Immuno-Hématologie et Produits Sanguins PDF C1 - CM1 - Dr . Abou Assi

Vanessa Mina et Kristelle Yammouni Immuno-Hématologie et Produits Sanguins 20-01-2025 C1 – CM1 Vanessa Mina...

Vanessa Mina et Kristelle Yammouni Immuno-Hématologie et Produits Sanguins 20-01-2025 C1 – CM1 Vanessa Mina Dr. Abou Assi Bold mauve-> lu Plan : Les groupes sanguins Les examens en transfusion Les prélèvements pour analyse La préparation des produits sanguins labiles Les Produits Sanguins, transformations et indications I- LA PETITE HISTOIRE DE LA TRANSFUSION SANGUINE Avant 1900 c’était du folklore : les transfusions étaient faites entre animaux et êtres humains, entre humains et humains mais avec une mortalité très élevée, jusqu’à 1900 ou Karl Landsteiner reconnu pour ‘’Father of transfusion’’ a découvert les groupes sanguins et la mortalité par la suite s’est baissée. II- IMMUNO-HEMATOLOGIE La science consacrée à l’étude des propriétés antigéniques du sang, des anticorps, des réactions immunologiques correspondantes, et des pathologies qui y sont associées. Les champs d’application concernent les analyses d’immuno-hématologie érythrocytaire suivantes : – le groupage ABO-RH1 (RhD) – le phénotypage RH-KEL 1 (Rh-K) – le phénotypage étendu – la recherche d’anticorps anti-érythrocytaires irréguliers ou agglutinines irrégulières (RAI)- > C’est le coombs indirect – l’identification et le titrage des anticorps anti-érythrocytaires autres que anti-A, anti-B– l’épreuve directe de compatibilité au laboratoire, l’épreuve de crossmatch – le test direct à l’antiglobuline-> coombs direct 1  III- IMMUNO-HEMATOLOGIE ERYTHROCYTAIRE a- Plusieurs intérêts en médecine : - La sécurité immunologique des transfusions - Le dépistage et le pronostic des immunisations foeto-maternelles - Le diagnostic des anémies hémolytiques auto-immunes - Le suivi des greffes de CSH (cellules souches hématopoïétiques) b- Discipline de biologie médicale qui analyse : - Les antigènes (sucres ou polymorphismes protéiques) de surface des globules rouges - Les anticorps dirigés contre ces antigènes : les anticorps sont des immunoglobulines ou protéines présents dans le sérum. On appelle antigène (Ag) toute substance à la surface des cellules ou circulante, capable de déclencher une réponse immunitaire visant à l’éliminer. (Non lu) Les anticorps (Ac) sont des protéines (immunoglobulines) dont la production (par les lymphocytes) est provoquée par l’introduction d’un antigène capable de se lier spécifiquement à lui.(non lu) c- La réaction immunitaire Notre système immunitaire doit être capable de différencier les antigènes du soi, présents à la surface des cellules de notre organisme, qu’il n’attaque pas, des antigènes étrangers à l’organisme, qui seront détruits : c’est la réaction immunitaire En immuno-hématologie, 2 types d’anticorps nous intéressent : - Allo-anticorps : dirigés contre un antigène de la même espèce (humain-humain) - Auto-anticorps : dirigés contre un antigène du soi (maladies auto-immunes), détectés dans coombs direct d- LES GROUPES SANGUINS ERYTHROCYTAIRES Système de groupe sanguin = ensemble des variations antigéniques portées par les globules rouges, issues des formes alternatives d’un même gène (allèles) Ce polymorphisme d’une protéine ou d’une terminaison glucidique à la surface membranaire, est détecté par des anticorps spécifiques. 2  Un sujet de groupe A possède-> antigène A à la surface des globules rouges Groupe B-> Antigène B Groupe AB-> les 2 antigènes Groupe O-> pas d’antigènes, c’est pourquoi O est donneur universel. e- La différence entre les différents groupes est de simples sucres. Il existe plusieurs antigènes à la surface des GR, les principaux sont ABO et rhésus. Il y a aussi d’autres antigènes qui sont cliniquement significatifs comme le KEL, LW, kidd, etc… 3 f- Les antigènes ABO sont des sucres La différence entre les antigènes est les sucres : -la substance H est la base : elle est formée de fucose et galactose, tout individu possédant seulement la substance H est de groupe O. -individu de groupe A possède l’antigène A qui code pour une enzyme N- acetylgalactosamine transférase, donc greffe N-acetylgalactose sur galactose -individu de groupe B greffe uniquement du galactose Donc la différence entre un sujet de groupe A et sujet de groupe B est N-acétyle. Cette N-acétyle est très importante dans le don du sang car parfois il y a des individus de groupe B mais qui deviennent de groupe A à cause d’une désacétylation. Dans certaines pathologies comme le cancer du côlon, l’obstruction intestinale, il y a désacétylation de groupe A, donc individu de groupe A apparait comme groupe B ce qui pose beaucoup de problèmes pour le diagnostic et la recherche de sang compatible. 