Diagnostic, Bilan d'extension et prise en charge multidisciplinaire PDF

Rayan Maalouli et Nour Makhoul 12 / 02 / 2025 Oncologie Dr. Roland Eid Diagnostic, Bil...

Rayan Maalouli et Nour Makhoul 12 / 02 / 2025 Oncologie Dr. Roland Eid Diagnostic, Bilan d’extension et prise en charge multidisciplinaire Rayan Maalouli I. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Il y a plusieurs circonstances de découverte de cancer : 1) Asymptomatique a) Fortuite b) Dépistage 2) Syndromes oncologiques a) Syndromes généraux b) Syndrome tumoral c) Syndromes paranéoplasiques 3) Signes d’extension et complications a) Signes d’extension : adénopathies ou métastases prévalentes b) Complications de la maladie ou de son extension 1) Asymptomatique a) Fortuite Examen clinique réalisé pour une autre indication On peut avoir des symptômes particuliers, par exemple de pneumonie. On réalise une radio thorax ou scan et on retrouve fortuitement une masse au niveau du foie. On réalisait des examens pour une autre cause et on a découvert le cancer fortuitement. Un autre exemple d’un patient qui tombe et a mal au pied, on réalise une radio et on retrouve fortuitement une tumeur osseuse. En revanche, une femme âgée qui fait une fracture pathologique (fracture soudaine de la jambe alors que la patiente était debout, sans traumatisme). C’est une complication d’un cancer. Ce n’est pas une découverte fortuite, le cancer a été découvert à la suite de la complication. 1 b) Dépistage - Dépistage de masse Le check-up est en quelque sorte un dépistage. On réalise des imageries de dépistage et on retrouve un cancer sans avoir de symptômes préalables. Une femme qui palpe une masse du sein et décide de faire une écho-mammographie : ce n’est pas un examen de dépistage. Le cancer a été découvert suite à un symptôme. Quels sont les cancers qui bénéficient d’un dépistage de masse ? - Cancer du sein A partir d’un certain âge dans la population générale, 40-45 ans, faire une mammographie tous les ans ou 2 ans, dépendamment de la société. La mammographie sert au dépistage, pas l’écho-mammographie. - Cancer du colon (colonoscopie, FIT test) - Cancer du col de l’utérus (frottis) - Dépistage individuel Notez que le cancer de la prostate ne rentre pas dans le cadre du dépistage de masse. La PSA rentre dans le diagnostic individuel, parce qu’on a beaucoup de données contradictoires sur le fait de surtraiter le cancer de la prostate, alors que le patient peut mourir d’autre chose dans plusieurs années. Le diagnostic individuel se fait après discussion avec le patient et présentation des avantages et inconvénients du dépistage, il se base sur la PSA et le toucher rectal. Le cancer du poumon ne rentre pas non plus dans le dépistage de masse. Beaucoup d’études montrent qu’il y a un intérêt de faire un CT-scan « low dose » pour le dépistage des patients tabagiques. Le dépistage de masse ne concerne pas les personnes à haut risque de cancer (antécédents familiaux…), ces individus bénéficient de screening particulier. 2  2) Syndromes oncologiques a) Syndromes généraux Ex : Les symptômes B - fièvre - sueurs nocturnes - perte de poids de plus de 10% en 6 mois - Syndrome inflammatoire – cachexie : AEG (asthénie, anorexie, amaigrissement), fièvre prolongée et sueurs nocturnes - Syndrome de maladie thrombo-embolique veineuse Embolies pulmonaires, thromboses dans des endroits atypiques (cancer du pancréas, de l’estomac) b) Syndrome tumoral Du part de sa présence anatomique, la tumeur peut causer des symptômes localement. - Signes fonctionnels (dépendent de l’organe atteint) : douleur, dyspnée, toux, dysurie, hémoptysie, rectorragies, etc. - Signes locaux : masse tumorale mal limitée, hétérogène, dure, fixe, ulcérée, saignante au