Capítulo 29: Intubación y ventilación mecánica PDF

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Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: Tintinalli. Medicina de urgencias, 8e Capítulo 29: Intubación y ventilación mecánica Robert J. Vissers; Daniel F. Danzl INTRODUCCIÓN El objetivo del tratamiento de urgencia de las vías respiratorias es mantener la permeabilidad de las vías respiratorias, asegurar la oxigenación y ventilación y prevenir la aspiración. Con la intubación endotraqueal pueden lograrse dichos objetivos. La sedación o relajación muscular después de la intubación pueden facilitar las pruebas diagnósticas. En el capítulo 28 Tratamiento de las vías respiratorias sin penetración corporal, se revisan con detalle los dispositivos extraglóticos. La intubación en secuencia rápida (RSI, rapid­sequence intubation) consiste en la administración secuencial de un inductor anestésico y un relajante muscular (bloqueador neuromuscular) que faciliten la intubación endotraqueal. Es el método preferido para el tratamiento urgente de las vías respiratorias.1 La RSI permite tasas más altas de buenos resultados con la intubación en casos seleccionados correctamente en los que se necesita tratamiento urgente de las vías respiratorias, y es mejor que la sedación sola. No en todos los pacientes en los que parece apropiada la intubación conviene el tratamiento con RSI; es probable que los enfermos con coma profundo y aquellos con paro cardiaco o respiratorio no presenten una respuesta a la laringoscopia y se puedan intubar sin apoyo farmacológico. Siempre que se realice la intubación endotraqueal, deben anticiparse dificultades en las vías respiratorias y hay que estar listo para usar otras técnicas para control de las vías respiratorias: ventilación con bolsa y mascarilla, dispositivos de rescate de las vías respiratorias y acceso quirúrgico a las vías respiratorias.2 Además, si no hay probabilidades de obtener buenos resultados con la ventilación con bolsa y mascarilla o dispositivos para rescate, o bien, si hay alteraciones anatómicas que no mejorarán con la intubación en secuencia rápida (edema, tumoraciones, fracturas), no se suprime la respiración espontánea ni la protección intrínseca de las vías respiratorias con la administración de relajantes musculares. Debe desarrollarse y analizarse un plan de intubación y debe comunicarse a los responsables del equipo de atención médica. Es necesario asegurarse de que los fármacos estén preparados. Debe contarse con equipo para vías respiratorias difíciles o en intubación fallida. Debe revisarse de manera apropiada la posición del paciente. Debe analizarse el plan para hipoxia, hipotensión, sedación y ventilación postintubación. Una lista de verificación puede ayudar a tomar decisiones y prevenir errores.3 INTUBACIÓN OROTRAQUEAL PREPARACIÓN La valoración clínica, la oximetría de pulso, capnografía y la evolución esperada del paciente en conjunto guían las decisiones con respecto a la necesidad de intubación endotraqueal. Véase la sección "Vía respiratoria difícil" más adelante para una revisión detallada de la valoración de las vías respiratorias. EQUIPO En el cuadro 29­1 se enumera todo el equipo necesario que debe estar disponible al lado de la cama antes de iniciar la intubación. CUADRO 29­1 Equipo necesario para el tratamiento de la vía respiratoria. Fuente de oxígeno y sistema de tubos Downloaded 2024­12­6 Bolsa para 3:30 respiración A Your IP is 200.3.145.12 asistida Capítulo 29: Intubación y ventilación mecánica, Robert J. Vissers; Daniel F. Danzl Page 1 / 25 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Sistema de bolsa­válvula­mascarilla, varios tamaños y formas respiratorias. Universidad Pontificia Bolivariana EQUIPO Access Provided by: En el cuadro 29­1 se enumera todo el equipo necesario que debe estar disponible al lado de la cama antes de iniciar la intubación. CUADRO 29­1 Equipo necesario para el tratamiento de la vía respiratoria. Fuente de oxígeno y sistema de tubos Bolsa para respiración asistida Sistema de bolsa­válvula­mascarilla, varios tamaños y formas Cánulas orofaríngeas: pequeñas, medianas, grandes Cánulas nasofaríngeas; pequeñas, medianas, grandes Catéter de aspiración Equipo para aspiración Oxímetro de pulso Detector de CO2 Sondas endotraqueales de diversos tamaños Hojas y mangos de laringoscopio Jeringas