Calabrese-32-44 PDF - Emergenze Emorragiche in Ostetricia

- Tromboprofilassi sempre meccanica e farmacologica in tt gli interventi - Tocolitici non di routine ma solo in caso di rischio di parto pretermine. Minimizzare la manipolazione utero. MONITORAGGIO FETALE - Monitorare il battito cardiaco fetale tra le 18-22 sg e dalle 25 sg anche la...

- Tromboprofilassi sempre meccanica e farmacologica in tt gli interventi - Tocolitici non di routine ma solo in caso di rischio di parto pretermine. Minimizzare la manipolazione utero. MONITORAGGIO FETALE - Monitorare il battito cardiaco fetale tra le 18-22 sg e dalle 25 sg anche la variabilità - Monitoraggio intraoperatorio utile pr riconoscere e corregere le variazioni date dalla emodinamica materna, ossigenazione, posizione e iperventilazione Generalmente basta il battito pre e post intervento non sempre serve CTG. Conviene solo battito. DOLORE POST OPERATORIO - Prediligere ALR - Oppioidi possono essere usati per dolore intenso - Paracetamolo analgesico di scelta per dolore moderato e sempre usato in gravidanza - Da evitare i FANS soprattutto dopo le 32 sg per inibizione della chiusura del dotto arterioso (se dati per + di 48 ore) EMERGENZE EMORRAGICHE IN OSTETRICIA In ostetricia le problematiche maggiori che riguardano l’anestesia sono le emergenze/urgenze emorragiche; l’intubazione difficile e le problematiche ipertensive. La mortalità materna riguarda tutto il mondo, soprattutto i paesi in via di sviluppo. È una problematica anche dei paesi più avanzati seppure in maniera minore. Si dice che ogni 6 minuti una donna muore di EPP (emorragie post partum). Esiste un movimento dell’OMS per diminuire questa incidenza. Mortalità materna: la morte di una donna durante la gravidanza o entro 42 giorni dal suo termine, indipendentemente dalla durata o dalla sede della gravidanza, per qualsiasi causa legata o aggravata dalla gravidanza o dal suo management, ma non per cause accidentali o incidentali. Esempio: una donna con una gravidanza extrauterina che muore per emoperitoneo viene considerata nella mortalità materna. Classificazione delle morti materne: Diretta: morte causata da complicazioni ostetriche della gravidanza, del parto e del puerperio, da interventi, omissioni, trattamenti non corretti o da una catena di eventi che posso risultare da ognuna della cause precedenti. Indiretta: morte causata da malattie persistenti o insorte durante la gravidanza, non dovute a cause ostetriche dirette ma aggravate dagli effetti fisiologici della gravidanza. Tardiva: morte di una donna per cause dirette o indirette, oltre i 42 giorni ma entro i 365 giorni dalla conclusione della gravidanza. L’emorragia post partum rientra nelle cause dirette mentre le complicanze cardiocircolatorie rientrano nelle cause indirette. La sepsi è mista in quanto può derivare da una diretta infezione della placenta oppure da infezioni come polmoniti ecc. È uscito un dato molto interessante che ‘è un altissimo tasso di suicidi nel primo anno post partum. Vediamo le cause di morte materna in Italia: la prima causa è l’emorragia seguita da episodi ipertensivi in gravidanza (eclampsia e pre-eclampsia). Se andiamo a vedere la distribuzione delle cause di morte materna diretta troviamo che un 38% delle donne muoiono per emorragia ostetrica. Quale è il provlema che affronteremo tutta la lezione? Noi siamo abituati a settarci su un emodinamica di un paziente fisiologico ma sappiamo che la fisiologia in gravidanza cambia con aumento della volemia circolante e prima che arriviamo ad osservare grandi cambiamenti pressori o di frequenza cardiaca la paziente ha già perso 2-3L di sangue. In questo caso abbiamo modificazioni cliniche tardive per cui tendenzialmente arriviamo ad agire troppo tardi e facendo anche poco. Se non tratta la PPH può portare a morte in 2 ore. Abbiamo un afflusso di sangue in gravidanza alla placenta di 700 ml/min quindi nel giro di 10 minuti la troviamo con grosse perdite di sangue. La maggior parte perde i canonici 500 mL; una bassa percentuale perde più di 1000 mL. Noi dobbiamo attivarci per perdite di sangue tra i 1000-1500mL e iniziamo a stabilire trattamenti di prima e seconda linea. Quando la signora ha già perso più di 2 litri siamo già nella zona super a rischio che può portare a morte imminenti perché non riusciamo più a compensare le perdite soprattutto se non vengono bloccate chirurgicamente. Tutto questo rientra nel concetto della golden hour del sanguinamento quindi importantissimo agire subito. Si parla di morti materne ma fortunatamente in Italia in un trienno ci sono state solo 58 morti dirette. Andiamo a considerare dunque i casi near miss cioè la signora che sarebbe morta se non avesse avuto un trattamento medico adeguato. Queste signore vengono considerate nella casistica per aumentare la numerosità del campione. Di tutte le gravidanze abbiamo quelle non complicate; quelle complicate ma non a rischio di vita; quelle complicanze potenzialmente a rischio vita e di queste ci sono le signore morte e quelle non morte. Quali sono le cause potenzialmente a rischio vita che rientrano nei near miss? - Tutti i disordini