Chinese Adult Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation Guidelines PDF

·22· 中华急诊医学杂志 2018 年 1 月第 27 卷第 1 期 Chin J Emerg Med，January 2018，Vol.27，No.1 ·专家共识· 成人体外心肺复苏专家共识 中华医学会急诊医学分会复苏学组...

·22· 中华急诊医学杂志 2018 年 1 月第 27 卷第 1 期 Chin J Emerg Med，January 2018，Vol.27，No.1 ·专家共识· 成人体外心肺复苏专家共识 中华医学会急诊医学分会复苏学组 成人体外心肺复苏专家共识组 各种原因导致的心脏骤停（cardiac arrest，CA）对救治 月，全球在该组织登记的成人 ECPR 患者 3 995 例，其中 1 的时效性要求高，总体预后不佳。传统心肺复苏（conventional 572 例（39%）脱机，1 144 例（28.6%）能够出院或等到器 cardiopulmonary resuscitation，CCPR） 是 心 脏 骤 停 治 疗 的 官移植。 基 本 手 段。 但 CCPR 时 心 输 出 量 仅 为 CA 前 心 输 出 量 的 虽然 ECPR 技术尚处于研究探索阶段，目前也无大规 [1-2] 25%~40% ，仅能够为心脏和脑分别提供 CA 前血流灌 模随机对照临床研究证实其疗效，但动物实验、回顾性研 注 的 10%~30% 和 30%~40%， 通 过 CCPR 治 疗 的 CA 患 ECPR 能够使特定人群从中获益 [3,9-10]。 究及荟萃分析研究提示， 者 仅 有 47% 能 够 恢 复 自 主 循 环 (restoration of spontaneous CA 患者接受 ECPR 治疗后，出院生存率为 27.6%~50%[6,11-14]， circulation, ROSC)，出院存活率仅为 8%~10.9%[3-4]。因此， 治疗后出院生存及出院患者神经功能恢复良好（格拉斯哥 - 如何进一步提高心脏骤停患者的出院生存率和神经功能转 匹兹堡脑功能表现分级 1-2）的比例是仅接受 CCPR 患者的 归，是全球心肺复苏领域临床和科研的热点。 2~4 倍 [11,14]。2015 年美国心脏病协会心肺复苏指南建议 ： 体外心肺复苏（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, 能够快速实施 ECPR 的医疗机构可以为存在可逆病因的心 ECPR）是指在潜在的、可逆病因能够祛除的前提下，对已使 脏骤停患者实施 ECPR。 用传统心肺复苏不能恢复自主心律或反复心脏骤停而不能维 [ 推荐意见 1] ：对于可逆病因导致的心脏骤停患者，经 持自主心律的患者快速实施静动脉体外膜肺氧合（venoarterial 传统心肺复苏治疗不能恢复自主循环或反复心脏骤停不能 extracorporeal membrane oxygenation, vaECMO） 、提供暂时的循 维持自主心律的患者，如果患者和医院的条件允许，可考 环及氧合支持的技术 。与 CCPR 相比，ECPR 治疗的 CA 虑及时使用体外心肺复苏辅助循环及氧合。 患者 ROSC 可达到 95%，出院生存率及出院患者的良好神 2 ECPR 的病理生理机制 经功能恢复率明显提高 。ECPR 目前在国内部分医院已经 得到应用，但规范性和经验积累还有限，笔者在参考国内外 很多因素都可以影响 CA 患者的结局。影响 CA 预后 相关指南的基础上，结合我国的实际情况，制定本专家共识， 的因素包括合并症、初始心律是否为可电击心律、胸外按 为更好地指导急诊 ECPR 的规范开展提供参考。 压开始的时间及质量 [16-18]。如果出现可电击心律，电除颤 的时机也是影响预后的重要因素 [19-20]。ECPR 有能力改善 1 ECPR 的历史和现状 上述因素的影响，但目前缺乏数据来证明 ECPR 的直接影响。 1966 年已有学者认识到给 CA 患者实施体外膜肺氧合 ECPR 上机后，能够替代心脏的泵血功能以及肺的气 （extracorporeal membrane oxygenation，ECMO） 可 以 恢 复 体交换功能，有效恢复微循环 ，为缺血缺氧的组织器官 心脏血流，特别是对于心肺复苏时间延长而未 ROSC 的患 提供相对充足的血供及氧气，减轻酸中毒及脏器损伤，促 者 。此后，婴幼儿及成人 CA 患者先后应用 ECPR 技术。 进代谢产物的清除，因此能够减轻其他脏器功能的损伤。 1983 年，Philips 等 研究发现，在 5 例成功实施了 ECPR 此外，ECPR 还能够增加主动脉及冠状动脉血流 ， 的患者中，有 3 例患者存活。1989 年，美国成立体外生命 心肌灌注增加能够提高电除颤成功率，心肌缺氧改善后可 支持组织，对世界范围内使用体外膜肺氧合的病例进行登 降低不可电击心律的发生率，有助于保持心肌活力。针对 记。根据体外生命支持组织提供的数据，到 2016 年，全球 复苏患者在复苏后 4~7 h 发生的心功能不全，使用 ECMO 登记的能够进行 ECMO 的机构共 320 余家，截止 2017 年 7 能够促进心脏恢复收缩及舒张功能，避免 CA 反复发生 。 体外循环允许在心肺复苏阶段快速实施目标温度管理， DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2018.01.006 极大地降低了再灌注时的高体温影响，降低脑组织氧耗， 通 信 作 者： 马 青 变 , Email: [email protected]; 张 国强 , Email: [email protected]; 郑亚安 , Email: z.y.a@ 同时增加脑组织局部氧供 ，迅速恢复有氧代谢，减轻脑 medmail.com.cn；陈玉国 , Email:[email protected] 水肿，保护血脑屏障功能，促进大脑功能恢复。 Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo? 中华急诊医学杂志 2018 年 1 月第 27 卷第 1 期 Chin J Emerg Med，January 2018，Vol.27，No.1 ·23· [ 推荐意见 2] ：体外心肺复苏提高患者存活率的机制包 如 果 患 者 存 在 如 下 情 况， 不 建 议 选 择 ECPR 治 疗。 括增加全身组织器官血流及氧供，减轻组织缺血缺氧损伤， ECPR 的禁忌证包括 ： 促进心脏功能恢复，保护脑功能等。 (1) 心脏骤停前意识状态严重受损 ； (2) 多脏器功能障碍 ； 3 ECPR 的适应证及禁忌证 (3) 创伤性出血无法控制，消化道大出血，活动性颅内 2015 年美国心脏病协会心肺复苏指南指出目前没有 出血 ； 足够证据推荐 CA 患者常规使用 ECPR，在能够迅速获得 (4) 有明确的拒绝心肺复苏的意愿 ； ECPR、CA 后血流中断短暂且潜在的 CA 原因是可逆的情 (5) 左心室血栓 ； 况下可考虑使用 ECPR。该指南并未明确 ECPR 的适应证， (6) 严重的主动脉瓣关闭不全。 不同医疗机构实施 ECPR 的入选标准也不尽相同，但目前 相对禁忌证包括 ： 认同度较高的 ECPR 的适应证包括 ： (1) 主动脉夹层伴心包积液 ； (1) 年龄 18~75 周岁 ； (2) 严重的周围动脉疾病 ； (2)CA 发生时有目击者，并有旁观者进行 CCPR，从患 (3) 严重脓毒症 ； 者 CA 到开始持续不间断高质量 CCPR 时间间隔不超过 15 (4) 心脏骤停时间已超过 60 min。 min ； 目前有报道严重脓毒症患者使用 ECPR 后存活的病例 ，但 (3) 导致 CA 的病因为心源性、肺栓塞、严重低温、药 临床试验结果显示严重脓毒症患者使用 ECPR 效果不佳 [32, 39]。 物中毒、外伤、急性呼吸窘迫综合征等可逆病因 ； [ 推荐意见 3] ：目前并无统一的体外心肺复苏的适应 (4)CCPR 进行 20 min 无 ROSC、血流动力学不稳定或 证，但强调适用于由可逆因素导致的心脏骤停，且患者家 出现 ROSC 但自主心律不能维持 ； 庭经济条件和医院的技术条件允许，体外心肺复苏前尽早 (5)CA 患者作为器官捐献的供体或即将接受心脏移植。 