Apuntes de Neurología General y del Lenguaje - PDF

Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje Sk BLOQUE 1: GENERALIDADES 1 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje TEMA 1.EVALUACIÓN GENERAL DEL PACIENT E CON PROBLEMAS DEL...

Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje Sk BLOQUE 1: GENERALIDADES 1 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje TEMA 1.EVALUACIÓN GENERAL DEL PACIENT E CON PROBLEMAS DEL LENGUAJE EN ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS. INTRODUCCIÓN: ¿QUÉ ES LA NUEROLOGÍA? Especialidad médica dedicada al estudio de la anatomía, función y desarrollo del SN (cerebro, médula espinal y nervios periféricos) y desarrollo muscular, tanto en su estado normal como patológico. Para ello utiliza todas las técnicas clínicas e instrumentales de estudio, diagnóstico y tratamiento actualmente en uso o que puedan desarrollarse en el futuro.  Considerada una de las especialidades médicas más difíciles y exactas  Requiere un gran conocimiento y manejo de la NEUROANATOMÍA y de la NEUROFISIOLOGÍA Se ocupa de forma integral:  De la asistencia médica al enfermo neurológico.  De la docencia en todas las materias que afectan al sistema nervioso y de la investigación, tanto clínica como básica, dentro de su ámbito LAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS (o la patología neurológica) Comprenden el conjunto de enfermedades que afectan al SNC cerebro y la medula espinal) y al SNP. Afectan a sujetos de cualquier (los músculos y los nervios). (el edad: niños (migraña o la esclerosis múltiple)- personas- personas jóvenes de edad avanzada (ictus o enfermedades neurodegenerativas). Pueden afectar a distintas capacidades (movimiento, sensibilidad, memoria, pensamiento, lenguaje, habla, deglución, etc.) Consecuencias en actividades más básicas de la vida diaria (caminar– sensibilidad- habla– lenguaje– deglución): muerte– discapacidad- dependencia. Son muy frecuentes: afectan a más de 7 millones de personas en nuestro país, lo que supone que afectan a un 16% de la población. Son las principales causas de discapacidad o mortalidad: enfermedades como ictus, demencias, cefaleas, epilepsia, esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica…. lideran los rankings de incidencia, mortalidad y/o discapacidad en España.  ICTUS : 2ª causa de mortalidad en España (la 1ª en las mujeres) 9 de las 15 enfermedades más frecuentes entre los que tienen reconocida una discapacidad en España son neurológicas (ictus, Alzheimer, Parkinson, ELA,..)  MIGRAÑA , según la OMS: 2ª enfermedad (después de las caries) más frecuente de la humanidad y la que produce más discapacidad en personas jóvenes. Las enfermedades más frecuentes y conocidas: migraña, demencia (enfermedad de Alzheimer, demencia vascular y otras formas), ictus (infarto y hemorragia cerebral), epilepsia, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple y traumatismos craneoencefálicos. 2 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje También: enfermedades degenerativas y neuromusculares (la esclerosis lateral amiotrófica, las distrofias musculares, las distonías, las neuropatías, las miopatías, etc.) aunque son menos habituales 1.MÉTODO CLÍNICO NEUROLÓGICO Neurología considerada una de las especialidades médicas más difíciles. Para solventar este problema existe el llamado Método Clínico (Neurológico) 1. PRIMER PASO: recogida de datos. Hª clínica (anamnesis y exploración física) 2. SEGUNDO PASO: Agrupar datos. Diferentes tipos de diagnóstico:  Diagnóstico síndrómico (síndrome - enfermedad).  Diagnóstico topográfico y/o anatómico  Diagnóstico etiológico  Diagnóstico funcional (causa). (localización de la lesión). (incapacidad: temporal / permanente). No todos los diagnóstico se conocen a la vez. Normalmente el diagnóstico anatómico precede al etiológico 3. TERCER PASO: DIAGNÓSTICO FINAL: localización de enfermedad, naturaleza o causa, grado de alteración funcional (ej: Hemorragia hipertensiva en lóbulo frontal. Hemiplejia derecha y afasia motora). En el diagnóstico final, también es importante: 1. Establecer lista de posibles diagnósticos: el diagnóstico 2. Establecer un diagnóstico provisional. 3. Evaluar de forma diferencial. crítica el diagnóstico provisional (pruebas médicas necesarias). 4. Establecer el diagnóstico definitivo y (según éste) iniciar el proceso clínico subsiguiente PERO SIEMPRE DE CONSIDERANDO LA POSIBILIDAD OTRAS ALTERNATIVAS DIAGNÓSTICAS. 2.ANAMNESIS Es la exploración realizada al paciente o a sus acompañantes a través de preguntas, durante la primera etapa del proceso diagnóstico, es decir, es el conjunto de datos que se recogen en la historia clínica de un paciente, con un objetivo diagnóstico. Considerada la BASE del diagnóstico neurológico. En el estudio de las enfermedades neurológicas se considera fundamental:  Anamnesis o 2ª anamnesis  Exploración o 2ª exploración LA HISTORIA CLINICA NEUROLÓGICA: TAREA DIFÍCIL Implica saber recoger fielmente las quejas del paciente y orientar los puntos esenciales del relato (sin deformar) mediante preguntas dirigidas. PECULIARIDADES: A veces el interrogatorio no se le puede realizar al propio paciente. 3 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje  En enfermedades neurológicas se altera con frecuencia la consciencia, el estado mental o el lenguaje.  En estos casos se necesita colaboración de familiares/allegados (aumenta posibilidades de error). A veces refieren sintomatología vaga, poco clara, síntomas confusos. Oscurece la verdadera naturaleza del problema. OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLÍNICA 1. Por qué razón solicitan ayuda médica / sanitaria 2. Definir la presentación clínica: síntomas, duración, frecuencia, problemas previos rela cionados, antecedentes familiares… 3. Determinar factores predisponentes. 4. Determinar los factores de alivio. 5. Determinar aspectos de la exploración física que requieren una atención especial. COMPONENTES DE LA HISTORIA CLÍNICA NEUROLÓGICA (diferentes a los apartados de un informe clínico) 1.SÍNTOMA PRINCIPAL O MOTIVO DE CONSULTA  Es el problema que hace que el paciente acuda al médico / logopeda / enfermer@ …. (sanitario).  Es lo primero que debemos preguntar.  Transcribir las propias palabras del paciente.  Describir también otros síntomas acompañantes al síntoma principal.  En relación a los síntomas, preguntamos: o ¿Cómo se han iniciado? o ¿Cuánto tiempo hace? o ¿Frecuencia y duración? o ¿Características? o ¿Localización? o ¿Factores que empeoran o alivian los síntomas?  Ejemplo: o Síntomas progresivos son neurodegenerativas o neoplásicas. o Los sugerentes de enfermedades que se acompañan de síntomas sistémicos (fiebre o alteración del nivel de conciencia) pueden hacer pensar en una enfermedad infecciosa 2.ANTECEDENTES FAMILIARES Muchas enfermedades neurológicas tienen CARÁCTER IMPORTANTE hacer unabreve HEREDITARIO, (MUY historia familiar). Hay enfermedades de carácter familiar de inicio en la infancia o juventud. Por tanto: realizar siempre una historia familiar detallada (recoger la historia clínica básica de padres y hermanos). Preguntar sobre la existencia de familiares con: migraña, epilepsia, miopatía, neuropatía periférica, demencia, movimientos anormales, trastornos cerebelosos, etc. 3.ANTECEDENTES PERSONALES 4 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje  Características : edad, sexo, lateralidad  Historia socio-laboral: o Estado civil o Actividad laboral (tóxicos: Pb, Hg, CO) o Consumo tabaco (causa de enfermedades cerebrovasculares)–alcohol (causa de polineuropatía)– fármacos (causa de parkinsonismos) o Ejercicio físico o Aficiones o Transfusiones o Conductas que suponenriesgo (VIH, hepatitis…)  Hábitos fisiológicos: ritmo de vida, sueño, alimentación (cuadros de desnutrición o déficit vitamínicos)  Alergias (medicamentos, alimentos, materiales de contraste)  Antecedentes patológicos o Médicos: enfermedades padecidas y tratamientos que está recibiendo o ha recibido o Quirúrgicos: cirugías y complicaciones postcirugía 4.REVISIÓN POR SISTEMAS Revisión breve de todos los órganos y sistemas. Aporta información relevante (importante incidir en síntomas relacionados con la clínica del paciente)  Síntomas generales: fiebre, perdida de peso  SN y características psicológicas: memoria, marcha, cefalea, alteraciones del sueño, dolor en extremidades, debilidad muscular, alteraciones sensibilidad, cuadros de ansiedad o depresión …  Ojos, oídos, nariz y boca: pérdida de audición, de visión, acúfenos, manchas oscuras en el campo visual…  Sistema cardíaco y vascular: dolor torácico, palpitaciones, arritmias, varices, marcapasos…  Sistema respiratorio: disnea, tos, aumento de secreciones…  Sistema gastrointestinal: dolor abdominal, estreñimiento, diarreas, úlceras…  Sistema genitourinario y mamas: incontinencia, nódulos o masas mamarias, disfunción sexual …  Sistema musculoesquelético: mialgias, calambres musculares, debilidad muscular…  Piel, alergias y problemas inmunológicos: tumores, manchas, hematomas….  Sistema hematológico: anemia, alteraciones hemorrágicas, hematomas,..  Sistema endocrino: diabetes, alteraciones tiroideas, alteración en glándulas suprarrenales… 3.PRINCIPALES MOTIVOS DE CONSULTA EN NEUROLOGÍA 1. CEFALEA O CEFALALGIA  Motivo más frecuente consulta médica.  ¡¡SOLO 1% CEFALEA GRAVE !! (exploraciones complementarias)  Anamnesis adecuada: orientación diagnóstica inicial. o Saber si es una cefalea grave o banal (y en caso necesario realizar las exploraciones complementarias oportunas).  