Capítulo 60: Musculatura do TGI - PDF.

Introdução Mastigação Deglutição Motilidade gástrica Motilidade do intestino delgado Motilidade do cólon e defecação Bibliografia INTRODUÇÃO A musculatura lisa visceral unitária é um sincício. A motilidade é efetuada pela mus...

Introdução Mastigação Deglutição Motilidade gástrica Motilidade do intestino delgado Motilidade do cólon e defecação Bibliografia INTRODUÇÃO A musculatura lisa visceral unitária é um sincício. A motilidade é efetuada pela musculatura da parede do trato gastrintestinal (TGI). Esse mecanismo propicia a mistura dos alimentos com as secreções luminais e o seu contato com a mucosa de revestimento interna do trato, otimizando os processos de digestão e absorção intestinal. Além disso, a motilidade garante, também, a propulsão cefalocaudal dos nutrientes e a excreção fecal. Musculatura lisa é encontrada em quase todo o TGI, com exceção de cavidade oral, faringe, terço superior do esôfago e esfíncter anal externo, que têm musculatura estriada inervada por motoneurônios não autônomos. A musculatura do TGI restante é denominada musculatura lisa visceral unitária, porque suas fibras intercomunicam-se por junções intercelulares de baixa resistência elétrica, representadas pelos canais das gap-junctions que acoplam eletricamente as células. Estes canais, além de permitirem a passagem passiva (ou eletrotônica) de corrente de íons, permitem a passagem, de uma célula à outra, de moléculas com até 1.300 Da. Assim, pode haver passagem de segundos mensageiros intracelulares através dos canais das gap- junctions, como o AMP cíclico e os inositóis-fosfato. As fibras musculares lisas formam feixes (faciae) que contêm centenas de fibras, envoltas por tecido conjuntivo. Estes feixes são inervados por um único neurônio, que dispõe de variculosidades ao longo do axônio, de onde os neurotransmissores são liberados. Um feixe e o neurônio que o inerva formam uma unidade motora (Figura 60.1). Os neurotransmissores ativam as fibras musculares mais próximas a eles, mas a excitação é conduzida a todas as células do feixe pelos canais das gap-junctions, permitindo que as fibras se contraiam simultaneamente. Portanto, a musculatura lisa visceral é um sincício morfológico e funcional e, por isso, chamada de unitária. A fibra muscular lisa é bem menor que a estriada, não tem sarcômeros, e a relação actina/miosina é de 12 a 18. As fibras musculares lisas do TGI apresentam comprimentos entre 50 e 200 mm e diâmetros de 4 a 10 m, com uma relação superfície/volume superior à das fibras musculares estriadas. Ao contrário destas, não mostram os miofilamentos organizados em sarcômeros, mas sim formando uma rede disposta obliquamente nas células e ligada ao citoesqueleto. Quando se contraem, distribuem a tensão por toda a célula. A relação actina/miosina é de 12 a 18, enquanto, na musculatura estriada, é 2. O retículo sarcoplasmático nas fibras musculares lisas tem pouco desenvolvimento, e o sistema de túbulos transversos inexiste (Figura 60.2). Figura 60.1 Feixe de fibras musculares lisas com os denominados néxus, regiões das gap-junctions intercelulares que acoplam eletricamente as células do feixe. Note que o neurônio apresenta variculosidades, que são as regiões de liberação dos neurotransmissores. O feixe e o neurônio que o inerva formam uma unidade motora. As fibras da musculatura circular, além de serem mais ricamente inervadas, dispõem de maior número de gap-junctions intercelulares do que as da musculatura longitudinal. Contrações fásicas periódicas e tônicas, ou mantidas, na musculatura lisa do TGI. Há dois tipos básicos de contração na musculatura lisa do TGI: a contração fásica, em que contrações e relaxamentos são periódicos e ocorrem em poucos segundos ou minutos, e a tônica, mantida ou sustentada, em que a musculatura mantém-se tonicamente contraída por minutos ou horas, constituindo o que se denomina “tônus”. As musculaturas que se contraem fasicamente são as do corpo do esôfago, do corpo e antro do estômago, além daquelas dos intestinos delgado e grosso; e as que sofrem contração tonicamente são as musculaturas dos esfíncteres e da porção fúndica do estômago. O acoplamento excitação-contração na musculatura lisa visceral depende do influxo de Ca2+ do meio extracelular. Como nos músculos estriados esqueléticos e cardíaco, nos viscerais fásicos o nível de Ca2+ intracelular determina o fenômeno contrátil e o acoplamento entre a excitação neural e a contração mecânica. A elevação da concentração citosólica de Ca2+, que desencadeia o fenômeno contrátil, resulta da ativação de canais para Ca2+ dependentes de voltagem, em resposta à despolarização do sarcolema. O Ca2+ provém do meio extracelular, estando acumulado nos cavéolos do sarcolema. O crescimento da concentração citosólica de Ca2+, dos níveis de repouso (10–7 M) para os de excitação máxima (10–6 até 10–5), desencadeia a contração. Figura 60.2 Esquema de uma fibra muscular lisa e resumo do acoplamento entre excitação e contração, em uma fibra de contração fásica. ATP, trifosfato de adenosina; MLCK, cadeia leve de miosinoquinase. Explicação no texto. O Ca2+ aumentado no citosol liga-se à calmodulina e ativa uma cadeia leve da miosinoquinase (MLCK). A transferência do grupo fosforil, resultante da hidrólise do ATP, à miosina ativa-a e propicia sua interação com a actina, formando o complexo actomiosina e desenvolvendo tensão ou contração. Cessada a excitação, a concentração citosólica de Ca2+ diminui, por bombeamento deste íon para fora da célula, por uma Ca2+-ATPase e pelo contratransportador Ca2+/Na+, ambos localizados no sarcolema. Com isto, cessa a atividade da miosinoquinase, e uma fosfatase remove o grupo fosforil da miosina, desfazendo o complexo actomiosina e provocando a queda de tensão ou o relaxamento muscular (ver Figura 60.2). Nos músculos lisos de contração tônica, a origem do Ca2+ intracelular e o mecanismo de acoplamento excitação/contração não estão bem esclarecidos. A contração das fibras musculares lisas é rítmica e determinada pelas regiões de marca-passo, que são grupos de células intersticiais de Cajal. O potencial elétrico do sarcolema da fibra muscular lisa visceral não é estável, embora medidas feitas em músculos geneticamente alterados indiquem que o “potencial de repouso” varia entre –40 e –58 mV, lado interno da célula negativo. Este potencial pode ser representado por: Ve – Vc = –Vm em que Ve = potencial extracelular, Vc = potencial intracelular e Vm = potencial de membrana. A magnitude da diferença de potencial de membrana é inferior à que existe através do sarcolema das fibras musculares estriadas, consequentemente a uma menor razão entre as permeabilidades a K+ e a Na+. O potencial de membrana das fibras lisas viscerais sofre oscilações ou despolarizações subliminares, as denominadas ondas lentas, que têm frequência típica para cada região do TGI, determinada nas regiões de marca-passo. Estas regiões, na parede muscular do TGI, são formadas por células com características de miofibroblastos, indiferenciadas, e de fibras musculares lisas diferenciadas; em conjunto, tais fibras são chamadas de fibras intersticiais de Cajal (FICj). As FICj comunicam-se entre si e com as fibras musculares lisas vizinhas da parede do TGI por gap-junctions, o que propicia a propagação da excitação por toda a musculatura. Assim, as fibras musculares lisas desenvolvem ondas lentas, com frequências determinadas pelos marca-passos característicos de cada região do TGI, originando o denominado ritmo elétrico basal (REB). O REB do estômago é de 3 ondas/min; o do duodeno, 12/min; e o do íleo, 9 a 8/min. Uma representação esquemática das ondas lentas é fornecida na Figura 60.3. Estas são depolarizações subliminares do sarcolema, resultantes da variação do potencial de membrana de cerca de 10 mV. Contrações da musculatura ocorrem em fase com as ondas lentas, desde que as despolarizações alcancem o que se conhece por limiar contrátil da fibra. As amplitudes das contrações são proporcionais às das ondas lentas. As contrações que ocorrem em fase com as ondas lentas resultam da ativação de canais para Na+, K+ e Ca2+ dependentes de voltagem, do sarcolema. O Ca2+, penetrando as fibras, acopla a excitação ao fenômeno contrátil. Se a despolarização é de maior amplitude, alcança-se o limiar elétrico da fibra e surgem potenciais de ação nas cristas das ondas lentas. Quando isso acontece, a amplitude das contrações depende da frequência dos potenciais de ação nas cristas das ondas lentas. Como a contração das fibras musculares lisas é lenta, ocorre somação temporal das contrações em resposta a um conjunto de potenciais de ação. O potencial de ação das fibras musculares lisas viscerais é muito mais lento que o das fibras musculares estriadas. Sua duração é de 10 a 20 ms e não apresenta overshoot. Na despolarização, temos ativação dos canais para Na+ e Ca2+ (canais lentos), dependentes de voltagem. Na repolarização, há redução das condutâncias a Na+ e a Ca2+, além de aumento da condutância a K+ (canais lentos). Entre os potenciais de ação, a tensão da fibra muscular não retorna à linha de base, havendo sempre uma contração mantida (tônus). O sistema nervoso autônomo (SNA) e o sistema nervoso entérico (SNE) regulam a amplitude das ondas lentas e podem, também, alterar a frequência não só dessas ondas lentas, como ainda dos potenciais de ação que se dão nos picos de tais ondas. Portanto, a força contrátil e a frequência do REB são reguladas pelo SNA e pelo SNE. Em geral, estimulação noradrenérgica diminui a amplitude das contrações, podendo mesmo aboli-las. A estimulação colinérgica aumenta tanto a amplitude das ondas lentas como a frequência dos potenciais de ação e, portanto, a força contrátil. Figura 60.3 Esquema que indica as ondas lentas (ou REB) em fase com as contrações, e os potenciais de ação nas cristas das ondas lentas. Resumo Musculatura do TGI 1. Músculo liso visceral em todo o TGI com exceção da boca, faringe, terço superior do esôfago e esfíncter anal externo. 2. Musculatura lisa visceral unitária: sincício funcional e anatômico por transmissão elétrica da excitação via gap- junctions (acoplamento elétrico entre as fibras). 3. Feixes ou faciae: centenas de fibras inervadas por um neurônio – unidade motora. 4. Contração fásica: rápida (s a min) – corpo do esôfago e estômago, antro gástrico e delgado. 