AULA 2 - DRENAGEM TORÁCICA E TORACOCENTESE PDF

Clínica Cirúrgica II Aula 02 - (06/03/18) DRENAGEM TORÁCICA E TORACOCENTESE Transc: IIL É um princípio imprescindível para a carreira médica e deve, portanto, fazer parte...

Clínica Cirúrgica II Aula 02 - (06/03/18) DRENAGEM TORÁCICA E TORACOCENTESE Transc: IIL É um princípio imprescindível para a carreira médica e deve, portanto, fazer parte das habilidades tanto do médico especializado quanto no médico generalista tendo em vista a frequência com a qual ocorre. 70% dos traumas torácicos são resolvidos com o uso de dreno  O pulmão possui uma força elástica que lhe confere um tendência do tecido pulmonar em colabar-se ( fechar- princípios básicos da fisiologia mesmo). É muito importante ter em mente que existe uma pressão negativa do espaço pleural que mantém o parênquima pulmonar aberto se contrapondo a força elástica. Pode-se comparar o parênquima pulmonar como uma ventosa (mantido pela pressão negativa). De forma análoga, nos pulmões, a pressão negativa exercida pelo espaço pleural o mantém preso na cavidade sem colabar, existe, também, a presença do sulfactante pulmonar que também ajuda a vencer a tensão. O principal mecanismo para evitar o fechamento do pulmão é a força da pressão negativa exercida pelo espaço pleural. Indicações de drenagem torácica  Pneumotórax - Espontâneo - Aberto - Hipertensivo - Traumático - Iatrogênico  Hemotórax  Derrame pleural  Empiema  Quilotórax  Pós-cirúrgico (Posteriormente ao abrir um tórax para operar, é preciso devolver a homeostase para o espaço pleural. Quantidade de líquido A ponta do dreno deve ser mergulhada pelo menos 2cm no selo d´água. A pressão intrapleural precisa vencer a pressão da coluna de água (uma resistência da coluna líquida). O importante é que a coluna líquida tenha cerca de 2cm. Então, dependendo do tamanho do frasco, coloca-se a quantidade de liquido que forme uma coluna d’água de 2 cm. (então vai variar de recipiente para recipiente. À medida que aumenta a quantidade de líquido, aumenta a resistência). Técnica - O dreno precisa estar dentro do espaço pleural. - Paciente em decúbito dorsal, realizar incisão no 6º ou 7º EIC ( o ATLS sempre recomenda o 5º) entre as linhas axilar anterior média. Deve-se sempre tentar colocar o dreno mais para anterior, sem ultrapassar a linha axilar anterior. - Deve-se atentamente dessecar até chegar ao espaço pleural e dissecar a pleura parietal com o material. Nunca dissecar abaixo da costela, pois é por onde passa o paquete neurovascular. - Exploração digital: É preciso por colocar o dedo no espaço pleural para realizar uma exploração digital minuciosa, pois o paciente pode ter tido diversas afecções, tais como pneumonia, tuberculose, derrame pleural a não leva ao risco de introduzir o dreno dentro do parênquima pulmonar. Deve atentar-se ao risco de introdução do dreno dentro da cavidade abdominal. - A introdução do dreno deve ser sempre minuciosa, posicionando e fixando o dreno corretamente. Existem também uns curativos próprios para fixação.  Complicações da drenagem torácica: É um procedimento simples, feito sob anestesia local, mas deve ser feita com cautela.  Sangramento: por lesão de algum vaso da parede ou artéria intercostal ou até mesmo lesão de víscera  Lesão pulmonar: principalmente em casos de aderências  Lesão de órgãos abdominais (colocação no dreno erradamente na cavidade abdominal)  Lesão cardíaca  Infecção: ocorre geralmente nas situações de trauma, onde não se consegue fazer uma antissepsia adequada. Os cuidados pós-drenagem também entram.  Enfisema subcutâneo: quando se tem um orifício muito grande, isso permite escape de ar para o espaço subcutâneo.  Neuralgia intercostal: ocorre pela própria presença do dreno no espaço intercostal ou pela manipulação excessiva do dreno.  Edema pulmonar de reexpansão: só ocorre em pacientes que estão há muito tempo com o pulmão colabado. Quando se tenta retirar de uma única vez todo o conteúdo que ocupava o espaço pleural por um bom tempo, o pulmão acaba sofrendo um edema de reexpansão. Para evitar isso o processo deve acontecer fracionadamente (de tempo em tempo)  Cuidados necessários com a drenagem torácica Importante: Verificar se o dreno está funcionando. 