Week 4 Book PDF

Hoofdstuk 7.2: Dementieën De nieuwe naam voor dementie is: uitgebreide neurocognitieve stoornis (UNCS). Kenmerkend voor dementie zijn symptomen van meerdere cognitieve functiedomeinen, waardoor de zelfredzaamheid verstoord raakt. Bij een beperkte UNCS is de zelfredzaamheid intact. Er zijn vele oorza...

Hoofdstuk 7.2: Dementieën De nieuwe naam voor dementie is: uitgebreide neurocognitieve stoornis (UNCS). Kenmerkend voor dementie zijn symptomen van meerdere cognitieve functiedomeinen, waardoor de zelfredzaamheid verstoord raakt. Bij een beperkte UNCS is de zelfredzaamheid intact. Er zijn vele oorzaken van dementie. Meest voorkomende: dementie door de ziekte van Alzheimer, Lewy-body dementie, vasculaire dementie en dementie door de ziekte van Parkinson. Op oudere leeftijd is er meestal sprake van een combinatie van verschillende oorzaken. De diagnose wordt gesteld obv klinisch beeld, de anamnese en vooral de hetero-anamnese. Hierbij moet aandacht worden geschonken aan cognitieve functies, het functioneren in de dagelijkse situatie, neuro psychiatrische symptomen, en mantelzorgaspecten. De prevalentie van dementie neem op hogere leeftijd aanzienlijk toe: op 85-jarige leeftijd is de kans op dementie 40%, en vanaf het 95e levensjaar >50%. Als medicamenteuze symptomatische behandeling van de ziekte van Alzheimer komen cholinesterase remmers en memantine in aanmerking. 11 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 Schalen waarop de ontwikkeling van de dementie zich kan uitdrukken: Clinical Dementia Rating (CDR) en de Global Detorioration Scale (GDS) Hierbij wordt een aantal punten verdeeld, aan de hand van welke je in een stadium terecht komt: - Prodromale stadium; jaren voordat er sprake is van het syndroom dementie zijn er al veranderingen in cognitief en psychisch functioneren. Vroegste veranderingen: geheugen- en concentratieklachten, verminderde spankracht, interesseverlies, emotionele labiliteit en prikkelbaarheid. Vooral klachten om dingen buiten routine te doen- Lichte dementie; begeleiding noodzakelijk, er doen zich problemen voor in bijkomende of instrumentele dagelijkse activiteiten (koken, bellen, boodschappen etc.). Meestal zelf geen klachten en sprake van verbloemen van onvermogen of façadevorming. Emotionele verandering is eerder regel dan uitzondering- Matige dementie; gekenmerkt door noodzaak tot verzorging. Thuis wonen kan nog, met extra toezicht en zorg. Vaak kan de dementerende niet langer dan een paar uur alleen gelaten worden- Ernstige dementie; geheugenstoornissen zo uitgesproken dat er herkenningsproblemen zijn van zowel mensen als vertrouwde omgeving. Op de voorgrond: apathie. Soms paranoïde waanvorming. Gesproken taal gaat langzaam verloren. Apraxie. Mensen met dementie hebben een ongeveer 10x grotere kans op andere psychiatrische symptomen als psychoses, depressie, angst, agressie en agitatie. Dementie heeft hoogste zorgkosten: 5% van totale gezondheidszorg kosten Diagnostiek Er moet aandacht besteed worden aan 3 facetten: 1. Cognitief functioneren; onder te verdelen in 6 domeinen:  Complexe aandacht: vermogen om aandacht op iets te richten, vast te houden en te verdelen. Testen door snel afgeleid zijn en onthouden van korte cijferreeksen (5-7). Vasthouden van aandacht testen door dagen van de week of maanden van het jaar achteruit op te zeggen  Executieve functies: verbale vloeiendheidstest: zoveel mogelijk woorden opnoemen met bepaalde letter of categorie. Observeren hoort er ook bij: motorische inertie (onvermogen te beginnen of stoppen met handeling) en motorische preservatie (nutteloos doorgaan met dezelfde handeling)  Geheugen: vaak duidelijk in anamnese en hetero-anamnese. Korte termijn geheugen wordt getest door een aantal niet samenhangende woorden te onthouden en paar minuten later te reproduceren  Taal: herkennen van: circumlocutie - vage of omslachtige omschrijvingen ‘je weet wel’, ‘dat ding waarmee je schrijft’ Dyslexie – verminderd vermogen om een correcte zin te schrijven Dysnomie – verminderd vermogen om namen van voorwerpen te benoemen Herhalingsstoornissen – verminderd vermogen om woorden of zinnen na te zeggen Begripsstoornissen – verminderd vermogen om min of meer complexe opdrachten te begrijpen  Perceptueel-motorische functies: het vermogen om visuele informatie ruimtelijk te beoordelen, herkennen en koppelen aan doelgerichte motorische handelingen; problemen met vertrouwde handelingen (gereedschap bedienen, auto besturen, handwerken). Constructieve apraxie – onvermogen figuur na te tekenen bij intacte motoriek, sensibiliteit en coördinatie (klok tekenen) Ideomotorische apraxie – gebaar nabootsen of gebruik van voorwerpen nadoen (zwaaien/hamer gebruiken). Kledingapraxie – niet goed kunnen aankleden Visuele agnosie – enkele voorwerpen benoemen en beschrijven 12 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450  Sociaal-cognitieve functies: uit zich in sociaal onaanvaardbaar gedrag, voortdurend gericht op een bepaald thema. Uit zich in verminderde empathie, niet herkennen van aanwijzingen uit omgeving dat gedragingen niet uitgevoerd moeten worden. 2. Functioneren in dagelijkse situaties Hiervoor ben je vooral aangewezen op de hetero- anamnese. 3. Psychiatrische symptomen Apathie is veel voorkomend. Patiënten met veel ziektebesef hebben meer kans op angst en depressiviteit, terwijl bij gering ziektebesef juist meer kans is op psychotische symptomen en apathie Aanvullend onderzoek: er zijn bepaalde biomarkers beschikbaar waarvoor je structurele beeldvorming (CT/MRI), functionele beeldvorming (SPECT- en PET-CT) of liquordiagnostiek moet doen. CT of MRI wordt bijna altijd gedaan om structurele oorzaken uit te sluiten (tumor, infarct, bloeding etc). Op een MRI is hippocampusatrofie beter te beoordelen, wat vaak te zien is in vroege stadia van Alzheimer. Ook zijn vasculaire oorzaken beter vast te stellen. Dus: voorkeur is MRI. Door neuronale en axonale schade bij de ziekte van Alzheimer is er meer vrij tau en P-tau eiwit in de liquor. De concentraties hiervan hebben een zeker voorspellende waarde voor het alzheimertype van dementie. Bèta-amyloïd is specifiek voor Alzheimer, (P-)tau is een maat voor algemene neuronale celdood en neurodegeneratie. Wanneer er vermoeden is van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob kan het 14-3-3 eiwit worden gemeten, maar wel icm met kliniek, MRI en EEG afwijkingen die erbij passen. De eiwitconcentratie kan namelijk ook verhoogd zijn direct na herseninfarct, hersentumor of hersenontsteking. DD dementie: normale ouderdom vergeetachtigheid, beperkte neurocognitieve stoornis, depressieve stoornis, delirium, focale neurocognitieve stoornissen, afasie Het belangrijkste verschil tussen BNCS en UNCS is dat er bij UNCS een verstoring in de zelfredzaamheid optreedt. De prevalentie op 65-jarige leeftijd is 2:1000 bij mannen en 3:1000 bij vrouwen. Etiopathogenese Ziekte van Alzheimer; verlies van neuronen, extracellulair neergeslagen tangles en amyloïde angiopathie. Een cascade van elkaar opvolgende processen, waaronder afbraak van microtubuli in de zenuwcel en het verloren gaan van synaptische verbindingen, leidt uiteindelijk tot dementie. Beperkt genetisch component; mutaties in chromosomen 21, 14 en 1 geven kans op vroege dementie. Fronto Temporale Dementie (FTD); gekenmerkt door atrofie van de frontale en temporale kwab. Kliniek kan variëren: enerzijds een variant met gedragsveranderingen en anderzijds een variant met taalstoornissen. Gebaseerd op abnormale vorming van pathologische eiwitten in de hersenen (P-tau en ubiquitine). Oorzaak meestal onbekend, bij 20% genetische mutaties (MAPT, progranulinegen en C9orf72-gen). Dementie met lewylichaampjes; insluitlichaampjes in de cortex met eiwit alfa synucleïne. Er treedt verlies van dopamine producerende zenuwcellen in substantia nigra op, maar ook verlies van acetylcholine producerende cellen. Vasculaire dementie; verschillende mechanismen als trombo-embolie vorming of vaatwand beschadiging. Behandeling 13 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450- Medicamenteuze opties:  Acetylcholinesterase remmers (donezepil, rivastigmine en galantamine) hebben een verschil van 1-1,5 punten op de MMSE over een periode van 6- 12 maanden. Soms ook lichte positieve invloed van dagelijks functioneren.  