5. Contração tônica: mantida (min a h) – fundo gástrico e esfíncteres (tônus).  6. Acoplamento excitação-contração: via Ca2+ extracelular. 7. Ondas lentas: despolarizações, em fase com as contrações após o limiar contrátil da fibra. 8. REB (ritmo elétrico basal): determinado nas regiões de marca-passo (fibras intersticiais de Cajal). 9. Potencial de membrana (Vm) das fibras musculares viscerais: instável. 10. Potenciais de ação: aparecem na crista das ondas lentas, quando é atingido o limiar elétrico; são lentos e sem overshoot. 11. Intensidade das contrações: proporcionais à amplitude das ondas lentas e à frequência dos potenciais de ação. Tanto o SNE como o SNA regulam a amplitude das ondas lentas e a frequência dos potenciais de ação. A estimulação colinérgica eleva a força contrátil; a noradrenérgica a diminui. MASTIGAÇÃO Os padrões motores são específicos nas várias regiões do TGI; na cavidade oral, o alimento é reduzido a pequenas porções pelos dentes e lubrificado pela saliva. A mastigação reduz o alimento a partículas com alguns cm3 e as mistura com o muco secretado pelas glândulas salivares, lubrificando tais partículas. A redução dos alimentos a pequenas partículas não interfere no processo digestivo posterior; ela facilita a deglutição, que se torna mais fácil pela lubrificação das partículas alimentares. Muitos animais, como cães e gatos, deglutem pedaços grandes de alimentos, mastigando-os apenas para permitir sua passagem pela faringe. Durante a mastigação, a mistura do alimento com a saliva inicia o processo de hidrólise dos carboidratos pela α-amilase salivar. A presença do alimento na cavidade oral estimula químio e mecanorreceptores. Estes desencadeiam reflexos que são conduzidos ao sistema nervoso central (SNC) e que coordenam os músculos mastigatórios, tornando a mastigação um ato reflexo; entretanto, a mastigação pode, ainda, ser voluntária e sobrepor-se, a qualquer momento, ao ato reflexo. A estimulação de quimiorreceptores e de mecanorreceptores da cavidade oral também desencadeia respostas reflexas, que estimulam as secreções salivar, gástrica e pancreática, como será analisado oportunamente. DEGLUTIÇÃO A deglutição é um ato parcialmente voluntário e parcialmente reflexo, coordenado pelo SNC e pelo SNE, ocorrendo em frações de segundo. A deglutição é simplesmente a passagem do bolo alimentar da boca para o estômago, através do esôfago. Trata-se de um ato parcialmente voluntário e parcialmente reflexo, que ocorre em frações de segundo. O esôfago é um tubo muscular, com cerca de 15 cm de comprimento, que se estende da orofaringe até o estômago, atravessando o tórax e penetrando no abdome pelo hiato diafragmático. No seu terço superior ou proximal, a musculatura é estriada, havendo, logo abaixo desta região, uma transição entre musculatura estriada e lisa, que se transforma em lisa ao longo dos restantes dois terços distais do esôfago. Na porção superior, o esôfago comunica-se com a orofaringe, pelo esfíncter esofágico superior (EES) ou cricofaríngeo, um espessamento da musculatura estriada do músculo de mesmo nome. Na porção inferior, subdiafragmática, o esôfago comunica- se com o estômago através do esfíncter esofágico inferior (EEI), cuja musculatura é lisa. O EES é considerado um esfíncter anatômico e fisiológico, enquanto o EEI, um esfíncter fisiológico, ou seja, apenas um pequeno anel da musculatura, de 1 a 2 cm de comprimento, com pressão aumentada. Nos períodos interdigestivos, o esôfago é flácido e a pressão interna na sua porção torácica é igual à torácica (i. e., subatmosférica), com exceção da região do EES, apresentando pequenas variações em fase com os movimentos respiratórios. A pressão no EES é de cerca de 40 mmHg superior àquela no esôfago torácico e a do EEI, aproximadamente 30 mmHg superior. Como as pressões de repouso dos dois esfíncteres são superiores à pressão no esôfago torácico durante os períodos interdigestivos, os esfíncteres funcionam como barreira, prevenindo, na porção cefálica, a entrada de ar para o interior do esôfago e, na porção distal, o refluxo gástrico. Tal prevenção evita desconforto intraesofágico e esofagite, respectivamente nas porções proximais e distais do esôfago. Assim, este órgão, além de servir de conduto para o bolo alimentar na sua progressão da cavidade oral para o estômago, durante o processo de deglutição, funciona como uma barreira nos períodos interdigestivos. A fase reflexa da deglutição é coordenada pelo centro da deglutição, localizado no bulbo e porção posterior da ponte, no tronco cerebral. Esta fase compreende uma sequência ordenada de eventos, que propelem o bolo alimentar da orofaringe ao estômago, com inibição da respiração, o que previne a entrada de alimentos para a traqueia. As vias sensoriais aferentes para o reflexo partem de receptores tácteis (somatossensoriais, situados na orofaringe) e alcançam o centro da deglutição principalmente pelos nervos vago e glossofaríngeo. As vias eferentes para a musculatura estriada da orofaringe e do esôfago proximal são fibras vagais motoras e, para o restante do esôfago, fibras vagais viscerais. Costuma-se analisar o processo da deglutição em fases. Estas são: a fase oral (voluntária), a faríngea e a esofágica (reflexas), como ilustrado na Figura 60.4. A fase oral é voluntária e se inicia com a ingestão do alimento. Pressiona-se o bolo alimentar pela ponta da língua contra o palato duro e ele é propelido, também pela língua, em direção à orofaringe contra o palato mole. Nesta região, tal bolo estimula receptores somatossensoriais da orofaringe e começa a fase faríngea da deglutição. A fase faríngea é totalmente reflexa. A seguinte sequência de eventos ocorre em menos de 1 s. (a) Elevação do palato mole em direção à nasofaringe; as dobras palatofaríngeas impedem a entrada alimentar na nasofaringe. (b) As cordas vocais da laringe mantêm-se juntas, o que eleva a epiglote, ocluindo a abertura da laringe, prevenindo assim a entrada de alimento para a traqueia. (c) Simultaneamente, a respiração se inibe e o bolo alimentar é propelido ao longo da faringe por uma onda peristáltica iniciada nos músculos constritores superiores, que se propaga para os constritores médios e inferiores da faringe. (d) À frente desta onda peristáltica, o EES relaxa-se, permitindo que o bolo entre no esôfago. Como já dito, todas estas fases duram menos de 1 s. Figura 60.4 Fases da deglutição: oral (A), faríngea (B) e esofágica (C e D). Após a passagem do bolo alimentar para o esôfago, o EES contrai-se e começa a fase esofágica da deglutição. Inicia-se uma onda peristáltica primária, que percorre o esôfago, relaxando o EEI à sua frente, permitindo a passagem do bolo para o estômago. Esta é a onda peristáltica primária, que percorre o esôfago com uma velocidade de 1 a 3 cm/s, levando cerca de 5 a 10 s para atingir o EEI e propelindo o bolo alimentar à sua frente; ela é regulada pelo centro da deglutição e por reflexos intramurais. Caso tal onda não consiga esvaziar completamente o esôfago, surge uma onda peristáltica secundária, em resposta à distensão da parede do esôfago, que se propaga da região distendida para as regiões mais distais do esôfago; esta segunda onda é totalmente coordenada pelo SNE da parede do esôfago. Na Figura 60.5, existem os registros de pressão na faringe e no esôfago, obtidos por meio de uma sonda introduzida no esôfago contendo sensores de pressão. À direita, são mostradas as pressões de repouso nos períodos interdigestivos. As pressões intraesofágicas de repouso são iguais às intratorácicas, representadas pelo nível zero, com exceção das pressões de 40 mmHg do EES e de 30 mmHg do EEI. Durante a deglutição, podem-se acompanhar as alterações transientes de pressão ao longo do esôfago, refletindo as contrações, desde o EES até o EEI. Figura 60.5 Registro das pressões intraesofágicas durante o jejum e a deglutição. Descrição da figura no texto. Simultaneamente ao relaxamento do EEI, a porção proximal do estômago (denominada fundo) também relaxa, permitindo que o bolo alimentar penetre no estômago. Este relaxamento do fundo gástrico, que persiste durante a deglutição, é designado relaxamento receptivo; tal relaxamento permite a acomodação do bolo alimentar no estômago sem elevar a pressão intragástrica. A regulação neural da deglutição é efetuada pelo centro da deglutição no tronco cerebral e depende da integridade do SNE do esôfago. Impulsos aferentes se originam do esôfago e atingem o centro de deglutição, principalmente pelos nervos vago e glossofaríngeo. O centro da deglutição localiza-se no bulbo e porção inferior da ponte, no tronco cerebral; tem três núcleos: não vagal, ambíguo e motor dorsal do vago. Destes núcleos, partem os nervos motores eferentes para o esôfago, inervando a musculatura estriada, via fibras vagais somáticas, e a musculatura lisa e seus plexos intramurais, via fibras vagais viscerais. Os plexos intramurais intercomunicam-se, coordenando a atividade motora do esôfago. Fibras eferentes para a faringe e o esôfago têm origem nos núcleos dos nervos facial, hipoglosso e trigêmeo (Figura 60.6). A contração tônica do EEI é regulada pelos nervos vagos e por fibras simpáticas. A inervação vagal excitatória é efetuada por fibras colinérgicas, e a inibitória, por fibras vipérgicas ou tendo o óxido nítrico como neurotransmissor. Assim, quando a onda peristáltica atinge o EEI, este se relaxa por estimulação das fibras vagais inibitórias (FVI), que disparam potenciais de ação com frequência aumentada. Simultaneamente, as fibras vagais excitatórias (FVE) colinérgicas estão quiescentes (Figura 60.7). Figura 60.6 Controle neural das fases faríngea e esofágica da deglutição. Figura 60.7 Regulação do esfíncter esofágico inferior. FVE, fibras vagais excitatórias; FVI, fibras vagais inibitórias. Acalasia é a anomalia que decorre de aumento do tônus do EEI ou de falha no seu relaxamento. As ondas peristálticas primárias, nesta situação, são fracamente propulsivas, e o material deglutido acumula-se na porção inferior do esôfago, dilatando-o, sendo necessária a aspiração desse material. O tratamento é cirúrgico, no sentido de enfraquecer o EEI. Azia (heartburn) é o distúrbio mais frequentemente associado à disfunção do esôfago. Consiste em diminuição da pressão no EEI, causando refluxo gástrico ácido, com lesão da parede do esôfago (esofagite). Esta condição pode ser consequência de anormalidades motoras do EEI, esvaziamento inadequado do esôfago, falha da peristalse secundária ou elevação da pressão intragástrica, por dilatação do estômago após refeição volumosa ou aumento do abdome, como na gravidez ou em excesso de gordura. Espasmo esofágico difuso resulta de alterações motoras, com contrações não propulsivas da parede do esôfago, acarretando grande desconforto torácico. Outras condições que levam a distúrbios da deglutição ou disfagia são lesões cerebrais, câncer esofágico ou degenerações nervosas dos plexos intramurais, que provocam  escleroderma de sua parede, como pode ocorrer no envelhecimento. Resumo Deglutição 1. O esôfago apresenta musculatura estriada no terço superior. A pressão intraesofágica na região torácica esofágica, no período interdigestivo, é subatmosférica e igual à intratorácica, com exceção da região do EES. O EES, ou esfíncter cricofaríngeo, tem pressão de 40 mmHg e o EEI, ou esfíncter subdiafragmático, de 30 mmHg. O EES é um esfíncter anatômico: um espessamento do músculo estriado cricofaríngeo. O EEI é apenas fisiológico, ou seja, uma região de aumento do tônus da musculatura lisa. Os dois esfíncteres funcionam como barreira, prevenindo, na porção cefálica, a entrada de ar para o esôfago e, na distal, o refluxo gástrico. 