Tema 13 - El Parto PDF

TEMA 13 – EL PARTO Es el proceso fisiológico que pone fin al embarazo por el cuál se produce la salida desde el útero al exterior, a través del canal del parto, de un feto, vivo o muerto, seguido de sus anejos ovulares. ELEMENTOS DEL PARTO 1.Canal del pa...

TEMA 13 – EL PARTO Es el proceso fisiológico que pone fin al embarazo por el cuál se produce la salida desde el útero al exterior, a través del canal del parto, de un feto, vivo o muerto, seguido de sus anejos ovulares. ELEMENTOS DEL PARTO 1.Canal del parto: Óseo. Blando. 2.Objeto del parto: Feto. 3.Motor del parto: Dinámica uterina. 1. CANAL DEL PARTO CANAL ÓSEO Está compuesto por cuatro huesos: sacro, cóccix y dos coxales. Los coxales se dividen en ilion, isquion y pubis. Entre los huesos hay unas articulaciones que le dan mayor movilidad durante el embarazo para favorecer el momento del parto. Esta movilidad es mayor en mujeres multíparas que en nulíparas y aumenta sobre todo en el último trimestre de embarazo debido a una mayor vascularización y varias hormonas como la relaxina. Este aumento de movilización se va normalizando después del parto y termina entorno al 5º mes postparto. SACRO Es un hueso impar y simétrico. Dirección oblicua de arriba abajo y de delante a atrás. Es aplanado de delante a atrás y cóncavo hacia delante. COCCIX Es un hueso impar, aplanado de delante a atrás, más ancho arriba que abajo. Forma de pirámide. Compuesto por 4-5 vértebras fusionadas. Su fusión comienza de abajo a arriba desde los 14 años hasta los 30. En la ancianidad se llega a fusionar con el vértice del sacro formando el sacro-coccix. Tiene su importancia en el momento del parto por su movimiento de retropulsión hacia atrás ampliando de esta manera un diámetro del estrecho inferior. Está en la parte media de la pelvis debajo del sacro y siguiendo su trayectoria. El vértice del coccix puede estar situado en la linea media o desviado a derecha o izquierda. COXAL El coxal o iliaco está constituido por tres huesos que se fusionan en uno sólo. El ileon en la parte superior, isquion en la parte inferior y pubis delante. El coxal es un hueso plano irregular y cuadrilátero, escotado profundamente en la parte media. PELVIS Es un cinturón óseo formado por los dos coxales a ambos lados, unidos en la parte anterior por la sínfisis púbica y por detrás lo cierra el sacro y el coccix. La pelvis se divide en su interior en dos por la línea innominada (línea inmaginaria): Pelvis mayor o falsa: en la parte superior. No tiene interés obstétrico. Pelvis menor o verdadera: en la parte inferior. Se divide en: o Estrecho superior o Pelvis menor o excavación pelviana o Estrecho inferior. El feto al ir pasando por el canal va adaptando su morfología a los distintos diámetros de la pelvis, por eso es importante conocer su estructura En bipedestación la pelvis verdadera es un cilindro curvo que por su porción superior se dirige hacia abajo y atrás y por su parte inferior se curva y toma una dirección hacia abajo y delante. Éste será el eje que seguirá el feto a su paso por la pelvis. Es una línea que pasa a través del centro de cada uno de los planos pélvicos; su trayecto es recto hasta el estrecho medio, dónde se curva hacia delante centrándose en la sínfisis. Esta trayectoria es la que va a seguir el feto durante el parto al atravesar la pelvis para salir al exterior. De arriba abajo: Pelvis menor: Estrecho superior. Pelvis menor o excavación: o Plano de la excavación o Estrecho medio. Estrecho inferior PLANOS DE HODGE 1º PLANO. Coincide con el estrecho superior: va desde promontorio a borde superior de la sínfisis. 2º PLANO. Paralelo al anterior, desde el borde inferior de la sínfisis púbica sin llegar a espinas ciáticas. 3º PLANO. Paralelo al anterior, pasando por espinas ciáticas y 5ª vértebra sacra. 4º PLANO. Paralelo al anterior, pasando por la punta del coccix. La presentación abomba en periné. TIPOS DE PELVIS PELVIS GINECOIDE: - Corresponde a un 50- 60% de todas. - Encajamiento en occipito anterior y parto vaginal. - El estrecho superior tiene forma redondeada. - Las paredes laterales de la pelvis menor son rectas y paralela - Las espinas ciáticas son poco prominentes. - Vértice del sacro ligeramente inclinado hacia atrás. - Arco púbico amplio. PELVIS ANTROPOIDE - 25-35% de todas. - Disminución de los diámetros transversos. - También rotan a occipitoposterior. - Espinas ciáticas poco prominentes. - Paredes laterales paralelas. - Sacro casi vertical, cóncavo e inclinado hacia detrás. - Angulo púbico algo reducido.Ç PELVIS ANDROIDE: - Corresponde a un 15- 20% de todas. - Encajamiento en occipito posterior con un alto índice de cesáreas. - Estrecho superior en forma triangular. - Detención en estrecho medio. - Espinas ciáticas prominentes. - Paredes laterales convergentes de arriba abajo. - Vértice del sacro poco pronunciado. PELVIS PLANA - Corresponde a un 5% de todas. - No hay progresión de parto, acaban en cesárea. - La presentación no se encaja y se detiene en occipitotransversa. - Espinas ciáticas no prominentes. - Las paredes laterales pueden divergir. - Sacro plano y recto inclinado anteriormente. DIAMETROS PELVIS VERDADERA 1. Estrecho superior 2. Estrecho medio o excavación 3. Estrecho inferior ESTRECHO SUPERIOR EXTRECHO MEDIO O EXCAVACION EXTRECHO INFERIOR CANAL BLANDO La pelvis blanda es un tubo o canal dentro de la pelvis materna que pone en comunicación el cuerpo uterino con el exterior y protege al feto del anillo óseo que forma la pelvis. Formado por segmento inferior, cérvix, vagina y periné. El cuerpo del útero no forma parte porque no es algo que tiene que atravesar el feto. SEGMENTO INFERIOR Zona que se encuentra entre el cuerpo del útero y el cuello. Se forma a partir del itsmo del útero que ha ido adelgazándose y estirándose. El segmento inferior uterino es el transmisor de las contracciones uterinas que se forman en el fondo del cuerpo uterino. En la unión con el cuerpo uterino forma un relieve llamado el anillo de Bandl. CÉRVIX El cuello uterino o cérvix uterino es la porción fibromuscular inferior del útero que se proyecta dentro de la vagina Partes del cérvix: Exocérvix o ectocérvix Endocérvix Orificio cervical externo Canal endocervical Orificio cervical interno VAGINA La vagina es un conducto fibromuscular elástico, parte de los órganos genitales internos de la mujer. La vagina une el útero con la vulva (el exterior). Es la salida del feto y de la placenta del útero al final del período de gestación PERINE Conjunto de partes blandas que cierran por abajo la cavidad pélvica y que son atravesadas por el recto por detrás y la uretra y vejiga hacia delante. FUNCION DEL PERINE - Sostiene a los órganos. - Cierra la cavidad abdominal. - Ayuda al cierre de los esfínteres. DESGARRO Y EPISIOTOMIA Desgarro de primer grado: Mucosa, vagina y piel. Desgarro de segundo grado: Músculo bulbocavernoso. Desgarro de tercer grado: Sección o fascias del esfínter anal. Desgarro de cuarto grado: Ano o músculo transverso profundo. 