4e geregistreerde middel; memantine; niet-competitieve N-methyl-D-aspartaat glutamaatreceptor antagonist. Wordt vooral gebruikt bij ernstige dementie. Niet- medicamenteuze opties:  Realiteit Oriëntatie Training (ROT) Intacte cognitieve functies simuleren om desoriëntatie en verwarring tegen te gaan. Nadeel: veel confrontatie met cognitieve onvermogen waardoor mogelijk frustratie en depressiviteit optreden.  Reminiscentietherapie Systematisch herinneringen ophalen met als doel gevoelens van onzekerheid en stress te verminderen, en zelfwaardering te vergroten. Heeft vooral invloed op interactie tussen patiënt en verzorgers en niet zozeer op cognitief functioneren  Validatie Op begrijpende en invoelende wijze de belevingswereld van de patiënt verkennen en te bereiken dat de patiënt zich zekerder en meer geaccepteerd voelt.  Overig Bijvoorbeeld aromatherapie, muziektherapie, psycho-educatie, mantelzorgondersteuning, zintuig activering etc Hoofdstuk 23: Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen bij volwassenen Kenmerkend voor ontwikkelingsstoornissen bij volwassenen is dat de symptomen ontstaan zijn in de kindertijd en voortduren tot in de volwassenheid. Onderscheid: - Verstandelijke beperking - Autismespectrumstoornis (ASS) en sociale (pragmatische) communicatiestoornis- Aandachtsdeficiëntie- /hyperaciviteitsstoornis (ADHD) - Tic stoornissen (waaronder Gilles de la Tourette) Ontwikkelingsstoornissen worden in de kindertijd en de adolescentie niet altijd herkend. Soms leiden ze pas tot significante belemmeringen in functioneren op de volwassen leeftijd. Ook op de volwassen leeftijd moet aan een ontwikkelingsstoornis als potentiële classificatie worden gedacht. Voor het diagnosticeren van ontwikkelingsstoornissen is het verzamelen van informatie over de ontwikkeling in de kindertijd en adolescentie essentieel. Deze informatie moet worden verzameld in een systematisch interview over de levensgeschiedenis, waarbij expliciet gevraagd moet worden naar de ontwikkeling van sociaal-emotionele functies (sociale contacten, vriendschappen, sociale adaptatie in verschillende levensfasen, verbale en non-verbale communicatie), motoriek, cognitie, concentratie, taakgerichtheid, impulsiviteit, overbeweeglijkheid en tics. Idealiter, en zeker bij twijfel, moet een heteroanamnese (ontwikkelingsanamnese) worden opgenomen van de ouders, broer(s) en/of zus(sen), en/of levenspartner van de patiënt. Het laten meenemen van schoolrapporten of oude fotoboeken kan nuttig zijn bij het verkrijgen van een zo betrouwbaar mogelijk beeld van de patiënt op jonge leeftijd. In de DD komen andere kinderpsychiatrische aandoeningen en aandoeningen uit de volwassenenpsychiatrie voor. ADHD moet afgegrensd worden van bijvoorbeeld de oppositioneel opstandige en anisociale gedragsstoornissen, maar ook van de manische stoornissen die gepaard kunnen gaan met onrust, beweeglijkheid en concentratiestoornissen. De autismespectrumstoornis moet worden onderscheiden van de cluster-A persoonlijkheidsstoornissen. De stoornis van Gilles de la Tourette moet worden onderscheiden van andere bewegingssymptomen, de obsessief-compulsieve stoornis, en bijwerkingen van medicatie. ADHD is een vaak niet onderkende comorbiditeit bij bekende psychiatrische stoornissen bij volwassenen zoals depressieve stoornissen, angststoornissen, en stoornissen in het gebruik van een middel, en compliceert de behandeling daarvan. 