Depressieve Stemmingsstoornissen en Suïcidal gedrag PDF

Hoofdstuk 10: Depressieve stemmingsstoornissen en suïcidaal gedrag Somberheid is pathologisch wanneer de intensiteit en de duur niet in verhouding staan tot de aanleiding. Classificatie van de depressieve-stemmingsstoornissen volgens de DSM 5:- Depressieve stoornis - Persisterende depressieve stoorni...

Hoofdstuk 10: Depressieve stemmingsstoornissen en suïcidaal gedrag Somberheid is pathologisch wanneer de intensiteit en de duur niet in verhouding staan tot de aanleiding. Classificatie van de depressieve-stemmingsstoornissen volgens de DSM 5:- Depressieve stoornis - Persisterende depressieve stoornis - Premenstruele stemmingsstoornis - Depressieve-stemmingsstoornis door een middel/medicatie - Depressieve- stemmingsstoornis door een somatische aandoening De depressieve stoornis wordt gekarakteriseerd door het optreden van een of meer depressieve episoden. A ectieve en somatische symptomen staan op de voorgrond. DSM5 criteria depressieve episode Vijf (of meer) van de volgende symptomen zijn binnen dezelfde periode van twee weken aanwezig geweest en wijken af van het eerdere functioneren; minstens een van de symptomen is (1) of (2) (ofwel een sombere stemming, ofwel verlies van interesse of plezier): 1. Sombere stemming (kan bij adolescenten ook prikkelbare stemming zijn), gedurende het grootste deel van de dag en bijna elke dag, zoals blijkt uit ofwel subjectieve mededelingen (bijvoorbeeld: zich verdrietig, leeg of hopeloos voelen), ofwel uit observatie door anderen (bijvoorbeeld: heeft tranen in de ogen) 2. Duidelijk verminderd(e) interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten, gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag 3. Significant gewichtsverlies zonder dat dieet wordt gehouden, of een gewichtstoename (bijvoorbeeld meer dan 5% van het lichaamsgewicht binnen een maand), of bijna elke dag een afgenomen of toegenomen eetlust) 4. Insomnia of hyposomnie, bijna elke dag 5. Psychomotorische agitatie of vertraging, bijna elke dag (waarneembaar door anderen, en niet alleen subjectieve gevoelens van rusteloosheid of geremd worden) 25 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 6. Vermoeidheid of verlies van energie, bijna elke dag 7. Gevoelens van waardeloosheid of excessieve of onterechte schuldgevoelens (die het karakter van een waan kunnen hebben), bijna elke dag (niet alleen zelfverwijt of schuldgevoel over het ziek zijn) 8. Verminderd vermogen tot nadenken of zich concentreren, of besluiteloosheid, bijna elke dag 9. Recidiverende gedachten aan de dood (niet alleen de vrees om dood te gaan), recidiverende suïcidegedachten zonder een specifiek plan, of een suïcidepoging, of een specifiek plan om suïcide te plegen. Onder a ectieve symptomen versta je somberheid en verlies van interesse of plezier in dagelijkse bezigheden (anhedonie). De patiënt voelt zich vaak ’s morgens het slechts terwijl hij zich in de loop van de dag beter gaat voelen. Lichamelijke klachten die gepaard gaan zijn moeheid, anergie, slaapsymptomen, anorexie, gewichtsverlies, obstipatie, libidoverlies en amenorroe bij vrouwen. Cognitieve symptomen zijn vooral verlies van concentratie, het geheugen, het oordeelsvermogen en de vorm en inhoud van het denken. De patiënt is gepreoccupeerd met het idee waardeloos te zijn. Er is sprake van overwaardige en/of misplaatste schuldgevoelens, besluiteloosheid, gedachten van uitzichtloosheid, hopeloosheid, hulpeloosheid en preoccupatie met de dood dan wel zelfmoord. Bij een ernstige depressieve stoornis kunnen ook wanen