AUTOEVALUACIONES CTO - PDF

***AUTOEVALUACIONES CTO*** ***13/9/2024*** +-----------------------------------+-----------------------------------+ | - | - Los salicilatos y | | | barbitúricos son, desde un | |...

***AUTOEVALUACIONES CTO*** ***13/9/2024*** +-----------------------------------+-----------------------------------+ | - | - Los salicilatos y | | | barbitúricos son, desde un | | | punto de vista químico, | | | ácidos débiles. Por lo tanto, | | | debido al pH ácido del | | | estómago, se encuentran en | | | gran parte ionizados, lo que | | | facilita su absorción por | | | parte de dicho órgano. | | | | | | - Solubilidad del producto | | | medicamentoso: los fármacos | | | hidrosolubles de bajo peso | | | molecular se absorben con | | | mayor rapidez que los | | | fármacos liposolubles. | | | | | | - Formulación: Las fórmulas | | | sólidas requieren | | | desintegración y liberación | | | de la forma farmacéutica. Las | | | formas líquidas se absorben | | | con mayor facilidad. | | | | | | - pH del compartimento corporal | | | de absorción: los ácidos | | | débiles se absorben con | | | facilidad en el estómago. La | | | absorción en el intestino | | | delgado es similar en este | | | sentido. | | | | | | - Concentración del fármaco. | | | | | | - Flujo de sangre en el sitio | | | de absorción. | | | | | | - Área de superficie | | | absorbente. | +-----------------------------------+-----------------------------------+ -El efecto 1er paso o metabolismo presistémico es el proceso mediante el cuál los fármacos administrados por vía oral, antes de llegar a la circulación sistémica, pueden sufrir procesos de pérdida presistémica en su tránsito por el tracto gastrointestinal, fundamentalmente por acción del intestino y del hígado. Estos procesos son el metabolismo y secreción intestinal, el metabolismo y secreción hepática. -- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Puede tener lugar a nivel intestinal en el que los enterocitos tienen enzimas responsables de reacciones metabólicas en fase I (CYP3A4 y CYP2C9) y/o a nivel hepático -- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Implica a los órganos con capacidad de metabolización de fármacos, no sólo al hígado. -1) En muchos casos, la intoxicación provocada por metales pesados (como es el caso del mercurio) se trata con agentes quelantes (como el dimercaprol), que son moléculas que se unen fuertemente al metal formando un complejo. 2\) El monóxido de carbono es un gas que induce hipoxia. Por ello, su tratamiento está encaminado a medidas que favorezcan la ventilación bien sea artificial, inhalación de aire fresco, o 100% oxígeno (reduce la vida media de la carboxihemoglobina). 3\) El cianuro tiene una alta afinidad por el catión férrico (Fe 3+). Por ello, la intoxicación de cianuro se trata en primer lugar con nitrito, con el fin de inducir metahemoglobina. La metahemoglobina se une al cianuro, extrayendo el cianuro de las oxidasas de los citocromos. Posteriormente el tiosulfato transforma el cianuro en la metahemoglbina a tiocianato, que es una sustancia excretable. 4\) El plomo es un metal pesado, por lo que su intoxicación debería tratarse con agentes quelantes como el EDTA o el dimercaprol. Por otro lado, la N-acetilcisteína es un antídoto que se usa en casos de intoxicación con acetaminofeno. 5\) La intoxicación con antidepresivos tricíclicos requiere la administración de Norepinefrina para tratar la hipotensión, y bicarbonato sódico para tratar la cardiotoxicidad debida al bloqueo de los canales de sodio. -Los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K son: II, VII, IX, X, proteína C y proteína S. \- Como consecuencia de la vasodilatación venosa se produce de manera secundaria cefalea por dilatación de los senos venosos, descrita como el efecto adverso más frecuente del tratamiento con nitratos. \- Su abuelo está haciendo un curso de informática, y ha descubierto en Wikipedia que el antidiabético que él toma tiene una constante de eliminación de orden 1. Sabiendo que la constante de eliminación es de 0.3 y que la dosis que toma es de 100 mg, ¿Cuánto fármaco habrá en el organismo pasadas dos horas? -Sabiendo que la cinética es de orden 1 y que la constante de eliminación del fármaco es 0.3, o 30%, la eliminación sería la siguiente 100 (-30% de 100) = 70; 70 (-30% de 70) = 49. **¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el metamizol es correcta?** ---- -- --------------------------------------------------------------- 1  Presenta un débil efecto analgésico frente a dolores cólicos. ---- -- --------------------------------------------------------------- ---- -- ----------------------------------------------------------- 2  Tiene efecto analgésico, antipirético y antiinflamatorio. ---- -- ----------------------------------------------------------- ---- -- ------------------------------------------------------------------------------- 3  Un efecto adverso grave pero poco frecuente es la depresión de la médula ósea ---- -- ------------------------------------------------------------------------------- ---- -- ---------------------------------------------------------- 4  Es un medicamento de rutina utilizado en dolores banales ---- -- ---------------------------------------------------------- Las opciones de respuesta pueden ser un poco controvertidas, pero las analizaremos detalladamente: 1\. Esta afirmación sería incorrecta ya que uno de sus efectos es el relajante muscular (espasmolítico) por el cuál es eficaz en el dolor de tipo cólico. 2\. Realmente metamizol, tal y como se describe en ficha técnica, tiene propiedades analgésicas, antipiréticas y espasmolíticos, no antiinflamatorias. No obstante, en esa misma ficha técnica incluyen el efecto antiinflamatorio cuando hablan de sus metabolitos activos, pero en la práctica clínica habitual no se considera antiinflamatorio. 3\. Esta afirmación sería correcta si recordamos la agranulocitosis que puede producir (efecto adversos poco frecuente pero grave). 4\. Esta última afirmación también sería correcta si tenemos en cuenta que el metamizol se clasifica en el primer escalón de la escala analgésica de la OMS, por lo que se puede utilizar en dolores de intensidad leve-moderado. No obstante, por vía parenteral se utiliza en dolor severo. - La fenitoína, la carbamacepina, el ácido valproico y la lamotrigina inhiben los potenciales de acción dependientes del sodio, provocando un bloqueo preferencial de la actividad de alta frecuencia mantenida, que es característica de las neuronas que producen descargas en un foco epiléptico. La fenitoína también impide la propagación de la crisis epiléptica mediante la inhibición de los canales de calcio dependientes del voltaje. -La semivida de absorción \[t1/2a\] es el tiempo que tarda en reducirse a la mitad el número de moléculas que quedan por absorberse y es la inversa de la constante de absorción. -Los fármacos con primer paso hepático poseen una fracción de extracción alta (mayor de 0.7), lo que significa que menos del 30% de la dosis absorbida alcanzará la circulación sistémica. -- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -Las células normales más afectadas como consecuencia de un tratamiento antineoplásico son las células blásticas de la médula espinal, las células gonadales y las de los diversos epitelios (Son las que presentan mayor capacidad de división). -- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- \- Tanto los antibióticos antraciclínicos (daunorrubicina y doxorrubicina) como los derivados de la podofilotoxina (etopósido y tenipósido) inhiben la topoisomerasa II. La topoisomerasa I queda inhibida por acción del alcaloide de planta camptotecina y sus análogos topotecán e irinotecán. \- Análogos del ácido fólico: el metotrexato es un derivado de la ametopterina, cuyos efectos adversos pueden tratarse en cierta medida con leucovarina. Por otro lado, el ftorafur es un análogo de una base pirimidínica, en concreto, del uracilo. Los principales análogos de bases pirimidínicas son: - Análogos del uracilo: 5-Fluorouracilo, floxuridina, ftorafur, 5-yododesoxiuridina. - Análogos de la citosina: Citarabina, gemcitabina, 5-azacitidina, fluorocitosina. \- La digoxina es efectiva en el control de la frecuencia en reposo, pero durante el ejercicio, por ello se emplea generalmente en pacientes ancianos. Es un fármaco que requiere una monitorización estrecha por el estrecho intervalo terapéutico que posee. \- Algunos fármacos indicados en psoriasis y sus dianas terapéuticas son: +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Diana terapéutica | Principio activo | Indicación | +=======================+=======================+=======================+ | IL17A | Secukinumab | Espondiloartritis | | | | (secukinumab) | | | Ixekizumab | | | | | Artritis Psoriásica | | | | | | | | Psoriasis | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | IL-17RA | Brodalumab | Psoriasis | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | IL 12-23 | Ustekinumab | Artritis Psoriásica | | | | | | | | Psoriasis | | | | | | | | Enfermedad de Crohn | | | | | | | | Colitis Ulcerosa | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Inh PDE4 | Apremilast | Artritis Psoriásica | | | | | | | | Psoriasis | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ \- Lofesina también es agonista α2. Otros agonistas α2 con actividad hipotensora: guanfacina, guanabenzo. Guanfacina puede ser utilizada en el síndrome se hiperactividad con déficit de atención. El agonista más importante es clonidina Acamprosato: estimula GABA y antagoniza el efecto del glutamato. Buprenorfina: agonista opioide parcial. Naltrexina antagonista opioide. \- **El aclaramiento de un fármaco consiste en el volumen de plasma que es depurado de dicho fármaco por unidad de tiempo**. \- Las tiazolidindionas (pioglitazona) deben ser evitadas en pacientes con cardiopatía previa o antecedentes de insuficiencia cardiaca, así como en pacientes con antecedentes de fracturas osteoporóticas. \- Este paciente dado su antecedente de IAM documentado, presenta un riesgo cardiovascular muy alto, por lo que las guías nos indican que su objeto de control debe ser de cifras de colesterol LDL inferiores a 55 mg/dl y una reducción 50% de LDLc inicial. \- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Fibratos: inhiben la producción de VLDL, de manera que tienen una actividad selectiva sobre los triglicéridos. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---- -- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2  Estatinas o inhibidores de hidroximetilglutaril-coenzima A reductasa (HMG-CoA): fármaco hipolipemiante de elección. Dado que logran suprimir la síntesis de colesterol endógeno, favorecen un aumento de receptores de LDL, con la consiguiente eliminación del LDLc circulante. ---- -- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---- -- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3  Inhibidores de la subtilisina/kexina proproteinconvertasa tipo 9 (iPCSK9) producen inhibición de la enzima que metaboliza el receptor de LDL, de manera que los receptores prolongan significativamente su vida media y recaptan mucho más colesterol para su excreción. ---- -- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---- -- -------------------------------------------------------------------- 4  Ezetimiba: inhibición selectiva del colesterol a nivel intestinal. ---- -- -------------------------------------------------------------------- \- ------------------------------------------------------------------ En pacientes con DM tipo 1 debemos valorar TSH en los controles. ------------------------------------------------------------------ ---- -- ------------------------------------------------------------------------------------------------- 3  En pacientes en tratamiento con metformina es necesario controlar los niveles de vitamina B~12~ ---- -- ------------------------------------------------------------------------------------------------- \- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Tasa de natalidad: mide la cantidad de nacimientos de una localidad, ciudad o país, en relación con su número de habitantes ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---- -- ------------------------------------------------------------------------------------------------ 2  Tasa bruta de mortalidad general (TBM): mide la proporción de la población que muere cada año. ---- -- ------------------------------------------------------------------------------------------------ ---- -- --------------------------------------------------------------------------------------- 3  Tasa de letalidad (TL): esta medida representa el potencial mortal de una enfermedad. ---- -- --------------------------------------------------------------------------------------- ---- -- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4  Tasa de mortalidad en la niñez (menores de 5 años): expresa la probabilidad de morir de un recién nacido antes de cumplir los primeros 5 años de vida ---- -- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -La neuropatía diabética es distal, bilateral y simétrica. Las complicaciones macrovasculares se dan predominantemente en el sexo femenino. La retinopatía diabética es la complicación más frecuente dentro de las complicaciones microvasculares. El pie diabético es la causa más frecuente de amputación por causa no traumática. No se recomiendo cribado de complicaciones macrovasculares en pacientes asintomáticos. \- La respuesta correcta es la número debido a la existencia de enfermedad cardiovascular documentada: desde el punto de vista clínico: síndrome coronario agudo (IAM o angino inestable); angina estable, revascularización coronaria; ICTUS; AIT y/o enfermedad arterial periférica. Desde el punto de vista de prueba de imagen: placa coronaria en angiografía/TC o placa carotídea. Constituye en sí mismo un riesgo cardiovascular MUY ALTO. Otras situaciones que implican un riesgo cardiovascular muy alto son: \- paciente diabético tipo 2 más uno de los siguientes: daño en órgano diana o ≥ 3 FRCV o paciente diabético tipo 1 de temprana aparición \> 20 años de evolución. \- Enfermedad renal crónica severa con aclaramiento de creatinina \< 30ml/min. \- SCORE ≥ 10% \- Hipercolesterolemia familiar monogénica con ECV o ≥ 1 FRCV \- Los criterios de inmunidad frente a la varicela son los siguientes (Está contraindicada la vacunación en embarazadas y personas inmunodeprimidas): 1\. Documentación de vacunación con dos dosis. 2\. Antecedentes de varicela. 3\. Historia de herpes zóster. 4\. Confirmación serológica (IgG positiva). \- En la imagen se ven células con citoplasma eosinófilo amplio en babero y el núcleo en los laterales con la típica imagen en "rueda de carro" de las plasmáticas. Las plasmáticas se tiñen con CD138. CD20 es para linfocitos B, CD68 es para histiocitos y CD56 es para células NK. \- El KI67 o índice de proliferación celular es un marcador utilizado para ver el grado de proliferación de los tumores y tiñe las células que están en alguna fase del ciclo celular. \- Las células cerebriformes o células de Sézary son linfocitos T con un núcleo con aspecto cerebriforme que se observa en el síndrome de Sézary y la micosis fungoide. \- La degeneración vacuolar o cambio hidrópico es la primera manifestación en la mayoría de los daños celulares reversibles. Los cambios autolíticos de los lisosomas y la ruptura de la membrana citoplasmática son propios de las lesiones irreversibles. \- La pérdida de células mioepiteliales en las lesiones de la mama es lo que indica que se trata de un carcinoma infiltrante. En un carcinoma in situ de alto grado puede haber necrosis. \- La **[glomerulonefritis rápidamente progresiva]** es un patrón histológico de afectación, que se puede asociar a diferentes entidades. Se caracteriza por la formación de **[semilunas]** extracapilares, que pueden ser celulares (como en la imagen), fibro-celulares o fibrosas. Se componen de fibrina, macrófagos y células epiteliales parietales. Puede ser pauciinmune cuando no se observan depósitos (como el caso de la pregunta), asociada a complejos inmunes (depósitos granulares IgG, C3, C4... en diferentes localizaciones), o asociada a anticuerpos anti-membrana basal (depósitos lineales de IgG y C3). \- La dopamina forma parte de la sustancia negra del mesencéfalo. La clave para entender los postulados clásicos sobre los ganglios de la base tiene dos factores: 1\. La dopamina tiene función global de promover movimiento. 2\. El globo pálido interno es una estructura inhibitoria de movimiento. (R3 incorrecta). La dopamina actúa sobre la vía directa de los ganglios de la base con un efecto activador a través de los receptores D1. La vía directa es la vía de unión entre estriado y globo pálido. Tiene función final inhibitoria sobre el globo pálido interno. (R1 correcta). La vía indirecta también une el estriado y globo pálido interno pasando previamente por núcleo subtalámico y globo pálido externo. La dopamina actúa sobre receptores D2, que tienen un efecto inhibidor; y así se disminuye la activación del globo pálido interno, y se promueve el movimiento. R4 correcta: la dopamina es secretada también para producir una inhibición de la secreción de prolactina en la neurohipofisis. \-  La mayor parte del CO2 es transportado como ion bicarbonato (70%). Otras formas de transporte de CO2 por la sangre son: disuelto (7%), unido a Hb (20%). \- Los quimiorreceptores carotídeos ante la falta de oxígeno, el exceso de CO2 o de hidrogeniones transmiten a través del nervio de Hering, estímulos que llegan al centro vasomotor del tronco del encéfalo, produciendo una activación simpática. \- En estado de ejercicio, a nivel general hay una gran activación simpática, produciendo vasoconstricción arteriolar periférica, aumento de la frecuencia cardiaca y del gasto cardiaco; pero tanto la circulación coronaria como cerebral funcionan independientemente de esta activación simpática. La causa fundamental es que tienen menos receptores simpáticos, y que su función durante el ejercicio físico es fundamental. \- **Sistema nervioso simpático:** La neurona preganglionar efectora nace del asta intermediolateral C2-T8, y hace sinapsis con la segunda neurona efectora en los ganglios de la cadena simpática. El neurotransmisor es acetilcolina. La neurona postganglionar efectora recorre una larga distancia hasta llegar a las zonas que tiene que inervar. El neurotransmisor es noradrenalina, a excepción de las glándulas sudoríparas, que a pesar de estar inervadas por el simpático, se activan y producen sudor por acetilcolina. **Sistema nervioso parasimpático:** La neurona preganglionar parasimpática nace en los núcleos del III, VII, IX, XI y parasimpático sacro y tiene un largo trayecto hasta la pared visceral. Utiliza Acetilcolina. La neurona postganglionar tiene un trayecto muy corto y utiliza acetilcolina. - ¿Qué diagnóstico le parece MÁS probable en una mujer que refiere un dolor súbito y lancinante en la zona plantar del antepié que se irradia a los dedos vecinos y al tobillo y que mejora con la retirada del calzado y empeora apretando el antepié lateromedialmente? **NEUROMA DE MORTON** (Mulder es el epónimo de un signo que consiste en apretar el antepié lateromedialmente y despertar el dolor). -La **disfunción del músculo tibial posterior es causa de pie plano** y no de pie cavo. -La fractura luxación de Lisfranc asocia una fractura en la base del segundo metatarsiano, la rotura del ligamento de Lisfranc en la misma localización y una luxación de las bases de los metatarsianos hacia lateral, perdiendo su relación de congruencia con el resto del tarso (las cuñas y el cuboides - articulación tarsometatarsiana )  \- Pregunta muy importante de cara al MIR, ya que ha sido preguntada en varias ocasiones. **La principal complicación de las fracturas de diáfisis humeral es la lesión del nervio radial**. Este nervio se cruza en la parte posterior del brazo siguiendo un trayecto en relación con la diáfisis humeral, por lo que **es frecuente que se lesione cuando se produce una fractura, siendo típica su asociación con la fractura de Holstein-Lewis** (fractura oblicua del tercio distal), que inerva a la musculatura extensora de la mano (respuesta 3 correcta). En el 90% de los casos suele ser una neuroapraxia que normalmente se recupera en 3 o 4 meses. Solo requiere abordaje quirúrgico si empeora al intentar la inmovilización con tratamiento conservador o en las fracturas abiertas. \- La diabetes limita y entorpece la consolidación de las fracturas (respuesta 1 correcta). Los mecanismos son múltiples (peor vascularización e inervación, mayor posibilidad de infección, etc.). La vitamina D y la carga axial protegida son favorables para la consolidación. La heparina no tiene efecto bueno ni malo. -En un paciente que va a recibir un tratamiento a largo plazo con corticoides está indicada la realización de una densitometría inicial lo antes posible. En las mujeres menores de 40 años se considerarán situaciones de riesgo moderado-alto de fractura con necesidad de tratamiento antiosteoporótico: \- Antecedente personal de fractura osteoporótica. \- Prednisona ≥ 7,5 mg/día durante más de 6 meses asociando pérdida del 10% de DMO al año. \- Prednisona ≥ 7,5 mg/día con muy baja masa ósea inicial (*Z-score* menor de -3) (respuesta 1 correcta). \- Dosis acumulada de prednisona 5.000 mg/año. \- Los factores de mal pronóstico de la artritis reumatoide son: elevación factor reumatoide, presencia de anti CCP, aumento PCR y VSG, erosiones óseas, HLA DR4, \> 20 articulaciones afectadas, presencia de nódulos reumatoideos. \- La estenosis mitral es una valvulopatía que depende mucho del llenado ventricular, es decir, de la diástole y, por tanto, cualquier cosa que lo afecte la puede inestabilizar. El cuadro clínico es muy característico, ya que es frecuente que la fibrilación auricular (es lo primero en lo que hay que pensar al describir palpitaciones irregulares) sea motivo de empeoramiento brusco clínico con datos de IC por dos motivos: por aumentar la FC (menor tiempo de diástole), y por perder la contribución auricular. -Anomalía de Ebstein: se incluye dentro de las cardiopatías congénitas por estar presente desde el nacimiento. Se caracteriza por una alteración en el desarrollo de la válvula tricúspide que tiene una estructura y localización anómala, de tal forma que se encuentra situada en la región apical del ventrículo derecho y cumple mal su función. Provoca un sobrecrecimiento del ventrículo derecho. ***SIMULACRO 1: 14/9/2024*** \- La coartación de aorta produce sobrecarga de presión en el ventrículo izquierdo. La CIV y el *ductus* persistente producen sobrecarga de volumen de las cavidades izquierdas cuando el cortocircuito es significativo, y no alteran el tamaño de las cavidades si son restrictivos. De entre las opciones de respuesta ofrecidas, la única cardiopatía que produce crecimiento (dilatación) del ventrículo derecho es la **anomalía de Ebstein**, por insuficiencia