4 IV- LE SYSTEME ABO Présence d’Anticorps « naturels » réguliers anti-A et anti-B (Personne de groupe A-> Anti-B et Personne de groupe B-> Anti-A), ces anticorps naturels apparaissent après l’âge de 6 mois, et donc le résultat de groupe sanguin est provisoire et faut recontrôler après l’âge de 6 mois car les Ac ne sont pas présents avant cet âge. -Les antigènes sont ubiquitaires : les antigènes A et B sont exprimés par tous les tissus, présents dans les secrétions (lait, salive), et très répandus dans l’environnement (bactéries intestinales notamment) (dans les végétaux parfois) -Tout individu qui n’exprime pas l’antigène A ou B possède un anticorps anti-A et/ ou anti-B naturel. -Le nouveau-né ne possède pas d’anticorps à la naissance. Les anti-A et/ou anti-B apparaissent vers l’âge de 3 à 6 mois. Ces anticorps peuvent être très dangereux et entraîner un risque d’hémolyse aigüe en cas de transfusion incompatible. - La majorité des sujets dont de groupe A, 45% - Il a lu les pourcentages 5 a- Règle de compatibilité ABO 1- Transfusion de Globules Rouges = Transfusion d’Antigènes O est un donneur universel qui peut donner A, B et AB AB receveur universel Ce n’est pas toujours à 100% la règle 2- Transfusion de Plasma = Transfusion d’Anticorps Ici, c’est l’inverse : le donneur universel devient le receveur universel, le receveur universel devient le donneur universel. 6  b- 1er contact : Incompatibilité ABO Hémolyse aigue décès possible Le système ABO est très important car une petite transfusion même de 15 ml peut entrainer une hémolyse aigue et un décès du patient, on ne peut jamais donner du A à un B 1- LES SOUS GROUPES DE A - A1 (80%) : Toute la substance H a été convertie en A, il y aura donc une grosse agglutination rapide avec anti-A mais pas avec anti-H. -A2 (20%) : Toute la substance H n’a pas été entièrement convertie, il y a donc une grosse agglutination mais plus lente avec anti-A et anti-H Il y a des A1, A2, A3, A100… donc une multitude de groupe A. Un sujet de sous-groupe A2 ne peut pas recevoir du groupe A1 car il fait des AC-A1 qui attaquent les cellules et provoquent des réactions hémolytiques, c’est pourquoi tout sujet de sous-groupe A doit recevoir uniquement du sous-groupe A ou safe side : donner du O. La différence entre les sous-groupes est quantitative et qualitative : nous remarquons déjà que le H et l’A pour le A2 : différence quantitative et qualitative : petit nombre d’antigènes A avec une altération qualitative, donc A1 et A2 ne sont pas compatibles (structures différentes), la même notion s’applique au rhésus qui possèdent donc plusieurs sous- groupes. 7  2- LES ANTICORPS DU SYSTÈME ABO Ac naturels : dans la majorité des cas(99%), ne provoquent aucune réaction immunitaire i. Constants ii. IgM iii. Optimum thermique +4°C iv. Agglutinants en NaCl à 0,9% v. Détectables après l ’âge de 6 mois Ac immuns : 1% vi. Inconstants vii. Après stimulation par grossesse, vaccination, infection… viii. IgG anti A ou anti-B appelés Hémolysines : dans le don du sang on trouve un test aux hémolysines pratiqué chez tout donneur de groupe O pour s’assurer qu’il n’existe pas d’Ac immuns susceptibles de déclencher une réaction immunitaire si donnés à un non O. ix. Optimum thermique +37°C x. « Donneur universel dangereux » xi. PSL (hémolysines positives) issus de ces dons à transfuser en isogroupe ABO : Le donneur O qui possède un anti A ou anti-B : impossible de donner à un individu de groupe A : donc donneur O donne seulement un O dans ce cas donc isogroupe. Notes sous le slide : non lu V- LE SYSTEME RHESUS (RH) -Il est le plus important après ABO, car ses antigènes sont immunogènes. On connait qu’il peut être rhésus + ou – or ici on ne parle de D ou d et non pas de + ou –. - Il existe 5 antigènes : RH1(D) : s’il est positif donc D RH2(C), RH3(E), RH4(c), RH5(e) : il y a 4 antigènes pouvant déclencher une réaction immunitaire si le sang n’est pas complétement phénotype ou compatible avec le receveur -Ces antigènes dépendent de deux locus étroitement liés qui codent respectivement, l’un pour l’antigène RH1, l’autre pour les deux systèmes alléliques RH2,4 (Cc), RH3,5 (Ee). N.B. Rh se retrouve uniquement sur la surface des GR 8 NB : dire que quelqu’un est rhésus + signifie rhésus D+ Petit d : rhésus négatif On a une combinaison multitude : vous pouvez être par exemple : C E c- e-… : ceci est important car il y a un test dans le CTS qui recherche ces différents antigènes et il est obligatoire à faire a toute femme à l’âge de procréation. Il a uniquement dit que ça sont les fréquences sans les lire a- Anticorps immuns et réguliers -Immuns, capables de déclencher des réactions immunitaires car c’est l’introduction d’un antigène absent chez le receveur qui est à l’origine de la fabrication des anticorps -Irréguliers car la production de l’allo-anticorps n’est pas obligatoire, le 2eme contact avec l’antigène est