Forma inicio, localización, irradiación, carácter del dolor, duración, maniobras que lo agravan o alivian… IMPORTANTE: forma de evolución de la cefalea: 5 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje  Cefalea aguda: sin historia previa de dolor de cabeza GRAVES Hemorragia– tumor– meningitis  Cefalea crónica o recurrente: MENOS GRAVES Vascular o psicógena 2. TRASTORNOS CONVULSIVOS Historia de trastornos convulsivos repetidos: forma mas común de presentación de la epilepsia Diagnóstico epilepsia: requiere anamnesis detallada de las crisis a personas que hayan presenciado las mismas (periodo de amnesia postcrisis y somnolencia. No recuerdan lo sucedido). Determinar si se trata de:  Crisis convulsiva secundaria o sintomática: crisis susceptible de tratamiento etiológico  Epilepsia idiopática: sin causa aparente conocida 3. PÉRDIDA DE FUERZA MUSCULAR Síntomas diferentes síntomas según zona del organismo afectada por la pérdida de fuerza (EESS,EEII) Distribución e intensidad (dependerán del nivel e intensidad de lesión) MONOPLEJIA: parálisis total de una MONOPARESIA: parálisis parcial de una extremidad extremidad PARAPLEJIA: parálisis total de las EEII PARAPARESIA: parálisis parcial de EEII HEMIPLEJIA: parálisis total de la mitad HEMIPARESIA: parálisis parcial de mitad derecha o izquierda (ES,EI) derecha o izquierda (ES,EI) TETRAPLEJIA: parálisis total de EEEE TETRAPARESIA: parálisis parcial de EEEE  Afección proximal (cintura escapular o pélvica)  Afección distal (manos, pies) pares craneales (ptosis palpebral, diplopia, disfagia, disartria, …)  Afección de músculos respiratorios (disnea, dificultad en la expectoración) Forma de inicio, tiempo de evolución, relación con ejercicio previo, factores que lo agravan o lo alivian, otros acompañantes, … síntomas neurológicos 5.TRASTORNOS SENSITIVOS  Dolor  Parestesias  Disestesias  Heridas y quemaduras frecuentes (analgesia y anestesia)  Parestesias: sensación anormal. No dolorosa. Aparece de forma espontanea. Habitualmente referida como calambre u hormigueo, adormecimiento o acartonamiento de la piel.  Disestesia: sensación anormal. No dolorosa. Desencadenada por diferentes estímulos. Actualmente NO EXISTE NINGUNA PRUEBA OBJETIVA, rápida, realizada en consulta rutinaria, de valoración de la sensibilidad. Otras pruebas objetivas (POTENCIALES EVOCADOS). Ante un trastorno sensitivo, se debe poder asegurar que realmente existe una lesión orgánica 5.VÉRTIGOS Y MAREOS 6 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje VÉRTIGO: sensación de movimiento…. rotatoria/desplazamiento (subjetivo: su propio cuerpo / objetivo: se desplaza el entorno) Se debe:  A errores en percepción de la posición y movimientos del paciente  a errores en el procesamiento de esta información en estructuras centrales  Origen CENTRAL PERIFÉRICO (cerebelo o núcleos vestibulares protuberanciales) o (lesión en laberinto o en rama vestibular VIII par) Anamnesis detallada:  Forma inicio del cuadro: intenso y paroxístico (periférico), menos acusado y continuo (central)  Síntomas asociados: nauseas, vómitos, sudoración, hipotensión (mas llamativos en el periférico)  Factores que agravan o alivian: posición de la cabeza y ojos abiertos/ cerrados (mas llamativo en el periférico)  Historia ORL completa: infecciones, cirugías, acúfenos, hipoacusia,…  Síntomas neurológicos acompañantes: paresia facial, anestesia de una hemicara… MAREO: Síntoma más impreciso. Difícil de objetivar  Inestabilidad cefálica  Cinetosis (irrealidad, borracho, “se me va la cabeza”) (palidez, sudoración, nauseas, vómitos: estimulación intensa del aparato vestibular propio de viajes mecanizados)  Estado nauseoso  Ansiedad / Astenia (debilidad intensa) Síntoma inespecífico. Muchas causas (cardiacas, vasculares, neurológicas, osteomusculares….) Delimitar lo mas posible el síntoma, especificar síntomas acompañantes (palpitaciones, nauseas…) y condiciones predisponentes o favorecedoras (fármacos, estrés…) 6.TRASTORNOS VISUALES ALTERACIONES DE LOS CAMPOS VISUALES Consultan frecuentemente por síntomas como escotomas, no poder ver objetos colocados en determinadas posiciones, dificultad al leer, … Se estudiará la afección uni o bilateral y el grado de agudeza visual (visión lejos / cerca) CAMPO VISUAL es el área total en la cual los objetos se pueden ver en la visión lateral (periférica), mientras se enfocan los ojos en un punto central Tipo de alteración  Escotoma central o centrocecal  Escotoma altitudinal  Hemianopsia heterónima  Hemianopsia homónima PARÁLISIS OCULARES 7 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje  Estrabismo: incapacidad para dirigir ambos ojos hacia el mismo punto  Diplopia: visión doble Dirección máxima Proximidad (aductor) o lejanía (abductores) PARÁLISIS DE LA MIRADA CONJUGADA En c. n., la visión binocular exige el enfoque de las imágenes en las retinas de ambos ojos  Movimientos conjugados: movimientos sincrónicos y simétricos, en la misma dirección (de lateralización, verticales)  Movimientos desconjugados: en direcciones opuestas (movimientos de convergencia: ponerse bizco, por lesiones neurológicas…) Cuando se paraliza la mirada conjugada hay imposibilidad para mirar en determinadas direcciones, para mover ambos ojos en una única dirección (horizontal o vertical). 7. ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA Conciencia: estado en el que el encéfalo permanece en completa vigilia (cerebro es plenamente consciente de las sensaciones que recibe y de las órdenes que transmite). Pérdida de conciencia: estado en el que el cerebro tiene abolidos determinados actos reflejos y sólo reacciona ante determinados estímulos (según profundidad o grado de inconsciencia alcanzado). Pueden verse afectadas también las reacciones vegetativas. Niveles graduales de conciencia: confusión, somnolencia, estupor y coma Coma y otros trastornos de la conciencia:  Son síndromes clínicos derivados de la alteración del nivel de conciencia.  Incapacidad de respuesta a estímulos externos y necesidades internas Llevado al médico por familiares u otras personas (a ellos se les realiza la historia clínica. Altas posibilidades de error) Preguntar:  Forma de inicio del cuadro (instauración brusca o lentamente progresiva)  Historia previa neurológica, TCE, tumor cerebral, neurocirugía….  Ingesta de tóxicos (OH, otras drogas). Accidental o intencionada (fines suicidas)  Enfermedades previas del paciente: neurológicas, psiquiátricas, o de diferentes órganos o sistemas (enfermedades hepáticas) 8. DETERIORO DE FACULTADES INTELECTUALES Motivo de consulta frecuente en personas de edad avanzada. DEMENCIA : Síndrome clínico. Carácter orgánico. Deterioro progresivo y global de facultades intelectuales (> 3 meses evolución). Conserva nivel de conciencia. Se consulta frecuentemente pérdida de memoria y desorientación temporo-espacial  Demencia leve o Ligero trastorno de memoria (similar a fatiga o aburrimiento). o Compañeros de trabajo o familia: perciben perdida de eficacia laboral, mayor numero de errores en su trabajo rutinario, mayor dependencia de anotaciones (notas)  Demencia moderada: relaciones sociales, olvidos (nombres, citas, conversaciones previas, …), repite, le cuesta mantener una conversación sobre un tema, no comprende situaciones complejas. 8 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje o Mas desorientado, no cumple encargos sencillos o Se pierde en recorridos habituales o Cambios bruscos de humor, inestabilidad emocional, …  Demencia grave pérdida total de todas facultades intelectuales. No reconocen familiares, no andan, no se visten, no comen,…. Postrados en cama. Fallecen por neumonía u otra infección recurrente DELIRIO: Son cuadros confusionales. Inicio agudo. Generalmente transitorios (cuadro reversible; 2-3 días de duración). Gran desorientación, conserva nivel de conciencia Agitación y excitación, ilusiones y alucinaciones. Frecuentes en infecciones, fiebre, intoxicaciones (anfetamina), alteraciones metabólicas y neurológicas (meningitis, encefalitis). Abstinencia alcohólica, barbitúrica y de sedantes, …  ILUSIÓN : o Percepción alterada de la realidad o de un estímulo externo o Interpretación errónea de una situación, transformación subjetiva de un dato realmente existente. o Ejemplos  Que está en otro lugar cuando realmente está en su propio hogar  Ve la sombra de un "fantasma" pero es la sombra de una sábana  ALUCINACIÓN: o Percepciones imaginarias: el objeto percibido (sea cual sea el canal perceptivo) no es real, no existe. o Ausencia de objeto o estímulo inductor de la percepción o Son visuales y auditivas o Ejemplo  Enfermedad del Alzheimer: puede ver, oír, oler, gustar y aún sentir algo que realmente no está ahí  Delirium tremens: cuadro por deprivación del alcohol 9. TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO Síndromes neurológicos secundarios a cambios en la velocidad de movimientos voluntarios o presencia de movimientos no intencionados  Trastornos hipocinéticos: enlentecimiento y disminución en la amplitud de movimiento. Enfermedad de Parkinson  Trastornos hipercinéticos: Corea, atetosis, hemibalismo, distonías, temblor, tics, mioclonías 10. OTROS TRASTORNOS NEUROLÓGICOS ALTERACIONES LOGOPÉDICAS DE CAUSA NEUROLÓGICA  MUTISMO, AFONÍA, DISARTRIA,AFASIA, DISFAGIA  Otros síntomas neurológicos acompañantes o Procesos graves o Largo período de tratamiento logopédico (generalmente también motor) o Frecuentes secuelas o Edad avanzada generalmente (no son raras las excepciones: gente joven 49 con malformaciones vasculares o esclerosis múltiple) ALTERACIONES DE LA MARCHA DE CAUSA NEUROLÓGICA  Otra sintomatología neurológica acompañante, que ayuda a orientar el diagnóstico 9 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje  En algunas enfermedades se produce un patrón de marcha muy característico, que ayuda al diagnóstico.  Enfermedad de Parkinson. Marcha hemipléjica. TEMA 2.IMPLICACIONES EN LOGOPEDIA DE LA EXPLO RACIÓN NEUROLÓGICA. La exploración es la herramienta diagnóstica más importante en neurología A pesar del avance tan importante en los métodos diagnósticos, no hay ningún método que supere a cantidad de información que puede obtenerse a través de un adecuado examen clínico neurológico No existe ninguna prueba que pueda sustituir al examen neurológico de un paciente Objetivo de la exploración neurológica  Saber si existe o no una alteración en SN (SNC/SNP)  Determinar la localización de la lesión, la etiología y la extensión de la misma  Determinar las posibilidades de rehabilitación de esa paciente La exploración se inicia con la inspección del paciente, desde el momento en que le vemos y entramos en contacto con él. 10 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje La exploración neurológica es extensa y complicada La exploración exhaustiva en todos sus apartados no siempre es necesaria.  