实施不间断高质量心肺复苏，体外心肺复苏开始的时间以 高龄 CA 患者使用 ECPR 后出院率低于年轻患者，但 20 min 内合适，最迟不能超过 60 min。 高于经 CCPR 治疗的患者 。曾有学者报道 87 岁高龄 CA 患者经 ECPR 治疗存活 ，因此不能单纯因高龄排除患者 4 体外循环设备 实施 ECPR。 体外循环设备包括血管内插管、连接管、动力泵、氧 由于 ROSC 的比例随着 CCPR 时间的延长而降低，一 合器、供氧管、热交换水箱及监测系统。患者行深静脉 半以上 ROSC 发生在 CA 后 10~15 min 以内，20 min 以后 及动脉置管，深静脉血液通过氧合器进行气体交换，排出 ROSC 的 机 率 极 低 [1, 26] 。CPR 超 过 20 min， 即 使 ROSC， CO2，吸收 O2，在动力泵的驱动下返回动脉。简易示意图 随后严重的心肌缺血 - 再灌注损伤引发的多器官功能衰竭 见图 1。离心泵（即动力泵）和中空纤维膜肺（即氧合器） [27-28] 也会导致患者死亡 。CCPR 支持超过 20 min 无 ROSC， 能够进行快速预充，已成为体外支持使用最广泛的装置。 或 CA 反复发生无持续 ROSC 时，及时进行 ECMO 支持非 离心泵能够提供可控的负压吸引来辅助静脉血液回流，它 [29-30] 常重要 。实施 ECPR 的理想目标时间是在 CCPR 实施 后 20 min 内，最迟不能超过 60 min[31-33]。如果 CA 患者通 过传统措施恢复 ROSC 的可能性较低，则需要在 10 min 内 开始并在 15 min 内完成临床决策，以求在允许时间窗内完 成 ECPR。ECPR 建立前胸部按压 60~90 min 的患者存活 且无神经功能受损的情况已有报到 ，表明 ECPR 建立前 积极的传统 CPR 能够提供脑部血供，心脏按压时间大于 30~60 min 已经不是开始 ECPR 的禁忌证。 无论 CA 患者的初始心律为心室颤动、无脉性室性心 动过速、心脏停搏或无脉性电活动，对患者实施 ECPR 后， 四种初始心律的患者间出院生存率差异无统计学意义 [35-36]。 如果衰竭的器官是心脏或肺，且有可能在短期内接受 器官移植，可适当放宽 ECPR 入选标准。 图1 静动脉 ECMO 示意图 Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo? ·24· 中华急诊医学杂志 2018 年 1 月第 27 卷第 1 期 Chin J Emerg Med，January 2018，Vol.27，No.1 是后负荷依赖性的，如果出现堵塞，也不会产生太大压力， 院外 CA 因此，能够保障体外循环不易中断。中空纤维膜肺的额定 院外 院外急救医疗系统 阶段 流量可达到 7 L/min，气体交换量能达到 400 mL/min 甚至 CPR 更多。 急救室继续 CPR 成年人通常使用内径 3/8 英寸（9.525 mm）管路，离 高级生命支持 心泵使用内径 3/8 英寸流入和流出管路，膜肺氧合器的型 是 ROSC ？ CPR 结束 号是 3/8 英寸内径，膜肺氧合器的流速至少是患者需要达 否 不符合适应证 到的最大流速的 1.5 倍。ECPR 中使用的管路必须能够提供 评估 ECPR 的适应证 或存在禁忌证 继续 CPR 足够的循环流量。成人经皮股静脉导管为 17~21 Fr，且能 及禁忌证 及高级生命支持 院内 符合适应证 阶段 够从股静脉置管位置延伸至右心房。股动脉导管通常较短， 且无禁忌证 型号为 15~17 Fr。 开始实施 ECPR 体外循环使用渗透压平衡的电解质溶液进行预冲，根 留置导管 据临床实际可加用血制品及人工胶体液，体外循环开始时 使用白蛋白来减少渗透压变化，预冲量推荐 600~800 mL， 管路连接 预冲好的管路 体外循环的容量不超过患者血容量的 30%。仅使用电解质 溶液预冲的管路可以在 ECPR 前准备好并储存起来。预冲 图2 院外 CA 后 ECPR 实施流程 [40-41] 好的管路在 30 d 内是安全的 。 静脉在 CPR 中容易操作，通常选用股静脉。一位术者在同 体积小、可移动、一体化的体外生命支持系统能够提高 一部位就可进行股静脉及股动脉置管。两位术者在两侧分 ECPR 开始的效率，在转运 和院内支持 中是有效的。 别置管的速度更快。置管方法有经皮置管和外科直视下切 [ 推荐意见 4] ：离心泵和中空纤维膜肺是体外循环设 开置管两种，使用方法取决于术者的经验和偏好。由于经 备的核心。耗材型号与管路型号要同患者体型相匹配。体 皮置管快速，出血并发症较少，可以由非外科医师（如重 外循环的管路可使用等渗透压晶体液进行预冲并储存备用， 症医师、急诊医师、心血管介入医师等）操作，而且不需 以尽可能缩短开始体外心肺复苏的时间。 要结扎动脉，因此成为置管的优选方案 [44- 45]。心搏停止后 经皮穿刺动静脉血管难度大，可采用直接切开，暴露血管 5 ECPR 的实施 后再采用 Seldinger 法穿刺置管，操作方便、并发症小，节 由于 ECPR 的时效性及复杂性，需要其实施者能够迅 约时间。也可以采用“二阶段置管技术”进行置管。如果 速建立经皮置管或外科切开置管，在预定的程序下进行有 患者在 10 min 内对 CCPR 没有反应，可先在股血管使用小 效的多学科合作。一般情况下，院外 CA 患者到达医院后， 口径导管置管。如果进一步的复苏操作仍然无效，且已选 或发现院内 CA 患者，主诊医师即刻进行 CCPR 及高级生 择 ECPR，可在已有导管的基础上使用导丝辅助再次植入 命支持，同时评估患者进行 ECPR 的指征。如果患者符合 口径合适的导管 ，以提高置管速度。超声引导下经皮置 ECPR 的入选标准且无禁忌证，则在床旁或手术室进行置 管可以减少置管相关的并发症，如血肿、血管损伤、心脏 管并连接管路。动、静脉插管与动、静脉管道连接成功后， 压塞及下肢缺血 [46-47]。由于股动脉堵塞后可出现下肢缺血， 台上、台下分别检查核对管道，确保无误后，先打开静脉 严重者需要截肢，故而确定股动脉导管的直径非常重要。 管道钳，启动 ECMO 泵至转速在 1 500 r/min 以上，再打开 超声有助于在置管前确定目标血管的位置及直径。同时可 动脉管道钳（以防止血液逆流），ECMO 开始运转。院外 以通过实时超声引导来进行置管 。 CA 后实施 ECPR 过程如图 2 所示。 如果无法触及脉搏，经皮置管容易产生并发症，这种 置管方法取决于 CA 当时的环境，中心血管或周围血 情况下通常选择外科直视下切开置管。股动脉所有外科直 管均可作为置管血管。中心血管置管通常适用于经胸骨正 视下切开置管以及大部分经皮置管都会导致下肢缺血，需 中切口行心脏手术而术后需要 ECMO 支持的患者。中心血 要在股浅动脉放置一根顺行导管，该导管可支持流量超过 管置管是通过胸骨正中切口，从右心房或连接右心房的血 200 mL/min，型号为 6~8 Fr。如果选择外科直视下置管， 管引出静脉血，回流至主动脉根部。中心静脉置管要注意 导管型号根据所观察到的血管管径进行选择。放置导管后 右心房的密封状态，以免 ECMO 静脉引流管负压状态进入 需确定导管末端位置，超声对此的准确性优于胸片 。 气体。在其他情况下，周围血管置管是标准操作。由于股 [ 推荐意见 5] ：每家医院应该针对院内外心脏骤停患者 Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo? 中华急诊医学杂志 2018 年 1 月第 27 卷第 1 期 Chin J Emerg Med，January 2018，Vol.27，No.1 ·25· 建立进行体外心肺复苏的详细流程。如果符合体外心肺复 表1 ECMO 维持期间需要监测的指标及部分项目推荐目 苏的适应证，在实施常规高质量复苏的同时，快速有效地 标范围 进行置管和连接体外膜肺氧合设备。置管方法首选超声引 监测指标 部分项目推荐目标范围 患者血流参数 导下经皮股血管置管。 心率、心律 平均动脉压 50~60 mmHg 6 ECPR 维持期间的治疗 中心静脉压 混合静脉血氧饱和度 70% 左右 静动脉 ECMO 建立且体外循环流量合适后，可停止胸 动脉血气分析 外按压。