Week 5 Boek - Middelgerelateerde en Verslavingsstoornissen PDF

Hoofdstuk 21: Middel gerelateerde en verslavingsstoornissen Voor de verklaring wordt meestal een biopsychosociaal model gehanteerd maar hier blijken neurobiologische aspecten steeds dominanter te worden. Classificatie van de middel gerelateerde en verslavingsstoornissen naar de DSM5:- Stoornis in het...

Hoofdstuk 21: Middel gerelateerde en verslavingsstoornissen Voor de verklaring wordt meestal een biopsychosociaal model gehanteerd maar hier blijken neurobiologische aspecten steeds dominanter te worden. Classificatie van de middel gerelateerde en verslavingsstoornissen naar de DSM5:- Stoornis in het gebruik van een middel - Gokstoornis - Stoornissen door een middel/medicatie: - Intoxicatie door een middel/medicatie- Onttrekkingssyndroom van een middel/medicatie- Andere psychiatrische stoornis door een middel/medicatie (psychosepectrumstoornissen, stemmingsstoornissen, angststoornissen, obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen, slaapstoornissen, seksuele disfuncties, delirium en neurocognitieve stoornissen) Stoornis in het gebruik van een middel De definitie is lastig omdat dit per culturele groep verschilt, er worden termen als recreatief gebruik, gematigd gebruik en sociaal gebruik gehanteerd. De relatie tussen het gebruik en de kans op controleverlies en verslaving blijkt niet alleen af te hangen van het gemiddelde gebruik maar ook van de wijze van het gebruik; hoe sneller een stof in de hersenen komt, hoe groter het risico op controleverlies Bij de classificatie stoornis in het gebruik van middelen gaat het in principe om een combinatie van psychische afhankelijkheid (hunkering, zoekgedrag), controleverlies (vaker of meer dan gepland gebruik van middelen, niet kunnen stoppen met gebruik ondanks negatieve gevolgen), lichamelijke afhankelijkheid (hunkering, tolerantie, onttrekkingssymptomen), en lichamelijke, psychische en/of sociale gevolgen van het gebruik DSM5 criteria stoornis in het gebruik van een middel: A. Een problematisch patroon van gebruik van het middel dat leidt tot klinisch significante beperkingen of lijdensdruk, zoals blijkt uit twee of meer van de volgende kenmerken, die binnen een periode van een jaar optreden: a. Het middel wordt vaak gebruikt in grotere hoeveelheden of langduriger dan de bedoeling was b. Er is een persisterende wens of er zijn vergeefse pogingen om het gebruik van het middel in de hand te houden c. Veel tijd wordt besteed aan activiteiten die nodig zijn om aan het middel te komen, het middel te gebruiken, of te herstellen van de e ecten ervan d. Hunkering, of een sterke drang tot gebruik van het middel 43 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 e. Recidiverend gebruik van het middel, met als gevolg dat de belangrijkste rolverplichtingen niet worden nagekomen op het werk, op school of thuis f. Aanhoudend gebruik van het middel ondanks persisterende of recidiverende sociale of interpersoonlijke problemen, veroorzaakt of verergerd door de e ecten van het middel g. Belangrijke sociale, beroepsmatige of vrijetijdsactiviteiten zijn opgegeven of verminderd vanwege het gebruik van het middel h. Recidiverend gebruik van het middel in situaties waar dit fysiek gevaar oplevert i. Het gebruik van het middel wordt gecontinueerd ondanks de wetenschap dat er een persisterend of recidiverend lichamelijk of psychisch probleem is dat waarschijnlijk is veroorzaakt of verergerd door het gebruik van het middel j. Tolerantie, zoals gedefinieerd door een van de volgende kenmerken B. Behoefte aan een duidelijk toegenomen hoeveelheid van het middel om een intoxicatie of het gewenste e ect te bereiken. C. Een duidelijk verminderd e ect bij voortgezet gebruik van dezelfde hoeveelheid van het middel a. Onttrekkingssymptomen, zoals blijkt uit minstens een van de volgende kenmerken D. Het kenmerkende onttrekking syndroom van het middel. Het middel (of een verwante