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Chapitre 4 : Membres supérieurs Le membre supérieur [voir figure 4, ci-dessous] regroupe les structures associées au squelette appendiculaire supérieur, de chaque côté du squelette axial. Il s’attache à ce dernier sur la face postérieure de la cage thoracique....

Chapitre 4 : Membres supérieurs Le membre supérieur [voir figure 4, ci-dessous] regroupe les structures associées au squelette appendiculaire supérieur, de chaque côté du squelette axial. Il s’attache à ce dernier sur la face postérieure de la cage thoracique. Le membre supérieur est divisé en six régions anatomiques, l’épaule, le bras et le coude, l’avant- bras, le poignet et la main. Les 32 os et 50 muscles qui le composent sont séparés dans chacune de ces régions, qui sont également traversées par de nombreux vaisseaux et nerfs. Les os du membre supérieur seront décrits dans la section « Ostéologie du membre supérieur », alors que les autres structures qui le constituent seront décrites dans les sections traitant de leur région respective. Ces régions sont également catégorisées en trois unités fonctionnelles centrées sur les articulations, soit l’épaule, le bras et le coude, ainsi que la main, qui englobe aussi les régions de l’avant-bras et du poignet. Ces unités fonctionnelles sont responsables des différents mouvements du Figure 4 Ostéologie du membre membre supérieur et lui confèrent ainsi son aptitude supérieur à la préhension et à la manipulation d’objets, caractéristiques de l’activité humaine. Les particularités des fonctions de chacune de ces unités seront explicitées dans leur section respective. Page 223 Chapitre 4 : Membres supérieurs Chaque région présente deux plans [voir figure 5, ci-dessous]. Le premier est le plan sous-cutané ou supra-fascial, sous l’hypoderme, formé de tissu sous- cutané, un tissu conjonctif lâche accompagné de tissu graisseux, dans lequel cheminent des veines superficielles et des nerfs cutanés. Le second plan est le plan profond ou infra- fascial, situé sous le tissu sous-cutané et séparé de celui-ci par le fascia profond. Le plan profond comprend les muscles et les paquets vasculo-nerveux profonds. Le fascia profond prend le nom de la région qu’il traverse. Par exemple, le fascia profond du bras est appelé fascia brachial, alors que celui qui traverse l’avant-bras, fascia antébrachial. Cliniquement, une plaie dite superficielle est donc une plaie qui affecte uniquement le plan sous-cutané, c’est-à-dire qui n’implique pas de rupture du fascia profond. Dès qu’une plaie Figure 5 Plans sous-cutanés et profonds de l’avant-bras s’accompagne d’une lésion du fascia et de la jambe profond, on la considère comme une plaie profonde et il devient nécessaire d’évaluer la motricité et la sensibilité du segment intéressé, afin de déterminer les dommages au niveau des pédicules vasculo-nerveux du plan profond. Page 224 Chapitre 4 : Membres supérieurs L’étude de l’anatomie du membre supérieur présentée dans les pages suivantes s’intéresse uniquement au plan profond, et les structures présentes dans le plan sous- cutané ne seront pas discutées, hormis lorsque celles-ci revêtent une certaine importance anatomique ou clinique. Notez que l’on retrouve ces mêmes plans au niveau du membre inférieur, mais que l’organisation de ceux-ci diffère quelque peu au niveau des autres régions anatomiques, par exemple au niveau du thorax ou de l’abdomen (qui seront vus dans le cadre du cours Introduction à l’anatomie clinique II). Page 225 Chapitre 4 : Membres supérieurs Ostéologie du membre supérieur Le membre supérieur compte 32 os, dont la majorité sont petits et courts et se trouvent dans la main. L’épaule, aussi appelée ceinture scapulaire, forme le premier segment ostéologique du membre supérieur et unit le bras au squelette axial au niveau du thorax. Elle comprend deux os : la clavicule et la scapula (omoplate). La clavicule [voir figure 6] est un os allongé en forme de S qui s’articule avec le sternum et la scapula. Nous pouvons y observer : Une face supérieure où s’insèrent plusieurs muscles; Une face inférieure qui présente un sillon à sa partie moyenne pour l’insertion du muscle subclavier; Une extrémité sternale qui s’encastre entre le premier cartilage costal et le manubrium sternal; Une extrémité acromiale, qui s’articule avec l’acromion. Les fractures* de la clavicule avec déplacement des fragments sont fréquentes chez les enfants. Il peut aussi se produire une luxation* acromio-claviculaire lorsqu’il y a un déplacement vers le haut de l’extrémité latérale de la clavicule. La scapula [voir figure 6] est un os plat triangulaire maintenu appliqué sur la cage thoracique par de puissants muscles. La scapula ne s’articule pas avec le squelette thoracique; elle glisse sur le gril costal grâce à deux espaces de glissement. Nous pouvons y observer : Une face antérieure présentant la fosse