Hipócrates, la medicina griega y neurología PDF

4 Hipócrates, la medicina griega y las ciencias neurológicas Hipocrates Esculapio “Vita brevis; ars longa; occasio celeris” “La vida es breve, el arte extenso, la ocasión fugaz.” “Lo que las drogas no curan, lo cura el hierro, lo...

4 Hipócrates, la medicina griega y las ciencias neurológicas Hipocrates Esculapio “Vita brevis; ars longa; occasio celeris” “La vida es breve, el arte extenso, la ocasión fugaz.” “Lo que las drogas no curan, lo cura el hierro, lo que el hierro no cura, lo cura el fuego, lo que el fuego no cura, se debe considerar incurable.” La historia que conocemos de la medicina y cirugía occidental tiene sus bases en Grecia donde confluyeron múltiples creencias mitológicas que se confundían con la realidad. Los habitantes neolíticos primitivos de Grecia fueron desplazados por invasores provenientes del norte y alrededor del año 2000 a.C. se habían instalado en su territorio Jonios, Aqueos y Dorios tres pueblos con culturas diferentes que se fusionaron e iniciaron la civilización griega aproximadamente en ésta época. Desde 3000 años antes de Cristo se había iniciado una civilización en la isla de Creta que se caracterizó por ser constructora de barcos para el comercio 19 y que se convirtió en una potencia naval; cerca del año 2000 a.C. se inició allí una monarquía poderosa con capital en Cnosos cuyo exponente más importante fue el rey Minos quién le dio su nombre a la época y que dominaba al resto de Grecia hasta que los griegos continentales se rebelaron contra Creta y finalmente la derrotaron, aparentemente después de un gran terremoto que ocasionó gran destruccción. Allí, en Creta se inició el lenguaje y la escritura griega. Los griegos construyeron ciudades amuralladas, templos e iniciaron una cultura que produjo artistas, filósofos, pensadores y médicos. Crearon también una mitología y de acuerdo con esta se les atribuían poderes curativos a varios de sus dioses, principalmente a Apolo (Hijo de Zeus y Leto, y hermano mellizo de Artemisa) y en menor grado a Artemisa (Diana) y también a Atenea (Minerva). Posteriormente los poderes curativos fueron atribuidos a Asclepíades (Esculapio) Ασκληπιός que según la creencia era hijo de Apolo y de la ninfa Coronis, hija de Flegias, Rey de Tesalia quien estando embarazada por Apolo fue muerta por él mismo (o por Artemisa), como castigo a su infidelidad (con Isquion o Isquis); en el momento en que moría Coronis, Esculapio fue extraído de ella (cesárea) por el mismo Apolo y entregado al centauro Quirón para su cuidado. Quirón no sólo lo cuidó sino que además se encargó de su educación y lo instruyó en el arte de curar. De acuerdo con la mitología se cree que Esculapio como médico tuvo tanto éxito, que Zeus se dio cuenta que el Hades se estaba quedando sin habitantes, debido a las curaciones de Esculapio, por lo que decidió eliminarlo por medio de un rayo. La creencia era que fue deificado y que sus dos hijos Podalirio el cirujano y Machaon el médico (muerto a manos de Pentesilea, Reina de las Amazonas) continuaron su trabajo y participaron en la guerra de Troya, en una época en que se creía que las enfermedades eran producto de la ira de los Dioses. Tuvo otros dos hijos, menos conocidos, Telésforo y Arato. Sus hijas fueron Yaso (curación), Higeia (la Salud), Panacea (la curación universal) Egie (brillo sanador) y Aceso (sanar) le ayudaban a curar a los enfermos en los santuarios. Otras creencias aceptan que Esculapio evidentemente si existió y que fue un médico de gran reputación que dejó discípulos encargados de continuar sus enseñanzas y tratamientos. En esa época se presumía que los enfermos que querían ser curados, debían tener mucha fe e ir a los santuarios dedicados a su culto. Los santuarios dedicados al culto de Esculapio generalmente estaban localizados en sitios apacibles, y estratégicamente escogidos por ser de gran belleza, generalmente situados en colinas y cercanos a arroyos de 20 agua pura, que con frecuencia contenía alta concentración de minerales. Los santuarios eran construidos en medio de bosques y adornados con bellos jardines, donde las personas dedicadas al culto del dios, facilitaban la curación del enfermo por medio de cantos y fórmulas misteriosas. Entre los santuarios dedicados a Esculapio se destaca especialmente el de Epidauro en el Peloponeso, donde se desarrolló una escuela de medicina El enfermo que buscaba curación llegaba al santuario con ofrendas para el dios y la curación se llevaba a cabo durante el sueño. Para esto, el paciente se situaba en sitios tranquilos, donde podía escuchar la música y al parecer, el sueño se iniciaba con ayuda de soporíferos y durante este, la curación se lograba, cuando el paciente, dormido tenía visiones en las que se le aparecía Esculapio y lo sanaba; en esta labor, el dios, a veces era ayudado por sus hijas Higeia y Panacea. El paciente posteriormente recibía fórmulas con dietas y escuchaba música que ayudaba a su curación; este tratamiento, en ocasiones se complementaba con purgas y sangrías. Cuando había curación, ésta se había producido por el mérito del dios, pero si el enfermo no mejoraba, era por culpa de su