Capitulo 1 Avaliação de Cena.odt

AVALIAÇÃO DE CENA 1.1 Conceitos introdutórios A primeira prioridade na resposta ao trauma, de qualquer natureza, é a segurança, e esta sempre considerada na seguinte ordem: 1º sua própria, 2º da equipe e 3º do paciente. Por estabelecimento da segurança ou estabilização da cena, entende-se o conju...

AVALIAÇÃO DE CENA 1.1 Conceitos introdutórios A primeira prioridade na resposta ao trauma, de qualquer natureza, é a segurança, e esta sempre considerada na seguinte ordem: 1º sua própria, 2º da equipe e 3º do paciente. Por estabelecimento da segurança ou estabilização da cena, entende-se o conjunto de medidas de mitigação com o objetivo de controlar/reduzir o risco de exposição às ameaças para um nível aceitável. O conceito de risco aceitável, por sua vez, se baseia no fato de que nenhuma cena de emergência pode ser totalmente segura. Assim sendo, risco aceitável pressupõe que as ameaças hajam sido controladas o suficiente, frente ao nível de especialização, treinamento e recursos dos resgatistas envolvidos. Dividimos as medidas de estabilização de cena em primárias (prévias) e secundárias (dinâmicas). A estabilização primária é a técnica(s) empregada(s) para permitir o início da atuação dos resgatistas na zona quente (vide adiante). Entretanto, uma vez estabelecida, é necessário seguir com a estabilização dinâmica (secundária), visto que os riscos da cena estão em constante mudança, inclusive induzida pela própria atuação dos resgatistas. 1.2 Perímetros e zonas de trabalho em cenas de resposta a emergências Em qualquer emergência, temos três zonas de trabalho (Environmental Protection Agency-EPA) definidas segundo a presença da ameaça (ver figura 1): a\) zona quente (de exclusão), onde a ameaça está ativa e não controlada; b\) zona fria (de apoio), onde não há ameaça; c\) zona morna (de redução de contaminação), onde a ameaça pode influenciar a todo o tempo, inclusive trazida pelos próprios resgatistas a partir da zona quente, porém procedimentos de estabilização e controle são mantidos, reduzindo o risco de exposição. O perímetro interno (linha quente) delimita a zona quente, enquanto o perímetro externo (ou de segurança ou de controle) visa o controle de acesso de pessoal, devendo idealmente ser uma barreira física estabelecida pelo CBMERJ ou por agentes de segurança pública em torno das instalações e recursos de socorro convencionais estabelecidos na zona fria. Encorajamos o uso de duplo cordão de isolamento do perímetro externo para o eficaz controle de pessoal. À zona quente só devem ter acesso profissionais especialistas no controle da ameaça em questão, com EPI adequado, e.g. produto perigoso (NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, U.S., 2020). Usualmente, o mesmo ocorre na zona morna, destinada a procedimentos especiais de redução de risco (e.g. descontaminação de vítimas expostas a produto perigoso), bem como ao estabelecimento de ferramentas e recursos utilizados nas operações de resgate técnico desempenhadas na zona quente (tool drop zone)(NFPA, 2017). O perímetro interno varia de acordo com a ameaça, mas padroniza-se os seguintes parâmetros: a\) suspeita de vazamento em veículo de transporte de produto perigoso: enquanto a ameaça é desconhecida, delimitar raio empírico de 100m, ajustados após a identificação do produto, caso esta seja possível (ver figura 1); b\) incêndio em veículo sem o envolvimento de transporte de produto perigoso: 200m, até a conclusão da mitigação, depois disso, reduzir a 2m; c\) incêndio em veículo de transporte de produto perigoso: 800m, até a conclusão da mitigação, depois disso, reduzir a 100m. d\) colisão veicular não complicada: 2m (ver figura 2). Figura 1 - A distância da zona morna é variável e