subscapulaire (sous-scapulaire) d’où origine le muscle subscapulaire; Une face postérieure divisée en deux fosses par l’épine de la scapula : la fosse supra-épineuse (sus-épineuse) et la fosse infra-épineuse (sous-épineuse). Le prolongement en supéro-externe de l’épine de la scapula forme l’acromion, un tubercule s’articulant avec la clavicule; Page 226  Chapitre 4 : Membres supérieurs Page 227 Chapitre 4 : Membres supérieurs Un bord vertébral du côté médial, un bord axillaire du côté latéral et un bord cervical en supérieur, ce dernier présentant l’incisure supra-scapulaire et le processus coracoïde, situé antérieurement à l’acromion; Un angle supérieur, un angle inférieur et un angle latéral, où se trouve le col de la scapula avec la cavité glénoïde et ses deux tubercules supra- et infra- glénoïdiens (sus- et subglénoïdien). Le bras n’est constitué que d’un seul os, l’humérus. Il s’agit de l’os le plus volumineux du membre supérieur. L’humérus [voir figure 7] est un os long. Comme tous les os longs, il présente deux extrémités (épiphyses) et un corps (diaphyse). À l’extrémité supérieure, la plus proximale, nous pouvons observer : La tête de l’humérus, un tiers de sphère d’environ 25 mm de rayon; Deux saillies osseuses : le tubercule majeur (grosse tubérosité, trochiter) situé du côté latéral, ainsi que le tubercule mineur (petite tubérosité, trochin), situé du côté antéro-médial. Les deux tubercules sont séparés par le sillon intertuberculaire (gouttière, coulisse bicipitale); La tête de l’humérus est séparée des deux tubercules par un sillon qui en dessine le contour, le col anatomique. Il ne faut pas confondre ce col avec le col chirurgical, un rétrécissement de l’os à la jonction de l’extrémité supérieure et du corps de l’humérus; le col chirurgical de l’humérus est un site fréquent de fractures*. Au niveau du corps, on retrouve : Une face latérale qui présente une saillie osseuse, la tubérosité deltoïdienne (empreinte deltoïdienne); Une face médiale; Une face postérieure qui présente dans son axe longitudinal le sillon du nerf radial (gouttière radiale), où passe le nerf radial. Page 228 Chapitre 4 : Membres supérieurs Tubercule mineur Tubercule Tubercule majeur majeur Tête Col anatomique Sillon Col intertuberculaire chirurgical Tubérosité deltoïdienne Sillon du nerf radial Fossette Fosse Fosse radiale coronoïdienne olécrânienne Épicondyle Épicondyle latéral médial Sillon du nerf Capitulum Trochlée ulnaire Vue antérieure Vue postérieure Figure 7 Humérus droit Page 229 Chapitre 4 : Membres supérieurs À l’extrémité inférieure, la plus distale, on observe Les deux condyles de l’humérus, complexes articulaires permettant la jonction de l’humérus avec les deux os de l’avant-bras. Le condyle latéral comprend le capitulum, saillie articulaire latérale, qui s’articule avec le radius, et de l’épicondyle latéral (épicondyle). Le condyle médial est formé par la trochlée, saillie articulaire médiale, qui s’articule avec l’ulna, et par l’épicondyle médial (épitrochlée). L’épicondyle médial présente un rétrécissement osseux, le sillon du nerf ulnaire; Les deux condyles sont séparés, sur les deux faces de l’os, par deux dépressions osseuses, la fosse coronoïdienne en antérieur, et la fosse olécrânienne en postérieur. L’avant-bras [voir figure 8] est formé de deux os, le radius et l’ulna. Ceux-ci sont solidement unis par une membrane interosseuse qui permet au radius de tourner autour de l’ulna de façon à produire la prosupination. Le radius est un os long situé en latéral. À son extrémité supérieure, nous pouvons observer : La tête du radius, qui présente une face supérieure concave (cupule radiale); Un rétrécissement osseux situé sous la tête, le col du radius; Une saillie osseuse de forme ovale, la tubérosité du radius (tubérosité bicipitale). Au niveau du corps, on retrouve : Une face latérale, Une face médiale, creusée par l’incisure ulnaire, Une face postérieure. Son extrémité inférieure prend la forme d’une pyramide tronquée et présente du côté latéral un processus osseux, le processus styloïde du radius (apophyse styloïde du radius). Page 230 Chapitre 4 : Membres supérieurs Tête Col Tubérosité du radius Bord antérieur Bord postérieur Bord interosseux Face médiale Facette articulaire pour l’ulna Processus styloïde Vue antérieure Vue postérieure Figure 8 Radius droit Page 231 Chapitre 4 : Membres supérieurs L’ulna [voir figure 9] est le second os long de l’avant-bras, situé médialement au radius. À l’extrémité supérieure, nous pouvons observer L’olécrâne, saillie osseuse postérieure formant la pointe du coude, dont la face latérale présente une cavité arrondie, l’incisure radiale (petite cavité sigmoïde), qui s’articule avec le pourtour de la tête du radius; Le processus coronoïde (apophyse coronoïde), qui projette vers l’avant et forme, avec l’olécrâne, l’incisure trochléaire (grande cavité sigmoïde) qui s’articule avec la trochlée