1) OSCILAÇÃO DA COLUNA LÍQUIDA, - causada pela oscilação da pressão negativa intrapleural; (se não estiver oscilando, significa que ele não está no espaço pleural); - se a indicação for diferente, se a drenagem for em uma loja septada, empiema pleural, algo isolado como em um cisto, não há oscilação, porque não no espaço 2) DÉBITO – Nunca pode ser zero. Deve ter débito, o débito é a quantidade de líquido que sai do tórax, normalmente é produzido 100ml de líquido pleural fisiológico que permite essa oscilação entre as duas pleuras. O débito é o volume de líquido final que está no recipiente, menos o volume inicial do recipiente (que era somente o líquido colocado para formar a coluna d’água de 2cm). (D= liquido total – liquido do selo d’agua) 3) EXPANSÃO PULMONAR - Deve haver expansão pulmonar; Observar a expansibilidade da caixa torácica, acompanhar com a AUSCULTA PULMONAR (diariamente) e com RADIOGRAFIA DE TÓRAX (depende da evolução). Exame clínico é primordial. Situações em que a coluna líquida não oscila:  Dreno obstruído (seja por coágulo, fibrina) – primeira coisa que se pensa quando para a oscilação da coluna líquida.  Dreno pinçado (geralmente por pinça fechada), quando faz a troca do selo, pode- se esquecer a pinça fechada. -> pode ter colapso pulmonar-dispneia.  Dreno dobrado,  Obstrução do suspiro. VERIFICAR:  Sempre ficar atento quanto a PRESENÇA DE ÁGUA! É muito frequente outros profissionais da área da saúde afirmarem que não sabiam que precisava de água dentro do recipiente e retirarem a mesma, comprometendo todo o processo. Então, sempre atentar pra ver se tem água e orientar a todos da importância disso para o sucesso do procedimento.  FIXAÇÃO DO DRENO ADEQUADA  Não precisa de fio, o importante é estar bem fixado!  ANALGESIA - Sempre lembrar que drenagem torácica dói, que há a presença do feixe vasculonervoso abaixo das costelas. Se o paciente não tiver uma boa analgesia ele não vai contribuir com o procedimento e também vai realizar uma respiração superficial por conta da dor (aumenta a frequência respiratória e diminui profundidade da respiração). Se o paciente permanecer muito tempo  assim os alvéolos vão começar a se fechar, ocasionando atelectasia, seguida de pneumonia e retenção de secreção  CURATIVO; sempre observar se está adequado, se não está molhado, para não propiciar infecção. Trocar todo dia! Quando retirar o dreno? O dreno deve ser retirado depois que ele cumprir a sua função. Não há preocupação com “tempo máximo” e sim em resolver o problema. Caso não tenha solução, tem indicação para procedimentos cirúrgicos – toracotomia ou vídeo cirurgia. Para saber se pode retirar o dreno basta seguir os critérios: 1) DÉBITO: Analisar se o débito está abaixo de 150 ml (média) nas últimas 24 horas O débito depende também do tipo de cirurgia que foi realizada, como por exemplo uma pleurodese, no qual o débito chega a 800-1000ml /dia, a retirada pode ser feita já nos 250ml/dia; 2) AUSÊNCIA DE FUGA AÉREA Consiste, ao exame clínico, no paciente tossir e não haver formação de bolhas na água. Quando há fuga aérea, sugere que está saindo ar do espaço pleural e indo para o dreno, proveniente de um orifício no pulmão que vaza ar, conhecido como fístula broncopleural. Pode borbulhar só pela respiração do paciente, ou pela fala ou se o paciente tossir. Não retira o dreno neste caso. 3) MURMÚRIO VESICULAR fisiológico à ausculta pulmonar 4) EXPANSIBILIDADE PULMONAR normal pela Radiografia de tórax. Se o paciente preencher todos esses critérios, o dreno pode ser retirado. DRENAGEM ABERTA DE TÓRAX Isso é o que chamamos de drenagem torácica aberta, drenagem sem selo d’água , e o pneumotorax ? o selo d’água faz uma interface entre atmosfera com pressão positiva e espaço pleural com pressão negativa, o normal seria o ar atmosférico entrar pelo dreno, por isso se usa o selo d’água, a drenagem aberta só serve para eventuais situações , pleura visceral encarcerado, na situação de empiema pleural, o