ontstaan. De inhoud van het denken wordt dan bepaald door zogeheten stemmingscongruente depressieve wanen:- Schuldwaan: de patiënt is ervan overtuigd dat hij zijn plichten heeft verzaakt en anderen groot onrecht heeft aangedaan- Zondewaan: de patiënt is ervan overtuigd dat hij gestraft wordt voor de grote zonden die hij heeft begaan- Armoedewaan: de patiënt is ervan overtuigd dat hij niets bezit- Hypochondrische waan: de patiënt is ervan overtuigd dat hij een ernstige lichamelijke ziekte heeft En in extreme gevallen de negatiewaan waarbij de patiënt ervan overtuigd is dat hij zelf niet bestaat, of zijn lichaam, zijn organen, of de hele wereld. Conatieve symptomen zijn niet altijd even duidelijk aanwezig bij een lichte stoornis. Er is remming als agitatie van de psychomotorische kenmerken optreedt. Persisterende depressieve stoornis Er zijn minder symptomen dan bij de depressieve stoornis maar de stemming duurt tenminste 2 jaar. DSM5 criteria persisterende depressieve stoornis: A. Sombere stemming gedurende grootste deel van de dag, meer dagen wel dan niet aanwezig, gedurende minstens twee jaar (bij adolescenten kan de stemming prikkelbaar zijn en moet de duur minstens een jaar zijn) B. Aanwezigheid, tijdens de depressiviteit, van twee (of meer) van de volgende kenmerken: a. Slechte eetlust of te veel eten b. Insomnia of hyposomnie c. Weinig energie of vermoeidheid d. Gering gevoel van eigenwaarde e. Slechte concentratie of moeite met beslissingen nemen f. Gevoelens van hopeloosheid C. Gedurende de periode van twee jaar (één jaar voor adolescenten) van de stoornis is de betrokkene nooit langer dan twee maanden achtereen vrij geweest van de symptomen in de criteria A en B. D. Criteria voor een depressieve stoornis kunnen gedurende twee jaar continu aanwezig zijn. 26 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 E. Er is nooit sprake geweest van een manische of hypomanische episode en er is nooit voldaan aan de criteria voor een cyclothyme stoornis. Premenstruele stemmingsstoornis DSM5 criteria premenstruele stemmingsstoornis: A. Tijdens de meeste menstruatiecycli dienen minstens vijf symptomen aanwezig te zijn in de laatste week voor de aanvang van de menstruatie, die binnen een paar dagen na het begin van de menstruatie afnemen, en minimaal of volledig afwezig zijn in de week na de menstruatie B. Een (of meer) van de volgende symptomen dient aanwezig te zijn: a. Duidelijke a ectieve labiliteit (zoals stemmingsschommelingen, plotseling verdrietig of huilerig zijn, of verhoogde gevoeligheid voor afwijzing [interpersoonlijke sensitiviteit]) b. Duidelijke prikkelbaarheid of boosheid, of een toename van interpersoonlijke conflicten c. Duidelijke sombere stemming, gevoelens van hopeloosheid of gedachten van zelfdepreciatie d. Duidelijke angst, spanning en/of het gevoel opgedraaid of opvliegend te zijn C. Een (of meer) van de volgende symptomen moet daarnaast aanwezig zijn om tot een totaal van vijf symptomen te komen in combinatie met de symptomen van criterium B: a. Verminderde interesse in de gewoonlijke activiteiten, zoals werk, school, vrienden, hobby’s b. Subjectief ervaren moeite met concentreren c. Lethargie, snel vermoeid zijn, of een duidelijk gebrek aan energie d. Duidelijke veranderingen van de eetlust, overeten, of hunkeren naar specifieke voedingsmiddelen e. Hyposomnie of insomnia f. Het gevoel overspoeld te worden door emoties of zichzelf niet in de hand te hebben g. Lichamelijke klachten zoals gevoelige of gezwollen borsten, gewrichts- of spierpijn, een ‘opgeblazen gevoel’ of gewichtstoename Ontwikkeling, beloop