lui qui provoque la maladie et la réaction hémolytique. -C’est la Réactivation de l’anticorps en cas de nouvelle rencontre avec l’antigène (réponse secondaire) qui est responsable d’une possible hémolyse (Hémolyse retardée le plus souvent, parfois grave) 9 b- Il s’agit d’un sujet de groupe rhésus D- qui reçoit du sang d’un sujet rhésus D+, et va alors produire des anticorps anti-D, mais qui ne provoquent pas maintenant (lors du premier contact) l’hémolyse. Alors que, le 2eme contact avec D+ va aboutir à une hémolyse très importante (le taux d’hémolyse va augmenter). C’est le même principe pour la maladie hémolytique du nouveau-né. VI- IMMUNOGENICITÉ DES ANTIGENES Si l'on administre une transfusion incompatible, le risque de développer une réaction immunitaire avec un anticorps anti-D pour le groupe D est de 70%, tandis que pour le système Kell, il est de 10%. Au CTS (Centre de Transfusion Sanguine), nous effectuons systématiquement un dépistage pour identifier les anticorps spécifiques présents chez les donneurs et les receveurs. Le dépistage permet de réduire le risque de réactions immunitaires. Nous dépistons chaque donneur pour l'antigène Kell. Si un donneur est Kell+, nous ne donnerons des unités Kell+ qu'aux patients Kell+. Si un patient est Kell-, nous ne lui donnerons que des unités Kell-. 10  VII- LE SYSTÈME RHESUS Les anticorps du système Rhésus sont responsables d’accidents transfusionnels et principalement de la maladie hémolytique du nouveau-né. Lors de la première grossesse, si une mère est Rhésus négatif (D⁻) et que le fœtus est Rhésus positif (D⁺), un mélange de sang maternel et fœtal peut survenir à l’accouchement. Le système immunitaire de la mère reconnaît alors les antigènes D comme étrangers et développe des anticorps anti-D. Lors de la deuxième grossesse, ces anticorps anti-D sont capables de traverser la barrière fœto- placentaire, attaquant les globules rouges du fœtus et provoquant une maladie hémolytique du nouveau-né. Pour prévenir cette maladie, on administre des anticorps anti-anti-D (immunoglobulines anti-D) à la mère. Ces anticorps sont donnés une première fois au cours du 5ᵉ mois de grossesse, puis 2 doses sont administrées lors de l’accouchement. Les anti-anti-D neutralisent les globules rouges Rhésus positif fœtaux présents dans le sang maternel, empêchant ainsi la formation d’anticorps anti-D. Ces derniers ne seront alors plus capables de traverser la barrière fœto-placentaire et d’endommager les globules rouges du fœtus. 11  VIII- SYSTEME KELL DUFFY KIDD et Ss Il existe 3 anticorps capables de déclencher le système immunitaire :  Le système KELL  Duffy  KIDD et Ss Ce sont des anticorps et des antigènes que l’on détecte et recherche au CTS pour éviter, chez les polytransfusés et lors de greffes de cellules souches, des réactions immunitaires. On doit donner des unités complètement compatibles, c’est pourquoi on les détecte. La Duffy a une particularité bien importante, car Duffy⁻ est présent chez les populations noires et est un récepteur du Plasmodium. C’est pourquoi la population noire n’aime pas le Plasmodium : elle a déjà acquis une résistance naturelle (théorie de l’évolution naturelle). On ne trouve pas des anti-KELL, anti-KIDD et anti-Duffy de façon naturelle, comme le Rhésus. Ils apparaissent après une immunisation et sont capables de déclencher une maladie hémolytique du nouveau-né, mais plus rarement que le Rhésus. NOTES SOUS LE SLIDE : non lu La protéine Duffy également récepteur de Plasmodium vivax à la surface des hématies, permet l’intégration de ce dernier et le parasitisme de la cellule. La fréquence élevée des phénotypes Fy (a-; b-) dans la population noire s’explique par une évolution génétique très ancienne favorisant la survie de ces individus qui deviennent ainsi résistants à l’infection par le parasite. 12 IX- LES EXAMENS IMMUNO-HÉMATOLOGIQUES Groupage sanguin ABO-RH-Kell valide - 2 déterminations - Réalisées sur 2 prélèvements différents - Réalisés à 2 moments différents - si possible par 2 préleveurs différents., pour éviter l’erreur humaine Attention : au niveau du laboratoire la définition d’une détermination est fonction des conditions techniques : -Si conditions d'automation et d'informatisation adéquates, une détermination repose sur 1 seule réalisation par un technicien ; -Si technique manuelle, une détermination repose sur 2 réalisations exécutées par deux techniciens différents. Le phénotype étendu - 2 prélèvements - Fya Fyb Jka Jkb S s Une RAI ou coombs indirect (cherche les allo anticorps au niveau du sang) valide (recherche d’agglutinine irrégulière) - 1 seulprélèvement - Délai de validité : 72 heures (21 jours si dérogation), passer ce délai ça devient invalide - Permet la détection d’anticorps irréguliers anti-érythrocytaires (anti-D, Kell…) dans le