PDF Sperimentazioni Cliniche: Aspetti etico-normativi

SPERIMENTAZIONI CLINICHE: Aspetti etico-normativi  Bioetica Bios = Vita; Ethos = etica l Il termine Bioetica appare nel 1970 in lingua inglese nel titolo del libro dell'oncologo Van Resselaer Potter: “Bioethics: bridge to the future".  Encyclopedia o...

SPERIMENTAZIONI CLINICHE: Aspetti etico-normativi  Bioetica Bios = Vita; Ethos = etica l Il termine Bioetica appare nel 1970 in lingua inglese nel titolo del libro dell'oncologo Van Resselaer Potter: “Bioethics: bridge to the future".  Encyclopedia of Bioethics l Il concetto di bioetica subì nel tempo resistenze e critiche. Nel 1978 venne stampata la Encyclopedia of Bioethics, che spianò la strada alla diffusione di questa area disciplinare problematica, avviandola verso l’unificazione in un’unica materia.  Matrice interdisciplinare l La Bioetica, come disciplina, è quindi caratterizzata da una matrice interdisciplinare dove Medicina, Giurisprudenza, Biologia, e Filosofia Morale contribuiscono allo sviluppo e alla vita di intensi dibattiti sociali, spesso legati con le conseguenze reali di fatti di dominio pubblico o di cronaca, o con importanti pronunciamenti di tipo politico (es. approvazione della legge 194 sulla IVG).  Filosofia morale: significato MORALE: dottrina che indaga, da un punto di vista del comportamento soggettivo e individuale (considerando quindi la disposizione interiore, l'intenzione del soggetto) i problemi relativi alla vita pratica, ed ha per oggetto di studio doveri e diritti, le forme della vita sociale, la politica. ETICA: riflessione speculativa intorno alla condotta dell'uomo avente l'obiettivo di stabilire i criteri in base a cui si valutano i comportamenti e le scelte dal punto di vista oggettivo, intendendo cioè questi ultimi come l'insieme dei valori morali effettivamente realizzati nella storia.  Concetto sintetico l La Bioetica indica una disciplina che ha come finalità la riflessione etica nell'area della biomedicina, delle biotecnologie e della prassi medica.  Basi della Bioetica nella ricerca Indispensabile conciliare la libertà e gli obiettivi della ricerca (ed i relativi interessi economici ) con la dignità e con i diritti della persona, (che derivano, oltre che dalle leggi, anche dall'eredità morale e/o da fedi religiose).  Finalità l fornire una guida “morale” nello svolgimento della ricerca, con garanzie assolute di dignità della persona umana, di riservatezza, di scrupolo metodologico e di indipendenza. l fornire elementi di guida oggettivi per scelte politiche sagge e per una legislazione chiara e coerente con il progresso scientifico e tecnologico.  SPERANZA ► che le nuove Leggi, specificamente in campo biomedico ed in generale per tutto ciò che riguarda gli aspetti umani, siano scritte con riferimento ad una etica della salute e delle scienze della vita; ► che tali norme siano in comune alle diverse condizioni sociali, ed alle convinzioni morali e religiose.  La persona, non la scienza, è misura e criterio di ogni manifestazione umana Giovanni Paolo II (27 ottobre 1980) lLa sperimentazione si giustifica in primis con l’interesse del singolo, non con quello della collettività.  Ciò non esclude tuttavia che, fatta salva la propria integrità sostanziale, il paziente possa legittimamente assumersi una quota parte di rischio per contribuire con la sua iniziativa al progresso della medicina e, in tal modo, al bene della comunità. La scienza medica si pone, infatti, nella comunità come forza di affrancamento dell’uomo, dalle infermità che lo inceppano e dalle fragilità psicosomatiche che lo umiliano. l Donare qualcosa di se stessi, entro i limiti tracciati dalla norma morale, può costituire una testimonianza di carità altamente meritevole ed un’occasione di crescita spirituale così significativa da poter compensare il rischio di un’eventuale minorazione fisica non sostanziale.  