Raciocínios Clínicos Pediatria - Unifacef PDF

RACIOCÍNIO CLÍNICO PEDIATRIA Unifacef  CASO CLÍNICO Gustavo, 3 anos de idade, procura o pronto atendimento com queixa de tosse, coriza e obstrução nasal há 2 dias. Ontem houve piora da tosse, ficou muito cansado e começou a “chiar”. Apresentou temperat...

RACIOCÍNIO CLÍNICO PEDIATRIA Unifacef  CASO CLÍNICO Gustavo, 3 anos de idade, procura o pronto atendimento com queixa de tosse, coriza e obstrução nasal há 2 dias. Ontem houve piora da tosse, ficou muito cansado e começou a “chiar”. Apresentou temperatura de 37,8ºC hoje. A mãe iniciou com salbutamol spray por conta própria, 2 jatos no espaçador, de 6/6h.  HISTÓRIA PREGRESSA 1ª crise de sibilância aos 6 meses de idade Internado com 2 anos com diagnóstico de “bronquite e pneumonia” (sic). Nos últimos 12 meses, teve 5 crises de tosse, “chieira” e cansaço, sendo que em 3 delas foi levado ao PS, ficando em observação. Em todas as vezes foi prescrito salbutamol, prednisolona e amoxicilina. A mãe percebe que quando ele corre, muitas vezes fica cansadinho e tosse muito. Ela está preocupada porque ele vive “gripado” e tem medo que isso possa se agravar com o tempo  EXAME FÍSICO No momento choroso, corado, hidratado, acianótico, subfebril Peso= 13 kg Altura= 95 cm FR=42 ipm FC= 110 bpm T= 37,5 C Saturação O2= 95% em ar ambiente Otoscopia= hiperemia bilateral discreta. Nariz= Cornetos nasais hiperemiados. Orofaringe= Hiperemiada, sem pontos purulentos, sem gotejamento nasal posterior. AR= Taquipnéia moderada, expiração prolongada, sem tiragens. Presença de sibilos expiratórios em ambos os pulmões, sem creptações. ACV= BRNF, sem sopros. TEC~2s. ABD= Normotenso, indolor, fígado na RCD. SN= Choroso, contactuando bem, respondendo à perguntas.  RESPONDA 1- Quais suas hipóteses diagnósticas? Justifique. 2- Quais informações importantes estão faltando na história? 3- O que acha da conduta da mãe sobre o uso do salbutamol? 4- Pediria exames complementares? Justifique. 5- Quais medicamentos prescreveria? Justifique. 6- Quais orientações faria? Justifique. 7- Quais os objetivos do tratamento da asma? 8- Identifique as etapas do controle da asma em crianças ≤ 5 anos  O QUE É ASMA? Doença heterogênea, usualmente acompanhada de inflamação crônica, caraterizada por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar.”  ETIOPATOGENIA FATORES ENDÓGENOS  Predisposição genética FATORES AMBIENTAIS Alérgenos OUTROS? GINA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  CRISE AGUDA É UM EPISÓDIO DE EXACERBAÇÃO AGUDA, PROGRESSIVA DE OBSTRUÇÃO BRÔNQUICA, CAUSADA POR ESPASMO MUSCULAR, INFLAMAÇÃO DA MUCOSA E POR AUMENTO DE SECREÇÃO, MANIFESTANDO-SE CLINICAMENTE POR APARECIMENTO SÚBITO OU SUBAGUDO DE TOSSE, DISPNEIA, SIBILÂNCIA.  ASMA NOMENCLATURA Status asmaticus: exacerbação grave asma brônquica refratária ao tratamento= Termo em desuso Asma aguda grave: ataque de asma que não responde a doses repetidas de beta-agonistas e necessita de admissão ao hospital Asma crítica: asma aguda grave que necessita de admissão na unidade de terapia intensiva (UTI) Asma quase fatal: asma crítica com insuficiência respiratória progressiva, fadiga e alteração do nível de consciência com necessidade de intubação endotraqueal e ventilação mecânica  DESENCADEANTES DE CRISES Infecções respiratórias- vírus respiratórios Exposição a alérgenos: Ácaros, animais domésticos, baratas, pólens Exercício e hiperventilação Drogas e corantes Fatores ambientais – não alérgicos/irritantes Mudanças climáticas