2. OBJETO DEL PARTO El objeto del parto es el feto. Es importante conocer las medidas fetales y su posición para poder valorar la progresión del parto. CABEZA FETAL La cabeza fetal es la parte más importante, sobre todo por su tamaño. Es un ovoide con un armazón óseo, pero con cierta plasticidad, pues las suturas no están osificadas y en los vértices de unión de los huesos planos se forman unas fontanelas no cubiertas aún de hueso. Durante la expulsión de la cabeza fetal se producen fenómenos de acabalgamiento y de desalineamiento entre los huesos. SUTURAS Sagital: entre los parietales. Frontal o metópica: entre los frontales. Coronal o coronaria: entre frontal y parietal. Lamboidea: entre occipital y parietal. Temporoparietal: entre parietal y temporal. FONTANELAS Anterior, mayor o bregmática: o Une suturas coronaria, sagital y metópica. o Forma romboidal. Posterior, menor o lamboidea: o Une suturas sagital y lamboidea. o Forma triangular. Lateral anterior. Lateral posterior. ESTATICA FETAL El feto dentro del útero actúa como un cilindro (cilindro fetal), flexionando los brazos hacía el torax y las piernas hacia el abdomen. La Estática fetal es el conjunto de relaciones que guarda el feto consigo mismo y con la madre. Se mide mediante: 1. ACTITUD FETAL. 2. SITUACIÓN FETAL. 3. PRESENTACIÓN FETAL. 4. POSICIÓN FETAL. 1. ACTITUD Es la relación que guardan entre sí las distintas partes del feto y en parte es el resultado de la acomodación del feto a la forma y tamaño de la cavidad uterina. Habitualmente la actitud es la de flexión completa. 2. SITUACION Es la relación entre el eje longitudinal de la madre y el feto. Puede ser: Longitudinal: si son paralelos. Transversa: si son perpendiculares. Oblicua:situación intermedia. 3.PRESENTACION FETAL Es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior de la pelvis materna. Punto guía: es un elemento de la presentación, elegido convencionalmente, y que sirve para establecer, dada su ubicación en la pelvis, la posición y variedad de posición. A. Cefálica: 96%. B. Podálica: 3,5%. C. Tronco. A.Cefálica: Según la actitud, la presentación cefálica puede ser: Occipucio o vértice: la cabeza está fuertemente flexionada y el punto guía es la fontanela menor. Sincipucio: el feto muestra una actitud indiferente con la cabeza algo deflexionada; el punto guía es la fontanela mayor. Frente: deflexión pronunciada. El punto guia es la nariz. Cara: es el grado máximo de deflexión de la cabeza fetal y el punto guía el mentón. B. Podálica: Nalgas simples o puras: solamente encontramos las nalgas, sin pies, la pierna está estirada. Nalgas completas: nalgas y pies. Piernas flexionadas. Nalgas incompletas: nalgas y un pie. Pies completos: solamente vemos pies. Pies incompletos: un pie. Rodillas: completas o incompletas. El punto guía en los partos de nalgas puras es el sacro del feto. C. Tronco u hombro. Con o sin mano procidente. Punto guia: acromion. 4. POSICION FETAL Es la relación entre el dorso del feto y el abdomen materno. Puede ser: anterior, posterior, izquierda o derecha. Posición Longitudinal: o dorso anterior derecha o izquierda. o dorso posterior derecha o izquierda. Transversas: o dorso derecha o izquierda dependiendo de dónde está la cabeza. 3. MOTOR DEL PARTO Son las fuerzas que impulsan al objeto del parto a través del canal del parto: Contracciones uterinas. La prensa muscular abdominal. FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA El objeto del parto necesita una fuerza para su expulsión al exterior. Esa fuerza es la contracción uterina y además se añade la prensa abdominal. El útero es un músculo hueco con la propiedad de poder contraerse. Nunca está en reposo, incluso fuera del embarazo (una contracción cada 60-90 min. de poca intensidad y en la menstruación cada 5 minutos) Durante la gestación en el primer trimestre hay menor actividad y la que hay ayuda al útero a adquirir mayor energía y nutrientes para hipertrofiarse. (Llegara a pesar 1000-1200 gr) CONTRACCIONES UTERINAS Cada contracción se puede dividir en una fase de ascenso o sístole, una fase breve de meseta en la que se mantiene la presión máxima y una fase de diástole o de relajación, en la que no llega a desaparecer el tono uterino que se mantiene en unos 10 mmHg (tono basal del útero). ELEMENTOS: - Intensidad. - Frecuencia. - Duración. FASES DE LA CONTRACCION 1º SISTOLICA O ASCENDENTE: Aumento rápido de la presión intrauterina. 2º ACME: Punto de mayor intensidad de la contracción 3º DESCENSO O RELAJACION: Relajación rápida y relajación lenta de disminución progresiva. PRODRÓMOS DE PARTO Características: 1. Cambios en la configuración del abdomen. 2. Contracciones preliminares. 3. Reblandecimiento del cervix. 4. Inicio del borramiento. 5. Inicio de la dilatación cervical. 6. Expulsión del tapón mucoso. Si se para el proceso sería un falso trabajo de parto. 1. CAMBIOS EN LA CONFIGURACIÓN DEL ABDÓMEN Tres o cuatro semanas antes del parto, el fondo uterino, que llega hasta el reborde costal, desciende y la forma del abdomen suele experimentar algún cambio. Se produce el descenso de la cabeza fetal hasta la entrada de la pelvis, lo que conlleva la sensación de alivio en la zona epigástrica, pero se pueden producir compresiones pelvianas que produzcan calambres o dificultades en la marcha. En las últimas semanas se produce una pequeña reducción fisiológica del volumen de líquido amniótico. 2. CONTRACCIONES PRELIMINARES Durante un período de tiempo variable antes del trabajo de parto efectivo, la gestante puede experimentar contracciones llamadas clásicamente de Braxton-Hicks. Estas contracciones se caracterizan por ser irregulares en su presentación y de corta duración, se producen a intervalos variables y prolongados. No producen dilatación cervical, por lo que, se las denomina falsas contracciones de parto. Frecuentemente se detiene espontáneamente, pero a veces dan lugar a contracciones efectivas de parto verdadero. 