Pinza de Magill Estiletes, surtidos Abatelenguas Estilete para intubación (Guía elástica de goma) Lubricante hidrosoluble o gel anestésico Dispositivos de rescate o alternativas: videolaringoscopios, mascarilla laríngea, mascarilla laríngea para intubación, Combitube®, King LT Equipo quirúrgico para cricotiroidotomía Fármacos para anestesia tópica de las vías respiratorias, sedación e intubación en secuencia rápida Lo ideal es que los dispositivos para rescate y las opciones quirúrgicas para control de las vías respiratorias se coloquen en una sección del carro de paro designado específicamente para control de la vía respiratoria difícil en el servicio de urgencias, y que se incluyan dispositivos de tamaño pediátrico (cap. 111, Intubación y ventilación en lactantes y niños). Cuando se prepara para la intubación, se elige una sonda endotraqueal (ETT, endotracheal tube) de tamaño apropiado y una sonda adicional (con diámetro 0.5 a 1.0 mm más pequeño) y se verifican los globos en busca de fugas de aire con una jeringa de 10 ml. Se prefieren las ETT con globos de alto volumen y baja presión. Las tallas aproximadas para las ETT son de 8.0 a 8.5 mm y de 7.5 a 8.0 mm de diámetro interno para varones y mujeres adultos, respectivamente. El segundo orificio en el extremo de la sonda por arriba del bisel se denomina ojo de Murphy. Este orificio permite el flujo Downloaded ininterrumpido2024­12­6 de aire si 3:30 A YourlaIP se obstruye is 200.3.145.12 punta. El estilete puede ayudar en las situaciones de urgencia, en especial cuando se utiliza Capítulo 29: Intubación y ventilación mecánica, Robert J. Vissers; Daniel F. Danzl Page 2 / 25 videolaringoscopio. ©2024 McGraw Hill.Se Allprueba Rightsla fuente luminosa Reserved. Termsdeof laringoscopio Use Privacy yPolicy después se toma Notice una hoja de tamaño apropiado. Accessibility Los laringoscopios tienen hojas rectas o curvas. La hoja recta de Miller ayuda a elevar la epiglotis para visualizar la laringe. La punta de la hoja curva pediátrico (cap. 111, Intubación y ventilación en lactantes y niños). Universidad Pontificia Bolivariana Cuando se prepara para la intubación, se elige una sonda endotraqueal (ETT, endotracheal tube) de tamaño apropiado y Provided Access una sondaby: adicional (con diámetro 0.5 a 1.0 mm más pequeño) y se verifican los globos en busca de fugas de aire con una jeringa de 10 ml. Se prefieren las ETT con globos de alto volumen y baja presión. Las tallas aproximadas para las ETT son de 8.0 a 8.5 mm y de 7.5 a 8.0 mm de diámetro interno para varones y mujeres adultos, respectivamente. El segundo orificio en el extremo de la sonda por arriba del bisel se denomina ojo de Murphy. Este orificio permite el flujo ininterrumpido de aire si se obstruye la punta. El estilete puede ayudar en las situaciones de urgencia, en especial cuando se utiliza videolaringoscopio. Se prueba la fuente luminosa de laringoscopio y después se toma una hoja de tamaño apropiado. Los laringoscopios tienen hojas rectas o curvas. La hoja recta de Miller ayuda a elevar la epiglotis para visualizar la laringe. La punta de la hoja curva de Macintosh se coloca en la vallécula para elevar indirectamente la epiglotis de la laringe (fig. 29­1). La hoja curva puede causar menos traumatismo y hay menor probabilidad de que estimule reflejos de las vías respiratorias cuando se utiliza en forma apropiada, porque no se pone en contacto directo con la laringe. También deja más espacio para la visualización adecuada durante la colocación de la sonda y es útil en pacientes obesos. La hoja recta es más fácil de introducir en muchos pacientes que no tienen incisivos centrales grandes. En adultos, se prefiere con mayor frecuencia el uso de la hoja curva de Macintosh del #3, en tanto que la hoja #4 es más útil en pacientes obesos. Con los mismos objetivos son muy utilizadas las hojas rectas de Miller de los números 2 y 3. FIGURA 29­1 A. Hoja de laringoscopio curva o de Macintosh. Se dispone de diversas hojas curvas y rectas; sin embargo, las hojas Miller y Macintosh son las más utilizadas en la laringoscopia directa. Los videolaringoscopios a menudo utilizan hojas con un ángulo más agudo a causa de la visualización indirecta. El videolaringoscopio es una alternativa a la laringoscopia directa y se prefiere en algunas circunstancias clínicas, como en el caso de individuos con obesidad