contact Dans le cancer du sein, on peut avoir des sécrétions au niveau du mamelon, rétraction mamelonnaire, rougeur, douleur… - Signes compressifs : organes de voisinage (tumeur ORL ou œsophage → dysphagie et dysphonie ; cancer des voies biliaires → ictère, etc.), compression veineuse (ex : syndrome veine cave supérieure), compression lymphatique c) Syndromes paranéoplasiques Cancer pulmonaire - Syndrome de Schwartz-Bartter (SiADH : sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique avec hypoNa) - Hypercalcémie par sécrétion de PTHrp - Syndrome de Cushing par sécrétion ectopique d’ACTH - Hippocratisme digital, ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre Marie - Syndrome de Lambert Eaton (Le syndrome de Lambert-Eaton (SLE) est une maladie rare du système nerveux périphérique qui affecte la transmission neuromusculaire. Il est souvent associé à un cancer (particulièrement le cancer du poumon à petites cellules), mais peut aussi se manifester dans des contextes non cancéreux.) 3 Cancer du rein - Fièvre prolongée - Polyglobulie (sécrétion EPO) (à l’inverse quand on a une anémie, on recherche un déficit en érythropoïétine) - HTA (sécrétion de rénine) - Syndrome de Stauffer (hépatomégalie et cholestase anictérique non métastatique) - Hypercalcémie (sécrétion de PTHrp) Carcinome hépatocellulaire - Polyglobulie par sécrétion d’EPO - Augmentation paradoxale du facteur V Cancer de l’estomac - Acanthosis nigricans - TVP en territoire inhabituel (membre supérieur) En général, la plupart des cancers ne sont pas découverts de la sorte mais il faut connaitre ces indices qui sont parfois pathognomoniques et nous orientent vers un certain type de cancer et ne pas dire qu’il y a uniquement un terrain d’hypercoagulabilité. Dans les territoires inhabituels, ça peut être un cancer de l’estomac notamment pour le membre supérieur. Tumeurs neuroendocrines On a des tumeurs sécrétantes et des tumeurs non sécrétantes - Syndrome carcinoïde : flush et diarrhée motrice par sécrétion de sérotonine Cancer du testicule - Gynécomastie par sécrétion d’hCG Si un homme se présente avec gynécomastie, il y a peut-être une dérégulation des hormones notamment de l’hCG. Il faut rechercher le cancer et palper le testicule et faire une écho testiculaire. Le cancer du sein chez l’homme représente 1% de tous les cancers du sein. Il faut leur faire une écho testiculaire et un bilan hormonal. 4  3) Signes d’extension et complications a) Signes d’extension : adénopathies ou métastases prévalentes Les métastases vont causer des symptômes : compression médullaire ou autre, métastase des voies biliaires peut donner un ictère, métastases osseuses donnent des douleurs… - Prévalentes, synchrones ou métachrones Prévalente = la métastase ou l’adénopathie nous ont permis de découvrir le cancer Synchrone = le cancer et les métastases sont découverts en même temps : le cancer est découvert à stade métastatique d’emblais (ex : cancer prostatique avec métastases osseuses synchrones) Metachrone = dans un deuxième temps (ex : un patient traité pour cancer de la prostate et on découvre 5 ans plus tard des métastases osseuses metachrones) Les métastases metachrones ne sont pas des signes de découverte : on savait déjà qu’il y avait un cancer. - Locorégionale : adénopathie métastatique (cervicale pour un cancer ORL ou de la thyroïde, axillaire pour un cancer du sein, etc.) - A distance: Ganglionnaire à distance (ex. ganglions de Troisier pour un cancer digestif, testiculaire, rénal, etc.) Le ganglion de Troisier n’est pas une adénopathie loco-régionale, c’est donc une métastase a distance. Il se trouve à gauche. Hépatiques, pulmonaires, cérébrales, osseuses Les métastases cérébrales peuvent se manifester par : confusion, épilepsie, AVC, déficit (par hémorragie métastatique ou compression) b) Complications de la maladie ou de son extension - Fracture maligne sur métastase osseuse +/- compression médullaire Parfois des fractures spontanées chez les personnes âgées qui ont déjà un terrain d’ostéoporose et en plus des métastases osseuses ou une tumeur primitive osseuse, ils se fracturent soudain et tombent. 