humérale; La tubérosité ulnaire (empreinte du m. brachial), située sous le processus coronoïde, sert de site d’insertion au tendon du brachial. Au niveau du corps, on retrouve : Une face antérieure, Une face postérieure, Une face médiale. À l’extrémité inférieure, on observe : La tête de l’ulna, en forme de disque, dont le pourtour s’articule avec l’incisure ulnaire du radius; Le processus styloïde de l’ulna (apophyse styloïde de l’ulna), une petite excroissance osseuse située en postérieur. L’épaisseur du radius augmente lorsque l’on passe de son extrémité proximale à son extrémité distale, alors que celle de l’ulna diminue. Une fracture* au tiers moyen d’un ou des deux os de l’avant-bras entraîne un déplacement des fragments à cause de la tension des muscles, surtout à cause des supinateurs et des pronateurs. Page 232 Chapitre 4 : Membres supérieurs Olécrâne Olécrâne Incisure trochléaire Incisure radiale Processus coronoïde Tubérosité ulnaire Bord antérieur Bord postérieur Face antérieure Bord interosseux Tête Processus styloïde Vue antérieure Vue postérieure Figure 9 Ulna droit Page 233 Chapitre 4 : Membres supérieurs La main comprend 27 os disposés en trois segments, de haut en bas : Le carpe, Le métacarpe, Les phalanges. Le carpe forme le squelette du poignet et comprend huit os disposés en deux rangées : Dans la rangée proximale, on retrouve, de latéral à médial, l’os scaphoïde, l’os lunatum (semi-lunaire), l’os triquetrum (pyramidal) et l’os pisiforme; Dans la rangée distale, on retrouve, de latéral à médial, l’os trapèze, l’os trapézoïde, l’os capitatum (grand os) et l’os hamatum (os crochu). Ces os forment, sur la face antérieure du carpe, un sillon à concavité antérieure, qui est recouvert d’une bandelette fibreuse, le rétinaculum des fléchisseurs (ligament annulaire antérieur du carpe), pour former le canal carpien. Le métacarpe forme le squelette de la main. Il est constitué de cinq os allongés, les os métacarpiens, numérotés de latéral à médial les 1 er, 2e, 3e, 4e et 5e. Deux métacarpiens délimitent entre eux un espace interosseux. Chaque métacarpien comprend trois parties : la base, qui correspond à l’extrémité proximale et s’articule avec les os de la rangée distale du carpe, le corps et la tête, qui correspond à l’extrémité distale, et qui s’articule avec les phalanges correspondantes. Les phalanges forment le squelette des doigts. On compte deux phalanges pour le pouce (1er doigt) et trois pour les quatre autres doigts. On distingue de haut en bas, toujours par rapport à la position anatomique : la phalange proximale (phalange, 1re phalange, P1), la phalange moyenne (phalangine, 2e phalange, P2) et la phalange distale (phalangette, 3e phalange, P3). Page 234 Chapitre 4 : Membres supérieurs ÉPAULE L’épaule est le segment du membre supérieur qui l’unit au thorax et qui permet son déplacement pour une meilleure préhension. Elle est formée de deux os, la clavicule et la scapula, et comprend trois régions disposées autour d’un complexe formé de cinq articulations dont la principale est l’articulation gléno-humérale (scapulo-humérale). Chacune de ces régions comprend plusieurs muscles et structures anatomiques, dont les principaux sont les suivants : A. Région scapulaire (région postérieure de l’épaule) Muscle supra-épineux (sus-épineux), Muscle infra-épineux (sous-épineux), Muscle grand rond, Muscle petit rond. B. Région deltoïdienne (région latérale de l’épaule) Muscle deltoïde, Coiffe des rotateurs. C. Fosse axillaire (région antérieure de l’épaule) Parois de la fosse axillaire : muscle grand pectoral, muscle petit pectoral, muscle subclavier (sous-clavier), muscle dentelé antérieur (grand dentelé), muscle subscapulaire (sous-scapulaire); Artère axillaire; Veine axillaire; Nœuds (ganglions) lymphatiques axillaires; Plexus brachial. Les pathologies traumatiques ou dégénératives de l’épaule sont très fréquentes et nécessitent souvent des soins de physiothérapie. Page 235 Chapitre 4 : Membres supérieurs Objectifs Au terme de cette unité, l’étudiant devra être capable de : Décrire les os constituant l’épaule; Classifier les articulations de l’épaule; Décrire l’articulation gléno-humérale avec sa biomécanique; Décrire l’articulation scapulo-thoracique avec sa biomécanique; Définir et situer les régions de l’épaule; Décrire les régions scapulaire et deltoïdienne; Décrire la cavité axillaire comprenant sa situation, ses parois et son contenu; Discuter de la coiffe des rotateurs et de son importance; Décrire le plexus brachial comprenant l’origine, le trajet, les rapports dans le cou et la cavité axillaire; Classifier les branches terminales du plexus brachial et donner pour chacune le trajet et les rapports dans chacune des régions du membre supérieur; Discuter de la vascularisation artérielle et veineuse du membre supérieur; Discuter des lymphatiques de la cavité axillaire en fonction de leur importance