mórbida, vía respiratoria difícil o limitación de la movilidad del cuello.4 PROCEDIMIENTO Preoxigenación Se inicia la preoxigenación lo antes posible, incluso en pacientes sin hipoxia/hipoxemia evidente. La preoxigenación optimiza el contenido de oxígeno en sangre y desplaza el nitrógeno en los alveolos, con lo que se crea una reserva potencial de oxígeno que podría prevenir la hipoxia y la hipoxemia durante los primeros minutos de apnea. Incluso con preoxigenación adecuada, se desarrolla hipoxia con mayor rapidez en niños, embarazadas, pacientes obesos y en estados hiperdinámicos. Para la preoxigenación, se administra oxígeno al 100% 3 min, con una mascarilla sin mecanismo de reinhalación y con 15 L/min de oxígeno. Los catéteres nasales no proporcionan preoxigenación óptima. Las mascarillas sin mecanismo de reinhalación por lo común suministran 65% a 75% de oxígeno. Un respirador con bolsa y mascarilla, aplicado de manera apropiada, puede suministrar 90% a 97% de oxígeno. Esto exige un sellado estrecho, con compresión activa de la bolsa o con presión inspiratoria suficiente del paciente para abrir la válvula unidireccional. Hay varios dispositivos de bolsa y mascarilla que varían en la cantidad de oxígeno suministrado; debe utilizarse un dispositivo de bolsa y mascarilla con válvula inspiratoria unidireccional y con válvula espiratoria. Downloaded 2024­12­6 3:30 A Your IP is 200.3.145.12 Capítulo 29: Intubación En pacientes con saturacióny ventilación mecánica, arterial de Robert oxígeno que J. Vissers; permanecen porDaniel debajoF. del 95% pese a la administración de oxígeno complementario,Page Danzl 3 / 25 un periodo ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility breve de respiración con presión positiva sin penetración corporal puede mejorar la reserva de oxígeno. Esta estrategia es de particular utilidad en personas obesas.5 La elevación de la cabeza del paciente en 20° a 30° mejoran la preoxigenación. Por último, suministrar oxígeno con catéter nasal con pacientes obesos y en estados hiperdinámicos. Para la preoxigenación, se administra oxígeno al 100% 3 min, con una mascarilla sin Universidad mecanismo de reinhalación y con 15 L/min de oxígeno. Los catéteres nasales no proporcionan preoxigenación Pontificia óptima. LasBolivariana mascarillas sin mecanismo de reinhalación por lo común suministran 65% a 75% de oxígeno. Un respirador con bolsa y mascarilla, Access Provided by: aplicado de manera apropiada, puede suministrar 90% a 97% de oxígeno. Esto exige un sellado estrecho, con compresión activa de la bolsa o con presión inspiratoria suficiente del paciente para abrir la válvula unidireccional. Hay varios dispositivos de bolsa y mascarilla que varían en la cantidad de oxígeno suministrado; debe utilizarse un dispositivo de bolsa y mascarilla con válvula inspiratoria unidireccional y con válvula espiratoria. En pacientes con saturación arterial de oxígeno que permanecen por debajo del 95% pese a la administración de oxígeno complementario, un periodo breve de respiración con presión positiva sin penetración corporal puede mejorar la reserva de oxígeno. Esta estrategia es de particular utilidad en personas obesas.5 La elevación de la cabeza del paciente en 20° a 30° mejoran la preoxigenación. Por último, suministrar oxígeno con catéter nasal con flujo alto (≥15 L/min) o un sistema de suministro de oxígeno Optiflow ® (que permite flujos incluso más elevados) durante la fase médica de la intubación en secuencia rápida prolonga el periodo de apnea segura durante la relajación muscular y es un método prudente en todos los pacientes sometidos a intubación en secuencia rápida de urgencia.5 Posición del paciente Se flexiona el cuello y se extiende la articulación atlantooccipital (posición de olfateo) para alinear el eje orofaríngeo­laríngeo para lograr una visualización directa de la laringe. La colocación de una compresa por debajo de los hombros, no del cuello, también mejora la visualización. En la mayor parte de las maniobras en vías respiratorias, la mejor posición es aquella en la que la oreja se encuentra alineada en sentido horizontal con la escotadura del esternón. La preparación inadecuada del equipo y la mala colocación del paciente suelen desencadenar malos resultados; hay que tomarse el tiempo necesario para realizar todas estas actividades antes de utilizar el laringoscopio. Si