5 J’ai surligné ce qu’il a lu. Toutes ces étapes nous ont permis de découvrir un cancer soit à un stade localisé soit métastatique synchrone… Si les métastases nous font découvrir le cancer, on parle de métastases prévalentes… On a découvert le cancer, quelle est l’étape suivante ? Par exemple, une femme découvre un nodule du sein nouvellement apparu. On ne fait pas de biopsie directement, on fait plutôt une écho-mammographie pour voir si le nodule est suspect ou pas. Ça peut être un fibroadénome non suspect qui n’a pas besoin de biopsie (il faut éviter les gestes invasifs quand on peut) Les trois possibilités à l’écho-mammographie : - Nodule non-suspect - Faiblement suspect, à contrôler dans 6 mois - Fortement suspect Pour le nodule suspect, on doit s’assurer que c’est un cancer, on réalise alors une biopsie. On attend le résultat de la biopsie : Si c’est un cancer, on doit réaliser le bilan d’extension Donc la chronologie pour ce cancer sera : écho-mammographie → biopsie → bilan d’extension 6  II. INVESTIGATIONS PARACLINIQUES Démarches en oncologie 1. Le cancer est suspecté (signes cliniques, biologiques, radiologiques, endoscopiques) 2. Confirmé histologiquement (biopsie ou exérère chirurgicale) Pour les lymphomes, il faut toujours faire une exérèse chirurgicale et enlever tout le ganglion, on ne fait pas de biopsie. Pour le sein et la plupart des autres cancers, on fait une biopsie. Parfois, on fait une exérèse chirurgicale d’une tumeur rénale petite a risque hémorragique. Prostate → biopsie Colon → biopsie ou polypectomie en cas de polype qu’on enlevé a l’endoscopie. 3. Bilan d’extension TNM T : taille N: node (ganglion, adenopathie) M : metastase On obtient un staging (stade) 4. Bilan pré-thérapeutique : terrain, comorbidités, opérabilité, pré-op, pré-chimio, pré-radiothérapie On décide la prise en charge thérapeutique : - Traitement curatif - Ou traitement palliatif : le but n’est pas une guérison complète mais plutôt de prolonger la survie, améliorer la qualité de vie, réduire les symptômes… Un patient qui reçoit un traitement palliatif peut très bien vivre pendant 10 ans ou plus. Avec les nouveaux traitements comme l’immunothérapie : on peut avoir des patients métastatiques qui deviennent en rémission complète. Initialement, on se dit que le traitement est à but palliatif mais récemment on peut espérer une rémission complète. En gros si le patient est métastatique, on dit que c’est un traitement palliatif donc pas de chirurgie. 7  Si le cancer est localisé ou loco-regional, on parle de traitement curatif. A la suite de la décision thérapeutique, il faut réaliser le bilan pré-thérapeutique. Terrain : si le patient peut supporter la chimiothérapie, quelle chimiothérapie lui choisir, s’il peut supporter la chirurgie. Le terrain génétique avec les mutations est important. Le terrain alcoolo-tabagique est important : un patient chez qui on découvre un cancer ORL souvent sur terrain alcoolo-tabagique, il faudra rechercher dans le bilan d’extension, a part l’extension du cancer ORL, il faudra rechercher un deuxième cancer synchrone. C’est mieux d’avoir une métastase ou un deuxième cancer synchrone ? C’est mieux d’avoir : 1er cancer localisé → traitement curatif et 2eme cancer localisé → traitement curatif Que d’avoir : cancer → traitement curatif et métastase → traitement palliatif La chronologie des investigations est donc : 1- Diagnostic positif On établie le diagnostic positif par biopsie. Même si l’écho-mammo dit « fortement suspecte », c’est l’anapath qui établit le diagnostic positif. 