The patient as a Partner. A theory of human experimentation ethics. (R. Veach 1987) l “C’è una fondazione etica della sperimentazione umana che è radicalmente differente dalle due tradizionali fondazioni della sperimentazione: - quella utilitaristica dove lo scopo è di produrre il massimo beneficio per il maggior numero di persone, anche se questo comporta ridurre il soggetto a mezzo; - e quella ippocratica dove lo scopo è il beneficio del paziente, anche se il paziente rimane un oggetto passivo nelle mani del ricercatore”.  La prospettiva contrattualistica “La differenza radicale del modello etico che propongo consiste nel fatto che ricercatore e soggetto – paziente sono considerati come “partners” e cioè agenti autonomi responsabili e portatori entrambi della stessa dignità umana, che si associano al fine di siglare un patto limitato per il perseguimento dell’interesse reciproco”.  Il consenso informato nella sperimentazione (Codice di Norimberga, 1947) Il consenso volontario del soggetto umano è assolutamente essenziale … la persona deve esercitare il libero arbitrio senza l’intervento di alcun elemento coercitivo, inganno, costrizione, falsità … deve avere sufficiente conoscenza e comprensione degli elementi della situazione in cui è coinvolto, tali da metterlo in posizione di prendere una decisione cosciente e illuminata.  DICHIARAZIONE DI HELSINKI (1996) Raccomandazioni etiche sul consenso informato nella sperimentazione l I. 9 - In ogni ricerca su individui umani ciascun potenziale soggetto deve essere adeguatamente informato […] Il medico deve ottenere dal soggetto il consenso informato, liberamente espresso, preferibilmente in forma scritta. l I. 10 - Nell'ottenere questo consenso informato al progetto […] il medico deve essere particolarmente cauto quando il soggetto in questione si trovi in una condizione di dipendenza nei suoi confronti […] In questo caso il consenso deve essere ottenuto da un altro medico che non sia coinvolto nella ricerca […] l I. 11 - In caso di incapacità legale, il consenso deve essere ottenuto dal tutore legale […] Qualora il minore sia di fatto in grado di dare il proprio consenso, in aggiunta a quello del tutore legale (DICHIARAZIONE DI HELSINKI) «[…] L’interesse del soggetto deve comunque prevalere sempre sull’interesse della scienza e della società».  DICHIARAZIONE DI HELSINKI l In ogni studio clinico, a ciascun paziente - compresi quelli eventualmente assegnati al gruppo di controllo - deve essere assicurato il miglior metodo diagnostico e terapeutico fra quelli di comprovata efficacia. l Ciò non esclude l’impiego di placebo inerte in studi dove non esiste un metodo diagnostico o terapeutico di comprovata efficacia.  PRINCIPI ETICI nel consenso informato (e nell’uso dei placebo) l Principio di autonomia l Principio di beneficialità l Principio di giustizia  Principio di autonomia ► Principio di autonomia o principio del rispetto della persona: I soggetti devono essere trattati come persone (con dignità propria) che hanno il diritto di decidere della propria vita Si esprime (e deve essere recepito) in modo specifico nel Consenso Informato  Principio di beneficialità ► Principio di beneficialità : l I pazienti devono essere aiutati a capire quali sono i possibili benefici (ma anche i possibili rischi) per sè e per gli altri. l Comporta, inoltre il Principio di non maleficenza, ovvero il fatto di evitare di nuocere (ovvero, creare dolore, sofferenza, rischi etc. non richiesti)  Principio di giustizia ► Principio di giustizia: Prevede il migliore trattamento per ogni paziente (casi simili dovrebbero essere trattati nello stesso modo). Richiede che, una volta determinati i criteri (di reclutamento, di trattamento etc.) siano applicati costantemente in modo equo.  