Rianimazione Neonatale PDF

Adesso parliamo di rianimazione neonatale. sono veramente tre cose da fare in sequenza un po' come l’ACLS, ricontrollare ogni trenta secondi eccetera però veramente le cose da fare in generale sono tre perché fortunatamente il novanta per cento dei bambini che nasce non ha bisogno di rianimazione, i...

Adesso parliamo di rianimazione neonatale. sono veramente tre cose da fare in sequenza un po' come l’ACLS, ricontrollare ogni trenta secondi eccetera però veramente le cose da fare in generale sono tre perché fortunatamente il novanta per cento dei bambini che nasce non ha bisogno di rianimazione, il dieci per cento ha bisogno solo di un aiuto che è quello che possiamo tranquillamente fare, soltanto l'un per cento ha bisogno di ventilazione invasiva e di una rianimazione più avanzata. Questo è uno studio storico del 1968. Mi sono andata a vedere proprio la il momento della nascita, quando inizia la respirazione e tutto quanto. Cosa hanno fatto? Hanno preso un gruppo di scimmie appena nate e le hanno fatte andare in apnea e quindi hanno visto che con l'apnea primaria iniziava a scendere la frequenza cardiaca. Dopo 5 minuti iniziavano a gaspeggiare e dopo dieci minuti arrivava l'apnea secondaria terminale. Quindi in fondo avete dieci minuti di tempo per passare dalla parte asfittica ancora facilmente recuperabile alla parte poi rianimatoria. Il fattore che vi fa capire se la rianimazione neonatale sta andando bene è la frequenza cardiaca. Quindi dovete sempre sentire la frequenza. Infatti il limite è 100, andiamo a vedere→Se è sotto i 100, fate reanimazione e sale la frequenza, significa che state andando bene. Cosa succede? Nel primo minuto avete una tachipnea, poi va in apnea primaria, gasping, e poi apnea secondaria, pochi o terminale. Quindi 10 minuti va a morte se non si ventila. 56 Cosa facciamo noi? Nell'apnea primaria generalmente basta la stimolazione. Come si fa? O andando con la mano dietro la schiena e strofinando forte, oppure battendo sotto le piante di piedi in maniera vigorosa. L'apnea secondaria invece ha bisogno della ventilazione, ventilazione che potete tranquillamente iniziare in maschera facciale, fate i primi 30 secondi, rivalutate, vedete se state ventilando bene, se no maschera laringea e così ventilate meglio. Vedete sempre la frequenza, se io sono in apnea primaria sono intorno ai 100, se io non faccio niente la frequenza cardiaca mi cala completamente. La cosa drammatica è che quando nasce un bambino non sappiamo se quell'apnea che vediamo è primaria o secondaria, perché può aver avuto una sofferenza tipo liquido tinto, quindi noi non sappiamo se quell'apnea che noi vediamo si risolve con la stimolazione o dobbiamo ventilare. Si parte sempre comunque dalla stimolazione. Se non è efficace, sempre rivalutando ogni 30 secondi, si parte dalla ventilazione. Rispiega: il tuo obiettivo è avere una frequenza cardiaca di sopra di 100, ok? Se nasce il bambino, la prima cosa che devi fare è sentire la frequenza. C'ha 60 di battito? Malissimo. Inizia a stimolarlo. Probabilmente se ha 60 ci troviamo già in apnea secondaria, quindi inizia a ventilarlo. Dopo 30 secondi lo riasculti. Perché? Perché la cosa più importante nei bambini appena nascono è ventilarli. Quindi se tu li ventili bene, la frequenza risale. Quindi cosa devi fare? Sistemare la testa, magari aspirare le secrezioni, se ha meconio, se ha quelle secrezioni dure, come si aspira? Non si dovrebbe aspirare mettendo il sondino tanto all'interno, perché sennò lo derecluti, dovresti aspirarlo dalla bocca a livello laterale. 