Aula 10: Prática Laboratorial De Exames Complementares Para Diagnóstico De Doenças Infecciosas (PDF)

Prática laboratorial dos exames complementares utilizados no diagnóstico das doenças infecciosas de interesse estomatológico Exames complementares nas doenças fúngicas Tânia Sanches Pato  Introdução A identificação dos fungos é feita quase que exclusivamente po...

Prática laboratorial dos exames complementares utilizados no diagnóstico das doenças infecciosas de interesse estomatológico Exames complementares nas doenças fúngicas Tânia Sanches Pato  Introdução A identificação dos fungos é feita quase que exclusivamente por meio da sua morfologia, tanto macro como microscopicamente, sendo a sua unidade estrutural a hifa. O conjunto de hifas é denominado micélio. Micélio - pode ser:  vegetativo, quando tem como função a assimilação de alimentos e fixação em substratos.  frutificação, que serve à reprodução dos fungos.  O micélio vegetativo também pode se reproduzir. Tânia Sanches Pato  Introdução A estrutura de dispersão principal são os esporos. Por meio de dispositivos especiais, essas estruturas entram em contato com várias vias de dispersão, sendo a principal via o ar atmosférico. Quando os fungos se encontram em um ambiente favorável, com nutrientes adequados, crescem e colonizam. Tânia Sanches Pato  1. Candidíase É uma infecção fúngica oportunista envolvendo as espécies do gênero Candida, sendo que a espécie mais frequente e patogênica da cavidade oral é a Candida albicans. É um fungo dimórfico que pode se apresentar na forma de leveduras esféricas ou alongada, denominada "hifa". Tânia Sanches Pato  1. Candidíase A C. albicans é um componente endógeno da microbiota bucal, sendo que sua manifestação na cavidade oral representa um processo oportunista e normalmente ocorre quando o paciente está com alguma deficiência do seu sistema imune ou com alguma doença de base. Tânia Sanches Pato  1. Candidíase Pode ser dividida em subaguda, aguda ou crônica. O envolvimento pode ser localizado ou generalizado. Sua prevalência é maior no grupo de pacientes idosos debilitados, recém-nascidos prematuros e nos desnutridos. Pacientes em tratamento com o uso prolongado de antibióticos, principalmente os de largo espectro de ação, corticoides e os anticoncepcionais favorecem a instalação de candidose. Tânia Sanches Pato  1. Candidíase Um dos principais requisitos para sua instalação é a umidade, sendo por isso facilmente detectada em pacientes principalmente com o uso de prótese total superior, o que cria um ambiente favorável para sua instalação. Clinicamente se apresenta como lesões úmidas recobertas por uma pseudomembrana esbranquiçada que quando removida apresenta um fundo eritematoso. Tânia Sanches Pato  1. Candidíase 1.1 Candidíase pseudomembranosa Popularmente conhecida como sapinho; é a forma mais frequente e se caracteriza pela presença de placas brancas aderentes na mucosa bucal, que lembram leite coalhado. Pode acometer qualquer área da cavidade bucal, sendo seus sítios de predileção a língua, mucosa jugal e palato. Normalmente são assintomáticas. Tânia Sanches Pato  1. Candidíase 1.2 Candidose eritematosa Mancha plana de cor vermelha. Essa forma é mais comum no palato e na face dorsal da língua, causando a despapilação da mesma. Tânia Sanches Pato  1. Candidíase 1.3 Candidose multifocal crônica Se caracteriza pela presença de duas ou mais lesões de candidose eritematosa. Tânia Sanches Pato 1. Candidíase 1.4 Quelite angular É o nome dado à candidose eritematosa quando ela está localizada em região de comissura labial. Clinicamente se apresenta como lesão ulcerada ou fissurada, uni ou bilateral. Frequentemente está associada a uma coinfecção pelo Staphylococcus aureus. É mais comum em pacientes idosos por conta de estes apresentarem uma diminuição na dimensão vertical de oclusão (DVO), o que provoca sulcos mais pronunciados no ângulo da boca favorecendo