stof) wordt gebruikt om de onttrekkingssymptomen te verlichten of te voorkomen. Gokstoornis DSM5 criteria gokstoornis Persisterend en recidiverend problematisch gokgedrag, zoals blijkt uit vier of meer van de volgende kenmerken, die binnen een periode va een jaar optreden:- Moet met steeds meer geld gokken om de gewenst mate van opwinding te bereiken-------- Is rusteloos en prikkelbaar bij pogingen tot minderen of stoppen met gokken Heeft herhaald onsuccesvolle pogingen gedaan tot stoppen, minderen of beheersen van het gokken Is vaak gepreoccupeerd met gokken (bijvoorbeeld persisterende gedachten en levendige herinneringen aan eerdere gokervaringen, verhindering of planning van de volgende keer, en manieren om aan geld te komen om mee te gokken) Gokt vaak bij onlustgevoelens (bijvoorbeeld hulpeloosheid, schuldgevoel, zorgen, somberheid) Komt vaak, na geld verloren te hebben bij het gokken, de volgende dag terug om het verlies terug te winnen Liegt om de ernst van het gokgedrag om het te verhullen Heeft een belangrijke relatie, de carrière of de opleiding in gevaar gebracht of verloren door het gokken Heeft geld van anderen nodig om de uitzichtloze financiële problemen door het gokken te verlichten Stoornis door het gebruik van een middel/medicatie Onttrekkings- en intoxicatiesymptomen komen vaak voor, de intoxicatie en onttrekking zijn elkaars spiegelbeeld Ontwikkeling, beloop en gevolgen De eerste symptomen beginnen in de adolescentie. Verslaving aan tabak is lastig, zonder professionele hulp is 5% succesvol na een jaar, dit neemt toe per poging. Het beloop van alcohol 33% en cannabis verslaving is gunstiger, na één jaar is 77% gestopt. De terugval is ook klein; 6% na 5 jaar, 9% na 10 jaar en 12% na 20 jaar. Een heroïneverslaving loopt ongunstig af met een kleine kans (20%) 44 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 op stabiele abstinentie (onthouden van heroïne) en een grote kans op vroegtijdige dood door de verslaving. Cocaïneverslaving blijkt afhankelijke te zijn van aanwezige andere stoornissen in andere middelen en de psychiatrische pathologie. Diagnostiek De grens tussen normaal en een stoornis is erg lastig. Bovendien is er veel ontkenning van problemen bij overmatig gebruik van middelen en gokken. Er is ook belangrijke stigmatisering, de verslaafde wordt als zwak of slecht gezien. Het duurt gemiddeld 8 tot 10 jaar voordat iemand zich meldt voor hulp. Er zijn verschillende vragenlijst voor het opsporen van stoornissen in het gebruik. Verschillende lichamelijke gevolgen en lab afwijkingenkunnen helpen bij het opsporen welke soort drugs het is. Er kunnen ook uitgebreidere interviews worden gedaan die en beeld geven. De meeste patiënten met een middelen stoornis hebben ook een comorbide stoornis. Het is moeilijk vast te stellen welke stoornis er eerst was en welke symptomen van onttrekking van het middel of het middel zelf komen en welke van de psychische stoornis. AUDIT: screening voor alcohol. Epidemiologie Deze stoornissen behoren tot de meest voorkomende psychiatrische aandoening en zijn verantwoordelijk voor een groot gedeelte van de morbiditeit. Alcohol staat op nummer 5 wat betreft verlies van levenskwaliteit. Roken is de belangrijkste oorzaak van vroegtijdig sterfte. Levensprevalentie drugsverslaving ligt op 6%, gokstoornis komt 0,6% voor en ongeveer 10-15% van de mensen die de huisarts bezoeken heeft een stoornis in het gebruik van alcohol, maar 10% is in behandeling. Naar schatting is er bij ambulant en klinisch opgenomen patiënten in de geestelijke gezondheidszorg in respectievelijk 12% en 19% van de gevallen sprake van een klinisch relevante stoornis in het gebruik van alcohol. Bij 30% van de patiënten op een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis en bij 26% van patiënten opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis is sprake van een stoornis in het gebruik van alcohol en/of drugs. Maar slechts bij 