57 Quindi tu inizi la ventilazione, dopo 60 secondi rivaluti e rivedi la frequenza. La frequenza è aumentata invece di 60 ai 90 significa che sta andando bene. Se invece è rimasta a 60 significa che c'è qualcosa nella tua rianimazione che non va, o non stai ventilando bene, o devi passare alle compressioni toraciche e ai farmaci. La prima cosa da fare sono i passi iniziali. Vi arriva il bambino, vedete la temperatura. Per quello viene asciugato, viene levato il liquido amniotico perché loro vanno in ipotermia velocissimamente e se vi ricordate come è fatto il resuscy baby c'è la lampada sopra che lo riscalda. Quindi mantenere la temperatura, valutare, stimolare, quindi dietro la schiena, sotto i piedi e eventualmente valutare le vie aeree. C'è un po' di liquido amniotico, si aspira in bocca e si controlla. La frequenza è alta, va bene, se no passiamo alla ventilazione. Iniziamo con la ventilazione in maschera, una ventilazione ogni tre secondi perché è più rapida, se la ventilazione non va bene e abbiamo ancora una frequenza bassa di un'altra 60 secondi e allora bisogna capire perché e poi si passa alle compressioni toraciche e farmaci. 58 A meno che un bambino non arrivi in emergenza, ci sono delle problematiche che già si conoscono, quindi si fa un piccolo counseling prenatale, è molto importante sapere a che settimana di gestazione è, se è a termine, se ha un buon tono, è uscito che si muoveva e poi magari si è un po' abbattuto, come respira, ha pianto e poi si è bloccato oppure non ha pianto proprio. Se vedete qualcuno nasce proprio floppy e poi anche solo stimolandolo si riprende. E quindi queste sono tutte le flowchart che vi aiutano a capire e a fare i primi passi. Quindi il timer, riscaldare, aspirare solo se necessario fin giù, in bocca potete sempre aspirare asciugare e stimolare, vabbè poi fanno il clampaggio del cordone anche per fare il PH cordonale che vi aiuta a capire se c'è una sofferenza già precoce durante il travaglio oppure una cosa acuta. 59 Allora, piccola parente storica, chi ha creato l'indice di Apgar? Era un’anestesista che voleva fare la pediatra, però poi ha fatto l'anestesista e quindi ha creato l'indice di Apgar. si va a vedere la frequenza, la respirazione, il tono, i riflessi e il colorito. L'indice di Apgar si usa, però se vogliamo sapere un bambino com'è nato, fondamentalmente il pH e il BE a livello sia arterioso che venoso sono quelli che ci danno delle indicazioni più precise. Allora, siamo arrivati alla fase della ventilazione. Qui abbiamo riscaldato, l'abbiamo asciugato, l'abbiamo stimolato. non ci piace ancora una frequenza sul 100, allora bisogna iniziare a ventilarlo. 60 Si può ventilare in maschera, si può ventilare con il Neopuff, che è quel meccanismo che dà una piccola pressione positiva. Si inizia a mettere il monitoraggio della saturazione. Su che mano va il saturimetro nei bambini? A destra, perché c'è lo shunt quindi a sinistra vi desatura, a destra no. Il monitoraggio ECG è una cosa che spero che già sia arrivato un neonatologo, controllate sempre se le vie aeree sono libere perché ci possono essere residui meconiali. Allora si parte con l'ossigeno al 30%, al 100% si arriva lentamente per un problema dei radicali dell’ossigeno. Allora, per ventilare avete il respiratore a T che è il Neopuff e il pallone solito. La frequenza è 40-60 atti al minuto, quindi è 1-2-3, 1-2-3, 1-2-3. Se avete respiratori attivi potete impostare anche le pressioni di pip e peep però ci andate sempre col dito perché non è ancora una ventilazione invasiva. Ecco vi ho segnalato sotto le 35 settimane bisogna iniziare tra 21% di FiO2 e 30%. Se la cosa non dovesse migliorare, allora aumentate oltre il 65%. Bisogna sempre rivalutare, quindi fate queste cose, dopo 60 secondi si risente la frequenza cardiaca e si capisce dove siamo. Se la ventilazione in maschera non vi dà abbastanza soddisfazioni, oppure la testa è messa male, eccetera, mettete la maschera laringea. E la maschera laringe vi aiuta tantissimo perché a meno che non ci sono delle malformazioni facciali, vi ventila benissimo. Se invece vi volete lanciare nell'intubazione, la cosa importante non è solo il calibro del tubo, ma quanto dentro lo mettete. Allora, a quanto deve andare il tubo? Al peso, più 6. Quindi pesa 3 chili→ 9. Pesa 2 chili, 8. E il calibro in base al peso. Se un basso peso, meno di 1 kg, mettete un 2 e 1/2,uno tra 1-2 kg mettete un 3, e via dicendo e vedete che avete anche le settimane gestazionali che sono indicative perché se è IUGR non corrisponde all'età gestazionale. 