detalhes fogem ao escopo das ações de primeira resposta, entretanto, em linhas gerais: sob suspeita de produto perigoso em torno de 100m; colisão veicular não complicada por produto perigoso ou incêndio 5m (e 2m a zona quente) e em suspeita de objeto explosivo, consulte a tabela (abaixo) para os parâmetros de isolamento. Área de concentração de vítimas compreende a estação de triagem e a área de tratamento. Este é o local onde a equipe de pré-hospitalar convencional deve permanecer. Fonte: Carmo Neto, 2018c; POLICE, 2012). Considerar a direção do vento quando a ameaça for suspeita de produto perigoso. Descrição da ameaça Peso equivalente a TNT (trinitrato de tolueno)Perímetro interno (evacuação) Distância de proteção em campo aberto (zona morna) Bomba de cano 2,3kg 21m 259m Cinto suicida 4,5kg 27m 330m Colete suicida 9kg 34m 415m Mochila/pasta 23kg 46m 564m Sedan 227kg 98m 457m Van 1814kg 195m 838m Tabela 1 - Parâmetros de isolamento em suspeita de objeto explosivo. Equivale à distância de exposição aos fragmentos propelidos pelo sopro da explosão. O ideal é a evacuação desta área, porém, na impossibilidade de evacuar, orientar a buscar abrigo atrás de estruturas maciças, longe de janelas. O isolamento do perímetro interno neste caso, visa proteger contra a onda de choque. Fonte: modificado de POLICE 2012. 1.3 Procedimentos inicias gerais a\) proteger-se com os equipamentos de proteção individual (EPI), sendo no mínimo, luvas de procedimento (nitrila ou látex) e óculos de proteção/viseira do capacete. A viseira do capacete/óculos de proteção deve permanecer abaixada(o) até que se termine o atendimento à vítima ou manuseio de estrutura a qual possa liberar fragmento volantes (Silva Felix; Petrizzo Brandão De Assis; Madalosso et al., 2016). b\) em cenário de acidente veicular, o EPI inclui roupa de aproximação ou outro traje especificado em norma futura publicada pela corporação, capacete de salvamento veicular com viseira basculante, luvas de proteção termomecânica, luvas de procedimento e máscara PFF2 para proteção respiratória contra o pó produzido pela quebra controlada de vidros, o qual pode causar silicose (doença pulmonar crônica) (Carmo Neto, 2018b). c\) das luvas de proteção: ao manusear a estrutura do veículo e quaisquer outros riscos mecânicos do cenário, o bombeiro deve calçar as luvas de proteção termomecânica (pode ser raspa de couro). Ao manusear a vítima, deve-se usar luvas de procedimentos para proteção biológica, evitando que fluidos corporais contaminem e inutilizem as luvas de proteção termomecânica. Esta alternância pode ser feita através da simples substituição das luvas ou calçando as de procedimento sob as de proteção termomecânica, de modo a ter estas últimas em pronto emprego assim que se descalce a camada externa das primeiras (Carmo Neto, 2018b). d\) as luvas de proteção termomecânica devem oferecer às mãos proteção contra o calor, proteção mecânica contra a perfuração e cortes, além de ter baixa permeabilidade, isso tudo sem comprometer a agilidade e maneabilidade do membro da equipe de resgate. No que tange a luvas e roupa, salientamos que lesão funcional da pele (alteração da hidratação da alfa-queratina) se inicia já aos 40˚C, tornando-se irreversível a partir dos 75 a 100˚C, em poucos segundos, o que se manifesta por queimadura de 2˚ a 3˚ grau. Consultar POP CBMERJ/EMG/APH 05, 2018: Extricação veicular, itens 9.3.2 e 9.3.4. Consultar ainda o Manual de Salvamento Veicular, item 5.1.6 (Carmo Neto, 2018b). e\) dos capacetes: são de uso obrigatório em cenários de salvamento veicular, de baixo pé direito, durante o acesso e extricação de vítimas em alturas, em incêndios ou em áreas que apresentem risco de queda de objetos (ex.: construção civil), além de todo e qualquer cenário que assim exija, segundo regulamentação e normas técnicas específicas. Atente-se que há capacetes diversos especificados por normas do CBEMRJ para diferentes tipos de cena, como salvamento veicular, incêndio urbano, salvamento em alturas/montanha (Carmo Neto, 2018b). 