AVC et physiopathologie

AVC : Généralités

• Les AVC sont des maladies avec une origine artérielle ou veineuse.
• Ils entraînent des lésions du parenchyme cérébral.
• Il existe deux types d'AVC : ischémiques et hémorragiques.

AVC Ischémiques : Physiopathologie

• L'AVC ischémique est causé par une réduction du flux artériel cérébral.
• Cette réduction peut être due à un rétrécissement ou à une occlusion de la lumière du vaisseau sanguin.
• L'ischémie peut entraîner des lésions tissulaires.
• Il existe deux types d'AVC ischémiques : l'infarctus cérébral et l'AIT (Accident Ischémique Transitoire).

AVC Ischémiques : Étiologies

• Microangiopathies : lipohyalinose.
• Macroangiopathies : athérosclérose (thromboembolique/thrombotique/hémodynamique), dissection des artères cervico-encéphaliques.
• Trombophilie.
• Cardiopathies emboligènes : fibrillation auriculaire (FA), prothèse valvulaire mécanique.

AVC Hémorragiques : Physiopathologie

• L'AVC hémorragique se caractérise par des lésions parenchymateuses dues à l'infiltration de sang dans le tissu cérébral.
• Il en résulte la formation d'un hématome.
• L'hypertension intracrânienne est une complication fréquente.

AVC Hémorragiques : Étiologies

• Hémorragie cérébrale ou cérébro-méningée à partir de la rupture d'une petite artère ou d'une malformation vasculaire.
• Facteurs favorisant : hypertension artérielle chronique, présence d'une malformation vasculaire ou d'un anévrisme susceptible de se rompre, troubles de l'hémostase, présence d'une tumeur cérébrale.

Épidémiologie

• Environ 150 000 cas d'AVC par an, dont un quart de récidives.
• La majorité des cas (75%) surviennent après 65 ans.
• C'est la 3ème cause de décès après les maladies cardiovasculaires et les cancers.
• C'est également la 2ème cause de démence et la 1ère cause de handicap moteur acquis chez l'adulte.

Diagnostic Clinique

• Manifestations cliniques : déficit neurologique focal d'apparition brutale.
• Déficits sensitifs ou moteurs (uni ou bilatéraux).
• Troubles visuels.
• Aphasie/dysarthrie.
• Ataxie.
• Céphalées.
• Convulsions.
• Symptomatologie particulière et durée : céphalées, nausées/vomissements, troubles de la vigilance évoquent un accident hémorragique ; une symptomatologie inférieure à 1 heure évoque un AIT.
• Score NIHSS: évaluation des patients ayant un accident ischémique cérébral aigu pour prédire le pronostic vital et fonctionnel à moyen terme.

Imagerie Cérébrale

• IRM : diagnostic de certitude, AVC ischémique (hyperintensité des lésions, visualisation des AVC anciens), AVC hémorragique, AIT (absence de lésions).
• Scanner : souvent normal dans les 6 premières heures, possibilité de signes précoces (hyperdensité artérielle, effacement des sillons, dédifférenciation substance blanche/substance grise), hypondensité de l'infarctus après plus de 6 heures, hyperdensité en cas d'hémorragie cérébrale.

Complications

• Complications thromboemboliques (TVP, EP, IDM).
• Escarres.
• Complications infectieuses : pneumopathies d'inhalation, infections urinaires, infections cutanées.
• Complications neurologiques : œdème cérébral, crises convulsives, transformation hémorragique, hydrocéphalie.

Séquelles

• Déficits moteurs, paralysies.
• Troubles psychiques : dépression, anxiété, hyperémotivité.
• Épilepsie (cicatrice cérébrale).
• Troubles cognitifs, démence vasculaire.
• Troubles de la déglutition.
• Troubles vésico-sphinctériens.
• Douleurs : dysesthésies, douleurs neurologiques, spasticité, douleurs d'épaule chez l'hémiplégique.