tricúspide grave. \- El mecanismo del balón consiste en que se infla en sístole y se desinfla en diástole, de manera que puede llegar a aumentar el gasto cardíaco en 0,5-0,7 L/min. -La puntuación CHADS-2 es una de las escalas más empleadas a la hora de establecer el riesgo trombótico de la fibrilación auricular. Se asigna un punto a la existencia de insuficiencia cardíaca (o FE \< 40%), HTA, edad ≥ a 75 años o diabetes mellitus, mientras que los antecedentes de embolia (ictus, AIT o embolia sistémica) reciben 2 puntos. (La hipercolesterolemia, el tabaco o la obesidad no están incluidas en la estratificación del riesgo trombótico de la fibrilación auricular según la puntuación CHADS-2). \- El CHADS-VASc, donde la edad \> 75 años y antecedentes de embolia (AIT, ACV o enfermedad tromboembólica) puntúan con 2 puntos, mientras que el resto de los factores de riesgo puntúan con 1 punto. Asimismo, en el *score* CHADS-VASc también puntúan con 1 punto: edad entre 65 y 74 años, enfermedad vascular previa y sexo femenino. -Para recordar las causas más frecuentes de masas en mediastino anterior existe la regla de las 4 "T": Teratoma, Tiroides, Timoma y el Terrible linfoma. Algunas de ellas se asocian a manifestaciones paraneoplásicas, siendo la hipercalcemia característica del linfoma. Recuerda también la asociación del timoma con la miastenia *gravis*. -Terapias anti-IL5 para el tratamiento del asma grave eosinofílica no controlada que bloquean la interleucina 5: mepolizumab (respuesta 2 correcta), reslizumab y benralizumab  -La **esofagitis eosinofílica**, aunque es de etiología desconocida, es una enfermedad inflamatoria inmunoalérgica crónica del esófago caracterizada por la presencia de eosinófilos en la mucosa esofágica. Presenta una fuerte asociación familiar y se ha relacionado con el asma y otras condiciones atópicas. Dado que el Mepolizumab se emplea en el asma eosinofílico consiguiendo reducir la cantidad de dichas células y mejorando la enfermedad, no es descabellado pensar que, si se reduce el número de eosinófilos en esta esofagitis, el cuadro mejoraría. -El diagnóstico de SAHS central requiere la existencia de síntomas compatibles (cefalea matutina, somnolencia diurna excesiva) y un IAH mayor o igual a 5 siempre que al menos la mitad de los eventos sean centrales -El síndrome de Heerfordt (fiebre uveoparotídea) es una forma de **sarcoidosis** de inicio agudo o subagudo que se presenta con fiebre, aumento del tamaño de las parótidas, uveítis anterior y parálisis del nervio facial. El eritema nodoso es una afectación cutánea típica de la sarcoidosis, aunque poco específica, que consiste en nódulos subcutáneos rojos y sensibles a la palpación, localizados en la cara anterior de las piernas, y que es mucho más frecuente en el síndrome de Löfgren (marcamos la opción de respuesta 1), otra forma aguda de sarcoidosis. -**derrame pleural**: disminución del murmullo vesicular, disminución de la transmisión de vibraciones vocales y matidez en la percusión.  -Típico caso de íleo biliar, cuadro clínico poco frecuente, que se produce cuando un cálculo de gran tamaño (\> 2,5 cm) procedente de la vesícula o del colédoco penetra en el tubo digestivo tras la producción de una fístula interna, generalmente entre la vesícula y el duodeno. Generalmente ese cálculo progresa en el tubo digestivo, impactándose en el íleon terminal; es entonces cuando se produce el cuadro obstructivo. El diagnóstico es de sospecha ante una obstrucción de intestino delgado en pacientes con antecedentes de patología litiásica y se confirma radiológicamente, por la presencia de aerobilia, dilatación de asas intestinales y alguna imagen radioopaca fuera del área biliar. El tratamiento es quirúrgico, resolviendo la obstrucción mediante enterotomía y extracción del cálculo impactado, SIN manipular la fístula colecistoenteral. -**El *sleeve* gástrico es la única de las técnicas ofrecidas en las opciones de respuesta que es exclusivamente restrictiva.** -**Síndrome de Lynch**, causa más frecuente de cáncer colorrectal hereditario. La paciente cumple los criterios de Ámsterdam para su diagnóstico: 1\) 3 o más familiares con cáncer (colon, ovario, endometrio, urotelial, colorrectal, etc.). 2\) 2 o más generaciones consecutivas. 3\) 1 de ellos con edad \< 50 años. Sin embargo, podemos caer en la trampa de marcar la opción de respuesta 1, no siendo esta correcta por el dato que nos añaden en el enunciado de tener múltiples adenomas sebáceos. Si al síndrome de Lynch le añadimos la existencia de tumores sebáceos en la piel, pasa a llamarse **Síndrome de Muir-Torre**. -Ante un paciente con el diagnóstico de un adenoma de colon es recomendable un seguimiento planificado:\ \ 1) Pacientes con 1 a 4 adenomas pequeños (menores de 1 cm) y displasia de bajo grado deben repetir colonoscopia de control en 10 años (respuesta 2 correcta). Si existiesen 2 o más antecedentes familiares de primer grado sería a los 5 años.\ \ 2) 5 ó mas adenomas, de más de 10 mm, o adenomas con DAG (displasia de alto grado) se debe repetir colonoscopia de control en 3 años.\ \ 3) Resección fragmentada de cualquier pólipo de ≥ 20 mm, revisión en 3-6 meses. -Los **abscesos hepáticos** se producen fundamentalmente a partir de una infección vía ascendente y, por tanto, con los gérmenes más frecuentes del intestino (son [bacilos GRAM negativos anaerobios]) y por ello, no el neumococo, sino el *E. coli* (opción 3 incorrecta, por lo que la marcamos). El signo más frecuente en la exploración física es la hepatomegalia; requiere tratamiento con antibioterapia de amplio espectro y drenaje vía percutánea o quirúrgica si no se puede por esta. -En la biopsia renal de la enfermedad por anticuerpos anti-MBG observamos proliferación extracapilar con forma de semilunas, y en la IF vemos IgG lineal en el contorno de la membrana basal glomerular sobre todo, pero también en la tubular. -Estamos ante un cuadro clínico que podría corresponder con una glomerulonefritis postestreptocócica, pero al ver los resultados de la biopsia renal comprobamos que no se confirma la sospecha glomerular, sino que se trata de una nefritis intersticial, seguramente por el antibiótico betalactámico. Las NIIA asociadas a estos fármacos pueden presentarse tras dos semanas de uso de este, y aunque existe una triada típica con fiebre, *rash* cutáneo y eosinofilia, esta no está presente en muchos de los casos. Al confirmarse la etiología de NIIA, lo primero que debemos realizar es la retirada del fármaco y si no se observa mejoría de la función renal está indicado el tratamiento con corticoides, aunque los resultados con los mismos no son espectaculares y el pronóstico no siempre es bueno. -El **síndrome de vena cava superior** es la expresión clínica de la obstrucción total o parcial al flujo sanguíneo a nivel de la cava superior en su trayecto hacia la aurícula derecha. Veamos las opciones de respuesta: 1.- El cáncer microcítico de pulmón es la causa del 70% de los casos, siendo los linfomas los responsables del 5-15%. 2.- Como signos clínicos es habitual encontrar ingurgitación venosa yugular y circulación colateral en el tórax. La tríada clásica está formada por el edema en esclavina, circulación colateral toracobraquial y cianosis en cara y extremidades superiores. Otros signos que pueden encontrarse son la cefalea, vértigos, alucinaciones, somnolencia, etc. El diagnóstico es clínico y la principal prueba diagnóstica es la TC torácica. En un 25% de los casos puede observarse un derrame pleural DERECHO. 3.- En cuanto al tratamiento se puede dividir en medidas generales (reposo con cabecera elevada y oxigenoterapia, diuréticos y dieta hiposódica para reducir el edema, dexametasona a dosis altas y heparina de bajo peso molecular) y medidas específicas: radioterapia, que actualmente se reserva para los pacientes con deterioro clínico grave, y quimioterapia que es el tratamiento de elección en tumores quimiosensibles (linfoma, cáncer microcítico de pulmón, etc.). 4.- En este punto es importante recordar las principales afectaciones mediastínicas con la regla nemotécnica de las 4T: timoma, teratoma, tiroides y terrible linfoma. En cuanto a la expresión clínica de este síndrome, lo más frecuente es la disnea, seguida de hinchazón facial y de miembros superiores (respuesta 4 correcta). -La PET consiste en la administración de glucosa marcada con un isótopo radiactivo del flúor (18 fluorodesoxiglucosa) y se basa en que las células neoplásicas tienen un metabolismo mayor que el de las células sanas y por tanto consumen más glucosa que estas, lo cual se puede ver por la mayor radioactividad cuando la glucosa marcada sea captada por el tumor o las metástasis, ya sean ganglionares o hematógenas. Sin embargo, hay que tener presente que algunas células consumen glucosa de forma exclusiva y por tanto habrá captación fisiológica de fluorodesoxiglucosa en ellas. Esto es típico de las células del sistema nervioso central, por lo que la PET no es útil para detectar metástasis en esta localización. \- El ECOG es una escala diseñada para medir el estado funcional de un paciente y su calidad de vida. Divide al paciente en 6 grados (0-5) siendo el 0 paciente totalmente independiente y 5 muerte. En Oncología, el ECOG, nos sirve de referencia para objetivar la mejoría o el deterioro del estado general de un paciente con los tratamientos de quimioterapia/hormonoterapia/biológicos y con la evolución de la enfermedad, lo que ayuda a evaluar el riesgo/beneficio de un tratamiento oncológico. -Para poder responder esta pregunta es importante conocer el concepto de **anemia mieloptísica**. Se denomina [mieloptisis a la ocupación de la médula ósea por cualquier proceso patológico que distorsione su arquitectura normal]. Lógicamente, la anemia aplásica no se incluye dentro de estas patologías porque no hay ocupación de ningún tipo... Más bien la médula estaría "deshabitada" durante la aplasia (marcamos la opción de respuesta 3). [Cuando hay mieloptisis, se produce una migración de células inmaduras hacia sangre periférica]. [Esto se conoce como reacción leucoeritroblástica]. No obstante, la mieloptisis no es la única causa. También puede verse en las hemorragias agudas, hemólisis crónica severa, o la hipoxemia brusca. La etiología más habitual de mieloptisis son las micrometástasis de carcinoma en la médula ósea. Otras causas pueden ser la infiltración neoplásica de la propia médula por procesos malignos hematológicos como los linfomas o las leucemias, mielofibrosis primaria o secundaria, procesos inflamatorios como las vasculitis o las granulomatosis y anomalías metabólicas como enfermedades de almacenamiento y osteopetrosis.  -Es muy importante saber que en el **síndrome confusional agudo** siempre se debe descartar alguna causa fisiológica precipitante (patología médica, intoxicación, retirada de fármacos, exposición a toxinas). Únicamente debemos administrar medicación [neuroléptica] o contención mecánica cuando no sea posible abordar al paciente porque pueda producirse un daño a sí mismo o a otros. En caso de precisar **neurolépticos** por esta razón, ningún fármaco ha demostrado ser mejor que otro, por lo que a la hora de elegir lo haremos en función del perfil del paciente, pero [**nunca** serán de elección las **benzodiacepinas** debido al potencial riesgo de depresión del centro respiratorio y por un posible efecto paradójico]. Es más frecuente en pacientes postquirúrgicos y en cuidados paliativos que en institucionalizados y hospitalizados. El sexo masculino es un factor predisponente. Otros factores predisponentes que se han descrito son: edad avanzada, varón, comorbilidad, fragilidad, antecedente de enfermedad cerebrovascular, demencia, depresión, episodio previo de síndrome confusional agudo, déficit sensorial, polifarmacia, deshidratación y malnutrición. \- Las causas más frecuentes de mortalidad en los sujetos de edad avanzada son las enfermedades del sistema circulatorio, seguida del cáncer y los problemas respiratorios; sin embargo, en relación con el género, el cáncer es la primera causa de muerte en los hombres y las enfermedades del sistema circulatorio en las mujeres. -La escala más utilizada para la valoración geriátrica cognitiva es la versión española del *Mini* *Mental State Examination* (MMSE) y \< 24 es demencia. Entre 24-27 es deterioro cognitivo. \- La **polifarmacia** y las prescripciones potencialmente inapropiadas (PPI) son algunos de los factores más importantes asociados con el riesgo de sufrir una reacción adversa a medicamentos. Se conoce como PPI a aquella que presenta mayor potencial de riesgo o daño en relación con el beneficio que puede aportar en el paciente mayor. Existen diversas herramientas para facilitar la correcta prescripción de medicamentos en los pacientes mayores, aunque ninguna de ellas puede sustituir el juicio clínico. Entre ellas, los criterios STOPP-START están validados y adaptados a nuestro entorno: 1\) Los criterios STOPP incluyen las prescripciones que deben evitarse ya que incrementan el riesgo de caídas y deterioro cognitivo, duplicidades e interacciones fármaco-fármaco y fármaco-enfermedad. 2\) Los criterios START contemplan las prescripciones que deben realizarse porque podrían beneficiar al paciente en función de su enfermedad asociada (marcamos la opción de respuesta. -La KPC es una carbapenemasa de tipo serín-betalactamasas (es decir, presenta un residuo de serina en su sitio activo) capaz de hidrolizar todos los betalactámicos, incluyendo penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos y monobactámicos (como el aztreonam), frente a los cuales confiere por tanto resistencia *in vitro*. No se inhibe con ácido clavulánico, tazobactam o sulbactam, pero sí con los nuevos inhibidores de betalactamasas como avibactam, vaborbactam o relebactam. En el momento actual ceftazidima/avibactam es la opción terapéutica de primera elección (respuesta 4 correcta). -Caso de **diarrea por *Clostridium difficile*** (respuesta 3 correcta), que en sus formas más graves adquiere la forma de colitis pseudomembranosa (recuerda que el diagnóstico de esta última es endoscópico). Debemos fijarnos en el dato que nos dan: el paciente estaba tomando un antibiótico en los días previos, para una patología respiratoria. Este destruye la flora saprofita intestinal, lo que permite la proliferación de *Clostridium difficile*. Se describió por primera vez en el contexto de un paciente tratado con clindamicina, pero hoy día se ve con mayor frecuencia cuando se utilizan betalactámicos, mucho más comunes en la práctica clínica. Comienza como diarrea acuosa entre el cuarto y el noveno día del inicio del tratamiento, con diarrea que en ocasiones se asocia a fiebre y leucocitosis. Hay casos en los que suele complicarse con aparición de perforación o megacolon. El diagnóstico se realiza mediante la detección de toxina A o B en heces. El tratamiento de elección es la vancomicina por vía oral (125 a 500 mg cada 6 horas durante 5-10 días). Una alternativa es el metronidazol (500 mg tres veces al día, v.o. o i.v.). Y, por supuesto, deberíamos retirar el antibiótico causal, siempre que sea posible. La fidaxomicina v.o. ha demostrado disminuir el número de recurrencias cuando se ha comparado con vancomicina v.o. El tratamiento que mejores resultados ha dado en pacientes con múltiples recurrencias, es el trasplante de heces. -**Sífilis secundaria**: Caso clínico en el que nos describen a un varón joven con una clínica de febrícula, odinofagia y exantema macular de siete días de evolución. Hasta ese punto el cuadro podría ser clasificado dentro del amplio grupo de los síndromes mononucleósidos, cuyo diagnóstico diferencial incluye la etiología vírica (virus de *Epstein-Barr* como agente más frecuente, seguido del *citomegalovirus* y del VIH), parasitaria (primoinfección por *Toxoplasma gondii*) o, incluso neoplásica, entre otras. Sin embargo, nos aportan un detalle de la anamnesis que resulta definitivo para orientar el diagnóstico, y es la presencia de una úlcera anal que desapareció de forma espontánea a lo largo del mes previo. De este modo, lo más probable es que estemos ante una sífilis secundaria que se vio precedida de un chancro de inoculación de localización anal (durante la fase primaria de la infección). Por tanto, la opción de respuesta correcta es la *Treponema pallidum* (respuesta 1 correcta). Si bien el chancro sifilítico es de localización típicamente genital, puede aparecer en cualquier punto en el que haya tenido lugar la inoculación por vía sexual (cavidad oral, faringe o ano) tras un período de incubación de unos 21 días. La sífilis primaria suele durar entre 2 y 6 semanas. Aunque característicamente el chancro sifilítico genital no es doloroso (a diferencia del chancroide), el de localización anal puede presentar características atípicas como consecuencia de sobreinfecciones bacterianas asociadas, apareciendo como una simple fisura anal dolorosa. De hecho, en pacientes con conductas sexuales de riesgo, toda erosión anogenital debería ser considerada como de etiología sifilítica hasta que se demuestre lo contrario. -Ante un hongo filamentoso con hifas de semejantes características (septadas, estrechas y ramificadas en ángulo agudo) en un paciente con neutropenia febril refractaria (es decir, con persistencia de la fiebre a pesar de la antibioterapia empírica) debes pensar en ***Aspergillus* spp** (respuesta 2 correcta). Ya que lo mencionan entre las opciones de respuesta, merece la pena recordar cómo son las hifas de los mucoorales, que presentan una apariencia completamente distinta: gruesas, no septadas y ramificadas formando un ángulo recto. -El **síndrome hemofagocítico** (también denominado linfohistiocitosis hemofagocítica) constituye una complicación muy infrecuente de la mononucleosis infecciosa por el virus de *Epstein-Barr*. Se produce tras la activación indiscriminada del sistema mononuclear-fagocítico, que infiltra diversos órganos y tejidos, en el contexto de una respuesta inflamatoria excesiva ante una infección vírica, que representa la causa más frecuente (si bien también ha sido descrito en el contexto de enfermedades inmunomediadas como la enfermedad de Still o el lupus). Clínicamente se presenta con fiebre, pancitopenia, hipertrigliceridemia, consumo de fibrinógeno, elevación de los niveles circulantes del receptor de interleuquina 2 (forma soluble del CD25) y, a nivel histológico, demostración de hemofagocitosis (macrófagos que fagocitan eritrocitos, leucocitos y plaquetas) en médula ósea, bazo o hígado (respuesta 4 correcta). El cuadro reviste un pronóstico particularmente infausto, a pesar de la administración de tratamiento inmunosupresor y quimioterápico. Tratamiento: ciclosporina, etopósido y esteroides. -El levantamiento del cadáver es una diligencia judicial que realiza la Comisión Judicial (integrada por juez, letrado y médico forense) con el objetivo de examinar el cadáver judicial en el lugar de los hechos. Sin embargo, el Juez puede delegar en el médico forense la realización de este procedimiento (respuesta 4 correcta). De hecho, lo habitual es que el médico forense sea el único miembro de la Comisión Judicial que realiza el levantamiento. -La ecografía del primer trimestre debe realizarse entre las 11-13+6 semanas de gestación. En el primer trimestre, el marcador biométrico más importante es la longitud cefalocaudal; de forma que hasta realizar la ecografía del primer trimestre, la fecha probable de parto de calcula según la fecha de última regla; pero en el momento de realizar la ecografía del primer trimestre, la longitud cefalocaudal corrige esta fecha probable de parto cuando existe una diferencia de ± días con la datación realizada a partir de la fecha de última regla (respuesta 2 correcta). El mejor momento para detectar anomalías estructurales fetales es en el segundo trimestre con su correspondiente ecografía. -Para el cribado de diabetes gestacional se utiliza el **test de O'Sullivan** basado en la determinación de la glucemia en plasma venoso [60 minutos después de la ingesta de 50 g de glucosa, en cualquier momento del día] e independientemente de que exista o no toma previa de alimentos (respuesta 3 correcta). La prueba se realizará durante el segundo trimestre del embarazo (24-28 semanas) a todas las gestantes no diagnosticadas previamente. Se realizará durante el primer trimestre del embarazo cuando exista uno de los siguientes factores de riesgo: edad ≥ 35 años; obesidad (IMC ≥ 30); intolerancia a la glucosa o diabetes gestacional previas; antecedente de diabetes en familiares de primer grado, y antecedente de hijo nacido con macrosomía. -Las **líneas A** se describen como líneas hiperecogénicas, horizontales, paralelas y a la misma distancia unas de otras, que representan artefactos de reflexión de los ultrasonidos en la línea pleural (respuesta 1 correcta). En la opción de respuesta 2 se describen las **líneas E** (Líneas hiperecogénicas, verticales y que salen desde la pared torácica), que traducen la presencia de enfisema subcutáneo y en la opción 4 se describen las **líneas B** (Líneas hiperecogénicas, verticales que se originan en la línea pleural y que se generan cuando existen cavidades llenas de aire rodeadas de tejido no aireado.), que se generan cuando existen cavidades llenas de aire rodeadas de tejido no aireado, como ocurre cuando existe agua extravascular pulmonar. \- **Las queratosis seborreicas** son tumores benignos de la piel sumamente comunes. De hecho, se puede decir que cualquier persona desarrollará una a lo largo de su vida. Solo con este dato, se podría contestar la pregunta, porque la queratosis seborreica es muchísimo más prevalente que el resto de opciones. Más claves para contestar adecuadamente serían la edad (típicamente, se da en pacientes mayores de 40 años) y la localización (el tronco es un lugar muy frecuente). Se les da el nombre de "seborreicas" por su aspecto, pero no tienen nada que ver con las glándulas sebáceas. Muestran una topografía verrucosa, con múltiples folículos obturados y arborescencias (de ahí que en el enunciado te hablen de "grasienta o untuosa al tacto") (respuesta 2 correcta. ***EVALUACIÓN 21/9/2024*** \- **Intoxicación por anestesicos locales**. El cuadro caracteristico inicia con sintomatologia neurologica como agitacion, disartria, movimientos incoordinados, acufenos o sensacion metálica en la boca para acabar con síntomas cardiológicos que van desde la simple bradicardia o el bloqueo A-V hasta la parada cardiorrespiratoria. El tratamiento de estos pacientes se hará con intralipid, benzodiazepinas y medidas de soporte cardiorrespiratorio en caso de que fuera necesario. \- Para la realización de procedimientos intervencionistas en pacientes con doble antiagregación, se mantiene para la realización del procedimiento el ácido acetilsalicílico y se retira el otro antiagregante, lo que minimiza el riesgo de hemorragia durante el procedimiento y el de complicaciones trombóticas. \- Nos encontramos ante un paciente con una **neumonía grave por COVID 