emorragici (rottura placentare; placente accrete/percrete/increte; gravidanza ectopica; emorragia post partum; rottura d’utero) - Altri disordini sistemici (endometriti; edema polmonare; insufficienza respiratoria; convulsioni; sepsi; shock; piastrinopenia < 100000; crisi tiroidea) Sono tutte patologie che, anche se la signora ha un outcome positivo, vengono comunque prese in considerazione dal punto di vista statistico per studiare meglio la mortalità materna. SEVERE ACUTE MATERNAL MORBIDITY (SAMM): - Emorragia post partum > 1500 mL - Diminuzione della concentrazione di Hb nel peripartum ≥ 4 g/dL - Trasfusione acuta di ≥ 4 unità di sangue - CID o shock emorragico - Necessità di ulteriore procedure non ostetriche (radiologia interventistica, isterectomia, lpt) - Perdita ematica tale da condurre a compromissione di organi vitali - Ammissione in terapia intensiva (da noi teniamo i pazienti in sala parto come una semi-intensiva) Ci sono linee guida ovunque sull’argomento. Dati dell’incidenza in Italia e nel Regno Unito e Olanda: in Italia abbiamo quasi il doppio di incidenza di emorragie post partum; molta più incidenza di isterectomie; il doppio di placentazione anomala ma minore incidenza di rottura d’utero. Noi abbiamo una maggiore incidenza di tagli cesarei per cui abbiamo sanguinamenti maggiori per tagli cesarei pregressi; stessa cosa vale per le isterectomie e placentazioni anomale. La rottura d’utero di meno perché di solito avviene durante un travaglio e tendenzialmente chi fa il cesareo rifiuta il travaglio di prova nella nostra realtà. In Inghilterra e Olanda hanno una maggiore incidenza di rottura d’utero per i travagli di prova post primo cesareo. Linee guida italiane: “Emorragia post partum: come prevenirla, come curarla”. Sono del 2017; attualmente aggiunta del fattore VII per cui c’è una nota dell’AIFA che lo indica nella emorragia ostetrica. EZIOLOGIA DELL’EPP L’ACOG (classificazione americana) divide la cause di EPP in primarie (entro 24 ore) e secondarie (da 24 ore a 12 giorni postpartum) in base al tempo di insorgenza del sanguinamento. Eziologia delle emorragie primarie: le 4 T - Atonia uterina - Lacerazioni - Ritenzione di placenta - Anomalie di formazione della placenta (accreta) - Difetti della coagulazione (es CID)  - Inversione uterina Eziologia delle emorragie secondarie: - Subinvoluzione del sito placentare per residui placentari di placente percreta (vengono lasciati in sede in attesa che si mummifichino. Si esegue una terapia con Metotrexate per favorire l’assorbimento) - Ritenzione del prodotto del concepimento - Infezioni - Difetti della coagulazione ereditari (es deficit del fattore di Von Willebrand) Le 4 T: - TESSUTO - TONO - TRAUMA - TROMBINA FATTORI DI RISCHIO: LOW RISK MEDIUM RISK HIGH RISK Nessuna pregressa incisione TC pregressi o interventi Placenta previa uterina sull’utero Gravidanza singola Multipare Sospetto di placenta accreta o percreta ≤ 4 parti vaginali ≥ 4 parti vaginali Hct < 30% Nessun disordine della Corioamniosite e pregressa EPP PLT < 100000 coagulazione storia muta per EPP Grandi fibromi uterini Sanguinamento attivo Peso fetale stimato > 4 kg Coagulopatia nota Obesità (BMI > 35) Hb < 10 g/dL Intervento utero (miomectomie), placenta previa ecc posso provare a fare una stratificazione del rischio. Si raccomanda la vigilanza e la diagnosi precoce dell’emorragia in tutti i setting assitenziali perché il 61% delle pazienti che sviluppano EPP NON presentano fattori di rischio identificabili. Anche la PMA è un fattore di rischio. Ci sono fattori di rischio emergenti come obesità e la PMA (sia per età materna che per aumento di rischio di emorragia e ipertensione gravidica). Si raccomanda di indagare i casi di livelli di Hb inferiore al normale per l’epoca di gravidanza (< 11 g/dL nel primo trimestre e < 10,5 g/dL oltre la 28esima settimana + 0 giorni); in caso di anemia sideropenica la supplementazione di ferro per via orale è il trattamento di prima scelta. Anche le corioamniositi sono un fattore di rischio molto imporante perché danno sanguinamenti enormi sommati a stati infettivi e CID. INTERVENTI DA FARE NELLA GOLDEN HOUR: 1- Riconoscere la causa eziologica (le 4 T) 2- Mantenere la contrattilità uterina con mezzi fisici e farmaci (es pallone di Barkey o anche suture uterine particolari) 3- Ripristinare e mantenere la volemia (attenti al riempimento troppo aggressivo) 4- Prevenire/trattare la coagulopatia emorragica (è una coagulopatia da perdita di fattori per cui dobbiamo stare attenti alla coagulopatia da diluizione in caso di riempimenti troppo aggressivi) Intanto devo accorgermi che la donna sta perdendo sangue e in maniera importante. DEFINIZIONE Nelle linee guida italiane la EPP viene definita minore se la perdita ematica viene stimata tra i 500 e 1000 mL; mentre viene considerata maggiore in caso di perdite ematiche stimate > 1000 mL. bisogna togliere il liquido amniotico → se ha un oligoidramnios e perde 1500mL quelli sono tutti di sangue; se ha un polidramnios e perde 2000mL magari la metà è liquido amniotico. Quando la emorragia post partum è definita maggiore la dividiamo in: - Controllata