2- Bilan d’extension locorégionale et métastatique 3- Bilan pré-thérapeutique A. Diagnostic positif Suspicion de cancer : devant des signes cliniques, biologiques, radiologiques ou endoscopiques - Imageries (Radio thorax, Mammographie bilatérale, Echographie, TDM, IRM) Echo-mammographie, scan, IRM… L’IRM est intéressante dans le cancer du sein : - Si l’écho-mammographie est très suspecte, on fait directement une biopsie - Si l’écho-mammographie est douteuse sur des seins denses chez des femmes jeunes, on aura intérêt de faire une IRM qui est plus sensible et qui a moins de faux négatifs. L’IRM est également utile pour la région cérébrale L’IRM prostatique est appelée IRM multiparamétrique et nous donne un score de PIRADS. 8 - Endoscopies (bronchique, digestive) Pour les tumeurs pulmonaires, le mode de biopsie dépend de la localisation : - Localisation centrale → on fait une bronchoscopie - Localisation périphérique → biopsie sous scan par voie transthoracique Pour les tumeurs digestives, - Colon → biopsie par colonoscopie - Foie → biopsie transcutanée ou ERCP (cholangiopancreatographie rétrograde endoscopique) - Marqueurs tumoraux (PSA, CA125, AFP, CA15-3, hCG, etc.) Ils sont utilisés pour le suivi mais ils ne sont pas utilisés pour le dépistage. On ne peut pas demander à une patiente un dépistage de cancer du sein par mammographie annuelle et dosage de CA15-3. On n’a pas le droit d’utiliser les marqueurs pour le dépistage. Le seul marqueur utilisé pour le dépistage est la PSA dans le dépistage individuel du cancer de la prostate après discussion avec le patient. “Kel shi be2e ma byo2ta3 ella eza fi suspicion” Même le CEA ne passe pas. Les marqueurs sont utilisés pour le suivi. Par exemple, suspicion de cancer de sein sur l’écho-mammographie : on ne dose pas le CA15-3 pour confirmer le cancer. On doit faire une biopsie. Une fois le cancer confirmé a la biopsie, si on a besoin d’une CA15-3 baseline pour le follow-up surtout si la patiente est métastatique, on pourra alors doser le marqueur et son évolution dans le temps. - NFS : anémie (cancer du colon) Sur le bilan sanguin, l’anémie ne révèle pas seulement des maladies hématologiques mais aussi un cancer du colon. Diagnostic positif Positif = examen anatomopathologique avec analyse histologique - Biopsie tumorale et/ou pièce opératoire (exérèse tumorale) On peut faire les deux : par exemple pour le cancer du sein, on commence par une biopsie pour diagnostiquer le cancer, plus tard dans le traitement on fait la chirurgie et il faudra examiner la pièce opératoire a l’anapath. Le traitement néoadjuvant a lieu avant la chirurgie. Le traitement adjuvant a lieu après la chirurgie 9 Après le traitement néoadjuvant, retrouve-t-on toujours la tumeur avant d’initier la chirurgie ? Le traitement néoadjuvant peut réduire la taille de la tumeur, voire la faire disparaitre. D’où toutes les nouvelles données sur les cas où on peut ne plus faire de chirurgie. L’oncologie avait commencé avec la chirurgie et ce qu’on peut ajouter à la chirurgie (chimio adjuvante), ensuite on est passé à la chimio néoadjuvante et maintenant on considère les cas où on peut ne plus faire de chirurgie. On peut avoir des remissions complètes avec l’immuno- chimiothérapie dans les cancers du sein triple négatifs par exemple. A l’opération on ne retrouve pas de cancer. On se demande alors quand est-ce qu’il faut opérer et comment savoir qu’il n’y a plus de cancer. A l’imagerie, on nous dit que c’est nécrotique et on n’est pas sûr s’il y a