falta de fe. La base de esta medicina consistía en el pensamiento que la enfermedad era causada por fuerzas sobrenaturales e igualmente lo debía ser su curación. Esculapio era representado por una figura con una vara larga en la que se encontraba enroscada una serpiente, símbolo que se convirtió, siglos más tarde, en el de la medicina (Caduceo). Entre los siglos VI y V antes de Cristo vivieron en Grecia importantes pensadores, que influyeron decisivamente en la creación de la medicina, que entonces era una rama de la filosofía, entre ellos, se destacan Tales de Mileto, Anaximandro de Mileto, Pitágoras de Samos, Alcmeón de Crotona Parménides de Elea, Heráclito de Éfeso, Empédocles de Agrigento, Anaxágoras de Claxomenas y Demócrito de Abdena. Alcmeón de Crotona vivió cerca de 500 años a.C.; fue filósofo y médico y pensaba que el cerebro era el centro de las sensaciones, de la conciencia, del sueño y la vigilia. Sostenía que la salud dependía del equilibrio entre las fuerzas: húmedo, seco, frío, caliente, amargo, dulce y si se presentaba predominio de una de ellas, se producía la enfermedad. Empédocles de Agrigento fue el creador de la teoría de los cuatro elementos: fuego, tierra, agua y aire que fueron la base para explicar la 21 salud y enfermedad para Hipócrates y sus seguidores y además tenía algunos conocimientos de embriología. Hipócrates de Cos Hipócrates vivió aproximadamente entre los años 460 y 380 a.C.; nació en la isla de Cos y su padre Heráclides le enseñó los conocimientos de medicina; durante su vida creó la academia de Cos donde acudían los estudiantes a aprender su arte; esta academia dió origen a lo que sería conocida con el nombre de la escuela de Coan, en la cual se cambiaron los principios de superstición y de magia de los seguidores de Esculapio por los principios de una medicina basada en la observación sistemática de los procesos morbosos y con principios éticos muy definidos que establecieron que la obligación primaria del médico estaba centrada en su deber para con el paciente, principios que han regido a la profesión médica desde entonces; su vida coincidió en el tiempo con la de Sócrates y Platón y falleció poco antes del nacimiento de Alejandro Magno, cuando Aristóteles era aun muy joven; este período en Grecia se caracterizó por una gran actividad intelectual. Platón creía que el cerebro era el centro del razonamiento y la memoria, que según Aristóteles estarían localizadas en el corazón. Hipócrates falleció en Larisa de avanzada edad, cercana a los 100 años y su conocimiento guió a los médicos por más de 500 años, implantando los parámetros éticos que han regido a los miembros de la profesión médica desde entonces hasta la fecha actual. Parece que tanto Hipócrates como su obra fueron engrandecidos siglos más tarde en la escuela de Alejandría y también es muy probable que no todo lo que se le atribuye a Hipócrates no sea su obra o la obra de sus discípulos, pero el conjunto de todo ese conocimiento médico y ético que comprende el Corpus Hipocraticum resume los conocimientos que dominaron la medicina por muchos siglos y la actitud médica y los conceptos éticos que han guiado a los miembros de la profesión médica hasta el presente. En este escrito atribuiremos la autoría de toda la obra a Hipócrates, aceptando que hay algunas partes que muy posiblemente fueron producidas por sus discípulos y otras que fueron producidas por otros médicos contemporáneos o posteriores, independientes o aún rivales de su escuela. Los médicos hipocráticos dirigían el tratamiento a restaurar las funciones normales del paciente y centraban sus esfuerzos terapéuticos de acuerdo con los síntomas de cada paciente, clasificando las enfermedades según el síntoma predominante, al contrario de lo que 22 hacían los médicos de la escuela rival de Cnidian; esta última centraba la base del diagnóstico en cada paciente y no en los síntomas y trataban de clasificar la enfermedades y de llegar a un diagnóstico basados en el análisis del sitio dónde estaba la causa de la enfermedad, a pesar de sus muy escasos conocimientos anatómicos y fisiológicos, que además no podían mejorar ya que estaba prohibida la disección de los cadáveres; los conocimientos anatómicos y quirúrgicos debían ser aprendidos en medio de los combates, única oportunidad de poder examinar la anatomía y tratar de curar las heridas. La escuela hipocrática buscaba restaurar el estado de equilibrio natural de las fuerzas de la naturaleza, cuyo balance era necesario para el estado normal de salud; cuando se presentaba una alteración del balance, se producía la enfermedad, por alteración en la relación entre los cuatro humores: sangre, originada en el corazón, bilis amarilla, originada en el hígado, bilis negra, en el bazo y flegma, en el encéfalo. Se creía que los humores se renovaban por medio de la comida y eran movidos y mezclados en el organismo por un “calor innato” que era una energía originada en el corazón; estos humores correspondían a su vez con los cuatro “elementos” de la medicina prehipocrática: fuego, aire, tierra y agua con las cuatro “cualidades”: caliente, seco, frío y húmedo. La sangre era caliente-húmeda, la bilis