上机后需要监测心室腔大小来确保心室排空。另 ECMO 机器参数 循环管路的动静脉血氧饱和度 外主动脉瓣的开放状态也非常重要。超声心动图可以评估 流量 50~60 mL/（kg · min） 并监测双心室的功能，以调节 ECMO 流量。如果观察到 检查 心电图 双心室收缩力增加，而没有重度右心室扩张，则可以减少 胸部 X 线 ECMO 支持力度 。患者需要转入监护病房接受进一步治 经胸超声心动图 经食道超声心动图 疗。除 ECMO 外，根据情况，患者可能还需要机械通气、 实验室指标 主动脉球囊反搏等技术辅助体外生命支持，持续机械通气 红细胞压积 35% 左右 血小板 应该采用同步间歇指令通气模式，采用保护性肺通气策略。 肾功能 ECMO 仅能提供循环氧合支持，却不能治疗 CA 的病 肝功能 乳酸 因，因此需要根据推测或确定的 CA 病因，进行病因治疗。 激活全血凝固时间 160~200 s 针对不同病因，CA 患者可能需要经皮冠状动脉介入治疗、 胶体渗透压 15~20 mmHg 计算机扫描肺动脉成像、肺动脉造影、恢复体温、连续性 肢体灌注情况 插管侧肢体的周径、颜色及温度 血液净化治疗、稳定酸碱电解质平衡、药物等不同方案进 肢端灌注情况（皮温、皮色及花斑等） 行治疗。急性心肌梗死的 CA 患者尽快进行经皮冠状动脉 其他 尿量 介入治疗能够提高生存率及神经系统功能恢复率 [51- 52]，因 神经系统功能 此，对于没有明显外源性原因造成的 CA 患者，需要进行 注：1 mmHg=0.133 kPa 急诊冠状动脉造影 。 7 ECPR 的撤离 已经实施 ECPR 治疗但仍昏迷的患者需要进行脑电图 ECPR 的撤机指征包括 ： 监测及颅脑计算机断层扫描。此外，目标性体温管理是目 (1) 小剂量血管活性药物即可维持血流动力学稳定 ； 前被临床证实能够改善 CA 患者远期预后和神经功能恢复 (2) 无致命性心律失常 ； 的方法 ，因此，此类患者需要进行目标性体温管理。目 (3) 无酸碱失衡及电解质紊乱 ； 标性体温管理可以通过快速输注冰盐水、体表 / 血管内反 (4) 辅助流量减少到正常心排血量的 10%~20% ； 馈性降温或 ECMO 循环的热交换器实施，或者通过直接冷 (5) 超声心动图显示左室射血时间大于 200 ms、左室射 却持续性血液净化治疗的循环血流来实现 [55-57]。ECMO 循 血分数＞ 40%。 环通常使用冰盐水来预冲，热交换器可迅速将 CA 患者的 撤机时，使用额外肝素后，将循环管路夹闭 10 min， 体温诱导至目标温度 32~34℃。 观察心律、血压、肺动脉压、氧饱和度以及是否出现致命 ECMO 维持期间监测指标 及部分项目的推荐目标 性心律失常等重要指标。如果上述参数在可接受的范围 范围如表 1 所示。ECMO 支持期间需要使用肝素进行抗凝， 内，且未出现致命性心律失常，则可断开体外循环支持。 严重渗血或出血可少用或不用肝素。 如果患者撤除导管后又发生难治性休克，则需要重新启动 [ 推荐意见 6] ：体外膜肺氧合运行后，仍需积极进行心 ECMO 治疗。合并严重周围动脉疾病的患者再次置管难度 脏骤停的病因筛查和针对性治疗。急性心肌梗死患者需尽 很大。如果出现不可逆的器官衰竭、难以控制的出血、不 早进行经皮冠状动脉介入治疗。已实施体外心肺复苏但仍 可逆性神经系统损伤及不可控制的感染，则需要终止 ECPR 昏迷的患者，需进行目标性体温管理来改善神经系统预后。 治疗。 体外心肺复苏期间需要重点监测平均动脉压、混合静脉血 去除导管的方法取决于置管方法。外科置管通过外科 氧饱和度、红细胞压积、激活全血凝固时间及插管侧肢体 切开和修复血管来撤除导管。经皮静脉置管可以通过撤除 的灌注情况。 导管后横褥式缝合骑跨的血管来达到止血，也可以压迫止 Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo? ·26· 中华急诊医学杂志 2018 年 1 月第 27 卷第 1 期 Chin J Emerg Med，January 2018，Vol.27，No.1 血。经皮动脉置管通常需要通过修复血管来撤除导管，人 时间延迟 、CPR 持续时间长 、门到 ECMO 实施时间延 工压迫血管或使用血管封堵装置。中心血管置管的撤除需 迟 [61,63]、 ECMO 开始后血压低 、 肾功能不全 、pH 值低 、 要进行手术，关闭切开的胸骨。如果需要长期体外支持， 乳酸升高 [67-68]、氧分压低 、神经元特异性烯醇化酶升高 、 患者可以改为外周置管以减少中心导管相关的感染和出血 全身感染相关性器官功能衰竭评分（SOFA）高 。ECPR 的 的风险。 结局与以上因素的综合作用相关。其中门到 ECMO 的时间 [ 推荐意见 7] ：符合撤机指征时才可谨慎考虑撤除静 长短是最主要的因素 [61,63]。 动脉体外膜肺氧合支持。去除导管的方法取决于置管方法， [ 推荐意见 9] ：目前研究认为体外心肺复苏能够提高患 需警惕拔出导管后形成血管并发症。 者生存率，改善神经系统功能。经体外心肺复苏治疗的患者， 其预后与多个因素相关，其中门到体外膜肺氧合的时间长 8 ECPR 的并发症 短是最主要的影响因素。 ECPR 的并发症（表 2）发生几率较高，特别是置管和 ECMO 维持期间。出血（31.3%）是最常见的并发症，通 10 ECPR 引发的伦理挑战 常与抗凝治疗相关，其他并发症包括肢体并发症（11.1%）、 将体外循环引入复苏可引发一些伦理问题。这些问题 管路并发症（8.8%）、感染（7.4%）、痫性发作（5.5%）等 。 主要涉及 ECPR 的开始和结束。虽然 ECPR 相对于 CCPR 最常见的出血部位是置管位置，经皮置管的出血风险要小 的优势越来越多，我们依然没有一个明确的指南来指导治 于外科直视下切开置管。置管部位出血通常可以通过使用 疗。通常在 ECPR 前不能判断它是否有效，但该技术却能 局部止血剂来治疗，但有时需要外科探查。全身使用抗凝 够人工支持生命直到结束 。使用 ECPR 的患者估计的平 剂增加了其他部位（如颅脑和消化道）出血的风险。颅内 均住院费用为 39 845 美元 ，费用极其昂贵 ；同时 ECPR 出血是严重的并发症，极大降低患者存活机会。经皮穿刺 对人力资源要求密集，目前综合水平较高的医学中心才能 造成的血管损害包括置管失败、远端血流减少、动静脉瘘 开展，尚未完全普及，因此并不是所有可能获得潜在益处 和腹膜后血肿。动脉损伤通常需要通过外科手术来治疗。 患者都能够平等地使用该技术。需要实施 ECPR 的情况通 表2 ECPR 的并发症 常非常紧急，患者不能自主决定使用或拒绝该治疗，通常 患者机体并发症 由医生或家属做出决定。我国死亡的判定以呼吸、心搏为 出血 插管侧肢体并发症 标准，未采用脑死亡标准。在 ECPR 使用期间，患者可能 置管部位出血 置管肢体缺血 颅内出血 骨筋膜室综合征 形成不可逆的脑损伤，既不能接受器官移植，又不能恢复 消化道出血 横纹肌溶解 意识及生活能力，陷入只能在重症监护室依赖体外生命支 血管并发症 感染 动静脉瘘 肺部感染 持的困境（“bridge to nowhere”）。经 ECPR 治疗后出院 腹膜后血肿 置管部位感染 的患者生活质量可能不佳，可能会经历焦虑、抑郁及创伤 肺栓塞 血流感染 血液系统并发症 其他脏器功能损伤 后精神障碍等。 溶血 急性肾损伤 血小板降低 气体栓塞 11 结语 [ 推荐意见８] ：体外心肺复苏的并发症发生几率较高， ECPR 对 于 CCPR 失 败 的 CA 患 者 是 非 常 重 要 且 临 其中出血是最常见的并发症。 床可行的治疗措施。需要严格掌握 ECPR 的适应证，该 技术的实施依赖于综合性的技术熟练的团队合作。从 CA 9 ECPR 患者的预后 到 ECMO 开始转机的时间窗是 ECPR 预后的决定性因素。 目前尚无大规模随机对照临床试验来明确 ECPR 与 ECPR 维持期间鉴别病因并进行针对性治疗也至关重要。 CCPR 患者结局有何不同，但回顾性分析和荟萃分析均提示 未来需要进一步研究来明确 ECPR 在 CA 治疗中的角色和 ECPR 患者的生存率和神经系统的恢复率更高 [3, 11, 59]。对于 地位，相信 ECPR 将有更广阔的应用前景。 院内 CA，ECPR 能够提高出院生存率和神经系统恢复率， 该点目前意见比较一致。