en gevolgen De symptomen ontstaan in de loop van dagen of weken, ze kunnen weken tot maanden bestaan voordat er een volledige depressieve episode ontstaat. In de prodromale fase wordt niet aan alle criteria voldaan, het kan wel goed zijn een simpele interventie te bieden. In de prodromale fase is er geleidelijke verslechtering van het algemeen functioneren. Verschijnselen zijn: beperkingen in het sociaal functioneren, vreemd gedrag, slechte verzorging, vervlakte emoties, magische denkbeelden, betrekkingsideeën en gebrek aan initiatief, belangstelling of energie. Na behandeling van de patiënt is het belangrijk de restsymptomen te achterhalen. De restsymptomen verhogen de kans op terugval en hebben een negatieve invloed op het functioneren. Het volgende stadium, recidiefepisoden, is het belangrijk om maximaal te behandelen en ook extra aandacht te geven aan terugvalpreventie. Het laatste stadium is de persisterende depressieve stoornis, waarbij intensievere vormen van psychotherapie en farmacotherapie geïndiceerd zijn. Uit bevolkingsonderzoek blijkt dat bij 50% van de mensen met een depressieve stoornis na 3 maanden herstel is opgetreden. Bij 20% van de patiënten worden de klachten chronisch. Van groot belang is dat – ook na herstel – de kans op recidief groot is: na een eerste depressieve episode wordt deze geschat op 50%, na een tweede op 70% en na een derde of meer zelfs op 90%. De impact van een depressieve stoornis is groot op sociaal, werk/school en lichamelijk gebied 27 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 Diagnostiek Bij een matig ernstige en ernstige depressieve stoornis valt de slechte uiterlijke verzorging op. Voordat de classificatie depressieve stoornis wordt toegekend moet er uitgesloten worden dat de klachten door een middel of somatische aandoening komen. De ernst kan worden bepaald door de mate van functiebeperking en het aantal symptomen. Ook kan er via lijsten onderscheid worden gemaakt in licht, matig en ernstig. Een lichte depressieve stoornis is soms moeilijk te onderscheiden van een angststoornis. De juiste classificatie hangt af van het vaststellen van de relatieve ernst van angst versus depressiviteit en van de volgorde in de tijd waarin de symptomen verschenen zijn. De classificatie kan moeilijk zijn wanneer een patiënt zowel depressiesymptomen als wanen heeft. Het onderscheid kan meestal wel gemaakt worden door vast te stellen of de wanen zijn ontstaan na de depressiesymptomen of andersom, en of de wanen stemmingscongruent zijn. Op oudere leeftijd kun je een depressieve stoornis soms moeilijk onderscheiden van dementie, omdat sommige patiënten met een depressieve stoornis klagen over vergeetachtigheid en omdat veel patiënten met dementie depressief zijn. Bij een depressieve stoornis ontstaat het geheugenprobleem deels omdat slechte concentratie en desinteresse tot inadequate registratie leiden. Soms is een proefbehandeling met een antidepressivum de enige wijze om erachter te komen of er sprake is van een depressieve stoornis. Wanneer er bij een patiënt na de dood van een dierbaar persoon sprake is van de volgende symptomen, moet een depressieve stoornis worden overwogen in plaats van een rouwreactie:- Schuldgevoelens - Gedachten aan de dood - Preoccupatie met het gevoel waardeloos te zijn - Psychomotorische remming - Langdurige en duidelijke beperkingen in functioneren - Hallucinatoire belevingen anders dan dat de patiënt denkt de stem te horen of het beeld te zien van de overleden persoon Epidemiologie: de levensprevalentie van alle depressieve- stemmingsstoornissen is 19%. Bij vrouwen komt deze aandoening 2 keer zo vaak voor als bij mannen. 