in caso di perdita ematica controllata con compromissione delle condizioni materne he richiede un monitoraggio attento. Condizioni stabili, sanguinamento fermo dal punto di vista chirurgico quindi tutto sommato la donna se la cava. - Maggiore persistente in caso di perdita ematica persistente e/o segni di shock clinico con una compromissione delle condizioni materne che comporta un pericolo immediato per la vita della donna. La donna continua a perdere e non è stabile La cosa più difficile è accorgersi che la donna sta perdendo perché i parametri in quel momento ti dicono poco. Bisogna sempre tenere sotto controllo il campo chirurgico, la quantità di liquido amniotico e vedere sempre quanto può essere la perdita di sangue. Noi anestesisti tendiamo ad esagerare nella stima delle perdite mentre il chirurgo sottostima; la valutazione migliora la fa chi è intorno. La stima visiva sottostima di circa 30-50%. Si è visto che dopo un training sul valutare le perdite ematiche in modo visivo la capacità si allenava ma si perdeva molto velocemente. Assorbente macchiato 30-60mL; lenzuolo fino a 250 mL; tampone grande inzuppato 350 mL; ancella reniforme 500mL; versamento solo sul letto 1000mL; versamento sul pavimento 1500-2000mL. VALUTAZIONE PERDITA EMATICA Per farlo in modo più scientifico si usa una sacca graduata. Viene messa in tutti i parti naturali e raschiamenti. Anche il peso delle garze è utile per stimare la perdita sanguigna. CAMBIAMENTI FISIOLOGICI IN GRAVIDANZA: - Flusso ematico a livello uterino arriva a termine fino a 650-700 ml/min - Il volume ematico aumenta rispetto al volume dei GR così da innescare l’anemia fisiologica gravidica - La concentrazione dell’Hb a termine gravidanza è di 11 g/dl e il livello di Hct scende dal 40 al 33% - Compressione cavale delle 20 SG MODIFICHE DELLA COAGULAZIONE Per combattere l’emmoragia nel post partum fisiologicamente aumentiamo tutti i fattori della coagulazione in gravidanza per contrastare le perdite che avvengono durante il parto. Motivo per cui in tutte le persone con coagulopatie ereditarie vengono corrette in gravidanza. Abbiamo una riduzione della conta piastrina per emodiluizione. Siamo in uno stato protrombotico. Questo significa che comunque quando ho un sanguinamento importante devo andare a dare subito i fattori della coagulazione perché la gravida ha una diferente fisiologia. Quando andiamo a valutare una perdita ematica generalmente se la signora ha perso 100-1500 non da tanti segni importanti. Ha una riduzione della pressione ma di poco; quasi poco tachicardia. All’inizio non facile capirlo solo dai parametri. L’ipotensione è un segno tardivo di ipovolemia quando siamo > 1500mL. non basiamoci sulla pressione o frequenza. Come facciamo a mantenere alta l’attenzione? Es pz che ha partorito e sembrava tutto bene ma non mi convince. Ho una scheda MEOWS. La scheda MEOWS è pensata specificatamente per la paziente in stato di gravidanza e si adotta sia per il monitoraggio dei parametri vitali nell’EPP che nel sospetto di sepsi. Vari parametri come pressione, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, temperatura ecc. viene compilata dagli infermieri/ostetriche. Ha un codice colore: se due parametri sono gialli deve avvisare un medico. Se ha un parametro rosso bisogna allertare il medico di guardia. Sono schede fatte apposta per aumentare allerta su shock emorragico e settico. INDICE DI SHOCK Come faccio a capire che la mia paziente sta prendendo una brutta piega e ha necessità di trasfusioni velocemente? È il rapporto tra la frequenza cardiaca e la pressione sistolica. I range normali in gravidanza sono tra 0,5-0,7. Un valore > 1 viene considerato un valore di gravità clinica e necessità di trasfusione. Considerata la scarsa accuratezza della stima visuale della perdita ematica, per valutare la gravità dell’EPP si raccomanda di prendere in considerazione oltrei ai metodi di quantificazione (sacche trasparenti graduate, peso di garze e teli, poster visuali) anche i sintomi, i segni clinici dell’ipovolemia e il grado di shock. È un parametro molto facile da calcolare e da ricordarsi. REGOLA DEL 30: - Pas scende del 30% - Aumento della FC del 30% - Aumento della FR del 30% - Output urinario < 30 ml/h - Hb e Hct diminuiscono del 30% Significa che la paziente sta diventando critica. PREVENZIONE DELLA PERDITA EMATICA NEL PARTO VAGINALE Trattamento attivo del terzo stadio (nascita del feto ed espulsione della placenta). Una volta si clampava subito il cordone ombelicale. La parte migliore e più ossigenata passa dalla placenta al bambino nel primo minuto di vita si fa un clampaggio ritardatao di un minuto del cordone ombelicale. La trazione controllata del cordone ombelicale anche quella è stata eliminata per altissimo rischio di inversione uterina. rimane solo la iniezione di uterotonici preventivi. L’intervento per la prevenzione dell’EPP con il miglior rapporto beneficio/danno rsulta attualmente essere: la somministrazione di 10 UI di ossitocina per via intramuscolare (IM) dopo l’espulsione della spalla anteriore. Questa è la prevenzione standard della EPP nel parto naturale. PREVENZIONE DELLA