但是院外 CA 患者使用 ECPR 是 共识组成员（按姓名汉语拼音排序）： 否能够受益却存在争议 [11, 59]。院内和院外心脏骤停预后的差异 曹钰、陈玉国、程文伟、樊麦英、龚平、韩继媛、何小军、 [55, 60] 主要在于心脏骤停后开始 ECPR 的时间，而不是地点 。 黄曼、季宪飞、纪忠、李长罗、李湘民、李欣、李勇、廖晓星、 ECPR 的不良预后因素包括高龄 、男性 、CPR 开始 陆远强、马俊麒、马林浩、马青变、马涛、潘曙明、卿国忠、 Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?  中华急诊医学杂志 2018 年 1 月第 27 卷第 1 期 Chin J Emerg Med，January 2018，Vol.27，No.1 ·27· 沙杜娟、邵菲、孙荣距、宋振举、唐孟熊、唐子人、万智、 resuscitation: A meta-analysis[J]. Resuscitation, 2016,103: 106-116. DOI: 10.1016/j.resuscitation. 2016.01.019. 王军红、王涛、王彤、王鑫、谢苗荣、徐军、许铁、叶显智、 ［12］ Chen YS, Lin JW, Yu HY,et al. Cardiopulmonary resuscitation 俞凤、张国强、张国秀、张喆、张茂、赵斌、赵燊、赵晓静、 with assisted extracorporeal life-support versus conventional 周鹏、周平、郑亚安 cardiopulmonary resuscitation in adults with in-hospital cardiac arrest: an observational study and propensity analysis[J]. Lancet, 参 考 文 献 2008, 372(9638): 554-61. DOI ：10.1016/S0140-6736(08)60958-7. ［1］ Reynolds JC, Frisch A, Rittenberger JC, et al. Duration of ［13］ Ahn C, Kim W, Cho Y, et al. Efficacy of extracorporeal cardiopulmonary resuscitation efforts and functional outcome after out-of-hospital resuscitation compared to conventional cardiopulmonary resuscitation cardiac arrest: when should we change to novel therapies?[J]. for adult cardiac arrest patients: a systematic review and meta- C i r c u l a t i o n , 2 0 1 3 , 1 2 8 ( 2 3 ) : 2 4 8 8 - 2 4 9 4. D O I ：1 0. 11 6 1 / analysis[J]. Sci Rep, 2016,6:34208. DOI: 10.1038/srep34208. CIRCULATIONAHA.113.002408. ［14］ Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, et al. Part 7: Adult Advanced ［2］ Andreka P, Frenneaux MP. Haemodynamics of cardiac arrest Cardiovascular Life Support: 2015 American Heart Association and resuscitation.[J]. Curr Opin Crit Care, 2006,12(3):198-203. Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and DOI:10.1097/01.ccx.0000224861.70958.59. Emergency Cardiovascular Care[J].Circulation, 2015,132(18 Suppl ［3］ Wang GN, Chen XF, Qiao L, et al. Comparison of extracorporeal and 2):S444-464.DOI: 10.1161/CIR.0000000000000261. conventional cardiopulmonary resuscitation: A meta-analysis of 2 260 ［15］ Peters R, Boyde M. Improving survival after in-hospital cardiac arrest: patients with cardiac arrest: 1[J].World J Emerg Med, 2017,8(1): 5-11. the Australian experience[J]. Am J Crit Care,2007,16(3):240-246, 247. DOI: 10.5847/wjem.j.1920-8642.2017.01.001. ［16］ Idris AH, Guffey D, Aufderheide TP, et al. Relationship ［4］ McNally B, Robb R, Mehta M, et al. Out-of-hospital cardiac arrest between chest compression rates and outcomes from cardiac surveillance --- Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival (CARES), arrest[J].Circulation,2012,125(24):3004-3012. DOI: 10.1161 / United States, October 1, 2005--December 31, 2010[J]. MMWR CIRCULATIONAHA.111.059535. Surveill Summ, 2011,60(8):1-19. ［17］ Carew HT, Zhang W, Rea TD. Chronic health conditions and survival ［5］ Brooks SC, Anderson ML, Bruder E, et al. Part 6: alternative after out-of-hospital ventricular fibrillation cardiac arrest[J]. Heart, techniques and ancillary devices for cardiopulmonary resuscitation: 2007,93(6):728-731.DOI: 10.1136/hrt.2006.103895. 