Exposição à fumaça de cigarro Exposição a poluentes atmosférico Falta de uso de medicações de controle  ABORDAGEM INICIAL NO PRONTO SOCORRO História clínica objetiva Exame físico detalhado + saturação O2 basal Classificação da crise Tratamento medicamentoso Orientações de alta – plano de ação Educação – sinais de alerta AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE FATORES DE RISCO PARA MORTE POR ASMA  SINAIS DE FALÊNCIA RESPIRATÓRIO IMINENTE  Alteração da consciência  Incapacidade para falar  Ausência de murmúrio vesicular  Cianose central  Intolerância para o decúbito  DIAGNÓSTICO Radiografia de tórax ? Teste terapêutico ? PFE / Espirometria ? Testes para atopia: cutâneos, IgE total e específica?  RADIOGRAFIA DE TÓRAX Não está indicada de rotina  RADIOGRAFIA DE TÓRAX A radiografia do tórax é importante na asma grave e essencial na asma quase fatal Radiografia na admissão na UTI pode identificar: Pneumotórax Pneumonia Atelectasias Anomalias anatômicas Corpos estranhos.  EXAMES LABORATORIAIS Hemograma: leucocitose deve ser interpretada com cautela, já que pode refletir uma resposta de desmarginação a corticosteroides endógenos ou exógenos, e não infecção. Manter Hb > 10g/dL. Eletrólitos: atenção à hipocalemia pela ação dos beta-adrenérgicos. Gasometria Eletrocardiograma (ECG): considerar quando houver possibilidade de arritmias com o uso do beta-adrenérgico contínuo. Glicemia. PFE normal até 80% do esperado  TRATAMENTO Oxigênio Cetamina Corticosteróides Ventilação mecânica β-agonistas Sedação-analgesia Brometo de Ipratrópio Bloqueio Neuromuscular Sulfato de Magnésio Anestésicos inalatórios Metilxantinas Broncoscopia Heliox ECMO  OXIGÊNIO  Oxigênio – para todos os pacientes com SatO2< 95%  Em crianças - SatO2 < 92% - chance de hospitalização  FORNECIMENTO DE O2 Máscara simples Tenda facial fluxo: 6-10 L/min fluxo: 10-15 FiO2: 30-60% L FiO2 < 40% COM SAT URA NÃO ÇÃO OFE NOR REC MAL Máscara não ER reinalante O2 fluxo: 10-12 L/min FiO2: 95%  TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Beta-2 agonistas de curta duração Salbutamol Terbutalina Fenoterol Corticosteroides sistêmicos Prednisona/Prednisolona – Via oral Hidrocortisona EV Metilprednisolona EV Brometo de Ipratrópio Sulfato de Magnésio  BETA 2 DE CURTA DURAÇÃO Fornecidos por administração inalatória ou parenteral. ****Principais componentes da obstrução brônquica na asma grave são o muco e o edema da parede das vias aéreas  Juntamente com os corticosteroides sistêmicos, são a base da farmacoterapia em pessoas com asma crítica e quase fatal. Provocam broncodilatação por meio da ativação da adenilciclase, que resulta em aumento dos níveis intracelulares de monofosfato cíclico de adenosina (cAMP). Podem aumentar a contratilidade diafragmática, Podem incrementar a depuração mucociliar  BETA 2 AGONISTA ß2 agonistas são os broncodilatadores + utilizados Induzem broncodilatação dose-relacionada ß 2 agonistas possuem maior índice terapêutico quando usados por via inalatória do que por via oral ***O fenoterol é um beta-agonista menos seletivo que o salbutamol e sua utilização é relacionada a maior mortalidade e efeitos colaterais  NEBULIZADOR X ID-ESPAÇADOR Nebulizador ID - Espaçador Custo elevado Mais econômico Necessidade de fonte de Mais higiênico energia Portátil Deposição pulmonar Administração rápida ineficiente Maior deposição pulmonar da medicação Possibilidade de menores doses de beta-agonista < efeitos colaterais. NEBULIZADOR ID- ESPAÇADOR BETA AGONISTA SÃO TODOS IGUAIS?  