1.4 Tática de ação imediata (TAI) a\) proceder à avaliação da cena (identificação de todas as ameaças à segurança). b\) isolamento e evacuação do perímetro interno. c\) estabilização da cena, através da mitigação das ameaças e solicitação de apoio especializado, caso necessário, para promover a intervenções específicas de mitigação. Deve-se iniciar a avaliação de cena ainda remotamente, pelo telefone, quando do recebimento da solicitação de socorro, bem como visualmente, no momento da aproximação do ponto de lesão (local do terreno onde a vítima sofreu o trauma). Deve-se praticar a Metodologia de Avaliação Remota (R.A.M., sigla inglesa) (Carmo Neto, 2018b), fundamentada no fato de que, quanto mais distante do ponto de lesão, mais seguro o resgatista está. Neste mister, na busca e salvamento e no atendimento pré-hospitalar, dispositivos dióptricos como binóculos, drones, aplicativos de visão panorâmica via satélite, são de extrema utilidade à avaliação da cena. d\) Caso detectado qualquer elemento estranho à cena, líquido, vapor ou particulado, vazando de veículo de transporte de carga, suspeitar de produtos perigosos, quando deve manter-se entre a origem do vento e a fonte do vazamento, em local mais alto do que a fonte. Isolamento e evacuação do perímetro interno empírico de 100m (800m em caso de incêndio) e solicitar apoio ao GOPP. Se o número de identificação do produto estiver visível a essa distância, transmita-o ao GOPP (Carmo Neto, 2018b). Também é útil consultar recomendações para mitigação e proteção em guias de emergências confiáveis (Ex.: Pro-química Online --S.A., 2018). e\) Avaliar o mecanismo da lesão, o número e posição das vítimas que, caso múltiplas, devem ser abordadas após estabelecimento de prioridades via triagem(Carmo Neto, 2018a). f\) Resumo das táticas de ação imediatas Rusumo das tarefas ("A5") -- ver também mnemônico D.E.S.A.S.T.R.E., no capítulo de múltiplas vítimas (Carmo Neto, 2018c): a\) avaliar todas as ameaças; b\) alta voz para denuncia-las à equipe; c\) assegurar a cena: isolar, evacuar e mitigar; d\) analisar a R.A.M. e estimativa de encarceramento (salvamento veicular); e\) apoio externo solicitado. 1.5 Segurança de cena em salvamento veicular 1.5.1 Riscos no cenário - Os principais riscos de cena em acidente veicular são divididos didaticamente como segue: a\) riscos primários, produzidos pela mecânica do acidente (ex.: posição veicular instável, vazamento de produto perigoso, contato com a rede urbana de distribuição elétrica e etc.) ou pelas características originais do ambiente (ex.: trânsito de veículos, pouca iluminação e etc.). b\) riscos secundários, aqueles resultantes da atuação dos resgatistas, como a produção de quinas metálicas vivas, fragmentos de vidro e etc. Medidas mitigatórias dividem-se em: a\) mitigação prévia ao acesso direto do veículo e; b\) mitigação dinâmica, durante todo o processo de salvamento (vide capítulo Tática do Manual de Salvamento Veicular), até sua conclusão. Isto enfatiza o conceito de atenção situacional, ou seja, embora cada membro executor sofra o enrijecimento da atenção ("visão tunelar"), deve-se treinar para manter algum grau de consciência situacional em segundo plano. 