3. REBLANDECIMIENTO DEL CÉRVIX En las últimas semanas del embarazo, el cuello se reblandece, haciéndose más elástico y dilatable. La maduración cervical se produce por cambios tanto bioquímicos como estructurales, que afectan también al segmento uterino inferior y que van a permitir más adelante el proceso de borramiento y dilatación cervical del parto. 4.INICIO DEL BORRAMIENTO Y DILATACION CERVICAL 5. EXPULSIÓN DEL TAPÓN MUCOSO Consiste en la salida, total o parcial, de una pequeña cantidad de moco teñido de sangre por la vagina, que corresponde al tapón de moco que ocluía el canal cervical durante el embarazo. El parto casi siempre se establece en las siguientes horas o a los pocos días. ASISTENCIA AL PARTO NORMAL 1. INTRODUCCION. 2. SIGNOS Y SINTOMAS CLINICOS DEL PARTO. 3. EXPLORACIONES AL INGRESO. 4. MONITORIZACION EXTERNA E INTERNA. 1. INTRODUCCION Se considera parto normal cuando se presenta de manera espontánea, con un feto a término, en posición cefálica de vértice, evoluciona sin alteraciones en el estado de la madre y del feto y transcurre durante un periodo de tiempo adecuado. Cuando el parto se produce entre las semanas 37 y 42 de gestación (266-294 días) se considera parto a término. Si se produce antes de la semana 37 se denomina parto pretérmino. Cuando se produce después de la semana 42 hablamos de parto postérmino 2. SIGNOS Y SINTOMAS CLINICOS DEL PARTO Contracciones rítmicas, progresivas y dolorosas, de mediana intensidad. Frecuencia mínima de 2 contracciones cada 10 minutos. Cérvix borrado al menos un 50% y con 2 cm de dilatación. 3. EXPLORACIONES AL INGRESO En la valoración inicial de la gestante es prioritario: - Diagnosticar si ha comenzado el parto o no, y si ha comenzado la fase en la que se encuentra. - Saber si la mujer presenta algún problema de salud durante la gestación, si se ha desarrollado dentro de la normalidad o si ha sufrido o sufre alguna alteración. Para ello se comprobará: A.Historia clínica. B.Exploración abdominal. C.Exploración genital. E.Exámenes de laboratorio. 4. MONITORIZACION EXTERNA E INTERNA El registro cardiotocográfico (RCGT) permite observar y registrar, durante el parto la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y la dinámica uterina (DU). Hay patrones de normalidad y patología (también intermedios o dudosos). El RCTG es uno de los métodos para la valoración del estado de bienestar fetal. REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO (RCTG) A. FRECUENCIA CARDIACA FETAL BASAL O LÍNEA DE BASE Es la F.C.F. predominante, se mide en los espacios entre contracciones durante al menos 10 minutos y sin tener en cuenta las aceleraciones y desaceleraciones. Refleja integridad y bienestar y madurez fetal Se considera: Normal entre 110 y 160 lpm. Patológico: por encima de 160 lpm >10 minutos es taquicardia y por debajo de 110 lpm es bradicardia. Causas de taquicardia: fiebre materna, amnionitis, hipoxia fetal leve, algunos fármacos. 2. VARIABILIDAD Son las oscilaciones de la línea de base, variaciones de un latido a otro. La disminución puede estar causada por periodos de sueño fetal, hipoglucemia materna, fiebre o hipoxia fetal crónica. Variabilidad normal: 5-25 lpm entre contracciones 3. ACELERACIONES TRANSITORIAS Aceleración es aumento intermitente de la frecuencia cardiaca de más de 15 latidos sobre la línea de base y más de 15 segundos de duración. Las aceleraciones tienen una capacidad defensiva e indirectamente indican capacidad del feto para establecer mecanismos de compensación. 4. DESACELERACIONES La deceleración durante la hipoxia es una adaptación fetal que ayuda a reducir el trabajo miocárdico y las necesidades de oxígeno. La profundidad del descenso de la FCF se relaciona con la severidad de la hipoxia. Las deceleraciones son un descenso de la frecuencia cardiaca de más de 15 latidos que dura más de 15 segundos pero menor de 2 minutos. TIPOS DE DESACELERACIONES 5. DINÁMICA UTERINA Tono de base: presión intraamniótica cuando no hay contracción. Es normal entre 8-12 mm de Hg. Intensidad: diferencia entre la máxima presión alcanzada durante el acmé de la contracción y el tono de base. Es normal de 30 a 50 mm de Hg. La contracción es dolorosa cuando sobrepasa los 30mm Hg de presión intrauterina. Frecuencia: normal que en 10 minutos se produzcan 2-3 contracciones. Duración: tiempo desde el inicio de la contracción hasta que recupera el tono basal. De 30- 60 sg ETAPAS DEL PARTO 1. PRIMERA ETAPA DEL PARTO DILATACIÓN. 2. SEGUNDA ETAPA DEL PARTO O EXPULSIVO. 3. TERCERA ETAPA DEL PARTO O ALUMBRAMIENTO PRIMERA ETAPA DEL PARTO O DILATACION FASES: A. Fase Latente: tiempo entre el inicio perceptible de las contracciones uterinas y la presencia de un cuello borrado y tres centímetros de dilatación. B. Fase Activa: Lapso que media entre los 4 y los 10 centímetros de dilatación. A su vez, la fase activa presenta una fase aceleratoria (4-8 cm) y una fase desaceleratoria (8-10 cm). En este período del parto tienen que producirse dos cambios: la dilatación y el descenso progresivos de la presentación fetal. En la fase aceleratoria predomina la dilatación. En la fase desaceleratoria ocurre el descenso. CARACTERÍSTICAS DE LA FASE LATENTE. Desde que se inicia el trabajo de parto hasta los 3-4 cm de dilatación. Dinámica uterina regular de 1 contracción cada 30 min hasta 1 cada 7 min. De duración 15- 30 segundo. Dolor en franja desde crestas iliacas hasta zona lumbar. Cérvix de consistencia blanda. La duración media de la dilatación en nulíparas es de 18 horas y de multíparas es de 12 horas.  