61 Dopo trenta secondi di ventilazione bisogna rivalutare la frequenza cardiaca. Ricordiamoci anche la saturazione alla nascita perché non è che dopo due minuti di vita mi aspetto 100%, non l'avrete mai. Quindi se avete messo subito il saturimetro e avete un valore, se dopo tre minuti avete 75% va benissimo, ok? Se invece dopo cinque minuti avete ancora 60%, allora forse bisogna qualcosa da migliorare, che può essere semplicemente la posizione della testa oppure la grandezza della maschera, quindi rivalutate sempre se qualcosa non vi torna. E solo dopo dieci minuti, quindi APGAR finale, in cui avete una saturazione quasi intorno al 95%. Se invece manco la ventilazione va bene, manco la maschera laringea, il bambino forse rientra in quell'1% di sfiga? Sì. Allora, cosa bisogna vedere? Prima controlliamo se stiamo ventilando bene. Nel caso stessimo ventilando bene e ha una frequenza minore di 60, stiamo peri-mortem, quindi bisogna iniziare subito le compressioni toraciche e mettere la FiO2 al 100%. Se invece è tra i 60 e i 100 quindi sta iniziando a migliorare, continuiamo a ventilare però ricontrolliamo ogni 30 secondi, se invece è sopra i 100 possiamo continuare con la ventilazione come stiamo facendo quindi significa che sta andando bene. 62 Come si fanno le compressioni toraciche? Anticamente si faceva con le due dita, ma è consigliato farlo con i pollici perché le due dita si possono staccare e si muovono a livello del torace, invece con i pollici voi lo afferrate e massaggiate sempre nello stesso punto. I rapporti di compressione sono 3 a 1, al livello del terzo inferiore dello sterno e sempre andare giù di un terzo. Allora, questa flow chart è di pediatri neonatologi quindi loro lo sapete che hanno la brutta abitudine di scrivere le soluzioni e mettere gli ml. La dose di adrenalina è 0,01 a 0,03 milligrammi/chilo per noi che ragioniamo più così. Dove lo somministriamo? Bisognerebbe avere già incannulato una vena ombelicale. Come si incannula una vena ombelicale? Anche con un sondino leggerissimo, quando viene tagliato il 63 funicolo, ci sono i passi di cui quello beante, cioè quello grasso dell'arteria, quello che si chiude è la vena e quindi viene strategizzato. Mal che vada si potrebbe fare anche nel tubo e quindi i dosaggi del tubo sono gli stessi della vena ombelicale e l'adrenalina è ripetibile e si può mettere in infusione lenta, però veramente qui stiamo a tanto avanzato. Quindi questo un po' il sunto di quello che vi ho detto: nascita, valutazione, stimolazione, temperatura, valutazione della frequenza cardiaca e iniziare la ventilazione, ventilazione in maschera, se non va bene pensare a una via aerea avanzata che sia sopraglottica o no, iniziare una ventilazione a pressione positiva perché sono polmoni che devono iniziare a respirare e dopo se quello non dovesse andare bene massaggio e adrenalina. 64 Allora, purtroppo un'altra cosa frequente è vedere i traumi in gravidanza che non sono solo quelli stradali, ma sono principalmente dati da violenze domestiche e a livello puerperale di suicidi. Fondamentalmente la classificazione è molto facile, cioè voi dovete solo ricordarvi tutto quello che vi ho ripetuto in questi giorni, cioè l'altezza dell'utero, quali sono le problematiche che possono avere, la rottura d'utero, la morte intrauterina, il distacco di placenta, quindi emorragie importanti, perché arriva tanto sangue all’utero, sempre le solite cose. 65 Non ci discostiamo dal solito A, B, C, D, E, solo che noi aggiungiamo la F in questo caso, cioè il controllo del tracciato cardiotocografico Perché vedere se c'è il battito o no è il caso, però sempre una volta stabilizzata la madre. 