2015 American Heart Association guidelines update for ［18］ Stiell IG, Wells GA, Field BJ, et al. Improved out-of-hospital cardiac cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular arrest survival through the inexpensive optimization of an existing care[J].Circulation, 2015,132(18 Suppl 2):S436-443. DOI: 10.1161/ defibrillation program: OPALS study phase II. Ontario Prehospital CIR.0000000000000260. Advanced Life Support[J].JAMA,1999,281(13):1175-1181.DOI: ［6］ Siao F, Chiu C, Chiu C, et al. Managing cardiac arrest with refractory 10.1001/jama.281.13.1175. ventricular fibrillation in the emergency department: Conventional ［19］ Chan PS, Krumholz HM, Nichol G, et al. Delayed time to cardiopulmonary resuscitation versus extracorporeal cardiopulmonary defibrillation after in-hospital cardiac arrest[J]. N Engl J Med, resuscitation[J]. Resuscitation, 2015,92:70-76. DOI: 10.1016/ 2008,358(1):9-17. DOI: 10.1056/NEJMoa0706467. j.resuscitation.2015.04.016. ［20］ Bouček T, Krupičková P, Mormanová Z,et al Does spontaneous ［7］ Kennedy JH. The role of assisted circulation in cardiac resuscitation.[J]. pulsatility affect microcirculation in ECPR patients?[J] Eur J Heart JAMA, 1966,197(8):615-618. Fail,2017,19(Supplement 2):5. ［8］ Phillips SJ, Ballentine B, Slonine D, et al. Percutaneous initiation of ［21］ Stub D, Byrne M, Pellegrino V, et al. Extracorporeal membrane cardiopulmonary bypass[J]. Ann Thoracic Surg, 1983,36(2):223-225. oxygenation to support cardiopulmonary resuscitation in a sheep ［9］ Choi JH,Shin TG, Song YB, et al. TCT-374 long-term survival and model of refractory ischaemic cardiac arrest[J]. Heart Lung Circ, neurological outcome of in-hospital cardiac arrest patients rescued by 2013,22(6):421-427. DOI: 10.1016/j.hlc.2012.11.020. extracorporeal cardiopulmonary resuscitation[J]. J Am Coll Cardiol, ［22］ Kern KB, Hilwig RW, Berg RA, et al. Postresuscitation left 2012,60(SUPPL17):B107.DOI:10.1016/j.jacc.2012.08.402. ventricular systolic and diastolic dysfunction. Treatment with ［10］ Magenet IAM, Ettl F, Schober A, et al. Extracorporeal live support dobutamine[J]. Circulation, 1997,95(12):2610-2613. increases survival after prolonged ventricular fibrillation cardiac ［23］ Ehara N, Hirose T, Shiozaki T, et al. The relationship between arrest in the rat as compared to conventional cardiopulmonary cerebral regional oxygen saturation during extracorporeal resuscitation[J]. Resuscitation, 2015,96, Supplement 1:3. cardiopulmonary resuscitation and the neurological outcome in a ［11］ Kim SJ, Kim HJ, Lee HY, et al. Comparing extracorporeal retrospective analysis of 16 cases[J]. J Intensive Care, 2017,5:20. cardiopulmonary resuscitation with conventional cardiopulmonary DOI: 10.1186/s40560-017-0216-1. Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?  ·28· 中华急诊医学杂志 2018 年 1 月第 27 卷第 1 期 Chin J Emerg Med，January 2018，Vol.27，No.1 ［24］ Mendiratta P, Wei JY, Gomez A, et al. Cardiopulmonary resuscitation DOI:10.5492/wjccm.v1.i2.46. requiring extracorporeal membrane oxygenation in the elderly: ［38］ Tomioka T, Shimada S, Ito Y, et al. Myocardial depression a review of the Extracorporeal Life Support Organization induced by severe sepsis: successful rescue using extracorporeal registry[J]. ASAIO J, 2013,59(3):211-215. DOI:10.1097/ cardiopulmonary resuscitation from initial phase of severe sepsis[J]. MAT.0b013e31828fd6e5. BMJ Case Rep, 2015, 10:2015. DOI: 10.1136/bcr-2015-210185. ［25］ Haas NL, Coute RA, Hsu CH,et al. Descriptive analysis of ［39］ Cheng A, Sun H, Lee C, et al. Survival of septic adults compared with extracorporeal cardiopulmonary resuscitation following out-of- nonseptic adults receiving extracorporeal membrane oxygenation hospital cardiac arrest-An ELSO registry study[J]. Resuscitation, for cardiopulmonary failure: a propensity-matched analysis[J]. J Crit 2017, 119: 56-62. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2017.08.003. Care, 2013,28(4):532.e1-10. DOI: 10.1016/j.jcrc.2012.11.021. ［26］ Goldberger ZD, Chan PS, Berg RA, et al. Duration of resuscitation ［40］ Bistrussu S, Beeton A, Castaldo G, et al. Are extracorporeal efforts and survival after in-hospital cardiac arrest: an observational membrane oxygenation circuits that are primed with plasmalyte study[J]. Lancet, 2012,380(9852):1473-1481. DOI: 10.1161/ and stored a likely source of infection?[J]. J Clin Microbiol. CIRCULATIONAHA.113.002408. 2004,42(8):3906.DOI:10.1128/JCM.42.8.3906.2004. ［27］ 贾明 , 王红 , 周晔 , 等. 体外膜肺氧合在心脏手术后心肺复苏 ［41］ Weinberg A, Miko B, Beck J, et al. Is it safe to leave an 困难患者的应用 [J]. 中国体外循环杂志 , 2014,12(2):73-76.DOI: ECMO circuit primed?[J]. Perfusion, 2015,30(1):47-49. DOI: 10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2014.02.03. 10.1177/0267659114546945. ［42］ Alwardt CM, Wilson DS, Alore ML, et al. Performance and safety of ［28］ 江春景 , 杨峰 , 郝星 , 等. 体外膜肺氧合在冠状动脉旁路移植 an integrated portable extracorporeal life support system for adults[J]. 术后难治性心源性休克的应用研究 [J]. 中国体外循环杂志 , 2014,12(4):215-218, 233.DOI:10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2014.04.06. J Extra Corpor Technol,2015,47(1), 38-43. ［43］ Haneya A, Philipp A, Foltan M, et al. First experience with the new ［29］ 赵岩岩 , 邢家林 , 杜中涛 , 等. 体外循环心肺复苏技术在成 portable extracorporeal membrane oxygenation system Cardiohelp 人心脏术后心搏骤停抢救中的应用 [J]. 中国体外循环杂志 , for severe respiratory failure in adults[J]. Perfusion, 2012,27(2):150- 2013,11(3):145-149.DOI: 10.3969/j.issn.1672-1403.2013.03.005. 155. DOI: 10.1177/0267659111432330. ［30］ Reynolds JC, Grunau BE, Elmer J, et al. Prevalence, natural ［44］ Conrad SA, Grier LR, Scott LK, et al. Percutaneous cannulation for history, and time-dependent outcomes of a multi-center North extracorporeal membrane oxygenation by intensivists: a retrospective American cohort of out-of-hospital cardiac arrest extracorporeal single-institution case series[J]. Crit Care Med, 2015,43(5):1010- CPR candidates[J]. Resuscitation, 2017,117:24-31. DOI: 10.1016/ 1015. DOI: 10.1097/CCM.0000000000000883. j.resuscitation.2017.05.024. ［45］ Bellezzo JM, Shinar Z, Davis DP, et al. Emergency physician-initiated ［31］ Han SJ, Kim HS, Choi HH, et al. Predictors of survival following extracorporeal cardiopulmonary resuscitation.[J]. Resuscitation, extracorporeal cardiopulmonary resuscitation in patients with acute myocardial infarction-complicated refractory cardiac arrest in the 2012,83(8):966-970. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2012.01.027. emergency department: a retrospective study[J]. J Cardiothorac Surg, ［46］ Burns J, Cooper E, Salt G, et al. Retrospective observational 2015,10:23. DOI: 10.1186/s13019-015-0212-2. review of percutaneous cannulation for extracorporeal membrane oxygenation[J]. ASAIO J, 2016,62(3):325-328. DOI: 10.1097/ ［32］ Kim DH, Kim JB, Jung SH,et al.Extracorporeal cardiopulmonary MAT.0000000000000339. resuscitation: predictors of survival[J].Korean J Thorac Cardiowasc ［47］ Chung JH, Jung JS, Son HS, et al. Transient limb ischaemia during Surg, 2016,49(4):273-279. DOI: 10.5090/kjtcs.2016.49.4.273. extracorporeal membrane oxygenation: inappropriate venous cannula ［33］ Chen Y, Yu H, Huang S, et al. Extracorporeal membrane oxygenation location[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2015,21(5):694-695. support can extend the duration of cardiopulmonary resuscitation[J]. DOI: 10.1093/icvts/ivv230. Crit Care Med, 2008,36(9):2529-2535. DOI: 10.1097/ ［48］ Doufle G, Roscoe A, Billia F, et al. Echocardiography for adult CCM.0b013e318183f491. patients supported with extracorporeal