2. A fase oral da deglutição é voluntária. A estimulação dos receptores somatossensoriais da orofaringe pelo alimento inicia a fase reflexa da deglutição. As vias aferentes para o centro da deglutição (CD), no bulbo, e a porção inferior da ponte são vago e glossofaríngeo. As vias eferentes são vagais somáticas para o EES e vagais viscerais para o esôfago torácico e EEI. Os vagos fazem sinapses nos plexos intramurais. 3. Na fase reflexa da deglutição (fase faríngea e esofágica), há inibição da respiração e propulsão peristáltica do alimento pelas ondas peristálticas primárias, iniciadas nos músculos constritores da faringe, coordenadas pelo CD. O relaxamento receptivo do fundo gástrico ocorre em associação com o do EEI. A peristalse secundária se inicia pela distensão do esôfago e é regulada pelo SNE. 4. À frente da onda peristáltica primária, os esfíncteres relaxam-se e o bolo alimentar alcança o estômago. 5. A contração tônica do EES é regulada pelo CD, via nervos vagais eferentes somáticos. A do EEI é regulada por fibras vagais viscerais, excitatórias colinérgicas e inibitórias VIPérgicas ou mediadas pelo óxido nítrico. 6. Acalasia decorre do aumento do tônus do EEI, podendo induzir megaesôfago. Azia resulta de diminuição do tônus do EEI, e é possível ocorrer esofagite. Disfagias ou distúrbios da deglutição podem, também, ser consequência de lesões neurais centrais ou da parede do esôfago. MOTILIDADE GÁSTRICA O estômago armazena, mistura e tritura o alimento, propelindo-o lentamente para o duodeno, através do esfíncter pilórico. Do ponto de vista motor, o estômago exerce as seguintes funções: armazenamento, mistura e trituração do alimento, propulsão peristáltica e regulação da velocidade de esvaziamento gástrico. Estas funções são exercidas em regiões distintas do órgão, sendo relacionadas com as diferenças de sua musculatura. A Figura 60.8 ilustra as suas diferentes regiões: fundo, corpo, antro e piloro. Também sob esse ponto de vista, costuma-se dividir o estômago em regiões oral e caudal – a primeira inclui o fundo e a porção proximal do corpo (que têm musculatura de menor espessura); a segunda compreende a porção distal do corpo e a região antral, cuja musculatura é mais espessa. O armazenamento do alimento no estômago ocorre na região do fundo e porção proximal do corpo gástrico. A mistura do alimento se dá na região média e distal do corpo, enquanto a trituração é efetuada na parte distal do estômago, na região antral. A propulsão peristáltica inicia-se na região de marca-passo, localizada na porção proximal do corpo. A velocidade de esvaziamento gástrico é regulada por mecanismos neuro-hormonais, envolvendo a região antropilórica e o duodeno. Figura 60.8 Regiões do estômago que mostram o aspecto da sua parede interna. Note que a região do corpo e a antral apresentam musculatura mais desenvolvida, com inúmeras pregas. O estômago é a única porção do TGI que tem, além da muscular externa, uma outra camada de fibras musculares lisas, que se dispõem obliquamente, irradiando-se da região cárdica, próxima ao EEI, para o fundo, fundindo-se com as demais fibras musculares, no limite entre o fundo e a porção proximal do corpo. O padrão motor do estômago varia nas suas diferentes regiões. Durante o processo da deglutição, à frente da onda peristáltica que percorre o esôfago e relaxa o EEI, a musculatura do fundo e da porção proximal do corpo relaxa-se. Este processo denomina-se relaxamento receptivo e pode ser abolido experimentalmente por vagotomia bilateral (secção dos vagos). O relaxamento receptivo é um reflexo longo vagovagal. As fibras eferentes vagais deste reflexo são inibitórias vipérgicas. Como a musculatura do fundo gástrico está relaxada durante o processo da deglutição, o alimento acomoda-se neste local, sem elevar a pressão intragástrica; além disso, como a musculatura desta região é menos densa do que a do restante do estômago, suas contrações são relativamente fracas. Por este motivo, 1 a 1,5 ℓ de alimento acomoda-se no fundo gástrico, por 1 a 2 h, sem sofrer ação de mistura. Esta é a fase de armazenamento gástrico. As peristalses gástricas começam na região proximal do corpo gástrico, onde se localiza o marca-passo. As peristalses gástricas iniciam-se na região de marca-passo, situada na porção proximal do estômago. O REB no estômago é de 3 ondas/min. As ondas peristálticas aumentam de intensidade e de velocidade em direção à região antro-pilórica, em consonância com o espessamento da muscular externa. As contrações rápidas e vigorosas do corpo propiciam a mistura do alimento com as secreções gástricas, otimizando a digestão. O alimento, já parcialmente digerido, forma o que se chama quimo. À frente das contrações peristálticas do corpo e do antro, o piloro relaxa-se, permitindo o escape de pequenas quantidades do quimo para o duodeno, cerca de poucos mℓ. Entretanto, a seguir, o piloro contrai-se rápida e abruptamente; portanto, uma onda peristáltica antral seguinte, propelindo o quimo, encontra o piloro fechado, o que provoca retropropulsão do quimo. A contração antral com o piloro fechado e retropropulsão do quimo é conhecida como “sístole antral”. Estes processos repetem-se e propiciam a trituração do quimo (Figura 60.9). O piloro apresenta dois anéis de espessamento conjuntivo, designados esfíncteres intermediário e distal, que delimitam o antro do bulbo duodenal. Nesta região, há descontinuidade da mucosa, da submucosa e das fibras musculares circulares entre o piloro e o bulbo duodenal. Apenas algumas fibras musculares longitudinais são contínuas entre as duas regiões, embora seja mantida a continuidade dos plexos intramurais entre estômago e duodeno (Figura 60.10). Não há concordância dos autores, quanto ao piloro ser um esfíncter anatômico ou fisiológico. Figura 60.9 Aspectos do estômago durante as peristalses gástricas. Figura 60.10 Representação esquemática do esfíncter pilórico, em secção longitudinal. Note a continuidade de fibras musculares longitudinais entre estômago e duodeno. A musculatura circular é descontínua, formando dois espessamentos constituintes dos esfíncteres intermediário e distal. Este último é formado por tecido conjuntivo, em forma de anéis, seguido de tecido conjuntivo que delimita o estômago do bulbo duodenal. A mucosa e a submucosa do estômago e do duodeno são descontínuas. (Adaptada de Johnson, 1981.)  Materiais não esvaziados do estômago durante o período digestivo são propelidos para o delgado, por ondas peristálticas do complexo migratório mioelétrico (CMM), nos períodos interdigestivos, que efetuam a faxina gástrica. Nos períodos interdigestivos, durante 1 a 2 h, a musculatura gástrica é quiescente. Após este tempo, ocorre intensa atividade elétrica e contrátil, que se propaga da região média do corpo do estômago até o duodeno. Esta intensa atividade elétrica e motora peristáltica, denominada complexo migratório mioelétrico (CMM), dura cerca de 10 min, ocorrendo periodicamente a cada 90 min, e, literalmente, empurra qualquer material que não tenha deixado o estômago durante o processo digestivo normal. A função dessa atividade é, portanto, de faxina. Figura 60.11 Velocidades de esvaziamento gástrico de diferentes materiais, em cães. Note que a solução de glicose (1%) deixa o estômago mais rapidamente do que os pedaços de fígado sólido e as esferas plásticas (com 7 mm de diâmetro). (Adaptada de Hinder e Kelly, 1977; e de Berne et al., 2004.) O quimo permanece no estômago entre 2 e 3 h, dependendo da natureza química da ingesta. Gorduras são os últimos nutrientes a serem esvaziados, seguidos de proteínas. Carboidratos esvaziam-se mais rapidamente, e soluções salinas isotônicas o fazem mais rapidamente do que as hipo e hipertônicas. O epitélio do estômago é do tipo tight, ou seja, relativamente pouco permeável pela via intercelular, ao contrário do epitélio do delgado. O álcool pode ser absorvido através da mucosa gástrica, principalmente por via transcelular, uma vez que ele aumenta a fluidez das bicamadas lipídicas das membranas celulares. Substâncias que não foram digeridas no estômago, como pedaços de ossos ou outros objetos estranhos, deixam o estômago apenas nos períodos interdigestivos, por ação do CMM. A Figura 60.11 mostra as velocidades de esvaziamento gástrico em cães alimentados com solução de glicose (1%), pedaços de fígado e esferas plásticas. O estômago é ricamente inervado, tanto pelo SNA como pelo SNE. No estômago, há fibras vagais colinérgicas eferentes, excitatórias, que elevam tanto a motilidade como as secreções gástricas. As fibras vagais vipérgicas e liberadoras de óxido nítrico são inibitórias, reduzindo a motilidade gástrica. Há, também, fibras vagais secretoras, cujo neurotransmissor é o peptídio liberador de gastrina (PLG) ou bombesina, que estimula as células produtoras de gastrina, localizadas no antro. As fibras eferentes noradrenérgicas para o estômago partem do gânglio celíaco e induzem diminuição das contrações e das secreções gástricas. Além da regulação efetuada pelo SNA, o estômago tem o SNE bastante desenvolvido, o qual participa também da regulação da motilidade e das secreções gástricas. As fibras