AVC et physiopathologie

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Questions and Answers

Quelle est la principale origine des accidents vasculaires cérébraux (AVC) selon le texte?

Origine artérielle et veineuse à parts égales.

Origine veineuse uniquement.

Origine inconnue.

Origine artérielle prédominante. (correct)

Quelles sont les deux principales catégories d'AVC mentionnées dans le document?

Ischémiques et hémorragiques. (correct)

Artériels et veineux.

Microangiopathies et macroangiopathies.

Infarctus et hémorragie.

Parmi les propositions suivantes quel est le mécanisme physiopathologique principal des AVC ischémiques?

Rétrécissement ou occlusion d'un vaisseau sanguin cérébral. (correct)

Rupture d'une artère cérébrale.

Formation d'un anévrisme.

Infiltration de sang dans le tissu cérébral.

Laquelle des situations suivantes est une cause d'AVC ischémique de type macroangiopathie?

Athérosclérose Signup and view all the answers

Quel est le mécanisme physiopathologique des AVC hémorragiques principalement mentionné?

Infiltration de sang dans le tissu cérébral. Signup and view all the answers

Parmi les options, qu'est-ce qui est considéré comme un facteur favorisant un AVC hémorragique?

Hypertension artérielle chronique Signup and view all the answers

Quel est le déficit neurologique qui oriente le plus vers un AVC hémorragique selon le texte?

Céphalées avec nausées ou vomissements et troubles de la vigilance Signup and view all the answers

Quelle est la fréquence approximative de récidive d'AVC indiquée dans le contenu?

Un quart des cas. Signup and view all the answers

Parmi les traitements suivants, lequel est spécifiquement recommandé pour les douleurs d'origine centrale ?

Antidépresseurs tricycliques et anticonvulsivants. Signup and view all the answers

Quel est l'objectif tensionnel à atteindre chez un patient hypertendu présentant également une insuffisance rénale ou un diabète ?

Inférieur à 130/80 mmHg. Signup and view all the answers

Dans le cadre de la prévention secondaire des dyslipidémies, quel est l'objectif cible pour le LDL-cholestérol ?

Inférieur à 1 g/L. Signup and view all the answers

Quel traitement antithrombotique est privilégié en première intention chez un patient sans cardiopathie emboligène ?

Aspirine ou clopidogrel. Signup and view all the answers

Dans quel délai maximum après l'apparition des symptômes doit être réalisée une thrombolyse dans le cadre d'un infarctus cérébral ?

4 heures et demie. Signup and view all the answers

Quel est le nom de l'unique thrombolytique ayant une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour la prise en charge des infarctus cérébraux ?

Altéplase (Actilyse®). Signup and view all the answers

Quelle est la dose maximale d'altéplase administrable lors d'une thrombolyse ?

90 mg. Signup and view all the answers

Quelle est la posologie recommandée d'apixaban (Eliquis®) pour un patient de 82 ans pesant 58 kg avec une créatinine sérique de 1,6 mg/dl ?

2,5 mg deux fois par jour Signup and view all the answers

Parmi les situations suivantes, laquelle contre-indique une thrombolyse ?

Antécédents d'hémorragie intracrânienne. Signup and view all the answers

Un patient de 78 ans avec insuffisance cardiaque de classe NYHA II et antécédents d'AIT est sous dabigatran (Pradaxa®). Quelle est la posologie initialement recommandée si le patient ne prend pas de verapamil ?

150 mg deux fois par jour Signup and view all the answers

Quelle est la recommandation concernant la consommation d'alcool dans le cadre des règles hygiénodiététiques pour la prévention secondaire ?

Réduire la consommation. Signup and view all the answers

Dans le contexte d'une hypertension artérielle post thrombolyse, quel médicament doit être utilisé en première intention et comment doit-il être administré pour atteindre une tension artérielle cible de 220/120 mmHg?

Labétalol 10 mg en IVD puis 10mg à 25mg/h en perfusion IV, cible 220/120 mmHg Signup and view all the answers

Parmi les situations suivantes, laquelle représente une contre-indication relative à la thrombolyse ?