clinique; Discuter de l’anatomie fonctionnelle de l’épaule comprenant les mouvements possibles avec les muscles moteurs; Résoudre certains cas cliniques mettant en jeu l’action des groupes musculaires lors de certaines fractures ou suite à une compression ou sections vasculo- nerveuse; Identifier sur un schéma les reliefs ou dépressions des os de l’épaule. Page 236 Chapitre 4 : Membres supérieurs Articulations de l’épaule L’épaule est composée de trois articulations vraies et de deux espaces de glissement (syssarcoses) : L’articulation sterno-claviculaire, de type « en selle »; L’articulation acromio-claviculaire, de type arthrodie; L’articulation gléno-humérale (scapulo-humérale), de type énarthrose; L’articulation scapulo-thoracique, qui forme un espace de glissement; L’articulation coraco-acromiale, qui forme aussi un espace de glissement. Les mouvements de l’épaule sont des mouvements complexes qui mettent en jeu les trois articulations de l’épaule (la gléno-humérale, l’acromio-claviculaire et la sterno-claviculaire) et qui impliquent la participation des deux espaces de glissement, dont l’articulation scapulo-thoracique qui se comporte comme une vraie articulation du point de vue fonctionnel (dans le sens où un mouvement est possible au niveau cet espace de glissement). Toute lésion de l’une ou l’autre de ces articulations pourra perturber la fonction par diminution de l’amplitude des mouvements de l’épaule. L’articulation sterno-claviculaire est formée par l’articulation de l’extrémité sternale de la clavicule avec le manubrium sternal et le 1 er cartilage costal. L’articulation acromio-claviculaire, quant à elle, est formée par la jonction de l’extrémité acromiale de la clavicule et de l’acromion de la scapula. Ces articulations sont respectivement une articulation en selle et une arthrodie : ces configurations restreignent tout mouvement des facettes articulaires. L’insertion de la tête humérale sphérique dans la cavité glénoïde de la scapula, rendue plus profonde par la présence sur ses bords d’un anneau de fibro-cartilage, le bourrelet glénoïdien, forme l’articulation gléno-humérale (scapulo-humérale). L’articulation est également munie d’une capsule articulaire et de ligaments qui stabilisent l’articulation. La capsule est lâche et s’insère sur le bourrelet glénoïdien, le rebord osseux de la glène en sur l’humérus, du col anatomique au col chirurgical. Page 237 Chapitre 4 : Membres supérieurs Les ligaments gléno-huméraux sont des épaississements de la capsule antérieure. Ils se divisent en trois : Ligament gléno-huméral supérieur tendu du pôle supérieur de la glène au petit tubercule; Ligament gléno-huméral moyen, plus constant, il se termine à la partie inférieure du petit tubercule. Avec le précédent, il forme un espace triangulaire le foramen ovale qui constitue un point de faiblesse (site des luxations antérieures); Ligament gléno-humérale inférieur tendu du rebord inférieur de la glène au col chirurgicale. Structure importante dans la stabilité gléno-humérale à 90 degrés d’abduction; L’articulation gléno-humérale est la principale responsable de l’antépulsion et de la rétropulsion, de l’abduction et de l’adduction, de la rotation interne et de la rotation externe ainsi que de la circumduction de l’humérus. Parmi les mouvements de l’épaule, l’articulation scapulo-thoracique, espace de glissement situé entre la face antérieure de la scapula et le gril costal, est la principale responsable de l’élévation et de l’abaissement, de l’abduction et de l’adduction, ainsi que de la rotation interne et la rotation externe de la scapula. Ces deux derniers mouvements sont cependant des actions secondaires de cette articulation. Enfin, l’articulation coraco-acromiale est un espace de glissement situé entre le processus coracoïde et l’acromion de la scapula. Contrairement à l’articulation scapulo-thoracique, cet espace de glissement ne se comporte pas comme une vraie articulation : il ne permet aucun mouvement. Page 238 Chapitre 4 : Membres supérieurs Nous aborderons plus loin dans cette section les muscles participant aux différents mouvements associés aux articulations de l’épaule. Cliniquement, les luxations* de l’épaule représentent un déplacement de l’humérus hors de la cavité glénoïde dans l’articulation gléno-humérale. Elles peuvent être antérieures, l’humérus se déplaçant alors en position subclaviculaire ou subcoracoïde. Les luxations subclaviculaires représentent 80% des luxations de l’épaule, car c’est à cet endroit que l’on trouve le principal point de faiblesse. Elles peuvent aussi être postérieures, l’humérus se déplaçant alors en position subacromiale ou infra-épineuse. Page 239 Chapitre 4 : Membres supérieurs Anatomie de l’épaule A. Région scapulaire La région scapulaire de l’épaule comprend tout ce qui est situé en postérieur de la scapula. Elle est divisée en deux fosses par l’épine de la scapula : La fosse