40% van de patiënten heeft de eerste episode tussen het 15e en 35e levensjaar Etiopathogenese Genetische kwetsbaarheid speelt een grote rol in het ontstaan; tweemaal zoveel kans als een eerstegraadsfamillielid een stemmingsstoornis heeft. De omgevingsfactoren spelen echter nog een grotere rol Een groot deel van de patiënten blijkt een verhoogde activiteit van de HPA-as te hebben. Noradrenaline, dopamine en serotonine zijn het sterkste betrokken bij de pathogenese. Het serotoninesysteem vertoont afwijkingen zoals verhoogde a initeit of upregulatie van de postsynaptische en presynaptische receptoren. Antidepressiva en ECT leiden vaak tot toegenomen productie van BDNF. Er zijn meerdere systemen die een rol spelen: - Verstoring van het noradrenerge systeem is in verband gebracht met aandachts- en concentratiesymptomen- Het serotonerge systeem met stemmingsdaling- Het dopaminerge systeem met het onvermogen om te genieten 28 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450- De prefrontale cortex met gebrek aan initiatieven- De HPA-as met inadequate stressregulatie en slaapstoornissen- De biologische klok met verstoorde dag- nacht- of seizoen ritmiek- Het immuunsysteem met lichamelijke klachten (sickness- syndroom)- Vasopressine (antidiuretisch hormoon [ADH] is een hormoon en een neurotransmitter) met suïcidaliteit - Oxytocine (neuropeptide die als hormoon en neurotransmitter fungeert) met verminderde eetlust Psychosociale factoren kunnen predisponerend of onderhoudend zijn. Psychotraumatische ervaring in de jeugd, neuroticisme en persoonlijkheidsstoornissen zijn risicofactoren voor het krijgen van een depressie. Patiënten met een depressie generaliseren negatieve ervaringen en herinneren nare gebeurtenissen beter dan prettige ervaringen. Verder hebben ze indringende negatieve gedachten over zichzelf en irreële overtuigingen die ook voor een hoger terugvalrisico zorgen. Behandeling De behandeling begint met psycho-educatie, hierbij ook het advies een goeddagritme aan te houden. Verder kunnen adviezen worden aangevuld met eenvoudige interventies, zoals EHealth. Wanneer lichte klachten van de depressiviteit langer dan 3 maanden bestaan kunnen psychotherapie zoals probleemgerichte therapie worden gegeven. Als de klachten nog aanwezig zijn komen neurobiologische en psychologische depressiebehandeling in aanmerking. Bij depressieve stoornissen is de e ectiviteit van medicatie vergelijkbaar met die van psychotherapie, behalve wanneer de depressieve stoornis zo ernstig is dat de patiënt cognitief niet in staat is om van psychotherapie te profiteren. Als monotherapie niet helpt kan er combinatietherapie worden toegepast waarvan 75% herstelt. Neurobiologische behandeling Antidepressiva: tricyclische antidepressiva (TCA’s) zijn gecontra-indiceerd (een kenmerk van de patiënt dat een bepaalde behandeling uitsluit of minder gewenst maakt) bij een recent myocardinfarct en relatief gecontra-indiceerd bij urineretentie, prostaathyperplasie, cardiovasculaire aandoeningen, lever- en nierinsu iciëntie, glaucoom en epilepsie. Goede voorlichting en begeleiding zijn nodig, de medicatie moet worden afgebouwd anders is er risico op antidepressiva-discontinueringssyndroom. Er is geen risico op verslaving, wel angst voor terugvallen na stoppen. Het e ect wordt pas na (6) weken merkbaar, echter de bijwerkingen al eerder. In de eerste weken kan ook benzodiazepine gegeven worden in verband met slaapstoornissen, angst, agitatie of aan deze symptomen gerelateerde