no se consigue visualizar la laringe con los intentos iniciales, debe volver a colocarse al paciente. Maniobra de Sellick La maniobra de Sellick o maniobra del cricoides (aplicación de presión directa sobre el anillo cricoides en un paciente inconsciente o paralizado) puede afectar la ventilación con bolsa y mascarilla, empeorar la visualización con el laringoscopio y dificultar la inserción de la sonda endotraqueal.6 Algunos médicos aún la utilizan para prevenir la aspiración de contenido gástrico, aunque puede desencadenar vómito. Si se utiliza la maniobra de Sellick, se aplica presión sobre el cartílago cricoides (no sobre el cartílago tiroides) y se suelta la presión si la visualización no mejora. La aspiración sucede por un tono bajo del esfínter esofágico inferior, depresión de los reflejos protectores laríngeos o estimulación del paciente por líquidos ubicados en las vías respiratorias altas o por contenido gástrico (cuadro 29­2). CUADRO 29­2 Situaciones y condiciones frecuentes relacionadas con broncoaspiración. Yatrógenas Ventilación con bolsa y mascarilla Colocación de sonda nasogástrica Parálisis neuromuscular con fármacos Enfermedades Traumatismos Obstrucción intestinal Obesidad Sobredosis Embarazo Hernia hiatal Convulsiones Introducción de la sonda endotraqueal con laringoscopia directa En el cuadro 29­3 se resumen las instrucciones para la introducción de una sonda endotraqueal. CUADRO 29­3 Instrucciones para la colocación de sonda endotraqueal Downloaded 2024­12­6 3:30 A Your IP is 200.3.145.12 Capítulo 29: Intubación y ventilación mecánica, Robert J. Vissers; Daniel F. Danzl Page 4 / 25 ©2024PMcGraw aso Hill. All Rights Reserved. Comentario Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility 1. Se sostiene el laringoscopio con la Cuando se sostiene el laringoscopio por la base, donde la hoja se inserta al mango, se facilita la elevación y el uso Introducción de la sonda endotraqueal con laringoscopia directa Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: En el cuadro 29­3 se resumen las instrucciones para la introducción de una sonda endotraqueal. CUADRO 29­3 Instrucciones para la colocación de sonda endotraqueal Paso Comentario 1. Se sostiene el laringoscopio con la Cuando se sostiene el laringoscopio por la base, donde la hoja se inserta al mango, se facilita la elevación y el uso mano izquierda. apropiado; el mango no debe sostenerse más arriba. 2. Se utiliza la mano derecha para: Se retira la dentadura postiza y se aspira cualquier material que obstruya la visibilidad, como sangre, secreciones o Introducir la ETT vómito, antes de la introducción de la ETT. Operar el catéter de aspiración Se utiliza un estilete de tamaño apropiado, semirrígido, maleable, con punta roma, metálico o de plástico para Manipular la laringe externamente, ayudar en la colocación de la sonda. La punta del estilete no debe rebasar el extremo de la ETT o salir por el ojo para mejorar la visualización de Murphy. 3. Introducir la hoja de laringoscopio Con el borde de la hoja curva de Macintosh se desplaza la lengua hacia el lado izquierdo de la orofaringe. en la esquina derecha de la boca del Si la hoja se introduce directamente hacia la línea media, la lengua puede desplazar la línea de visión en dirección paciente posterior y afectar la imagen. 4. Visualizar los cartílagos ­ aritenoides 5. Elevar la epiglotis Se eleva la epiglotis directamente con la hoja recta o en forma indirecta con la hoja curva. 6. Exponer la laringe Desplazar el mango del laringoscopio en la dirección en que apunta (es decir, a 90° con respecto a la hoja de laringoscopio). Si se levanta el mango de laringoscopio, en especial cuando se utiliza la hoja recta, existe el riesgo de fracturar los incisivos centrales y es una maniobra que no permite la visualización de las cuerdas vocales. 7. Hacer avanzar la hoja de Se buscan los cartílagos aritenoides para evitar la inserción demasiado profunda de la hoja de laringoscopio, que laringoscopio en forma gradual es un error común. La maniobra BURP puede mejorar la visualización. 8. Hacer avanzar la ETT Hay que ver que la sonda y el globo pasen por las cuerdas vocales. La colocación correcta de la sonda es con un mínimo de 2 cm por arriba de la carina (casi 23 cm en varones y 21 cm en mujeres). Por lo general la base del tubo para el inflado del globo se ubica al nivel de los dientes. 