1.5.2 Estabelecimento das viaturas de socorro - Logo que o comboio de socorro chega ao sítio do acidente veicular, é fundamental iniciar pela sinalização e controle do trânsito de veículos. A primeira providência é "defender" a zona de trabalho, estacionando uma viatura (com giroscópio e lanternas acesos) em posição diagonal, à retaguarda (pelo menos 20 m) dos veículos colididos. Depois se distribui linha de cones iniciada à distância de pelo menos 1,5 vezes o limite de velocidade da via. Se for noite, houver chuva ou neblina, considerar 2 (duas) vezes o limite de velocidade da via. A linha de cones deve seguir trajeto diagonal, iniciando junto ao acostamento, se afastando lateralmente até cerca de 2 metros para além da fila de veículos de resgate, e se estender em paralelo ao longo de toda a área de trabalho e viaturas, de modo a criar um corredor seguro para a movimentação dos resgatistas. A ASE deve permanecer posicionada após a cena, distanciada em pelo menos 10 metros. Caso seja a primeira viatura no local, ela defenderá a zona de trabalho até que chegue o apoio, quando deverá ser substituída por outra viatura. Vide POP CBMERJ/EMG/APH 05, 2018: Extricação veicular, item 3 (Carmo Neto, 2018b). 1.5.3 Avaliação e segurança da cena em acidente veicular - A avaliação de cena pertence às táticas de ação imediata em resposta a qualquer emergência (vide POP CBMERJ/EMG/APH 05, 2018: Extricação veicular, item 4.6) (Carmo Neto, 2018b; c). a\) avaliação 360˚: No salvamento veicular, emprega-se o jargão "avaliação 360°" (World Rescue Organization), que cumpre o objetivo de busca visual das ameaças e riscos em todas as direções (Dunbar, 2017). Do ponto de vista prático, recomenda-se a técnica dos "dois círculos", pela qual o Comandante de Operações, o encarregado logístico e o socorrista líder circundam a cena num sentido, enquanto os demais a circundam em sentido oposto, seguindo um círculo externo ao primeiro, no intuito de identificar todos os riscos que necessitem mitigação imediata ou urgente, antes do acesso direto ao veículo (Gomes Martins; Nascimento Ribeiro Alves; Rigoni, 2005). O socorrista líder, em particular, deve terminar a avaliação 360˚ diante da vítima mais acessível e ao travar com ela contato visual, orienta-lhe a fixar sua mirada neste profissional (o socorrista), bem como lhe mantém informado sobre tudo que há de se passar em seguida -- ruídos, movimentação da equipe e etc. Sem tocar ou atuar diretamente sobre a estrutura veicular, o militar buscará as principais ameaças (riscos): \- trânsito de veículos; \- vazamento de combustíveis e/ou fluidos (lembre-se que também são produtos perigosos, em geral classe 2 ou 3); \- risco elétrico (rede elétrica/baterias); \- instabilidade dos veículos e/ou outros elementos presentes (árvores, postes, etc.); \- produtos perigosos (ver adiante); \- incêndio; \- sistemas de segurança/elementos do veículo (airbags, vidros, elementos cortantes); \- presença de outros riscos (deslizamentos, enchentes, animais, violência urbana). O socorrista líder deve, através da R.A.M. (avaliação remota rápida), identificar o mecanismo de trauma, número/posição/orientação dos ocupantes, avaliar a responsividade (A D ) e o "ABC" sumário, logo, se responde, se respira e se há evidência de hemorragia - mnemônico " A" (Carmo eto, 201 b). ide POP CBMERJ/EMG/APH 05, 2018: Extricação veicular. Tais informações devem ser transmitidas em alta voz, assim como a estimativa do tipo de encarceramento e posteriormente, confirmadas pelo acesso do primeiro socorrista. É fundamental acalmar a vítima e evitar que mova a coluna. Em caso de múltiplas vítimas, pode ser necessária a triagem reversa, (retirar primeiro as vítimas em melhor condição clínica), já que usualmente, há uma só equipe de salvamento veicular, sobretudo no que tange aos membros combatentes (ABS). Vide POP CBMERJ/EMG/APH 05, 2018. Importante: nesta fase os resgatistas não devem tocar ou exercer peso sobre a estrutura do veículo antes que seja finalizada a estabilização