PERDITA EMATICA NEL TAGLIO CESAREO: profilassi con uterotonici. Si fa un bolo di Ossitocina 3-5 UI ev lento seguiti da una infusione lenta di 8-10 UI/h in soluzione isotonica per 2-4 ore. 3 UI bastano per bloccare tutti i recettori. Se non è sufficiente abbiamo la Carbetocina 100 mcg diluiti in 20 mL da somministrare lentamente (farmaco che ha una affinità per il recettore molto più alta della ossitocina). Misoprostolo 400-600 mcg per via orale o rettale. Nel taglio cesareo si è visto che per prevenire una emorragia è stato valutato anche il Tranex e si era visto che non ci sono molti miglioramenti. Nel 2021 hanno rifatto lo studio e visto che il tranex preveniva la perdita ematica. La percentuale di rischi trombotici era bassa. Da sostituirlo o aggiungerlo alla ossitocina. Ridurre la quota di ossitocina e associarlo a Tranex possono controllare meglio le perdite ematiche. PATIENT BLOOD MANAGEMENT Quando ho pazienti a rischio attivo il PBM. Il BPM è una strategia multidisciplinare e multimodale che mette al centro la salute e la sicurezza del paziente e migliora i risultati clinici basandosi sulla risorsa sangue dei pazienti stessi. Questo approccio riduce in modo significativo l’utilizzo dei prodotti del sangue, affrontando tutti i fattori di rischio trasfusionale modificabili ancor prima che sia necessario prendere in considerazione il ricorso alla terapia trasfusionale stessa. Gli obiettivi sono: - Miglioramento degli outcome clinici - Prevensione della trasfusione evitabile - Riduzione dei costi di gestione Preoperatorio: - Stratificazione del rischio (abbiamo 61% senza fattori di rischio) - Screening gruppo sanguigno e anticorpale - Dosaggio ferritina  - Correzione dell’anemia con ferro orale o iv tante anemie vengono corrette con somministrazione di ferro. Intraoperatorio: - Stima delle perdite - Terapia con uterotonici, chirurgica e radiologica - Rapida diagnosi e intervento - Test POC ove disponibili - Gestione fluidi - Mantenimento omeostasi - Acido tranexamico e fibrinogeno - Emorecupero Postoperatorio: - Correzione anemia - Trigger trasfusionali Se stanno a 6,5/7 g/dl di Hb se sono stabili va bene così. Importante fare una sacca alla volta seguita da una rivalutazione. Anemia in gravidanza quando l’Hb < 11 g/dl. Lieve 10-10,9 g/dL; moderata 7-9,9 g/dl; severa Hb < 7 g/dL. CAUSE DI ANEMIA IN GRAVIDANZA In parte fisiologica per aumento del volume ematico. - Carenza marziale - Emoglobinopatie (di solito già note) - Carenza di folati e vitB12 (la vediamo raramente perché viene dato subito folati e VitB12 per difetti di formazione del tubo neurale). Cosa dovremmo fare se signora anemica? - Calcolare i livelli di ferritina sierica - In caso di livelli di ferritina sierica < 30 ng/ml indicata la tp marziale - Se la ferritina è normale controllare anche i livelli di vitB12 e folati Se indicata la tp il ferro si fa per os, ricontrollo dopo 2 settimane e se ancora basso si passa al ferro EV che dovrebbero farlo da ricoverate o in DH. Da qualche mese abbiamo un ambulatorio dedicato per fare ferro EV. deve essere fatto con il tracciato CTG in corso. Se sussistono significativi segni e sintomi di anemia e/o è presente un valore di Hb < 7 g/dL o > 34 SG considerare trasfusione di globuli rossi. In assenza di sanguinamento attivo trasfondere un’unica sacca e rivalutare la necessità di altre trasfusioni. La trasfusione di GR deve sempre essere seguita da trasfusione di ferro. Coagulopatie ereditarie (es emofilia A e B; deficit di fattore VII e malattia di Von Willebrand) raramente sono un problema perché i fattori aumentano. L’unica cosa da fare è dosare i fattori all’ultimo trimestre. TRATTAMENTO EPP Sempre molto attivi nel trattamento. Approccio multidisciplinare per ristabilire le condizioni emodinamiche materne e contemporaneamente identificare e trattare le cause dell’EPP. Importante avere una buona cominicazione non solo tra gli operatori sanitari ma anche con la paziente e la famiglia. È una patologi tempo dipendente per cui è importante non sprecare il tempo di treatment con un discussioni inutili. Flowchart:  1- Comunicazione, rianimazione e monitoraggio, ricerca delle cause e trattamento della EPP devono essere realizzati simultaneamente. 2- Chiamare aiuto e fornire informazioni alla paziente e ai famigliari 3- RIANIMAZIONE E MONITORAGGIO: valutare la perdita ematica; valutare lo stato di coscienza; valutare le vie aeree e la frequenza respiratoria e somministrare O2 in maschera; valutare la perfusione monitorando pressione arteriosa, frequenza cardiaca e saturazione di ossigeno; posizionare catetere vescicale per svuotarela vescica e monitorare la diuresi oraria e bilancio idrico; appuntare i parametri vitali nella scheda di monitoraggio/allerta; ottenere 2 accessi EV di grosso calibro (14 o 16G); prima linea EV dedicata ai fluidi o emocomponenti per correggere l’ipovolemia e favorire perfusione tissutale e capacità di trasporto dell’ossigeno; seconda linea EV dedicata a farmaci per il trattamento dell’atonia uterina; effettuare prelievo ematico urgente; EGA venosa per i lattati; considerare EGA arteriosa; applicare una pressione uterina bimanuale, specie in caso di trattamento tardivo o collasso materno; considerare l’opportunità di trasferire la donna in casa operatoria per esplorazione in anestesia; considerare tempestivamente la necessià di un intervento chirurgico e la somministrazione di componenti di sangue in caso di persistenza del sanguinamento. 