sensoriais aferentes originam-se em receptores sensoriais da parede gástrica e são estimuladas pela chegada do alimento. Estes receptores são presso, químio ou osmorreceptores, sendo estimulados, respectivamente, pela distensão da parede do estômago ou aumento da pressão intragástrica, pela composição química e pela tonicidade do quimo. Há, também, receptores para dor. O esfíncter pilórico é densamente inervado por fibras parassimpáticas e simpáticas eferentes. Existem fibras vagais excitatórias colinérgicas e inibitórias vipérgicas ou mediadas pelo óxido nítrico ou metaencefalina. No piloro, ao contrário do que acontece com o restante da musculatura do TGI, as fibras simpáticas eferentes noradrenérgicas são estimulatórias, contraindo e fechando o piloro. As ondas lentas subliminares gástricas têm aspecto de um potencial de ação cardíaco ventricular de menor amplitude. Há rápida despolarização, seguida de rápida repolarização e de um platô, com duração de até 100 ms, após o qual ocorre repolarização lenta. Em fase com a onda lenta, há contração ou desenvolvimento de tensão (Figura 60.12). Se o potencial limiar ou elétrico é atingido, ocorrem potenciais de ação nas cristas das ondas lentas, o que eleva a força contrátil. Os principais agonistas para a gênese dos potenciais de ação gástricos são acetilcolina e gastrina, que elevam a amplitude das ondas lentas, a frequência de potenciais de ação e a força contrátil. Norepinefrina e neurotensina diminuem não só a amplitude das ondas lentas como também a frequência dos potenciais de ação. Na região fúndica, a atividade elétrica é baixa, com ausência de ondas lentas. No corpo proximal, aparecem ondas lentas, de pequenas amplitudes, que aumentam em direção ao antro, onde começam a surgir os potenciais de ação. A atividade do piloro é intensa e a do bulbo duodenal, irregular, porque é afetada pelos dois REB – do estômago (3 ondas/min) e do duodeno (12 ondas/min). As contrações do antro e do duodeno são, porém, coordenadas (Figura 60.13). O esvaziamento gástrico é altamente regulado por mecanismos neuro-hormonais enterogástricos, propiciando condições para o processamento do quimo pelo delgado. A regulação da velocidade de esvaziamento gástrico é exercida pela região antropilórica e pelo duodeno, em um processo duodenogástrico, altamente regulado por mecanismos neuroendócrinos que atuam nestas duas regiões. Figura 60.12 Relação entre atividade elétrica, ou onda lenta gástrica (traçado inferior), e a atividade contrátil (traçado superior). A contração se dá durante a despolarização da fibra muscular, após atingir o limiar contrátil, mesmo na ausência de potenciais de ação. (Adaptada de Johnson, 1981; e de Berne et al., 2004.) Figura 60.13 Regiões do estômago (à esquerda) e registros elétricos em fibras musculares lisas obtidos com microeletrodos intracelulares, em fragmentos isolados de várias porções do estômago de cão (à direita). Os números representam as seguintes regiões: 1 = fundo; 2 = corpo proximal; 3 = região mais distal do corpo proximal; 4 = região média do corpo; 5 = região caudal do corpo; 6 = região proximal e média do antro; 7 = região caudal do antro; 8 = região final do antro; 9 = região pilórica. Note que a musculatura do fundo é quiescente eletricamente. Ondas lentas começam a aparecer na região proximal do corpo gástrico e aumentam de intensidade em direção ao antro. Apenas a partir do antro distal, começam a aparecer potenciais de ação na fase de despolarização das ondas lentas. (Adaptada de Johnson, 1981; e de Berne et al., 2004.) O esfíncter pilórico tem duas funções fundamentais. (1) Funciona como barreira entre estômago e duodeno nos períodos interdigestivos, quando está contraído, evitando a regurgitação do conteúdo alcalino do duodeno para o estômago, e a do conteúdo ácido no sentido oposto. A mucosa gástrica é muito resistente a ácido mas não à bile, enquanto a duodenal pode sofrer danos por ácido. (2) Regula a velocidade de esvaziamento gástrico de acordo com a capacidade do duodeno de processar o quimo. A atividade motora do piloro, além de ser coordenada pelo SNA, é também regulada pelos seguintes hormônios gastrintestinais: gastrina (G) – secretada por células G antrais, secretina (S), colecistocinina (CCK), peptídio inibidor gástrico (GIP) e enterogastrona (sintetizada em locais ainda não determinados). Todos estes hormônios contraem o piloro, assim como os neurotransmissores acetilcolina (ACh) e norepinefrina (NE). A mucosa do delgado tem químio, mecano e osmorreceptores que, quando estimulados pela chegada do quimo gástrico ao duodeno, enviam impulsos aferentes para o SNC. As respostas eferentes são conduzidas por fibras vagais e simpáticas, que afetam a resposta motora do antro e do piloro. Por outro lado, o quimo estimula células endócrinas da parede duodenal e jejunal, ocorrendo liberação de hormônios gastrintestinais que também afetam a motilidade antropilórica. O pH, a tonicidade e a composição do quimo gástrico que atinge o duodeno desencadeiam mecanismos neurais e hormonais que, por retroalimentação negativa, regulam a motilidade do piloro e a velocidade de esvaziamento gástrico. O quimo proveniente do estômago tem pH ácido, é hipertônico em relação ao plasma e contém produtos da hidrólise lipídica e proteica, além de carboidratos já parcialmente digeridos. Quando o quimo atinge o duodeno, estimula químio e osmorreceptores duodenais, que enviam impulsos sensoriais aferentes para o SNC. Vejamos, primeiro, quais são as respostas neurais. As respostas neurais parassimpáticas eferentes são: inibição das vias parassimpáticas vagais vipérgicas e estimulação das vias colinérgicas, resultando na contração do piloro. As vias simpáticas noradrenérgicas são estimuladas e induzem contração do piloro, o que diminui a velocidade de esvaziamento gástrico. A pergunta pertinente é: até quando o piloro fica contraído? E a resposta: até o quimo poder ser processado pelo delgado. Isto é, até que o pH do quimo seja tamponado, os produtos da hidrólise proteica e lipídica sejam hidrolisados e que ele se torne isotônico em relação ao plasma. Os mecanismos hormonais reguladores da velocidade de esvaziamento gástrico serão abordados a seguir. O pH ácido do quimo no duodeno estimula a secreção de secretina, que, além de contrair o piloro retardando o esvaziamento gástrico, provoca a secreção alcalina do pâncreas, tamponando o HCl. Se os valores de pH estiverem menores que 3,0 no delgado, haverá estimulação específica das células S, endócrinas, secretoras de secretina. Este hormônio, além do seu efeito direto de contrair o piloro e retardar o esvaziamento gástrico, estimula os ductos excretores pancreáticos a secretarem uma solução aquosa rica em NaHCO3. Esta solução é lançada, pelo ducto biliar comum, no duodeno, tamponando o HCl do quimo gástrico, segundo a reação: HCl + NaHCO3 NaCl + H2CO3 CO2 + H2O A dissociação do H2CO3 é catalisada pela anidrase carbônica, existente na mucosa intestinal. Desta forma, o HCl gástrico é neutralizado. Na Figura 60.14, há o efeito da introdução, no duodeno de cão, de uma solução de HCl 0,1 N, mostrando que o aumento da motilidade duodenal é simultâneo à redução da motilidade antral. Os produtos da hidrólise lipídica estimulam a secreção de CCK, que não só contrai o piloro, retardando o esvaziamento gástrico, como também estimula a secreção enzimática do pâncreas, diminuindo a tonicidade do quimo no delgado. Os produtos da hidrólise dos lipídios, já parcialmente digeridos no estômago, são o principal mecanismo para a estimulação de dois tipos de células endócrinas do delgado: células produtoras do GIP (peptídio inibidor gástrico ou peptídio insulinotrópico dependente de glicose) e células I, secretoras da CCK. Estas duas substâncias contraem diretamente o piloro e retardam o esvaziamento gástrico. A CCK, além da ação motora, é um hormônio gastrintestinal que tem dois efeitos: (a) estimula as células acinares do pâncreas a secretarem enzimas, que são lançadas no duodeno, hidrolisando lipídios, carboidratos e proteínas no delgado, e (b) é o principal estimulador da contração da vesícula biliar e também relaxa o esfíncter de Oddi, permitindo que a bile seja lançada no duodeno juntamente com a secreção pancreática, pelo ducto biliar comum. A bile atua como detergente sobre as gorduras, facilitando a ação das enzimas lipolíticas pancreáticas. Assim, a digestão dos nutrientes orgânicos se processa, originando moléculas que são absorvidas pelo delgado, diminuindo a tonicidade do quimo. Os produtos da hidrólise proteica estimulam a secreção de gastrina, a qual contrai o piloro e retarda o esvaziamento gástrico. A secreção de gastrina duodenal é estimulada por aminoácidos e oligopeptídios. Figura 60.14 Efeito da infusão de 100 mℓ de HCl 0,1 N (a uma velocidade de 6 mℓ/min) no duodeno de cão sobre a atividade contrátil do antro gástrico e do duodeno. (Adaptada de Brick et al., 1965; e de Berne et al., 2004.) Os produtos da hidrólise lipídica e de carboidratos estimulam a liberação endócrina do GIP, também denominado peptídio insulinotrópico dependente de glicose, que contrai o piloro e retarda o esvaziamento gástrico. A isotonicidade do quimo no delgado é alcançada por processos neuro-hormonais.  