amarilla, caliente- seca, la bilis negra, fría-seca y el flegma, frío-húmedo. Por esto, creían que el papel de las “cualidades” en el proceso de la enfermedad variaba de acuerdo con las estaciones y el clima. Los médicos hipocráticos hacían detallados exámenes a los pacientes con magníficas descripciones clínicas y utilizaban todos sus sentidos para llegar al diagnóstico, llegando a oler y probar los humores y las secreciones de los pacientes. Hipócrates proponía la teoría de “Contraria-Contrariis- Curatur”, en la que el médico debía hacerle al cuerpo, para curar, lo contrario de la causa de la enfermedad, (frío para las áreas calientes, humedad para las áreas secas). De todas maneras, aun basados en principios empíricos, acrecentaban su sabiduría, agregando conocimientos, obtenidos por cuenta de una observación metódica de las enfermedades y del resultado de sus tratamientos en todos los enfermos, tal como se puede ver en la descripción del manejo de pacientes con traumatismos craneanos; esto constituye el principio de la medicina experimental. Entendían que la enfermedad era la lucha entre la naturaleza y las causas mórbidas, que el organismo tendía a sanar y que el papel del médico era intervenir en el momento oportuno para facilitar la acción de los factores benéficos, 23 o por lo menos no hacerle daño al paciente. “Primun non nocere” “Ayudar o por lo menos no dañar”, Primero, no hacer daño. Como la enfermedad se producía por alteración del balance entre los humores, la curación requería retirar el exceso del humor sobrante; el organismo, por medio de su “calor innato” debía cocinar este exceso para que pudiera ser expulsado, proceso que llamaban “pepsis” o cocción, que si tenía éxito aseguraba la curación del paciente, si no, fallecía. Cuando el proceso de curación era rápido se llamaba “crisis” y si era lento “lisis”. En muchos casos, estaban convencidos de su incapacidad para curar a determinados pacientes y en esos casos hacían énfasis en la importancia de hacer un pronóstico acertado de la enfermedad. Los conocimientos de la Escuela de Hipócrates de Cos fueron consignados en el Corpus Hipocraticum, que consta de 53 tratados consignados en 72 libros, redactados en prosa jónica y atribuidos en su mayor parte a Hipócrates de Cos, pero como ya hemos dicho, también tiene partes escritas por sus discípulos y seguramente acogió escritos de autores no relacionados, ya que hay fragmentos del escrito que se contradicen con otros. De todas maneras el Corpus debió sufrir varias alteraciones ya que cada vez que se hacía una copia de éste, los errores que se introducían en el texto se multiplicaban en las copias; según unos de sus traductores, Chadwick J y Mann WN, la copia mas antigüa que existe, es del siglo décimo, es decir, fue escrita 1300 años después de la original. De todas maneras hay sospechas que dos siglos después de la muerte de Hipócrates, la importancia de su obra fue magnificada por sus seguidores, especialmente los de la Escuela de Alejandría. Entre estos tratados los que se consideran más importantes son: Sobre heridas de la cabeza, Sobre fracturas y Sobre Articulaciones, al parecer, los tres escritos por Hipócrates. En el primero de éstos se describen las diferentes heridas en la cabeza y se dan normas para su reconocimiento y manejo: desde ésa época se reconocía que las lesiones en el lado izquierdo de la cabeza producían convulsiones en el lado derecho del cuerpo y viceversa. Sobre las heridas de la cabeza El libro “Sobre las heridas de la cabeza” consiste de 21 capítulos de los cuales en los dos primeros se describe la cabeza y cómo en el cráneo, el hueso está formado por dos capas y en medio de ellas el díploe y por dentro del hueso la meninge; relata que en su parte 24 anterior, el cráneo es más delgado que en la posterior y que las heridas en la parte anterior, son por lo tanto más peligrosas y da indicaciones de cuándo y cómo trepanar y de cuándo no hacerlo. También anota que las lesiones progresan más rápido hacia la muerte en verano que en invierno. En este libro describe una lesión que denomina “hedra” que define como las marcas que hacen los instrumentos cortantes en el hueso del cráneo y relata cómo en la cercanía de la fractura, en el hueso se encuentra una zona de “contusión” y describe además las diferentes formas de fracturas; afirma que las fracturas deprimidas generalmente no necesitan trepanación. En cuanto al tratamiento describe que lo primero que se debe hacer es examinar al paciente, observando donde tiene el golpe, si está localizado en la parte anterior del cráneo (débil) o en la posterior, más fuerte, si el pelo se ha desprendido e introducido dentro de la fractura y aconseja emitir un pronóstico para el paciente de acuerdo con el daño encontrado. Además recomendaba el uso de una sonda para explorar las heridas y hacer el diagnóstico de las fracturas. Insistía en la importancia de conocer tanto el mecanismo del trauma como el arma con la que fue herido, porque intuía que había fracturas que no se veían y debía utilizar el razonamiento para hacer el diagnóstico y pronóstico de la lesión. También consideraba de importancia para el pronóstico saber