19** en el 10º día desde el inicio de los síntomas, que como sabeís es cuando se suele producir el empeoramiento clínico y necesidad de ingreso en UCI. Como ya sabeís la corticoterapia con dexametasona 6 mg iv ha demostrado disminución de la mortalidad e ingreso en UCI en los pacientes con neumonía grave y oxigenoterapia hospitalizados. Cuando las necesidades de oxígenoterapia aumentan, son necesarios otros dispositivos como el Ventimask o la mascarilla reservorio para administrar fiO2 más alta. El empeoramiento clínico de los pacientes se debe a una respuesta inflamatoria disregulada con elevación de marcadores serológicos como la ferritina el dímero D o la IL -- 6 pudiendose adminsitrar TOCILIZUMAB (Inhibidor del R IL6, habiendo demostrado una disminución en la mortalidad concomitante al uso de corticoides en estos pacientes). Siempre hay que sospechar que el empeoramiento clínico sea debido a una sobreinfección bacteriana, sin embargo, sin leucocitosis clara y con una procalcitonina negativa, es muy poco probable que sea este el problema. \- **La sedación colaborativa**. Se trata de realizar una sedación con disminución del nivel de conciencia que permita al paciente un estado confortable, pero que a la vez se le puedan realizar procedimientos diagnósticos o terapéuticos y que pueda colaborar en las exploraciones médicas y esté al tanto de su entorno en cierta. El fármaco más usado en este sentido es la dexmedetomidina (respuesta 2 correcta), La dexmedetomidina es un fármaco sedante, ansiolítico, hipnótico y con cierta actividad analgésica similar a la clonidina, que actúa como agonista del receptor 𝞪-2 adrenérgico. -Los opioides producen: prurito (por una reacción anafilactoide), insuficiencia respiratoria, íleo paralítico y miosis puntiforme (no midriasis). \- Pregunta de dificultad intermedia sobre los anestésicos locales. Entre todos los anestésicos locales, aquel que tiene mayor potencia, liposolubilidad y potencial cardiotóxico es la **[bupivacaína]**. \- **Efectos adversos de los quimioterápicos más comunes en Oncología:** ---- -- ------------------------------ 1  Cisplatino - Nefrotoxicidad. ---- -- ------------------------------ ---- -- -------------------------------- 2  Adriamicina - Cardiotoxicidad. ---- -- -------------------------------- ---- -- -------------------------------------- 3  Paclitaxel -- Neuropatía periférica. ---- -- -------------------------------------- ---- -- -------------------------- 4  Capecitabina - Diarreas. ---- -- -------------------------- **Varón de 75 años con diagnóstico de un adenocarcinoma de próstata con metástasis óseas. Acude a urgencias por dolor lumbar agudo con imposibilidad para caminar. A la exploración física se aprecia debilidad distal de miembros inferiores y una retención aguda de orina. Usted solicita una prueba de urgencia que confirma la sospecha clínica. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?** ---- -- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1  La prueba diagnóstica es un TC con contraste\-\--NO!!, la prueba dx es una **RMN de carácter urgente** (una de las pocas indicaciones) ---- -- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- **Mecanismo de acción de los quimioterápicos:** ---- -- ---------------------------------------------------------------------------- 1  Alquilantes - Se unen de forma covalente al ADN impidiendo su replicación. ---- -- ---------------------------------------------------------------------------- ---- -- ------------------------------------------------------------------------- 2  Platinos - Se unen de forma covalente al ADN impidiendo su replicación. ---- -- ------------------------------------------------------------------------- ---- -- ------------------------------------------------------------------------------------ 3  Analogos de pirimidinas - Se unen de forma covalente al ADN impidiendo su función. ---- -- ------------------------------------------------------------------------------------ ---- -- ------------------------------------------------------------------------- 4  Alcaloides de la Vinca - Inhiben la polimerización de los microtúbulos. ---- -- ------------------------------------------------------------------------- \- Para todos los pacientes sometidos a **extirpación de un testículo** (orquiectomía) por sospecha de cáncer testicular, se debe medir alfa-fetoproteína (AFP), beta-gonadotropina coriónica humana (hCG) y lactato deshidrogenasa (LDH). Si los niveles son altos antes de la orquidectomía, deben revisarse después de la misma para determinar si se han normalizado. \- **Relaciones entre biomarcador y neoplasia:** ---- -- ------------------------------------------- 1  Cáncer seroso de ovario -- BRCA germinal. ---- -- ------------------------------------------- ---- -- --------------------------- 2  Cáncer de pulmón -- EGFR. ---- -- --------------------------- ---- -- -------------------------------------- 3  Cáncer de colon -- BRAF. KRAS, NRAS. ---- -- -------------------------------------- ---- 4  ---- \- La tercera nos recuerda el uso de neurolépticos (antidopaminérgicos D2 como el haloperidol o la clorpromacina) para el control de las naúseas asociadas al tratamiento con opiáceos. La cuarta dice, erróneamente, que es el dolor visceral el que responde peor al tratamiento con opiáceos, cuando en realidad es el que mejor responde, siendo mucho peor la respuesta del dolor neuropático. \- fármacos: **Ipilummab** (anticuerpo anti-CTLA4) y **Pembrolizumab** (anticuerpo anti-PD-1). \- **Evaluación según RECIST:** ---- -- ------------------------------------------------------------------------------------------ 1  Respuesta Completa: desaparición de las lesiones o lesiones no medibles tras tratamiento ---- -- ------------------------------------------------------------------------------------------ ---- -- ---------------------------------------------------------------------------------------- 2  Respuesta parcial: Al menos un 30% de reducción del total del diámetro de las lesiones ---- -- ---------------------------------------------------------------------------------------- ---- -- ---------------------------------------------------------------------------- 3  Enfermedad Estable: no reducción de los diámetros totales o menos del 30%. ---- -- ---------------------------------------------------------------------------- \- Se define **obstrucción intestinal** como la interrupción del tránsito intestinal secundaria a un causa mecánica o bien funcional. Entre un 3- 5 % de los pacientes con una neoplasia avanzada desarrollan esta complicación, presentándose con mayor frecuencia en los casos de cáncer de colon (10- 25%) y deovario (5- 40%). El tratamiento se basa en dos pilares: \- Cirugía. En general, se recomienda intervenir si la esperanza de vida del enfermo es superior a dos meses, y si ha existido cirugía desobstructiva previa y esta ha sido efectiva durante más de seis meses. El tratamiento quirúrgico de la obstrucción intestinal en el paciente terminal presenta una alta mortalidad (15- 30%), alto riesgo de fístulas, malos resultados y supervivencia corta. Como el paciente que nos dan en la pregunta está en fase terminal de la enfermedad no consideramos la terapia quirúrgica (respuesta 2) \- Tratamiento farmacológico. Basado en dieta absoluta, reposición hidroelectrolítica, SNG con aspiración (en función de la clínica del paciente), nutrición parenteral, analgésicos, antieméticos (de elección, los setrones), corticoides, antisecretores y espasmolíticos. Por lo tanto nos podemos quedar con la respuesta 1, pero dan como correcta la 4 por la situación terminal del paciente e incorporar en el tratamiento analgésicos sedantes (morfina), antieméticos (octeótrido), espasmolíticos (buscapina) y haloperidol. Si la causa es un fecaloma, es preciso intentar la extracción manual del mismo. Se debe tener precaución con el empleo de laxantes por vía rectal, debido al riesgo de complicaciones que presentan. \- Espasmolíticos (hioscina). \- Haloperidol. \- Esteroides: dexametasona. Si no ceden los vómitos, se debería valorar el sondaje nasogástrico conectado a una bolsa para vaciamiento gástrico por gravedad, e indicar dieta absoluta (MIR 02- 03, 56). El tratamiento antiemético de elección en la obstrucción intestinal maligna completa refractaria es el octreótido (MIR 05- 06, 137). \- **Relaciones entre fármaco biológico y efecto adverso** ---- -- --------------------------------------------------------------------------------------- 1  Cetuximab (bloquea la unión de los ligandos endógenos al EGFR) - Reacción acneiforme. ---- -- --------------------------------------------------------------------------------------- ---- -- -------------------------------------------- 2  Trastuzumab (anti-HER2) - Cardiotoxicidad. ---- -- -------------------------------------------- ---- -- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3  Bevacizumab (**anticuerpo monoclonal contra el Factor de Crecimiento Endotelial**. Vascular(VEGF) - Fístulas o perforación intestinal. ---- -- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---- -- ---------------------------------------------------- 4  Sorafenib -- HT, astenia, afectación palmoplantar. ---- -- ---------------------------------------------------- \- Los factores que incrementan el riesgo de cáncer de mama, entre otros, son: menarquia precoz, nuliparidad y terapia hormonal sustitutiva (MAYOR EXPOSICIÓN A ESTRÓGENOS). La menopausia precoz y la lactancia materna prolongada ejercen un efecto protector así como el ejercicio físico continuado y la ausencia de sobrepeso. \-  En nuestro caso la paciente presenta un dolor nociceptivo secundario a las metástasis óseas que se está controlando adecuadamente con opioides menores y AINEs (según la escala analgésica) a lo que se añade una cefalea secundaria a metástasis cerebrales. El dolor inducido por estas lesiones se debe fundamentalmente al edema (de origen citotóxico) que asocian por lo que no cedería a pesar de aumentar la dosis de opioide, cambiar a un opioide mayor o poner el tratamiento intravenoso (el edema seguiría siendo el mismo). En este caso hay que añadir corticoides al tratamiento, ya que son fármacos capaces de disminuir el edema asociado y por lo tanto controlar el dolor. \- EL **tratamiento de los glioblastomas multiformes** es la cirugía con resección máxima seguida de temozolamida (**la detección de la metilación del promotor MGMT mayor probobabilidad de respuesta a Temozolamida)** y radioterapia externa sobre lecho tumoral con márgenes adecuados. El MGMT repara los errores causados por Temozolamida, por lo que si su gen se encuentra metilado, habrá una menor expresión de MGMT y se reparará menos daño del que causamos conscientemente al tumor mediante Temozolamida. \- **FALSO**: En pacientes con **mutaciones de KRAS/NRAS/ HRAS/BRAF** se puede añadir al **tratamiento un anticuerpo anti-EGFR** (como Cetuximab o Panitumumab). \- Nos aportan como dato relevante la mutación K­RAS. Las mutaciones de los oncogenes RAS (K­RAS y N­RAS) en cáncer colorrectal han sido identificadas como biomarcadores predictivos para este tumor, permitiendo predecir qué tratamientos resultan eficaces y seguros para cada paciente individual ("terapias dirigidas") y aquellos que no se benefician de ellos o lo hacen de modo menos intenso. Los pacientes con cáncer colorrectal metastásico en los cuales los genes RAS no están mutados (lo cual se conoce como genes nativos) responden al tratamiento con anti­EGFRs (como cetuximab y panitumumab) siendo candidatos, por tanto, a recibir este tipo de tratamiento, pudiendo administrarse solos, o en combinación con quimioterapia estándar. \- El tratamiento con FOLFOX sí que es adecuado para pacientes con cáncer de colon, pero en este caso el panitumumab no estaría indicado porque nuestro paciente tiene mutación de KRAS y, al ser el panitumumab un anticuerpo monoclonal EGFR inhibiría la parte extracelular y KRAS es una molécula totalmente intracelular, por lo que el problema lo tenemos dentro de la célula, no fuera. Por mucho que bloquees con panitumumab el receptor extracelular, el KRAS mutado que es intracelular va a seguir enviando señales de proliferación al interior de la célula.  \- La mayoría de los mesoteliomas pleurales se asocian a la exposición al asbesto. El periodo de latencia entre la exposición y el desarrollo del mesotelioma suele ser de entre 20 a 40 años \- HER-2/neu (ERBB2) codifica una proteína que actúa como receptor con actividad tirosinquinasa de un factor de crecimiento epidérmico. El oncogén p53 y myc codifican un factor de transcripción nuclear, Ras una proteína con actividad GTPasa, APC codifica una proteína citoplasmática que regula la beta-catenina. \- Los tres anticuerpos monoclonales aprobados en España para el tratamiento del cáncer de colon metastásico son bevacizumab, panitumumab y cetuximab. El bevacizumab es un fármaco con actividad antiangiogénica, dirigido contra el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), y su eficacia no depende del estado de KRAS. Sin embargo, el cetuximab y panitumumab con anticuerpos dirigidos contra el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), y no son activos en pacientes que presentan mutación en KRAS. \- El tumor de células gigantes y el condroblastoma se localizan en la epífisis. El sarcoma de Ewing y el mieloma en la diáfisis. El osteosarcoma y el condrosarcoma se localizan en la metáfisis. En un CIN I encontraríamos coilocitos y displasia en el tercio epitelial inferior. En un CIN II encontraríamos coilocitos y displasia del tercio inferior a los dos tercios inferiores. En un CIN III habitualmente ya no encontraríamos coilocitos y la displasia afectaría de los dos tercios inferiores al espesor completo. En el carcinoma escamoso ya habría infiltración en profundidad. \- La respuesta 1 es verdadera. La definición de distensibilidad es la relación entre volumen/presión transpulmonar. La presión transpulmonar = presión alveolar -- presión pleural. En condiciones normales la presión pleural es negativa (-5cmH20). Si se realiza inspiración, y disminuye la presión pleural, por ejemplo a -7.5cmH20, aumentará la distensibilidad pulmonar. La respuesta 2 es verdadera. La presión alveolar es la presión del aire que hay en el interior de los alveolos pulmonares, y tiende a expandirlos, por ello es positivo. La respuesta 3 es verdadera. Esa es la definición de volumen minuto. Volumen minuto= Frecuencia respiratoria x volumen corriente. La respuesta 4 es falsa. Los bronquiolos terminales contribuyen a la resistencia al flujo aéreo, únicamente en menos de 20%. El 50% de la resistencia la produce la vía aérea superior, y del 50% restante, la mayor parte la hacen la tráquea y las primeras generaciones de bronquios \- **El sarcolema es la membrana celular de las fibras musculares**, y contiene numerosas fibrillas delgadas de colágeno. En cada uno de los dos extremos se une con fibras tendinosas. \- En los pacientes DM tipo I (no en el resto de diabéticos y por eso es la opción falsa) solicitaremos estudio con TSH, tampoco a todos de rutina les vamos a solicitar la determinación de anticuerpos, sólo en aquellos en los que el perfil tiroideo esté alterado. **De forma sistemática y a todos los pacientes, recordemos los parámetros analíticos que debemos controlar al inicio y de forma anual**: -**en pacientes con DM tipo 1**: se debe solicitar analítica completa con perfil **lipídico**, **transaminasas**, **función renal**, **TSH** La administración de más de un fármaco de manera simultánea en un paciente puede producir reacciones distintas a la administración de cada uno de ellos de manera independiente. Los efectos pueden ser: SINÉRGICOS (aumento de acción farmacológica): - De suma: la respuesta farmacológica de las sustancias combinadas es igual a la suma de sus efectos individuales. - De potenciación: la respuesta farmacológica de las sustancias combinadas es superior a la suma de sus acciones individuales. Un ejemplo dentro de esta categoría es el del trimetoprim y el sulfametoxazol (la acción antibacteriana conjunta es superior a la correspondiente de los fármacos de forma individual). ANTAGÓNICOS (disminución de acción farmacológica): - Competitivo: La estructura química de los fármacos es muy similar, por lo que la unión de una de las dos sustancias al receptor impide la unión de la otra. El aumento en la concentración del agonista permite el desplazamiento del antagonista. Un ejemplo de este tipo es el de los fármacos acetil-colina (produce contracción muscular) y atropina (agente bloqueante). - No competitivo: La estructura química de los fármacos es diferente, por lo que se unen a sitios íntimamente relacionados pero distintos. Aumentar la concentración de agonista no tiene consecuencias sobre el efecto del antagonista. Un ejemplo dentro de esta categoría son la histamina (actúa sobre el receptor H1) y la adrenalina (actúa sobr e los receptores adrenérgicos beta). **Los betabloqueantes** son útiles en el tratamiento de la cardiopatía isquémica debido a su capacidad para disminuir el consumo de oxígeno por el miocardio, al disminuir la contractilidad y la frecuencia cardíacas. Tienen también efecto antiarrítmico, por disminuir la velocidad de despolarización de las células del nódulo sinusal y marcapasos de la unión y de la conducción atrial y en el nodo auriculoventricular (son los antiarrítmicos de la clase II). Algunos betabloqueantes se emplean también como tratamiento sintomático del hipertirodismo, migrañas, temblor esencial, etc. Los betabloqueantes producen vasoconstricción, por lo que se deben emplear con precaución en pacientes con claudicación intermitente o enfermedad vascular periférica. - De los anteriores la metildopa tiene efecto agonista beta-2. La fenilefrina tiene efecto agonista alfa-1, el isoproterenol tiene efecto agonista beta no selectivo y la dobutamina tiene efecto beta-1 selectivo. \- **¿Cuál de los siguientes fármacos sufre un proceso de autoinducción enzimática? CARMAZEPINA** (ya que es inductora del CYP3A4 y además metabolizada por el mismo, lo que provoca una disminución de su semivida de eliminación). ---- 1  ---- ---- -- -- 2  ---- -- -- - La sobrecarga oral de glucosa se utiliza en la ACROMEGALIA, no en el déficit de hormona de crecimiento. Cuando sospechamos un déficit, lo que debemos realizar son pruebas de estimulación. Dado que la hipoglucemia constituye un estímulo para la liberación de GH, la prueba diagnóstica de elección es la hipoglucemia insulínica, considerándose como normal la elevación de las cifras de GH \> 10 mcg/L en niños, y \> 3 mcg/L en el adulto. Esta prueba está contraindicada en pacientes con enfermedad cardíaca y cerebrovascular, pacientes ancianos o con trastornos convulsivos. La confirmación del déficit de GH precisa de una segunda prueba de estimulación, entre las que se encuentra la administración de clonidina, arginina, glucagón-propranolol, GRH, ejercicio físico, etc. Los niveles de IGF- 1, considerados según edad y sexo, también pueden ayudar a establecer el diagnóstico. -**La ausencia de líneas B, y del deslizamiento pulmonar o *Lung Sliding* y el signo de la estratosfera o código de barras es diagnóstico de neumotórax bilateral** que, en el caso de los pacientes con VIH, es muy típico de la infección por *Pneumocystis carinii*, por lo que teniendo una alta sospecha podremos iniciar el tratamiento dirigido tanto al neumotórax con la colocación de drenajes como a la infección -En el caso de los **tumores de ovario de alto grado no mucinosos** el marcador tumoral que más se eleva en este contexto es el **CA 125** (respuesta 2 correcta). El CEA y el CA 19.9 se pueden elevar también en algunos casos de cáncer de ovario (el CA 19.9 en mucinosos). Recuerda que estos marcadores pueden presentar falsos positivos y negativos; por lo que la presencia de marcadores tumorales por sí misma no es diagnóstica. -Los **criterios diagnósticos de LES** : al menos 4 de los siguientes 17 criterios, teniendo en cuenta que se deben cumplir 1 clínico y 1 inmunológico como mínimo: \- CLÍNICOS: 1\) Lupus cutáneo agudo (incluye *rash* malar y la fotosensibilidad) o Lupus cutáneo subagudo. 2\) Lupus discoide. 3\) Úlceras orales o nasofaríngeas. 4\) Alopecia no cicatricial. 5\) Artritis en 2 o más articulaciones. 6\) Serositis (pleuritis o pericarditis). 7\) Enfermedad renal (proteinuria o cilindros hemáticos). 8\) Enfermedad neurológica. 9\) Anemia hemolítica. 10). Leucopenia (\< 4.000 mm³) o Linfopenia (\< 1.000 mm³). 11). Trombocitopenia. \- INMUNOLÓGICOS: 12\) Ac antinucleares. 13\) Anti DNAds. 14\) Anti-Sm. 15\) Ac Antifosfolípido (incluye anticardiolipina IgG/IgM, anti-B2-glicoproteína IgG/IgM, anticoagulante lúpico y VDRL falsamente positivo). 16\) Complemento bajo (C3, C4 o CH50). 17\) Coombs directo positivo en ausencia de anemia hemolítica. \- **COMPLICACIONES DE CIRUGÍA DE CATARATAS**: Cada complicación tiene su cronología típica. La endoftalmitis aparece típicamente 2-4 días después de la cirugía, en tanto que la opacificación de cápsula posterior lo hace meses o años después. El desprendimiento de retina puede aparecer en cualquier momento, y es especialmente frecuente en pacientes miopes que se operan de catarata jóvenes. El edema macular postquirúrgico aparece típicamente 1-2 meses después de la cirugía. El paciente operado de catarata sigue una pauta descendente de corticoides tópicos que suele durar aproximadamente una semana. En el momento en el que paciente finaliza el tratamiento corticoideo aparece típicamente esta complicación. -El carcinoma folicular tiene tendencia a presentarse en sujetos de edad avanzada. Anatomopatológicamente se asemeja al epitelio tiroideo normal y solo se diferencia del adenoma folicular benigno si hay invasión de la cápsula o invasión vascular. El carcinoma folicular se propaga rápidamente por vía hemática y el paciente puede presentar metástasis en pulmón, hueso (osteolíticas) o sistema nervioso central. Recuerda que los cuerpos de *psamoma* o calcificaciones en grano de arena son típicos del carcinoma papilar. \- **La vitamina K es necesaria para la síntesis hepática de los factores de coagulación II, VII, IX, X y proteínas C y S** \- *Listeria* es imprescindible que sepas que es un bacilo grampositivo, que afecta a edades extremas de la vida (niños y ancianos), alcohólicos, inmunodeprimidos y embarazadas. En LCR provoca un predominio linfocitario con glucosa disminuida. Su diagnóstico es por aislamiento de los gérmenes en cultivo. Su tratamiento de elección es la ampicilina. ***EVALUACIÓN 9/10/2024*** Mujer de 42 años, con antecedentes de ingesta de cuerpos extraños con intención autolítica acude al servicio de Urgencias por nuevo intento autolítico similar hace 24 horas. La paciente acude hemodinámicamente estable por lo que se realiza endoscopia urgente donde se visualiza en cavidad gástrica la siguiente imagen. ¿Qué actitud tomaría a continuación?: Extracción endoscópica del cuerpo extraño si es posible. - Los factores relacionados