4- RICERCA DELLE CAUSE E TRATTAMENTO: cercare l’origine del sanguinamento utilizzando la regola delle 4 T e provvedere al trattamento medico e chirurgico della EPP. Tono: fondo atonico → massaggiare fondo dell’utero e somministrare uterotonici. Trauma: fondo ben contratto e presenza di coaguli di sangue Tessuto: placenta ritenuta o fondo atonico e non rispondente a uterotonici → rimozione di tessuti Trombina: fondo contratto (che può divenire atonico), sangue che non coagula → correzione della coagulopatia Causa sconosciuta, valutare la possibilità di → rottura/inversione dell’utero; emorragia non evidente (es emoperitoneo o ematoma); cause extra genitali (es rottura epatica sottocapsulare). Devo subito chiedermi quale è la causa perché se non la risolvo non ho via di uscita. L’atonia uterina è la principale causa di EPP (70-80%). Ci sono fattori di rischio per atonia: es un parto indotto ha un maggior rischio di atonia per ossitocina fatta andare per ore e ore. I recettori dell’ossitocina sono saturi e quando mi servono dopo non funzionano più. manovre ostetriche tipo ventosa ecc aumentano il rischio dia tonia uterina. Terapia medica → uterotonici e farmaci emostatici Terapia invasiva → bakri balloon, suture B-lynch, legatura arterire uterine, embolizzazione e isterectomia. Embolizzazione in urgenza da noi non è possibile per questioni organizzative. Si può fare se siamo già in sala ibrida per una placenta percreta e si fa una embolizzazione preventiva. In certi ospedali organizzati si può fare. UTEROTONICI: Prima linea: - Ossitocina 5 UI per via endovenosa da associare ad una terapia di mantenimento con ossitocina per infusione 10 UI in soluzione isotonica per 2 ore. Se non basta posso aggiungere al massimo altre 10U di ossitocina in 24 ore. Seconda linea: - Ergometrina (Metergin) 2 fiale 0,2 mg per via intramuscolare - Sulprostone (Nalador) 1 fiala 0,50 mg per via endovenosa in 250 ml; da 0,1 a 0,4 mg/h fino ad un max di 1,5 mg nelle 24 ore Grafico che va vedere il calo pressorio dopo la somministrazione di un bolo di ossitocina rapido. Se in una paziente con una ipotensione da anestesia spinale e da emorragia post partum gli facciamo un bolo di ossitocina la paziente ha un rischio di morte. Bolo sempre lento, almeno in 3 minuti. soprattutto se ha ipotensione da spinale senza tachicardia riflessa. FARMACO DOSE E VIA FREQUENZA CONTROINDICAZIONI EVENTI AVVERSI  Ossitocina Ev: 10-40 UI in Continua Rare, ipersensibilità Solitamente 500-1000 mL in IC al farmaco nessuno. Nausea, oppure vomito, IM 10 UI iponatremia con utilizzo prolungato. Ipotensione può derivare da un bolo EV. Metilergometrina IM: 0,2 mg Ogni 2-4 ore Ipertensione, Nausea, vomito, preeclampsia, severa patologie ipertensione cardiovascolari, soprattutto se ipersensibilità al data EV (non farmaco raccomandato) 15-methyl PGF2α IM: 0,25 mg Ogni 15-90 m, 8 Asma. Nausea, vomito, Intramiometriale: dosi al massimo Controindicazioni diarrea, febbre 0,25 mg relative per (transitoria), mal ipertensione, epatite di testa, brividi, attiva, patologie ipertensione e cardiache o broncospasmo polmonari Misoprostolo 600-1000 mcg Una volta Rare, ipersensibilità Nausea, vomito, orali, sottolinguali al farmaco o alle diarrea, brividi, o rettali prostaglandine febbre transitoria, mal di testa Il metergin è controindicato nelle ipertensioni, preeclampsia ecc per vasocostrizione coronarica. Sulprostone è una prostaglandine con rischio di edema polmonare se fatti a dosaggi importanti. SULPROSTONE VS CARBOPROST Il carboprost: - Somministrato per via intramuscolare - Picco di concentrazione ematica dopo 20 minuti dalla somministrazione e un dimezzamento dopo circa 2 ore - Eliminato prevalentemente per via urinari - Dose di 0.25mg IM da ripetere ogni 15-30 minuti, senza eccedere la dose complessiva di 2 mg (8 somministrazioni). - Effetti collaterali riportati più frequentemente includono nausea, vomito e diarrea. Sono relativamente frequenti anche modesti aumento della pressione arteriosa dovuti alla contrazione della muscolatura liscia dei vasi sanguigni. - Il carboprost è controindicato in caso di asma perché il farmaco può precipitare il broncospasmo, aumentare la frazione di shunt intrapolmonare, il rapporto ventilazione-perfusione anormale e l’ipossiemia. Il carboprost viene usato di routine in Inghilterra. Ha un effetto non immediato. Se la signora è asmatica valutiamo la situazione: è una emorragia ma comunque controllabile allora lascio perdere il nalador. Se è emorragia incontrollata lo faccio comunque. Si raccomanda di elaborare istruzioni operative sul trattamento della emorragia ostetrica a livello locale che contengano indicazioni su come ottenere disponibilità di sangue in emergenza, incluso sangue di gruppo O, RhD e K negativo per evitare ritardi. Si raccomanda di valutare regolarmente