O quimo gástrico que chega ao duodeno, após uma refeição balanceada, é hipertônico em relação ao plasma, devido à presença dos produtos intermediários da hidrólise proteica, lipídica e de carboidratos. No delgado, há osmorreceptores que enviam impulsos aferentes para o SNC, induzindo respostas eferentes vagal colinérgica e simpática; estas contraem o piloro, o que retarda a velocidade de esvaziamento gástrico, até o quimo no duodeno se tornar isotônico relativamente ao compartimento intersticial-vascular. A isotonicidade é alcançada por secreção de água do compartimento intersticial-vascular para o lúmen intestinal. Simultaneamente, os mecanismos neuro-hormonais regulatórios estimulam as secreções pancreática e biliar, que são lançadas no duodeno. Estas secreções são isotônicas com o plasma. Os osmorreceptores duodenais estimulados também atuam na secreção hormonal de uma enterogastrona, cuja identidade química não foi ainda determinada, e que parece participar da regulação da tonicidade do quimo no delgado. Na Figura 60.15, estão resumidos os mecanismos neuro-hormonais duodenogástricos (enterogástricos) reguladores da velocidade de esvaziamento gástrico. O vômito é um mecanismo de defesa do TGI contra agentes nocivos, mas pode ser desencadeado por mecanismos neuro- hormonais cujas vias aferentes localizam-se fora do sistema digestório. O vômito consiste na expulsão do conteúdo gastrintestinal para o exterior, através da cavidade oral. Ele é desencadeado por estimulação do sistema digestório por agentes tóxicos e infecciosos, assim como pelo estímulo de diversos tipos de receptores sensoriais do organismo. Precede-o uma descarga do SNA, caracterizada por sudorese, taquipneia, taquicardia, dilatação pupilar (midríase), intensa salivação, sensação de desmaio, palidez por queda de pressão arterial, náuseas (nem sempre presentes) e ânsias. As ânsias se desencadeiam por peristalse reversa, que se inicia nas porções distais do intestino (em geral, no jejuno) e que propele o conteúdo intestinal para o estômago, por relaxamento do piloro. Fortes contrações antrais impulsionam o conteúdo gástrico para o esôfago, através do esfíncter esofágico inferior relaxado. As ânsias se acompanham de profunda inspiração, com diminuição da pressão intratorácica, e de intensas contrações da musculatura abdominal, com subida da pressão no abdome. É gerado, assim, um gradiente de pressão entre abdome e tórax, favorável à propulsão do conteúdo gastrintestinal para o esôfago. Durante as ânsias, pode ocorrer passagem da porção subdiafragmática do esôfago e da porção proximal do estômago para o tórax, através do hiato diafragmático. Como o esfíncter esofágico superior fica contraído durante as ânsias, o conteúdo gastrintestinal retorna ao estômago. Os ciclos de ânsias repetem-se, acentuando a intensidade das contrações abdominais e torácicas. Uma inspiração profunda, com glote fechada e diafragma elevado, aumenta a pressão intratorácica, forçando o relaxamento do esfíncter esofágico superior e a expulsão do conteúdo gastrintestinal para o exterior. Durante essa expulsão, a glote fechada impede a entrada do vômito para a traqueia e inibe a respiração. O vômito e as ânsias são regulados por centros distintos no SNC. As vias sensoriais aferentes que enviam impulsos para os denominados centros do vômito e das ânsias, localizados no bulbo, originam-se em receptores sensoriais de diferentes naturezas e localizações. Esses receptores podem ser: visuais, olfatórios, auditivos (do labirinto), táteis (da orofaringe), além de mecano e quimiorreceptores da parede do TGI. Os estímulos de centros nervosos superiores alcançam o centro do vômito e o das ânsias através de uma zona quimiorreceptora no assoalho do 4o ventrículo, no SNC. Os estímulos psíquicos, como a lembrança de algo desagradável e o medo, podem, estimular o vômito. Dor intensa, principalmente no trato geniturinário, também é estimuladora do vômito. Os estímulos eferentes dos centros do vômito e das ânsias são conduzidos, por diferentes nervos, não só para as musculaturas do TGI como também para os músculos respiratórios e abdominais. Os dois centros – o das ânsias e o do vômito – são independentes, pois podem ser estimulados de modo individual, isto é, há possibilidade de se induzir o vômito, não precedido de ânsia, ou de ocorrerem apenas as ânsias, não seguidas do vômito (Figura 60.16). Eméticos são fármacos estimuladores do vômito, podendo agir diretamente na zona quimiorreceptora cerebral (p. ex., a apomorfina) ou de modo indireto em receptores do sistema digestório. Figura 60.15 Mecanismos neuro-hormonais duodenogástricos que regulam a velocidade de esvaziamento gástrico. +, aumento; –, diminuição; hormônio não identificado, enterogastrona; GIP, peptídio insulinotrópico dependente de glicose. (Adaptada de Berne et al., 2004.) Figura 60.16 Regulação neural do vômito. (Adaptada de Berne et al., 2004.) Anomalias motoras do estômago As anomalias mais comuns da motilidade gástrica estão relacionadas às alterações da velocidade de esvaziamento gástrico. Elas podem ser classificadas em: (a) falha do esvaziamento por obstrução do piloro, por câncer ou úlcera; (b) desorganização ou ausência de motilidade, associadas a outras patologias de origem metabólica, como no diabetes melito ou na depleção de potássio. Qualquer que seja a origem, o retardo da velocidade de esvaziamento produz náuseas, perda de apetite, sensação de saciedade e vômito. O enfraquecimento do esfíncter pilórico leva ao desenvolvimento de úlceras, tanto duodenais como gástricas, uma vez que a mucosa gástrica resiste bastante ao ácido mas não à bile, e vice-versa em relação ao duodeno. Em indivíduos que têm úlcera duodenal, existe perda da regulação da velocidade de esvaziamento gástrico, a qual depende altamente dos mecanismos neuro-hormonais duodenogástricos. Neste caso, é possível a velocidade de esvaziamento gástrico aumentar. Nas situações de úlcera gástrica, pode haver diminuição da velocidade de esvaziamento gástrico, o que induz mais prejuízo ao estômago. No tratamento cirúrgico de úlceras duodenais, a vagotomia bilateral foi bastante utilizada a fim de reduzir a secreção ácida gástrica. A vagotomia era frequentemente associada à piloroplastia e à criação de um bypass entre estômago e jejuno. Neste caso, há perda da regulação neuro-hormonal duodenogástrica. Muitos pacientes podem não apresentar sintomas, mas alguns desenvolvem uma condição conhecida como dumping, que resulta do fato de o delgado não conseguir processar adequadamente o quimo esvaziado com rapidez do estômago. No caso de o quimo estar hipertônico no duodeno, ocorre um fluxo resultante de água, relativamente grande, do compartimento intersticial plasmático para o lúmen intestinal. Esta condição pode acarretar sudorese e sensação de desmaio, resultantes da queda da pressão arterial sistêmica. Resumo Motilidade gástrica 1. O relaxamento receptivo do estômago, que existe durante a deglutição, é mediado por fibras vagais VIPérgicas. Ele permite o alimento se armazenar na região do fundo, sem elevação da pressão intragástrica. Como a musculatura do fundo e da porção proximal do corpo é fraca, não há ação de mistura do quimo com as secreções gástricas. 2. A mistura do alimento ocorre nas regiões média e distal do corpo. Movimentos peristálticos iniciam-se na região de marca-passo, na porção média do corpo, com uma frequência de 3 ondas/min. 3. A peristalse gástrica aumenta de intensidade e de velocidade da porção média do corpo à região antral do estômago. 4. A trituração do alimento se dá na sístole antral, por contração do antro, com o piloro fechado, ocorrendo retropropulsão do quimo. 5. O quimo é esguichado em pequenos volumes, através do piloro, sendo a velocidade de esvaziamento gástrico altamente coordenada por mecanismos neuro-hormonais duodenogástricos. 6. Contraem o piloro: gastrina, secretina, CCK, GIP, acetilcolina (liberada pelas fibras vagais excitatórias) e norepinefrina (liberada por fibras simpáticas). 7. Gastrina é liberada tanto do antro gástrico como do duodeno; secretina, do delgado, em resposta ao pH ácido do quimo gástrico; CCK, do delgado, pelos produtos da hidrólise lipídica e proteica do quimo; GIP, em resposta a gorduras e carboidratos; e uma enterogastrona (?) é liberada devido à hipertonicidade do quimo gástrico no duodeno. 8. Secretina e CCK, além de contraírem o piloro, retardando o esvaziamento gástrico, estimulam a secreção pancreática rica em bicarbonato e em enzimas, respectivamente. A CCK também provoca contração da vesícula biliar e relaxamento do esfíncter de Oddi, permitindo a secreção da bile para o duodeno, o que facilita a digestão das gorduras. 9. O REB no estômago é de 3 ondas/min. As ondas lentas aumentam de amplitude no sentido cefalocaudal, desenvolvendo potenciais de ação na região antropilórica. 10. Nos períodos interdigestivos, ocorre CMM, com periodicidade de 90 min, propelindo qualquer resíduo que  não tenha sido esvaziado do estômago no período digestivo. 11. O piloro previne o esvaziamento gástrico rápido e o refluxo do conteúdo duodenal para o estômago. A mucosa duodenal é sensível ao ácido e a gástrica, à bile. MOTILIDADE DO INTESTINO DELGADO Os padrões motores do delgado são, fundamentalmente, de mistura do quimo com as secreções e renovação do seu contato com a mucosa, otimizando a digestão e a absorção dos nutrientes. A propulsão se dá por peristalses curtas e pelo gradiente decrescente de pressão intraluminal no sentido cefalocaudal. O delgado é a porção mais longa e convoluta do intestino; seu comprimento representa 75% do comprimento total do TGI. Apresenta três segmentos pouco diferenciados histologicamente: duodeno (que corresponde a cerca de 5% do delgado), jejuno (40%) e íleo (60%). O duodeno distingue-se do restante do intestino pela ausência de mesentério, sendo principalmente uma região de regulação da tonicidade e do pH do quimo, enquanto o jejuno e o íleo são indistinguíveis histologicamente. A digestão e a absorção dos alimentos ocorrem, predominantemente, no duodeno e no jejuno proximal. O quimo permanece no delgado cerca de 2 a 4 h. A motilidade do delgado atende a três funções: (a) mistura do quimo com as secreções, principalmente no duodeno, onde são lançadas as secreções pancreática e biliar, otimizando os processos de digestão; (b) renovação do contato do quimo com a mucosa intestinal, que otimiza os processos absortivos; e (c) propulsão do quimo no sentido cefalocaudal, em direção ao cólon, que ocorre por dois processos: peristalses curtas, de 10 a 12 cm de comprimento, e gradiente de pressão luminal decrescente no sentido cefalocaudal. As segmentações são o padrão motor mais comumente observado no delgado. Correspondem a anéis que contraem a musculatura circular, dividindo o quimo em segmentos ovais. São eventos locais, que envolvem apenas 1 a 4 cm do delgado e ocorrem a intervalos de 5 s. Estas contrações alternam-se e são os principais movimentos de mistura e de renovação do quimo com a mucosa intestinal. As segmentações, esquematizadas na Figura 60.17, dividem o quimo em porções ovais com alternâncias dos locais de contração. Os movimentos segmentares são muito mais efetivos no processo de mistura do quimo do que na sua propulsão. A taxa de propulsão no delgado é baixa, permitindo que os processos de digestão e de absorção possam se dar eficientemente. É possível as segmentações serem propulsivas, quando elas acontecem em áreas adjacentes de maneira sequencial no sentido cefalocaudal. A Figura 60.18 ilustra a taxa de segmentação