Aula Pé Diabético PDF

EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES MELLITUS Dentre as doenças crônicas, o DM é considerado uma das doenças que mais afeta o homem contemporâneo e que acomete populações de todo o mundo, independentemente de seu nível de desenvolvimento econômico e social. Requer educação permanente e estímulo a...

EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES MELLITUS Dentre as doenças crônicas, o DM é considerado uma das doenças que mais afeta o homem contemporâneo e que acomete populações de todo o mundo, independentemente de seu nível de desenvolvimento econômico e social. Requer educação permanente e estímulo ao autocuidado para a prevenção de complicações agudas e redução dos riscos de complicações em longo prazo. Em 1985 estimavam-se existir 30 milhões de adultos diabéticos no mundo. Em 1995 foram 135 milhões, no ano de 2002 o número de diabéticos foi de 173 milhões e espera-se chegar ao total de 300 milhões no ano de 2025. Cerca de 2/3 desta população vivem em países em desenvolvimento, onde a epidemia tem maior intensidade, com crescente proporção em grupos etários mais jovens.  Pé diabético CONCEITO O pé diabético é caracterizado por lesões ulcerativas que o paciente pode apresentar em seus pés, causadas pela neuropatia periférica dos membros e agravadas pelas alterações circulatórias decorrentes da micro e macroangiopatia (SPOLLETT, 1998; LEVIN; O’NEAL, 2001; FRYKBERG et al., 2006). Essas lesões, geralmente, apresentam contaminação por bactérias Gram-positiva (G+) nos tecidos superficiais e bactérias Gram-negativas (G-) nos tecidos profundos como Echerchia Coli, Pseudomonas aeruginosas, Proteus sp e Neisseria gonorrheae. Infecções extremamente invasivas e de caráter mionecrótico estão associadas às bactérias anaeróbicas como Clostridium perfrigens e Bacteroides fragilis, responsáveis por um quadro clínico de prognóstico reservado, amplamente relacionado à amputação dos membros ou segmentos acometidos (SANTOS; NASCIMENTO, 2003). Estima-se que 14 a 20% dos pacientes com úlceras nos pés são submetidos a uma amputação e que 85% das amputações são precedidas de úlceras. A neuropatia diabética é um dos fatores predisponentes mais comuns para o pé diabético e 5 a 7% dos pacientes com essa complicação apresentam lesões nos pés (BOULTON; PEDROSA, 2006; BREM et al., 2006).  O diagnóstico do pé diabético é feito, principalmente, pelos sintomas da neuropatia; presença de deformidades, DVP (doença vascular periférica), limitação da mobilidade das articulações; pequenos traumas; história de ulceração ou amputação. O risco para o surgimento dos fatores de risco citados acima aumenta com a presença constante de hiperglicemia ao longo dos anos (CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE PÉ DIABÉTICO, 2001; FRITSCHI, 2001; MARGOLIS et al., 2005; BREM et al., 2006; JONES, 2006).  pequenos cortes, favorecendo a colonização por fungos na pele região distal do pé onde as proeminências dos metatarsos, quando ulceradas, podem originar focos de infecção que são capazes de penetrar nas articulações falangianas levando a infecções locais e/ou osteomielite; e região medial do pé, local d desenvolvimento de calosidades e lesões por representar região de apoio (CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE O PÉ DIABÉTICO, 2001).  NEUROPATIA DIABÉTICA A neuropatia diabética é definida como a presença de sinais e sintomas de disfunção dos nervos periféricos atribuída exclusivamente ao diabetes (BOULTON; PEDROSA, 2006). Os sintomas da neuropatia diabética incluem dores em queimação, pontadas, parestesia, sensações de frio e calor, hiperestesia, que tendem a uma exacerbação noturna. Os sinais incluem a redução da sensibilidade à dor, à vibração e à temperatura, hipotrofia dos pequenos músculos interósseos (dedos em garra e em martelo), anidrose e distensão das veias dorsais dos pés. A disfunção autonômica leva ao aumento dos shunts arteriovenosos, tornando o pé quente e insensível, identificado como pé em alto risco.  As causas da neuropatia diabética periférica são multifatoriais e se relacionam com a hiperglicemia de longa duração e a isquemia das fibras nervosas sensitivas, motoras e autonômicas. A hiperglicemia e a isquemia levam ao espessamento das paredes vasculares e obstrução do fluxo sanguíneo. Sua evolução pode ser reversível ou não (BOULTON; PEDROSA,  Na neuropatia sensitiva ocorre diminuição ou ausência das sensibilidades tátil, térmica, pressão e propriocepção. A ausência desta última leva à perda dos reflexos tendinosos profundos. Na neuropatia sensorial o indivíduo perde a sensibilidade protetora para a percepção da dor ou pressão, expondo o pé a risco para o desenvolvimento de lesões em consequência de trauma repetitivo. A presença de objetos estranhos dentro dos calçados, calçados inadequados que deixam grande parte dos pés expostos e com dobras ou costuras internas escoriam a pele. A dor ou a sua ausência, dormência ou diminuição da sensibilidade postural podem resultar em alterações na marcha, que contribuem para a formação de calosidades.  