Soggetti della sperimentazione clinica l Sponsor: promotore della ricerca (“da’ inizio, gestisce e/o finanzia”) l Paziente: deve essere correttamente informato e dare il proprio consenso informato l Comitato Etico: approva la sperimentazione (metodologicamente ed eticamente corretta)  REQUISITI PER UNA CORRETTA SPERIMENTAZIONE CLINICA l Corretta informazione l Consenso realmente informato l Chiarezza e correttezza metodologica l Beneficio/vantaggio per il paziente l Recepimento di tutte le disposizioni di legge in materia  COMITATO ETICO (DM. 18 marzo 1998) l E’ un organismo indipendente, costituito nell’ambito di una struttura sanitaria o di ricerca e composto secondo criteri multi-disciplinari (nucleo di esperti e altri componenti). l Valuta, in senso etico e metodologico, la correttezza della sperimentazione clinica. l Approva la sperimentazione clinica e rilascia (ove richiesto), il Giudizio di Notorietà  Decreto legislativo 24.06.2003 n. 211 l Con il decreto legislativo n. 211 del 24 giugno 2003, è stata attuata la direttiva 2001/20/CE relativa alla buona pratica clinica nell'esecuzione delle sperimentazioni di medicinali per uso umano. l Con il concetto di "buona pratica clinica" si intende l'insieme di requisiti in materia di qualità in campo etico e scientifico, riconosciuti a livello internazionale, che devono essere osservati ai fini del disegno, della conduzione, della registrazione e della comunicazione degli esiti della sperimentazione clinica umana. l Con il rispetto della buona pratica si garantisce la tutela dei diritti, della sicurezza e del benessere dei soggetti, assicurando la credibilità dei dati concernenti la sperimentazione clinica stessa.  Decreto legislativo 24.06.2003 n. 211: definizione CE l Il D.L. 211/2003 nelle sue precisazioni, al punto m) offre la definizione di «Comitato Etico»: “…Quale organismo indipendente, composto da personale sanitario e non, che ha la responsabilità di garantire la tutela dei diritti, della sicurezza e del benessere dei soggetti in sperimentazione e di fornire pubblica garanzia di tale tutela, esprimendo, ad esempio, un parere sul protocollo di sperimentazione, sull'idoneità degli sperimentatori, sulla adeguatezza delle strutture e sui metodi e documenti che verranno impiegati per informare i soggetti e per ottenerne il consenso informato…”.  Buona Pratica Clinica (Good Clinical Practice) l Standards internazionali di etica e di qualità scientifica per progettare, condurre, registrare e pubblicare studi clinici che coinvolgano soggetti umani. l Sono stati concepiti per prevenire errori e frodi e per proteggere i diritti dei soggetti in studio. La Sperimentazione l “Good Clinical Practice” e' l’insieme dei requisiti in materia di qualità in campo etico e scientifico riconosciuti a livello internazionale che devono essere osservati ai fini del : l disegno della sperimentazione clinica l della conduzione della sperimentazione clinica l della registrazione della sperimentazione clinica l della comunicazione degli esiti della sperimentazione clinica Il rispetto della buona pratica garantisce primariamente la tutela dei diritti, della sicurezza e del benessere dei soggetti e assicura la credibilità dei dati. La Sperimentazione l In ogni caso il corretto comportamento del Comitato Etico può essere identificato nelle seguenti attività: Preventiva: Il Comitato Etico deve emettere il proprio parere prima dell'inizio di qualsiasi sperimentazione clinica in merito alla quale sia stato interpellato e nell’emettere il proprio parere dovrà tenere in particolare considerazione: La Sperimentazione l a) la pertinenza e la rilevanza della sperimentazione clinica e del disegno dello studio; l b) se la valutazione dei benefici e dei rischi prevedibili soddisfi quanto previsto dall'articolo 3, comma 1, lettera a) D.L. 211/2003 e cioè che i rischi e gli inconvenienti prevedibili siano stati soppesati rispetto al vantaggio per il soggetto incluso nella sperimentazione e per altri pazienti attuali e futuri. Conseguentemente una sperimentazione