Massage cardiaque externe il y a 5 jours Signup and view all the answers

Concernant l'utilisation de l'aspirine dans les IC, quelle est la posologie de long terme recommandée dans les IC par athérosclérose, maladie des petites artères ou les IC d'étiologie inconnue?

75 à 325 mg par jour Signup and view all the answers

Un patient allergique à l’aspirine et ayant eu un IC reçoit un traitement antiplaquettaire. Quelle est la posologie de clopidogrel recommandée et quand doit-elle être initiée?

75 mg/j initié 7 jours après l'IC Signup and view all the answers

Quelle condition n'est pas une contre-indication à la thrombolyse lors d'un AVC?

Glycémie de 1 g/L Signup and view all the answers

Dans quel cas la thrombectomie est-elle principalement indiquée en dehors d'une contre-indication à la thrombolyse ?

Échec de la thrombolyse Signup and view all the answers

Quel est le mécanisme d'action principal d'un dispositif de capture lors d'une thrombectomie?

Emprisonnement du caillot dans un dispositif puis retrait Signup and view all the answers

Quelle est la posologie classique en une injection sous-cutanée par jour d'énoxaparine (lovenox®), utilisée comme anticoagulant préventif?

4 000 UI Signup and view all the answers

Parmi les propositions suivantes, laquelle n'est pas une héparine de bas poids moléculaire (HBPM)?

Héparine calcique (calciparine®) Signup and view all the answers

Quelle est la posologie initiale généralement recommandée pour le fluindione (previscan®), un anticoagulant AVK?

20 mg Signup and view all the answers

Dans quel délai typique faut-il effectuer le premier dosage de l'INR après le début d'un traitement par AVK?

Après la troisième prise Signup and view all the answers

Quelle est la voie d'administration habituelle pour l'héparine calcique (calciparine®) utilisée à titre préventif?

Sous-cutanée Signup and view all the answers

Dans quel cas la posologie initiale des AVK doit-elle être réduite?

Chez les patients de poids inférieur à 50 kg Signup and view all the answers

Quelle est la fréquence d'administration de l'héparine calcique (calciparine®) en administration sous-cutanée?

Deux fois par jour Signup and view all the answers

Quelle est la principale utilité du score NIHSS dans le contexte d'un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique aigu?

Prédire le pronostic vital et fonctionnel à moyen terme. Signup and view all the answers

Dans l'imagerie cérébrale, quelle caractéristique est typiquement associée à un AVC ischémique constitué à l'IRM?

Une hyperdensité des lésions. Signup and view all the answers

Lors d'un scanner cérébral, quel signe précoce peut suggérer un AVC ischémique dans les 6 premières heures?

Une hyperdensité artérielle. Signup and view all the answers

Parmi les complications neurologiques possibles d'un AVC, laquelle est caractérisée par une accumulation de liquide dans le cerveau?

Œdème cérébral. Signup and view all the answers

Quelle est la première approche thérapeutique à considérer pour un patient présentant un accident ischémique cérébral en phase aiguë (délai < 4h30) sans contre-indications?

La thrombolyse. Signup and view all the answers

Dans la prise en charge d'un AVC ischémique, à quel moment l'aspirine doit-elle être instaurée chez un patient ayant bénéficié d'une thrombolyse?

Après 24 heures suivant la thrombolyse. Signup and view all the answers

Quel est le seuil de glycémie à partir duquel un traitement par insuline est recommandé chez un patient en phase aiguë d'un AVC?

Supérieur à 10 mmol/L. Signup and view all the answers

Quel traitement est le plus approprié pour la prise en charge d'un œdème cérébral suite à un AVC?

L’administration de mannitol. Signup and view all the answers

Dans le traitement de l'hypertension artérielle chez un patient ayant subi un AVC ischémique non thrombolysé, quelle est la conduite à adopter?

Attendre que la tension artérielle dépasse 220/120 mmHg pour commencer à la réduire prudemment. Signup and view all the answers

Parmi les séquelles possibles d'un AVC, laquelle est caracterisée par des troubles de la sensibilité et des sensations douloureuses souvent inhabituelles?