MODO DE USAR MEDICAÇÃO DOSE Salbutamol 100 mcg aerosol < 5 anos 2 – 6 jatos para crianças Dosimetrado > 5 anos 4 – 10 jatos - 3x 20/20’ Reavaliar após 1 h Salbutamol para nebulização 0,15 mg/kg (1 gota/ 2-3 kg) máx 20 gotas) Fenoterol para nebulização 0,25 mg (1 gota/3 kg) máx 10 gotas  CORTICOSTEROIDES Desempenham papel central no tratamento de pacientes com asma crítica e quase fatal – doença de natureza inflamatória. Aumentam a densidade, a afinidade e a funcionalidade dos receptores beta-adrenérgicos – potencializam a eficácia dos agentes beta-adrenérgicos no relaxamento da musculatura lisa Diminuem a produção de muco nas vias aéreas, reduzem a infiltração e a ativação de células inflamatórias, e atenuam a permeabilidade capilar. Promovem a estabilização membranas lisossomais/celulares Inibição da liberação mediadores inflamatório Aumento da atividade beta-2 adrenérgica Aumento da síntese surfactante  EFEITOS COLATERAIS Hipertensão Hiperglicemia Desordens do humor Infecção viral grave Gastrite, perfuração gástrica  POSOLOGIA ORAL Prednisona - 1 a 2 mg/kg/dose (máx 40 mg) Prednisolona sol. oral - 1 a 2 mg/kg/dose (máx 40 mg) PARENTERAL (IV ou IM) se não aceitar VO Metilprednisolona - 1 a 2 mg/kg/dose (máx 125 mg) Hidrocortisona - 5 a 10 mg/kg/dose (máx 200 mg) USO PRECOCE NA CRISE  ANTICOLINÉRGICO Os agentes anticolinérgicos produzem broncodilatação pela inibição do broncoespasmo mediado por receptores colinérgicos. Diminuem as secreções, o edema da mucosa e o tônus brônquico Brometo de ipratópio Menor potência que β2 adrenérgicos Efeito broncodilatador mais lento 15 min (máx ação em 30-60 min) Uso em associação aos beta 2 – efeito aditivo crise mod/grave DOSE :1 mL = 250 mcg < 10 kg = 125 mcg (10 gotas) > 10 kg = 250 mcg (20 gotas) máx 40 gotas  EFEITOS COLATERAIS A absorção pela via inalatória é mínima, com poucos efeitos tóxicos sistêmicos. Secura da boca e gosto amargo. O risco de retenção urinária pode estar aumentado em pacientes com uropatia obstrutiva preexistente. Outros: obstipação, diarreia e vômito, cefaleia.  SULFATO DE MAGNÉSIO Diminui a captação de Ca++ pela mm brônquica, levando relaxamento de mm liso de vias aéreas Inibe a degranulação mastócitos Diminui a liberação de Ach em terminais nervosos Reduz a excitabilidade da fibra muscular  POSOLOGIA 50 mg/kg ( 25 - 75 mg/kg - dose máx 2 Sulfato de magnésio EV g) (somente em > 2 anos) infundir em 20’ Com monitoração da PA Fora do Brasil já existe Sulfato Mg inalatório - CRISES GRAVES COM SatO2 < 92% Considerar o uso de 3 doses de sulfato de magnésio isotônico por nebulizador (150 mg) na primeira hora para crianças acima de 2 anos com exacerbação grave.  TEOFILINA E AMINOFILINA Broncodilatação Vômitos/piora de RGE Irritabilidade Contratilidade diafragma Diurético X Taquicardia/Arritmias Liberação catecolaminas Convulsões endógenas nível terapêutico próximo do tóxico  ATENÇÃO!  Não subestimar a gravidade de uma crise  Tratamento imediato  Pacientes de risco História de asma quase fatal (intubação, ventilação mecânica) Em uso (atual ou recente) de corticosteroides orais Uso excessivo de β2-agonistas Doença psiquiátrica ou problemas psicossociais História de não adesão ao tratamento REVISANDO TRATAMENTO DA ASMA AMBULATORIAL  TRATAMENTO A asma deve ser rigorosamente controlada de acordo com a gravidade e frequência das crises ou exacerbações. O tratamento é instituído em etapas e a resposta ao tratamento deve ser realizada periodicamente e reajustada conforme a necessidade.