si el paciente había tenido pérdida de la conciencia en el momento del trauma. Hacía distinción entre si la herida había sido causada en forma voluntaria o involuntaria, si el causante era de mayor estatura que el herido y el tipo de arma con que había sido lesionado el paciente, haciendo énfasis en el hecho que las heridas causadas en forma voluntaria por personas más altas con armas pesadas y no cortantes podían ser más graves. Sabía que “las carnes” contusas y magulladas se funden y producen pus. Recomendaba no hacer trepanaciones en las suturas sino cerca de ellas y diferenciaba el tratamiento quirúrgico precoz del tardío, cuando la herida estaba llena de pus y el hueso mucho más blando. Describe la técnica para hacer la trepanación y aconsejaba, poner el trépano en agua para enfriarlo, a medida que hacía la trepanación. Recomendaba no humedecer las heridas ni siquiera con vino y no ponerles vendajes a excepción de las de la frente. Recomendaba hacer incisiones para determinados tipos de heridas. “Al hacer una incisión en la cabeza, se puede cortar con seguridad cualquier parte de ella, pero la sien, y aun más arriba de la sien, a lo largo de la vena que pasa por ella, es un sitio en el que no hay que cortar pues al herido le coge una convulsión; y si se le hace la incisión en la sien izquierda, el espasmo le coge en el lado derecho y si es en la sien derecha el espasmo le coge en el lado izquierdo”. 25 Cuando hacía incisiones recomendaba llenarlas con compresas en las cuales ponía una mezcla de avena y vinagre que debían ser hervidos previamente. Casos Clínicos Igualmente en el Libro de las epidemias relata historias clínicas muy precisas como ejemplos de traumatismos craneoencefálicos, que tomamos de la traducción y notas de Alicia Esteban, Elsa García Novo y Beatriz Ceballos publicados en los tratados Hipocráticos de la Editorial Gredos. Tomo V: “En Larisa, a un chico de once años, un palafrenero de Palámedes, le hirió un caballo en la frente, encima del ojo derecho. Parecía que el hueso no estaba sano y le salió un poco de sangre. Se le hizo una profunda trepanación hasta el díploe y estando el hueso recién trepanado, se le cauterizó. A los veinte días empezó una inflamación junto al oído, fiebre y escalofríos. La inflamación iba en aumento día a día y le producía dolores. El estado febril comenzó por escalofríos; los ojos, la frente y toda la cara se le hinchó, afectando mas la inflamación al lado derecho de la cabeza, pero también se le pasó al izquierdo, por lo cual, no le molestaba nada. La fiebre finalmente fue siendo menos continua. Estos procesos duraron ocho días. Se le cauterizó, se le hizo evacuar mediante píldoras, se le pusieron diversas aplicaciones a la hinchazón y logró vivir. La herida en absoluto fue causante de las dolencias”. En Ómilo, Autónomo murió a los catorce días de haber sido herido en la cabeza. A mitad del verano recibió una pedrada en las suturas, en el centro del bregma y no reparé en que necesitaba una trepanación. Mi error lo provocó el que la lesión producida por la piedra estaba en las suturas mismas, cosa que más tarde se hizo evidente. Un dolor muy fuerte le alcanzó primero la clavícula y luego el costado. Le llegaron espasmos a las manos, ya que la herida estaba en el centro de la cabeza y del bregma. El decimoquinto día fue trepanado. Salió un poco de pus y la meninge apareció sin corrupción. (Esta trepanación fue practicada después de muerto). 26 “En Ómilo, una chica de unos doce años murió a mitad del verano, a los catorce días de haber recibido una herida en la cabeza. Alguien le dio un golpe con una puerta, fracturando y contusionándole el hueso. Las suturas se hallaban en la herida. Se vio atinadamente que requería una trepanación; no se trepanó lo necesario, sino que en la zona que se le dejó sin perforar se formó pus. La fiebre y los escalofríos la tomaron al octavo día. No se encontraba todo lo bien que debía, sino como los días que precedieron a la aparición de la fiebre. Se le trepanó el resto del hueso al noveno día, y apareció muy poca cantidad de pus mezclado con sangre y la meninge limpia. El sueño la tomó y la fiebre no le dejó. Tenía espasmos en la mano izquierda pues la herida estaba más bien hacia la derecha”. En este libro aparecen descripciones de otro tipo de heridas y de convulsiones y de otras lesiones neurológicas: “Apeleo, un habitante de Larisa de unos treinta años de edad o próximo a cumplirlos, era víctima de la enfermedad. (epilepsia) Le afectaba más de noche que de día, mientras dormía. Enfermó dos años antes de morir……… Un día que se había ejercitado mucho en la lucha, le entraron fuertes escalofríos, la fiebre lo tomó y la enfermedad le atacó por la noche……….. Murió antes de recobrar el sentido. Tenía espasmos en el lado derecho de la cara y en el resto del cuerpo, espasmos que luego le afectaron también el lado izquierdo. Cuando parecía que iba a relajarse, caía en estado comatoso, tenía estertores y la enfermedad venía de nuevo”. “Un hombre, herido por un dardo en la parte posterior del cuello, un poco hacia abajo, presentaba una herida sin importancia aparente al no haber penetrado la punta en profundidad. Al