emogasanalisi, emocromo e test della coagulazione (PT, APTT, fibrinogeno, ROTEM/TEG) durante il sanguinamento. Non attendere i risultati di laboratorio per iniziare il trattamento. Triade della morte: - Ipotermia → sempre liquidi caldi - Acidosi → solizione fisiologia e richio di acidosi ipercloremica - Coagulopatia → sia da consumo che da diluizione RIMPIAZZO VOLEMICO Infusione di cristalloidi in attesa delle emazie. - Boli da 500 ml - Soluzioni bilanciate per ridurre acidosi ipercloremica (NO fisiologica!!!) - Rivalutazione dopo ogni bolo Target pressorio: MAP 50-60 mmHg e PAS 80-90 mmHg. TERAPIA TRASFUSIONALE - Adeguata capacità di trasporto dell’ossigeno - Prevenzione e correzione della coagulopatia Target: - Hb > 8 g/dL - PLT > 50 x 10 9/L - PT ratio < 1,5 - aPTT ratio < 1,5 - FBG > 2 g/L Attenzione alla triade letale prima di usare qualsiasi emocomponente o fattore della coagulazione: - Temperatura > 34 - pH > 7,2 - Ca > 1 Troppo poco e troppo tardi!!! Se la pz è instabile abbiamo lo O negativo a disposizione apposta. La trasfusione di 1 U di GR aumenta Hb di 1 g/dL e HCT del 2-3%. Trasfonderne fino a 4 U prima di passare al plasma. Se ho uno shock index > 1 allora penso alla trasfusione. Ne faccio una per volta ma vedo anche in base alla situazione emergenziale o meno. PLASMA FRESCO CONGELATO Uso precoce del plasma se non ho a disposizione i fattori della coagulazione. Quando persiste EPP nonostante 4U di GR si fanno 15-20 ml/kg. La concentrazione dei fattori della coagulazione del sangue sono più bassi nel plasma che nei concentrati protrombinici. Rischio di sovraccarico circolatorio e danno polmonare acuto da trasfusione (TRALI). PIASTRINE In corso di EPP si raccomanda di valutare la trasfusione di concentrati piastrinici in presenza di una conta inferiore a 75x109/L. FIBRINOGENO La sua concentrazione aumenta in gravidanza e nel III trimestre è di 6-8 g/L. se abbiamo valori sotto i 6 significa che partiamo con una ipofibrinogemia. A causa del fisiologico aumento in gravidanza, una concentrazione < 2 g/L riflette un consumo significativo. Concentrati di fibrinogeno (30-50 mg/kg) con obiettivo di mantenere il valore di fibrinogeno > 2 g/L. imp misurare il valore di fibrinogeno prima del parto. ACIDO TRANEXAMICO In presenza di EPP non responsiva ai trattamenti farmacologici di prima linea ricorrere a opzioni terapeutiche adiuvanti tra cui la somministrazione di acido tranexamico. Gli ultimi studi dicono di farlo insieme alla ossitocina quando la paziente sta sanguinando. Un grammo di acido tranexamico diminuisce la mortalità del 20% per EPP se dato precocemente entro 3 ore dall’inizio della emorragia. Il rischio di trombosi non aumentato rispetto al placebo. Dopo le 3 ore non ha tanto effetto sia nel trauma che emorragia post partum. FATTORE VII ATTIVATO RICOMBINANTE In presenza di EPP grave e persistente, non responsiva ai trattamenti farmacologici di prima linea e alle procedure/interventi chirurgici, va valutato l’utilizzo del rFVIIa quale opzione adiuvante. Bolo di 60-90 mcg/kg ripetuto entro 15-30 minuti. una volta veniva fatto come ultima opzione. Negli ultimi anni invece è nelle line guida del trattamento. Lo faccio quando faccio fibrinogeno e i fattori della coagulazione. Mantenere livelli di fibrinogeno > 2 g/L; PLT > 50 e pH > 7,2 e temperatura > 34 per far funzionare il fattore VIIa. Non abbiamo un effetto se non correggiamo prima questi valori. EMORECUPERO Indicato nei casi noti di anomalie placentari, fattori di rischio gravi per EPP e disturbi ematologici con necessità di trasfusioni. In passato ci si poneva il problema di avere sangue contaminato da liquido amniotico e del rischio di embolia da liquido amniotico. Ci sono dei filtri apposta per trattenere il liquido amniotico. Si usa un aspiratore diverso da quello con cui si aspira il sacco appena rotto. Testimoni di Geova: accettano fibrinogeno ecc ma non sangue e plasma per cui utile l’emorecupero. Emorecupero si può fare in ostetricia ma necessita di una fonte di aspirazione separata da quella del liquido amniotico; utilizzo di filtri per la leucodeplezione; iniziare l’emorecupero dopo l’estrazione placentare. TERAPIA TRASFUSIONALE ALLA CIECA In attesa dei risultati di laboratorio: - 4 sacche di GR e 4 unità di PFC - Concentrato piastrinico 1 unità da aferesi o da buffy coat ogni 8 sacche di GRL Se aPTT-INR > 1,5: trasfondere sacche di GRL e plasma 20-30 ml/kg. Valutare fibrinogenemia: - 101-200 mg/dL: acido tranexamico 1 gr; richiedere 1 unità di plasma; fbg 2 gr - 50-100 mg/dl: tranex 1 gr, plasma 2 unità, fbg 4 g - Piastrine < 75000: trasfondere 1 concentrato piasrinico - In assenza di concentrati di fibrinogeno: crioprecipitato 1 unità ogni 10 kg CALCIO Importante non solo quando diamo sangue ma aiuta anche nella contrattilità uterina. valori normali di fbg e calcio hanno basso rischio di EPP; bassi livelli di calcio e fbg aumenta il rischio di EPP. Calcio ha un ruolo fondamentale non solo nella coagulazione ma anche nella contrazione uterina. ha un ruolo molto imp nella atonia uterina. ESAMI POINT OF CARE (ROTEM E TEG) Valutano le proprietà viscoelastiche del