toujours des résidus tumoraux millimétriques. Donc jusque-là on opère tous ces cancers. Pour le cancer du rectum et le cancer du colon MSI positifs, on est en train d’avoir des réponses complètes parfois avec l’immunothérapie et on évite des chirurgies délabrantes au niveau rectal ou anal. On peut voir le cancer sur la biopsie mais ne pas le voir sur la pièce opératoire en cas de rémission complète. Mais en général, on les retrouve sur les deux. - Cytologie: diagnostic non fiable A la cytologie ou cytoponction, on obtient quelques cellules alors qu’a la biopsie on obtient un tissu complet. A la cytoponction (fine-needle aspiration), pour le cancer du sein par exemple, on n’aura pas suffisamment de tissu pour déterminer le grade, le sous-type histologique, récepteurs d’immunohistochimie… Il faudra faire une biopsie. En revanche, si à la biopsie du sein, on retrouve un cancer et on suspecte une atteinte des ganglions axillaires, on pourra faire une cytoponction des ganglions parce qu’on veut juste savoir si on a des cellules tumorales ou pas. On n’a pas besoin de voir les sous-types parce qu’on les aura déjà faits sur la biopsie mammaire. Pratiquement, pour le cancer du sein on fait une biopsie mammaire plus ou moins cytoponction axillaire si on a des adénopathies axillaires suspectes. Le diagnostic par cytologie est donc non fiable pour les tumeurs primitives mais on peut le faire pour les adénopathies suspectes. C’est même mieux de faire la cytologie pour les ganglions que de faire une biopsie. C’est plus facile et c’est moins encombrant pour le patient. 10 Nour Makhoul Bold = lu Biopsie : confirmation diagnostique, type histologique, degré de différentiation (grade : on ne le voit qu’à la biopsie) o Souvent sous anesthésie locale (sein, prostate, rein, foie, vessie, etc) ou générale (colorectale au cours d’une coloscopie - pas vraiment générale :un masque et un peu de Dormicum dans la salle d’endoscopie digestive pas au bloc, laryngée sous pan endoscopie des VADS - voie aériennes et digestives supérieures - au bloc opératoire, etc.) Pièce opératoire o pTNM : orienter la prise en charge thérapeutique. - p pour pathologique/pathological : c’est très important car il y a maintenant beaucoup de traitements adjuvants qu’on peut proposer chez les patients qui n’ont pas eu de rémission complète. - cTNM (c pour clinical) : clinique et radiologique - ypTNM (post néo-adjuvant) : si la réponse est complète à la chimiothérapie = T0N0 (M est non évaluable sur l’anapath). Les traitements néo-adjuvants sont plus fréquemment proposés surtout dans le cancer du sein car en fonction de la réponse, on décide qu’est-ce qu’on va donner ensuite. o Au bloc opératoire : exérèse carcinologique +/- curage ganglionnaire - En général, s’il y a une atteinte ganglionnaire, il faut faire un curage. - S’il n’y a pas d’atteinte ganglionnaire : ▪ dans le cancer de sein on fait un ganglion sentinelle ▪ il y a d’autres types de cancer où il faut quand même faire un curage (ex. cancer digestif…) - Parfois s’il y a un petit ganglion positif, on peut faire une radiothérapie. Anatomopathologie : immunohistochimie (diagnostic et orientation thérapeutique : ex récepteurs hormonaux : œstrogène, progestérone, surexpression HER2), exemple du cancer de sein. o Diagnostic : utilisation de l’immunohistochimie pour le diagnostic en soi. Ex.1 si on a un adénocarcinome dans un ganglion, on peut savoir si c’est d’origine digestive ou gynécologique (CK7, dans le cancer de poumon TTF1…). Ex.2 si on a un ganglion axillaire, ça peut être un cancer du sein ou un lymphome. 