membrane oxygenation[J]. ［34］ Fagnoul D, Combes A, De Backer D. Extracorporeal cardiopulmonary Crit Care, 2015,19:326. DOI: 10.1186/s13054-015-1042-2. resuscitation[J]. Curr Opin Crit Care, 2014,20(3):259-265. DOI: ［49］ Thomas TH, Price R, Ramaciotti C, et al. Echocardiography, not 10.1097/MCC.0000000000000098. chest radiography, for evaluation of cannula placement during ［35］ Lee SW, Han KS, Park JS, et al. Prognostic indicators of pediatric extracorporeal membrane oxygenation[J]. Pediatr Crit Care survival and survival prediction model following extracorporeal Med, 2009,10(1):56-59. DOI: 10.1097/PCC.0b013e3181937409. cardiopulmonary resuscitation in patients with sudden refractory ［50］ Doufl G, Roscoe A, Billia F, et al. Echocardiography for adult cardiac arrest[J]. Ann Intensive Care, 2017,7(1):1-10.DOI: 10.1016/ patients supported with extracorporeal membrane oxygenation[J]. j.resuscitation.2016.12.011. Pediatr Crit Care Med, 2009,10(1):56-59. DOI: 10.1097/ ［36］ Ha TS, Yang JH, Cho YH, et al. Clinical outcomes after rescue PCC.0b013e3181937409. extracorporeal cardiopulmonary resuscitation for out-of-hospital ［51］ Kagawa E, Dote K, Kato M, et al. Should we emergently cardiac arrest[J]. Emerg Med J,2017,34(2):107-111. DOI:10.1136/ revascularize occluded coronaries for cardiac arrest?: rapid-response emermed-2015-204817. extracorporeal membrane oxygenation and intra-arrest percutaneous ［37］ Kagawa E. Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation for adult coronary intervention[J]. Circulation, 2012,126(13):1605-1613. cardiac arrest patients[J]. World J Crit Care Med,2012,1(2):46-49. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.067538. Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?  中华急诊医学杂志 2018 年 1 月第 27 卷第 1 期 Chin J Emerg Med，January 2018，Vol.27，No.1 ·29· ［52］ Kuroki N, Abe D, Iwama T, et al. Association between delay low-flow time on survival after extracorporeal cardiopulmonary to coronary reperfusion and outcome in patients with acute resuscitation (eCPR)[J]. Crit Care, 2017,21(1):157. DOI: 10.1186/ s13054-017-1744-8. coronary syndrome undergoing extracorporeal cardiopulmonary ［64］Park B, Seo D, Moon I, et al. Pulse pressure as a prognostic marker resuscitation[J]. Resuscitation, 2017,114:1-6. DOI: 10.1016/ in patients receiving extracorporeal life support[J]. Resuscitation, j.resuscitation.2017.02.007. 2013,84(10):1404-1408.DOI: 10.1016/j.resuscitation.2013.04.009. ［53］ Spaulding CM, Joly LM, Rosenberg A, et al. Immediate ［65］ Lee JJ, Han SJ, Kim HS, et al. Out-of-hospital cardiac arrest patients coronary angiography in survivors of out-of-hospital cardiac treated with cardiopulmonary resuscitation using extracorporeal arrest[J]. N Engl J Med, 1997,336(23):1629-1633. DOI:10.1056/ membrane oxygenation: focus on survival rate and neurologic NEJM199706053362302. outcome[J].Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 2016,24:74. DOI: ［54］ 心脏骤停后目标温度管理共识专家组. 心脏骤停后目标温度 10.1186/s13049-016-0266-8. 管理专家共识 [J]. 中华急诊医学杂志 ,2016,25(8):1000-1006. ［66］ Hirose H，Nagao K，Kikushima K,et al. Prognostic value of DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2016.08.006. venous blood ph levels in patients treated with extracorporeal cardiopulmonary resuscitation after cardiac arrest due to cardiac ［55］ Kagawa E, Inoue I, Kawagoe T, et al. Assessment of outcomes and etiology[J]. Circulation, 2012,21(SUPPL1):126. differences between in- and out-of-hospital cardiac arrest patients treated with cardiopulmonary resuscitation using extracorporeal ［67］ 江春景 , 杨峰 , 郝星 , 等. 