poco tiempo de extraerle el proyectil, se le produjeron convulsiones que le echaban hacia atrás, propias de quienes sufre opistótonos. Las mandíbulas se le pusieron rígidas; si tomaba líquido e intentaba tragarlo se le iba por la nariz y todas sus funciones empeoraron inmediatamente, muriendo a los dos días”. Este caso ilustra muy probablemente una infección por tétanos. “A la hija de Nerio, una amiga, jugando le dio con la palma de la mano un golpe en el bregma. La vista se le nubló y se quedó sin respiración. Cuando llegó a su casa inmediatamente la tomo la 27 fiebre, le dolía la cabeza, y tenía el rostro enrojecido. Al séptimo día le salió del oído derecho más de un quiato de pus fétido y rojizo que pareció mejorarla y aliviarla. La fiebre le afectó de nuevo y estaba aletargada, sin voz con la mitad derecha de la cara contraída. Tenía disnea, espasmos y temblores, la lengua sin movimiento y los ojos fijos. Murió a los nueve días”. Este caso ilustra un absceso temporal derecho, que se drenó espontáneamente en forma parcial, con empeoramiento posterior y muerte. “Un hombre, a quién un macedonio golpeó en la cabeza con una piedra, cayó al suelo. Al tercer día perdió la voz; agitación, fiebre no muy alta; ligeras palpitaciones en las sienes. No oía ni razonaba nada y estaba muy inquieto. Al cuarto día se le movió una exudación por la frente, bajo la nariz y hasta el mentón. Este enfermo murió”. Este parece ser el caso de un hematoma intracerebral con afasia. “La sirviente de Conón perdió la razón después de haberle empezado a doler la cabeza; chillaba, profería muchos lamentos y en pocas ocasiones estuvo sosegada; murió hacia los cuarenta días, sin voz y con espasmos los diez días previos a su muerte”. Esta historia podría representar el cuadro de hipertensión endocraneana severa, producida por un tumor de evolución rápida, que lesiona el hemisferio izquierdo. Por los casos anteriores podemos considerar a Hipócrates como uno de los primeros neurocirujanos y neurólogos en la historia de la humanidad. El libro trae la descripción de alteraciones psiquiátricas como la de un paciente que presentaba miedo a las alturas y el de otro que tenía fobia diurna pero no nocturna por el ruido de la flauta y por la flautista. Por esta razón y por los casos que se describen más adelante, se puede considerar a Hipócrates como uno de los primeros psiquiatras, además de neurocirujano. Hay otros casos de interés neurológico, como los que siguen tomados del libro III de Epidemias: (Traducidos por Chadwick J, Mann WN Penguin Classics, Penguin Books, Cox & Wyman, Reading, 1987) “En Taso, Filisteo, tuvo dolor de cabeza por largo tiempo y cayó a cama un día en estado de estupor. Como resultado de haber tomado, desarrolló fiebre continua y el dolor empeoró. La fiebre se inició de noche. El primer día vomitó pequeñas cantidades de 28 materia biliosa amarilla inicialmente y luego mayores cantidades de color herrumboso. Tuvo una noche agitada. Al segundo día estaba sordo, (¿afasia?) con fiebre alta y el hipocondrio derecho contraído, la orina diluida, transparente con partículas suspendidas que parecían semen. Se volvió loco a medio día. El tercer día lo pasó agitado. El cuarto día tuvo convulsiones. El quinto día murió en la mañana” Esta parece ser la descripción final de un paciente con severa hipertensión endocraneana. “Un paciente con fiebre cerebral cayó a cama el primer día de la enfermedad y tuvo vómito herrumboso y claro. Tuvo fiebre severa acompañada de escalofrío y sudor en todo el cuerpo. Tenía sensación dolorosa de pesantez en la cabeza y nuca. Su orina era clara con partículas suspendidas, sin sedimento, hizo deposición y luego tuvo delirio, no durmió. El segundo día estaba sin voz en la mañana y con fiebre alta, sudando sin remisión. Todo el cuerpo temblaba y en la noche tuvo convulsiones. Al tercer día los síntomas eran más severos. El cuarto día murió,” La Enfermedad Sagrada “No creo que la enfermedad sagrada sea más divina o sagrada que cualquier otra enfermedad y por el contrario tiene características específicas y causa definida. Porque es completamente diferente de las otras enfermedades ha sido considerada como producto de una visita divina por aquellos que siendo solamente humanos la miran con ignorancia y sorpresa. La teoría del origen divino de la enfermedad, aunque basada en la dificultad para comprenderla, se debilita por la simpleza de la curación que aconsejan, consistente solamente en el ritual mágico de purificación. Si las características asombrosas de una enfermedad fueran sinónimo de causa divina, existirían muchas enfermedades sagradas” Así comienza la descripción de la llamada en su época “Enfermedad Sagrada” y dice que algunas fiebres podrían ser entonces también consideradas así. Enumera luego casos asombrosos que ha visto de hombres que se han vuelto locos o delirantes, que hacen cosas sorprendentes sin causa aparente, de otros que gritan o se ahogan 29 durante el sueño y otros que salen de sus camas y corren y se vuelven locos hasta despertar, tornándose después tan sanos como antes. Hipócrates critica enérgicamente tanto el nombre de enfermedad sagrada como a quienes la