Las membranas pueden estar rotas o íntegras. La SEGO no aconseja la amnioscopia en la valoración inicial de la mujer de bajo riesgo en trabajo de parto ya que presenta gran número de falsos negativos. Fluido vaginal no tan espeso, moco fluido, puede ser rosáceo. Motilidad intestinal enlentecida. Si el registro cardiotocográfico es normal y el nivel de molestias bien tolerado por la mujer, no requiere ingreso. Cuando la mujer haya iniciado el parto se procederá a su ingreso. ACTUACIONES DE ENFERMERÍA EN FASE LATENTE Se recomienda adoptar la definición de fase latente como el periodo del parto que transcurre entre el inicio de parto y los 4 cm de dilatación No es posible establecer la duración de la fase latente de la primera etapa del parto debido a la dificultad de determinar el comienzo del parto La decisión de intervenir ante una supuesta prolongación de la primera etapa del parto se debe tomar en función del progreso de la dilatación y otros factores obstétricos y no exclusivamente en base a la duración CARACTERÍSTICAS DE LA FASE ACTIVA Dinámica uterina 1 cada 2-5 min. Duración 30-90 seg y mayor intensidad, 60-70 mm de Hg. Dolor desciende según va bajando la presentación y desciende también por muslos hasta rodillas. Cervix: de blando a muy fino. Sólo queda el OCE. Membranas rotas o íntegras. Fluido vaginal: más líquido y sanguinolento. Al final es sangre. Sensación de pujos. Control de la FCF, DU, dilatación y descenso de la presentación en la fase activa. ACTUACION DE ENFERMERÍA EN LA FASE ACTIVA 1. La parturienta estará acompañada en todo momento de la persona que ella misma elija (nivel evidencia A) 2. La duración de la fase activa de parto es variable y depende de la paridad. Su progreso no tiene por qué ser lineal: - En las primíparas el promedio es de 8 horas - En las multíparas el promedio es de 5 horas 3. En esta fase la paciente estará en la sala de dilatación. 4. Se recomienda no usar de forma rutinaria el enema durante el parto (Recomendación nivel A) 5. No se recomienda el rasurado perineal sistemático en mujeres en trabajo de parto. 6. Se recomienda que la mujer en trabajo de parto sea atendida individualmente desde su ingreso y de forma continua por una matrona (Recomendación nivel A) 9. Se debe alentar y ayudar a las mujeres, incluso a las que utilizan anestesia epidural, a adoptar cualquier posición que encuentren cómoda a lo largo del periodo de dilatación y a movilizarse si así lo desean, previa comprobación del bloqueo motor y propioceptivo (Nivel de evidencia A) 10.Se recomienda no realizar amniorrexis artificial ni perfusión de oxitocina de forma rutinaria en partos vaginales que progresan de forma normal, ya que las pruebas muestran que esto no mejora los resultados (Nivel de evidencia A) 11. Se recomienda que, en condiciones normales, las exploraciones vaginales se realicen cada 4 horas. 12.Tanto la monitorización electrónica fetal continua (MEFC) como la monitorización electrónica fetal intermitente (MEFI) acompañado de auscultación fetal intermitente (AI) son dos métodos válidos y recomendables para el control del bienestar fetal durante el parto. 13.Se recomienda la recogida de microtoma de sangre fetal (MSF) en presencia de un registro cardiotocográfico patológico PARTOGRAMA Instrumento útil para monitorizar el progreso del trabajo de parto Evita intervenciones innecesarias. Permite intervenir oportunamente. Si se utiliza el partograma se recomienda el de una línea de acción de 4 horas (Recomendación nivel A) SEGUNDA ETAPA DEL PARTO O PERIODO EXPULSIVO § Tiempo que media entre la dilatación completa del cuello uterino y el nacimiento del feto. § Dinámica muy intensa, frecuente y duradera. § Dolor localizado en vulva y ano. § Fluido vaginal ha desaparecido. § Adelgazamiento del periné y coronamiento de la cabeza fetal. § Estiramiento del ano: 2-3 cm. § Presencia de pujos. ACTUACION DE ENFERMERÍA EN LA FASE DE EXPULSIVO 1. Se recomienda que la mujer adopte en el expulsivo la posición que le resulte más cómoda. La NICE afirma, además, que la matrona debe aconsejar a la mujer que no adopte posición supina (Grado de recomendación A) 2. La verticalidad del expulsivo, comparado con la litotomía está asociado a un parto más corto, menos dolor en el expulsivo y menos patrones patológicos de la FCF. Por otro lado se asocia a un aumento de la tasa de desgarros de segundo grado y mayores y a un mayor número de hemorragia. 3. El adoptar la posición manos-rodillas (cuadripedia) está asociado a una disminución del dolor lumbar persistente, disminuye el dolor perineal postparto y aporta una percepción de acortamiento del tiempo (realmente no existen diferencias) 4. Con la analgesia epidural la verticalidad del parto también reduce el tiempo de expulsivo. 5. La sedestación es factor protector del trauma perineal y otorga a la madre además de comodidad mayor autonomía en el proceso. 6. Se recomienda que la mujer puje de modo espontáneo y que en ausencia de pujo, se espere a que concluya la fase pasiva del expulsivo (nivel evidencia A) 7. En mujeres con analgesia epidural el pujo dirigido una vez completada la fase pasiva de la segunda etapa del parto (nivel evidencia A) 8. No se recomienda la realización de masaje perineal durante la 2ª etapa de parto (nivel evidencia A) 9. Se recomienda la protección activa del periné mediante la técnica de deflexión controlada de la cabeza fetal y pidiendo a la mujer que no empuje. 10.No debe practicarse la episiotomía de rutina en el parto espontáneo. 11.La episiotomía deberá realizarse si hay necesidad clínica, como un parto instrumentado o sospecha de compromiso fetal. 12.Cuando se realiza episiotomía recomendada la mediolateral con un ángulo entre 45 y 60º. 13. Asistencia a la expulsión fetal La expulsión de la cabeza fetal se debe permitir con una distensión progresiva del introito vaginal y el periné evitando una expulsión rápida y descontrolada que produzca desgarros perineales. Se protege el periné con la mano izquierda y con la mano derecha sobre el vértice de la presentación se controla la salida de la cabeza. El parto de los hombros se facilita mediante el desprendimiento del hombro anterior, traccionando en dirección inferior de la cabeza fetal. Seguidamente se desprende el hombro posterior con la misma maniobra, pero en sentido contrario y protegiendo el periné. El resto del cuerpo sale con facilidad. 14.Sección del cordón umbilical Se recomienda el pinzamiento del cordón tardío. Se sugiere como conveniente el pinzamiento a partir del segundo minuto o cese del latido del cordón. 