Os nervos motores controlam a contração muscular. Uma alteração em sua função pode resultar em atrofia e enfraquecimento da musculatura intrínseca dos pés, com consequente desequilíbrio da harmonia dos seus vários grupos musculares. Esse desequilíbrio leva a deformidades como dedos em garra e martelo (domínio dos músculos flexores sobre os extensores), pé em cavum (acentuada curvatura do pé) e pontos de pressão em algumas áreas dos pés (principalmente na cabeça dos metatarsos, região dorsal e plantar dos dedos dos pés) alterando o padrão normal da marcha.  O processo de glicosilação não enzimática e maior deposição de produtos avançados de glicosilação tardia em fibras de colágeno, articulações e pele podem favorecer a limitação da mobilidade articular, sobretudo em região subtalar. A junção de deformidades nos pés, alterações no padrão de marcha e limitação da mobilidade articular resultam em alterações na biomecânica dos pés com o surgimento de altas pressões plantares. Como o trauma repetitivo não é percebido em razão da perda da sensibilidade protetora plantar e da perda da sensação de dor, surgem os calos que aumentam em até 30% a pressão local e funcionam como corpos estranhos. Se a remoção do calo não for efetuada, favorece o aparecimento de uma lesão na área de pressão, que geralmente, evolui com complicações infecciosas.  Com o comprometimento das fibras autonômicas simpáticas ocorre a diminuição ou ausência total da secreção sudorípara (anidrose), tornando o pé seco e favorecendo a formação de fissuras e rachaduras que são porta de entrada para infecções oportunistas. A proteção natural e a integridade da pele tornam-se menos eficientes expondo o pé a risco para lesões mecânicas. Há também a perda do tecido subcutâneo, que embora não tenha claramente elucidada sua associação com a neuropatia autonômica, aumenta os pontos de pressão nos pés. Além disso, é observada a alteração do fluxo vascular nas plantas dos pés devido ao relaxamento dos shunts arteriais. A abertura desses shunts aumenta o fluxo sanguíneo para fora dos capilares nutrientes e para a superfície da pele, elevando a temperatura do pé.  É importante destacar a neuroosteoartropatia, ou “pé de Charcot,” que é uma afecção osteoarticular causada pelo grau máximo de dano neuropático. Até então, acredita-se que o aumento do fluxo sanguíneo através das comunicações arteriovenosas promovia um aumento da reabsorção óssea com consequente fragilidade do tecido ósseo. Essa fragilidade associada à perda da sensação dolorosa e a traumas sucessivos levavam a múltiplas fraturas e deslocamentos ósseos, luxações e sub-luxações, que comprometiam o arco médio, com distribuição desordenada da carga em tarso, metatarsos e tornozelo, sendo de pior prognóstico os danos que ocorrem em tornozelo e calcâneo. Atualmente, esta teoria está sendo revista. O risco de amputação é elevado por causa da baixa adesão do paciente ao tratamento prolongado, o qual pode durar cerca de 6 a 12 meses, com uso contínuo de botas de contato total ou botas de gesso laminado e repouso. Acomete cerca de 0,15% da população diabética e 29% de diabéticos com neuropatia. Em 80% dos casos é unilateral.  DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA A DVP, em geral, não constitui fator de risco isolado para ulcerações, mas quando associada à neuropatia é uma das principais causas não traumáticas de amputação. Além de favorecer o aparecimento de úlceras, dificulta a cicatrização pela dificuldade do organismo em fornecer nutrientes e oxigênio ao leito da ferida, assim como favorece a infecção pelo prejuízo da ação do antibiótico devido à isquemia (BOULTON; PEDROSA, 2006). A DVP ligada aos processos ulcerativos é 4 vezes mais comum em diabéticos e ocorre precocemente em ambos os sexos. Sua gravidade está diretamente relacionada ao inadequado controle glicêmico, duração da doença, idade, tabagismo, hipertensão, dislipidemia e obesidade. O processo aterosclerótico acelerado produz hipercoagulação e aumento da resistência vascular, precipitando a obstrução das artérias e arteríolas distais, que dificultam o fluxo sanguíneo.  