primária, a qual será sinalizada pelo líder. b\) segurança durante o salvamento veicular: - Qualquer ação mitigatória ou de desencarceramento, precisa ser comunicada ao comandante em voz alta, para que todos ouçam e se preparem. O comandante deve emitir sua aprovação ou desaprovação de alto volume e de forma objetiva. Este método de comunicação é denominado "alça fechada" e constitui-se a fundação da segurança da operação. A comunicação alta também permite que medidas de proteção à vítima sejam tomadas previamente a qualquer intervenção na estrutura veicular, como o uso da proteção rígida. Caso qualquer membro da equipe identifique risco na atuação dos técnicos, deve verbalizar "real, real, real!", e todas as ações precisam ser interrompidas. O comandante então executa o controle da condição de segurança para a equipe e para a vítima, e orienta a forma mais adequada de continuidade. Antes de iniciar qualquer manobra de desencarceramento, a vítima deve ser orientada pelo socorrista quanto ao que será executado. Este profissional tem a responsabilidade de protegê-la da operação de ferramentas, de quinas produzidas e da quebra controlada de vidros. Muito importante que estas intervenções de resgate técnico obedeçam à comunicação em alça fechada, de modo a evitar que o socorrista seja pego desprevenido e isto ponha a vítima em risco de lesão iatrogênica. Lembrando, caso o socorrista no interior do veículo identifique operação insegura de equipamentos, deve gritar "real, real, real!", para que tal operação seja interrompida e corrigida. 1.5.4 Ameaças específicas e sua mitigação a\) baterias e sistemas elétricos veiculares: É prioridade localizar e desligar a bateria de 12v, para evitar o acionamento tardio de airbags, o arranque acidental do motor e evitar incêndio (Dunbar, 2017). No entanto, antes de desligá-la, lembrar-se de utilizar dispositivos elétricos internos a favor da tática, como reposicionar bancos, abrir janelas ou teto solar, alterar a posição do volante e etc. Para desligar a bateria é necessário cortar primeiro o terminal negativo, evitando assim arco voltaico e lesão ao socorrista. Depois o terminal positivo. Quando o veículo se apresenta sobre o teto, pode ser impossível desligar a bateria. Isto precisa ser verbalizado em alta voz, para que todos tomem atitude defensiva contra o acionamento tardio de airbags. No entanto, 40% dos veículos têm a bateria de 12v em outra posição que não sob o caput. O desligamento da bateria veicular de 12v, que em alguns modelos ocorre automaticamente em resposta à colisão, isola o sistema de alta voltagem de híbridos e elétricos, em geral. Lembre-se também de remover a chave eletrônica para além de 5 metros de distância do veículo, de modo a prevenir arranque acidental. b\) sistemas de segurança passivos \- airbags: A maioria dos veículos atuais conta com o sistema de airbags inteligente, cujos sensores enviam informações de posição dos ocupantes, aceleração e ângulo do movimento, à unidade de controle eletrônico (ECU), a qual aciona seletivamente os airbags necessários. Assim, normalmente há airbags não acionados (ANA) que se constituem em risco, embora haja raríssimos casos de acionamento retardado com lesão ao resgatista. No Brasil, desde 01/01/2014 é obrigatório o airbag duplo frontal dianteiro,assim como os freios ABS (anti-blocking system). O não acionamento do volante pode ser controlado aplicando o restritor de airbag. Porém não existem ferramentas deste tipo para as demais posições. Os veículos mais sofisticados podem contar com 6 a 10 airbags adicionais, cujas posições mais comuns são a lateral (dentro da porta ou banco), cortina lateral (friso superior do teto), de impacto lateral (no encosto do banco dianteiro, entre os ocupantes