מעודד את המטופל לחשוב בעצמו על‬ ‫המחשבות שלו‪.‬יש לשים לב שלא לעשות זאת באופן מתנצח או מתריס‪ ,‬אלא לנסות להעמיד בספק‬ ‫את סימני הקריאה שמוצמדים למחשבות שלו‪.‬‬ ‫הפרכה אמפירית‪:‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫א‪.‬בדיקת הקשר בין המחשבות למציאות – "האם באמת אינך מסוגל לסבול זאת?"‪" ,‬כיצד יהיה‬ ‫כל כך נורא?" (לקחת פרספקטיבה ב"סולם הקטסטרופות האישי")‬ ‫ב‪.‬סולם האסונות האישיים מ ‪" – 1-100‬איזה ציון היית נותן לאירוע הזה?"‪ ,‬זוהי דרך להציב‬ ‫בפרספקטיבה את חומרת האירוע‪ ,‬שהרי תמיד ישנם אירועים גרועים יותר‪.‬‬ ‫ג‪.‬עץ – כדי להפריך את המחשבה הכוללנית על העצמי‪".‬תנסה לדמיין שאתה כמו עץ שיש לו‬ ‫שורש עם מים‪ ,‬גזע חזק ופיתחת ענפים שעזרו לך ויש לך עלים חלקים – תכתוב‪ :‬במה אתה‬ ‫טוב‪ ,‬מה התחומים שאתה מצליח בהם‪ ,‬מה הענפים הרעועים? האם זה אומר שהעץ לא בסדר‬ ‫בגלל ענף אחד?" ‪.‬‬ ‫הפרכה פונקציונלית ‪ /‬פרגמטית – השיטה היעילה ביותר‪ ,‬בה בודקים את פונקציונליות המחשבות‬ ‫‪.3‬‬ ‫האוטומטיות והאי רציונליות ‪" ‬למה המחשבה זאת תוביל אותך?"‪" ,‬במה היא תועיל לך?"‪,‬‬ ‫"האם שווה לחשוב כך?"‪" ,‬כאשר הינך חושב ככה‪ ,‬כיצד אתה מרגיש?" (לדוגמא אבא שהילד לא‬ ‫מדבר אתו אחרי גירושים‪ ,‬מרגיש כעס שבנו לא עונה לו‪ ,‬כי הוא אומר לעצמו שהוא חייב לדבר איתו‬ ‫שהרי הוא אבא שלו – להוביל להעדפה)‪" ,‬האם זה יעזור לך להגיע למטרות שלך?"‪.‬חשוב לעשות‬ ‫זאת סביב אירועים אמיתיים של המטופל ולא סביב אירועים תיאורטיים‪.‬‬ ‫מודל חלופי – הסתכלות על אדם אחר שהתנסה באירוע דומה ומגיב יותר פונקציונלי (אמא שהילד‬ ‫‪.4‬‬ ‫אובן עם ‪ PDD‬והולכת לראות הורים אחרים עם ילדים כאלה ורואה התנהגות ורגשות תפקודיים)‪.‬‬ ‫בניית מחשבות רציונליות חלופיות – מומלץ תחילה לאפשר למטופל לגלות בעצמו‪.‬במידה‬ ‫‪.5‬‬ ‫והמטופל לא מצליח למצוא בעצמו מחשבות חלופיות‪ ,‬על המטפל לעזור לו‪.‬ניתן להזכיר לו מצבים‬ ‫בהם הצליח להתמודד‪.‬‬ ‫שיטות הפרכה התנהגותיות – הפרכות התנהגותיות כוללות התנסויות הנוגדות את המחשבות‬ ‫‪.6‬‬ ‫האי‪-‬רציונליות‪.‬כלומר‪ ,‬יצירת מצב חי של העלאת החרדה והתמודדות עימה ולשקף זאת למטופל‬ ‫– "הנה איך זה היה לך?"