9. Verificar la ubicación de la ETT Se auscultan los campos pulmonares para detectar los ruidos en forma bilateral y que no haya ruidos en el epigastrio. Se confirma la colocación con capnógrafo o con detector de dióxido de carbono por colorimetría. 10. Inflar el globo Se utilizan 5 a 7 cm3 de aire. Se pide al técnico que verifique la presión del manguito para no lesionar la tráquea con la presión (presión ideal de 25 a 40 cm H2O). 11. Fijar la ETT No se impide el retorno venoso al nivel del cuello con cinta umbilical o con un fijador; los dispositivos de fijación circunferencial pueden ocasionar maceración cutánea si están demasiado tensos o si permanecen colocados por periodos prolongados. Se utiliza un fijador comercial para evitar que se doble el tubo para inflado del globo. BURP = presión hacia atrás, hacias arriba hacia la derecha; EET = sonda (tubo) endotraqueal. Es crucial la aspiración a la cabecera del enfermo. El dispositivo más utilizado es la cánula de Yankauer, pero es aceptable cualquier sistema y sonda de Downloaded aspiración de 2024­12­6 3:30 Aque diámetro grande Your IP is 200.3.145.12 permita la eliminación de material particulado o coágulos grandes. Capítulo 29: Intubación y ventilación mecánica, Robert J. Vissers; Daniel F. Danzl Page 5 / 25 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility La introducción de una sonda endotraqueal sin visualización clara de las cuerdas vocales suele ocasionar que la sonda se coloque en el esófago. Hay algunas técnicas que ayudan a evitar la colocación esofágica: 1) desplazar el lado derecho de la boca en sentido lateral con ayuda de un asistente  periodos prolongados. Se utiliza un fijador comercial para evitar que se doble el tubo para inflado del globo. Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: BURP = presión hacia atrás, hacias arriba hacia la derecha; EET = sonda (tubo) endotraqueal. Es crucial la aspiración a la cabecera del enfermo. El dispositivo más utilizado es la cánula de Yankauer, pero es aceptable cualquier sistema y sonda de aspiración de diámetro grande que permita la eliminación de material particulado o coágulos grandes. La introducción de una sonda endotraqueal sin visualización clara de las cuerdas vocales suele ocasionar que la sonda se coloque en el esófago. Hay algunas técnicas que ayudan a evitar la colocación esofágica: 1) desplazar el lado derecho de la boca en sentido lateral con ayuda de un asistente mejora la visualización; 2) aplicar presión hacia atrás, hacia arriba y hacia la derecha sobre el cartílago tiroides mejora la visualización de la porción anterior de la epiglotis (maniobra BURP) y 3) laringoscopia bimanual, donde la persona que coloca la sonda manipula la laringe con la mano derecha hasta lograr una visualización óptima y después un ayudante mantiene esta posición, lo que mejora la visualización de las cuerdas vocales.6 Para evitar errores, hay que cerciorarse de que el manguito de la sonda endotraqueal pasa completamente por las cuerdas vocales. Por último, se interrumpe el intento si no puede visualizarse la laringe. El introductor endotraqueal, también conocido como "dilatador elástico de goma" (fig. 29­2) puede ser de utilidad; en general, tiene una longitud de 70 cm y es de plástico. La punta angulada facilita su introducción en la glotis cuando ésta no puede visualizarse en su totalidad, aunque no es de utilidad cuando la visualización es nula. Una vez que se ha introducido de manera correcta, se puede sentir cómo la punta de la guía de goma se desplaza sobre los anillos traqueales. Se monta la sonda endotraqueal sobre el introductor en el interior de la tráquea y luego se retira el introductor. Nunca se fuerza el paso de la sonda por las cuerdas vocales, porque podría ocasionar avulsión de los cartílagos aritenoides o lacerar las cuerdas vocales. FIGURA 29­2 Ilustración de un dilatador elástico de goma. Obsérvese la punta angulada. Muchas de las dificultades para hacer avanzar una sonda endotraqueal tienen que ver con la imposibilidad de mantener la mejor visión laringoscópica posible, la elección de sondas demasiado grandes, la aplicación de presión sobre el cartílago cricoides o la formación de una curva inapropiada en un estilete semirrígido que se introduce en el interior de la sonda endotraqueal. Es más probable que pase por la glotis un estilete con ángulo