clinica potrà essere avviata nel singolo centro solo se il Comitato Etico e, ove previsto, le autorità competenti ,siano giunti alla conclusione che i benefici previsti, terapeutici e in materia di sanità pubblica, giustificano i rischi l c) il protocollo; La Sperimentazione l d) l'idoneità dello sperimentatore e dei suoi collaboratori; l e) il dossier per lo sperimentatore; l f) l'adeguatezza della struttura sanitaria; l g) l'adeguatezza e la completezza delle informazioni scritte da comunicare al soggetto e la procedura da seguire per sottoporre allo stesso il consenso informato, nonché la giustificazione per la ricerca su persone che non sono in grado di dare il loro consenso informato; l h) le disposizioni previste in materia di risarcimento in caso di danni o di decesso imputabili alla sperimentazione clinica; La Sperimentazione l i) le disposizioni in materia di assicurazione relative al risarcimento dei danni cagionati ai soggetti dall'attività di sperimentazione, a copertura della responsabilità civile dello sperimentatore e del promotore della sperimentazione; l l) gli importi e le eventuali modalità di retribuzione o di compenso o di emolumenti di qualsiasi natura da corrispondersi a favore degli sperimentatori e l'eventuale indennità dei soggetti inclusi nella sperimentazione e gli elementi rilevanti del contratto tra il promotore della sperimentazione e il centro sperimentale; l m) le modalità di arruolamento dei soggetti e le procedure informative per diffondere la conoscenza della sperimentazione nel rispetto di quanto previsto al riguardo dalle norme di buona pratica clinica e nel rispetto delle disposizioni normative vigenti.  LE FASI DELLO SVILUPPO CLINICO DI UN FARMACO ASC Fase I Fase II Fase III AIC Immissione in Commercio Fase IV  Comitato Etico DM 18.03.1998 CE Locali CE Regione Piemonte CE di Novara nasce nel 2002 DPGR novembre 2001 D. Lgs 211/2003 DM 12.05.2006 CE Interaziendale (AOU, ASL 11, ASL 12, ASL 13, ASL 14)  Compiti e competenze del Comitato Etico Il Comitato etico deve emettere il proprio parere prima dell’inizio di qualsiasi sperimentazione, tenendo in particolare considerazione: 1- pertinenza e rilevanza della sperimentazione e del disegno dello studio 2- valutazione benefici-rischi 3- protocollo 4- idoneità dello sperimentatore 5- dossier per lo sperimentatore 6- adeguatezza della struttura sanitaria 7- adeguatezza e completezza del testo di informazione 8- polizza assicurativa 9- compensi (sperimentatori – soggetti arruolati)  Problemi etici evidenziati l Se ne citano solo alcuni: - problema della sperimentazione in soggetti incapaci di esprimere direttamente il consenso; - problema delle sperimentazioni in campo genetico; - problema delle polizze assicurative La bioetica in Regione Toscana l La bioetica è la disciplina accademica e ambito di riflessione interdisciplinare che si occupa dell'analisi razionale dei problemi morali emergenti nell'ambito delle scienze biomediche, proponendosi di definire criteri e limiti di liceità alla pratica medica e alla ricerca scientifica, affinché il progresso avvenga nel rispetto di ogni persona umana e della sua dignità. l La RT in questo ambito, perseguendo nel contempo proprie finalità istituzionali ed il rispetto della normativa vigente in materia, ha predisposto una rete di soggetti preposti a fornire risposte adeguate su questi temi sia agli operatori del settore sanitario che agli organi di governo regionale ed agli stessi cittadini, singoli o associati: 1. Commissione regionale di bioetica 2. Comitati per l'etica clinica presso le singole aziende sanitarie 3. Comitato etico regionale per la sperimentazione clinica, articolato in quattro sezioni Comitati per l'etica clinica I comitati per l'etica clinica, (art. 99 legge regionale n.40/2005 - Disciplina del servizio sanitario regionale) sono organismi indipendenti e multidisciplinari previsti in ciascuna Azienda sanitaria toscana con lo scopo di: garantire i diritti, la dignità e la centralità degli assistiti delle strutture sanitarie e diffondere la cultura sulle tematiche bioetiche esaminare gli aspetti etici attinenti alla programmazione e all'erogazione delle prestazioni sanitarie sviluppare e supportare gli interventi educativi della popolazione e la formazione del personale su temi della bioetica. l La commissione regionale di bioetica supporta l'attività regionale di indirizzo e coordinamento dei comitati per l'etica clinica.  