AVC (2024) PDF

LES AVC 1/ maladie  Physiopathologie générale ⚫ Origine artérielle ++ ou veineuse ⚫ Lésions du parenchyme cérébral ⚫ 2 types d'AVC : ⚫ Ischémiques ⚫ hémorragiques  Physiopathologie des AVC ischémiques ⚫ Réduction du flux artériel cérébral par rétrécisse...

LES AVC 1/ maladie  Physiopathologie générale ⚫ Origine artérielle ++ ou veineuse ⚫ Lésions du parenchyme cérébral ⚫ 2 types d'AVC : ⚫ Ischémiques ⚫ hémorragiques  Physiopathologie des AVC ischémiques ⚫ Réduction du flux artériel cérébral par rétrécissement / occlusion de la lumière du vaisseau sanguin ⚫ Ischémie pouvant entraîner l'apparition de lésions tissulaires ⚫ 2 types d'AVC ischémiques : ⚫ infarctus cérébral = constitué ⚫ AIT  Étiologies des AVC ischémiques ⚫ Microangiopathies : lipohyalinose ⚫ Macroangiopathies : ⚫ athérosclérose (mécanisme thromboembolique / thrombotique / hémodynamique) ⚫ Dissection des artères cervico encephaliques ⚫ Trombophilie ⚫ Cardiopathies emboligènes : ⚫ FA ⚫ Prothèse valvulaire mécanique  Physiopathologie des AVC hémorragiques ⚫ Lésions parenchymateuses par infiltration de sang dans le tissu cérébral et formation d'un hématome ⚫ Hypertension intracrânienne Étiologies des AVC hémorragiques Hémorragie cérébrale ou cérébro méningée par rupture d'une petite artère ou d'une malformation vasculaire Facteurs favorisants : ⚫ HTA chronique ⚫ Présence d'une malformation vasculaire ou d'un anévrisme susceptible de se rompre ⚫ Troubles de l'hémostase ⚫ Présence d'une tumeur cérébrale  Épidémiologie ⚫ 150 000 cas / an dont ¼ de récidives ⚫ > 65 ans dans 75% des cas ⚫ 3ème cause de décès (après les maladies cardiovasculaires et les cancers) ⚫ 2ème cause de démence ⚫ 1ère cause de handicap moteur acquis chez l'adulte  Diagnostic clinique ⚫ Manifestations cliniques → déficit neurologique focal d'apparition brutale : ⚫ Déficits sensitifs ou moteurs, uni ou bilatéraux ⚫ Troubles visuels ⚫ Aphasie / dysarthrie ⚫ Ataxie ⚫ Céphalées ⚫ convulsions  Diagnostic clinique ⚫ Symptomatologie particulière : ⚫ Céphalées + nausées / vomissements + troubles de la vigilance → évoquent un accident hémorragique. ⚫ Symptomatologie < 1h → AIT  Score NIHSS ⚫ Permet l'évaluation des patients ayant un accident ischémique cérébral en phase aiguë ⚫ Prédictif du pronostic vital et du devenir fonctionnel à moyen terme  Imagerie cérébrale ⚫ Diagnostic de certitude ⚫ IRM ++ ⚫ AVC ischémique constitué : hyperintensité des lésions, visualisation des AVC anciens. Possibilité de déterminer l'étendue de la zone de pénombre. ⚫ AVC hémorragique ⚫ AIT : absence de lésions  Imagerie cérébrale ⚫ Scanner : ⚫ Il est souvent normal dans les 6 premières heures. Possibilité de signes précoces : hyperdensité artérielle, effacement des sillons, dédifférenciation substance blanche / substance grise. ⚫ > 6h : hypodensité de l'infarctus. ⚫ En cas d'hémorragie cérébrale : hyperdensité  Complications ⚫ Complications thromboembliques (TVP, EP, IDM) ⚫ Escarres liées à l'alitement ⚫ Complications infectieuses : ⚫ pneumopathies d'inhalation ⚫ infections urinaires ⚫ Infections cutanées  Complications ⚫ Neurologiques : ⚫ Œdème cerebral ⚫ Crises convulsives ⚫ Transformation hémorragique ⚫ hydrocéphalie  Séquelles ⚫ Déficits moteurs : paralysies ⚫ Troubles psychiques : dépression, anxiété, hyperémotivité ⚫ Épilepsie (cicatrice cérébrale) ⚫ Troubles cognitifs, démence vasculaire ⚫ Troubles de la déglutition ⚫ Troubles vésico-sphinctériens  Séquelles ⚫ Douleurs : ⚫ Dysesthésies ⚫ Douleurs neurologiques ⚫ spasticité ⚫ Douleurs d'épaule chez l'hémiplégique 2/ prise en charge  objectifs ⚫ Rétablissement rapide de la perfusion dans le but de limiter les séquelles ⚫ Prévention et traitement des complications neurologiques ⚫ Diagnostic étiologique et prévention secondaire  PEC générale des AVC en phase aiguë ⚫ Hospitalisation en urgence ⚫ Prise en charge symptomatique : ⚫ correction des troubles hydroélectrolytiques (réhydratation par NaCl 0,9%) ⚫ Hyperglycémie > 10mmol/L → insuline ⚫ Hyperthermie > 37,5°C→ paracétamol ⚫ SaO2 < 95% → oxygénothérapie  PEC générale des AVC en phase aiguë ⚫ Prise en charge de l'hypertension → généralement pas de traitement sauf cas particuliers : ⚫ IC non thrombolysé : réduction prudente de la tension à partir de 220/120 mmHg ⚫ IC thrombolysé ou AVC hémorragique : maintien de la tension sous le seuil de 180/105 mmHg  PEC de l'IC en phase aiguë ⚫ Thrombolyse en l'absence de CI et délai < 4h30 ⚫ Prévention des récidives précoces d'AVC → traitement anti thrombotique : ⚫ Aspirine : 160 à 300 mg/j ⚫ Instauré immédiatement en l'absence de thrombolyse ⚫ Après 24h en cas de thrombolyse ⚫ Clopidogrel 75 mg/j en cas de contre indication à l'aspirine  PEC de l'IC en phase aiguë ⚫ Prévention des complications veineuses thromboemboliques : ⚫ HBPM / HNF à dose isocoagulante ⚫ Héparine à dose hypocoagulante uniquement dans certains cas (cardiopathie emboligène à haut risque thromboembolique, dissection des troncs supra aortiques) ⚫ Bas de contention ⚫ Autres : ⚫ Prise en charge de l’œdème cérébral : mannitol  PEC de l'AVC hémorragique ⚫ Contrôle de la tension ⚫ Prise en charge neurochirurgicale possible ⚫ Prévention des complications thromboemboliques : ⚫ Bas de contention ⚫ Traitement par héparine à dose isocoagulante débuté 24h après le début des symptômes PEC des séquelles et complications ⚫ Prise en charge pluridisciplinaire et coordonnée ⚫ Objectif : maximiser la récupération et aider le patient à vivre avec ses limitations PEC des séquelles et complications ⚫ Rééducation fonctionnelle : ⚫ médecin spécialiste en médecine physique et de réadaptation ⚫ Kinésithérapeute ⚫ Ergothérapeute ⚫ orthophoniste ⚫ Prise en charge psychologique : psychiatre / psychologue PEC des séquelles et complications ⚫ Troubles de la déglutition : bilans ORL et d’orthophonie, adaptation de l'alimentation. ⚫ Douleurs : ⚫ Kinésithérapie ⚫ Antalgiques ⚫ Antidépresseurs tricycliques, anticonvulsivants pour les douleurs d'origine centrale ⚫ antispastiques  PEC des douleurs et complications ⚫ Incontinence urinaire : anticholinergiques