11  III. Anatomopathologie Le Dr a tout lu Toujours vérifier les généralités (nom du patient et du médecin, date et siège du prélèvement…) Il faut savoir ce que doit contenir un compte rendu : Type histologique Taille de la tumeur Grade : le degré de différenciation des cellules tumorales o Plus la cellule est différenciée, mieux c’est, plus le grade est bas. o Le nombre de grades diffère selon le type de cancer mais la majorité des cancers ont 3 grades (1,2,3). Il y a des cancers qui sont divisés en low et high au lieu de grades 1,2,3. o Dans le cancer de prostate : le grade est traduit par le score de Gleason (ex. 3+4, 4+3 qui est l’addition des 2 types de cellules les plus fréquents). Le maximum de ce score est 10 (grade maximal est 5 donc 5+5). Index de prolifération : KI67, index mitotique. Plus le KI67 est de haut grade, plus la chimiothérapie fonctionne car celle-ci cible le cycle cellulaire et la prolifération des cellules, elle est inefficace si le KI67 est de bas grade. 12  Envahissement des berges et qualité de l’exérèse (statut R) : Très important Statut de l’exérèse chirurgicale : o R0 : on a tout retiré macroscopiquement et microscopiquement o R1 : macroscopiquement on a tout retiré, microscopiquement l’envahissement est à la limite de la berge o R2 : macroscopiquement on n’a pas tout retiré Il faut toujours aboutir à R0. Si c’est R1 ou R2, théoriquement il faut reprendre chirurgicalement : pas essayer la chimio et la radiothérapie pour compenser même si c’est embêtant pour le patient sauf si c’est un cas compliqué et le pronostic est défavorable. Présence d’emboles vasculaires péri-tumoraux : c’est un facteur de mauvais pronostic Statut ganglionnaire : o Envahissement des ganglions ou pas o Rupture capsulaire : c’est un signe de mauvais pronostic Facteurs prédictifs de réponse au traitement : o Récepteurs œstrogène, progestérone o HER2 pTNM IV. Bilan d’extension locorégionale et métastatique Le bilan d’extension n’est pas indiqué pour tout type de cancer. Une tumeur débutante, sans atteinte ganglionnaire, de bas grade, de profil gentil, c’est quasiment impossible qu’elle ait une métastase quelque part donc ne nécessite pas un bilan d’extension. Alors, le bilan d’extension n’est pas systématique, il est fait quand on suspecte des métastases. Ça ne veut pas dire qu’il faut attendre jusqu’au stade very high suspicious (douleur et syndrome néoplasique) mais du moment où T dépasse un certain seuil ou bien on commence à avoir une atteinte ganglionnaire (au moins un ganglion) Si la tumeur est très grande (ex. T3), même sans atteinte ganglionnaire, on fait un bilan d’extension. Si T1 avec atteinte ganglionnaire, on le fait aussi. Le bilan d’extension diffère selon le type de cancer. En général, c’est un PET scan. o Dans le cancer de la prostate, on fait un PET PSMA qui est spécifique pour ce cancer car il va fixer la protéine PSA. o Dans les cancers du sein, du colon… on a le PET FDG qui est le PET le plus fréquent. o Dans les cancers neuroendocriniens, on a le PET Dotatoc. 13  A. Imagerie CT TAP +/- scintigraphie osseuse o Adénopathies profondes métastatiques o Métastases viscérales à distance, 2e cancer synchrone et envahissement des organes de voisinage Échographie hépatique et radiographie du thorax IRM pelvienne : gynéco et rectum (IRM mieux que le scan dans ces régions) PET scan B. Biologie Marqueurs tumoraux o Utiles pour le suivi thérapeutique et non le diagnostic de cancer : la ré-ascencion du marqueur tumoral au cours du suivi peut être le 1er signe d’une récidive locorégionale ou à distance o Les plus fréquents : PSA (prostate), ACE (colorectal essentiellement), CA 15-3 (sein), CA125 (ovaire), Ca19-9 (pancréas), AFP et hCG (testicule) o Aucun de ces marqueurs n’est pathognomonique. - La PSA n’est pas spécifique pour le cancer de la prostate, elle est spécifique pour la prostate. - ACE : cancers