suïcidaliteit. Dosis verhoging op geleide van de bijwerkingen. TCA’s zijn e ectiever bij ernstige depressieve stoornissen, echter is de keus afhankelijk van de patiënt. Niet-TCA’s hebben minder bijwerkingen en zijn veiliger bij overdosering. Een succesvolle behandeling moet na 6 maanden nog gecontinueerd worden. Wanneer een patiënt wordt behandeld voor een recidiefepisode moet er nog een jaar na herstel behandeld worden. De mate waarin een patiënt profijt zal hebben van een profylactische behandeling met antidepressiva, is afhankelijk van het individuele risico op een recidief, onder andere bepaald door familiare belasting, de afwezigheid van sociale steun, en de ernst en het aantal eerdere episoden. Als er na 4 weken geen e ect is moet de classificatie heroverwegen worden en moet er gekeken worden naar therapietrouw door bijvoorbeeld een spiegelcontrole. Bij een ernstige depressie moet er doorverwezen worden naar een psychiater, als de toestand dan nog niet verbeterd kan er lithium worden toegevoegd. Bij onvoldoende e ect moet behandeling met een klassieke monoamineoxidaseremmer (MAO-remmer) overwogen worden, waarbij de patiënt een tyraminearm dieet moet volgen om een maligne hypertensie te voorkomen. 29 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 Als laatste kan er nog ECT geprobeerd worden, dit is in 60% van de gevallen e ectief. Lichttherapie kan nog worden gegeven bij seizoensgebonden patroon. Verder heb je ook nog transcraniële magnetische simulatie en deep brain stimulation Psychologische behandeling De behandeling voor CGT en IPT bestaat uit gemiddeld 12-16 sessie van 45-60 minuten. Ze zijn minder e ectief bij een persisterende depressieve stoornis. Cognitieve gedragstherapie bevat de volgende elementen: psycho-educatie, gedragsactivatie, cognitieve herstructurering en terugvalpreventie. Vaak worden er doelen gevormd, als deze duidelijk zijn kan hieraan gewerkt worden. Er wordt eerst vooral gewerkt aan gedragsactivatie: activiteiten uitvoeren. Interpersoonlijke psychotherapie: verbetering van het sociale functioneren leidt tot een afname van de depressieklachten. Er wordt onderscheid gemaakt in 4 behandelfasen:- Gecompliceerde rouw- Interpersoonlijk conflict: concentreert zich op de relatie met 1 persoon- Rolverandering: patiënt heeft moeite om zich aan te passen aan een verandering in zijn of haar leven, en de verandering wordt als verlies ervaren- Interpersoonlijk tekort: als de persoon geïsoleerd is geraakt Suïcide (zelfmoord, zelfdoding) en suïcidepoging worden beide gedefinieerd als opzettelijk zelfbeschadigend gedrag. De motivatie, namelijk het doen stoppen van ondraaglijk psychisch lijden, is vaak dezelfde. Suïcidepogingen en suïcides zijn dus meestal geen vrije keuze: de patiënt ziet ze als de enige uitweg uit een toestand van ontreddering en lijdensdruk. 40% van de suïcide pogingen wordt voorafgaand aan een mislukte poging. Suïcidepogingen komen veel vaker voor dan suïcide. Bij pogingen worden vaak geneesmiddelen gebruikt, een suïcide is vaak goed voorbereid en gepland met gevaarlijke methoden Ontwikkeling, beloop en gevolgen Suïcides worden voorafgegaan aan een suïcidaal proces. Van de mensen met suïcidale gedachten ontwikkelt 1 op de 3 een plan, terwijl 72% van de mensen met zo’n suïcideplan daarna een suïcidepoging onderneemt. Minstens 25% van de pogers herhaalt de poging, vaak met toenemende letaliteit. Hoe eerder je het observeerbaar suïcide gedrag ziet hoe meer preventie er kan worden geleverd. Een suïcide zorgt voor veel emoties bij naasten en bij behandelend arts Diagnostiek Het is belangrijk