66 E ricordatevi la tabella dell'emorragia postpartum, avete un'ipotensione solo quando iniziate a avere una perdita ematica importante. Utilissima l'ecografia FAST anche per vedere il battito cardiaco fetale e i traumi della colonna. Allora, se una paziente ha un incidente stradale e deve valutare la colonna, si fa quello che si deve fare radiologicamente, cioè ha bisogno di un RX? Si fa l’RX, ha bisogno di una TAC? Si fa la TAC. Perché? Perché si è visto che il totale di esposizione massima radiologica in gravidanza è 5 rad, la Tac è 3,5, aggiungendo quella cerebrale avete un totale di 4 Rad e mezzo quindi siete al limite però sapete ritorniamo sempre al concetto base prima la madre! 67 Il prolasso di funicolo è un'emergenza che noi subiamo, è il rischio che si ha quando si ha una rottura precoce delle membrane, il bambino è messo male e quindi c'è un funicolo scende giù. Ci sono due cose da valutare al prolasso di funicolo di anestesiologico: quando le ostetriche con la mano tirano su la testa perché è la testa del bambino che non gli fa arrivare sangue. Quindi loro tirano su la testa e il funicolo un po' di flusso ce l'ha. E questa è la differenza tra taglio cesareo rosso da quindici minuti e il cesareo a trenta min. Non si arriva mai a trenta min in un prolasso. Però se l’ostetrica mentre tiene sulla testa dice che sente pulsazione al funicolo voi avete quei X minuti in più, se invece non sente pulsazione al funicolo avete 15 min per il cesareo, perché è uno di quei casi come il distacco di placenta massivo in cui non arrivando sangue al bambino il pH diminuisce uno ogni minuto. Ovviamente in questo caso ci provi a fare anestesia locoregionale magnificiata dalla posizione, dalla presenza dell'ostetrica che si tira su, quindi se abbiamo la fortuna di avere una signora magretta che ha degli spazi belli ci riesci, altrimenti ci provi e basta. 68 Ultima cosa è l'embolia da liquido amniotico. L'embolia da liquido amniotico nasce da un errore cioè non è un’embolia, ma è semplicemente una reazione anafilattoide data dal liquido amniotico a livello polmonare, anzi arteriolare e polmonare, che dà un'ipertensione polmonare. Qual è il problema? È che c'è proprio un errore in tutta la dicitura, perché si dovrebbe chiamare più crisi anafilattoide polmonare legata alla gravidanza. Perché? Se voi fate dei prelievi di sangue alle donne in gravidanza, voi trovate del liquido amniotico in circolo, piccole dosi, minime, ma ci sono. Quando c'è il parto, specialmente il cesareo, un po' di liquido amniotico va in circolo. Quindi è una dicitura che fa pensare a tutto il contrario di quello che è. Però qual è il problema? Che la diagnosi è di esclusione. 69 Quali sono i fattori di rischio? Un'età materna avanzata, giusto per non farci mancare niente, ma anche un'età bassa. Fumo di sigaretta, l'induzione del travaglio, le placente brevi, parti operativi, le ipertensioni, il diabete e il polidramnios. Generalmente in tutti i casi ci sono ipotensioni, anomalie del CTG, sono possiamo dire sono sintomi aspecifici per una gravida. Ci devono far alzare le antenne: la cianosi, l'inizio di CID e un edema polmonare che non è un edema polmonare da preeclampsia eccetera ma un edema polmonare su base anafilattoide che è più dato da ipertensione polmonare fino all'arresto cardiaco. Non c’è una terapia per il liquido amniotico ma è solo di supporto. Quindi ACLS e pregare che passi e basta, perché ha un'altissima mortalità. Ha una mortalità del 60%, quindi è un evento raro, però è super associato a un outcome negativo. 70