54 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 Ontwikkelingsstoornissen bij volwassenen zijn niet zeldzaam: ADHD heeft een prevalentie van 3% en de autismespectrumstoornis van 1%. De stoornis van Gilles de la Tourette en andere ic stoornissen hebben een prevalentie van 1%. In de etiopathogenese zijn genetische factoren overheersend bij autisme en ADHD. Bij patiënten met een ontwikkelingsstoornis en hun naasten is voorlichting (psycho-educatie) een kerninterventie die kan leiden tot het begrijpen van gedragingen en beduidend verminderen van de spanningen over en weer Vooral ADHD en tic stoornissen kunnen goed behandeld worden met medicatie en gedragstherapie. Bij het ouder worden verminderen bij ADHD hyperactiviteit en impulsiviteit meer dan de aandachtsdeficiëntie, maar er zijn ook vormen van autisme die tot meer functionele belemmeringen leiden op de volwassen leeftijd. Bij tic stoornissen is tot in 70% van de gevallen sprake van spontane remissie in de adolescentie. DSM-V autismespectrumstoornis: A. Persisterende deficiënties in de sociale communicatie en sociale interactie in uiteenlopende situaties, zoals blijkt uit de volgende actuele of biografische kenmerken: a. Deficiënties in sociaal-emotionele wederkerigheid (bijvoorbeeld: op een abnormale manier sociaal contact maken en niet in staat zijn tot een normale gespreksinteractie; het verminderd interacties initiëren en beantwoorden; het niet in staat zijn om een sociale interactie te beginnen of erop in te gaan) b. Deficiënties in het non-verbale communicatieve gedrag dat gebruikt wordt voor sociale interactie (bijvoorbeeld: slecht geïntegreerde verbale en non-verbale communicatie; abnormaal gedrag bij oogcontact en lichaamstaal of deficiënties in het begrijpen en gebruiken van gebaren; een totaal ontbreken van gezichtsuitdrukkingen en non-verbale communicatie) c. Deficiënties in het ontwikkelen, onderhouden en begrijpen van relaties (bijvoorbeeld: problemen met het aanpassen van gedrag aan verschillende sociale omstandigheden; moeite met deelnemen aan fantasiespel of vrienden maken; afwezigheid van belangstelling voor leeftijdsgenoten) B. Beperkte, repetitieve gedragspatronen, interesses of activiteiten, zoals blijkt uit minstens 2 van de volgende actuele of biografische kenmerken: a. Stereotiep(e) of repetitieve motorische bewegingen, gebruik van voorwerpen of spraak (bijvoorbeeld eenvoudige motorische stereotypieën of voorwerpen ronddraaien; echolalie; idiosyncratische uitdrukking) b. Hardnekkig vasthouden aan hetzelfde, inflexibel gehecht zijn aan routines of geritualiseerde patronen van verbaal of non- verbaal gedrag (bijvoorbeeld extreem overstuur raken bij kleine veranderingen; moeite hebben met overgangen; rigide denkpatronen; rituele wijze van begroeten; de behoefte om steeds dezelfde route te volgen of elke dag hetzelfde te eten) c. Zeer beperkte, gefixeerde interesses die abnormaal intens of gefocust zijn (bijvoorbeeld een sterke gehechtheid aan of preoccupatie met ongebruikelijke voorwerpen; bijzonder specifieke of hardnekkige interesses) d. Hyper- of hyporeactiviteit op zintuiglijke prikkels of ongewone belangstelling voor de zintuiglijke aspecten van de omgeving (bijvoorbeeld duidelijk ongevoelig voor pijn en/of temperatuur; negatieve reactie op specifieke geluiden of texturen; excessief ruiken aan of aanraken van voorwerpen; visuele fascinatie met lichten of beweging) C. De symptomen moeten aanwezig zijn in de vroege ontwikkelingsperiode (maar kunnen soms pas volledig manifest worden wanneer de sociale eisen de begrensde vermogen overstijgen, of kunnen worden gemaskeerd door op latere leeftijd aangeleerde strategieën) 55 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 Door alle leeftijden wordt de autismespectrumstoornis gekenmerkt door: - Stoornissen en beperkingen in wederkerige sociale contacten - Stoornissen en beperkingen in talige en niet-talige communicatie - Beperkte en rigide patronen van interesse en gedrag - Afwijkende zintuiglijke reacties (hyper- of hyporeactiviteit) Drie niveaus van ernst bij de ASS: - Niveau 3; vereist