En la práctica diaria se pone mayor atención en los apartados de la exploración que están o pueden estar alterados según el interrogatorio. Así optimizamos el tiempo y la complejidad MANIOBRAS EXPLORATORIAS 1.Estado de alerta 2.Funciones cerebrales superiores y Función mental Toda exploración neurológica debe iniciar siempre por la evaluación del estado de alerta y estado mental Conocer cómo se encuentra su estado mental, nos permitirá  Evaluar sus funciones cognitivas  Conocer su grado de cooperación con la exploración COMENZAMOS DESCRIBIENDO EL ESTADO DE ALERTA En un primer contacto: fácil percatarse del nivel de conciencia Valorar la necesidad de familiares o amigos para realizar la historia clínica CONCIENCIA: capacidad de conocimiento de uno mismo y del ambiente que lo rodea: respuesta adecuada a estímulos, correcta alternancia del ciclo sueño-vigilia. El paciente consciente y alerta está despierto, interactúa y responde adecuadamente a estímulos verbales. Piensa con claridad y rapidez. Grado de consciencia: en condiciones normales, varía a lo largo del día (hipervigilancia, inatención o somnolencia) Niveles de consciencia  Confusión (obnubilación, torpeza mental, torpor) o Ojos abiertos, interactúa pero tiene disminuida la capacidad de atención. Desorientado en tiempo y/o espacio o Puede responder inadecuadamente a las preguntas  Somnolencia (letargo) o Tiende a quedarse dormido si no es estimulado o Conserva rápido despertar con estímulos verbales o táctiles o Habla: pocas palabras, frases cortas  Estupor o Ojos cerrados o Casi nula actividad física y mental o Capacidad de despertar solo ante estímulos vigorosos y repetitivos  Coma o Máximo grado de disminución de consciencia o Incapaz de percibir o responder a estímulos externos o necesidades internas. Si respuestas a estímulos dolorosos (según profundidad) o Como dormido, incapaz de despertar o sentir  Muerte encefálica 11 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje o Cese irreversible en las funciones de todas las estructuras neurológicas intracraneales, tanto de los hemisferios cerebrales como del tronco encéfalo  Esta situación aparece cuando la presión intracraneal supera la presión arterial sistólica del paciente (se origina una paraca circulatoria cerebral)  El diagnóstico debe ser realizado por médicos expertos en el manejo de pacientes neurocríticos  El diagnóstico se basa en una exploración neurológica completa y extremadamente rigurosa que constate un coma arreactivo y ausencia de reflejos troncoencefálicos y respiración espontánea o Esta definición permite certificar la muerte (aunque funcionen la mayor parte de los órganos del cuerpo) EL COMA Historia clínica  Anamnesis a los familiares o allegados  Circunstancias anteriores al coma  Precisar mayor número de detalles posibles o Forma de inicio del cuadro o Historia de TCE recientes o Antecedentes neurológicos y/o psiquiátricos previos o Ingesta de OH o fármacos o Clínica inicial (cefalea, dolor torácico, fiebre, déficit neurológico) Exploración física  Constantes vitales: TA, frecuencia y ritmo cardiaco, temperatura, ritmo-profundidad respiración  Observar paciente o Postura o Posición de cabeza, ojos y extremidades o Movimientos espontáneos o convulsiones o Olor del aliento o Inspección de piel, mucosas, cuero cabelludo, cráneo y oídos  Graduar nivel de conciencia: Glasgow (test, valora diferentes respuestas ante determinados estímulos y da una idea cuantitativa del nivel de conciencia)  Signos meníngeos: rigidez de nuca, signo de Kernig o de Brudzinski  Pupilas: tamaño, simetría, reactividad a luz  Posición o movimientos oculares o Reflejos óculo-cefálicos (maniobra de los ojos muñeca)  Desviación conjugada de ambos ojos en sentido contrario al movimiento. Indica indemnidad de tronco cerebral  Si lesión en tronco cerebral: desviación no conjugada de la mirada, o no hay respuesta o Reflejos óculos vestibulares  Irrigar en CAE 30-50 ml de agua fría  Asegurar previamente la integridad de la membrana timpánica 12 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje  Paciente con función intacta de TE: desviación conjugada de la mirada hacia el lado de la irrigación  Paciente con TE lesionado: reflejo ausente o desviación no conjugada  Exploración sistema motor o Movimientos espontáneos y postura EE.EE o Déficits motores: extremidades paréticas caen más rápidas y pesadas que las extremidades sin déficit de movilidad o Postura (cómoda: menor severidad del coma)  Postura de descerebración: indica lesión severa en troncoencéfalo  Boca cerrada, cabeza y trono extendidos  EESS extendidas y en RI con muñecas flexionadas  EEII extendidas, rotadas hacia dentro y pies flexión plantar  Postura de decorticación: indica lesión vía corticoespinal  Postura similar, pero con EESS flexionadas y las EEII extendidas  Muñecas y dedos flexionados y sostenidos sobre el pecho o Valorar algunos reflejos: grasping (cierre de la mano al estimular la palma con objeto o dedo explorador)  Examen del fondeo de ojo (edema papila, hemorragias retina…) Exploraciones complementarias: pruebas para pacientes neuróticos Pruebas estructurales: muestran la anatomía interna Tomografía computarizada (TC craneal)  Prueba diagnóstica  Más rápida y menos costosa que la resonancia  Permite visualizar la estructura craneal y del tejido cerebral  La resolución espacial es inferior a la RM  Muy importante a la hora de valorar si existen sangrados cerebrales Inyectar contraste (compuesto de yodo): resalta en las imágenes que se obtienen con el TC, lo que facilita la interpretación de la prueba. Vía intravenosa (también vía oral)  Traumatismo (hemorragias, lesiones órganos internos o fracturas)  Tumores y ver su posible extensión  Patologías de la médula espinal o de la columna vertebral  Algunas infecciones  Guiar algunas intervenciones como la toma de biopsias o el drenaje de abscesos Resonancia magnética (RM)  Diagnóstica una variedad de afecciones, desde rupturas de ligamentos hasta tumores  Muy útil para examinar cerebro y la médula espinal (tumores cerebrales, anomalías del TE, ictus…)  Permite visualizar el encéfalo con una resolución mayor que la tomografía  No emplea radiación ionizante sino campos magnéticos (diferencia con TC) Angiografía cerebral (arteriografía)  Inyectar contraste yodado en arterias y utilizar Rx para obtener imágenes de los vasos y ver cómo fluyen la sangre a través de los vasos 13 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje  Permite observar anomalías vasculares cerebrales (aneurismas, arteritis, malformación arterio-venosa…)  El contraste ayuda a resalar cualquier obstrucción del flujo sanguíneo Ecografía Doppler  Se utiliza principalmente para medir el flujo sanguíneo en arterias carótidas o en arterias intracraneales  Ultrasonidos  Seguro, no invasivo, no doloroso y no utiliza radiación ionizante. Puede realizarse de forma ambulatoria  Las imágenes se capturan en tiempo real Mielografía: examen por imágenes  Introducción de aguja espinal en conducto raquídeo  Inyección de material de contraste en el espacio subaracnoideo  Utiliza imágenes en tiempo real de Rx  Evaluar la ME, las raíces de los nervios y meninges  Muy útil para evaluar la columna tras cirugía y evaluar anormalidades de los discos en pacientes que no se pueden someter a una RMN Pruebas funcionales Electroencefalografía (EEG): permite detectar la actividad eléctrica cerebral  Los registros gráficos se realizan en forma de ondas  Permite detectar alteraciones eléctricas cerebrales asociadas a enfermedades como epilepsia, algunas enfermedades metabólicas con afectación del cerebro Electromiografía (EMG): ¡LOGOPEDIA!  Registra la actividad eléctrica de los músculos en reposo y durante la contracción (disfagia-disfonía)  Esta actividad genera un registro anormal en las enfermedades musculares, del nervio periférico y de las neuronas motoras de la ME Permite medir la velocidad con que los nervios motores transmiten los impulsos (ESTUDIO DE LA CONDUCCIÓN NERVIOSA: ECN)  Se estimula el nervio motor con una pequeña descarga eléctrica que desencadenará el impulso  Se puede medir la velocidad del impulso (midiendo el tiempo transcurrido desde el estímulo hasta el inicio de la contracción del músculo). Se mide la intensidad de la contracción muscular Potenciales evocados (respuestas evocadas): respuestas generadas por el propio cuerpo frente a estímulos sensoriales o sensitivos. Respuestas ajenas a la voluntad del paciente  Son registros de respuestas eléctricas del cerebro a ciertos estímulos (vista, sonido, tacto)  Estimularán áreas específicas del cerebro. Mediante los potenciales evocados se registran las respuestas 14 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje Tomografía con emisión de positrones (PET): radioisótopos para evaluar la actividad metabólica celular (funciones de los órganos y tejidos)  Se inyecta por vía intravenosa un radiofármaco y posteriormente se analiza su distribución tridimensional en el cuerpo  El radiofármaco inyectado hace que el paciente emita fotones que podrán medirse con un tomógrafo  Mediante la identificación de cambios metabólicos a nivel celular puede detectar la aparición temprana de una enfermedad antes de que sea evidente con otros exámenes por imagen: detecta cáncer, si ha producido metástasis; consecuencias de un infarto… Análisis de tejidos y líquidos corporales  Muestras de sangre y orina  Biopsia muscular  Biopsia de nervio periférico  Punción lumbar: se obtiene una muestra de LCR introduciendo una aguja en espacio subaracnoideo, en la parte baja de la espalda. Se analiza: color, nivel de glucosa, proteínas, células o Indicaciones  Analizar LCR  Inyectar:  Anestesia raquídea  Medicamentos  Medio de contraste (mielografía) para generar imágenes de diagnóstico del flujo líquido o Permite diagnosticar:  Infecciones bacterianes, fúngicas y virales graves, como meningitis  Sangrado alrededor del cerebro (hemorragia subaracnoidea)  Determinados tipos de cáncer que afectan a la médula espinal EXPLORAMOS FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES  Orientación o Persona: que diga su nombre completo o Lugar: si sabe dónde se encuentra o Tiempo: fecha actual  Lenguaje o Evaluar el lenguaje espontáneo, la expresión oral y la articulación del habla:  Capaz de