Os pés podem ser classificados em neuropático, isquêmico ou neuroisquêmico. Tipo Características PÉ NEUROPÁTICO - Quente, bem perfundido, vasos dorsais dilatados Anidrose, pele seca com tendência a rachaduras e fissuras. Arco médio elevado, metatarsos proeminentes, dedos em garra/martelo Áreas de pressão plantar anormal (hiperqueratose) e calosidades, Susceptível a alterações articulares graves como pé de Charcot. PÉ ISQUÊMICO - Pé frio, com pobre perfusão, pulsos diminuídos ou ausentes Pele fina e brilhante, Unhas atrofiadas, ausência/rarefação dos pelos PÉ NEUROISQUÊMICO - Combinação dos achados neuropáticos e vasculares, com ou sem deformidades. No pé diabético, a presença de neuropatia, pontos de hiperpressão plantar e diminuição do fluxo arterial podem ocorrer simultaneamente ou não. Cada complicação aumenta a suscetibilidade de ocorrência de úlcera (PARISI,  ALTERAÇÕES BIOMECÂNICAS O pé é composto por 26 ossos, 29 articulações, 42 músculos e uma infinidade de tendões e de ligamentos. O homem caminha, ao longo da vida, cerca de 46.000 a 60.000 Km, uma distância equivalente a três a quatro vezes a volta ao mundo, expondo o pé a significativas pressões a cada passo (LEVIN; O’NEAL, 2001). O mecanismo normal da locomoção necessita da harmonia entre as estruturas citadas. A neuropatia, DVP e as deformidades nos pés podem limitar a extensão dos movimentos das articulações dos mesmos, prejudicando a mecânica da marcha, levando a um passo disfuncional que poderá produzir um dano estrutural maior no pé (SUMPIO, 2000).  ULCERAÇÃO A presença de úlcera em pacientes diabéticos decorre de uma crítica complicação da doença. A ND atua de forma permissiva, estando presente em cerca de 90% dos pacientes que apresentam lesão, desmitificando o pé diabético como uma complicação essencialmente vascular. No entanto, a incidência de lesões arteriais distais é maior nos pacientes portadores de DM do que na população sem DM.  INFECÇÃO O organismo humano convive com o microrganismo sob duas condições: inata e adquirida. A primeira resulta de herança genética e a segunda é atribuída à sua interação e integração com o meio ambiente, que ocasionalmente pode levar a mutações (PARISI, 2003). O processo infeccioso começa com a presença do microrganismo, seguido da aderência às superfícies epiteliais e, não havendo resistência, inicia o processo de invasão e multiplicação. Em geral, as infecções no pé diabético são causadas por bactérias gram- negativas, gram-positivas e/ou anaeróbicas.  AMPUTAÇÃO A hiperglicemia prolongada, longo tempo de doença, dislipidemia, neuropatia, doença vascular periférica, presença de lesões ulcerativas e maus hábitos como tabagismo e uso de bebida alcoólica predispõem para amputações maiores ou transtibiais ou amputações menores ou transmetatarsianas. A pessoa com DM tem o risco aumentado de amputação dos membros inferiores em 5 vezes quando comparado ao indivíduo sem DM (PEDROSA et al.,1998; LEVIN; O’NEAL, 2001). A porcentagem de pacientes diabéticos que sofrem amputação é de 10 a 15%, sendo que 40% necessitam de uma segunda amputação no decurso dos 5 anos que se seguem à primeira. Cerca de 60 a 95% das amputações dos membros inferiores são precedidas de uma lesão crônica e mais de 50% das amputações não traumáticas do adulto são efetuadas em diabéticos (APELQVIST et al.) Resultados de estudos prospectivos demonstraram que houve diminuição da incidência e recorrência de úlceras e amputações em diabéticos quando assistidas por equipes interdisciplinares. Essas equipes devem atuar identificando precocemente anormalidades nos pés, proporcionando educação continuada de acordo com as necessidades individuais e oferecendo apoio na prevenção de úlceras e infecção nos membros inferiores quando fatores de risco forem identificados (EDMONDS et al.; 1986; ARMSTRONG; HARKLESS, 1998).  CLASSIFICACÃO DE RISCO Sistema de classificação internacional de risco do pé diabético O crescente aumento de pacientes diabéticos no mundo, aliado à complexidade da doença e os custos do tratamento para o sistema de saúde, contribuíram para estabelecer metas de prevenção para o pé diabético. Nas últimas décadas, diferentes estratégias foram elaboradas em diferentes países para a prevenção e tratamento do pé diabético, ficando assim evidente, a necessidade de formulação de uma única diretriz para a abordagem e adoção de medidas preventivas, utilizando princípios da medicina baseada em evidência, e endossada por especialistas do mundo inteiro.