plasma du patient - Donne lieu à une EDCL si positivité de la RAI Le TDA (test direct à l’antiglobuline) (test de coombs direct) - 1 seul prélèvement - Permet de détecter la présence d’anticorps à la surface des hématies d’un patient - ex : Anémie hémolytique, Incompatibilité foeto-maternelle, erreur transfusionnelle Le EDCL (épreuve directe de compatibilité au laboratoire ou crossmatch) -> on mélange le sang du donneur avec le sang du receveur : si c’est compatible on donne le sang, sinon ça va provoquer une agglutination. - 1 seul prélèvement - Permet de s’assurer de la compatibilité entre le CGR à transfuser et le patient - Hématies du CGR mise en contact avec plasma du patient 13  X- LE PRELEVEMENT Après avoir vérifié l’identité du patient par la question : - « Pouvez-vous m’épeler votre nom de naissance, nom d’usage, prénom, sexe et date de naissance » - Ou à défaut avec la famille, bracelet d’identification ou dossier médical. Et après avoir vérifié que les informations fournies par le patient correspondent avec les étiquettes. Identifier immédiatement le prélèvement, au chevet du patient, avec une étiquette comportant l’identité complète du patient. Ne jamais préétiqueter les tubes (car il y aura des erreurs humaines et pas même techniques) RQ : Prélèvement sur tube anti-coagulé EDTA XI- AU LABORATOIRE : GROUPAGE ABO Une réalisation du groupe sanguin ABO repose sur deux épreuves complémentaires : -une Epreuve globulaire (Beth-Vincent) : recherche des Ag A et B avec les Ac monoclonaux anti-A, anti-B et anti-AB : détection de façon directe les antigènes a la surface des globules rouges -une Epreuve plasmatique (Simonin): recherche des Ac anti-A et anti-B avec les hématies-tests A1 et B : détection dans le plasma des anticorps présents en utilisant des réactifs Une réalisation du groupe sanguin RH-Kell : - Ac anti-RH-D,C,E,c,e,K monoclonaux NOTES SOUS LE SLIDE : non lu Epreuve globulaire (test de BETH-VINCENT) Cette épreuve consiste à mettre en évidence les antigènes à la surface des globules rouges du patient à l'aide d'anticorps spécifiques par agglutination des globules rouges (hémagglutination) afin de déterminer le groupe sanguin du patient. Epreuve sérique (test de SIMONIN) Cette épreuve consiste à mettre en évidence les anticorps contenus dans le plasma du patient à l'aide de globules rouges de groupe sanguins connus, également par hémagglutination 14 La première méthode utilisée est la méthode de planche : on prélève les hématies du patient (une goutte de globules rouges) et on les ajoute aux réactifs fournis par les fournisseurs : anti-A, anti-B, anti-AB. Toute coagulation indique une réaction positive. Si l'individu donne une réaction positive avec le réactif anti-A, cela signifie qu'il possède des antigènes A à la surface de ses globules rouges (épreuve directe). Pour l'épreuve indirecte, on utilise l'inverse : on analyse le plasma du patient à la recherche des anticorps (AC). On utilise des réactifs fournis par les fournisseurs, appelés hématies AIB. Si le plasma donne une réaction positive avec les hématies B, cela signifie que le patient est de groupe A. Le même principe s'applique aux autres groupes (il a lu le schéma). On utilise au CTS autres techniques : -microplaque -gold standard : le gel : plus spécifique et évite les erreurs humaines. 15  XII- AU LABORATOIRE : RAI (recherche d’agglutinines irrégulières) Le fournisseur fournit des vials contenant des hématies de référence, appelées Cell 1, Cell 2, Cell 3. Ces hématies possèdent à leur surface des antigènes spécifiques tels que Kidd, Duffy, Diego, etc. Détection puis identification des anticorps irréguliers – Fréquence = environ 4% des patients transfusés – Ne dépiste pas les Ac naturels anti-A et anti-B Phase de Dépistage sur une gamme de 3 hématies tests de groupe O, de phénotypes connus, présentant les Ag RH, KELL, Jk… = panel de dépistage Phase d’Identification sur au minimum 10 hématies tests de groupe O, de phénotypes connus = panel d’identification. C’est la même chose mais sur un nombre plus élevé de cellules (10). Kristelle Yammouni Lu Non lu Certaines notions sont en rouge dans le ppt Notes sous le ppt Questions : - Si quelqu’un connaît déjà son groupe sanguin, on refait toutes les démarches ? Avant toute transfusion il faut faire un RAI. Même avant toute admission (même si on admet le même patient dans la même journée) : c’est une règlementation internationale et nationale : il faut faire le groupe sanguin devant toute admission et transfusion. - DiaCell : c’est un supplier. Devant tout RAI positif, il faut identifier les anticorps (anticorps froid, chaud…) et de la démarche transfusionnelle. Par exemple : - Anticorps chaud (DUFFY, KIDD et Ss) : on ne peut pas transfuser - Anticorps froid : on peut transfuser et on chauffe le sang. 16 Remarque : les anticorps anti DUFFY, KIDD Ss, Lewis, ne sont pas présents naturellement dans l’organisme. Normalement, on devrait avoir un COOMBS négatif (sans anticorps irréguliers) à part si on a déjà eu une transfusion, une grossesse, un avortement… Dans la 1ère phase (panel de dépistage), on utilise les 3 micro- tubes. Tout ce qui est négatif descend au fond du tube (Les tubes 1 et 2). Tout ce qui est positif est retenu en haut (tube du milieu). Cet individu a donc un RAI positif. Dans la 2e phase, on fait le panel d’identification (quel type d’anticorps), avec une lecture « manuelle » : on recherche visuellement un matching pattern. XIII- AU LABORATOIRE : TDA (Test de Dépistage d'Agglutinines) ou Coombs direct Si le TDA est positif : Spécification du TDA et une titration. Recherche des globules rouges sensibilisés in vivo : portent les auto-anticorps au niveau des globules rouges. S’il est positif, il faut l’identifier : IgG, IgM ou complément. On décide ainsi de la démarche transfusionnelle. 17 Si : - IgG positive : anémie hémolytique auto-immune à anticorps chauds, donc on ne peut pas transfuser ce patient sauf si le pronostic vital est mis en jeu (après discussion des risques et bénéfices avec le médecin traitant), et on lui donne du Solumédrol (corticostéroïdes). - IgM positive : anticorps froid (actif à 4 degrés), on peut transfuser (car la température du corps est de 37 degrés, et en plus pour être sûrs on peut faire passer le sang sur une plaque chauffante). - Complément positif : c’est probablement médicamenteux. Certains médicaments souvent utilisés à l’hôpital comme les pénicillines, certains anti-inflammatoires non stéroïdiens, l’Augmentin, la pipéracilline-tazobactam, peuvent provoquer un test de Coombs direct positif. Donc on peut les transfuser. XIV- Le prélèvement : différents types de dons Le don de sang total Prélèvement de sang veineux, durée de 10 à 15 min Il permet la préparation de : Concentré de Globules Rouges Déleucocyté : CGR Plasma déleucocyté Le don d’aphérèse Il permet le prélèvement de tous types de PSL et a l’avantage d’obtenir un plus grand volume de produit : plasma, plaquettes, globules rouges, granulocytes. Il utilise des séparateurs cellulaires automatisés qui permettent la séparation des constituants sanguins, le recueil de certains et la restitution au donneur de ceux non utilisés Au Liban, l’aphérèse est réservée dans 99.9% des cas aux plaquettes. Son désavantage est qu’elle dure 1h30 et le donneur doit se présenter à la banque de sang avant 2 heures de la prise. Donc il y a 4 heures +/- à la banque du sang, ce qui explique que l’aphérèse est souvent réservée aux membres de la famille. 18  XV- Le parcours du don 1. L’accueil On accueille les donneurs, tout nouveau donneur est enregistré, et tout ancien est mis à jour. On leur donne une brochure avec les informations du donneur à remplir, avec un questionnaire standardisé présent dans tous les CTS (Centre de Transfusion sanguine) au Liban. - Constitution ou mise à jour du dossier donneur - Lecture information pré-don - Questionnaire pré-don : (il l’a projeté en classe donc le voici :) https://www.moph.gov.lb/userfiles/files/Quality%26Safety/BloodTransfusion/questionar y%20english%20vfinale%20022018.pdf Le questionnaire est diffusé par le ministère de la santé publique avec un projet actuel de standardiser toutes les pratiques de la banque du sang. On va voir ce questionnaire dans tous les hôpitaux. Il est très détaillé, on ne va pas s’attarder. Il existe en tout 51 questions, avec beaucoup qui se répètent (exemple : 10 questions sur les relations sexuelles : pour éviter les maladies sexuellement transmissibles, car au Liban on est faible dans la détection des agents infectieux). 19  2. L’entretien médical - Systématique et obligatoire quel que soit le don ou le donneur. Se déroule dans un endroit confidentiel pour pouvoir demander au patient des questions sur les relations sexuelles, les drogues, les tattoos… - Décret 20-01-09 : Médecin titulaire d’un diplôme qualifiant (médecine du don, CTT, DESC hémobiologie-transfusion, DUTS dans les 2 ans suivant la prise de fonction). - Cadre réglementaire pour l’aptitude au don :  Arrêté ministériel fixant les critères de sélection des donneurs de sang.  