supra-épineuse (sus-épineuse), La fosse infra-épineuse (sous-épineuse). La fosse supra-épineuse (sus-épineuse) est recouverte par le muscle trapèze et son fascia. Elle comprend le muscle supra-épineux. Le muscle supra-épineux (sus-épineux) est court et tendu de la fosse supra-épineuse au tubercule majeur de l’humérus. C’est un abducteur de l’humérus (pour les 20 à 30 premiers degrés de l’abduction). Des travaux récents ont montré que ce muscle est utile au début de l’abduction et que sans lui, il y peut y avoir une perte de la force de l’abduction. Il est innervé par le nerf supra- scapulaire (sus-scapulaire), une branche collatérale postérieure du plexus brachial. La fosse infra-épineuse (sous-épineuse) est recouverte en supérieur par les faisceaux postérieurs du deltoïde et partiellement recouverte en inférieur par le grand dorsal. Elle comprend : Le muscle infra-épineux, Le muscle petit rond, Le muscle grand rond. Le muscle infra-épineux (sous-épineux) est un muscle triangulaire tendu de la fosse infra- épineuse au tubercule majeur de l’humérus. C’est un rotateur latéral de l’humérus. Il est aussi innervé par le nerf supra-scapulaire (sus-scapulaire). Le muscle petit rond est un petit muscle tendu de la fosse infra-épineuse au tubercule majeur de l’humérus. C’est un rotateur latéral de l’humérus. Il est innervé par le nerf axillaire (circonflexe), une branche terminale du plexus brachial. Le muscle grand rond est tendu du bord axillaire de la scapula à l’extrémité antéro-supérieure de l’humérus. C’est un adducteur, un rotateur médial et un rétropulseur de l’humérus. Il est innervé par le nerf subscapulaire inférieur (inférieur du sous-scapulaire), une branche collatérale postérieure du plexus brachial. Page 240 Chapitre 4 : Membres supérieurs Le triangle des ronds sont des espaces importants lors d’approche chirurgicale. Délimités par les tendons des deux muscles ronds, ces espaces contiennent des paquets vasculo-nerveux importants. -espace axillaire médiale, limité par le petit rond, le grand rond et la longue portion du triceps, renferme l’artère subscapulaire (scapulaire inférieure) -espace axillaire latérale (Quadrilatère de Velpeau) délimité par le petit rond supérieurement, le grand rond inférieurement, la longue portion du triceps en médial et l’humérus en latéral. Cet espace renferme l’artère circonflexe postérieure et le nerf axillaire. -espace axillaire inférieure, limité par le grand rond supérieurement, l’humérus en latéral, la longue portion du triceps en médial et leur croisement en inférieur. Il renferme le nerf radial et l’artère brachiale profonde. Les tendons terminaux des muscles supra-épineux, infra-épineux et petit rond ainsi que le tendon du muscle subscapulaire de la région axillaire [voir p. 128] adhèrent à la capsule de l’articulation gléno-humérale et forment la coiffe des rotateurs [N-413] [M-706] dans la région deltoïdienne de l’épaule. Page 241 Chapitre 4 : Membres supérieurs L’action principale de cette coiffe est de maintenir la tête humérale dans la cavité glénoïde lors des mouvements de l’articulation gléno-humérale. La coiffe des rotateurs est un complexe anatomique très important en clinique, car elle est souvent le siège de lésions dégénératives qui peuvent être de différents types : calcification* du tendon du supra-épineux, rupture du tendon du supra-épineux ou tendinite* avec ou sans calcification, par exemple. B. Région deltoïdienne La région deltoïdienne de l’épaule comprend toute la portion latérale de cette dernière et constitue le moignon de l’épaule. Ses limites sont celles du muscle deltoïde. Elle comprend plusieurs structures anatomiques importantes disposées dans un plan superficiel et un plan profond, séparées par le muscle deltoïde. Au niveau du plan sous-cutané, nous pouvons observer les rameaux sensitifs du nerf axillaire (circonflexe) et la veine céphalique, qui passe par le sillon delto-pectoral, qui sépare les muscles deltoïdes et grand pectoral. La veine céphalique fait partie des veines superficielles de la face antérieure membre supérieur. Avec la veine basilique, elle chemine dans le tissu sous-cutané, du tiers inférieur de l’avant-bras jusqu’à l’épaule, où les deux se jettent dans la veine axillaire. La veine céphalique traverse la région en latéral, alors que la veine basilique la traverse en médial. Au niveau du plan profond, nous pouvons observer la bourse séreuse subdeltoïdienne (sous- deltoïdienne), séparant le deltoïde de la coiffe des rotateurs, les tendons des quatre muscles de la coiffe des rotateurs et inférieurement, le pédicule vasculo-nerveux axillaire formé du nerf axillaire (circonflexe) et des vaisseaux circonflexes postérieurs de l’humérus. Notez qu'une bursite* subdeltoïdienne est une inflammation traumatique ou dégénérative de la bourse séreuse subdeltoïdienne qui peut se présenter avec ou sans calcification*. Le muscle deltoïde est un muscle