articular de forma correcta (disartría)  Respuesta emitida coherente  Respuesta emitida correctamente gramatical o Lenguaje repetido (que repita algunas frases simples/complicadas), y su capacidad de nominar objetos cotidianos o Evaluar la comprensión mediante realizar un acto que implique varios pasos o Lectura (comprensiva o no) y capacidad de escritura (copia-dictado- espontánea)  Memoria o Corto plazo  Memorizar una lista de 3 objetos  Y unos minutos después que los recuerde o Mediano y largo plazo  Memoria reciente: que comió ayer. Que hizo el fin de semana 15 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje  Memoria remota: fecha de nacimiento  Cálculo o Se le pide al paciente 100-7 de forma consecutiva 5 veces. EVALUAR FUNCIÓN MENTAL  Reacciones emocionales: valorar el estado de ánimo y tono afectivo o Permite detectar posibles alteraciones de la esfera emocional o Muchas enfermedades cerebrales orgánicas cursan con cambios de personalidad y alteraciones de las respuestas afectivas del paciente  Ejecución de actos complejos o Praxias: capacidad de concebir y ejecutar algunos actos motores voluntarios complejos. Apraxias  Percepciones sensoriales complejas o Gnosis: capacidad de reconocer e interpretar lo que es percibido por los sentidos o Agnosia: incapacidad de reconocer objetos familiares percibidos por los sentidos La exploración de las funciones mentales es uno de los apartados que pueden resultar más extensos dentro de la exploración neurológica Si el cuadro clínico está dominado por las alteraciones cognitivas, con frecuencia es necesario recurrir a una valoración neuropsicológica que explore de manera detallada y detenida cada aspecto de las funciones mentales (suelen ser necesarias varias entrevistas) 3.Signos meníngeos Examen de la rigidez de nuca  Mano del explorador bajo del occipucio/parte baja tórax  Flexión columna cervical: hacer el gesto-barbilla hacia esternón  Resistencia involuntaria a este movimiento y dolor en músculos del cuello  Puede indicar irritación meníngea ¡Patología columna cervical o en mayores de 65- poco valorable! Signo de Kenig  Decúbito supino. Que se siente o se le ayuda a sentarse. Se flexionan ambas rodillas, imposibilidad de estirarlas de completo  Decúbito supino, rodillo y cadera en flexión de 90º. De forma pasiva: extensión completa de rodilla. Su hay irritación meníngea: dolor en parte posterior de muslo y se resiste a esta maniobra de extensión. También ante radiculopatía ¡Ojo con retracción de m. isquiotibiales! Signo de Brudzinski  Decúbito supino, mano bajo la nuca y se procede a realizar flexión de c. cervical  Si existe irritación meníngea flexionará de forma involuntaria ambas rodillas 4.Pares craneales I par: nervio olfativo Nervio puramente sensitivo. Función: transmitir los impulsos nerviosos 16 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje Exploración: descartar obstrucción de conductos nasales  Ojos cerrados  Se la da a oler sustancias conocidas y no irritantes: café, chocolate, jabón  Se alternan las fosas nasales, ocluyendo la contralateral  El paciente debe identificar el olor en cada lado No es habitual explorarlo de forma rutinaria en la práctica diaria Meningiomas olfatorios II par: nervio óptico Nervio sensitivo. Función: transmitir impulsos visuales desde la retina hasta el cerebro Exploración:  Agudeza visual: visión cercana y lejana  Campimetría (campo visual) por confrontación: o Valorar campo visual del paciente que se comprar con el del explorador o Ambos a 1 m distancia y mirándose a los ojos o Mover objeto del exterior al interior del campo, explorando por separado cada cuadrante de cada ojo. Así en los 4 cuadrantes o Anotar cuando el paciente y examinador observan el objeto  Fondo de ojo o Oftalmoscopio o No dilatar farmacológicamente pupilas (no enmascarar lesiones) o Examina con su OD, el drch. del paciente, y con su OI, el izq. del paciente o Permite examinar estructuras externas y del fondo del ojo III, IV, VI pares craneales: nervio ocular común, patético, ocular externo Nervios motores puros. Responsables de la motilidad ocular extrínseca e intrínseca. Ambas se exploran conjuntamente Motilidad ocular extrínseca: controlan el movimiento del globo ocular 6 músculos: MUSCULOS ACCION PRINCIPAL INERVACIÓN Recto externo o lateral Abducción (hacia fuera) VI par (MOE) Recto interno o medial Aducción (hacia adentro) III par (MOC) Recto superior Lo eleva cuando está en abducción III par (MOC) Recto inferior Depresor cuando está en III par (MOC) abducción Oblicuo superior o mayor Depresor cuando está en aducción IV par (troclear o patético) Oblicuo inferior o menor Lo eleva cuando está en aducción) III par (MOC) Elevador parpado superior y el esfínter pupila: MOC Exploración de la motilidad ocular extrínseca Inspección párpados (ptosis palpebral) Mirar objeto (a unos 30-60 cm distancia) desplazándose en 4 direcciones cardinales y diagonalmente:  Movimientos simétricos o conjugados  Tamaño hendidura palpebral 17 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje  Ptosis palpebral El signo externo que indica las parálisis de los oculomotores es el ESTRABISMO Motilidad ocular intrínseca Tamaño y simetría pupilar  Miosis: es la función de contracción del esfínter de la pupila, inervado por fibras parasimpáticas  Midriasis es la función de dilatación de la pupila. Controlada por fibras simpáticas Tamañopupilar:2-5mm Miosis:5mm Isocoria: igual tamaño Anisocoria: distinto tamaño Anotar él tamaño de ambas pupilas y valorar los grados de igualdad o irregularidad  Ligeras asimetrías: sin importancia  Anosocorias evidentes: pueden ser primer signo de comprensión del III par por una masa (tumor cerebral) Reflejos Fotomotor directo: reacción de las pupilas a la luz. Que mire una fuente de luz. Se deberá contraer la pupila del ojo iluminado Fotomotor consensual: contracción de la pupila de ambos ojos al iluminar únicamente uno de ellos. El reflejo consensual es importante para determinar si existe un daño neurológico: Si la contracción es desigual: daño neurológico (ej) Reflejo de acomodación o de convergencia Observar la pupila cuando la vista cambia de un objeto distante a otro cercano Se contrae cuando pasa de mirar un objeto distante a uno cercano Implica cambios en la convergencia, forma del cristalino y tamaño de la pupila V par: nervio trigémino Nervio mixto. Recoge información sensitiva de la cara. Inerva a nivel motor, masetero, temporal y pterigoideo (masticación) Función sensitiva  Se valora la sensibilidad facial táctil y dolorosa de sus tres rams faciales (oftálmica- maxilar-mandibular)  De abajo a arriba. Comparar ambos lados 18 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje  Estímulos: aguja/alfiler y algodón  S sugiere explorar cada lado de la cara en tres puntos situados en la misma línea vertical, pero en distintas alturas o Encima de la ceja, labio superior y mentón Función motora  Apretar un objeto entre los dientes: músculos temporales, maseteros  Que abra la boca contrarresistencia (pterigoideos) Se palpan los maseteros y temporales al morder fuertemente (deben contraerse con igual prominencia en cada lado) Nos permite valorar signos de atrofia de temporales y maseteros Función refleja Reflejo corneal: tocar suavemente el borde lateral de la córnea con una mecha de algodón. Se produce cierre palpebral de ambos ojos Hipoestesia corneal: lesión pontocerebelosa o tronco cerebral Reflejo mandibular: golpear el mentón paciente, con la boca ligeramente abierta. Respuesta: se contraen músculos maxilares, ocasiona la oclusión mandibular. +50 años VII par: nervio facial  Componente motor: inerva músculos encargados de la expresión facial y el músculo del estribo (oído). Función motora  Envía fibras eferentes viscerales para glándulas lagrimales y salivales (sublingual y submaxilar). Función vegetativa  También recoge la sensibilidad de la parte más externa del CAE y la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua. Función sensitiva Valorar posibles asimetrías faciales (reposo/praxias: fruncir entrecejo, cerrar ojos, enseñar dientes o hinchar mejillas) Prueba del orbicular de los ojos: que cierre los ojos con fuerza y el explorador intenta elevar su párpado superior para determinar el grado de resistencia que ofrece Gustos de los 2/3 anteriores de lengua Producción de lágrimas y salivas VIII par: nervio estaroacústico (vestibulococlear, cocleovestibular) Dos porciones que deben explorarse por separado:  Porción acústica: transmite impulsos auditivos desde la cóclea del OI,  Porción vestibular: recoge aferencias relacionadas con el equilibrio, postura y tono muscular, procedentes del laberinto vestibular del OI (conductos semicirculares, utrículo y sáculo) Componente acústico: se valora la agudeza auditiva y la conducción aérea y ósea del sonido 19 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje  Agudeza auditiva: si percibe el sonido al frotar los dedos frente al meato auditivo externo, si escucha sonidos suaves (susurro a 60 cm del oído) y luego si escucha la palabra hablada. Si esta valoración es anormal (hipoacusia) se pasa a la siguiente prueba  Conducción aérea y ósea del sonido: diapasón o Maniobra de Rinne o Maniobra de Weber  En Rinne y Weber se alteran sus resultados en las sorderas de percepción y transmisión RINNE: objetivo comparar la vía área con la ósea  Mango del diapasón vibrando sobre apófisis mastoides (conducción ósea).  