sangue intero. Misurano lo stato della coagulazione in condizioni statiche (assenza di flusso) in una cuvette (non in un vaso sanguigno). Forniscono informazioni sulla dinamica di sviluppo, stabilizzazione e dissoluzione del coagulo. La curva del rotem studia le vie della coagulazione intrinseca ed estrinseca e come di forma il coagulo con ampiezza del coagulo e poi la lisi del coagulo nella parte finale. Perché sono importanti in CCH e in sala parto? PARAMETRI ROTEM TEG INTERPRETAZIONE Tempo per l’inizio di CT (clotting time) R (reaction time) Inizio della attivazione formazione del coagulo dei fattori coagulativi  Tempo che intercorre CFT (clot formation K Polimerizzazione della tra inizio della time) fibrina, stabilizzazione formazione del coagulo del coagulo con le fino all’ampiezza di 20 piastrine e fattore XIII mm Angolo α Angolo creato dal È angolo creato dal Mostra la velocità alla braccio CT e braccio R e quale si forma un dall’inclinazione di CFT dall’inclinazione di K coagulo solido. È un ovvero angolo ovvero l’angolo indicatore della qualità compreso tra la linea di compreso tra la linea di delle piastrine e del mezzo e la tangente alla mezzo e la tangente alla fibrinogeno. L’angolo è cirva esterna del curva esterna del TEG maggiore se c’è ROTEM maggiore attività delle plt e del fbg ed è minore se ci sono anticoagulanti o inibitori delle plt Consistenza meccanica MCF (maximum clot MA (maximum Stabilizzazione massima del coagulo firmness) amplitude) crescente del coagulo mediante polimerizzazione della fibrina, delle piastrine e del fattore XIII Lisi del coagulo espressa LY (maximum Lysis) a 30 CL (clot lysis) a 30 Stabilità massima del in % di MCF o MA minuti minuti coagulo se < 15% MCF o MA Hanno valori diversi in gravidanza rispetto al normale. Principalmente per la MA o MCF che è molto maggiore nelle pazienti gravide rispetto alle donne non in gravidanza. È una goa directed therapy in modo da ridurre il consumo di emocomponenti. Nel rotem abbiamo vari canali (EXTEM, INTEM, APTEM, FIBTEM e HEPTEM). A noi interessa APTEM per diagnosticare l’iperfibrinolisi e mirare la somministrazione di acido tranexamico e il FIBTEM per il fibrinogeno. Algoritmo POC: valutare EXTEM e FIBTEM a 5 minuti: 1- FIBTEM A5 7 -11 mm: acido tranexamico 1 grammo; richiedere plasma 1 U, fibrinogeno 2 grammi 2- FIBTEM A5 < 7 mm: acido tranexamico 1 grammo, plasma 3 U, fibrinogeno 4 grammi 3- EXTEM < 47 mm e FIBTEM > 11 mm: trasfondere 1 concentrato piastrinico in 5 minuti ho valori che mi possono aiutare. PT e aPTT - Pessimo valore predittivo - Nelle EPP rimangono nel range di normalità fino a 4-5 L di perdite - Risultati in 45-60 minuti TERAPIA INVASIVA CHIRURGICA/RADIOLOGICA - Pallone di Bakri: palloncino che si mette nell’utero e che viene gonfiato per cui blocca il sanguinamento per pressione. Viene gonfiato per una via e abbiamo una via da dove può uscire il sangue pr capire se posizionamento corretto o meno. - Suture di B Linch: chiudono a pacchetto il miometrio. Quando il sanguinamento è molto intenso o secondario a atonia importante vediamo che la parete del muscolo diventa lacera e più punti mettono più sanguina. Utero diventa rosso violaceo e zero contrazione  - Embolizzazione delle arterie uterine per via endoscopica e radiologica. Solitamente lo facciamo precesareo per ridurre le perdite di sangue. possibile anche in urgenza. - Legatura chirurgica delle arterie uterine - Isterectomia come ultima ratio non è mai una cosa banale fare una isterectomia soprattutto dal punto di vista psicologico. TRAUMA - Trauma perineale, cervicale ed episiotomie - Ematoma genitale → non così frequente. - Rottura d’utero e inversione uterina → la rottura d’utero generalmente è una delle complicanze principali del TOLAC. Abbiamo delle regole, solo dopo 18 mesi da un TC pregresso. Non travaglio indotto. Travaglio spontaneo di un secondo figlio, abbiamo una cicatrice uterina nel segmento anteriore dell’utero che è una via di debolezza con rischio di rottura di utero. Da un dolore fortissimo con anche variazioni del tracciato TCG importanti. Altre volte sono rotture subcliniche a livello del segmento anteriore uterino. È una urgenza abbastanza frequente soprattutto per il grande numero di cesarei pregressi Rischi: parti indotti, ventose, manovra di Kisteller che aumentano il rischio di traumi perineali. INVERSIONE UTERINA Durante l’inversione uterina ai segni di shock volemivo da sanguinamento si associa anche una iperstimolazione vagale. L’obiettivo oltre al riposizionamento del fondo uterino è quello di rilassare il muscolo uterino (magnesio solfato, nitroglicerina e anestetici inalatori) in modo da permettere il successo della manovra. Si deve riposizionare su il fondo dell’utero. Sanguinamento enorme con invaginazione del collo dell’utero. Abbiamo anche una stimolazione importante del sistema parasimpatico con bradicardie e arresti cardiaci. Bisogna rilassare l’utero per questa manovra. Magnesio solfato viene usato negli interventi che vengono fatti ai bambini quando sono ancora dentro l’utero in modo da evitare di far contrarre la placenta insieme al sevorane. Interventi di