Comitati Etici Territoriali per la sperimentazione clinica Il Decreto del Ministro della Salute 26 gennaio 2023 e il Decreto del Ministro della Salute 30 gennaio 2023, emanati ai sensi della legge 3/2018, hanno radicalmente modificato il numero, le competenze e la composizione dei Comitati Etici Territoriali (CET) operanti in Italia. Tutti e quattro i precedenti comitati etici toscani sono stati individuati in qualità di CET dal Decreto Ministeriale 26 gennaio 2023 e sono operativi nel portale unico europeo Clinical Trial Information System (CTIS) per la gestione degli studi clinici con farmaco e nell’Osservatorio Nazionale sulla Sperimentazione Clinica (OsSC). I CET sono organismi indipendenti volti a garantire la tutela dei diritti, della sicurezza e del benessere delle persone inserite nei programmi di sperimentazione svolti nelle strutture del sistema sanitario nazionale e a fornire pubblica garanzia di tale tutela. A tal fine i CET esprimono un parere preventivo necessario per l’avvio di ogni studio clinico, verificando la qualità delle ricerche sia sotto il profilo tecnico-scientifico che sotto il profilo etico. In Toscana sono presenti quattro CET, di cui tre di area vasta e uno pediatrico, disciplinati dall’art. 99 bis della legge regionale 40/05 - Disciplina del servizio sanitario regionale. I CET di area vasta (Centro, Nord ovest e Sud Est) hanno competenza nazionale per le valutazioni di sperimentazioni cliniche farmacologiche, indagini cliniche con dispositivo medico pre e post market e studi clinici osservazionali farmacologici prospettici o retro- prospettici. Sono inoltre competenti sul territorio locale per la valutazione di tutte le altre tipologie di studio, quali: studi interventistici con interventi diversi da farmaco e dispositivo medico; studi osservazionali farmacologici retrospettivi; studi osservazionali non farmacologici (prospettici e retrospettivi); studi con campioni biologici; studi e registri di patologia; uso terapeutico di medicinale sottoposto a sperimentazione clinica, ai sensi del DM del 07 settembre 2017; ogni altra tipologia di studio clinico sull’uomo generalmente rimessa, per prassi internazionale, alle valutazioni dei comitati etici. Il CET Pediatrico ha competenza nazionale per le sole valutazioni di sperimentazioni cliniche farmacologiche, indagini cliniche con dispositivo medico pre e post market e studi clinici osservazionali farmacologici prospettici o retro- prospettici, che non prevedono il coinvolgimento esclusivo di popolazione pediatrica: infatti per queste tipologie di studi il CET pediatrico toscano valuta solo gli studi cosiddetti misti, che coinvolgono popolazione pediatrica e adulta. Come i CET di Area Vasta, il CET Pediatrico è inoltre competente sul territorio locale per la valutazione di tutte le altre tipologie di studio sopra elencate svolte in ambito pediatrico (studi pediatrici e studi c.d. misti). Comitato Etico Regione Toscana - Area Vasta Centro l Nuovo ORG ID: 100032444 Codice OsSC: OCE000000052 sede c/o Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi via Largo Brambilla 3, 50134 Firenze - Nuovo Ingresso Careggi padiglione 3 l Per l’espressione dei pareri a valenza territoriale ha competenza diretta per: AOU Careggi, Azienda Usl Toscana Centro (Firenze, Pistoia, Prato, Empoli), ISPRO e IRCCS Don Carlo Gnocchi (Firenze)