con el vólvulo intestinal incluyen el sexo masculino, ancianos con encamamiento prolongado y pluripatología. Se manifiesta por un cuadro de obstrucción intestinal. La ausencia de fiebre, peritonismo o alteraciones analíticas sugiere que no existe isquemia, necrosis o perforación. Además, es característico encontrar en la radiografía de abdomen una imagen de "asa en omega" o en "grano de café". El tratamiento del vólvulo de sigma consiste en la colonoscopia descompresiva. \- Se define por la OMS el adenocarcinoma invasivo como aquel en el que las células neoplásicas sobrepasan la muscular de la mucosa (entrando por tanto en la submucosa). \- En relación con la isquemia mesentérica, señale la respuesta correcta: La isquemia arterial embolígena es la más frecuente. \- La obtención de un líquido ascítico hemático en un paciente con líquido habitual ambarino claro, obliga a profundizar en este hallazgo. En ocasiones puede ser traumático por punción de un vaso cutáneo superficial al realizar la punción. Habitualmente en estos casos suele aclararse al sacar varias jeringas. Lo que puede realizarse en estos casos, es pinchar en otra localización alejada (siempre que sea seguro y que haya cámara de líquido suficiente) para ver el aspecto del líquido. Si sale claro, probablemente lo previo sea traumático. Pero si también sale teñido de sangre hay que pensar que el paciente pueda tener un hemoperitoneo. Ante esta sospecha, habría que solicitar un estudio citobioquimico del líquido (ocasionalmente una infección podría conferirle este aspecto) y realizar un TC abdominal para descartar lesiones intraabdominales sangrantes que lo justificaran o la presencia de un carcinoma hepatocelular, que también podría causarlo. \- El Tumor papilar mucinoso intraductal como su nombre indica comunica con los ductos pancreáticos y es rico en mucina así como el cistoadenoma mucinoso también contiene mucina y es más frecuente en cuerpo y cola.. El TMPI de rama principal suele ser quirúrgico por su riesgo de malignidad además de producir pancreatitis \- El tipo más frecuente de físutal simple, es decir que no implica riesgo de continencia en caso de cirugía sobre el aparato esfinteriano, es la interesfinteriana: se caracteriza por no afectar en su trayecto al esfínter externo. Se considera fístula compleja aquella que puede comprometer la continencia fecal. La mayoría de las fístulas perianales son de origen criptoglandular, siendo frecuente el antecedente de absceso perianal. \- Ante un paciente con engrosamiento de los pliegues gástricos e hipoproteinemia hay que sospechar la existencia de una **[enfermedad de Menetrier]** que confirmaremos con la biopsia gástrica Estos pacientes presentan hipoclorhidria y la hipoproteinemia puede ser grave. El tratamiento es sintomático y en algunos casos particulares (hemorragia, obstrucción...) pueden requerir gastrectomía. \- En la fisiopatología de la esofagitis eosinofílica las citocinas juegan un papel fundamental a lo largo de su evolución. ¿Cuál de las siguientes se encuentra aumentada en estos pacientes?: Eotaxin-3. \- En la imagen se observa la realización de paracentesis diagnóstica con extracción de líquido claro amarillento. Ante la presencia de \>500 leucocitos y \>50% PMN se debe sospechar que existe peritonitis bacteriana. La presencia de glucosa \> 50, LDH \ 6 cm (aorta torácica descendente) o 5,5 cm (aorta torácica descendente). \- El tratamiento de un paciente con Insuficiencia Cardíaca, como el que se presenta en el caso clínico, debe de ser bien conocido por todo opositor al MIR. El paciente presenta IC y persiste sintomático a pesar de estar recibiendo un beta bloqueador, IECA y antagonista de la aldosterona, con buena tolerancia al IECA, por lo que el IECA debe de ser sustituido por Sacubitril-Valsartán (respuesta 2 correcta). Veamos las demás opciones de respuesta: 1.- Antes de añadir la digoxina debemos intentar fármacos que hayan demostrado aumentar la supervivencia, tal como el Sacubitril-Valsartán. 3.- Es falsa por presentar tal beneficio mencionado. 4.- Un paciente con IC que persiste sintomático a pesar del tratamiento médico adecuado y con una FE \< 35% es candidato a la colocación de un DAI, pero no un marcapasos definitivo DDD-R. \- **Insuficiencia mitral (soplo sistólico que irradia a axila tiene que orientarnos a esta patología).** El riesgo de embolias periféricas es bastante menor que en la estenosis mitral, ya que en la insuficiencia existe un volumen regurgitante que recircula entre el ventrículo y la aurícula izquierda, por lo que el estasis venoso es menor que en la estenosis \- **Todo paciente con insuficiencia cardíaca sistólica debe recibir IECAS y betabloqueantes en dosis máxima tolerada.** Probablemente el paciente en este sentido estaba "infratratado" antes del ingreso, ya que no tomaba betabloqueantes, pero llegados a este punto su uso ya es inescapable. Es fundamental darse cuenta de que el paciente debe estar en situación compensada, "estable y euvolémico" antes de iniciar los betabloqueantes (como incide el enunciado). Entre las opciones de respuesta 3 y 4 nos decantamos por el metoprolol (respuesta 4 correcta) porque este (junto con bisoprolol, carvedilol y con algún matiz, nebivolol) es el que ha demostrado en estudios randomizados seguridad y eficacia (beneficio pronóstico) en pacientes con IC sistólica. La adición de un **antialdosterónico sería el siguiente paso si el paciente continuara sintomático pese a IECAs y betabloqueantes** en dosis razonables. -**ANGINA DE PRINZMETAL**: 1.- Los pacientes que sufren angina de Prinzmetal pueden tener fenómenos de vasorreactividad, como la migraña o el fenómeno de Raynaud. 2.- La angina de Prinzmetal se considera INESTABLE, pues aparece en reposo. Recordemos que la angina ESTABLE es aquella que aparece ante ejercicio de una determinada intensidad o con el estrés, que aumenta progresivamente y mejora con el reposo o con nitroglicerina sublingual (opción 2 falsa, por lo que la marcamos). 3.- Los calcioantagonistas (a los que podemos añadir nitratos) son los fármacos de elección. 4.- Los betabloqueantes están contraindicados por fomentar el espasmo coronario (base fisiopatológica del dolor torácico en la angina de Prinzmetal). \- **Las maniobras de bipedestación y de Valsalva disminuyen la intensidad de la mayoría de los soplos, al disminuir la precarga. Esta maniobra DISMINUYE el llenado ventricular, al producirse una presión positiva intratorácica** (justo al revés que en la inspiración: el retorno venoso es MENOR y el corazón se llena menos). Las **excepciones** son la **miocardiopatía hipertrófica y el prolapso mitral, cuyos soplos se acentúan con esta maniobra**. La duda, por tanto, estaría entre la MCHO y el PVM. Llegados a este punto al razonar la pregunta, resulta fácil pensar en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva (respuesta 3 correcta). En el prolapso valvular mitral suelen hablarnos de una mujer joven con palpitaciones y dolor torácico atípico. Sin embargo, aquí se trata de un varón con dolor anginoso e hipervoltaje en el electrocardiograma (signos de hipertrofia ventricular izquierda), además que presenta clínica típica (disnea y angina en paciente sin FRCV). \- La **definición de EPOC consiste en la existencia de una limitación al flujo aéreo (patrón obstructivo) crónico, progresivo y no totalmente reversible**. \- El caso que se nos presentan es una eritroblastopenia selectiva adquirida (o aplasia pura de células rojas). Es muy importante recordar la asociación de esta enfermedad con el timoma (en un 30%). La eritroblastopenia selectiva adquirida cursa con una anemia arregenerativa de VCM normal o elevado (por ser alteración de medula ósea) y plaquetas y leucocitos normales. -**[Neumotórax]:** murmullo vesicular disminuido, transmisión de vibraciones vocales disminuida y percusión timpánica. Si además hay datos de desviación mediastínica hacia el lado contrario, sospecharemos un neumotórax a tensión. El tratamiento será la colocación de un tubo de drenaje endotorácico. -Caso clínicos sobre la **[histiocitosis X]**, enfermedad pulmonar que normalmente afecta a varones jóvenes y fumadores. Afecta preferentemente a lóbulos superiores, donde forma pequeños quistes aéreos que pueden producir neumotórax. Desde el punto de vista funcional, podemos encontrar tanto patrón restrictivo como obstructivo, aunque en los casos más crónicos predomina la obstrucción. El pronóstico está muy influenciado por el hábito tabáquico (si se abandona, tiende a mejorar). \- **Se denomina cáncer gástrico precoz o *early cancer* al tumor limitado a mucosa, *muscularis* mucosa y submucosa, independientemente de si tiene o no metástasis ganglionares.** \-  En toda la patología biliar la **primera** prueba a realizar es la [ecografía], aunque las **mejores** pruebas para el diagnóstico serían la [ecoendoscopia] y la [colangioRMN]. \- Los datos analíticos demuestran colestasis y la prueba de imagen de la colangioRMN demuestra una única **estenosis de cabeza de páncreas**; esto, junto a **la pérdida de peso**, **sugiere** en primer lugar **cáncer de páncreas**. El diagnóstico diferencial debe hacerse con la [pancreatitis crónica], pero suelen tener varias estenosis-Wirsung arrosariado, y se debe plantear tras descartar la posibilidad neoplásica. -anticonceptivos orales. Estos fármacos producen una tendencia a la hipercoagulabilidad, constituyendo un riesgo de trombosis. Si esta trombosis afecta a las venas suprahepáticas, se produce un cuadro exactamente igual que el que nos han descrito (síndrome de Budd-Chiari), con desarrollo de ascitis y dolor en hipocondrio derecho sin ictericia. -solo los **gases solubles** (**CO~2~ y N~2~O**) tienen aplicaciones en la práctica de la **laparoscopia**. A diferencia del N~2~O, el **CO~2~ es** **incombustible**, evitando el riesgo de chispazos al usar el electrobisturí. -La **hernia se describe por debajo del ligamento inguinal**, por lo que se trata de una **hernia crural**. -Ante una proteinuria en rango nefrótico en un niño debemos sospechar una **nefropatía de cambios mínimos** y debemos iniciar tratamiento con corticoides -La **[enfermedad de Goodpasture]** obedece a la aparición de anticuerpos antimembrana basal glomerular (dirigidos contra la cadena alfa-3 del colágeno IV), y se engloba dentro de los síndromes renopulmonares, puesto que cursa con hemorragia alveolar, FRA y hematuria. Histológicamente cursa en el brote con depósito lineal de IgG, daño glomerular grave y formación de semilunas (GN rápidamente progresiva tipo I). Sobre esta enfermedad, debemos saber que la mayoría de las veces es idiopática, aunque se ha relacionado con algunas infecciones virales, inhalación de hidrocarburos, tabaco y, muy excepcionalmente, con la cocaína. -**Los tumores testiculares** más frecuentes son los de células germinales (95%), pero solo en un 1-2% de los casos se presentan bilateralmente (opción 2 falsa, por lo que la marcamos), afectando a ambos testes. Los seminomas son más frecuentes en la cuarta década de la vida y los no seminomas en la tercera. Respecto a la elevación de los marcadores en el diagnóstico, sirven para orientar al diagnóstico y son fundamentales para determinar el pronóstico. En cualquier caso, el diagnóstico definitivo del tipo tumoral se obtendrá al analizar la pieza de la orquiectomía. Los seminomas no suelen elevar ningún marcador, aunque en un 30% de los casos pueden elevar la beta-HCG; sin embargo, los coriocarcinomas sí elevan la beta-HCG en la práctica totalidad