Cuando lo deje de oír, las varillas se sitúan aun vibrando frente al pabellón auditivo (conducción aérea). Nos indicará cuando deja de oírlo En condiciones normales la ca>co: la vibración frente al pabellón auricular (ca) es más fuerte y duradera que la vibración del diapasón sobre la apófisis mastoides (co)  Rinne + o normal: en una audición normal o en una hipoacusia de percepción  Rinne-: en hipoacusia de transmisión disminuye o desaparecer la ca mientras que la ósea se conserva WEBER  Colocar mango del diapasón vibrando en el vertex  Se comprueba la resonancia de la vibración en ambos oídos (es decir, si el paciente percibe el sonido por igual en ambos oídos)  En c.n. (o idéntica patología en ambos oídos) se percibe por igual en los dos oídos (resonancia igual)  Cuando el sonido se escucha más en un lado que en otro hablamos de lateralización del Weber. Puede deberse a: o Lesión del aparato de conducción de ese oído (hipoacusia o sordera de transmisión) o a nivel del nervio coclear del lado contrario (hipoacusia de percepción) Componente vestibular El aparato vestibular (vía vestibular y laboratorio) constituye junto con el cerebelo una unidad funcional que interviene en la coordinación motora, equilibrio y marcha (por ello su exploración suele realizarse de manera conjunta) Su déficit funcional se conoce como síndrome vestibular, cuyo síntoma principal es el vértigo (sensación de giro percibida por el paciente) Nistagmus: movimientos oculares, rítmicos e involuntarios en dirección horizontal, vertical o rotatoria Los ojos se desplazan en una dirección (fase rápida) para después volver a su posición inicial (fase lenta) … y repetir el ciclo Consta de dos fases:  La fase lenta es la más importante ya que localiza la lesión  La fase rápida la que lo califica al ser ésta más fácil de apreciar (izq. o drch) 20 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje Puede ser conjugado (ambos ojos se mueven simultáneamente en la misma dirección, con idéntica intensidad y durante el mismo tiempo) o disociado, (cuando no se cumple alguna de las características anteriores) Maniobra de Barany (brazos extendidos) o Prueba de los Índices de Baramy  Paciente/explorador frente a frente. Paciente con los ojos cerrados  Ambos brazos en la misma posición  Que el paciente eleve los suyos y los coloque de nuevo en la posición inicial  La desviación hacia la drch o izq (no caer) de cualquier extremidad: estimulación laberíntica o pérdida del sentido de la posición Marcha en tándem  Consiste en hacer avanzar al paciente mediante contactos del talón de un pie con la punta del otro, y con los ojos cerrados Prueba de Romberg  Prueba utilizada para evaluar la capacidad de una persona para mantener el equilibrio mientras se encuentra en una posición estática. La prueba implica que el individuo se pare con los pies juntos y los brazos a los lados, primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados. IX, X pares: glosofaríngeo y vago Se examinan juntos por inervar estructuras relacionadas funcionalmente IX: nervio mixto: deglución al elevar faringe, inerva parótida, recoge sensibilidad de la parte posterior de la faringe, velo del paladar y sensibilidad gustativa del 1/3 posterior de la lengua X: origen en bulbo raquídeo. Uno de los nervios más largos del cuerpo. Nervio mixto  Movilidad del velo del paladar, faringe y laringe  Visceral: envía fibras a órganos del tórax (pulmón y corazón) y del abdomen (intestino) Boca abierta:  Forma y simetría del velo del paladar  Boca abierta. Explorar faringe y comprobar si los pilares se contraen simultáneamente al tocar la faringe con el depresor y si esta produce maniobra náuseas (reflejo nauseoso)  Que diga “a” y se observa si la elevación de la úvula es simétrica; en caso de lesión, se desvía hacia el lado sano  Valorar fonación, la existencia de disartria, tos o salivación  Puede existir trastornos en el gusto del tercio posterior de la lengua Reflejo faríngeo o nauseoso  Al estimular pared posterior faríngea, úvula o comprimir base de la lengua hacia abajo, con depresor, se produce un atragantamiento acompañado de nausea  La porción sensitiva de este reflejo: depende del GF (es decir si nota o no la presión o la estimulación pared faríngea posterior, úvula o base de lengua)  La porción motora del reflejo: la respuesta motora, si contrae o no produciendo nausea, depende del nervio vago 21 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje XI par: nervio espinal o accesorio Nervio motor. Inerva:  Trapecios (activa y contrarresistencia): elevar hombros haciendo movilizar los trapecios  ECM (activa y contrarresistencia): o Se palpa en ECM drch al rotal la cabeza a la izquierda, y el ECM izq. al rotar la cabeza a la drch. (notar vientre muscular) o Si hay parálisis o debilidad: dificultad para rotar hacia el lado opuesto al paralizado XII par: nervio hipogloso Nervio motor. Función: movilidad lingual  Protruir lengua, movilizarla activamente en todas las direcciones: simetrías/ asimetrías, atrofias, movimientos involuntarios… que desvían la lengua hacia el lado de la lesión  Fuerza: movimiento contrarresistencia  Capacidad para articular palabras 5.Sistema motor: tono, fuerza, reflejos Inspección y palpación de grupos musculares Paciente debe encontrarse en ropa interior para observar musculatura. Debe valorarse simétricamente, en ambos hemicuerpos (derecho / izquierdo): cintura escapular, Cintura pélvica, EESS, EEII Buscar: Atrofias, Hipertrofias, Contracturas, contracciones espontaneas, … Valoración del tono muscular El tono muscular es el estado de contracción básico de los músculos; resistencia que se aprecia al mover pasivamente una articulación a lo largo de toda su amplitud de movimiento. Para valorar el tono muscular, el paciente debe estar relajado y realizará movimientos pasivos de articulaciones. Se detectará si existe resistencia al movimiento y las características de la misma (Hipertonía / Hipotonía). Valoración de la fuerza muscular Se valorará la fuerza muscular en las cuatro extremidades (proximal- distal). Escala de Oxford para cuantificar la fuerza muscular: muy utilizada en clínica  Grado 0: No existe movimiento.  Grado 1: Contracción no desplaza articulación.  Grado 2: Movimiento a favor de gravedad.  Grado 3: Movimiento completo contra gravedad.  Grado 4: Movimiento completo contra gravedad y cierta resistencia.  Grado 5: Movimiento normal. Exploración de los reflejos Su exploración contribuye a topografiar/localizar la lesión (a cada reflejo le corresponde un nivel neurológico) REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS O PROFUNDOS 22 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje Para producirlos, se realizará un golpe seco y brusco sobre el tendón del musculo interesado; la respuesta será contracción muscular. La extremidad deberá estar relajada, y el músculo ligeramente tensado, con postura adecuada o presionando el tendón con el pulgar del explorador.  Reflejo bicipital: el codo en flexión de 90º en pronación (hacia abajo). Se golpea sobre el tendón del bíceps (localizado por dentro). La respuesta es flexión del antebrazo sobre el brazo.  Relejo estilorradial: se golpea sobre la apófisis estiloides del radio originando flexión y ligera supinación*.  Reflejo rotuliano: se aplica un golpe seco en el tendón rotuliano y se produce la extensión del cuádriceps con extensión de la rodilla.  Reflejo tricipital: se percute sobre el tendón del tríceps, localizado por encima del codo en la parte posterior. La respuesta es la extensión del antebrazo sobre el brazo.  Reflejo aquíleo: el explorador lleva ligeramente hacia delante el pie del paciente y se percute sobre el tendón de Aquiles. La respuesta es la extensión del pie. REFLEJOS CUTÁNEOS  Reflejo cremastérico: se estimula en un hombre la cara interna del muslo con un alfiler, deslizándolo de arriba abajo suavemente. La respuesta es la elevación del testículo del mismo lado, y menos visiblemente contracción de la pared abdominal.  Reflejos cutaneoabdominales: se roza la piel del vientre desde la parte lateral hasta la línea media con un objeto afilado. Se contrae la pared abdominal y mueve el ombligo hacia el lado estimulado.  Reflejo cutaneoplantar: es el más importante. Se roza la planta del pie por su parte externa, desde el talón hacia arriba, con un objeto puntiagudo. La respuesta normal es la flexión de los dedos del pie o del tobillo (la respuesta patológica, signo de Babinski, es la extensión y apertura en abanico de los 6.Coordinación y equilibrio 6.1 Coordinación La coordinación es una actividad refleja. Los movimientos voluntarios se realizan de forma unida, precisa y armónica (buen balance entre agonistas y antagonistas). Se realiza básicamente en el cerebelo (además de sensibilidad profunda, centros vestibulares y ópticos). La falta de coordinación se denomina ataxia. EXPLORACIÓN DE LA COORDINACIÓN DINÁMICA Examen de la diadococinesia: la coordinación normal implica que exista disdococinesia (capacidad del paciente de realizar movimientos alternativos rápidos)  Prueba de las marionetas: con los codos flexionados a 90 grados pedimos al paciente que prone y supone alternativamente ambas manos y con distinta velocidad. Pedimos al paciente que golpee la palma y el dorso de una mano, alternativamente, sobre la otra.  Signo de rebote de Stewart Holmes: o Brazo en flexión y pronación, mano cerrada o Que acerque el puño a su cuerpo mientras el explorador resiste el movimiento o Súbitamente deja de ofrecer resistencia con lo que el antebrazo del paciente puede rebotar em varios ciclos de flexión – extensión e incluso golpearse 23 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje Examen de la disinergia y dismetría  Sinergia del movimiento. Al empujar hacia a tras a una persona sana, esta levanta los talones o las punteras; el paciente cerebeloso no. Capacidad de realizar simultáneamente movimeitos sencillos que integran otros complejos. Se altera en cerebelosos. o Prueba de inclinación del trono: se inclina al paciente hacia atrás aplicando presión sobre el esternón. Si hay asinergia, no aparecen posturas correctivas y hay tendencia a caer  Dismetría: es la dificultad en el cálculo de la amplitud. o Para explorarla: o Prueba dedo-nariz: se pide al paciente que, con los ojos cerrados, mantenga el brazo extendido en posición horizontal y que dirija el dedo índice a la punta de la nariz. Se realizará alternativamente con ambos brazos y aumentando la velocidad. o Prueba talón-rodilla: con el talón tocar la rodilla contralateral y deslizar hacia abajo por la tibia. Repetir con ambas piernas. 6.2 Equilibrio Del equilibrio se encargan los mecanismos sensitivos propioceptivos, aparato vestibular y cerebelo EXPLORACIÓN DEL EQUILIBRIO Y DE LA COORDINACIÓN ESTÁTICA  Prueba de Romberg: el paciente se coloca en posición bípeda con los pies juntos y ojos abiertos. Lateralizarse solo al cerrar los ojos (lesión cordones posteriores ME y/o alteración vestibular). Dificultad para pertenecer con los pies juntos, aunque tenga los ojos abiertos o cerrados. Lesión cerebelosa  Exploración del laberinto: valoración del nistagmo o Nistagmo es una oscilación rítmica de los ojos o Normalmente suele tener una fase lenta y otra rápida. Habitualmente un nistagmo nos indica que existe una asimetría en el tono laberíntico, bien de origen periférico, bien de origen central.  