bij iedere patiënt met een depressieve stoornis het bestaan van suïcidegedachten na te gaan door er concreet naar te vragen. Vragenlijsten kunnen helpen de ernst te bepalen. Als er suïcidale gedachten aanwezig zijn moeten risicofactoren worden geïnventariseerd. Aanwijzingen voor een acute dreiging zijn een doodswens, concrete plannen voor de uitvoering, uitgesproken hopeloosheid, een stoornis in het gebruik van alcohol, en de beschikbaarheid van letale middelen. Suïcidaal gedrag moet worden onderscheidt van zelfbeschadiging (coma-drinken) en automutilatie. Het verschil met automutilatie is vooral het habituele en chronische karakter van automutilatie. Omwille van de geheel andere motivatie wordt opzettelijk zelfbeschadigend gedrag van een patiënt die een ziekte nabootst, ook niet beschouwd als suïcidaal gedrag Epidemiologie: in Nederland en Vlaanderen is de incidentie 3000 per jaar, de laatste jaren stijgt de incidentie. Waarschijnlijk door de economische crisis Etiopathogenese Suïcidaal gedrag is de consequentie van een wisselwerking tussen psychosociale stress en een specifieke kwetsbaarheid. Suïcide komt het vaakste voor bij depressieve stoornissen, bipolaire 30 Gedownload door Puck Imbens ([email protected]) lOMoARcPSD|48983450 stoornissen, borderline, schizofrenie of stoornissen mbt het gebruik van alcohol. Ook psychosociale crisis kan een luxerende factor zijn. De kwetsbaarheid hangt samen met genetische invloeden (40%); genen vooral betrokken bij metabolisme van serotonine. Overerving van de predispositie tot suïcidaal gedrag gebeurt onafhankelijk van de overerving van een gestegen risico van geassocieerde psychiatrische aandoeningen, zoals een depressieve stoornis of schizofrenie. Gestoorde serotonerge neurotransmissie en een hyperreactiviteit van de hypothalamus-hypofyse bijnieras (HPA-as) zijn betrokken bij suïcidaal gedrag. De cognitief-psychologische theorievorming over suïcidaliteit is wetenschappelijk onderbouwd en wijst op de rol van drie factoren: 1. Een overgevoeligheid voor gebeurtenissen die uitstoting door de sociale omgeving betekenen (zoals gepest worden op school, werkloosheid, relationele problemen), leidend tot intens psychisch lijden 2. De ervaring dat er geen ontsnapping aan deze situatie en lijdensdruk is (no escape), samenhangend met een relatief beperkt probleemoplossend vermogen en een over generaliserend autobiografisch geheugen 3. De ervaring dat er ook in de toekomst geen redding is (no rescue), wat gepaard gaat met uitgesproken gevoelens van hopeloosheid Behandeling Bij acute dreiging moeten er onmiddellijk interventies zijn; patiënt mag niet alleen zijn, alle mogelijk middelen moeten uit zijn omgeving verwijderd worden en er moet onmiddellijk gestart worden met de behandeling. Naast de omgeving gebonden interventies is de behandeling van de psychiatrische aandoening en van de onderliggende kwetsbaarheid essentieel. Ketamine intraveneus kan helpen of serotonerge antidepressiva die niet toxisch zijn bij overdosis, zoals antipsychotica en lithium. In de eerste weken van behandeling kunnen de suïcidale gedachten erger worden. Cognitieve therapie kan een preventief e ect hebben. Zo’n therapie beoogt opsporing van gedachten en overtuigingen die aan hopeloosheid, suïcidale gedachten of suïcidepogingen voorafgaan, en vervanging van die gedachten. In combinatie met het uitbreiden van probleemoplossende vaardigheden leert de patiënt op deze manier hoe de confrontatie met specifieke uitlokkende gebeurtenissen niet automatisch aanleiding hoeft te geven tot percepties van no escape en no rescue