Dysesthésies. Signup and view all the answers

Study Notes

AVC : Généralités

Les AVC sont des maladies avec une origine artérielle ou veineuse.
Ils entraînent des lésions du parenchyme cérébral.
Il existe deux types d'AVC : ischémiques et hémorragiques.

AVC Ischémiques : Physiopathologie

L'AVC ischémique est causé par une réduction du flux artériel cérébral.
Cette réduction peut être due à un rétrécissement ou à une occlusion de la lumière du vaisseau sanguin.
L'ischémie peut entraîner des lésions tissulaires.
Il existe deux types d'AVC ischémiques : l'infarctus cérébral et l'AIT (Accident Ischémique Transitoire).

AVC Ischémiques : Étiologies

Microangiopathies : lipohyalinose.
Macroangiopathies : athérosclérose (thromboembolique/thrombotique/hémodynamique), dissection des artères cervico-encéphaliques.
Trombophilie.
Cardiopathies emboligènes : fibrillation auriculaire (FA), prothèse valvulaire mécanique.

AVC Hémorragiques : Physiopathologie

L'AVC hémorragique se caractérise par des lésions parenchymateuses dues à l'infiltration de sang dans le tissu cérébral.
Il en résulte la formation d'un hématome.
L'hypertension intracrânienne est une complication fréquente.

AVC Hémorragiques : Étiologies

Hémorragie cérébrale ou cérébro-méningée à partir de la rupture d'une petite artère ou d'une malformation vasculaire.
Facteurs favorisant : hypertension artérielle chronique, présence d'une malformation vasculaire ou d'un anévrisme susceptible de se rompre, troubles de l'hémostase, présence d'une tumeur cérébrale.

Épidémiologie

Environ 150 000 cas d'AVC par an, dont un quart de récidives.
La majorité des cas (75%) surviennent après 65 ans.
C'est la 3ème cause de décès après les maladies cardiovasculaires et les cancers.
C'est également la 2ème cause de démence et la 1ère cause de handicap moteur acquis chez l'adulte.

Diagnostic Clinique

Manifestations cliniques : déficit neurologique focal d'apparition brutale.
Déficits sensitifs ou moteurs (uni ou bilatéraux).
Troubles visuels.
Aphasie/dysarthrie.
Ataxie.
Céphalées.
Convulsions.
Symptomatologie particulière et durée : céphalées, nausées/vomissements, troubles de la vigilance évoquent un accident hémorragique ; une symptomatologie inférieure à 1 heure évoque un AIT.
Score NIHSS: évaluation des patients ayant un accident ischémique cérébral aigu pour prédire le pronostic vital et fonctionnel à moyen terme.

Imagerie Cérébrale

IRM : diagnostic de certitude, AVC ischémique (hyperintensité des lésions, visualisation des AVC anciens), AVC hémorragique, AIT (absence de lésions).
Scanner : souvent normal dans les 6 premières heures, possibilité de signes précoces (hyperdensité artérielle, effacement des sillons, dédifférenciation substance blanche/substance grise), hypondensité de l'infarctus après plus de 6 heures, hyperdensité en cas d'hémorragie cérébrale.

Complications

Complications thromboemboliques (TVP, EP, IDM).
Escarres.
Complications infectieuses : pneumopathies d'inhalation, infections urinaires, infections cutanées.
Complications neurologiques : œdème cérébral, crises convulsives, transformation hémorragique, hydrocéphalie.

Séquelles

Déficits moteurs, paralysies.
Troubles psychiques : dépression, anxiété, hyperémotivité.
Épilepsie (cicatrice cérébrale).
Troubles cognitifs, démence vasculaire.
Troubles de la déglutition.
Troubles vésico-sphinctériens.
Douleurs : dysesthésies, douleurs neurologiques, spasticité, douleurs d'épaule chez l'hémiplégique.