Prise en charge

• Objectifs : rétablissement rapide de la perfusion pour limiter les séquelles, prévention et traitement des complications neurologiques, diagnostic étiologique et prévention secondaire.
• PEC générale des AVC aigus : hospitalisation en urgence, prise en charge symptomatique (correction troubles hydroélectrolytiques, hyperglycémie, hyperthermie, hypoxie).
• PEC de l'ischémie cérébrale aiguë (IC) : hospitalisation en urgence, prise en charge symptomatique, thrombolyse en absence de CI et délai < 4h30.
• Traitement antithrombotique à court et long terme : aspirine (160-300 mg/j), clopidogrel (75 mg/j).
• Complications veineuses thromboemboliques : HBPM (prévention des complications thromboemboliques).
• AVC hémorragique : contrôle de la tension, prise en charge neurochirurgicale possible, prévention thromboembolique.
• PEC des séquelles et complications : prise en charge pluridisciplinaire (médecin de réadaptation, kinésithérapeute, ergothérapeute, orthophoniste, psychiatre, psychologue). (Troubles de la déglutition, douleurs, incontinence urinaire, épilepsie).
• Prévention secondaire : hypertension, dyslipidémies, diabète, règles hygiénodiététiques (arrêt du tabac, réduction alcool,sel,sucre et matières grasses, activité physique, perte de poids si nécessaire), traitement cardiopathies emboligènes (anticoagulants si nécessaire), traitement antithrombotique (aspirine, clopidogrel).

Thrombolyse

• Elle doit être réalisée le plus tôt possible, dans un délai de 4 h 30 après l'apparition des symptômes.
• Nécessite un contrôle de la pression artérielle (< 180/105 mmHg).
• Efficacité limitée (environ 40% de recanalisation).
• Médicament : Altéplase (Actilyse®).
• Protocole d'administration : 0,9 mg/kg (maximum 90 mg) IV en 60 min, 10 % en bolus.
• Contre-indications : trouble hémorragique, antécédent d'hémorragie intracrânienne, traitement par anticoagulants, HTA sévère, néoplasie, hépatopathie sévère, endocardite bactérienne, Ulcères gastro-intestinaux, varices œsophagiennes, intervention chirurgicale/traumatisme récents, massage cardiaque externe récent, AVC récent, crise convulsive récente, suspicion d'hémorragie intracrânienne ou sous-arachnoïdienne, administration d'héparine récentes, Patient diabétique avec ATCD d'AVC, Plaquettes < 100 000/mm3, glycémie < 0,5 g/.

Thrombectomie

• Indications : CI à la thrombolyse, délai > 4h30, sévérité élevée (score NIHSS > 12), occlusion d'artères de gros calibre, échec de la thrombolyse.
• Utilisation de dispositifs médicaux de revascularisation introduits par voie fémorale.
• Mécanismes : capture (emprisonnement du caillot dans un dispositif déployé in situ) et aspiration continue (utilisation d'un cathéter de reperfusion relié à une pompe).

Traitements Anticoagulants

• Héparynes, HBPM (enoxaparine, daltéparine) : prévention complications veineuses thromboemboliques. 
• HNF (héparine calcique ): dose isocoagulante; risque thromboemboliques. 
• AVK (fluindione, warfarine, acénocoumarol): cardiopathies emboligènes. 
• NACO (apixaban, dabigatran): traitement des FA. 
• Posologies et ajustements en fonction de l'âge, poids, insuffisance hépatique/rénale, traitements concomitants.

Traitements antithrombotiques

• Aspirine (160-300 mg/j dans les 48 heures suivant l'IC).
• Clopidogrel (75 mg/j), débuté 7 jours après l'IC, en cas d'allergie à l'aspirine.

Prise en charge de l'hypertension

• Labétalol (inhibiteur α1 postsynaptique) : traitement de choix après thrombolyse (10 mg IV puis relais par perfusion IV).
• Nitroprussiate de sodium (vasodilatateur) : 0,5 à 8µg/kg/min en perfusion IV.
• Urapidil : inhibiteur α1 postsynaptique, hypertension sévère (>220/120 mmHg), 10 mg IV puis 10-25 mg/h en perfusion IV.
• Nicardipine (inhibiteur calcique à tropisme vasculaire) : 2 à 4 mg/h en perfusion IV (en 2ème intention). 

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