Maniobra de Bárány 7.Marcha La marcha es un acto motor complejo que solo puede realizarse correctamente si funcionan con normalidad ciertas funciones y estructuras del organismo:  Funciones superiores  Sistema motor (piramidal)  Control y coordinación  Conducción de estímulos entre extremidades y médula espinal  Orientación en el espacio (óptico y vestibular)  Aparato osteomuscular La exploración de la marcha debe incluirse en toda exploración neurológica; que el paciente se levante, camine en línea recta y vuelva al punto de partida, y que repita el recorrido con los ojos cerrados. Debe observarse:  Simetría en las extremidades  Si existen desviaciones en el recorrido  Movimientos asociados (balanceo de brazos) 24 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje Puntillas, talones, tándem. Repetir el recorrido con los ojos cerrados 7.1 Alteraciones de la marcha MARCHA HEMIPLÉJICA o ESPÁSTICA o DELSEGADOR  Marcha propia de pacientes con afectación de la vía piramidal que presentan una parálisis que no es total (paresia).  Caminan rozando el suelo con el pie (equino) y describiendo con éste un semicírculo  Extremidad superior en flexión y la inferior en extensión MARCHA PARKINSONIANA (FESTINANTE)  Pasos cortos, con el tronco hacia delante, sin braceo y con dificultades en los giros. Tienen problemas para iniciar la marcha, pero aceleran progresivamente y les cuesta detenerse. MARCHA CEREBELOSA (BEODO O EBRIO)  Brazos y piernas separados (brazos: balancín; piernas: aumenta base sustentación)  Marcha tambaleante y vacilante: camina en zig-zag (como si estuviese borracho)  Pequeñas oscilaciones o titubeos del tronco MARCHA VESTIBULAR (EN ESTRELLA)  Propia de lesión de vía vestibular  Tendencia a desviarse hacia un lado (si se solicita al paciente que recorra un trayecto a delante y atrás repetidas veces con los ojos cerrados, el camino seguido tiene forma en estrella)  Muy característica la incapacidad de marcha en tándem MARCHA MIOPÁTICA (DE PATO)  Es propia de la distrofia muscular  La debilidad de musculatura del tronco y de la cintura pelviana originan una marcha en la que el paciente camina con los pies separados y balanceado el tronco MARCHA EN ESTEPAJE O ESQUINA  Propia de lesiones con afectación de los nervios periféricos (p. ej., nervio ciático poplíteo externo)  Dificultad para realizar flexión dorsal del pie (genera pie caído o equino)  Para compensar y no arrastra el pie levanta exageradamente las rodillas al caminar, y cuando el pie toca el suelo, lo hace con la punta 8.Sensibilidad 9.Sistema nervioso periférico 10.Exploraciones complementarias Importancia de la exploración neurológica en logopedia La práctica diaria del logopeda requiere un amplio manejo de la exploración neurológica: 25 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje  Pacientes con afasias o disartrias requieren ser explorados y valorados por un logopeda desde el punto de vista neurológico. Saber reconocer los principales signos exploratorios neurológicos.  Cada vez son más frecuentes los pacientes neurológicos adultos y los pacientes neurológicos adultos que solicitan logopedia. TEMA 3.T RASTORNOS DE LAS FUNCIONES SUPERIORES QUE AFECT AN AL LENGUAJE: AGNOSIAS, APRAXI AS, AF ASI AS. AGNOSIAS ("gnosis"= conocimiento; "a" = negación, ausencia) CONCEPTO Incapacidad/dificultad para reconocer las sensaciones que provocan los estímulos sensitivos y sensoriales así como la naturaleza de los propios estímulos. A pesar de ver, oír o sentir, no puede reconocer la respuesta ante estímulos visuales, auditivos o táctiles. El estímulo que no es reconocido por un canal puede modalidad ser reconocido por otra sensorial. Esa incapacidad se produce sin que exista:  Defecto en la capacidad sensitiva.  Deterioro global de la función intelectual, la atención, el lenguaje (que impida nominarlo).  Falta de familiaridad con el estímulo presentado. Defecto reconocimiento causa por lesión cerebral en áreas y vías de asociación sensitivas y sensoriales: corteza de áreas occipitales, parietales y temporales (reconocer e interpretar aquello que es presentado por los sentidos) Permanecer integras las correspondientes áreas primarias que perciben los estímulos y las vías nerviosas que los transmiten a las áreas de asociación Tipos (diferentes tipos de agnosias referentes a cualquiera de los sentidos):  Agnosia visual.  Agnosia auditiva.  Agnosia táctil.  Agnosia de la imagen corporal. 1.AGNOSIA VISUAL: la más frecuente. Incapacidad/Dificultad para reconocer estímulos (animales, colores, objetos, caras, ….) a través de la vista. Ej: al mostrarle un martillo, es incapaz de nombrarlo, pero, sí lo puede hacer al tocarlo o al preguntarle cuál es el objeto con el que se clavan los clavos.  NO: alteraciones visuales o intelectuales significativas. (Sin que exista un defecto en la capacidad sensitiva, deterioro global de la función mental, la atención, el lenguaje (que impida nominarlo) o falta de familiaridad con el estímulo presentado).  SI: Puede reconocer los estímulos por otra vía (ej.: por tacto si pero visualmente no; la voz si pero la cara no). 26 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje Lesión en la corteza visual asociativa (situada en lóbulos occipital, temporal y parietal). TIPOS DE AGNOSIAVISUAL:  Verbal (alexia): escritura.  Prosopagnosia : Agnosia para rostros o fisionomías. Es la incapacidad de reconocer caras previamente conocidas. Pueden tener dificultad para reconocer familiares, personajes famosos o a sí mismos en el espejo. o Aprenden a reconocer a personas por características específicas (ej.: llevar barba o tener pecas, o forma de caminar). o Casi todos los pacientes son capaces de reconocer personas por la voz.  Acromatopsia: incapacidad para distinguir los colores. Ven el mundo en tonos grises. Descrito por los pacientes de forma extremadamente desagradable.  Espacial (déficit de orientación topográfica o planotopocinesia): no reconoce una parte del campo visual. o Incapacidad para reconocer lugares familiares o la dificultad para orientarse en el espacio. o Pueden reconocer lugares habituales (casa, calle, barrio...), pero se pierde la capacidad para que dichos elementos sirvan como elementos de referencia y orientación topográfica, de forma que son incapaces de realizar recorridos sencillos o se pierden en su propia casa.  Numérica: incapacidad/dificultad para reconocer los números.  Simultagnosia o agnosia visual simultánea: incapacidad o dificultad para reconocer varios objetos a la vez (imágenes complejas).Si reconocen detalles, fragmentos u objetos aislados. 2. AGNOSIA AUDITIVA Dificultad / incapacidad para reconocer e identificar sonidos del habla u otros sonidos, presentando agudeza auditiva normal ….. (sin que exista un defecto en la capacidad sensitiva, deterioro global de la función mental, la atención, el lenguaje (que impida nominarlo) o falta de familiaridad con el estimulo presentado). Lesión en lóbulos temporales. Tipos:  Agnosia auditiva no verbal o agnosia para los sonidos: incapacidad para reconocer e identificar el significado de sonidos no verbales (industriales, animales….). Perciben los sonidos como si fueran similares confundiéndolos entre si. Aunque puede presentarse de forma aislada, es mas frecuente que se presente en asociación con la amusia.  Agnosia auditiva verbal o agnosia verbal pura: incapacidad comprender para sonidos verbales, estando preservada la capacidad de reconocimiento de sonidos no verbales, en ausencia de otras alteraciones del lenguaje. Las lesiones causantes se localizan en el giro temporal izquierdo. o Se pierde la capacidad para la comprensión y la repetición del lenguaje oral, además de la escritura al dictado. o No comprende el lenguaje oral, pero lee y entiende lo que lee. o Escribe de forma espontanea y en copia (pero no al dictado).  Agnosia de la música o amusia sensorial: déficit adquirido que afecta a la capacidad para reconocimiento de las características de la música como el tono, el ritmo o la melodía.  Agnosia de la prosodia o aprosodia: entonaciones emocionales del lenguaje oral.  Fonoagnosia: voz de gente conocida. 27 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje 3. AGNOSIA TÁCTIL = AESTEREOGNOSIA Incapacidad/Dificultad para reconocer objetos a través del tacto, sin ayuda de otro canal sensorial (sobre todo la vista). Estereognosis es la capacidad de reconocer a través del tacto. Está causada por lesiones de la corteza somestésica asociativa, correspondiente a las áreas 5 y 7 del lóbulo parietal. 4.AGNOSIA DE LA IMAGEN CORPORAL Lesión: Lóbulo parietal (sobre todo derecho mantenimiento de la imagen corporal) No reconoce, no acepta o no identifica las partes de su propio cuerpo, por examen táctil o visual.  Anosognosia: ausencia de conciencia o la negación de una enfermedad. El sujeto niega que tenga una enfermedad incluso cuando se le presenta el miembro paralizado. o Falta de conciencia de los déficit sensitivos, motores, cognitivos o lingüísticos que se producen como consecuencia del daño cerebral. o Usan menos la parte enferma o la ignoran por completo.  Agnosia digital: pérdida de capacidad para reconocer, identificar, seleccionar y orientar los dedos de mano y/o pies y los del explorador. Suele aparecer formando parte del Síndrome de Gerstmann. o La lesión causante se localiza en la zona posteroinferior del lóbulo parietal ALEXIA O AGNOSIA VISUALVERBAL Incapacidad/Dificultad para reconocer la palabra escrita o impresa consecuencia de una lesión cerebral. Incapacidad o dificultad para la lectura  Alexia: Trastorno adquirido de la lectura  Dislexia: Incapacidad constitucional para aprender a leer Tipos de alexia  Alexia sin agrafia: Alexia posterior. Alexia occipital. Alexia pura.  