15.Atención neonatal e identificación. TERCERA ETAPA DEL PARTO O ALUMBRAMIENTO Lapso que media entre el nacimiento del RN y la expulsión de la placenta. La duración de la tercera etapa del parto se considera prolongada si no se completa en los 30 minutos posteriores al nacimiento del neonato con manejo activo y 60 minutos con el alumbramiento espontáneo. Se recomienda el manejo activo del alumbramiento (Nivel de evidencia A) El manejo activo de la tercera etapa de parto acorta su duración, disminuye el riesgo de hemorragia postparto y la necesidad de oxitocina terapéutica. Se recomienda la utilización rutinaria de oxitocina en el manejo de la tercera etapa del parto. MECANISMOS DE SEPARACION PLACENTARIA Mecanismo de Baudelocque-Schulze: la placenta comienza a despegarse por su parte central, de manera que al formarse el hematoma la empuja hacia abajo y su descenso arrastra a las membranas que se desprenden de la periferia. Mecanismo de Duncan: el despegamiento se inicia por una zona periférica y va avanzando progresivamente hasta completar toda la superficie SIGNOS DE DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO Cambios en la forma del útero en el abdomen. Salida de sangre por la vagina: signo del escurrimiento. Percepción por la mujer de ocupación vaginal y contracción. Signo de Kustner: no sube el cordón al deprimir la sínfisis. Signo de Ahfeld: descenso del cordón umbilical. FASES DE HEMOSTASIA UTERINA EN EL ALUMBRAMIENTO Fase miotaponamiento: durante las contracciones uterinas las fibras del miometrio comprimen los vasos sanguíneos (Ligaduras vivientes de Pinard). Fase trombotaponamiento: es la que produce mayor grado de hemostasia. Acontece por la trombosis de los vasos uteroplacentarios y la formación del hematoma intrauterino. Fase de contracción uterina fija. PARTO INSTRUMENTAL El parto instrumental está indicado en cualquier condición de amenaza materno-fetal que sea probable que se alivie por el parto, siempre y cuando se pueda realizar de forma segura. REQUISITOS PARA EL PARTO INSTRUMENTAL VAGINAL § Presentación cefálica de vértice. § No sospecha de desproporción § Dilatación cervical completa. pélvicocefálica. § Cabeza encajada y conocida la § Analgesia adecuada. posición exacta. § Vejiga y recto vacíos. § Membranas rotas. § Autorización de la paciente. § Posibilidad de cesárea inmediata. § La episiotomía no es requisito imprescindible FORCEPS OBSTÉTRICO El fórceps es un instrumento articulado con forma de pinza o tenaza, cuyo diseño permite aplicarlo a la cabeza del feto para conseguir su extracción mediante movimientos de tracción y rotación sobre el mismo. Sus funciones son prensión, tracción y rotación Indicaciones - Abreviación del expulsivo. - Compromiso fetal. - Distocia de rotación. (único del forceps) - Patología que contraindique los pujos. - Ausencia de colaboración o agotamiento materno. - Dinámica uterina inadecuada. - Analgesia excesiva. - Causas médicas o quirúrgicas CONDICIONES USO FORCEPS MATERNAS o Dilatación completa o Amniorrexis o Vejiga y recto vacíos o Anestesia adecuada FETALES o Descartar desproporción cefalopélvica o Presentación encajada o Conocimiento presentación fetal o Ausencia malformaciones cefálicas fetales graves PROCESO VENTOSA OBSTÉTRICA La ventosa obstétrica o vacuum se basa en la aplicación de una copa o campana fijada a la presentación fetal que nos permite, mediante un mecanismo de presión negativa, extraer al feto. Es un instrumento de flexión y tracción. No es utilizado como instrumento rotador, aunque puede inducir una autorrotación fisiológica Puede usarse sin analgesia materna. INDICACIONES CONTRACINDICACIONES - Posteriores,transversas o deflexionadas - DPC - Caput considerable - Presentación de cara, frente, - Prolapso en dilatación completa occipitoposterior, transversa baja - RPBF aguda - Desmineralización ósea fetal - Expulsivo prolongado - Hidrocefalia - Parto estacionado - Trastornos coagulación - Prematuridad (sobre todo < 34 semanas) - Traumatismos cuero cabelludo - Macrosomía COMPLICACIONES Para la madre: o Muy bajo riesgo. Puede aspirar las partes blandas del canal. Para el feto: o Tumor serosanguíneo (caput). o Cefalohematoma. o Excoriaciones y necrosis del cuero cabelludo y/o arrancamiento del mismo. ESPÁTULAS DE THIERRY Son dos palancas de primer género o ramas independientes, paralelas, no articuladas ni fenestradas y actúan por empuje o pulsión y no por tracción. Su aplicación queda limitada a las partes más bajas de la excavación pelviana materna. Se recomienda hacer episiotomía con el periné muy distendido y la cabeza en el IV plano CARACTERISTICAS - La utilización de analgesia epidural materna aunque aconsejable, no es imprescindible, pudiendo bastar con analgesia local. - Las espátulas se consideran un instrumento prácticamente atraumático sobre el feto, con menos morbilidad fetal que fórceps y ventosa. - En cuanto al canal del parto, está demostrado que provocan más desgarros que el parto espontáneo y, probablemente, que el parto con ventosa pero los desgarros son menos importantes que con el fórceps CESÁREA La cesárea es una intervención obstétrica en la que se realiza la extracción del feto por vía abdominal, dejando a un lado la vía natural del parto. Existen diferentes tipos de incisiones: Mediana Infraumbilical Transversal Suprapúbica o Incisión de Pfannestiel INDICACIONES Maternas: o Dos o más cesáreas anteriores. o Rotura uterina. o Carcinoma de cuello uterino. o Desproporción cefalopélvica o Desprendimiento placenta o Presentación y situación anormal del feto o Distocia de contracción (hipertonía, incoordinación) o Inminencia de ruptura uterina o Herpes genital Fetales: o Situación transversa. o Forceps fracasado con feto vivo. Ovulares: o Placenta previa oclusiva total. COMPLICACIONES CESAREA Inmediata: Prolongación de la incisión hacia los lados, lesionando los grandes vasos uterinos, lo cual da lugar a hematomas Lesiones de vejiga, recto e intestino Tardías: Hematoma de pared abdominal Dehiscencias de herida y/o eventraciones Infección de herida quirúrgica o uterina Fístulas de recto o vejiga  TEMA 14 - PUERPERIO Periodo que comprende desde el final del parto hasta la aparición de la primera menstruación Duración aproximada de 40 días (6 semanas) Retorno del organismo materno al estado previo a la gestación Inicio de la lactancia CRONOLOGIA PUERPERIO INMEDIATO: 24 horas postparto (clínicamente: 2 horas) PUERPERIO PRECOZ o CLÍNICO: Hasta el 7º día postparto PUERPERIO TARDÍO: Desde el 8º día hasta las 6 semanas postparto 1. INVOLUCION ORGANOS REPRODUCTORES ÚTERO Altura fondo útero (AFU): Inmediatamente tras el alumbramiento: § Forma redondeada § Contraído, consistencia dura § Nivel infra umbilical (0-2) En las 12 h posteriores se eleva hasta