oraux ⚫ Epilepsie : traitements anticonvulsivants ⚫ Traitement des troubles infectieux  Prévention secondaire : PEC des facteurs de risque ⚫ Hypertension → traitement antihypertenseur objectifs : ⚫ < 140/90 mmHg ⚫ < 130/80 mmHg en cas d'IR ou de diabète associé  Prévention secondaire : PEC des facteurs de risque ⚫ Dyslipidémies → traitement par statines objectif : LDL-c < 1g/L En cas d'antécédents coronariens ou de diabète, un traitement préventif par statines sera mis en place quelque soit le taux de LDL-c. ⚫ Diabète : contrôle glycémique strict  Prevention secondaire : PEC des facteurs de risque ⚫ Règles hygiénodiététiques : ⚫ Arrêt du tabac ⚫ Réduction de la consommation d'alcool ⚫ Réduction des apports en sel, en sucres rapides et en graisses saturées ⚫ Réduction pondérale en cas d'obésité ⚫ Activité physique régulière adaptée  Prevention secondaire : traitement antithrombotique ⚫ En l'absence de cardiopathie emboligène → traitement par antiagregants plaquettaires : ⚫ Aspirine 75 à 325 mg/j ⚫ Clopidogrel 75mg/j en cas d'allergie à l'aspirine ⚫ En cas de FA → traitement par anticoagulants : ⚫ AVK (warfarine, fluindione, acénocoumarol) ⚫ NACO (apixaban, dabigatran) ⚫ Autre cardiopathie emboligène : ⚫ AVK ⚫ Antiagregant plaquettaire 3/ traitements  thrombolyse ⚫ Elle doit être réalisée le plus précocement possible, et dans un délai de 4h30 maximum après l'apparition des symptômes ⚫ Nécessité d'un contrôle de la pression artérielle, qui doit être maintenue < 180/105 mmHg ⚫ Efficacité limitée (recanalisation chez environ 40% des patients)  thrombolyse ⚫ Altéplase = Actilyse® : rt-PA (activateur tissulaire du plasminogène humain recombinant) seul thrombolytique ayant l'AMM dans la PEC des infarctus cérébraux ⚫ Protocole d'administration : ⚫ 0,9 mg/kg (maximum 90 mg) ⚫ perfusion IV de 60 min ⚫ 10% de la dose doit être initialement administrée en bolus IV  thrombolyse ⚫ Contre indications : ⚫ Trouble hémorragique actuel ou < 6 mois ⚫ ATCD d'hémorragie intracrânienne ⚫ Traitement par anticoagulants oraux ⚫ ATCD de lésion sévère su SNC ⚫ HTA sévère non contrôlée ⚫ Néoplasie ⚫ Hépatopathie sévère ⚫ Pancréatite ⚫ Endocardite bactérienne / péricardite ⚫ Ulcères gastro-intestinaux < 3mois, varices œsophagiennes  thrombolyse ⚫ Contre indications (suite) : ⚫ Intervention chirurgicale / traumatisme < 3 mois ⚫ Massage cardiaque externe < 10j , accouchement, ponction récente d'un vaisseau non accessible à la compression. ⚫ AVC sévère ⚫ Crise convulsive au début de l'AVC ⚫ Signes d'hémorragie intracrânienne au scanner ⚫ Suspicion d'hémorragie sous arachnoïdienne ⚫ Administration d'héparine dans les 48h précédentes, avec un TCA > N ⚫ Patient diabétique avec ATCD d'AVC  thrombolyse ⚫ Contre indications (suite) : ⚫ AVC < 3 mois ⚫ Plaquettes < 100 000/mm3 ⚫ Glycémie < 0,5 g/L ou > 4 g/L ⚫ L'utilisation de l'altéplase n'est pas recommandée chez les enfants < 18 ans et les sugés âgés > 80 ans, mais elle est cependant envisagée au cas par cas dans les unités neurovasculaires.  