en forme de demi-cône renversé donnant la forme au moignon de l’épaule, tendu de la clavicule, de l’acromion et de l’épine de la scapula à la face latérale de l’humérus. C’est le principal abducteur de l’humérus. De plus, son faisceau antérieur est un antépulseur et un rotateur médial, et son faisceau postérieur est un rétropulseur et un rotateur latéral. Le muscle deltoïde est innervé par le nerf axillaire (circonflexe). On considère que le muscle deltoïde fait partie du plan profond. Page 242 Chapitre 4 : Membres supérieurs C. Fosse (cavité) axillaire La région axillaire de l’épaule comprend toute la portion antérieure de cette dernière. Elle a une forme de pyramide tronquée, qui délimite une cavité creuse abritant plusieurs structures. Nous étudierons les parois de la fosse axillaire, qui lui confèrent sa forme pyramidale, puis le contenu de cette cavité. PAROIS DE LA FOSSE AXILLAIRE La paroi antérieure correspond partiellement à la région pectorale. Elle est constituée : Du muscle grand pectoral dans son plan superficiel; Du muscle subclavier et du muscle petit pectoral dans son plan profond. Ces deux plans sont séparés par le fascia clavi-pectoral. Le muscle grand pectoral est un muscle large, aplati et triangulaire tendu de la clavicule, du sternum et des côtes à l’extrémité supérieure de l’humérus au niveau du sillon intertuberculaire (lèvre latérale). C’est un adducteur et un rotateur médial de l’humérus, ainsi qu’un inspirateur accessoire. Il est innervé par les nerf pectoraux (latéral et médial). Le fascia clavi-pectoral (aponévrose clavi-pectoro-axillaire) origine de la clavicule et engaine les muscles sous-claviers et petit pectoral. Son segment supérieur est perforé par la veine céphalique qui va se jeter dans la veine axillaire. Son segment inférieur forme le ligament suspenseur de l’aisselle qui soulève et tend la peau du creux axillaire (l’aisselle) et son fascia profond, le fascia axillaire. Le muscle subclavier (sous-clavier) est un muscle fusiforme peu développé tendu de la première côte à la face inférieure de la clavicule. C’est un abaisseur du moignon de l’épaule et un inspirateur accessoire. Il est innervé par le nerf subclavier (sous-clavier). Le muscle petit pectoral est un petit muscle triangulaire situé sous le muscle grand pectoral tendu de la paroi antérieure du thorax (3 e à la 5e côte) au processus coracoïde. C’est un abaisseur du moignon de l’épaule et un inspirateur accessoire. Il est innervé par le nerf pectoral médial (du petit pectoral). La paroi latérale est formée par la face interne de l’humérus doublée en avant par le muscle coraco-brachial et le chef court du biceps brachial et en arrière par le chef long du triceps brachial. Ces derniers muscles font partie de la région du bras. Page 243 Chapitre 4 : Membres supérieurs La paroi médiale est formée par la paroi latérale de la cage thoracique recouverte du muscle dentelé antérieur. Le muscle dentelé antérieur (grand dentelé) est un muscle large et mince en forme de quadrilatère recouvrant la partie latérale du thorax (10 premières côtes) jusqu’au bord spinal de la scapula. Il maintient la scapula appliquée contre le thorax et est aussi un abducteur de la scapula, c’est-à-dire qu’il est responsable du mouvement de bascule de la scapula en antérieur. Il est innervé par le nerf thoracique long (du long thoracique, n. de Bell), une branche collatérale postérieure du plexus brachial. La paroi postérieure correspond à la région scapulaire. Elle est formée par la face antérieure : Du muscle subscapulaire, Du tendon terminal du muscle grand rond, Du tendon terminal du muscle grand dorsal, Du chef long du triceps brachial. Le muscle subscapulaire (sous-scapulaire) est un muscle triangulaire tendu de la fosse subscapulaire jusqu’au tubercule mineur de l’humérus. Il fait partie de la coiffe des rotateurs avec les muscles supra-épineux, infra-épineux et petit rond de la région scapulaire de l’épaule. C’est le principal rotateur médial de l’humérus. Il est innervé par les nerfs subscapulaires supérieur et inférieur (du sous-scapulaire), des branches collatérales postérieures du plexus brachial. La base de la fosse axillaire est formée par la peau du creux axillaire et par le fascia axillaire. Le sommet constitue le canal cervico-axillaire (fente costo-claviculaire) qui est limité par : La clavicule et le muscle subclavier en antérieur, La première côte à l’intérieur, Le processus coracoïde et le bord supérieur de la scapula en postérieur. C’est à ce niveau que commence le pédicule vasculo-nerveux axillaire qui chemine vers le bras. Page 244 Chapitre 4 : Membres supérieurs Figure 10 Fosse axillaire, vue inférieure Page 245 Chapitre 4 : Membres supérieurs CONTENU DE LA FOSSE AXILLAIRE [voir figure 10] Le contenu de la fosse axillaire correspond au pédicule vasculo-nerveux axillaire qui est responsable de la vascularisation, de l’innervation et