ombligo y comienza a descender un través de dedo por día. 5º día: equidistante ombligo-sínfisis. Final 2º semana: intrapélvico. LOQUIOS Secreción postparto que proviene de cavidad: sangre… Normal: olor “cárnico”, no maloliente (olor fétido: infección) Evolución: Loquios rojos: 1º-3º día (coágulos). Loquios rojos persistentes sugieren retención fragmentos Loquios serosos: 4º-6º día (rosado- marrón). Loquios blancos: 1ª semana- 3ª semana: blancos. ENTUERTOS Contracciones uterinas dolorosas e intermitentes que aparecen los primeros días postparto. Más frecuentes en primeras horas y en multíparas Se acentúan con la lactancia Reflejo neurohormonal: liberación de oxitocina: contracciones. CÉRVIX - Blando, lacerado, edematoso. - Forma de nuevo un canal en las primeras 24 horas. - No recupera su aspecto anterior: hendidura VAGINA - Lesiones del canal blando: cicatrizan en una semana. - Himen rasgado: carúnculas mirtiformes. - Mujeres lactantes amenorreicas: sequedad y atrofia vaginal. PERINE La episiotomía cicatriza en 7-10 días (los puntos se reabsorben-caen) Los músculos del suelo pélvico están magullados y laxos: incontinencia pasajera Hemorroides reducen su tamaño poco a poco. PARED ABDOMINAL Separación músculos rectos Permanecen estrías blanquecinas En caso de cesárea: - El apósito se levanta a las 48 horas - Laparotomía: cura plana (no yodo) - 5º día: retirada puntos (mitad) 2. CAMBIOS GENERALES CONSTANTES VITALES: FC disminuye (taquicardia: sugiere infección) TA normaliza cifras Temperatura: o Primeras horas: febrícula (r/c deshidratación, hemorragia … o Si permanece elevada tras 24 h: vigilar o Ingurgitación mamaria LM: febrícula a los 2-3 días postparto PESO Pérdida de 5 kg tras el parto 3-4 kg en puerperio (líquido eliminados por diuresis) Alcanzan peso pregestacional: 6 meses En caso de lactancia materna: gasto calórico incrementado 500 Kcal + /día CAMBIOS FISICOS GENERALES CAMBIOS HEMATOLÓGICOS: - Descenso del volumen plasmático. - Leucocitosis (estrés parto): se normaliza en una semana. - Aumento de plaquetas y factores de la coagulación: riesgo tromboembolismo venoso Recomendar deambulación precoz FUNCIÓN RENAL: Tasa filtración glomerular elevada: incremento diuresis. Postparto inmediato: Tono vesical disminuido (parto instrumental, parto prolongado, epidural …) + Reducción de la presión intraabdominal + Relajación músculos abdominales + Líquidos perfundidos intraparto + 3. PUERPERIO INMEDIATO Readaptación fisiológica organismo materno: primeras 2 horas postparto Periodo de mayor riesgo de complicaciones CAMBIOS FISIOLÓGICOS: § Útero se contrae § FC, TA se normalizan en la primera hora § Inicio lactancia materna: calostro § Escalofríos § Vejiga hipotónica: riesgo de retención! CUIDADOS Control de globo de seguridad (contracción y altura fondo útero) y cuantía de la hemorragia: Normal: AFU: nivel infraumbilical (0-2), línea media, contraído. Realizar MANIOBRA DE CREDÉ: Masaje uterino y expresión coágulos Si elevado y/o lateralizado a la derecha indica vejiga llena: micción, sondaje Cuantía hemorragia: no superar 1 compresa/ h. Ante útero bien contraído + hemorragia: sospechar desgarros canal blando 1. Maniobra de Credé: masaje fondo útero y expresión coágulos 2. Si persiste: SOSPECHA ATONÍA UTERINA: - Micción, sondaje evacuador. - Avisar a ginecólogo - Perfusión líquidos (cristaloides), fármacos … OXITOCINA (Syntocinón) Perfusión intravenosa 10- 20 UI oxitocina en 500 cc SF en las 2-3 primeras horas postparto (en función hemorragia, atonía…) METILERGOMETRINA (Methergin) 1 ampolla Methergin IM o IV (prohibido en HTA!!!) Valoración de periné y episiorrafia: - Valorar necesidad analgesia. - Aplicar frío local para disminuir inflamación y aliviar dolor - Ante dolor intenso, sensación de peso … descartar hematoma. HEMORRAGIA POSTPARTO TRATAMIENTO MEDICO DE LA ATONIA OXITOCINA (Syntocinón) § Dosis: 10-40 UI en perfusión IV a 125 ml/ hora § 10 UI IM METILERGOMETRINA (Metergin) § 0,2 mg IM § Contraindicado en hipertensas, cardiópatas o factores riesgo cardiovascular MISOPROSTOL (Cytotec) § 1000 microgr VR § Fiebre, náuseas, diarrea CARBOPROST (Hemabate) § 0,25 mg Im/IMM § Contraindicado en neumopatía (asma) BALON DE BAKRI CUIDADOS PUERPERIO INMEDIATO Transcurridas 2 horas postparto: - Pérdida sanguínea normal. - Útero contraído. - Buen estado materno: tolerancia, TA … Retirar catéter epidural: Tirar del catéter suavemente, comprobar integridad. Retirar goteros. Estimular deambulación: Comprobar sensibilidad post-epidural, acompañada. Estimular micción espontánea: 1ª s 4 horas. 4. CUIDADOS PUERPERIO PRECOZ O CLINICO Estado general: § Valorar la presencia de astenia, mareo, cefalea, estado de ánimo Constantes vitales: § TA; Tª, y FC cada 12 horas Involución uterina: § Valorar diariamente AFU. § Valorar características evolutivas de los loquios. § Valorar entuertos: informar, analgesia. PERINÉ - Valoración diaria; descartar infección, hematoma … - Ducha diaria, jabón neutro, ropa interior algodón, cambio frecuente de compresa. - ¡No emplear antisépticos yodados!! - Los puntos son reabsorbibles (caen 7-10 días). - Valorar hemorroides; no pomadas antiinflamatorias hasta caída de los puntos. Diuresis: La incontinencia es frecuente en los primeros días (multíparas) Evacuación intestinal: § Dieta rica en fibra, abundantes líquidos, paseos § Laxante si no deposición en 3 días Extremidades inferiores: Deambulación precoz: parto: 2 h; cesárea: 12 h Valorar signos de tromboflebitis EEII: enrojecimiento, inflamación, calor, dolor, signo Homans +. Sujetador de lactancia Enseñar ejercicios de Kegel Alimentación: § Dieta rica en fibra, proteínas … § Incremento en 500 Kcal/día en caso de lactancia materna Inmunoprofilaxis: § Inmunoglobulina anti D IM en madres Rh - con recién nacido Rh + y Coombs directo -, en las primeras 72 horas postparto § Inmunoprofilaxis anti-rubeola: mujeres no vacunadas previamente 5. ALATA HOSPITALARIA DE LA PUÉRPERA Parto eutócico: 48 horas Parto instrumental y cesárea: 3-5 días SIGNOS DE ALARMA AL ALTA HOSPITALARIA 1. Hemorragia genital importante 2. Loquios fétidos 3. Fiebre, escalofríos 4. Signos inflamatorios en: mamas, EEII, episiotomía, herida abdominal 5. Infección urinaria 6. Estado depresivo grave/ persistente 6. ASPECTOS PSICOLOGICOS DEL PUERPERIO MELANCOLÍA DE LA MATERNIDAD à “Maternity blues” Es el trastorno del estado de