digestifs et même cancer du sein - CA19-9 : cancers digestifs - CA15-3 : plutôt sein mais aussi pas spécifique - CA125 : ovaire mais plutôt péritoine Bilan de retentissement général : NFS, bilan hépatique complet, fonction rénale, calcémie C. Endoscopie Coloscopie complète avec biopsies Écho-endoscopie (rectum, œsophage, pancréas) : statut ganglionnaire et degré d’envahissement de la paroi rectale. o Importante pour voir la profondeur, l’envahissement et l’invasion de la tumeur car la TNM dans le cancer du rectum et d’autres cancers n’est pas basé uniquement sur la taille de la tumeur mais aussi sur son envahissement. o La biopsie du cancer du pancréas se fait par écho-endo pas en percutanée. Pan endoscopie au tube rigide des voies aérodigestives supérieures : cancer synchrone sur le même terrain alcoolo-tabagique (cancer ORL, cancer poumon), bilan des lésions (schéma daté et signé) 14  V. Bilan pré-thérapeutique A. Bilan du terrain Carcinogenèse de champ : cancers synchrones sur un même terrain Bilan de l’alcoolisme chronique : cirrhose alcoolique, neuropathie périphérique sensitive, varices œsophagiennes, etc. On cherche aussi d’autres maladies causées par l’alcool, pas uniquement un cancer synchrone. Bilan socioprofessionnel : assistance sociale, réinsertion socioprofessionnelle Bilan psychologique : dépendance aux drogues, problèmes familiaux, syndrome dépressif, troubles du sommeil, etc. Dépistage familial : enquête familiale avec arbre généalogique à partir du cas index +/- consultation oncogénétique pour recherche d’une mutation génétique, après information et consentement écrit signé o Si on a fait l’arbre généalogique, et on a une suspicion d’un cancer héréditaire, on effectue un test génétique chez le patient (cas index) tout d’abord pour rechercher une mutation germinale (au niveau du sang, pas au niveau de la tumeur). o Si le cas index ne possède pas une mutation germinale, on arrête là. o Ce test génétique est un panel, par ex. dans le cancer de sein, il y a un panel de 50 ou 70 gènes. o Si le test a montré qu’il y a une mutation (ex. BRCA2), on recherche uniquement cette mutation chez la famille. B. Bilan d’opérabilité Consultation d’anesthésie Bilan nutritionnel : Clinique (dénutrition, IMC, syndrome carentiel) et biologique (albumin, pré-albumin, EPS) Bilan cardiaque : ECG, ETT Bilan pulmonaire : Radio thorax, EFR, Gaz du sang C. Bilan pré-chimiothérapie 1) Clinique : état général (performance status : PS 0,1,2,3,4,5 avec 4 = alité et 5= décès), tolérance des cures précédentes pour réévaluer s’il faut ajuster les doses et optimiser les traitements de support antiémétique ou facteurs de croissance (G-CSF), syndrome infectieux, poids à ré-évaluer 15  2) Paraclinique Avant chaque chimiothérapie, il faut faire au moins une formule et souvent une créatinine. NFS : contre-indication d’une nouvelle cure de chimiothérapie si thrombopénie ˂ 100 000 mm3 ou neutropénie < 1500/mm3). o Sauf si la maladie (souvent hématologique) est la cause de cette thrombopénie par ex. leucémie ou si en oncologie on a une infiltration médullaire donc thrombopénie secondaire à la maladie (c’est la seule exception). Examens adaptés aux chimiothérapies utilisées : o Écho doppler (avant de débuter et tous les 3 mois) si anthracyclines - surtout cancer du sein : ont une toxicité spécifique cardiaque N.B. La toxicité commune à toutes les chimio : nausées, vomissements, fatigue. o EFR si bléomycine - dans les lymphomes et le cancer des testicules : protocole BEC o Fonction rénale (créatinine et calcul de clairance rénale) si cisplatine ou carboplatine. La cisplatine fait plus de toxicité rénale que la carboplatine. Mais on est obligé de tester la créatinine quand on donne la carboplatine