d’une partie importante du drainage lymphatique du membre supérieur. Il comprend donc : L’artère et la veine axillaire, Les nœuds lymphatiques axillaires, Le plexus brachial. L’artère axillaire est le tronc artériel principal de la fosse axillaire et elle vascularise, par ses six branches collatérales, le moignon de l’épaule et les régions voisines. Elle fait suite à l’artère subclavière (sous-clavière), au milieu de la clavicule, et pénètre dans la région axillaire par le canal cervico-axillaire. Elle se termine au bord inférieur du muscle grand rond en devenant l’artère brachiale. L’artère axillaire est croisée en X par le muscle petit pectoral, ce qui la divise en trois segments qui sont situés au-dessus, en arrière et au-dessous de ce muscle. Elle constitue l’axe du pédicule vasculo-nerveux axillaire dont les éléments se disposent autour d’elle. Ses six branches collatérales sont destinées principalement aux parois du creux axillaire (pour lecture seulement) : L’artère thoracique supérieure vascularise les deux premières digitations du muscle grand dentelé; L’artère thoraco-acromiale (acromio-thoracique) vascularise les muscles pectoraux, le deltoïde et les articulations gléno-humérale et acromio- claviculaire; L’artère thoracique latérale (mammaire externe) descend sur la paroi axillaire latérale et se distribue au muscle grand dentelé; Page 246 Chapitre 4 : Membres supérieurs L’artère subscapulaire (scapulaire inférieure, sous-scapulaire), la plus volumineuse, se divise en deux branches : une branche scapulaire, l’artère circonflexe de la scapula, qui traverse la région en postérieur et une branche thoracique, l’artère thoraco-dorsale, destinée surtout au muscle grand dorsal; L’artère circonflexe antérieure de l’humérus contourne le col huméral en avant et se distribue au muscle deltoïde; L’artère circonflexe postérieure de l’humérus traverse l’espace quadrangulaire (quadrilatère huméro-tricipital) puis contourne le col huméral en arrière et irrigue le muscle deltoïde. Le syndrome de l’ouverture supérieure du thorax (du défilé thoracique, costo- claviculaire) est une douleur et un trouble vasculaire du membre supérieur secondaire à une compression de l’artère sous-clavière ou d’une branche du plexus brachial entre la clavicule et la première côte causée par une côte surnuméraire, une mauvaise insertion du scalène antérieur ou à une fracture* de la clavicule. La veine axillaire est un volumineux tronc veineux (environ un centimètre de diamètre) qui accompagne l’artère axillaire. La veine est située sur la face interne et un peu en avant de l’artère, surtout à la partie supérieure de la région. Les branches collatérales de la veine axillaire sont les mêmes que celles de l’artère axillaire et elle reçoit en plus la veine céphalique. Page 247 Chapitre 4 : Membres supérieurs Les nœuds (ganglions) lymphatiques axillaires sont situés dans le tissu adipeux de l’aisselle, habituellement à la face interne de la veine axillaire et de ses branches collatérales. Ces nœuds lymphatiques possèdent une importance capitale du point de vue clinique et pathologique, car ils sont souvent atteints au cours des infections du membre supérieur, et ils sont le siège de métastases*; en effet, la moitié latérale du sein draine vers les nœuds axillaires. Ils sont disposés en cinq groupes correspondant aux principales branches collatérales veineuses (pour lecture seulement) : Le groupe huméral (latéral) est situé à la face interne de la veine axillaire au niveau de l’abouchement de la veine subscapulaire (scapulaire inférieure) et draine le membre supérieur; Le groupe pectoral (antérieur) est appliqué contre la paroi thoracique et draine la partie latérale du sein; Le groupe subscapulaire (sous-scapulaire, postérieur) est appliqué contre la paroi postérieure et draine la région scapulaire; Le groupe central est situé à la partie moyenne de la cavité axillaire, et draine les nœuds huméraux, pectoraux et subscapulaires; Le groupe apical (sous-clavier) est situé au sommet de la cavité axillaire et consiste en un groupe collecteur des groupes précédents. Le plexus brachial est responsable de toute l’innervation du membre supérieur par ses branches collatérales et ses branches terminales. Il est formé par le regroupement des branches antérieures des 5 e, 6e, 7e, 8e nerfs spinaux (rachidiens) cervicaux et du 1er nerf spinal thoracique. Il s’étend de la région antéro-latérale du cou à la région axillaire. On lui distingue différents segments au fur et à mesure que l’on s’éloigne du système nerveux central vers le membre supérieur : les racines, les troncs, les divisions, les faisceaux et les branches (Real Texans Drink cold (Froid) Beer) : Les racines représentent les faisceaux nerveux situés au niveau de leur jonction avec la moelle épinière; Les trois troncs (troncs primaires) sont situés au niveau du cou entre les muscles scalènes antérieur et moyen. Ce