ánimo más frecuente; se observa hasta en un 75% de las puérperas Caracterizado por: Cambios bruscos de humor Tendencia al llanto, irritabilidad, sentimiento de soledad Alcanza su máxima expresión a los 3-5 días El sueño está alterado: fatiga El 25 % llegan a desarrollar una depresión postparto DEPRESIÓN POSTPARTO Entidad grave; desarrollada por 5 -15% de las puérperas. Puede aparecer de modo precoz o retrasarse varios meses (80% en la 6ª semana postparto). Síntomas: Incapacidad para el desarrollo de tareas (negligencia en el cuidado del niño) Ideas suicidas, pensamiento obsesivo Desesperanza, baja autoestima Crisis de ansiedad Anorexia, bulimia PSICOSIS PUERPERAL: Patología psiquiátrica muy grave (1/1000) 3º-4º día (más frecuente); 3º-4º mes postparto (psicosis de la lactancia). Más frecuente en: - Primíparas (70/30) - Antecedentes maniaco depresivos - Problemas sociales, IVE. - Riesgo de recaídas (hasta 50% riesgo). TRATAMIENTO: § Neurolépticos § Medidas de seguridad  TEMA 15 – LACTANCIA MATERNA La leche materna es la principal fuente de nutrición para el recién nacido. Es el alimento más completo para el recién nacido, contiene sustancias específicas que potencian su valor energético y nutritivo El 95% de las madres están capacitadas para amamantar 1. ANATOMIA DE LA MAMA Tres estructuras: piel, tejido adiposo y tejido mamario Glándula de secreción externa rodeadas de grasa y piel Tamaño y forma variable: NO relación tamaño capacidad - secreción láctea Alcanza su completo desarrollo en el embarazo y la lactancia GLÁNDULA MAMARIA Glándula tubo alveolar 15-25 lóbulos/ mama Lóbulo: o Alveolos: epitelio sintetiza leche o Conductos: almacena y trasporta la leche CONDUCTOS GALACTÓFOROS Recogen la secreción láctea de los alveolos y la conducen hasta el pezón ALVEOLOS O ACINOS SECRETORES Extremo distal de los conductos galactóforos: GLÁNDULA MAMARIA ARÉOLA Porción de piel delgada, hiperpigmentada que rodea al pezón Referencia anatómica en la técnica de la lactancia Músculo areolar Tubérculos de Montgomery: secreción que lubrica y protege pezón PEZÓN Tejido muscular liso y piel delgada y pigmentada Variaciones en forma, tamaño … Gran importancia en la lactancia: - Facilita acoplamiento boca del niño - Esfínter de los conductos - Estímulo sensorial MAMOGENESIS Proceso de crecimiento y desarrollo mamario Dos momentos: pubertad y embarazo Embarazo: desarrollo glandular definitivo. En este proceso interviene: LACTOGENESIS Proceso destinado al inicio de la producción láctea Prolactina: hormona fundamental en esta etapa ALUMBRAMIENTO: brusca caída hormonal SUBIDA DE LECHE 2º-4º día postparto Es la expresión del aumento masivo en la síntesis de los componentes de la leche Las mamas aumentan de tamaño, están calientes y aparece dolor ligero- moderado Hasta que se establece es importante amamantar con frecuencia GALACTOPOYESIS O LACCTOGENESIS III Producción y mantenimiento ininterrumpido de la lactancia Depende principalmente del reflejo de succión en el pezón: Aumenta la secreción de prolactina: o Secreción láctea en el alveolo Aumenta la secreción de oxitocina: o Contracción de células mioepiteliales de alveolos y conductos GALACTOPOYESIS 2. HORMONAS DE LA LACTANCIA 3. TIPOS DE LECHE La leche materna es específica de la especie humana - Segura - Completa Aporta todos los elementos nutritivos que necesita el niño en los 6 primeros meses de vida y sigue siendo un alimento esencial hasta los dos años complementada con otros alimentos Es un fluido vivo y cambiante Gran complejidad biológica Capaz de adaptarse a los diferentes requerimientos del niño a lo largo del tiempo: o Modifica su composición o Modifica su volumen CALOSTRO Primeros cuatro días de postparto Escaso contenido energético Mayor contenido en proteínas Alto contenido en inmunoglobulinas: Adaptado a las necesidades del neonato Favorece evacuación del meconio Maduración y defensa del epitelio digestivo LECHE DE TRANSICION Entre 4º-15 º día postparto Aumenta progresivamente su volumen hasta alcanzar los 600-700 ml /día (día 20º) Composición intermedia LECHE MADURA Volumen 700-900 ml/día, 6 primeros meses postparto Caso de gemelos: doble producción Agua (88%), proteínas, hidratos de carbono, grasas, minerales y vitaminas Contenido energético: 70 kcal/100 ml 4. VANTAJAS DE LA LM PARA EL RECIEN NACIDO Proporciona una óptima nutrición sin riesgo de alergias: o Adaptada en composición y volumen o Composición que difiere de leche de vaca Promueve el desarrollo de la musculatura oro facial: o Avance del arco mandibular Protección inmunológica: o “Primera vacuna del niño” o Inmunoglobulinas: IgA, IgG, IgM … CALOSTRO o Lactoferrina: factor antibacteriano y enzima fijadora del Fe o Factor bífido Disminuye la incidencia y gravedad de enfermedades agudas y crónicas: o Vías respiratorias bajas o Enfermedades inmunitarias o Reduce prevalencia de enfermedades cardiovasculares  o Obesidad y diabetes mellitus en edad adulta o Neoplasias hematológicas, muerte súbita Establecimiento del vínculo materno filial o Comunicación madre-hijo o Beneficios psicológicos (desarrollo cognitivo, lenguaje …) 5. VENTAJAS DE LA LM PARA LA MADRE - Promueve la recuperación postparto y la disminución de la hemorragia - Mejora de la anemia y aumento de las reservas de hierro - Promueve la pérdida de peso y recuperación de la silueta - Optimización del metabolismo del calcio - Factor protector frente al cáncer de mama y ovario - Ventajas económicas - Promueve el vínculo materno filial 6. CONTACTO PIEL CON PIEL El contacto piel con piel es una ESTRATEGIA CLAVE para iniciar la lactancia materna. Se recomienda realizarlo INMEDIATO E ININTERRUMPIDO tras el parto. Recien nacido en decúbito prono, desnudo, con la cabeza ladeada sobre el abdomen y pecho desnudo de la madre durante los primeros 120 minutos tras el nacimiento. CONTACTO PRECOZ Contacto piel con piel: - Estrecha lazos afectivos - Aumenta la autoconfianza de la madre - Termorregulación del recién nacido - Acelera la adaptación metabólica - Repta espontáneamente - Relacionado con mayor duración de la lactancia - Ininterrumpido durante la 1ª hora de vida 7. LACTANCIA A DEMANDA Recomendar el horario a demanda desde el principio: Frecuencia entre tomas o No más de 4 horas (estimular) o 8-10 tomas/ día (a partir de las 24 h. de vida) o Alojamiento conjunto Duración de las tomas o Al principio