Alexia con agrafia. Alexia central. Alexia parietal. (agrafia: trastorno de la escritura debido a lesión cerebral). ALEXIA SIN AGRAFIA. Agnosia visual específica para los símbolos de la escritura  Pérdida habilidad lectora. Se conservan las otras funciones del lenguaje incluida la escritura pero puede haber una leve para escribir de forma espontanea o al dictado.  Generalmente no disminución capacidad alteración resto funciones lenguaje (capacidad intacta para producir y comprender el lenguaje oral).  Escriben mensajes pero no son capaces de leer su propia escritura.  Recuperan alguna habilidad lectora (le supone esfuerzo). Oclusión arteria cerebral posterior izquierda. Se lesiona el LO– Cuerpo calloso. Hemianopsia homónima derecha. Otros déficits: memoria, agnosia visual, ligera anomia, … ALEXIA CONAGRAFIA 28 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje  Trastorno casi total de la lectura con disminución muy importante en escritura. Afasia, acalculia. (síntomas mas variados del lenguaje).  Defectos en lectura de letras, palabras, números.  Defectos en la escritura: copia, dictado y escritura espontanea. Lesión en circunvolución angular del LP dominante. (área esencial para identificar letras escritas. Su lesión produce trastornos de lecto-escritura) APRAXIAS CONCEPTO  Trastorno motor. Incapacidad para realizar actos motores voluntarios aprendidos (es decir, actos motores, que requieren aprendizaje previo).  No debidos a parálisis, debilidad, ni descoordinación de la musculatura, ni a pérdida sensorial, problemas de comprensión o falta de atención a órdenes.  Los mismos gestos si son automáticos, no sufren alteraciones. Lesión en vías y áreas de asociación motoras. Muy importantes en logopedia (algunos tipos de apraxia afectan a los programas motores de los músculos del habla). TIPOSDEAPRAXIAS 1. IDEOMOTRIZ 2. ORAL 3. DELHABLA 4. IDEACIONAL 1.APRAXIA IDEOMOTRIZ o IDEOMOTORA La mas común. Apraxia de los gestos simples. Imposibilidad para realizar un acto motor ordenado por el examinador. …. No debidos a parálisis, debilidad, ni descoordinación de la musculatura, ni a pérdida sensorial, problemas de comprensión o falta de atención a órdenes. Se afectan gestos motores simples que se realizan como respuesta a una orden verbal. Se conserva el plan de acción o el programa motor. No puede realizar gestos simples porque se interrumpe la conexión entre la región cortical (donde se conservan programas motores) y corteza motora (que debe ejecutarlos). Deterioros en:  Músculos boca (APRAXIA DE LOS MÚSCULOSBUCALES)  EESS,EEII (APRAXIA DE LASEXTREMIDADES)  Tronco (APRAXIA DEL TRONCO) EVALUACIÓN DE UNA APRAXIA IDEOMOTRIZ: pasos en orden jerárquico: 1. Nivel de mayor dificultad: Que realice una espontánea actividad motora en respuesta únicamente a una orden verbal. IMPORTANTE: No dar indicios no verbales o pistas. 2. Por imitación (mas fácil que el anterior). 29 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje 3. Con el objeto real (mas fácil aún): es la forma mas fácil de realizar un acto motor. EN GENERAL : La imposibilidad de realizar la acción a nivel espontáneo junto con la mejora de la actuación motora durante la de imitación o de utilización del objeto real fase PROPORCIONA UNA ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA DE APRAXIA IDEOMOTRIZ. APRAXIA IDEOMOTRIZ puede coexistir con una AFASIA  Importante que el examinador se asegure de que el paciente comprende las órdenes verbales dadas cuando está evaluando el movimiento.  ¡¡¡ SIEMPRE EVITAR el diagnóstico de apraxia cuando existe déficit en la comprensión verbal a causa de la afasia!!!  ¡¡¡ NO PUEDE DARSE UN DIAGNÓSTICO de déficit en la comprensión oral cuando la imposibilidad real para realizar una acción se deba a un trastorno práxico !!! La capacidad de REALIZAR MOVIMIENTOS APRENDIDOS EN RESPUESTA A UNA ORDEN VERBAL se asocia con INTEGRIDAD ÁREAS EN DEL LENGUAJE COMPRENSIVO DEL HEMISFERIO IZQUIERDO DOMINANTE. Como la comprensión verbal adecuada es un requisito previo para evaluar la praxis, no debe haber lesiones en el área de Wernicke. Lesiones en lóbulo parietal y cuerpo calloso. 2. APRAXIA ORAL OBUCOFACIAL Es: trastorno ideomotriz de músculos orales, que NO afecta al habla. Incapacidad para realizar movimientos voluntarios con fin no lingüístico con músculos de laringe, faringe, boca, lengua y mejillas. ….. No debidos a parálisis, debilidad, ni descoordinación de la musculatura, ni a pérdida sensorial, problemas de comprensión o falta de atención a órdenes. Se conservan movimientos automáticos e imitativos. Alteración aislada o asociada a apraxia del habla. 4.APRAXIA DEL HABLA Es : Disminución de la capacidad para realizar voluntariamente los movimientos adecuados para la articulación del habla,-----No a debidos parálisis, debilidad, ni descoordinación de la musculatura, ni a pérdida sensorial, problemas de comprensión o falta de atención a órdenes. Puede presentarse: independiente o junto con la apraxia oral o la afasia de Broca. Se asocia tradicionalmente con lesión en LF izquierdo (área de Broca). 5.APRAXIA IDEACIONAL O IDEATORIA Apraxia del acto motor aprendido complejo: Se afecta la planificación los actos motores complejos…… Incapacidad para realizar un plan de motor complejo de manera ordenada jerárquicamente (respetando la sucesión lógica)…… No debidos a parálisis, debilidad, ni descoordinación de la musculatura, ni a pérdida sensorial, problemas de comprensión o falta de atención a órdenes. 30 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje Lo contrario a la apraxia ideomotriz: no puede realizar movimientos individuales o elementales de forma voluntaria. En la ideacional: Cada gesto elemental se realiza correctamente pero no puede seguir una secuencia lógica en orden jerárquico. Se asocia a demencia (en general a cualquier enfermedad cerebral generalizada, sobre todo aquellas que afectan a regiones temporoparietales). AFASIAS CONCEPTO:  Trastorno del lenguaje (expresivo y/o comprensivo).  Una vez adquirido.  Por lesión en áreas del SNC destinadas a su elaboración. Excluidas de la definición: las alteraciones motrices del habla (disartrias): afectan solo a la articulación de la palabra cuando ha sido previamente elaborada en los centros neurológicos del lenguaje. Se puede manifestar en todas las modalidades del lenguaje (oral, escrito, gestual). Siempre actúa generalmente: vertiente expresiva y comprensiva. ETIOLOGÍA DE LASAFASIAS Toda causa que actúe sobre el cerebro, lesionando una o varias áreas que intervienen en la elaboración del lenguaje. Causas que actúan de forma paroxística: Afasias paroxísticas  Episodios cortos de afasia.  Debidas a un proceso susceptible de recuperarse por si mismo: epilepsia, migraña, AIT…. Estas causas actúan sobre las áreas del lenguaje y producen un funcionamiento deficitario de dicho área. Causas que actúan de forma permanente: Afasias permanentes Cuadros tumorales  Las afasias empeoran progresiva y lentamente (según evolución del tumor).  Mejoran tras la cirugía.  Pronóstico: tipo de tumor, extensión, zona cerebral afectada, zonas lesionadas en la cirugía. Cuadros de origen vascular  Isquémicos : Trombosis / Embolia.  Hemorrágicos : Intra / Extraparenquimatosa. o Trombosis a un vaso: coágulo adherido  Disminuye la cantidad de sangre que circula por ese vaso.  Llega menos sangre a la zona cerebral irrigada por ese vaso (o nada si la oclusión del vaso es total).  Lesión en zona cerebral donde no llega la sangre o llega en menor cuantía. o Embolia: coágulo no adherido a la pared del vaso.  Circula con la sangre hasta que llega un momento en que encuentra un vaso de menor diámetro que él y no puede pasar a través de él. 31 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje  Se lesionará la zona cerebral donde no llega suficiente sangre. o Hemorragia intraparenquimatosa: se sangra dentro del parénquima cerebral o tejido cerebral Se lesionan directamente las zonas del lenguaje. o Hemorragia extraparenquimatosa: se sangra por fuera del parénquima cerebral. Las áreas del lenguaje se lesionan por la compresión, inflamación y/o edema cerebral. Cuadros de origen traumático: la afectación del lenguaje dependerá de la zona lesionada, extensión de la lesión, agente causal. Cuadros de demencia: Enfermedad de Alzheimer, Enfermedad de Pick….. Cuadros de origen inflamatorio: encefalitis, meningitis, abscesos cerebrales,…. Cuadros de origen tóxico: raro. Cuadros de afasia sobre todo expresiva y TRANSITORIOS en intoxicación por CO. Cuadros de origen psíquico: histeria. SEMIOLOGÍA DE LAS AFASIAS A. Semiología del lenguaje afásico 1. Trastornos de la expresión oral. Supresión lenguaje oral Anomia 2. Trastornos de la comprensión oral. Estereotipias Parafasia Lenguaje automático Neologismos 3. Trastornos del lenguaje escrito. Trastornos articulatorios Jergafasia Apraxia oral/ del habla Perseveración B. Síntomas asociados Disprosodia Agramatismos A. Semiología del lenguaje afásico 1. Trastornos de la expresión oral SUPRESIÓN DEL LENGUAJE ORAL (MUTISMO)  Trastorno expresivo mas intenso del paciente afásico.  Pierde el lenguaje oral por completo.  A veces capaz de articular sonidos incoherentes y carentes de significado.  Generalmente fase durante meses). transitoria (casos severos puede prolongarse ESTEREOTIPIAS  Conjunto de sonidos (con o sin significado), que el paciente repite sea cual sea la circunstancia en la que se encuentra. Patrón verbal fijo.  Puede repetir: sonido, palabra, fragmento de frase.  Pueden persistir durante años y ser irreversible.  En general suelen desaparecer después de semanas. Logra controlarlas poco a poco, voluntariamente y las sustituye por palabras y mas tarde por frases voluntarias. LENGUAJE AUTOMÁTICO  Si ha sufrido supresión total del L. oral, en su recuperación, aparecen expresiones automáticas. o Pueden ser emitidas sin relación a la situación real. 32 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje  Otras veces disimulan el trastorno afásico y enmascaran su existencia (lo que dificulta saber si la comprensión está afectada o no).  Expresiones automáticas utilizadas en la vida diaria unidas a situaciones de cortesía y a contextos emocionales (buenos días, hola, muy bien,..).  