sont, de haut en bas, le tronc supérieur (C4, C5 et C6), le tronc moyen (C7) et le tronc inférieur (C8 et T1); Page 248 Chapitre 4 : Membres supérieurs Deux divisions sont formées par chacun des troncs : une division antérieure, qui innerve les compartiments antérieurs des segments du membre supérieur, c’est- à-dire les muscles fléchisseurs, et une division postérieure, qui innerve quant à elle les compartiments postérieurs du membre supérieur, c’est-à-dire les muscles extenseurs; Les trois faisceaux (troncs secondaires) sont formés par l’union des branches des divisions antérieure et postérieure en arrière de la clavicule. Ils pénètrent dans la région axillaire par son sommet, placés sur le côté latéral de l’artère; Au-dessus du petit pectoral, les faisceaux changent de position et ils sont nommés par rapport à l’artère axillaire. Le faisceau latéral (tronc secondaire antéro-latéral) (C5, C6 et C7) suit la face latérale de l’artère et est composé des branches antérieures des troncs supérieur et moyen. Le faisceau médial (tronc secondaire antéro-médial) (C8 et T1) croise la face postérieure de l’artère pour se poser sur son côté médial et est formé de la division antérieure du tronc inférieur. Le faisceau postérieur (tronc secondaire postérieur) (C5, C6, C7, C8 et T1) reste en arrière de l’artère et est formé des divisions postérieures des trois troncs; Les branches terminales sont formées derrière le muscle petit pectoral par les faisceaux. Cinq de ces branches sont mixtes, à la fois motrices et sensitives, et deux sont exclusivement sensitives (soit le nerf cutané médial du bras et le nerf cutané médial de l’avant-bras). Le faisceau latéral donne le nerf musculo-cutané (C4, C5 et C6) et la racine latérale du nerf médian. Le faisceau médial donne le nerf ulnaire (C8 et T1), la racine médiale du nerf médian, le nerf cutané médial de l’avant-bras et le nerf cutané médial du bras. Le faisceau postérieur donne le nerf radial (C5, C6, C7, C8 et T1) et le nerf axillaire (C5 et C6). Ces branches terminales constituent ainsi les nerfs périphériques responsables de toute l’innervation du membre supérieur, sauf une partie de l’épaule qui est innervée par certaines branches collatérales du plexus brachial. Les deux racines, latérale et médiale, du nerf médian se joignent et forment une fourche sur la face antérieure de l’artère. Page 249 Chapitre 4 : Membres supérieurs Anatomie fonctionnelle de l’épaule Les mouvements de l’épaule sont complexes et mettent en jeu plusieurs muscles de l’épaule, des bras et du dos. Nous avons vu précédemment que les principales articulations permettant ces mouvements sont l’articulation scapulo-thoracique et l’articulation gléno-humérale. Étudions maintenant les muscles qui participent aux différents mouvements de ces deux articulations. 1. Mouvements de la scapula par l’articulation scapulo-thoracique Muscles abducteurs Muscles adducteurs Dentelé antérieur Trapèze (faisceau moyen) Petit pectoral Rhomboïdes Grand pectoral Grand dorsal Muscles élévateurs Muscles abaisseurs Trapèze (faisceau supérieur) Grand dorsal Élévateur de la scapula Grand pectoral (faisceau inférieur) Rhomboïdes Dentelé antérieur (faisceau inférieur) Petit pectoral Subclavier Trapèze (faisceau inférieur) Page 250 Chapitre 4 : Membres supérieurs D’autres muscles agissent au niveau de la scapula de manière à la fixer sur la cage thoracique, ce qui est nécessaire pour une meilleure action de l’articulation gléno-humérale. Muscles fixateurs de la scapula Trapèze Grand dorsal Dentelé antérieur Grand pectoral Rhomboïdes Élévateur de la scapula Petit pectoral Subclavier Tous ces muscles moteurs de la scapula sont innervés par les branches collatérales du plexus brachial, sauf le trapèze qui est innervé par la XIe paire crânienne (nerf accessoire). L’élévation de l’épaule correspond surtout à la quatrième racine cervicale (C4). L’abduction de l’épaule correspond surtout à la cinquième racine cervicale (C5). Page 251 Chapitre 4 : Membres supérieurs 2. MOUVEMENTS DE L’HUMÉRUS PAR L’ARTICULATION GLÉNO-HUMÉRALE Muscles antépulseurs Muscles rétropulseurs Deltoïde (faisceau antérieur) Deltoïde (faisceau postérieur) Grand pectoral (faisceau élévateur) Grand rond Coraco-brachial Grand dorsal Biceps (chef court) Triceps (chef long) Muscles abducteurs Muscles adducteurs Deltoïde Grand pectoral Supra-épineux Grand dorsal Grand rond Coraco-brachial Triceps (chef long) Rotateurs latéraux Rotateurs médiaux Infra-épineux Subscapulaire, le plus puissant Petit rond Grand pectoral Deltoïde (faisceau postérieur) Grand dorsal Grand rond Deltoïde (faisceau antérieur) Un dernier mouvement, la CIRCUMDUCTION, résulte de l’action combinée des muscles de l’antépulsion, de la rétropulsion, de l’abduction et de l’adduction. L’innervation des muscles moteurs de la gléno-humérale dépend uniquement des branches collatérales et terminales du plexus brachial. Page 252