Décision du DG de l’AFSSAPS pour document pré-don et questionnaire écrit. Sécurité du donneur pour éviter les effets indésirables chez les donneurs - Prévention d'une anémie (Hb pré don) - Prévention d'une décompensation cardiovasculaire - Prévention d'un accident lié à un malaise - Prévention d'une réaction allergique - Prévention d'une complication hémorragique - Maladies chroniques susceptibles d'être décompensées lors d'un don Sécurité du receveur : - Prévention de la transmission d'agents bactériens - Prévention de la transmission d'agents viraux - Prévention de la transmission d'agents parasitaires - Prévention de la transmission d'ATNC (agents transmissibles non conventionnels) - Qualité des PSL - Prévention d'un effet indésirable lié à une substance médicamenteuse - Principe de précaution : antécédent de cancer (sauf K in situ après guérison complète) Le questionnaire est considéré comme le « first layer of protection » pour la sécurité du receveur. Il est même plus important que la sérologie effectuée au CTS. XVI- Critères de sélection des donneurs A. Age et sexe : Age minimal : 18 ans. On peut accepter dans certains cas des donneurs de plus de 60 ans sous le contrôle du médecin responsable du centre de transfusion. Pour le don de plasma et les concentres de plaquettes, il est préférable que le donneur soit un homme ou une femme non immunisée par des grossesses précédentes. C’est pour cela que d’habitude on ne prend pas les femmes mariées au CTS pour donner du sang. Au cas où on a besoin de sang, et la femme est mariée ou a déjà auparavant fait une fausse couche, on lui prend seulement ses globules rouges : on élimine tout plasma ou 20  plaquettes car responsables de TRALI (Transfusion Related Acute Like Injury) : c’est une complication spécifiquement liée au plasma des femmes mariées. B. Intervalle entre les dons : L’intervalle minimum entre 2 dons de sang : 1. Après un don de sang total, il faut attendre au moins 8 semaines avant un nouveau don de sang total, de globules rouges ou de plaquettes. 2. Après un don de plaquettes, un intervalle de 48h est nécessaire avant tout type de don si le retour des globules rouges était correct lors de l’aphérèse. Sinon, on doit attendre un intervalle de 8 semaines à moins que le volume total de la perte de GR soit inférieur à 200 ml. C’est une aphérèse, donc les globules rouges sont réinstitués au donneur donc un intervalle de 48h est suffisant pour faire un autre don de plaquettes. C. Fréquence des dons :  Le nombre d’unités de GR collectées à partir de sang total ou d’aphérèse doit être inférieur ou égal à 6 par an pour les hommes et 4 par an pour les femmes avec un intervalle minimum de 8 semaines entre 2 dons consécutifs. Donc un homme peut donner du sang chaque 2 mois.  L’intervalle entre deux dons de plaquettes par aphérèse doit être d’au moins 48h avec un maximum de 2 dons par semaine et au maximum 24 fois par an pour les hommes et les femmes. Ils ont limité 24 fois par an car il existe des donneurs de plaquettes qui le font pour l’argent (100$ par don et ça existe au Liban : les gens payent un donneur pour leur famille) D. Caractéristiques cliniques et biologiques du donneur : Les donneurs de sang total doivent peser au moins 50 kg pour donner 450 ml +- 10% (c’est plus que 13% du volume sanguin total donc il est contre-indiqué de donner le sang si on est moins de 50 kg) On dose le taux d’hémoglobine par capillaire : Le taux d’hémoglobine doit être de 12.5 - 16 g/dl pour les femmes et 13.5 - 18 g/dl pour les hommes pour tous les types de dons. S’il est inférieur on risque l’anémie et s’il est supérieur il y a risque de présence de maladie de Vaquez (polyglobulie primitive) : c’est une prolifération monoclonale des globules rouges, avec un certain risque de développer une leucémie aigüe. Donc on ne prend pas de sang de ces patients. La maladie de Vaquez rentre dans le chapitre des proliférations monoclonales avec : essential thrombocythemia, LMC (leucémie myéloïde chronique). Questions : Ils ne devraient pas au contraire donner pour diminuer l’hémoglobine ? Non, car ils ont une polyglobulie primitive liée à une prolifération monoclonale et une perturbation du gène LMF ? (Même si d’après google il n’y a pas de lien entre ce gène et la polyglobulie). On prend le sang de ces patients à la rigueur mais on le donne à aucun receveur et il est éliminé. Il est à noter aussi que la viscosité de ce type de sang est très élevée : il risque de bloquer les tubulures. 21 Il y a également la polyglobulie secondaire à : tabac, hémoconcentration élevée en altitude. Ces cas devraient donner pour diminuer leur hémoglobine. Toute maladie auto-immune est également contre-indiquée pour le don : Crohn, Graves disease (maladie de Basedow) Dyslipidémie : pas une contre-indication, même si prise de statine (comme Fénofibrate). Diabétique : peut donner du sang, sauf si prise d’insuline. Car il existe des insulines d’origine bovine. Dans le questionnaire on pose beaucoup de questions sur Creutzfeldt-Jakob et les prions Exemple : opération de la tête ou du cerveau avec greffe dure-mère, prise d’hormones de croissance comme la GH car elles ne sont pas toutes synthétiques (on peut prendre le cerveau d’une vache et en faire des hormones, donc par précaution tout individu ayant reçu des hormones de croissance est une contre-indication