Prise en charge

Objectifs : rétablissement rapide de la perfusion pour limiter les séquelles, prévention et traitement des complications neurologiques, diagnostic étiologique et prévention secondaire.
PEC générale des AVC aigus : hospitalisation en urgence, prise en charge symptomatique (correction troubles hydroélectrolytiques, hyperglycémie, hyperthermie, hypoxie).
PEC de l'ischémie cérébrale aiguë (IC) : hospitalisation en urgence, prise en charge symptomatique, thrombolyse en absence de CI et délai < 4h30.
Traitement antithrombotique à court et long terme : aspirine (160-300 mg/j), clopidogrel (75 mg/j).
Complications veineuses thromboemboliques : HBPM (prévention des complications thromboemboliques).
AVC hémorragique : contrôle de la tension, prise en charge neurochirurgicale possible, prévention thromboembolique.
PEC des séquelles et complications : prise en charge pluridisciplinaire (médecin de réadaptation, kinésithérapeute, ergothérapeute, orthophoniste, psychiatre, psychologue). (Troubles de la déglutition, douleurs, incontinence urinaire, épilepsie).
Prévention secondaire : hypertension, dyslipidémies, diabète, règles hygiénodiététiques (arrêt du tabac, réduction alcool,sel,sucre et matières grasses, activité physique, perte de poids si nécessaire), traitement cardiopathies emboligènes (anticoagulants si nécessaire), traitement antithrombotique (aspirine, clopidogrel).

Thrombolyse

Elle doit être réalisée le plus tôt possible, dans un délai de 4 h 30 après l'apparition des symptômes.
Nécessite un contrôle de la pression artérielle (< 180/105 mmHg).
Efficacité limitée (environ 40% de recanalisation).
Médicament : Altéplase (Actilyse®).
Protocole d'administration : 0,9 mg/kg (maximum 90 mg) IV en 60 min, 10 % en bolus.
Contre-indications : trouble hémorragique, antécédent d'hémorragie intracrânienne, traitement par anticoagulants, HTA sévère, néoplasie, hépatopathie sévère, endocardite bactérienne, Ulcères gastro-intestinaux, varices œsophagiennes, intervention chirurgicale/traumatisme récents, massage cardiaque externe récent, AVC récent, crise convulsive récente, suspicion d'hémorragie intracrânienne ou sous-arachnoïdienne, administration d'héparine récentes, Patient diabétique avec ATCD d'AVC, Plaquettes < 100 000/mm3, glycémie < 0,5 g/.

Thrombectomie

Indications : CI à la thrombolyse, délai > 4h30, sévérité élevée (score NIHSS > 12), occlusion d'artères de gros calibre, échec de la thrombolyse.
Utilisation de dispositifs médicaux de revascularisation introduits par voie fémorale.
Mécanismes : capture (emprisonnement du caillot dans un dispositif déployé in situ) et aspiration continue (utilisation d'un cathéter de reperfusion relié à une pompe).

Traitements Anticoagulants

Héparynes, HBPM (enoxaparine, daltéparine) : prévention complications veineuses thromboemboliques.
HNF (héparine calcique ): dose isocoagulante; risque thromboemboliques.
AVK (fluindione, warfarine, acénocoumarol): cardiopathies emboligènes.
NACO (apixaban, dabigatran): traitement des FA.
Posologies et ajustements en fonction de l'âge, poids, insuffisance hépatique/rénale, traitements concomitants.

Traitements antithrombotiques

Aspirine (160-300 mg/j dans les 48 heures suivant l'IC).
Clopidogrel (75 mg/j), débuté 7 jours après l'IC, en cas d'allergie à l'aspirine.

Prise en charge de l'hypertension

Labétalol (inhibiteur α1 postsynaptique) : traitement de choix après thrombolyse (10 mg IV puis relais par perfusion IV).
Nitroprussiate de sodium (vasodilatateur) : 0,5 à 8µg/kg/min en perfusion IV.
Urapidil : inhibiteur α1 postsynaptique, hypertension sévère (>220/120 mmHg), 10 mg IV puis 10-25 mg/h en perfusion IV.
Nicardipine (inhibiteur calcique à tropisme vasculaire) : 2 à 4 mg/h en perfusion IV (en 2ème intention).

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Description

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