em função do comprimento do delgado, do piloro ao íleo, em experimentos nos quais foram utilizados 30 coelhos. Como o REB no delgado decresce no sentido cefalocaudal (sendo de 12 a 13/min no duodeno, de 10 a 11/min no jejuno e de 8 a 9/min no íleo), é gerado um gradiente de pressão intraluminal decrescente no mesmo sentido, facilitando a progressão do quimo. Figura 60.17 Esquema das segmentações em delgado de gato, que apresenta a alternância dos anéis contráteis (das linhas 1 a 4; cerca de 18 a 21 por min). As linhas tracejadas indicam onde as contrações ocorrerão e correspondem às regiões relaxadas; as setas, a direção do movimento do quimo. (Adaptada de Berne et al., 2004.) Ocorrem no delgado, também, peristalses curtas, que percorrem pequenas extensões do seu comprimento, não superiores a 10 a 12 cm. Em condições normais, não há peristalse percorrendo todo o delgado. A muscular da mucosa contrai-se de maneira irregular, com uma frequência de 3 vezes/min. Estas contrações alteram as dobras da mucosa e misturam também o quimo no delgado, renovando o seu contato com a mucosa. Figura 60.18 Taxa de segmentação ao longo do delgado de coelhos, até uma distância de 310 cm a partir do piloro. (Adaptada de Berne et al., 2004.) No delgado, também ocorrem contrações irregulares das vilosidades intestinais, principalmente no jejuno, o que facilita, em especial, a absorção das gorduras, porque aumenta o fluxo linfático por esvaziamento do capilar lácteo. Nos períodos interdigestivos, ocorre CMM, em fase com a elevação da motilina plasmática, com função de faxina e de prevenção da migração bacteriana para porções proximais do delgado.  Nos períodos interdigestivos, ocorre CMM, que se inicia no estômago e percorre todo o delgado. A Figura 60.19 mostra os registros da atividade contrátil, obtidos a várias distâncias do ligamento de Treitz, que demarca o início do jejuno. A atividade contrátil propaga-se do antro gástrico para o delgado; note que após alimentação a atividade motora passa de intermitente a contínua. A gênese do CMM ainda é pouco compreendida. Alguns autores sugeriram que ele fosse mediado pelo vago, pois, em cão, o resfriamento dos vagos cervicais abole o CMM no estômago, mas não o afeta no delgado. Experimentos indicam um papel da motilina, hormônio do sistema digestório, sobre o CMM, mostrando que o nível plasmático dela aumenta em fase com as contrações (Figura 60.20). Ainda não está esclarecido qual o sinal regulador da secreção cíclica da motilina. O CMM no delgado, além da função de faxina (como acontece no estômago) que propele para o cólon algum resíduo do quimo não devidamente digerido e/ou absorvido, também previne a migração bacteriana do ceco às porções proximais do delgado. As ondas lentas e os potenciais de ação no delgado. A ocorrência das ondas lentas depende das propriedades intrínsecas da muscular externa do TGI. Essas ondas, como já nos referimos, dependem das flutuações rítmicas, espontâneas, do potencial de membrana das fibras musculares lisas. São despolarizações e repolarizações cíclicas de, aproximadamente, 5 a 15 mV. A frequência de tais ondas determina o REB nas várias porções do TGI. Esta frequência pode ser modulada pelo SNA ou pelo SNE. No delgado, o REB decresce no sentido cefalocaudal. Assim, em cada segmento do delgado, a frequência das ondas lentas é constante, embora elas não ocorram simultaneamente em todos os segmentos. Essas ondas, no delgado, não induzem contrações. Elas só são iniciadas em resposta aos potenciais de ação que surgem na fase de despolarização das ondas lentas. Portanto, quando os potenciais de ação aparecem, o delgado se contrai. Por este motivo, a frequência das ondas lentas estabelece a frequência das contrações nos diferentes segmentos do delgado. O músculo relaxa na fase de repolarização das ondas lentas. Nem todas as ondas lentas, porém, se acompanham de potenciais de ação e, portanto, de contrações. A ocorrência dos potenciais de ação depende da excitabilidade da fibra muscular regulada tanto pelo SNE como pelo SNA e, também, por diversos hormônios circulantes. Figura 60.19 Atividade contrátil do delgado, medida a várias distâncias do ligamento de Treitz antes e depois da ingestão de alimento. (Adaptada de Berne e Levy, 1983.) Figura 60.20 Complexo migratório mioelétrico (CMM) no delgado, medido a várias distâncias do ligamento de Treitz. Note que os níveis plasmáticos de motilina (indicados na parte superior) ocorrem em fase com os surtos da atividade contrátil do delgado (região entre as setas). (Adaptada de Berne e Levy, 1983.) A regulação neural da motilidade do delgado e do esfíncter ileocecal. A motilidade do delgado é regulada não só pelo SNE como também pelo SNA. O parassimpático eferente para o delgado é fundamentalmente colinérgico e estimulador da motilidade. O simpático eferente é noradrenérgico e inibidor da motilidade; as fibras partem dos plexos celíaco e mesentérico superior. Tanto o parassimpático como o simpático agem via plexos intramurais. O esfíncter ileocecal delimita o íleo do ceco, a porção inicial do cólon. Este esfíncter normalmente está fechado. Entretanto, à frente de peristalses curtas do íleo, o esfíncter ileocecal relaxa, permitindo que pequenas quantidades do quimo sejam literalmente esguichadas para o ceco. A passagem do quimo ileal ao ceco é relativamente lenta, permitindo ao cólon proximal absorver adequadamente água e eletrólitos. A regulação deste esfíncter é efetuada tanto pelo SNE como pelos nervos extrínsecos do SNA, sendo, também, modulada por hormônios. A muscular da mucosa é regulada pelo SNA simpático noradrenérgico, que age estimulando sua motilidade, e as vilosidades do delgado parecem ser reguladas pela motilina. Os reflexos intestinais do delgado: peristáltico, intestinointestinais e gastroileal. O reflexo peristáltico ocorre quando o intestino contrai-se em resposta à presença do quimo no seu interior, por distensão de sua parede. À frente desta contração, na porção distal (ou caudal) do intestino a musculatura relaxa, como já descrito. O reflexo peristáltico está sob controle estrito do SNE e depende da integridade dos gânglios intramurais. É conhecido como lei do intestino. O reflexo intestinointestinal acontece quando há distensão de uma região extensa do intestino. Esta região contrai-se e a musculatura do restante do intestino fica inibida ou relaxada. Trata-se de um reflexo de largo alcance, abrangendo um comprimento mais extenso do intestino. Tal reflexo depende tanto da integridade do SNA como dos plexos intramurais, sendo abolido por seccionamento da inervação extrínseca. O reflexo gastroileal consiste no aumento da motilidade do íleo em resposta à elevação da motilidade e da secreção gástrica, o que facilita a progressão do quimo do delgado para o cólon, através do esfíncter ileocecal. O estômago e o intestino delgado distal ou íleo interagem reflexamente. As vias neurais responsáveis por estes reflexos não são conhecidas, e não se sabe, também, até que ponto eles são afetados por hormônios. Por exemplo, a gastrina aumenta a motilidade do íleo e relaxa o esfíncter ileocecal. Alterações do estado emocional afetam a motilidade do delgado. Assim, esta motilidade é regulada, também, por centros nervosos superiores. Hormônios e substâncias endógenas e exógenas também regulam a motilidade do delgado, alterando o tempo de trânsito do quimo. Hormônios gastrintestinais afetam a motilidade do delgado. Gastrina, colecistocinina (CCK) e motilina estimulam sua motilidade, ao passo que secretina a inibe. Adicionalmente, a insulina eleva sua motilidade e o glucagon a diminui. Outras substâncias endógenas circulantes também afetam a motilidade do delgado. Assim, a norepinefrina, liberada da suprarrenal, inibe as contrações. A serotonina, que existe em grandes quantidades no sistema digestório, e as prostaglandinas estimulam a motilidade do intestino delgado. Como já foi referido, a progressão cefalocaudal do quimo no delgado é lenta, de 2 a 4 h. Muitas substâncias exógenas afetam a motilidade do delgado, alterando não apenas o tempo de trânsito do quimo neste segmento, como também os processos de digestão e absorção de macronutrientes, além dos de absorção de água e eletrólitos. Por exemplo, codeína e opioides diminuem a motilidade do delgado, aumentando o tempo de trânsito, o que leva, como consequência, a uma excreção fecal de volume e frequência reduzidos. Muitos laxantes reduzem o tempo de trânsito, propiciando decréscimo dos processos de absorção de água e de eletrólitos no delgado. Como a quantidade de líquido que chega ao cólon pode ultrapassar a capacidade absortiva deste, ocorre diarreia em tais condições. Alterações patológicas da motilidade no intestino delgado São raras as patologias resultantes de uma alteração primária da motilidade do delgado. Elas estão comumente associadas a modificações da musculatura lisa, tanto do TGI como do trato urinário. A pseudo- obstrução idiopática é uma síndrome que envolve falhas da motilidade intestinal, podendo ocorrer alterações das células musculares lisas ou dos plexos intramurais. Desconhece-se sua causa; supõe-se que haja um componente genético. Diminuição da motilidade do delgado pode se dar em diversas condições. A mais comum é o íleo paralítico, que surge após cirurgia abdominal. Pode também haver redução da motilidade consequente de processos inflamatórios abdominais (p. ex., apendicite, pancreatite ou abscessos). É ainda associada a doenças metabólicas, como diabetes melito, ou a efeitos de substâncias, como anticolinérgicos. Trânsito intestinal aumentado pode ocorrer em associação a problemas de má absorção intestinal, infecções, reações alérgicas e ação de fármacos. Não é claro, nestes casos, se as alterações da motilidade são causa ou consequência da presença no delgado de substâncias não absorvidas. Resumo Motilidade do delgado 1. O principal padrão de motilidade do delgado é a segmentação. São contrações da musculatura circular que dividem o quimo em segmentos ovais, alternados em pequenas extensões do intestino. Otimizam a digestão, promovendo a mistura do quimo com as secreções presentes no delgado; adicionalmente, facilitam a absorção dos nutrientes, porque circulam o quimo, ao fomentar seu contato com a mucosa intestinal. 2. Peristalses curtas também ocorrem em extensões não maiores que 10 a 12 cm do comprimento do delgado. 