30% van de gevallen wordt een stoornis vastgesteld. Van de mensen met een heroïneverslaving is echter 70% hiervan in behandeling. Screen altijd naar alcoholafhankelijkheid bij: antidepressiva, antihypertensivum, zuurremmer, slaapmedicatie, diabetes type 2 die onvoldoende reageert en rokers. Etiopathogenese Neurobiologische correlaten: er zijn afwijkingen in twee belangrijke structurele en functiedomeinen. De eerste is het motivatie systeem:--- Het geheugen en conditionering (hippocampus, amygdala) De aandrift (orbitofrontale cortex: OFC) Beloningssystemen: o De nucleus accumbens (Ncc) o De globus pallidus ventralis (ventral pallidum: VP) o Het ventrale tegmentale gebied (ventral tegmental area: VTA) Het tweede functiedomein is de verstoring van het cognitieve- zelfregulatiesysteem, waardoor het overactieve op beloning gericht systeem onvoldoende onder controle kan worden gehouden (prefrontale en anterieure cingulaire cortex). Deze twee verstoringen kunnen ofwel premorbide als door langdurig gebruik ontstaan. Er is dus een hyperactief beloningssysteem en een deficiënt controlesysteem Psychologische correlaten: de risicofactoren zijn vooral van sociale aard (peer-omgeving en gebruikscultuur thuis) en psychologisch (temperamentdimensies). Er zijn ook genetische 45 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 kwetsbaarheden gevonden, deze komen alleen tot uiting in combinatie met een negatieve sociale omstandigheden. Belangrijke risicofactoren voor (de start van) het gebruik van middelen zijn natuurlijk de beschikbaarheid en de maatschappelijke status van het middel, de heersende jeugdcultuur, en het gebruik van middelen door ouders en/of leeftijdsgenoten. Tot slot is er een duidelijke associatie met sociaaleconomische status, vooral bij drugs. Behandeling Preventie: universele preventie kan plaats vinden in de maatschappij, op scholen of met ouders. Dit met als doel om kennis over genotsmiddelen te vergroten. Bij selectieve interventies kan gedacht worden aan psycho-educatie voor kinderen met verslaafde ouders, psychotherapeutische en/of medicamenteuze interventies bij jonge kinderen met ADHD. Bij geïndiceerde preventie kunnen EHealth interventies gegeven worden aan mensen die overmatig drinken. Belang van behandeling: zonder behandeling is de prognose ongunstig. Vaak zijn er meerdere behandelingen nodig Doelen van behandeling: bij de behandeling moet rekening gehouden worden met de doelen van de patiënt en de doelen van de behandelaar. Het motiveren van de patiënt is een essentieel onderdeel, hiervoor zijn de behandelaar en de patiënt verantwoordelijk. Motivatie kan je bewerkstelligen door motiverende gespreksvoering; FRAMES: Feedback: over lichamelijke, psychische en sociale conditie en de mogelijke relatie met het gebruik van middelen Responsibility: de eigen verantwoordelijkheid bij de behandeling onderstrepen Advice: concrete adviezen geven om te komen tot een vermindering van het gebruik Menu: verschillende veranderdoelen en verschillende verandermethoden aanbieden Empathy: empathische, niet-confronterende houding van de behandelaar Self-e icacy: het gevoel dat de patiënt zelf een bijdrage kan leveren bevorderen door een positieve en optimistische houding van de therapeut Tabak Het gebruik van nicotine vervangende middelen voor 3-4 maanden en vervolgens afbouwen kan helpen, samen met gedragstherapie. Het gebruik van het bupropion kan terugval voorkomen. Echter wordt vaker de partiële nicotine receptoragonist varencicline gebruikt Alcohol Het begin van de behandeling moet worden begonnen met ontgiften. Bij behandelen onttrekking zijn benzodiazepinen zoals clorazepinezuur, chloordiazepoxide of diazepam geïndiceerd. Deze mogen niet langer dan 5 dagen worden voorgeschreven (3-4 dagen afbouwen). Vitamine B-complexen moeten worden gegeven. Bij een onttrekkingsinsult geef je diazepam of clonazepam rectaal. Bij een onttrekkingsdelirium moet iemand naar een