zeer substantiële ondersteuning- Niveau 2; vereist substantiële ondersteuning - Niveau 1; vereist ondersteuning Verdere specificatie: met of zonder taalstoornis, en met of zonder verstandelijke beperking. ASS hebben een hoge persistentie naar de volwassenheid, alhoewel ook bekend is dat er bij 15% verbleekt beeld optreedt. Diagnostiek: obv anamnese, getailleerde ontwikkelingsanamnese en onderzoeken van de patiënt. (Neuro) psychologisch onderzoek kan ook helpen, doordat het de sterke en zwakke aspecten in kaart brengt Comorbiditeiten: ernstige angstklachten (75%), ADHD symptomen (65%), OCS, bipolariteit, depressiviteit, stoornissen in gebruik van een middel, automutilatie, verhoogde gevoeligheid voor psychosen Mogelijke comorbiditeit: persoonlijkheidsstoornissen (schizotypische-, schizoïde-, vermijdende- en dwangmatige-) en negatieve symptomen bij schizofrenie ASS prevalentie: 2%. Verhouding jongens : meisjes = 3-4 : 1 Factoren die bijdragen aan ontwikkeling van ASS: genetisch (60% erfelijkheid), Copy Number Variations (CNV’s), omgevingsfactoren (onduidelijkheid. VB: luchtverontreiniging, voeding en dieet, infecties, ontstekingen in eerste jaren na geboorte, biologische omgeving). Kenmerken ASS: afwijkend kijkgedrag, verminderde joint attention, vertraagde/verstoorde theory of mind (vermogen om vanuit het perspectief van een ander te kijken), stoornissen in executieve functies, stoornissen in centrale coherentie (vermogen om sociale situaties te overzien en in te schatten door begrijpen van de context). Anatomische afwijkingen bij ASS: onderontwikkelde gebieden in de hersenen; herkennen en verwerken van gezichten, menselijke stemmen en aflezen van emoties. Afwijkende reacties bij motorische en zintuiglijke taken, en afwijkende bouw van hersenen; volume witte en grijze stof, volume van subcorticale gebieden (basale ganglia) en dikte en oppervlakte van de hersenschors. Behandeling ASS Geen genezing, alleen aanpassing. Mogelijkheden: psycho-educatie, educatieve programma’s (overzicht en structuur aanbrengen) en CGT (bij voldoende taal en intelligentie). Medicatie kan gegeven worden voor verminderen van symptomen: prikkelbaarheid en agressie: antipsychotica. Angst en sombere stemming: SSRI’s. DSM-V sociale (pragmatische) communicatiestoornis A. Persisterende moeite met het sociale gebruik van verbale en non-verbale communicatie, zoals blijkt uit alle volgende kenmerken: a. Deficiënties in het gebruik van communicatie voor sociale doeleinden, zoals groeten en informatie uitwisselen op een manier die past in de sociale context b. Beperking van het vermogen om communicatie aan te passen aan de context of de behoeften van de luisteraar (bijvoorbeeld anders spreken in een klas dan op het 56 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 speelplein; anders praten tegen een kind dan tegen een volwassene; het vermijden van het gebruik van al te formele taal) c. Moeite met het volgen van regels voor gespreksvoering en het vertellen van verhalen, zoals beurtelings praten, herformuleren bij een misverstand, en weten wanneer verbale en non-verbale signalen gebruikt moet worden om de interactie te reguleren d. Moeite met begrijpen van wat niet expliciet is gezegd (bijvoorbeeld conclusies trekken) en van de niet-letterlijke of ambigue betekenissen van taal (bijvoorbeeld idiomen, humor, metaforen, verschillende betekenissen die afhangen van de context) B. Het begin van de symptomen ligt in de vroege ontwikkelingsperiode (maar de deficiënties kunnen pas goed duidelijke worden als de eisen van de sociale communicatie de beperkte vermogens te boven gaan) ADHD: verloopt tot in 50% van de gevallen chronisch. Er zijn meer overeenkomsten dan verschillen tussen kinderen en volwassenen met ADHD. Symptomen: - Aandachtsdeficiëntie - Hyperactiviteit-impulsiviteit Er zijn 3 presentatiewijzen: 1. Overwegen onoplettend beeld 2. Overwegend hyperactief- impulsief beeld 3. Gecombineerd beeld (in de praktijk vooral