deste compartimento), pélvica (assento dianteiro), e para joelhos (sob o painel do condutor). Medidas mitigatórias ("IDEAL "): 1\. Identificar todos os ANA e alertar em voz alta; 2\. Desligar a bateria de 12v; 3\. Exposição mais curta possível à zona de insuflação do ANA; 4\. Aplicar proteção do volante; 5\. Locais dos airbags devem ter o conteúdo dos frisos plásticos exposto antes de qualquer manobra de corte/alargamento (pilares, friso do teto), para evitar a ruptura acidental do mecanismo acionador de alta pressão. \- mecanismo Pré-tensionador: Dispositivos de acionamento pirotécnico por sensores de colisão, com o objetivo de retirar eventual folga no cinto de segurança e manter o ocupante junto ao banco. Localizados mais frequentemente junto ao enrolador de inércia, na base ou topo do pilar B. As medidas mitigatórias são as mesmas do item anterior. Ao acessar o interior do veículo, o socorrista deve sempre cortar o cinto de segurança para aliviar a respiração da vítima. c\) vazamento de combustível líquido: Embora os combustíveis fósseis (gasolina, GNV) e o álcool também sejam produtos perigosos, em virtude da simplicidade, podem e devem ser mitigados sem a necessidade de apoio. Deve-se espalhar barreiras em torno da zona quente para evitar a contaminação de águas vizinhas, assim como aplicar material particulado absorvente inerte (areia, terra e outros), o que permite recolher boa parte com pás. Mais uma vez, é prioridade desligar a bateria de 12v, já que pode se constituir em fonte ígnea. d\) incêndio em veículos: Durante a avaliação 360˚, considerar que todos os veículos envolvidos no acidente possuem GNV, até prova em contrário. Caso haja vítimas encarceradas, as prioridades são (1) a extinção das chamas, (2) estabilização de emergência e (3) extricação de emergência. Caso a proporção do incêndio exceda a capacidade de resposta, manter-se atrás do perímetro interno, até a chegada do apoio. Frente a fogo localizado, o combate pode empregar extintores PQS ou CO2. Quando possível, manter o capô semiaberto, de modo a compartimentalizar a combustão, exaurindo o oxigênio. O combate a fogo generalizado deve ser feito com 2 (duas) ou mais linhas de jato pulverizado em alta pressão, não direcionado ao líquido por ventura derramado, mas à chama. Deve-se manter resfriamento do compartimento do(s) cilindro(s) de GNV a fim de evitar o fenômeno B.L.E.V.E. (boiling liquid expanding vapor explosion). A guarnição das linhas deve manter postura de "alarme gases", pelo risco de explosão ou utilizar canhões monitores. Ao ouvir ruído de escape de gás, alertar e retrair de imediato para fora do perímetro interno. A extinção de fogo em rodas de pigmento metálico (ex.: liga de alumínio) deve ser feita sem água ou espuma ou CO2, mas com areia seca, pó de grafite ou extintores de cloreto de sódio seco. Isto porque, ao contato com a água ou CO2, liberam hidrogênio gasoso, altamente tóxico quando inalado e explosivo. Recomenda-se a leitura do POP CBMERJ/EMG/Incêndios/Incêndios em veículos com GNV e o Guia Pró-química Online. e\) colisões envolvendo rede elétrica: Ao se deparar com uma colisão veicular onde existam cabos suspeitos de eletrocondução de alta tensão deve-se seguir as medidas gerais descritas anteriormente (A5) além de: \- não tocar no veículo ou permitir que seus ocupantes saiam, sem antes certificar-se da interrupção setorial da rede elétrica ou aterramento do veículo. \- possuir extintor adequado para classe C, para extinguir princípios de incêndio. \- sempre que necessário, solicitar apoio à concessionária de energia elétrica da local. \- não manipular o eletrocondutor sem capacitação reconhecida, sem EPI anti arco voltaico nível 5 a 6 e sem ferramentas isolantes homologadas para mais de 1000Kv