tomas cortas y frecuentes o Variabilidad del niño La lactancia a demanda debe regirse por: § Respuesta a signos precoces de hambre: movimientos de manos y pies, chupeteo, búsqueda activa … § El llanto es un signo tardío de hambre BENEFICIOS: § Mejor recuperación de peso al nacimiento § Mayor duración de la lactancia § Menor incidencia de ingurgitación mamaria ASPECTOS PRÁCTICOS: § Alojamiento conjunto § Favorecer al descanso de la madre § Apoyo e información: unificar criterios 8. TECNICA DE AMAMANTAMIENTO ACOPLAMIENTO FUNCIONAL: El niño debe tomar el pecho de frente Introducir pezón y gran parte de la areola Labios superior e inferior en eversión Lengua envuelve pezón y areola y los presiona contra la encía superior y el paladar 9. POSTURAS MATERNAS MADRE ACOSTADA: Decúbito lateral frente a frente Cabeza apoyada en antebrazo Cesáreas, noche DE CUNA: Niño en decúbito lateral, sobre el antebrazo Cabeza apoyada en ángulo interno del codo Abdomen contra abdomen SENTADA: Niño sentado, en vertical frente a la madre Útil en mamas grandes, grietas, niños hipotónicos 10. ASPECTOS PRÁCTICOS TETINAS Y CHUPETES: Disfunción motora oral secundaria o No abarca areola o Labios no evertidos o Encías comprimen el pezón No utilizar tetinas ni chupetes hasta que la LM esté bien establecida En caso necesario, administrar suplementos con vaso, jeringa o cucharilla El uso de tetinas o chupetes y la administración de suplementos al bebé que es amamantado provocan una reducción del número de tomas al pecho y una confusión del pezón 11. CONSEJOS ALTA HOSPITALARIA - Insistir en el horario a demanda, asegurando 8-10 tomas al día - No dar ningún tipo de alimentos o líquidos - Dar uno o los dos pechos según necesite, insistiendo en el vaciado completo del pecho - Consejos básicos de cuidado del pecho y alimentación de la madre - Control de la ingesta del bebé: comportamiento, patrón micciones-deposiciones, peso … - Información sobre grupos de apoyo a la lactancia 12. DIFICULTADES INICIALES PEZONES PLANOS E INVERTIDOS No contraindican la lactancia (no tienen un papel primordial en la LM) Eversión por estimulación: manual o por succión Asegurar correcto sellado: Estimular pezón: sacaleches … Comenzar pezón invertido/plano Boca muy abierta Pezoneras (??) PEZONES DOLORIDOS Dolor “fisiológico” al comienzo de la toma y durante los primeros días Presión negativa ductus Recomendaciones: - Informar, tranquilizar - Ofrecer primero pecho menos dolorido - Cambios postura - Proteger piel: aceite oliva, lanolina … GRIETAS Lesiones muy dolorosas en pezón Causa principal: mala posición del RN al mamar Otras causas: - lavado frecuente, - restricción tomas, anomalía anatómica del RN Valoración: § Características del dolor § Inspección de la mama, cuidados § Observación de una toma: técnica, postura, examen del bebé “La mejor intervención frente a la aparición de grietas es su prevención: observar la técnica de la lactancia en los primeros días para corregir la mala posición del recién nacido al pecho” Intervención: Conseguir una buena posición del niño Correcto sellado boca-pezón-areola Empezar por el pecho menos afectado Cambiar de posturas Evitar uso de chupetes, tetinas … Uso tópico de lanolina, calostro Blastoestimulina, Purelan 3-4 aplicaciones/ día Amamantamiento frecuente Pezoneras: controvertido (casos concretos) GRIETAS Y MAL AGARRE INGURGITACION MAMARIA Distensión glándula mamaria 2º-6º día postparto Aumento de flujo sanguíneo y acumulación de leche Causas: - Retraso en las primeras succiones - Frecuencia escasa de tomas, limitación tiempo - Suplementos INTERVENCIÓN ENFERMERÍA EN LA IRGURGITACION MAMARIA Amamantamiento precoz y frecuente Aplicación calor local 15 min antes Masaje suave, circular en todos los cuadrantes Areola a tensión: extraer un poco de leche antes Aplicar frío local entre tomas Sujetador firme-ajustado sin comprimir Pueden tomar antiinflamatorios MASTITIS Clínica: - Tumefacción en un cuadrante - Dolor intenso - Signos inflamatorios: tumor, dolor, calor, rubor - Síntomas generales: fiebre (39-40º), escalofríos, malestar, cefalea … - Afectación ganglionar axilar homolateral dolorosa Inflamación de uno o varios lóbulos mamarios acompañada o no de infección Primeras semanas postparto (2ª- 4ª) Factores predisponentes: obstrucción, grietas, ingurgitación … Evolución a mastitis infecciosa “No está indicado suspender la lactancia materna, ya que la infección no se trasmite al niño y se ha demostrado que al mantener la alimentación al pecho mejora la evolución del cuadro” Tratamiento: - Precoz, para evitar complicaciones - Observar una toma para corregir mala posición - Vaciado eficaz de la mama: la succión es el mejor método de extracción - Ofrecer primero el pecho sano - Antibioterapia: Amoxicilina- Clavulámico, Eritromicina… 10-14 días - Antiinflamatorios: Ibuprofeno, Paracetamol … 13. CONTRAINDICACIONES LACTANCIA 14. IHAN 1989. OMS-UNICEF “Protección, Promoción y A poyo de la Lactancia Natural. Diez pasos hacia una feliz lactancia natural”, base de la iniciativa Hospital Amigo de los Niños 1. Disponer de una normativa escrita de lactancia que sistemáticamente se ponga en conocimiento de todo el personal. 2. Capacitar a todo el personal para que pueda poner en práctica la normativa. 3. Informar a todas las embarazadas acerca de los beneficios y manejo de la lactancia. 4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia en la media hora siguiente al parto. Este Paso se interpreta ahora como: colocar a los bebés en contacto piel con piel con sus madres inmediatamente después del parto, por lo menos durante una hora, y alentar a las madres a reconocer cuando sus bebés están listos para amamantar, ofreciendo su ayuda en caso necesario. 5. Mostrar a las madres cómo amamantar y cómo mantener la lactancia incluso si tienen que separarse de sus hijos. 6. No dar a los recién nacidos otro alimento o bebida que no sea leche materna, a no ser que esté médicamente indicado. 7. Practicar el alojamiento conjunto – permitir que las madres y los recién nacidos permanezcan juntos las 24 horas del día. 8. Alentar a las madres a amamantar a demanda. 9. No dar a los niños alimentados al pecho biberones, tetinas o chupetes. 10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos a su salida del hospital (y ofrecer a la madre los recursos de apoyo a la lactancia que existan en su área.