bij kinderen) ADD: attention-deficit disorder  dromerig, in zichzelf gekeerd, verstrooid, snel afgeleid, niet druk of impulsief Ernst van ADHD: - Licht; net genoeg symptomen voor classificatie en lichte beperkingen - Matig - Ernstig; veel meer symptomen dan nodig is voor classificatie en duidelijke beperkingen DSM-V ADHD bij adolescenten en volwassenen A. Persisterend patroon van onoplettendheid en/of hyperactiviteit-impulsiviteit, zoals kenmerkt door a) of b): a. Onoplettendheid; 5 of meer van de volgende symptomen, gedurende minstens 6 maanden: i. Slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details, of maakt achteloos fouten in schoolwerk, werk of gedurende andere activiteiten (kijkt bijvoorbeeld over details heen of mist deze; levert slordig werk) ii. iii. Heeft vaak moeite om aandacht bij taken of spelactiviteiten te houden (heeft bijvoorbeeld problemen om geconcentreerd te blijven tijdens een les of gesprek, of bij het lezen van een lange tekst) Lijkt vaak niet te luisteren als hij/zij direct wordt aangesproken (lijkt afwezig, zelfs als er geen duidelijke afleiding is) iv. Volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er dikwijls niet in om schoolwerk, karweitjes of taken op het werk af te maken (begint bijvoorbeeld wel met een taak, maar raakt al snel afgeleid) v. Heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten (heeft bijvoorbeeld moeite om een reeks taken achter elkaar af te maken; vindt het lastig om benodigdheden en eigendommen op hun plek op te bergen; het werk is slordig en wanordelijk; heeft moeite met tijdsindeling; haalt deadlines niet) 57 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 vi. Vermijdt vaak om, heeft afkeer van, of is onwillig om zich bezig te houden met taken die een langdurige geestelijke inspanning vereisen (bijvoorbeeld schoolopdrachten, formulieren invullen, lange artikelen doornemen) vii. Raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of activiteiten (bijvoorbeeld schoolspullen, potloden, boeken, gereedschappen, portemonnee, sleutels, papieren, mobiele telefoon) viii. Wordt makkelijk afgeleid door uitwendige prikkels (bij oudere adolescenten en volwassenen kan het gaan om gedachten aan iets anders) ix. Is vaak vergeetachtig tijdens dagelijkse bezigheden (bijvoorbeeld bij karweitjes, boodschappen doen; bij oudere adolescenten en volwassenen bijvoorbeeld terugbellen, rekeningen betalen, afspraken nakomen) b. Hyperactiviteit en impulsiviteit; 5 of meer van de volgende symptomen, gedurende minstens 6 maanden: i. ii. iii. Beweegt vaak onrustig met handen of voeten, draait in zijn/haar stoel Staat vaak op in situaties waarin verwacht wordt dat je blijft zitten Rent vaak rond in situaties waarin dit ongepast is iv. Kan zich moeilijk rustig bezighouden met ontspannende activiteiten v. Vaak ‘in de weer’ of ‘draaft maar door’ (is bijvoorbeeld niet in staat lang stil te zitten, of voelt zich daar ongemakkelijk bij, zoals in een restaurant, tijdens vergadering) vi. Praat vaak excessief veel vii. Gooit het antwoord er vaak al uit voordat een vraag afgemaakt is (maakt zinnen van anderen af, kan niet op zijn/haar beurt wachten) viii. Heeft vaak moeite met op de beurt wachten (bijvoorbeeld in een rij) ix. Stoort zich vaak anderen of dringt zich op (mengt zich bijvoorbeeld zomaar in gesprekken of activiteiten; gebruikt ongevraagd en zonder toestemming te verkrijgen de spullen van een ander; dringt zich op bij activiteiten van anderen of neemt deze over) B. Verscheidene symptomen van onoplettendheid of hyperactiviteit-impulsiviteit waren voor het 12e jaar aanwezig C. Verscheidene symptomen van onoplettendheid of hyperactiviteit-impulsiviteit zijn aanwezig op 2 of meer terreinen (bijvoorbeeld school, werk, met vrienden of familie, tijdens andere activiteiten) Bij kinderen met ADHD verbleekt vooral het hyperactiviteit-impulsiviteit aspect, terwijl de aandachtsdeficiëntie en onvermogen tot organiseren en plannen aanwezig