o acúmulo de saliva na região. Tânia Sanches Pato  1. Candidíase 1.5 Estomatite protética Associada ao uso de prótese total e clinicamente se apresenta como áreas eritematosas. A causa dessa lesão ainda é controversa, ainda não se tem certeza se a condição é causada por invasão tecidual ou apenas uma reação do tecido pela presença de inúmeros microrganismos na superfície da prótese. Tânia Sanches Pato  1. Candidíase 1.6 Candidose hiperplásica A manifestação hiperplásica da candidose é o tipo menos comum e apresenta lesões brancas que não são removíveis à raspagem devido à hiperqueratose. Estão normalmente localizadas na região anterior da mucosa jugal e não podem ser diferenciadas de uma lesão leucoplásica. Tânia Sanches Pato  1. Candidíase 1.7 Diagnóstico É realizado primeiramente pelo profissional por meio do exame clínico e com o uso do exame complementar de citologia esfoliativa. Tânia Sanches Pato  1. Candidíase Citologia esfoliativa:  Amostra da lesão obtida por raspagens de células superficiais de uma lesão com o uso de swabs orais (bastões em forma de cotonete com a extremidade de uma escova).  Tem como vantagem ser um método simples e feito sem a necessidade de anestesia, de rápida execução e barato.  Suas limitações estão no fato de só servir para diagnóstico de lesões superficiais e não servir para diagnóstico de lesões malignas. Tânia Sanches Pato  1. Candidíase Método direto:  realizado no microscópio onde é possível se observar a formação de pseudo-hifas e blastoconídeos.  Vantagens: baixo custo, rápido, sensível, eficaz e reprodutível.  Desvantagem: apresenta o fato de que as amostras não podem ser armazenadas.  Realizado através do cultivo de amostras em meios de cultura ricos para o crescimento de Candida albicans. Tânia Sanches Pato  1. Candidíase Método indireto: Realizado por meio de colorações específicas. Para isso a amostra colhida do paciente deve passar por algumas etapas até a coloração e visualização em microscópio. Tânia Sanches Pato 1. Candidíase Método de Grocott: Coloração popular na histologia, sendo indicado para a detecção de fungos, por colorir carboidratos, desta forma a coloração garante uma cor marrom à parede celular dos fungos que é composta de polissacarídeos. Tânia Sanches Pato  1. Candidíase Método PAS:  Método de coloração pelo ácido periódico de Schiff.  É amplamente usado para se identificar glicogênio (carboidratos) nos tecidos.  A reação do ácido periódico oxida de forma seletiva os resíduos de glicose, produzindo aldeídos que reagem com o reagente de Schiff e produz uma cor púrpura-magenta.  O método é principalmente utilizado para coloração de estruturas contendo uma alta proporção de carboidratos, de modo que no fungo estes estão presentes em abundância na parede celular, e a parede deste ganha coloração avermelhada e o núcleo fica em tons de azul.  A citologia Tânia Sanches Pato esfoliativa com posterior coloração PAS é um meio rápido e eficiente para o diagnóstico  1. Candidíase 1.8 Tratamento Administração de antifúngicos, por meio de suspensão oral, pastilha ou gel. Em casos nos quais ocorra a recidiva da lesão pode se fazer necessário que o cirurgião dentista investigue outros fatores que possam predispor o paciente ao surgimento de novas lesões, por exemplo, a imunossupressão. Tânia Sanches Pato  2. Paracoccidioidomicose oral É uma doença fúngica, pulmonar causada pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis e de maior prevalência na América Central e do Sul. O fungo tem dupla membrana e dela brotam esporos, com célula em aspecto de “roda de leme”. A doença é considerada como uma infecção fúngica profunda, que envolve primeiramente os pulmões por causa da inalação do agente infeccioso, podendo se estender para outros sítios. Tânia Sanches Pato  2. Paracoccidioidomicose oral Acomete em sua maioria trabalhadores rurais do sexo masculino, entre 30-60 anos. Alguma explicação para o