Lenguaje aprendido de niño, “de toda la vida”: oraciones, refranes, días de la semana, meses, …  Estas expresiones no suelen presentar alteraciones articulatorias y si aparecen son poco importantes (poco intensas). TRASTORNOS ARTICULATORIOS  En forma de disartria  Es una disminución en la capacidad para articular fonemas.  Errores mas frecuentes: omisiones, sustituciones, distorsiones, adiciones, ….etc.  Cuando existen, son trastornos muy evidentes y aparecen cualquier emisión oral.  Habla ante : lenta, entrecortada, silábica…. (según el tipo de afasia). A veces recuerda al habla infantil. DISPROSODIA  Se afecta la melodía del lenguaje, la expresión musical de la palabra  Se afecta el. acento, la entonación afectiva y las inflexiones de voz y el ritmo del habla.  El acento se sustituye por un “acento extranjero” (habla lento, silábico).  El habla recupera en parte estas cualidades de entonación afectiva aunque la articulación persista muy alterada. AGRAMATISMO  Dificultad en uso de ciertos elementos de la lengua (aspecto gramatical).  Pierde uniones gramaticales …… utiliza sobre todo sustantivos….. los verbos casi siempre en infinitivo. Pero semántica del lenguaje. utiliza de forma correcta la semántica del lenguaje  El lenguaje queda reducido al esqueleto de la frase porque utiliza un lenguaje muy simplificado (lenguaje telegráfico)  No se produce desde el inicio del cuadro afásico, sino en la recuperación de los cuadros de reducción severa del lenguaje(en afasias de predominio expresivo).  Cuanto menores la tendencia a la recuperación espontanea del paciente, mayor es el carácter agramático (peor pronóstico). ANOMIA  Dificultad para evocar el nombre de los objetos. Fenómeno de la punta de la lengua.  Emplea : Perífrasis explicativas, se expresa mediante gestos, hace pausas frecuentes en su discurso para encontrar la palabra adecuada.  Afasias motoras, sensitivas. Junto a otros síntomas o ser la única manifestación del lenguaje afásico. PARAFASIAS  Sustituir fonema, sílaba o palabra por fonema, otra sílaba u otra palabra. 33 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje  P. Fonémica o literal: sustituir  P. Verbal o nominal: sustituir unos fonemas por otros. o Morfológica una palabra por otra. o parafonía: la palabra emitida es fonéticamente próxima a palabra clave (goma / gota; chaqueta / raqueta, robar / rotar). o Semántica : cuando la palabra emitida tiene una relación significado con la palabra buscada (mesa/silla, llave / hierro). NEOLOGISMO  Creación de una palabra que no existe.  Las parafasias, a veces descomponen tanto la estructura de la palabra, que ésta pierde su valor informativo y originan un neologismo. JERGAFASIA  Su lenguaje con muchas parafasias y errores de organización sintáctica.  El lenguaje pierde el valor de comunicación. Se crea un lenguaje plagado de neologismos y parafasias.  Lenguaje nuevo de jerga o jergafasia: Desintegración anosognósica de los valores semánticos del lenguaje (el afásico jergafásico no se da cuenta de la desorganización de su lenguaje). FENÓMENOS DE PERSEVERACIÓN O INERCIA PATOLÓGICA  Es un fragmento que se repite pero no deforma fija.  Tendencia a repetir los fragmentos o sonidos que acaba de pronunciar cuando intenta emitir otro sonido o fragmento distinto.  Pueden ser perseverantes en un fragmento, una sílaba o una palabra. 2.Trastornos de la comprensión verbal  En cn las personas pueden utilizar rasgos para comprender al interlocutor (rasgos: entonación y gestos del interlocutor).  El afásico: conserva la capacidad de comprender la entonación y los gestos que acompañan al lenguaje hablado.  Al valorar comprensión oral : o Utilizar una frase descontextualizada es mas significativa que aquellas que se insertan en una situación son esperables o previsibles). o Evitar definida (donde determinadas frases estos rasgos mencionados: entonación y mímica. o Comprender una palabra aislada mas difícil que comprender una frase : semánticamente la frase posee muchos elementos significativos que se complementan unos a otros, facilitando la comprensión. o Fatiga, factores que distraen la atención, repetición excesiva de mensajes, … alteran la comprensión  Mensaje mejor comprendido o Estructura lingüística mas simple. o Cuanto mas familiar sea. o Cuanto mas concreto sea el tema a tratar. 3.Trastornos del lenguaje escrito  Alexia. 34 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje  Agrafia B. Síntomas asociados a la afasia  Hemiparesia / Hemiplejia.  Hemihipoestesia / Hemianestesia.  Hemianopsia / Cuadrantanopsia.  Agnosia / Apraxia.  Alteraciones de lectura y escritura.  Amnesia.  Alteraciones del comportamiento. CLASIFICACIÓN DE LAS AFASIAS Clasificación tradicional:  Afasia motora (Broca, expresiva).  Afasia sensitiva (Wernicke, perceptiva).  Afasia mixta, global o total. AFASIA MOTORA, DEBROCA  Lesión en área de Broca (pie 3º CF, área 44 hemisferio dominante).  Expresión oral: afectada. Mutismo total. Estereotipias. Falta de fluidez. Disartria. Anomia. Lenguaje telegráfico. Parafasias. Lenguaje espontáneo reducido.  Comprensión oral: Bastante conservada (para frases sencillas).  Escritura : Las mismas alteraciones que el lenguaje oral.Trazo distorsionado. Agrafia  Repetición alterada  Lectura: alexia. Lectura no comprensiva.  Cálculo: alterado (restas/sumas sencillas…..).  Conscientes de sus errores. Alteraciones neurológicas acompañantes (hemiplejia / hemiparesia,….) AFASIA SENSITIVA O DE WERNICKE  Lesión área Wernicke (post. CT superior, área 22 hemisferio dominante).  Comprensión oral muy alterada. Percibe las palabras como ruidos irreconocibles.  Expresión oral: Lenguaje fluido. Logorrea. Parafasias. Neologismos. Lenguaje de jerga. Anosognosia (jerga logorreica anosognósica). Anomia  Repetición con parafasias.  Escritura: grafismo bastante conservado. Paragrafias. Neologismos. Jerga. Agrafia.  Lectura: parafasias. Alexia. Lectura poco comprensiva.  Alteraciones en el cálculo.  Alteraciones neurológicas motrices ligeras., hemianopsia homónima 59 derecha, apraxia ideatoria, … No conscientes de sus errores. AFASIA MIXTA:  Se destruyen gran parte de las áreas del lenguaje.  Expresión y comprensión.  Lo mas habitual en la clínica diaria: afasia mixta de predominio motor. AFASIA DE CONDUCCIÓN. 35 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje AFASIA ANÓMICA. AFASIA TRANSCORTICAL MOTORA. AFASIA TRANSCORTICAL SENSORIAL. AFASIA MIXTA TRANSCORTICAL. AFASIA PROGRESIVA PRIMARIA: síndrome clínico caracterizado por un deterioro progresivo del lenguaje de etiología neurodegenerativa TEMA 4.T RASTORNOS DEL HABL A DE CAUSA NEUROLÓG ICA: DISART RIAS. Concepto La articulación del habla: acto motor muy complejo Estructuras implicadas en la articualción  Núcleos cererbales, cerebelosos, bulbares y medulares  Vías motoras y sensoriales  Fibras de comunicación entre los núcleos  Nervios motores y periféricos  Músculos  Pares craneales implicados: V,VII,IX,X,XI,XII  Nervios cervicodorsales Se define disartria como:  Trastorno motor del habla, de causa neurológica, causado por una alteración en el control muscular de los mecanismos del habla (ictus, tumores, EP, EM, ELA, etc)  Afecta al 10-65 % de personas con una lesión cerebral adquirida  Su gravedad depende de: tipo, extensión y duración de la lesión Caracterizado por lentitud, debilidad, imprecisión, parálisis o descoordinación de musculatura del habla o movimientos involuntarios o alteración del tono de la misma Comprende cualquier síntoma por afectación de: respiración, fonación, resonancia, articulación, prosodia 36 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje El disártrico es incapaz de articular correctamente las palabras, aun conociendo las palabras en si y los movimietnos necesarios para pronunciarlas correctamente. Por tanto: se debe a una lesión cerebral que compromete la correcta acción y coordinación de los músculos fono-articulatorios (labios, lengua, mandíbula, velo del paladar, laringe y faringe) y el correcto funcionamiento de los mecanismos respiratorios, resonadores y prosódicos En general en las disartrias distinguimos DOS TIPOS DE SÍNTOMAS:  Síntomas logopédicos.  Síntomas neurológicos y/o neuropsicológicos. A veces puede parecer que las alteraciones del habla no guardan relación con el resto de alteraciones neurológicas o neuropsicológicas Pero en general existen correlaciones muy evidentes. SI HAY SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS COMPLEJOS  HABRÁ UNA ENFERMEDAD NEUROLÓGICA CAUSAL La evolución y expresión clínica de la disartria estarán ligadas o dependerán de la enfermedad neurológica que la produzca. Para un CORRECTODIAGNÓSTICODEDISARTRIA se necesita:  Valoración completa de alteraciones articulatorias.  Exploración neurológica global: siempre que diagnostiquemos una disartria, tendremos que reflejar el diagnóstico de la enfermedad neurológica causal. CLASIFICACIÓN DE DISARTRIAS D. FLÁCIDA NMI  Según el nivel de lesión y/o D. ESPÁSTICA NMS enfermedad neurológica D. ATAXICA SISTEMA CEREBELOSO subyacente. D. DISCÉTINA SISTEMA  Según su severidad: (hipo/hipercinética) EXTRAPIRAMIDAL o Pueden presentar diferentes grados, desde una alteración leve a una muy severa. o La anartria (significa sin habla) es la máxima una expresión de disartria (mas grave o severa). Sólo es capaz de emitir sonidos inarticulados (sonidos guturales).  Según la etiología: trastorno vascular, traumático, infeccioso, neoplásico, metabólico, degenerativo, psicógeno, etc.  Según la edad de inicio: congénitas o adquiridas a cualquier edad Función neuronas motoras: producir estímulos para inducir la contracción de grupos musculares, imprescindibles para las actividades cotidianas como caminar, hablar, gesticular, tragar, etc. DISARTRIA FLÁCIDA Trastorno de articulación del habla debido a lesión en nervios craneales y/o espinales (lesión producida por déficit en la NMI o neurona de 2º orden). NMI : 37 Rebeca De Castro Neurología general y del lenguaje  Se localizan en astas anteriores de ME.  Envían axones motores a nervios periféricos (pares craneales y nervios espinales). ETIOLOGÍA  Unidad motora: o Unidad funcional formada por: o NMI. o Nervios periféricos. o Uniónmio-neural. o Músculo. Cualquier causa que afecte a cualquier parte de la unidad motora puede producir síntomas de la segunda neurona motora y por tanto síntomas de disartria flácida. Por tanto