llaman así y opina que ellos son médicos- brujos, charlatanes y embaucadores, gente que pretende aparentar ser muy caritativa e inteligente e invocan un elemento de divinidad para disfrazar su propia carencia de conocimiento e ignorancia sobre la enfermedad, escogiendo sus palabras cuidadosamente para prescribir purificaciones, magias y dietas, sugiriendo que conocen su origen divino y las maneras para prevenirla. Pensaba Hipócrates que la enfermedad, al igual que otras enfermedades era de origen familiar y sugirió que era hereditaria; estaba seguro que el origen estaba en el cerebro, y al describirlo, explica sus conocimientos sobre los dolores de cabeza: “El cerebro humano es doble, como ocurre en otros animales, una membrana delgada separa sus mitades. Esta es la razón por la cual el dolor de cabeza, no siempre está localizado en el mismo lado, puede ocurrir en cualquier lado y en ocasiones en toda la cabeza.” Equivocadamente pensaba que el cerebro estaba comunicado por medio de dos venas, con el bazo y con el hígado; esta última parece ser la arteria carótida, que según su descripción pasa por el corazón; pensaba igualmente equivocado, que estos vasos absorbían el aire, lo enfriaban y distribuían por el organismo. Pensaba también erróneamente que cuando se bloqueaba la descarga de flegma del cerebro, este se acumulaba, pasaba a los vasos y producía pérdida de la voz, ahogamiento, salida de espuma por la boca y convulsiones con los ojos fijos e inconciencia. (“todos estos síntomas suceden cuando el flegma frío entra en los vasos calientes, enfriando la sangre y obstruyendo su flujo. Si el material frío es abundante y grueso, el resultado es fatal porque se congela la sangre… Si la cantidad es menor, este material se dispersa en la sangre que es caliente, se acaba el ataque, entra aire a los vasos y se recupera la conciencia”). Pensaba que los crisis convulsivas podían producir parálisis o muerte, más fácilmente a los niños que a los adultos, pero insistía que la enfermedad era más peligrosa cuando hacía frío que en época de calor, e igualmente creía que la descarga de flegma era mayor en el lado derecho del cuerpo porque éste tiene mayor cantidad de vasos y de mayor calibre. 30 Anotaba que estos conocimientos los adquirió por medio de estudios de animales, especialmente ovejas, que pueden tener convulsiones, y al abrirles la cabeza observaba que el cerebro era húmedo, lleno de líquido y maloliente, lo cual, para él, probaba que esa era la causa de la enfermedad y no la aparición de un dios. Pensaba igualmente que cuando la enfermedad era crónica se hacía incurable, el cerebro se disolvía por la flegma y se licuaba, volviéndose agua que rodeaba el encéfalo. (Esto podría ser una descripción de hidrocefalia). También sabía Hipócrates que los pacientes con epilepsia podían tener un aura, señal premonitoria del ataque, por lo cual los pacientes al sentirla se aislaban y explicaba que esto era una reacción normal ante el azoramiento de que iba a tener un ataque y no significaba que fuera visitado por un demonio. Hipócrates estaba seguro que en el cerebro está el origen del placer, la alegría, el llanto la sorpresa, la tristeza, el dolor, la ansiedad, las lágrimas y que allí, especialmente se origina el pensamiento, la visión, la audición y la habilidad de distinguir entre lo bello y lo feo, lo bueno y lo malo, lo placentero y lo desagradable y adelantándose a la época, sabía que el individuo juzgaba de acuerdo con lo convencional en unos casos y de acuerdo con la diferente percepción y experiencia en otros. Sabía igualmente que el cerebro era el responsable de la locura y el delirio al igual que de los miedos y temores que pueden perturbar más frecuentemente de noche y que allí está igualmente la causa del insomnio, del sonambulismo, de los pensamientos que no podemos decir, de nuestros olvidos y de las excentricidades y que todas estas situaciones son el resultado de lesiones del encéfalo, de manera que cuando el encéfalo está funcionando bien, la persona es normal. Pensaba que la locura puede ocurrir cuando el encéfalo es atacado por la flegma o por la bilis, en el primer caso los enfermos estarán quietos sin perturbar, en el segundo caso, harán maldades y estos sufrirán locura permanente. La bilis también podría producir temores y miedos, mientras que la flegma sería la responsable de pérdida de la memoria, dolor y nauseas. Hipócrates estaba convencido que el cerebro es el órgano más poderoso del organismo y además el encargado del entendimiento y por lo tanto de la inteligencia, de la conciencia y de las operaciones mentales, a 31 pesar de que en la época le achacaban esas funciones al diafragma (phrenes). “Los hombres deben saber que es en el encéfalo, y sólo en éste que se originan nuestros placeres, alegrías, y chistes, así como también nuestras tristezas, llantos, dolores, pesares y lágrimas y a través de éste pensamos, vemos, oímos y distinguimos lo feo de lo bello, lo malo de lo bueno, lo agradable de lo desagradable” Alcances Éticos En todos sus escritos Hipócrates hace énfasis en la diferencia que hay entre los verdaderos médicos, educados en el arte y dedicados a sus pacientes