blijft. Soms gaat ADHD op volwassen leeftijd over in een persoonlijkheidsstoornis; vooral anisociale en borderline. Diagnostiek ADHD adhv 3 vraagstellingen: - Voldoet het huidige toestandsbeeld aan de criteria voor ADHD? - Was er in de kindertijd sprake van ADHD? - Is er sprake van continuïteit van ADHD-symptomen van de kindertijd tot nu? Aanvullend neuropsychologisch onderzoek kan belangrijk zijn om sterke en zwakke punten van het neurocognitief functioneren in kaart te brengen Comorbiditeit: gedragsstoornissen (oppositioneel-opstandig of anisociaal), ASS, bipolaire-, depressieve- of angststoornissen, stoornissen is gebruik van middelen DD: tic stoornissen, oppositioneel-opstandige stoornis, norm overschrijdend-gedragsstoornis zonder ADHD, ASS 58 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 ADHD prevalentie: kinderen 5%, adolescenten 4% en volwassenen 3%. Volwassenen gelijke verdeling, kinderen jongens : meisjes = 4:1. Ontstaan: sterke erfelijke component (D4 en D5-receptoren en dopaminetransporters), CNV’s spelen rol, en ook neurite outgrowth-factoren (spelen rol bij bouw van synapsen en signaaltransductie) Risicofactoren: laag geboortegewicht ( Hoofdstuk 28: Ouderenpsychiatrie Demografische druk: som van mensen van 0-20 en 65+ in verhouding tot het aantal 20-65 jarigen Demografische druk neemt toe door enorme procentuele stijging van het aantal ouderen: van 65% in 2015 naar 90% in 2040. Groot deel van de oudere patiënten heeft comorbide somatische en psychiatrische stoornissen. Drie soorten ouderen-patiënten:- Op oudere leeftijd voor het eerst last van psychiatrische klachten of verschijnselen- Al langer een psychiatrische stoornis, gecompliceerd door o.a. bijkomende somatische ziekten- Patiënten met een neurodegeneratieve ziekten bij wie psychiatrische symptomen voorkomen Veroudering: het veranderingsproces in het organisme dat in de tijd de kans op overleving verlaagt en leidt tot vermindering van de fysiologische capaciteit tot autoregulatie, reparatie en adaptatie aan eisen uit de omgeving.- Endogene (primaire) veroudering = genetisch bepaald wat de levensduur van de cellen reguleert (verklaart de relatief maximale levensduur van verschillende diersoorten)- Exogene (secundaire) veroudering = e ect van de optelsom van omgevingsinvloeden op de levensduur zoals voeding, blootstelling aan toxische sto en, werkbelasting of trauma (verklaart verschillen tussen individuen) Hersenveroudering: gewicht van de hersenen neemt vanaf het 30e levensjaar geleidelijk af door toenemende atrofie van de hersenen. Bij ouderen blijken de neuronen kleiner (afname cytoplasmavolume en verkleining van de celkern) en afname van dendrietendichtheid en interneuronale verbindingen. Er is bijna geen afname van neuronen. Bij ongeveer 1 op de 3 80+ers met normale cognitieve prestaties wordt duidelijk hippocampaal volumeverlies of significante witte stof aantasting vastgesteld. Bij toenemende leeftijd: 61 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450- Toenemende lekkage van onder andere serumeiwitten bij de BBB (mogelijk in samenhang met ischemische veranderingen)- Veranderingen in de neurotransmitteractiviteit- Vanaf 40e een afname in dopaminerge neuronen (-35% op 65-jarige leeftijd) Veroudering op psychisch functioneren: Cognitieve functies die afnemen met leeftijd:- Reactiesnelheid- Actieve gebruik van informatie in het werkgeheugen Als oudere maak je onderscheid tussen vloeiende en gekristalliseerde intelligentie:- Vloeiende intelligentie = cognitieve verwerkingssnelheid- Gekristalliseerde intelligentie = opgeslagen kennis of ervaring Afname vloeiende intelligentie als gevolg van veroudering wordt gecompenseerd door gekristalliseerde intelligentie Coping = manier waarop iemand met problemen en stress omgaat Persoonlijkheid en coping (en emoties):- Persoonlijkheid blijft bij veroudering tamelijk stabiel: vooral toename van introversie (in zichzelf keren) en psychische rigiditeit (stijfheid)- Ouderen