définitive). Également : Proche atteint, diabétique sous insuline, avoir reçu une prise de sang entre 1977 et 1996, greffe de cornée, donneur venant de l’Angleterre (L’Angleterre a été touchée particulièrement et est à l’origine de la maladie de la vache folle). Pour le don de plaquettes par aphérèse, le taux de plaquettes du donneur doit être supérieur à 200 x 109 /L. Pression artérielle systolique ≤ 180 mmHg Pression artérielle diastolique ≤ 100 mmHg Pouls : 50-100/min Température ≤ 37.5 C. Toute température est une contre-indication définitive. Après vérification de l’éligibilité clinique et biologique, l’étape suivante est le prélèvement. XVII- Le prélèvement A. Don de sang total Les points-clés : - Contrôle de l'identité - Asepsie vigoureuse du prélèvement - Stérilité des DMU à usage unique À la suite de ces 1ères étapes, on réalise la ponction veineuse. 22 Dérivation des premiers ml. On collecte les 1ers 15 à 20 ml dans une poche séparée. Cette poche sert à : - Qualification bio du don - Rôle antiseptique. Car les bactéries cutanées sont éparpillées à la surface de la peau, de l’aiguille et rentrent alors dans la poche (ne sont pas données au receveur par conséquent). Après la fin du prélèvement (10-15 min) : - Etiquetage poches et tubes - Numéro de don unique pour assurer la traçabilité des produits sanguins. Enfin : - Repos dans la banque du sang 5 à 10 minutes et collation pour le donneur (de l’eau, du jus, snacks…) - L’information post-don B. Don d’aphérèse C’est le 2e type de prélèvement. Le principe de l’aphérèse est de prélever des plaquettes (possible chaque 48h). C’est comme le principe de dialyse. Les globules rouges sont restitués, donc on peut faire un don de plaquettes chaque 48h. 23  1- La machine prélève 450ml de sang 2- Centrifugation 3- Globules rouges réinjectés dans le donneur avec solution saline. 4- Prise de plasma ou plaquettes Il n’y a pas de risque pour le donneur ? Le circuit est stérile et à usage unique, pour éviter les bactéries et le sepsis. C’est pourquoi on ne prélève pas régulièrement des plaquettes, car le kit en entier doit être remplacé et coute environ 250$. Et on pratique la sérologie AVANT le don, pour ne pas jeter du matériel pour rien. XVIII- La préparation A. Sang total Pas abordés Finalement, on obtient une poche de sang. On prend 3 poches séparées vides et un filtre. On filtre le sang par gravité, puis on le met dans la centrifugeuse : on obtient une couche de plasma, et une couche de globules rouges. En plus on obtient une petite couche, la couche leuco- plaquettaire (buffy coat) d’où on peut extraire les plaquettes, mais cette technique n’est pas pratiquée au Liban. Pour extraire les plaquettes on utilise l’aphérèse. 24 Le CGRD est directement placé à +4o C, et le plasma PFC (plasma frais congelé) (qui contient les facteurs de coagulation très labiles) à -25oC Ils sont labiles c’est-à-dire qu’une fois décongelés, on doit les transfuser directement, car les facteurs de coagulation baissent de façon exponentiellement rapide. NB : Dans le prélèvement de sang total, on ne réinjecte rien, c’est pour cela qu’il faut attendre 2 mois avant de faire un nouveau don. 25  XIX- La qualification biologique du don Au début du don sont prélevés plusieurs tubes pour examens de laboratoire. Analyses biologiques obligatoires sur le don Détermination du groupage ABO/RhD RAI Recherche d’anticorps immuns A ou B (Hémolysines pour les plaquettes surtout) Sérologies : Syphilis, VIH, VHC, VHB (AgHBs et Anti HBc T Hepatitis B core antigen Total) Le problème que l’on rencontre surtout est la fenêtre sérologique, et c’est pour cela que le questionnaire est la protection ultime du receveur. La fenêtre sérologique est la période entre laquelle le virus circule dans l’organisme, et la période à laquelle on le détecte. Elle peut aller jusqu’à 2 mois pour l’hépatite C. donc un donneur porteur peut avoir sa sérologie négative mais quand même la donner au receveur, donc parfois on a des patients de 90 ans avec anticorps hépatite C positive : ca ne veut pas nécessairement dire qu’ils l’ont attrapé sexuellement, mais il s’agit d’une transmission par le donneur. Certains donneurs donnent du sang pour pouvoir tester leur sang gratuitement pour les maladies sexuellement transmissibles, car les sérologies coutent vers les 100$. Tout donneur positif est recontacté : on reprend le sang une 2e fois pour être surs que c’est positif. Il est donc important que le technicien détecte les signes d’alerte : si le donneur est hésitant, a des piqures d’aiguille un peu partout… La transfusion n’est pas sans risque. En fonction du contexte épidémiologique ou clinique Sérologies : hépatite E, paludisme, maladie de Chagas etc… Phénotypage étendu (Duffy, Kidd…) 26  XX- Les produits sanguins 2 types de produits sanguins : Médicaments