de los casos. Respecto a la alfafetoproteína, puede estar elevada en tumores del saco vitelino/seno endodérmico y en carcinomas embrionarios (NUNCA en seminomas). -**Disfunción eréctil tratamiento**: Está contraindicado usar este tipo de medidas (sildenafilo, apomorfina, inyección intracavernosa de prostaglandina) en pacientes con IAM reciente hasta 6 meses después del mismo (respuesta 4 correcta). Una vez pasado este tiempo, los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (Sildenafilo), tampoco serían una opción recomendable para este paciente debido a su tratamiento con nitratos. -**C.MAMA**: Indicaciones de biopsia con aguja gruesa (BAG): \- Nódulo sospechoso de malignidad con categoría superior a BIRADS IV (puede estar indicado en BI- RADS III si se asocian otros factores, antecedentes familiares, ansiedad de la paciente, etc.). \- Distorsión parenquimatosa o asimetrías nuevas o en crecimiento o con hallazgos asociados. \- Calcificaciones sospechosas (si no se puede realizar una BAV). \- Adenopatías sospechosas. Indicaciones de BAV: \- Calcificaciones sospechosas. \- Distorsión arquitectural; en este caso la BAV está preferentemente indicada por obtener más material y disminuir la infraestadificación de la enfermedad (respuesta 3 correcta). Indicaciones de punción-aspiración con aguja fina (PAAF): \- Adenopatías axilares sospechosas de malignidad. -**La CID** responde de forma rápida al tratamiento con ácido transrretinoico específico de esta variante leucémica. Desde el punto de vista del laboratorio, se pueden encontrar: \- Trombopenia. \- Prolongación de los tiempos de hemorragia, protrombina, tromboplastina parcial y trombina. \- Descenso del fibrinógeno y de los factores de coagulación. \- Disminución de la AT-III e incremento de PDF (productos de degradación de la fibrina) y dímero-D. **-Caso clínico sobre una anemia regenerativa (inmunohemólisis). Vemos las demás opciones de respuesta:** 1 y 3.- La mielotoxicidad y la invasión medular por progresión de la leucemia generan anemias arregenerativas. 2.- Rituximab provoca depleción de linfocitos B. -Pregunta sencilla sobre el **estadiaje de Ann Arbor**, que es el que se emplea para la **enfermedad de Hodgkin**. La afectación de ambos lados del diafragma implica estadio III. Dentro del estadio III, sería un III- 2, por las adenopatías inguinales. Por último, la afectación esplénica justifica el uso de la letra S, es decir, nuestro paciente presenta un estadio clínico III A2S -farmacocinética y farmacodinamia en el anciano. Veamos las opciones de respuesta: 1.- Debes recordar que la [metoclopramida puede empeorar el Parkinson] (pregunta MIR). 2.- Se deben evitar los AINEs en pacientes con hipertensión grave o insuficiencia cardíaca debido al riesgo de exacerbación. 3.- Se deben [evitar los inhibidores selectivos del factor Xa con TFG \< 15 mL/minuto] (opción 3 falsa, por lo que la marcamos). 4\. Se deben buscar alternativas a fármacos que causan estreñimiento (anticolinérgicos, hierro oral, opioides, verapamilo, antiácidos con aluminio) en pacientes con estreñimiento crónico cuando existan otras alternativas que no estriñen. -La **anorexia nerviosa (AN)** constituye uno de los trastornos de la conducta alimentaria. Desde el punto de vista nutricional, la **malnutrición asociada** a la AN suele tratarse de una desnutrición relacionada con el ayuno, caracterizándose por una malnutrición calórica que **puede ser extrema**, pero **usualmente manteniendo el componente proteico**. Los casos más severos de AN, como en otras situaciones clínicas que asocien malnutrición grave, nos obligan a **reponer vitaminas y oligoelementos, así como iniciar el soporte nutricional con un 50% de los requerimientos nutricionales calculados, con el fin de evitar el síndrome de realimentación**. Por último, se ha relacionado una mejoría del estado nutricional con una mejoría de la sintomatología psiquiátrica. -Los **prolactinomas** son los únicos adenomas hipofisarios cuyo tratamiento de elección es el farmacológico, sean macro o microprolactinomas. Sin embargo, los macroprolactinomas se tratan siempre, por el riesgo de crecimiento y expansión extraselar (efecto masa, compresión de la vía óptica, etc.). Los fármacos de elección son los **agonistas dopaminérgicos** (respuesta 1 correcta). Los más utilizados son la **bromocriptina** (de elección en el embarazo) y la **cabergolina** (mayor eficacia y menos efectos adversos, aunque más cara). El tratamiento quirúrgico estaría indicado en caso de deseo de embarazo y fracaso del tratamiento médico (o intolerancia al mismo), o ante la persistencia de los defectos campimétricos pese al tratamiento médico. -El **manejo de un incidentaloma** incluye la necesidad de descartar hipersecreción hormonal. En todos los casos se deberá excluir un síndrome de Cushing (por lo general mediante el test de supresión débil con dexametasona) y un feocromocitoma (mediante catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 horas). Además si existe HTA e hipopotasemia se descartará hiperaldosteronismo mediante cociente ALD/ARP y si existen estigmas de hiperandrogenismo se solicitarán andrógenos de síntesis suprarrenal (DHEA-S). Si se descarta hipersecreción hormonal, no existe neoplasia de base asociada, la lesión es menor a 4 cm y con criterios radiológicos de benignidad se puede dar de alta al paciente. \- **Análisis LCR** de una **meningitis tuberculosa** (estudios a solicitar y hallazgos habituales): baja concentración de glucosa (\< 45 mg/dl) con proteinorraquia elevadas (100 a 500 mg/dl). - Citoquimia: [pleocitosis linfocitaria]. \- **Test SOG con 75 g de glucosa**, presenta una glucemia de 180 mg/dL a las dos horas (140- 200). No cumple **criterios de diabetes mellitus (debería superar los 200 a los 120 minutos)**. \- El diagnóstico de la **enfermedad mixta del tejido conectivo** se establece mediante una serie de criterios, siendo indispensable la elevación de títulos de anticuerpos anti-**[RNP por encima de 1/1.600]**. El resto de criterios son clínicos (edema de manos, fenómeno de Raynaud, sinovitis, esclerodactilia, miositis), y para establecer el diagnóstico se deben presentar al menos tres criterios clínicos. -hipercalcemia y tumor pancreático y/o hipofisario, se debe sospechar el **[MEN I]**. Esta enfermedad consiste en una mutación AD del gen que codifica la Menina en el cromosoma 11. La manifestación clínica más frecuente es el hiperparatiroidismo, que está presente en más del 90% de los casos. \- **Mieloma múltiple**: la plasmocitosis medular \> 10%, el componente M de IgG \> 3 g/dL, la insuficiencia renal, la anemia y el llamativo aumento de la VSG, son todos datos característicos. La edad de la paciente hace recomendable el autotrasplante de progenitores hematopoyéticos, precedido de fármacos como los citados en diversas combinaciones, pero **no tratamiento con Rituximab** (las células plasmáticas no expresan este marcador en su superficie). -Los calcioantagonistas son moléculas con alta unión a proteínas plasmáticas, por lo que no son subsidiarias de eliminación mediante técnicas de depuración extrarrenal como la diálisis. -Glucogenosis tipo V (Enf. De McArdle): El fenómeno de segundo impulso ("*second wind*") consiste en la desaparición de los síntomas si se realiza un cese de la actividad física de unos 6-10 minutos tras el inicio de estos. Se debe a que, con el descanso del ejercicio, se movilizan la glucosa extramuscular y los ácidos grasos hacia el músculo para la producción de ATP. En otras glucogenosis no existe este fenómeno. La cara de muñeca y la elevación del ácido úrico y del ácido láctico en los episodios de hipoglucemia son característicos del tipo Ia (enfermedad de Von Gierke). Todas las glucogenosis tienen herencia autosómica recesiva excepto IIb (Danon), VIII y IX que son recesivas ligadas a X. -Pregunta sobre un paciente cuyas características orientan claramente a que tenga una neurofibromatosis. **Neurofibromatosis (apreciar numerosas máculas algo más oscuras y son llamativas unas protrusiones cutáneas de diversos tamaños y repartidas por todo el cuerpo) + hipertensión alta = feocromocitoma**. En este caso buscaríamos una masa suprarrenal con una TAC abdominal. -**tratamiento de los estertores agónicos**, solemos usar los **anticolinérgicos**, como la **escopolamina.** \- La autopsia clínica la realiza el anatomopatólogo, a diferencia de la judicial, ordenada por un juez y realizada por forenses. La autopsia clínica ayuda a la comprensión de la enfermedad, ya sea dando más información para investigación o para el interés científico. La autopsia judicial, en cambio, determina la causa de la muerte en un contexto de muerte sospechosa de criminalidad. \- **Alopecia areata** (la de la Aes): asintomática, relacionbada con ef. Autoinmunes y con pelos en signos de admiración/exclamación. -Los objetivos de control de glucemia preprandial serían de entre 80 y 130 mg/dL. Glucemia posprandial \< 180 mg/dL. HbA1c \< 7%. TA \< 140/90 mmHg (respuesta 2 correcta). Los objetivos deben individualizarse atendiendo a edad del paciente, comorbilidades asociadas y tiempo de evolución. -El **Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica** (SRIS) es una respuesta defensiva exagerada a la agresión (infección, trauma, cirugía, inflamación, isquemia, reperfusión, etc.) para localizar y después eliminar el estrés endógeno o exógeno e implica la liberación de reactantes de fase aguda. Se define como la presencia de **dos o más de las siguientes:** \- **Fiebre** **(\> 38 ºC**) o **hipotermia** (temperatura corporal **\< 36 ºC**). \- **Taquipnea (\> 20 rpm**) o **pCO~2~ \< 32 mmHg**. \- **Taquicardia (\> 90 lpm**). \- **Leucocitosis (\> 12.000 leucocitos/mm³**) o **leucopenia (\< 4.000 leucocitos/mm³)** o **desviación izquierda (recuento de neutrófilos inmaduros en sangre periférica ≥ 10%).** \- **[Síndrome compartimental]**, en este caso con afectación neurovascular del miembro (ausencia de pulsos arteriales, hipoperfusión, pérdida sensibilidad y fuerza). Una vez llegado a este punto, la extremidad está gravemente comprometida, por lo que hay que liberar la presión del compartimento mediante cirugía (fasciotomía). -**Déficits vitamínicos** que aparecen en las opciones de respuesta: 1.- **Vitamina A**: su déficit produce diferenciación anómala de los epitelios, con xeroftalmia, hemeralopía, azoospermia e hiperqueratosis folicular. 2.- **Tiamina (B1)**: se asocia a la encefalopatía de Wernicke y al *beriberi*. 3.- **Vitamina E**: puede generar anemia hemolítica, retinopatía y polineuropatía. 4.- **Niacina (B3)**: produce la pelagra, que es la enfermedad de la triple D (diarrea, dermatitis y demencia). \- **Sarcoidosis**. Lo del engrosamiento hiliar quizá sería lo más característico, aunque habitualmente suelen matizarlo más: adenopatías hiliares bilaterales. El resto de las manifestaciones que presenta el paciente encajan en el síndrome de Löfgren, que es una de las formas de presentación de la sarcoidosis, por lo que la prueba diagnóstica a elegir sería la biopsia transbronquial, buscando la presencia de granulomas sarcoideos. Ten cuidado con la opción de respuesta 1, ya que es una trampa, pues una biopsia cutánea siempre es más accesible que una transbronquial, y esto puede haberte hecho elegir esta opción. Estos nódulos cutáneos, en el contexto de una posible sarcoidosis, corresponderían con gran probabilidad a un eritema nodoso. En la biopsia, simplemente nos dirían: "paniculitis septal sin vasculitis", lo que nos confirmaría