y los charlatanes, ignorantes y engañadores que calificaba como falsos médicos, como veremos más adelante. En el Corpus Hipocraticum hay varios libros que tratan sobre el comportamiento de los médicos, las cualidades que deben tener, cómo debe ser su instrucción en el arte de la medicina y sobre todo en la obligación del médico para con su paciente. Entre los escritos referentes al comportamiento y deberes de los médicos están: Juramento Hipocrático, Canon (Ley) Hipocrático, Sobre el Médico (Perì ietrou) y Sobre la Decencia, que demuestran el pensamiento de Hipócrates o de los médicos hipocráticos respecto a los parámetros éticos que se esperan de los médicos, parámetros que han guiado al cuerpo médico desde entonces. En el libro Sobre el Médico, comienza aconsejando como debe ser el aspecto del médico, cómo debe ser su vida privada, cómo debe comportarse durante el examen y aun como debe ser el sitio donde examina al paciente. Recomienda como deben utilizarse los vendajes y describe la técnica general para la cirugía. En el libro Sobre la Decencia, da las indicaciones al médico de cómo formarse y portarse con los enfermos: “En efecto, todo arte que no lleve en sí afán de lucro y falta de compostura es hermoso si desarrolla su actividad con un método científico: pero si no se vuelve desvergonzadamente popular. Porque los jóvenes sí que se suman a sus adeptos, pero al madurar les entran sudores de vergüenza con sólo mirarlos; y de ancianos, en su amargura, legislan su expulsión de las ciudades. Y es que esos mercaderes del ágora, que confunden con su charlatanería, y los que andan dando vueltas por las ciudades son los mismos: uno puede 32 distinguirlos por su atuendo y en su aspecto externo; y aunque vayan magníficamente ataviados, mucho más han de ser evitados y despreciados por quienes los ven”. (Gredos). Juramento Hipocrático Esta es una traducción del inglés de la versión que trae el libro “Hippocratic Writings” publicada por “Penguin Classics” con algunos datos tomados de la traducción hecha por Briceño Jáuregui del griego.) Juro por Apolo médico, por Esculapio, Higeia y Panacea y pongo por testigos a todos los dioses y diosas, que he de observar la siguiente promesa y juramento de acuerdo con mi mejor habilidad y juicio. Concederé a mi maestro en la Ciencia el mismo respeto que a mis padres, compartiré con él mi vida y mi fortuna. Consideraré a sus hijos como mis hermanos y les enseñaré la ciencia, si deciden aprenderla, sin recompensa ni contrato. Instruiré con preceptos, lecciones y demás modos de enseñanza a mis hijos, a los de mi maestro y a aquellos discípulos que convengan en convenio bajo juramento, y a nadie más. Usaré mi conocimiento para ayudar al enfermo con lo mejor de mi habilidad y juicio y evitaré producir daño o mal al hombre con mi proceder. No daré veneno a nadie, aunque lo pida, ni lo sugeriré; tampoco suministraré a la mujer medios para causar el aborto. Seré puro y religioso en mi vida y en mi práctica médica. No practicaré la talla y dejaré estos procedimientos para quienes se dedican a ese oficio. Cada vez que entre a una casa, lo haré para ayudar al enfermo y nunca con intención de causar daño o lesión. No abusaré de mi posición para consentir en seducción de mujeres ni de hombres, libres o esclavos. Guardaré secreto de todo lo que oiga y vea, y no deba ser divulgado, tanto en mi práctica médica como en mi vida privada y no se lo diré a nadie. Si cumplo con fidelidad este juramento y no lo violo, permítaseme prosperar tanto en mi vida como en mi profesión, ganando buena reputación entre los hombres de todos los tiempos. Si lo quebranto y soy perjuro, que sea mi suerte todo lo contrario. 33  Canon Hipocrático Ley (Nómos) (Características deseables para los estudiantes de Medicina) Aunque la medicina es la más noble de todas las artes, a causa de la ignorancia tanto de algunos de quienes la practican, como de sus más acerbos críticos, en ocasiones ha tenido la peor reputación. Esto ocurre porque es la única ciencia para cual, las leyes no castigan su mala práctica. La mala reputación es el único castigo que existe, pero esto les hace poco daño a los malos médicos, que sólo son charlatanes; esos hombres recuerdan los payasos tontos, que en escena, disfrazados de actores, no lo son. Sucede igual con aquellas personas que son sólo médico de nombre, porque médicos hay muchos, pero médicos reales son muy pocos. Para que un hombre sea realmente apto para la práctica médica, requiere una disposición natural para serlo, necesita la instrucción necesaria y circunstancias favorables como educación, diligencia y tiempo. El primer requisito es tener una disposición natural, porque quienes no la tengan, perderán todos sus esfuerzos. La instrucción en la ciencia es fácil cuando el estudiante sigue su inclinación, siempre y cuando se tenga cuidado desde su niñez, de mantenerlo en circunstancias favorables de aprendizaje y su educación temprana sea adecuada. Si el estudiante tiene una gran disposición, recibe buena instrucción y demuestra decisión en su mente, se convertirá en un fruto bueno y pródigo. El crecimiento de las plantas tiene una buena analogía con el estudio