Dérivés du Sang Produits Sanguins Labiles (PSL) (MDS) ▪ Collectés, préparés, distribués par les Établissements ▪ Préparés par l’industrie pharmaceutique à partir de Transfusion Sanguine du plasma humain ou par synthèse ▪ Durée de vie limitée ▪ Stabilité longue ▪ Respect nécessaire des règles de compatibilité ▪ Dispensés par la pharmacie Principaux PSL Principales catégories de MDS Concentrés de globules rouges Plasma viro-atténué par solvant détergent (PFC-SD) (CGR) Albumine Concentrés de plaquettes (CP) Immunoglobulines (Tétanos, rage) Plasma frais congelé (PFC) Facteurs de coagulation (Novo7 Novo8) Vigilance : Hémovigilance Vigilance : Pharmacovigilance La transfusion sanguine et l’acte transfusionnel concernent uniquement les Produits Sanguins Labiles. Pour les MDS, les compagnies pharmaceutiques achètent du plasma des banques de sang pour les fabriquer. A. Les Produits sanguins labiles 1. Les Concentrés de Globules Rouges CGR Caractéristiques réglementaires - Déleucocyté - Volume : 250 à 300 ml (avec anticoagulant et solution de conservation) - Contenu minimal en Hb : 40 g - Température de conservation : +2°C à +6°C (alentours +4°C) - Durée de conservation : 42 jours dans les réfrigérateurs de la banque du sang. Passé ce délai, on les détruit. Les CGR doivent être transfusés sans délai et au plus tard dans les 6h suivant leur réception dans l’unité de soins. Ils risquent sinon de faire une hémolyse / une contamination bactérienne. 27 En moyenne, un CGR se transfuse en 1h – 1h30, plus lentement si patient âgé, cardiaque…(4h maximum). 2. Les Concentrés Plaquettaires Le Mélange de Concentrés Plaquettaires (MCP) mélange de concentrés de plaquettes issus de 5 à 7 dons de sang total. Le Concentré de Plaquettes d’Aphérèse (CPA) provenant d’un donneur unique. Caractéristiques : -Conservation 5 jours (grand inconvénient) entre 20 et 24°C, sous agitation - Volume 200 à 300 ml - Contenu en moyenne 3x 1011 plaquettes Après délivrance, la transfusion doit être immédiate dès réception dans l’unité de soins Ne jamais entreposer les concentrés de plaquettes au réfrigérateur 3. Le Plasma Frais Congelé - PFC Toujours déleucocyté Les plasmas se conservent 1 an, congelés à une température de - 25°C Décongelé : il se conserve au maximum 6 heures à température ambiante, il est préférable de le transfuser à réception, les facteurs de coagulation étant extrêmement labiles Autres produits plus rarement utilisés : 4. Les cryoprécipités : Dérivés du PFC : avant la décongélation complète, centrifugation et prise du surnageant. Le Cryo précipité est le précipité obtenu par décongélation lente à froid (4° C) d’un plasma sanguin suivie d’une centrifugation et séparation du surnageant. Le Cryo précipite est riche en facteur VIII, facteur von Willebrand et fibrinogène (Facteur I). Il peut donc être utilisé dans les cas d’hémophilie si non disponibilité des facteurs, ou dans la maladie de Von Willebrand (voir indications) Conservé congelé pour 1 an à une température inférieure ou égale à -25°C Une unit contient un minimum de 150 mg minimum de fibrinogène et un minimum de 80 unités de FVIII Indications : Hypofibrinogénémie < 0,8 à 1,0 g/L et saignement Forme acquise (CIVD, maladie hépatique) Forme congénitale : remplacement par facteurs spécifiques plutôt que par cryoprécipités 28  Maladie de Von Willebrand Si concentré du facteur non disponible et DDAVP non efficace Hémophilie A Si facteur non disponible et DDAVP non efficace 5. Les concentrés de granulocytes Très rarement utilisés, en cas d’urgence et au cas/cas A partir d’un donneur par plasmaphérèse après prise de cortisone (démargination des leucocytes) Contenu en granulocytes : 2 1010 Conservation à 24°C sans agitation Utilisation dans les 2 h Irradiation systématique : prévenir la maladie du greffon contre l'hôte post- transfusionnelle Indications : rares cas d’échec de ttt ATB lors d’infection sévère et de neutropénie sévère car doit être irradié, et dure seulement 2h. durant la carrière du docteur, il n’a préparé ce concentré qu’une seule fois. XXI- Les qualifications et transformations Afin de prévenir la survenue de certains effets indésirables et pour améliorer la qualité et la sécurité des transfusions, les produits sanguins labiles (PSL) bénéficient de qualifications et de transformations. Toujours vérifier au moment de transfuser que le CGR possède les qualifications ou transformations qui ont été prescrites. Le docteur trouve la partie de transformations très importante et la suggère fortement si elle n’a pas été prescrite. 1. CGR Phénotypé CGR dont les antigènes Rhésus et Kell sont compatibles avec ceux du receveur. Certains hôpitaux donnent des CGR non phénotypés. Mais, il Est indiqué chez les patients déjà immunisés et ont un allo-anticorps (RAI +), toute femme en âge de procréer 1,5, TP