体外膜肺氧合辅助院内难治性心脏骤 life support[J].Resuscitation,2010,81(8):968-973. DOI: 10.1016/ 停患者转归的预测指标 [J]. 心肺血管病杂志 , 2015,34(12):899- 903.DOI: 10.3969/j.issn.1007-5062.2015.12.006. j.resuscitation.2010.03.037. ［68］ Jung C, Janssen K, Kaluza M,et al. Outcome predictors in ［56］ Kagawa E, Inoue I, Kawagoe T, et al. Who benefits most from mild cardiopulmonary resuscitation facilitated by extracorporeal therapeutic hypothermia in coronary intervention era? A retrospective membrane oxygenation[J]. Clin Res Cardiol, 2016,105(3):196-205. and propensity-matched study[J]. Crit Care, 2010,14(4):R155. DOI: DOI: 10.1007/s00392-015-0906-4. 10.1186/cc9225. ［57］ Kagawa E, Inoue I, Kawagoe T, et al. History of diabetes mellitus ［69］ Chang WT, Wang CH, Huang CH, et al. Optimal arterial blood as a neurologic predictor in comatose survivors of cardiac arrest O2 and CO2 tensions in the early post-resuscitation phase for of cardiac origin treated with mild hypothermia[J]. Resuscitati cardiac arrest patients receiving extracorporeal cardiopulmonary resuscitation[J]. Acad Emerg Med, 2016,23(SUPPL.1):S201-205. on,2009,80(8):881-887. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2009.04.041. ［58］ Napp L C, Kuhn C, Bauersachs J. ECMO in cardiac arrest and ［70］ Skalicka H, Belohlavek J, Linhart A, et al. Neuron-specific enolase cardiogenic shock[J]. Herz, 2017,42:27-44. DOI:10.1007/s00059- for the prediction of the neurological outcome after refractory out- 016-4523-4. of hospital cardiopulmonary resuscitation treated with ECMO- preliminary analysis of Prague-OHCA substudy[J]. Eur Heart J, ［59］ Ahn C, Kim W, Cho Y,et al. Efficacy of extracorporeal cardiopulmonary 2015,4(SUPPL.1):280.DOI:10.1177/2048872615599730. resuscitation compared to conventional cardiopulmonary resuscitation for ［71］ Park SB, Yang JH, Park TK, et al. Developing a risk prediction adult cardiac arrest patients: a systematic review and meta-analysis[J]. model for survival to discharge in cardiac arrest patients who Sci Rep, 2016,6: 34208. DOI: 10.1038/srep34208. undergo extracorporeal membrane oxygenation[J]. Int J Cardiol, ［60］ Ellouze O, Vuillet M, Perrot J, et al. Comparable outcome of out- 2014,177(3):1031-1035. DOI: 10.1016/j.ijcard.2014.09.124. of-hospital cardiac arrest and in-hospital cardiac arrest treated with ［72］ Conrad SA. Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation[J]. extracorporeal life support[J]. Artif Organs, 2017. DOI: 10.1111/ Egyptian J Crit Care Med, 2016,4(1):11-15. DOI.org/10.1016/ aor.12992.［Epub ahead of print］ j.ejccm.2016.01.004. ［61］ Leick J, Liebetrau C, Szardien S, et al. Door-to-implantation time of ［73］ Tseng YH，Wu MY，Tsai FC. Costs associated with extracorporeal extracorporeal life support systems predicts mortality in patients with life support [J]. Acta Cardiologica Sinica , 2011,27(4):221-228. out-of-hospital cardiac arrest[J]. Clin Res Cardiol, 2013,102(9):661- ［74］ Abrams DC, Prager K, Blinderman CD, et al. Ethical dilemmas 669. DOI:10.1007/s00392-013-0580-3. encountered with the use of extracorporeal membrane oxygenation ［62］ Haneya A, Philipp A, Diez C, et al. A 5-year experience with cardiopulmonary resuscitation using extracorporeal life support in in adults [J]. Chest, 2014,45(4):876-882. DOI: 10.1378/chest.13-1138． non-postcardiotomy patients with cardiac arrest[J]. Resuscitation, （收稿日期：2017-11-13） 2012,83(11):1331-1337.DOI:10.1016/j.resuscitation.2012.07.009. （本文编辑：郑辛甜） ［63］ Wengenmayer T, Rombach S, Ramshorn F, et al. Influence of Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?