3. A propulsão cefalocaudal do quimo é lenta e ocorre por segmentações sequenciais e peristalses curtas. 4. O REB decresce no sentido cefalocaudal, gerando um gradiente de pressão que facilita a propulsão do quimo. 5. No delgado, não acontecem contrações em fase com as ondas lentas. Elas ocorrem quando são desencadeados potenciais de ação na crista dessas ondas. 6. A inervação vagal colinérgica estimula as contrações e a simpática noradrenérgica as inibe. As fibras simpáticas eferentes partem dos plexos celíaco e mesentérico superior. 7. A regulação da motilidade do esfíncter ileocecal se efetua principalmente pelo SNE. 8. Contração da muscular da mucosa é regulada pelo SNE e a das vilosidades, pela motilina. 9. O aumento da motilidade e a secreção gástrica elevam a motilidade do íleo pelo reflexo gastroileal, promovendo o relaxamento do esfíncter ileocecal e a entrada do quimo no cólon ascendente. 10. O CMM tem função de faxina e de prevenção da migração bacteriana para porções proximais do delgado. Propaga-se do estômago ao delgado e depende da integridade dos plexos intramurais e da motilina. 11. Gastrina, CCK e motilina aumentam a motilidade. Secretina inibe-a. MOTILIDADE DO CÓLON E DEFECAÇÃO  O cólon difere do delgado anatômica e funcionalmente. A Figura 60.21 esquematiza as diversas porções do cólon. O proximal compreende ceco, apêndice vermiforme e cólon ascendente. Segue-se o cólon transverso e o distal, que compreende o cólon descendente e o sigmoide. Este último continua-se no reto e no canal anal. A musculatura longitudinal no cólon é concentrada em três feixes denominados taenia coli, que correm do ceco até o reto, abaixo dos quais se concentra o plexo mioentérico. Entre as taeniae, a musculatura longitudinal é tênue. A musculatura circular do cólon é contínua do ceco ao canal anal, onde ela se espessa, formando o esfíncter anal interno (EAI). O esfíncter anal externo (EAE), mais distalmente localizado, tem musculatura estriada. O aspecto externo do cólon difere do apresentado pelo delgado. Sua parede apresenta dobras da mucosa que resultam de características estruturais do cólon. Há segmentos ovoides, designados haustra. Nestas regiões, a musculatura circular é mais concentrada. Os haustra são mais frequentes nas regiões do cólon que têm as taenia coli. Eles não são fixos; formam-se e desfazem-se, conforme ocorrem contrações da musculatura circular, segmentando o cólon. Figura 60.21 Esquema do cólon e seus vários segmentos. (Adaptada de Berne et al., 2004.) O cólon está envolvido com as seguintes funções motoras: (a) movimentação com retropropulsão do conteúdo colônico, renovando o seu contato com a mucosa, otimizando o processo de absorção de água e eletrólitos, que se dá predominantemente no cólon ascendente; (b) mistura, amassamento e lubrificação do conteúdo colônico com a secreção de muco, efetuada pelas células caliciformes, que existem em grande número na mucosa do cólon transverso e descendente, principalmente; (c) propulsão cefalocaudal do conteúdo colônico, que ocorre ao longo de todo o cólon; (d) expulsão das fezes ou defecação, que envolve o reto e o canal anal. O cólon não tem enzimas luminais ou da borda em escova; não faz absorção de nutrientes orgânicos, exceto de ácidos graxos voláteis; absorve água e NaCl; secreta K+ e HCO3–. O cólon não processa hidrólise enzimática de nutrientes, uma vez que não tem enzimas luminais ou da borda em escova. Ele também não é local para absorver os produtos de hidrólise dos nutrientes orgânicos. Está, entretanto, envolvido nos processos finais de absorção de água e de eletrólitos. Quantitativamente, o delgado efetua a maior parte da captação de água e de eletrólitos. Diariamente, dos 9 ℓ de líquido contidos no lúmen do TGI, o delgado absorve cerca de 7,5 ℓ, chegando ao cólon apenas 1,5 ℓ. Destes, o cólon absorve 1,4 ℓ, sendo excretado somente 0,1 ℓ de líquido por dia nas fezes. Assim, o cólon absorve quase toda a água e NaCl que o alcançam, mas secreta K+ e HCO3–. Embora, comparativamente, a absorção de água e íons no cólon seja pequena, este segmento tem importante função para regular a absorção final de volume, que ocorre, sobretudo, no cólon proximal ou ascendente. O restante do cólon é implicado não só com a formação, a lubrificação e o armazenamento das fezes, como também com o processo de defecação.  O ceco é o principal local de fermentação bacteriana. Alguns produtos dessa fermentação são absorvidos no cólon proximal. Os ácidos graxos de cadeias curtas, ou ácidos graxos voláteis, também são absorvidos no cólon. A progressão do conteúdo luminal no cólon é lenta, cerca de 5 a 10 cm/h, podendo o material fecal permanecer por até 48 h nesta porção do intestino. Os padrões motores do cólon são as haustrações e os movimentos de massa envolvidos com o processo da defecação. Dois padrões básicos de motilidade ocorrem no cólon: os movimentos de mistura do conteúdo colônico, que facilitam o processo absortivo de água e íons, principalmente no cólon ascendente, e o movimento de massa, que pode percorrer toda a extensão colônica. A chegada do conteúdo luminal do íleo ao cólon proximal é regulada pela atividade do esfíncter ileocecal. O principal reflexo envolvido na motilidade deste esfíncter é o reflexo gastroileal, no qual o aumento da atividade contrátil e secretora do estômago (que ocorre após a ingestão de alimento) provoca maior atividade contrátil do íleo e vice-versa; ou seja, a diminuição da atividade gástrica reduz a ileal. Este reflexo parece ser regulado tanto por nervos extrínsecos como por hormônios gastrintestinais; entre eles, a gastrina e a CCK, que elevam a atividade contrátil do íleo e relaxam o esfíncter ileocecal. Registros de pressão obtidos com sensores colocados no esfíncter ileocecal são mostrados na Figura 60.22. Esta é uma região de pressão aumentada, com um nível basal ou de repouso de 20 a 40 mmHg acima da pressão no íleo. O tônus do esfíncter ileocecal parece ser predominantemente intrínseco, regulado pelo SNE intramural. A distensão do íleo induz diminuição de pressão do esfíncter (ver Figura 60.22 A), permitindo a progressão do quimo do íleo ao cólon. Por outro lado, quando o cólon proximal se contrai, o esfíncter se fecha, como mostra o aumento de sua pressão (ver Figura 60.22 B), prevenindo o refluxo do conteúdo colônico para o íleo. Figura 60.22 Pressões intraluminais medidas no esfíncter ileocecal. Note que a pressão de repouso desta região é de aproximadamente 20 a 40 mmHg. A. A distensão do íleo induz diminuição de pressão do esfíncter, permitindo que o conteúdo ileal penetre o cólon. B. Quando o cólon se contrai, aumenta a pressão no esfíncter e ele se fecha, impedindo o refluxo do conteúdo colônico ao íleo. (Adaptada de Berne et al., 2004.) A chegada do conteúdo luminal ao cólon ascendente induz contrações segmentares, com durações de 12 a 60 s, nas quais a pressão intraluminal é de cerca de 10 a 50 mmHg. Estas contrações são as haustrações, que movimentam o conteúdo luminal tanto no sentido cefalocaudal como no oposto, por retropropulsão. Estes movimentos são lentos e, fundamentalmente, de mistura e de exposição do conteúdo luminal à mucosa intestinal, otimizando a absorção de água e íons que se dá predominantemente neste segmento do cólon (Figura 60.23). Pode ocorrer esvaziamento do conteúdo luminal de um ou de vários haustra para outro, no sentido cefalocaudal, o que propele o conteúdo luminal a curtas distâncias. Este processo denomina-se propulsão segmentar ou multi-haustral. As haustrações cessam quando acontece um movimento de massa que contrai grandes extensões do cólon, propelindo o seu conteúdo no sentido cefalocaudal. O movimento de massa ocorre 1 a 3 vezes/dia. Nos cólons transverso, descendente e sigmoide, ainda ocorre uma absorção residual de água e íons. As haustrações que surgem no cólon descendente e sigmoide são mais frequentes que as observadas no ascendente e transverso, embora nas porções distais do cólon não sejam propulsivas. Elas têm uma função de amassamento e lubrificação das fezes pelo muco, abundantemente secretado no cólon. Nestes locais, a consistência do conteúdo luminal é pastosa. Propulsão só ocorre no cólon distal, pelo movimento de massa.  Nos períodos entre as defecações, normalmente o reto está vazio; seus movimentos segmentares são mais intensos e frequentes que os do cólon sigmoide, desenvolvendo, assim, uma pressão interna maior (esta é a razão pela qual supositórios retais movem-se para o sigmoide). Os dois esfíncteres anais – o interno e o externo – estão contraídos tonicamente. A distensão do reto, pela chegada das fezes, em resposta ao movimento de massa, distende a sua parede e desencadeia o reflexo da defecação. A inervação extrínseca parassimpática do cólon é efetuada pelo nervo pélvico, desde o cólon transverso até o esfíncter anal interno; a inervação simpática parte dos plexos mesentéricos e hipogástricos. No cólon, a inervação extrínseca parassimpática, tanto aferente como eferente, é feita pelo vago até a altura do cólon transverso. A inervação eferente vagal é colinérgica. O cólon descendente, o sigmoide, o reto e o canal anal, até o esfíncter anal interno, são inervados por fibras aferentes e eferentes parassimpáticas do nervo pélvico, cujos corpos celulares localizam-se na medula sacral. O esfíncter anal externo tem musculatura estriada e é inervado pelo nervo pudendo, somático, colinérgico, que também inerva tonicamente o músculo puborretal, responsável pela angulação quase reta que ocorre entre o cólon sigmoide e o reto. A estimulação parassimpática colinérgica aumenta a motilidade do cólon, ao passo que a simpática persistente causa obstipação (ou constipação intestinal), por inibição da motilidade. A Figura 60.24 mostra o efeito de doses crescentes de acetilcolina sobre as atividades elétrica e motora da musculatura circular do cólon; indica que, no cólon, esse neurotransmissor eleva o tempo de despolarização das ondas lentas e a atividade contrátil. A inervação simpática, tanto aferente como eferente, para o cólon ascendente e ceco parte do plexo mesentérico superior; para o cólon transverso e descendente, do plexo mesentérico inferior; e, para o cólon sigmoide, reto e canal anal, dos plexos hipogástricos. A inervação simpática noradrenérgica inibe a motilidade do cólon, que é também ricamente inervado pelo SNE. As fibras parassimpáticas e simpáticas eferentes fazem sinapses