car sa dose est calculée en fonction de l’AUC : area under curve qui est la clairance rénale N.B. La plupart des doses de chimiothérapie sont calculées en fonction de la surface corporelle : poids et taille D. Bilan pré-radiothérapie o ORL : bilan stomatologique (examen clinique et panoramique dentaire) car la radiothérapie est très toxique, remise en état buccodentaire, gouttières fluorées à vie à porter environ 5 minutes par jour E. Résumé du bilan d’extension N.B. Si on n’a pas accès à un PET, on fait une scintigraphie osseuse + Scan TAP qui sont équivalents à un PET. 16  VI. Pronostic du cancer : classifications pronostiques Dans TNM il y a une faute : c’est ypTNM au lieu de yTNM usTNM : dans l’écho-endoscopie (surtout pancréas, rectum…) Stades : 1 à 4 o 1 : localisé c-à-d tumeur de petite taille sans atteinte ganglionnaire o 2 : soit la taille est petite et il y a un ganglion soit la taille a commencé à augmenter sans atteinte ganglionnaire o 3 : plusieurs ganglions positifs ou taille moyenne avec atteinte ganglionnaire (souvent T2N2) o 4 : métastatique Qualité de l’exérèse chirurgicale : il a tout lu Cliniquement, les facteurs pronostiques : o TNM o Complication révélatrice du cancer : cancer du colon qui est découvert sur une occlusion ou une perforation digestive, on est sur un pronostic plus mauvais. o État général du patient en soi : au même staging, un patient en bon état général, qui n’a pas de comorbidités, a un meilleur pronostic qu’un patient qui a beaucoup de comorbidités, qui est dénutri et qui a un PS qui n’est pas bien. ▪ Terrain ▪ Âge élevé 17  ▪ BPCO ▪ Situation socioprofessionnelle ▪ État psychologique Histologiquement o On a parlé du TNM et du stade. En gynéco, il y a le stade FIGO. C’est une classification qui a le même principe mais qui n’est pas reliée directement au TNM. o Facteurs histologiques : il a lu les titres soulignés N.B. On peut avoir un facteur qui est à la fois pronostic et prédictif, uniquement pronostic ou uniquement prédictif VII. Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) La RCP ou tumor board est très importante. 18  Vu que il y a des avancées énormes et très rapides dans la prise en charge et les traitements en oncologie, il faut décider ensemble comment prendre en charge le patient. Dans la RCP, il faut avoir au moins 3 spécialistes différents : spécialiste d’organe, oncologue, radiothérapeute +/- radiologue, anapath. Ils décident ensemble quelle est la meilleure prise en charge (traitement néoadjuvant, chirurgie première, radiothérapie et chimiothérapie concomitante,…) En France et aux États-Unis, il est obligatoire de faire une RCP : (indications) pour toute première prise en charge (ex. cancer du sein non traité) pour une première prise en charge métastatique si on voit en consultation un patient qui est déjà traité plusieurs fois et ce n’est pas de notre expertise Si le patient va recevoir une 2ème, 3ème, 4ème ,… ligne de traitement, ce n’est plus nécessaire qu’il passe en RCP. Tout ce qui est en jaune a été lu. À la fin, il faut remettre au patient un PPS : plan personnalisé de soins qui explique : Comment vont être les cures de chimiothérapie, chaque combien de temps, ce qu’il va recevoir comme traitement. le plan du traitement : ex. chimio pour 6 mois, puis une chirurgie, et après 3 semaines une radiothérapie, puis hormonothérapie adjuvante pour 5 ans. C’est très important que le patient ait une visibilité pour organiser sa vie (travail, dire à sa famille…). Il y a des traitements qui durent 9 mois à 1 an. Il faut qu’il sache quels sont les effets secondaires, comment les gérer (ordannances d’emblée pour les antiémétiques) et quand est-ce qu’il faut nous alerter si les symptômes deviennent inquiétants. 19