ziekenhuis. Na ontgiften geef je ondersteunde medicatie; disulfiram zorgt voor een aversieve reactie bij inname van alcohol. Antcravingmiddelen zijn naltrexon of acamprosaat en hebben minder contra-indicaties dan disulfiram. Nalfmefeen, topiramaat en baclofen kunnen ook worden gegeven Benzodiazepinen In crisis kan flumazenil een GABA-A antagonist worden toegediend. Bij de ontgifting van benzodiazepinen moet bijzondere aandacht besteed worden aan het (her)optreden van angststoornissen en de kans op onttrekkingsinsulten. Er wordt afgebouwd met medicatie, bij hoge dosering kan eventueel carbamazepine of valproïnezuur erbij worden gegeven Voor de behandeling van cannabis en ecstasy zijn geen medicamenteuze interventies. 46 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 Heroïne Een overdosis van een opioïde veroorzaakt een ernstige ademdepressie en hypoxie en kan leiden tot coma en tot slot de dood. De behandeling bestaat uit beademing en het zo snel mogelijk intraveneus of intramusculair toedienen van de kortwerkende opioïdantagonist naloxon. Bij de ontgifting wordt gebruik gemaakt van langwerkende volledige (methadon) of partiële (buprenorfine) opioïdenagonisten. Vervolgens wordt afgebouwd, de symptomen worden bestreden met: autonome instabiliteit met clonidine, spierkrampen met diazepam, diarree met octreotide. Resultaten hiervan zijn niet gunstig, vaak terugval. Na de ontgifting kan onderhoudsbehandeling worden gegeven met naltrexon gedurende 12 maanden. Gewaarschuwd moet worden voor de hypersensitiviteit van de mu receptoren: zelfde dosering als voor behandeling kan dodelijk zijn. Vaak is de behandeling niet succesvol en moet er een onderhoudsbehandeling blijven. In een aantal gevallen krijgen ernstig zieke opioïdenverslaafden met een beperkte levensduur palliatief opioïden (palfium, morfine, methadon intraveneus, heroïne) voorgeschreven om het lijden te verzachten. Cocaïne Ernstige intoxicaties met cocaïne kunnen alleen symptomatisch behandeld worden. De belangrijkste aandachtspunten zijn daarbij hyperthermie (koude dekens), maligne hypertensie (propranolol, fentolamine), insulten (diazepam) en agitatie en psychose (haloperidol). Mogelijke behandeling van terugval is onderhoudsbehandeling met orale langwerkende amfetaminen. GHB Intoxicatie met gamma-hydroxyboterzuur (GHB) kan leiden tot ademhalingsdepressie, coma en overlijden, waardoor de patiënt met spoed moet worden opgenomen. Ontgifting verloopt moeilijk, je kan afbouwen met hoog gedoseerde benzodiazepinen of met farmaceutische GHB. Baclofen kan worden gebruikt voor terugvalpreventie Gokken Mu- opioïdenantagonisten zoals naltrexon en nalmefeen zijn vermoedelijk e ectief, vooral bij de gokkers die een familiale belasting met een stoornis in het gebruik van alcohol hebben. Daarnaast zijn er indicaties dat glutamaatantagonisten (bijvoorbeeld N- acetylcysteïne) e ect hebben op het gokgedrag. Selectieve serotonineheropnameremmers (selective serotonin-reuptake inhibitors: SSRI’s) zijn mogelijk e ectief bij mensen met een gokstoornis die een bijkomende angststoornis en/of depressieve stoornis hebben. Ook worden stemmingsstabilisatoren wel gebruikt bij mensen met een gokstoornis en een bijkomende bipolaire stoornis. Patiënten met een stoornis in middelen kunnen baat hebben bij cognitieve gedragstherapie, sociale vaardigheidstrainingen, gedragstherapeutische relatietherapie en de zogeheten community reinforcement approach (CRA). Met uitzondering van CRA hebben deze interventies in het algemeen als doel om één soort gedrag te veranderen: het (overmatige) gebruik zelf, of situaties waarin de kans op (overmatig) gebruik groot is, zoals bij bepaalde conflicten met de partner. Community reinforcement approach (CRA) heeft in de eerste plaats als doel om het gebruik van middelen te vervangen door gezonde en maatschappelijk geaccepteerde vormen van beloning. Als er een comorbide stoornis is moet deze tegelijk worden behandeld.