acometimento predominante de indivíduos do sexo masculino se dá porque os hormônios femininos como o estriol tem efeito protetor, inibindo a transformação das hifas para a forma de levedura, interrompendo com isso o ciclo do fungo. Tânia Sanches Pato  2. Paracoccidioidomicose oral A porta de entrada da doença é pela inalação dos propágulos (partículas reprodutoras) do fungo. Na maioria dos casos a inalação ocorre durante a infância. Ao atingir as vias aéreas ocorre a formação de um complexo primário, que pode levar à disseminação do fungo por via linfática e hematogênica para outros órgãos. Isso depende da quantidade inalada e do sistema de defesa do indivíduo. Em pessoas com sistema imunológico satisfatório o desenvolvimento da infecção é contido, ocorrendo a resolução do processo, ou então, a partir desse momento o indivíduo pode desenvolver a forma crônica (tipo adulto) e forma aguda ou subaguda Tânia Sanches Pato (tipo juvenil).  2. Paracoccidioidomicose oral 2.1 Forma crônica A forma crônica é a mais frequente, o fungo permanece no organismo em meio a lesões fibróticas em estado latente, porém viável, a evolução da doença ocorre normalmente entre 30 e 50 anos, os pacientes apresentam história prolongada de meses ou até mesmo anos de:  tosse com ou sem expectoração,  fraqueza,  emagrecimento,  febre,  dispneia,  infiltrado retículo nodular (geralmente nos dois terços superiores dos pulmões). Tânia Sanches Pato  2. Paracoccidioidomicose oral Quando a doença atinge sítios extrapulmonares é considerada como forma multifocal. Quando o paciente apresenta lesões orais essas causam dor e dificuldade à mastigação ou deglutição e têm aspecto ulcerado com base granulomatosa, denominadas estomatite moriforme, podendo ser evidenciado o fungo ao exame microscópico. Outra característica possível de ser observada pelo cirurgião-dentista é o lábio que pode apresentar um aspecto edemaciado, endurecido, com muita fibrose. Tânia Sanches Pato  2. Paracoccidioidomicose oral 2.2 Forma aguda/subaguda É a forma clínica que acomete principalmente crianças a partir dos 4 anos até adultos na faixa dos 30 anos sem predileção por sexo, é a forma menos frequente, sendo que as manifestações clínicas se apresentam semanas ou meses após a infecção, os sintomas apresentados podem mimetizar uma gripe comum, e o comprometimento pulmonar é raro. Na cavidade bucal podemos observar em alguns casos lesões com aspecto de estomatite, apresentando um pontilhado fino e hemorrágico. Tânia Sanches Pato 2. Paracoccidioidomicose oral Características orais:  A cavidade oral é acometida de forma secundária, sendo as regiões mais acometidas o palato e a gengiva.  Clinicamente as lesões se mostram com aspectos ulcerados e superfície granular (múltiplos pontos hemorrágicos) sendo conhecido como aspecto moriforme (por lembrar o aspecto de frutas vermelhas).  As lesões costumam ser multifocais e apresentam sintomatologia dolorosa.  Infecções primárias em cavidade oral são bastante incomuns. Tânia Sanches Pato  2. Paracoccidioidomicose oral Diagnóstico:  É realizado através de radiografia simples do tórax que apresenta infiltrado retículo, nodular difuso, mais evidente nos lobos superiores.  O exame histopatológico de lesões orais provenientes de infecções fúngicas profundas é inespecífico, apresentando predominantemente infiltrado mononuclear, na paracoccidioidomicose. Tânia Sanches Pato  2. Paracoccidioidomicose oral  O epitélio normalmente apresenta- se hiperplásico e "parece" tentar invadir o tecido conjuntivo adjacente, condição que deve ser bem avaliada, uma vez que o carcinoma de células escamosas pode apresentar características semelhantes.  A diferenciação deve ser feita a partir da identificação do microrganismo. Para isso são utilizados corantes específicos como o Grocott e o PAS.  