exit principalmente per masse a liello delle vie aeree, posizionamento delle cannule ecmo. si fa come un TC con esposizione solo delle spalle e del collo in modo che il bambino sia ossigenato dalla placenta. Noi facciamo anestesia al feto tramite la madre quindi anestesia generale alla madre. TESSUTO Solitamente sono residui placentari per cui secondamento manuale e currettage. La placenta ritenuta può perdere tantissimo. COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE DISSEMINATA (TROMBINA) La coagulazione intravascolare disseminata (CID) è una sindrome caratterizzata dall’attivazione sistemica della coagulazione, con il formarsi di depositi intravascolari di trombina e fibrina che determinano la trombosi di vasi di piccolo e medio calibro con conseguente disfunzione d’organo e sanguinamento. Non è così rare. È la meno frequente di tutte le T ma va comunque sospettata. - Coagulopatia da attivazione dei fattori della coagulazione - Coagulopatia da consumo: perdita di fattori della coagulazione senza attivazione dei fattori. Attenti alla coagulopatia diluizionale. Cause scatenanti: - Distacco di placenta - MEF - Embolia da liquido amniotico - Emorragia post partum - Sepsi/aborto settico - Steatosi epatica acuta in gravidanza - Preeclampsia  CID score utile per la diagnosi. EPP superiore a 1000 ml senza shock 1- Monitoraggio: stima della perdita ematica; valutare lo stato di coscienza, le vie aeree e la FR; avviare ventilazione assistita. Valutare parametri vitali. 2 CVP di grosso calibro (16 o 14G). effettuare prelievo ematico rgente per gruppo e screening anticorpale, emocromo, PT e aPTT, fibrinogeno, ATIII, creatinina, elettroliti e funzionalità epatica. EGA venosa per lattati. Richiesta di prodotti di angue per avere a disposizone 4 GR compatibili e PFC. Ripetere EGA, emocromo, coagulazione a intervalli regolari durante il sanguinamento. Utilizzare ROTEM e TEG se disponibile. Evitare ipotermia, acidosi (lattati < 2 mmol/L) 2- Ricerca delle cause: regola delle 4 T (tono, tessuto, trauma e trombina). Causa sconosciuta: valutare la possibilità di rottura d’utero/inversione; emorragia non evidente; cause extra genitale. 3- Rianimazione: ossigeno in MF (10-15 L/min), reintegrare il volume circolante; trasfusione di GRL e altri componenti del sangue 4- Trattamento: somministrare uterotonici. Correggere difetti coagulativi. Svuotare la vescica. Trasferire la paziente in sala operatoria. l’utero è contratto? Visista in narcosi → escludere trauma o materiale ritenuto; corrette le anomalie della coagulazione? Tamponamento con balloon. Considerare procedure e/o interventi chirurgici conservtivi, valutando la stabilità emodinamica della paziente: suture uterine compressive; legatura bilaterale delle arterie uterine e/o iliache interne; embolizzazione delle arterie uterine. Considerare se eseguire isterectomia. EPP SUPERIORE A 1000 ML PERSISTENTE 1- Rianimazione: somministrare O2 in MF (10-15 L/m) avviare se necessaria la ventilazione assistita. Reintegrare il volume circolante con cristalloidi o colloidi in attesa di emazie concentrate. Trasfondere GRL omogruppo o O Rh negativo e altri componenti del sangue: PFC, PLT e fibrinogeno. In attesa del laboratorio: trasfondere 4 U GR e PFC 15-20 ml/kg. Con i risultati di laboratorio trasfondere per mantenere Hb > 8 g/dl, PLT > 50000, PT ratio < 1,5 aPTT ratio < 1,5, fbg > 2 g/L. considerare Tranex. Prevenire la CID: trattare causa scatenante (EPP persistente, shock, ipotermia, acidosi), fornire supporto emodinamico e mantenere Ht > 21%, T > 34, pH > 7,2 e Ca > 1. 2- Trattamento: svuotare la vescica e somministrare uterotonici. Correggere l’eventuale difetto coagulativo. Considerare di trasferire il paziente in SO. L’utero è contratto? Eseguire esme in narcosi escluso un trauma o materiale ritenuto? È stata corretta la coagulopatia? Tamponamento con balloon intrauterino. Considerare precocemente procedure e/o interventi chirurgici conservativi valutando la stabilità emodinamica della paziente. suture uterine compressive; legatura bilaterale delle arterie uterine; legatura bilaterale delle art iliache interne; embolizzazione delle arterie uterine. Isterectomia quando il contesto, abilità ed esperienza del professionista sanitario e/o quadro clinico e la stabilità emodinamica della paziente sconsigliano le procedure conservative. Linea arteriosa e monitoro con EGA seriati ANEMIA POST PARTUM Anemia post partum è definita come: 1- Hb < 10 g/dL almeno dopo 24-48 ore dal parto 2- Hb < 11 g/dL 1 settimana dopo il parto o Hb < 12 a 8 settimane dal parto Inizare sempre con la terapia orale 80-100 mg di ferro/die per 3 mesi. iniziare terapia EV se fallisce la somministrazione orale, se intolleranza al ferro orale o in presenza di anemia moderata-severa (Hb < 9 g/dL). Se l’anemia permane bisogna trasfondere 1 UEC se Hb < 6 g/dl e in assenza di sanguinamento considerando la stabilità emodinamica. Faccio 1 UEC per volta. Quando l signora è fuori periodo bisogna iniziare subito il clexane profilattico perché se usiamo tanti fattori della coagulazione e arrivo ad usare il fattore VII rischio di embolia molto importante.