pus na cavidade torácica, a pleura visceral fica dura, o pulmão não expande mais, não colaba mais, essa situação você pode usar uma drenagem aberta, mais comum em empiema pleural em fase de encarceramento, isso acontece porque não tem mais a fisiologia do espaço p leural, mas se a fisiologia estiver preservada tem que colocar o selo d’água, se não vai causar pneumotorax. Drenagem torácica sob aspiração continua Paciente com enfisema subcutâneo, pulmão cheio de bolhas, fez pneumotórax, o paciente que tem vazamento de ar muito grande pelo orifício do pulmão , você coloca um dreno e esse dreno não dá vazão no ar que está saindo, precisa aumentar a vazão da drenagem, primeira sugestão é colocar o segundo dreno, se não resolver , tem que lançar mão da drenagem sob aspiração continua, é você conectar seus drenos torácicas num sistema de aspiração, a pressão de aspiração não pode ser maior que a pressão intrapleural, se for maior vai lacerar o parenquima pulmonar, você coloca um frasco de proteção para proteger esse parenquima , coloca 20 cm de água para ter uma resistência quando for montar o sistema tem que colocar o frasco de defesa, esse sistema é usado em pacientes com fuga aérea de grande dimensão, desvantagens é ter que colocar o paciente confinado a leito, depois de expandir o pulmão total você aguarda 24 horas , ai você tira o paciente do aspirador. Toracocentese Retirada de líquido do espaço pleural, quais as situações que se realiza toracocentese? Nos hidrotorax, as mesmas indicações da D.T, em relação aos hidrotorax, o hidrotorax se da pelo exame clínico e queixa do doente, queixa principal é dispneia, depois a dor torácica, é exame que comprova É o raio x simples de tórax, vê Uma área de opacificacao, denso aparece branco, menos denso é Preto, aí você parte para toracocentese, se não tiver certeza , sem toracocentese, tem a opção do laurel e da US. Quando evita fazer toracocentese? Nas situações que já se espera o paciente ter derrame pleural, como a I.C, tuberculose pulmonar comprovada, é quando vê que a quantidade é pequena? Quando faço laurel e essa coluna e essa altura da água é menor que 1 cm, corre risco de perfurar o parênquima. Quando o paciente tem derrame pleural do dois lados É difícil o paciente ter doença pleural, mas comum é ele ter doença sistêmica com repercussão pleural, que é o que acontece nesses casos aqui, paciente desproteinizado, paciente hepatopata, vão fazer derrame pleural e peritoneal, pacientes que não valem a pena fazer toracocentese pra diagnostico. Não da pra drenar logo, porque se o líquido não tiver bactéria, ao terminar a drenagem, vai ter D.P, não é igual a drenagem torácica, DP É igual a toracocentese, pode ser que precise de drenagem de tórax. Tem que ver a situação clínica do paciente, hemotórax, não necessário drenar o tórax, você pode acompanhar o doente, se tiver conteúdo líquido pode fazer uma punção e drenar aquele sangue. Em relação a técnica, antes de enfiar a agulha na região torácica é importante fazer exame físico, asculta, percussão, a palpacao, é importantíssimo , outra forma de evitar é se tiver raio x recente, procede exame físico sempre, punção é 2, 3 cm abaixo a linha da escapula, paciente sentado, você apalpa o ângulo da escapula e punciona nessa região, por que a técnica é nessa região? Se nós formos olhar um rx perfil, vai ver que tem derrame pleural, atrás da inserção diafragmática chega até o 11 espaço, região mais pendente da caixa torácica , se tiver acúmulo de líquido vai ser ai, por isso a punção é posterior, linha da escapula, toracocentese é para obtenção de material biológico, pra fazer parâmetros laboratoriais, dosar outros elementos desse líquido, objetivo É diagnostico podendo ser terapêutico. Biópsia pleural Como é feita? Mesma situação e cuidados em relação a toracocentese, muda só a agulha, ela tem um ganchinho na ponta, tem que fazer inserção na pele, mais grossa, tem que tirar no mínimo 3 fragmentos de pleura, importante para tuberculose pleural, neoplasia, outra opção é a videotoracocospia, a vantagem é olhar a pleura toda e escolher melhor local.