‪" ,‬הנה הצלחת להתמודד פה‪ ,‬תוכל להתמודד גם בחוץ"‪.‬לדוגמא‪ ,‬לעורר‬ ‫התקף חרדה בפגישה‪ ,‬תרגיל לתקיפת בושה‪ ,‬חרדה חברתית‪.‬אחת הטכניקות של טיפול בחשיפה‪.‬‬ ‫חשוב שטכניקה זו תתבצע בידי מטפל מוסמך בתחום כיוון והיא עשויה להכניס את המטופל למצב‬ ‫של חרדה (עד כדי מצב שיש לשם כך קורסים שנתיים)‪.‬‬ ‫שיטות אמוטיביות להפרכה – "תנסה לדמיין את המצב הבעייתי ותחווי את התחושה‬ ‫‪.7‬‬ ‫הדיספונקציונלית המתעוררת‪...‬באיזה עוצמה?"‪" ,‬תמתן את ההרגשה כדי שהיא תהיה יותר‬ ‫פונקציונלית"‪" ,‬תשנה את ההרגשה להרגשה יותר פונקציונלית" (לדוגמא מחרדה לדאגה)‪.‬‬ ‫‪ – )Rational Emotional Behavior Therapy( REBT ‬בין מחשבה לרגש (אלברט אליס‪)1913-2007 -‬‬ ‫אנשים אינם נלחצים מהמצב אלא ממה שהם חושבים עליו‪.‬‬ ‫מעגל המצוקה הרגשית – האמונה של אדם הופכת למחשבות ‪ ‬המחשבות הופכות למילים ‪ ‬המילים‬ ‫הופכות למעשים ‪ ‬הפעילויות הופכות להרגלים ‪ ‬וההרגלים הופכים לערכים – מעגליות‪.‬‬ ‫במודל הזה יהיה חיפוש אחר הקשר בין מחשבה לאירוע ומחשבה לתוצאה‪.‬המטפל מעוניין לראות איך‬ ‫המחשבה מתווכת בין האירוע לתוצאה ובהתאם יוכל לבצע התערבות להבאת שינוי ברגש חדש‪.‬‬ ‫‪14‬‬ ‫סיכומי שיעור יעל הילו‬ ‫בס"ד‬ ‫לצד הנטייה הביולוגית לתובענות קיימת נטייה נוספת – הכוח והיכולת לזהות‪ ,‬לאתגר ולשנות מחבות אי‬ ‫רציונליות למחשבות רציונליות‪ :‬להציב מטרות‪.‬‬ ‫קבלה עצמית של אדם על חולשותיו‪ ,‬חוזקותיו‪ ,‬כישלונותיו והצלחותיו‪.‬כי כל אלה הם מי שהוא‪.‬‬ ‫מחשבות רציונליות – (‪ )1‬גמישות ולא קיצוניות‪ ,‬קשורות למציאות; (‪ )2‬לוגיות = ניתנות להסברה‪ ,‬מובילות‬ ‫לפתרון יעיל; (‪ )3‬מאפשרות לממש מטרות ומשאלות‪ ,‬ממתנות מצוקה; (‪ )4‬סובלנות לתסכול = קבלת מצבים‬ ‫של אי וודאות ‪ ‬רגשות בריאים שליליים‪-‬הסתגלותיים – דאגה‪ ,‬עצב‪ ,‬רוגז‪ ,‬חרטה‪ ,‬צער‪ ,‬אכזבה‪.‬‬ ‫מחשבות לא רציונליות – (‪ )1‬נוקשות וקיצוניות‪ ,‬דיכוטומיות ואבסולוטיות; (‪ )2‬פער בינן למציאות‪ ,‬אינן‬ ‫לוגיות = אינן ניתנות להוכחה‪ ,‬מובילות למבוי סתום ומעכבות השגת יעדים; (‪ )3‬מחשבות ליבה ומחשבות‬ ‫אוטומטיות מסוג ‪...