maken meer gebruik van passieve, interpersoonlijke en emotiegerichte coping (afstand nemen, positieve herinterpretatie en acceptatie)- Bij ouderen vaak locus of control: voelen zich afhankelijk van externe factoren die zij zelf niet beheren (toeval, noodlot en geluk)- Veel ouderen kijken evaluerend terug op hun leven (ook therapieën voor; om beter om te kunnen gaan met bepaalde situaties gebaseerd op eerdere ervaringen en tegen verveling en eenzaamheid, ook een resultaat is dat de oudere besef krijgt van de eindigheid van het bestaan en zich verzoent met verlies en dood) Sociaal functioneren en sociale context:- Ouderen raken contacten in de maatschappij kwijt door stoppen met werken- Sociale netwerk wordt kleiner en eenzaamheid ligt op de loer (77+ vooral)- Vooral verlies van de partner blijkt ouderen kwetsbaar te maken voor het ontstaan van psychische klachten- Er is een veranderende maatschappij waardoor opvattingen van ouderen verschillen op bepaalde situaties Diagnostiek Onderzoek en diagnostiek van oudere patiënten verlopen in principe hetzelfde als bij iedereen, bij ouderen heb je echter vaker te maken met een hulpvraag die niet alleen van de patiënt komt. MMSE is een cognitief screeningsinstrument. 1. Status-mentalisonderzoek: Vaak duidelijk gestructureerd en korter door vermoeibaarheid van ouderen. Naast gebruikelijke tests psychische functies worden soms neuro psychiatrische tests ook uitgevoerd. Heteroanamnese is belangrijk. Belangrijk voor psychiatrische anamnese bij de oudere:- Verlieservaringen (lichamelijk, intellectueel, rationeel en sociaal- Reacties hierop (sociale isolatie, depressiviteit, somatische klachten)- Somatische en psychiatrische voorgeschiedenis- Medicijngebruik 62 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450- Overmatig gebruik van alcohol en benzodiazepinen- Dag invulling, sociale netwerk, financiële situatie en verdere levensomstandigheden- Aandacht besteden aan aanwezigheid van gedragsproblemen (prikkelbaarheid, achterdocht, agressie, apathie), dit is vooral bij neurodegeneratieve aandoeningen 2. Lichamelijk onderzoek: Algemeen lichamelijk onderzoek bij status-mentalisonderzoek. Bij tractusanamnese aandacht aan centrale zenuwstelsel en vasculaire risicofactoren. 3. Aanvullend onderzoek: Oriënterend laboratoriumonderzoek. Vaak nog neuropsychologische en beeldvormend onderzoek bij blijvende onduidelijkheid na verschillende onderzoeken. Psychiatrische stoornissen op oudere leeftijd: Bestaande psychiatrische stoornis wordt op oudere leeftijd waak gecompliceerd. Schizofrenie, waanstoornis, bipolaire- en depressieve-stemmingsstoornissen en angststoornissen kunnen voor het eerst op oudere leeftijd optreden. Laat ontstane psychiatrische stoornissen: vooral bijdrage van neurobiologische veranderingen Vroeg ontstane psychiatrische stoornissen: vooral bijdrage van genetische kwetsbaarheid en omgevingsfactoren Behandeling: Is niet anders dan bij jongeren, rekening houden met specifieke aspecten van veroudering. 1. Neurobiologische behandeling Veroudering gaat gepaard met farmacodynamische en farmacokinetische veranderingen. Voor medicamenteuze behandeling geldt daarom dat aanpassingen van de dosering nodig kunnen zijn. 2. Psychologische behandeling Psychotherapeutische interventies en behandeling bij angststoornissen en bipolaire- en depressieve stoornissen zijn e ectief gebleken bij jongeren en volwassenen. Gedragstherapie, cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke therapie blijken bij ouderen werkzaam, soms is echter een aanpassing in tempo en duur van behandeling nodig. Zorgorganisatie in de ouderenpsychiatrie: Bij veel instellingen voor GGZ bestaan aparte voorzieningen voor ouderen. Behandelingen kunnen thuis, in de polikliniek, in deeltijdbehandeling of in de kliniek. Er zijn vaak aparte behandelingen voor neurocognitieve stoornissen aan de ene kant en bipolaire-, depressieve- en psychosespectrumstoornissen aan de andere kant