thrombectomie ⚫ indications : ⚫ CI à la thrombolyse ⚫ Délai > 4h30 ⚫ Sévérité élevée (score NIHSS > 12) ⚫ Occlusion d’artères de gros calibre ⚫ Echec de la thrombolyse ⚫ Utilisation de dispositifs médicaux de revascularisation introduits par voie femorale  thrombectomie ⚫ 2 mécanismes : ⚫ Capture : emprisonnement du caillot dans un dispositif de capture auto-expansible déployé in situ puis retiré par aspiration à la seringue ⚫ Aspiration continue : par un cathéter de reperfusion relié à une pompe.  Traitements anticoagulants ⚫ Héparines : prévention des complications veineuses thromboemboliques ⚫ HBPM : ⚫ enoxaparine (lovenox®) : 4 000 UI/j en 1 injection sous cutanée ⚫ Daltéparine (fragmine®) : 5 000 UI/j en 1 injection sous cutanée ⚫ HNF : heparine calcique (calciparine®) : 5 000 UI/12h par voie sous cutanée  Traitements anticoagulants AVK en cas de cardiopathie emboligène ⚫ Fluindione (previscan®) : posologie initiale habituelle de 20 mg. ⚫ Warfarine (Coumadine®) : posologie initiale habituelle de 5 mg. ⚫ Acénocoumarol (sintrom® /minisintrom®) : posologie initiale habituelle de 4 mg. La dose sera ensuite adaptée en fonction des résultats de l'INR (premier dosage après la 3ème prise). La posologie initiale sera réduite chez les sujets âgés, de poids < 50kg ou insuffisants hépatiques.  Traitements anticoagulants NACO en cas de FA ⚫ Apixaban (Eliquis®) : 5 mg x 2/j diminution de la dose à 2,5 mg x 2/j chez les patients présentant au moins 2 caractéristiques parmi les suivantes : ⚫ ≥ 80 ans ⚫ Poids ≤ 60kg ⚫ Créatinine sérique ≥1,5mg/dl  Traitements anticoagulants ⚫ Dabigatran (Pradaxa®) : chez les patients présentant un ou plusieurs facteurs de risque parmi les suivants : ⚫ ATCD d'AVC ou d'AIT ⚫ Âge ≥ 75 ans ⚫ Insuffisance cardiaque de classe NYHA ≥2 ⚫ Diabète ⚫ HTA  Traitements anticoagulants posologies : ⚫ 150 mg x 2/j ⚫ Patients ≥ 80 ans ou traitement concomitant par verapamil : 110 mg x 2 /j ⚫ Posologie de 150 ou 110 mg x 2 /j après évaluation individuelle du risque thromboembolique dans les cas suivants : ⚫ Patients âgés de 75 à 80 ans ⚫ Insuffisance rénale modérée ⚫ Gastrite, œsophagite ou RGO ⚫ Risque augmenté de saignement  Traitements antithrombotiques ⚫ Aspirine : ⚫ 160 à 300 mg/j dans les 48 premières heures suivant l'IC ⚫ 75 à 325 mg/j au long cours dans les IC par athérosclérose, maladie des petites artères ou les IC d'étiologie inconnue ⚫ Clopidogrel : ⚫ 75 mg/j ⚫ Débuté 7 jours après l'IC ⚫ Utilisé en cas d'allergie à l'aspirine  Prise en charge de l'hypertension ⚫ Labétalol : inhibiteur α1 postsynaptique ⚫ seul traitement recommandé dans la prise en charge de l'HTA après thrombolyse ⚫ Poso : 10mg en IVD puis relais par perfusion IV afin d'atteindre l'objectif de tension 220/120 mmHg ⚫ Poso : 10mg en IVD puis 10 à 25 mg/h en perfusion IV ⚫ Nicardipine : inhibiteur calcique à tropisme vasculaire ⚫ Utilisée en 2ème intention (risque de chute tensionnelle) ⚫ Poso : 2 à 4 mg/h en IV  Prise en charge de l'hypertension Source : http://www.evidal.fr/showReco.html?recoId=1714 références