de la medicina. Nuestras características representan una buena tierra, nuestros maestros, la semilla; la educación representa la siembra de la semilla en la estación apropiada y las circunstancias de la instrucción, representan las condiciones climáticas que controlan el crecimiento de las plantas. Un suelo diligente y el paso del tiempo fortalecen la planta y la llevan a la maduración. El hombre entonces, que reúne estas cualidades para el estudio de la medicina y que ha adquirido un conocimiento apropiado, antes de iniciar su trabajo como médico, de ciudad en ciudad, debe ser considerado como un doctor, no sólo de nombre sino de hecho. La ausencia de habilidad no es cosa para premiar o atesorar. Le quita al hombre 34 felicidad y tranquilidad de día y de noche, y lo inclina hacia la cobardía y la temeridad; la cobardía lo señala como débil, la temeridad de ignorante. La ciencia y el parecer son dos cosas diferentes; la ciencia es el fundamento del conocimiento, mientras que opinar sin conocimiento engendra ignorancia. Las cosas sagradas son reveladas sólo a los hombres santos y no deben ser conocidas por los profanos hasta que ellos sean iniciados en los misterios de la ciencia. Algunos Aforismos de Interés Neurológico Una de las obras hipocráticas más conocidas son los aforismos por medio de los cuales se da ejemplo de diagnóstico o de conducta a seguir en múltiples circunstancias, que corresponderían a lo que hoy en día podríamos llamar guías de manejo, escritas en forma fácil de recordar que son fruto de observación cuidadosa de las enfermedades y de conclusiones muy sagaces, aunque para los conocimientos actuales, algunos podrían ser calificados de absurdos, de acuerdo con uno de los traductores del griego al latín, el inglés Thomas Coar. Citamos algunos muy conocidos. Sección 1 I La vida es breve, el arte extenso, la ocasión fugaz, el experimento arriesgado, el juicio difícil. Es deber del médico, no sólo hacer lo que le corresponde sino igualmente, asegurar la cooperación del enfermo, de quienes lo cuidan y de las causas externas. VI Para enfermedad severa, el tratamiento radical es el mejor. XV En invierno y primavera los estómagos están calientes y el sueño es el más largo. En estas estaciones se requiere más comida. El calor interno es mayor y se requiere mayor suplemento de nutrientes. Esto lo comprueban los jóvenes y los atletas. Sección Segunda II El sueño que detiene el delirio es bueno. III Tanto el sueño como la vigilia que exceden lo normal, indican enfermedad. XLII Es imposible curar una apoplejía severa, una ligera es difícil. 35 XLV El principal factor para curar la epilepsia en los jóvenes es el cambio, especialmente debido a crecimiento, pero también por las estaciones o el clima, sitio o modo de vida. XLVI Cuando un sujeto tiene dos dolores en sitios diferentes, el más severo predomina sobre el otro. Sección Cuarta XVI El éboro es peligroso para quienes tienen sanas las carnes, pues produce convulsiones. Sección Quinta I Las convulsiones producidas por el éboro son mortales. II Las convulsiones que se producen después de una herida son fatales. III Las convulsiones o el hipo que siguen a una hemorragia son mala señal. IV Las convulsiones o el hipo después de una purga excesiva son mala señal. V Si un borracho se queda sin voz después de convulsiones morirá a no ser que tenga fiebre o que recobre la voz, después de la borrachera. VI Si quién contrae tétanos no muere en los 4 primeros días, sobrevive. VII Aquellos que sufren epilepsia en la niñez se curan, pero cuando les aparece después de los 25 años, continúa hasta su muerte. XXXIX Si una mujer que no está preñada ni ha tenido un nacimiento produce leche, su menstruación ha cesado (¿Prolactinoma?). Sección Sexta X Si a quién tiene cefalea, le sale pus, sangre o líquido por la nariz, la boca o los oídos, se cura. XXVIII Los eunucos no sufren gota ni se vuelven calvos. 36 L La laceración del cerebro es seguida invariablemente por fiebre y vómito. LI Aquellos quienes en salud sufren de cefalea súbita, pérdida de la voz y respiración estertórea, mueren en la siguiente semana a no ser que le supervenga fiebre. (Hemorragia subaracnoidea). LIII Las locuras delirantes acompañadas de risa son seguros, las acompañadas de seriedad son más peligrosas. LVI En las enfermedades melancólicas, el flujo de humores en una parte del cuerpo indica peligro de que aparecerá apoplejía, convulsión, locura o ceguera. LVII La apoplejía aparece entre los cuarenta y los sesenta años. Sección Séptima XVIII Convulsiones o delirio después de insomnio son de mal pronóstico. XIX Temblor después de letargia es malo. XXIV El delirio después de una fractura indica que los fragmentos de la fractura no están en oposición. (¿Embolía grasa?). XXV Una convulsión después de administrar una droga es fatal. L La gangrena del cerebro es seguida de muerte en tres días, si los sobrevive, habrá recuperación. LVIII Conmoción del cerebro, por cualquier causa, es seguida inevitablemente de pérdida del habla. LXXXVII Lo que las drogas no curan lo cura el hierro, lo que el hierro no cura, lo cura el fuego, lo que el fuego no cura, se debe considerar incurable. 37