O fungo apresenta o aspecto de "roda de leme" e "orelha de Mickey", sendo, aspectos característicos da levedura devido aos brotamentos dos microrganismos. Tânia Sanches Pato 2. Paracoccidioidomicose oral Tratamento:  O tratamento de escolha é realizado com antifúngicos como itraconazol, fluconazol, cetoconazol e anfotericina B (mais utilizada em ambiente hospitalar, devido a sua alta toxicidade).  O prognóstico é geralmente favorável, pois a doença está associada à alta morbidade, porém baixa mortalidade, com exceção nas formas aguda e subaguda disseminada, podendo apresentar complicações e sequelas. Tânia Sanches Pato  3. Histoplasmose É uma doença de origem fúngica, profunda, causada pela inalação de esporos do microrganismo Histoplasma Capsulatum (H. Capsulatum), um fungo dimórfico. Os esporos crescem em solos com alto teor de nitrogênio associado à presença de fezes de pássaros e morcegos, de modo que pessoas que vivem em zonas rurais e profissionais que trabalham com terra apresentam maior risco de contaminação. A principal forma de dispersão do fungo é o vento. Quando os esporos desses fungos microscópicos são inalados, a infecção na maioria das vezes é subclínica, nem todos os indivíduos que inspiram os esporos desenvolvem a doença. Tânia Sanches Pato  3. Histoplasmose Após a inalação do fungo, a infecção primária ocorre no pulmão, com o crescimento de leveduras nos alvéolos pulmonares e interstício. A partir dos pulmões, o fungo pode, por via hematogênica, disseminar-se para outros órgãos. A intensidade de exposição ao fungo é um dos fatores que determinará se a infecção apresentará sintomas clínicos. Tânia Sanches Pato  3. Histoplasmose O curso da doença é influenciado pelo sistema imunológico do paciente e pela quantidade de fungos. A infecção pode ser: 3.1 Aguda ou a curto prazo:  Tipo mais frequente, com sintomatologia leve e ausência de complicações.  Geralmente os sintomas podem ser: fadiga, febre e tosse não produtiva, essa forma é mais comum em pacientes jovens, que apresentam um bom sistema imunológico. Tânia Sanches Pato  3. Histoplasmose 3.2 Crônica ou a longo prazo: Menos frequente, acomete principalmente pacientes imunocomprometidos e idosos, podendo ser um risco à vida. Tânia Sanches Pato  3. Histoplasmose 3.3 Disseminada:  Tipo mais importante para o cirurgião-dentista, pois, a cavidade oral pode ser acometida por meio de infecção secundária (o pulmão geralmente é o local da infecção inicial).  As lesões em cavidade bucal são caracterizadas por ulcerações unitárias e de bordas endurecidas que acometem mais frequentemente a mucosa jugal, palato duro e língua, com sintomatologia dolorosa e lesões com longo tempo de evolução. Tânia Sanches Pato  3. Histoplasmose 3.4 Diagnóstico:  Laboratorial, feito por meio do material de biópsia corado pelo método da hematoxilina-eosina, observam-se células leveduriformes pequenas, redondas, intracitoplasmáticas e que apresentam halo claro ao redor, imitando cápsula.  A investigação da presença do fungo em exame microscópico é importante para o diagnóstico final. Tânia Sanches Pato  3. Histoplasmose 3.5 Histologicamente: É caracterizada por granulomas, formados principalmente por macrófagos e células gigantes multinucleadas. A identificação do fungo é feita pela Leveduras de Histoplasma Capsulatum em coloração coloração PAS ou de por metenamina de prata Grocott. (Grocott-Gomori) Tânia Sanches Pato 3. Histoplasmose 3.6 Tratamento:  Nos casos mais leves é paliativo, uma vez que esse tipo de apresentação da doença tende a ser autolimitante.  Nos casos crônicos e principalmente nos disseminados, ocorre a necessidade de tratamentos com o uso de antifúngicos, sendo a anfotericina B intravenosa ou administração de itraconazol por longos períodos, os tratamentos mais indicados.  Quando tratada precocemente e de forma adequada o prognóstico é bom, alguns casos podem apresentar infecção redicivante, necessitando de tratamento a longo prazo com medicamentos antifúngicos. Tânia Sanches Pato Tânia Sanches Pato