‬חייביזם ("הוא חייב לדבר איתי‪ ,)"...‬נוראיזם – תסכול= על העולם על עצמי ועל האחר‬ ‫‪ ‬רגשות שליליים לא סתגלתניים – חרדה‪ ,‬דיכאון‪ ,‬כעס‪ ,‬אשמה‪ ,‬בושה‪ ,‬פגיעה‪.‬‬ ‫שיעור ‪1.1.25 ,9‬‬ ‫הרכיב ההתנהגותי‬ ‫‪‬‬ ‫עוסק בהתמודדות עם הימנעויות‪ ,‬שינוי דפוסי התנהגות‪ ,‬דפוסי למידה‪.‬זאת‪ ,‬מתוך ההנחה שהפתולוגיה‬ ‫שנוצרת היא לרוב תוצאה של הימנעות‪.‬לדוגמה‪ ,‬אם אדם עם פחד קהל הוא ימנע מאירועים עם ריבוי אנשים‪,‬‬ ‫או התנהגות כפייתית שלא מאפשרת למידה חופשית ויוצרת תקיעות‪.‬‬ ‫‪ ‬עיצוב התנהגות‬ ‫המטרה ברכיב זה היא לעזור למטופל ביצור התנהגות מווסתת יותר‪ ,‬נכונה יותר‪ ,‬שהוא ישלם עליה פחות‬ ‫מחירים‪.‬השיטות למיניהן המבוססות על הגישה הביהביוריסטית‪.‬עקרונות‪:‬‬ ‫כל ההתנהגויות‪ ,‬רצויות ובלתי‪-‬רצויות‪ ,‬נרכשות עפ"י אותם חוקי למידה‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫יש להתמקד רק בהתנהגות הגלויה – לא רלוונטי דברים סמויים‪ ,‬אלא רק מה שגלוי לעין‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫יש להתמקד בסביבה העכשווית המשמרת את ההתנהגות‪ ,‬רצויה או בלתי‪-‬רצויה‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫אין לייחס התנהגות ל‪"-‬מחלה עמוקה" או ל‪"-‬קונפליקטים בין כוחות הנפש" – בשונה מהעולם‬ ‫‪-‬‬ ‫הדינמי‪ ,‬הגישה ההתנהגותית תופסת כי אין דבר כזה מחלה נפשית‪ ,‬אלא יש תקלות‪ ,‬התנהגויות‪,‬‬ ‫בעיות שיש לשנות וכד'‪.‬לטענתה‪ ,‬הכל בר תיקון ובר שינוי‪ ,‬ובמובן הזה יש בגישה זו רכיב אופטימי‬ ‫מאוד‪.‬‬ ‫אין תחלופת סימפטומים – בשונה מהגישה הדינמית שגורסת שללא טיפול עומק תיווצר הכחדה‬ ‫‪-‬‬ ‫של התנהגות אך לא של הבעיה ותתפתח התנהגות חליפית שתהווה סימפטום של הבעיה‪.‬כלומר‪,‬‬ ‫הגישה ההתנהגותית טוענת כי לאחר הכחדת התנהגות מסויימת‪ ,‬לא תופיע התנהגות אחרת שתייצג‬ ‫סימפטום חדש של הבעיה‪.‬כל התנהגות היא בפני עצמה‪ ,‬יש לטפל בה באופן פרטני והכחדה של‬ ‫אחת פותרת את הבעיה‪.‬‬ ‫יתרונות‬ ‫‪+‬‬ ‫‪ -‬מוכחת אמפירית – יש לה תוצאות‪ ,‬ניתן לבחון שינוי בתחילת ובסוף טיפול‪.‬‬ ‫‪ -‬אופטימית – התנהגויות נרכשות ולכן ניתנות לשינוי‪.‬‬ ‫‪ -‬בתהליך קצר יח