nos plexos intramurais. Há duas classes de marca-passo no cólon. No cólon, há duas classes de marca-passo. O que se localiza próximo à submucosa, no limite entre a musculatura circular e a submucosa, que apresenta um REB de 6 ondas lentas/min, e o situado entre as musculaturas longitudinal e circular, com um REB de 20/min. A Figura 60.25 mostra registros intracelulares de ondas lentas e de potenciais de ação da musculatura circular do cólon de cão, obtidos com microeletrodos. Os registros foram feitos a diferentes profundidades na musculatura circular, a partir do bordo submucoso, expressas em porcentagem da distância desse local (% representando o bordo submucoso e 100% o bordo mioentérico). Somente ondas lentas são observadas nas regiões próximas ao bordo submucoso. Entre as duas regiões, há os dois tipos de atividade, com frequências diferentes. No quadro pequeno à direita da figura, estão mostradas uma onda lenta, em azul, e a contração em fase com ela, em preto. Figura 60.23 Esquema das haustrações no cólon (A) e movimento em massa conduzindo o material colôni-co ao reto (B). Figura 60.24 Efeito de doses crescentes de acetilcolina sobre as atividades elétrica e motora da musculatura circular do cólon, in vitro. Registros em azul: atividade elétrica. Registros em preto: atividade motora. De cima para baixo: condição controle (sem acetilcolina), adição de 2∙10–7 M de acetilcolina, adição de 5∙10–7 M de acetilcolina e washout, ou lavagem, da acetilcolina da preparação. (Adaptada de Berne et al., 2004.) Figura 60.25 Registros das atividades elétricas e contráteis do cólon, obtidos em diferentes profundidades da musculatura circular, expressas em porcentagem relativa à distância do bordo submucoso. Explicação da figura no texto. (Adaptada de Berne e Levy, 1983.)  O reflexo da defecação é coordenado pela medula sacral e consiste em relaxamento do EEI e contração do EEA, sendo desencadeado por movimento de massa em resposta a reflexos ortotáxico, gastrocólico e gastroileal. O movimento de massa ocorre 1 a 3 vezes/dia. É um movimento propulsivo, que pode percorrer toda a extensão do cólon, desde a sua região proximal até a distal, conduzindo o conteúdo colônico para o reto. Mais frequentemente, porém, esse movimento acontece no cólon distal. Ele resulta dos reflexos ortotáxico, gastrocólico e gastroileal. O primeiro consiste em aumento da motilidade do cólon em resposta à mudança da posição horizontal para a vertical; os outros dois surgem ao despertar, em resposta ao aumento da atividade contrátil e secretora gástrica, desencadeado pela chegada do alimento ao estômago depois do desjejum. Estes reflexos são coordenados pelo nervo vago, no cólon proximal, e pelo pélvico, no distal. São afetados, também, por hormônios gastrintestinais, tanto pela gastrina como pela CCK, cujos níveis plasmáticos elevam-se após uma refeição. Quando o reto se distende pela chegada das fezes ao seu interior, devido ao movimento de massa, se desencadeia o reflexo da defecação. Essa distensão é passiva, e pode provocar o reflexo da defecação caso seja suficientemente grande. Nesta situação, ocorrem a distensão ativa do reto e o reflexo da defecação (Figura 60.26). O reflexo da defecação consiste no relaxamento do esfíncter anal interno (EAI) e na contração do esfíncter anal externo (EAE). A Figura 60.27 mostra os registros das pressões dentro do reto e nos dois esfíncteres anais durante o reflexo da defecação. Quando as fezes distendem o reto, há aumento passivo de sua pressão interna, que é suficiente para ele se contrair e aumentar ainda mais a pressão, agora ativamente. Isto é acompanhado de redução da pressão do EAI, que se relaxa, e por aumento da pressão do EAE, que se contrai. Como as fezes continuam a entrar no reto, as pressões no EAI diminuem de amplitude e no EAE aumentam. A distensão do reto, além de desencadear o reflexo da defecação, sinaliza a conscientização da necessidade de evacuação. Se esta for protelada, os esfíncteres retomam os seus tônus normais e ocorre retropropulsão das fezes do reto ao sigmoide. A perda deste reflexo, que pode advir de lesões da medula sacral, induz defecação toda vez que o reto é distendido, causando incontinência fecal. Figura 60.26 Alteração da pressão no reto, pela entrada das fezes no seu interior. Explicação da figura no texto. (Dados de Schuster et al., 1965; adaptada de Boron e Boulpaep, 2005.) Figura 60.27 Registros de pressão no reto e nos esfíncteres anais durante o refle-xo da defecação. EAI, esfíncter anal interno; EAE, esfíncter anal externo. Explicação no texto. (Dados de Schuster et al., 1965; adaptada de Boron e Boulpaep, 2005.) A defecação é um processo complexo que envolve controle reflexo involuntário e regulação voluntária. O centro coordenador do reflexo localiza-se na medula sacral, e as vias são parassimpáticas colinérgicas. Centros nervosos superiores modulatórios agem sobre a medula sacral. O simpático não participa do controle do processo de defecação. O controle voluntário sobre o processo é exercido pelo nervo somático pudendo, que inerva o esfíncter anal externo e o músculo puborretal. Se a defecação acontecer, há relaxamento voluntário do EAE e relaxamento do músculo puborretal, o que retifica o cólon sigmoide em relação ao reto, facilitando a expulsão das fezes. Participam do processo de expulsão das fezes os músculos respiratórios e os abdominais. A evacuação é precedida de inspiração profunda, o que move o diafragma para baixo. A glote é fechada. As contrações da musculatura respiratória com os pulmões cheios e a glote fechada elevam as pressões intratorácica e intra-abdominal. As contrações da musculatura abdominal elevam ainda mais a pressão no abdome, forçando a expulsão das fezes. O assoalho pélvico relaxa-se, provocando seu deslocamento para baixo e prevenindo o prolapso do reto. Alterações patológicas da motilidade do cólon As alterações do trânsito intestinal ainda não são bem compreendidas. Diminuição causa constipação intestinal e aumento, diarreia. Fatores dietéticos podem afetar o tempo de trânsito intestinal. Uma dieta rica em fibras vegetais faz crescer o trânsito no cólon, por mecanismo não conhecido. A doença de Hirschsprung ou megacólon congênito caracteriza-se por ausência de SNE, frequentemente no cólon distal e no esfíncter anal interno, podendo, entretanto, atingir segmentos maiores do cólon e do reto. Os segmentos envolvidos apresentam tônus aumentado, o que reduz o lúmen intestinal, havendo ausência de atividade propulsiva. Por este motivo, o reflexo da defecação é inexistente, ocorrendo constipação intestinal. Há também dilatação das regiões do cólon localizadas acima dos segmentos contraídos, causando o megacólon. O tratamento é cirúrgico. Outra condição patológica comum é a síndrome do cólon irritável, caracterizada por alterações da motilidade do cólon sigmoide. Em alguns casos, ocorre aumento da motilidade do cólon sigmoide, acarretando diarreia; em outros, há diminuição da sua motilidade, provocando constipação intestinal. Em ambos os casos, existe dor abdominal. A etiologia desta patologia ainda não é clara. Supõe-se que seja consequência de um condicionamento das respostas autonômicas a condições externas como estresse, medicamentos, hormônios etc. Outros autores sugerem que esta síndrome pode resultar de alterações da atividade elétrica da musculatura do cólon. Resumo  Motilidade do cólon e defecação 1. Haustrações são segmentações do cólon resultantes da contração da musculatura circular mais concentrada nas taeniae coli. 2. A progressão do quimo do íleo ao ceco ocorre por regulação mioentérica do esfíncter ileocecal. Este se relaxa à frente da contração do íleo e se contrai por aumento da pressão no cólon descendente. 3. No cólon ascendente, ocorrem haustrações com retropropulsão do quimo, misturando-o e expondo-o à mucosa, o que otimiza a absorção de água e íons que ocorre, principalmente, neste segmento. 4. Nos cólons transverso, descendente e sigmoide, não há retropropulsão, e as haustrações têm função de amassamento e lubrificação das fezes. 5. Entre as defecações, o reto e o canal anal estão normalmente vazios e relaxados, ao passo que os esfíncteres anais, contraídos. A atividade motora do reto é maior que a do sigmoide. 6. Movimentos de massa ocorrem 3 vezes/dia, em resposta aos reflexos ortotáxico, gastrocólico e gastroileal. São contrações que podem percorrer grandes extensões do cólon, propelindo as fezes para o reto. 7. A distensão do reto desencadeia o reflexo da defecação, coordenado na medula sacral, e sinaliza a conscientização da necessidade de evacuar. Este reflexo consiste em relaxamento do EAI e contração do EAE. Os esfíncteres readquirem seus tônus normais se a defecação não ocorre, e as fezes sofrem retropropulsão para o sigmoide. 8. A defecação se dá por relaxamento voluntário do EAE em resposta ao reflexo da defecação. Esta fase é coordenada pela medula sacral com eferência de centros nervosos superiores. 9. O EAE tem musculatura estriada e é inervado pelo músculo somático pudendo, que inerva também o músculo puborretal. 10. Na evacuação, ocorre contração das musculaturas respiratória e abdominal, com aumento das pressões torácica e abdominal auxiliando a expulsão das fezes. Há relaxamento do músculo puborretal, com retificação do sigmoide e dos músculos do assoalho pélvico. 11. A estimulação parassimpática colinérgica aumenta a motilidade do cólon; a simpática noradrenérgica a diminui, causando constipação intestinal (obstipação). BIBLIOGRAFIA BERNE RM, LEVY MN. Physiology. 4. ed. Mosby Inc., St. Louis, 1998. BERNE RM, LEVY MN, KOEPPEN BM et al. Physiology. 4. ed. Mosby Inc., St. Louis, 2004. BORON WF, BOULPAEP EL. Medical Physiology. W.B. Saunders Co., Philadelphia, 2005. BRICK BM, SCHLEGEL JF, CODE CF. The pressure profile of the gastroduodenal junctional zone in dogs. Gut, 6:163-71, 1965. BUCHAN AMJ. Digestion and absorption. In: PATTON HD, FUCKS AS, HILLE B et al. (Eds.). Textbook of Physiology. 21. ed. WB Saunders Co., Philadelphia, 1989. DAVENPORT HW. Physiology of Digestive Tract. 3. ed. Year Book Medical Publishers Inc., Chicago, 1971. HINDER RA, KELLY KA. Canine gastric emptying of solids and liquids. Am J Physiol, 233:E335-40, 1977. JOHNSON LR. Gastrointestinal Physiology. The Mosby Physiology Monograph Series. 6. ed. 2001. JOHNSON LR (Ed.). 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