Apuntes de Bioética PDF

María Fernanda Gómez Caballero Bioética Contenidos 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Antecedentes 1.2. Origen y desarrollo 1.3. Metodología de la bioética 1.4. La Bioética en México 2....

María Fernanda Gómez Caballero Bioética Contenidos 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Antecedentes 1.2. Origen y desarrollo 1.3. Metodología de la bioética 1.4. La Bioética en México 2. VALORES Y PRINCIPIOS EN BIOÉTICA 2.1. Principios generales de la ética 2.2. El personalismo 2.3. El liberalismo 2.4. El utilitarismo 2.5. El naturalismo y el sociobiologismo 2.6. La Ética de la virtud 3. DEONTOLOGÍA Y ÉTICA MÉDICA 3.1. Corporeidad y acto médico 3.2. Relación médico-paciente 3.3. El consentimiento informado 3.4. El expediente clínico 3.5. Objeción de conciencia 3.6. Relación del médico con otros profesionistas de la salud 4. COMITÉS HOSPITALARIOS DE BIOÉTICA Y DE ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN 4.1. Origen y desarrollo de los Comités de Bioética 4.2. Marco legal 4.3. Funciones 4.4. Conformación 4.5. Metodologías para la resolución de casos 4.6. Ética de la investigación 5. SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN HUMANA 5.1. La sexualidad humana 5.2. Teorías sobre el desarrollo psicosexual 5.3. Ética de la sexualidad 5.4. Salud Reproductiva 5.5. Aborto 5.6. Enfermedades de transmisión sexual 6. EL INICIO DE LA VIDA HUMANA 6.1. Estatuto humano del embrión 6.2. Bioética y técnicas de Reproducción Asistida 6.3. Bioética e investigación con embriones humanos 6.4. Otras Biotecnologías 7. TRASPLANTES DE ÓRGANOS 1.1. Aspectos bioéticos en la donación de órganos 1.2. Asignación de órganos 1.3. Aspectos legales 8. EL FINAL DE LA VIDA 2.1. Eutanasia 2.2. Suicidio asistido 2.3. Ensañamiento terapéutico 2.4. Aspectos jurídicos 2.5. Análisis bioético 9. CUIDADOS PALIATIVOS 3.1. Aspectos bioéticos en el tratamiento de pacientes con enfermedad terminal 3.2. Metodología para informar malas noticias 3.3. Aspectos legales. 1 María Fernanda Gómez Caballero Fundamentos y metodología de la Bioética La Bioética está presente en las áreas: Antropología, Derecho, filosofía, ciencias de la Salud, así como también en la estadística, política, economía, educación y comunicación. Concepto: Ética especial e interdisciplinaria, indica preceptos: contenidos que iluminan bienes y/o valores en un juego. Existen los bienes morales: Los que tienen que ver con la conducta de las personas, que normalmente llevan a la alabanza o a la culpa. (Teoría del valor, axiología) - Determinan lo que es considerado como correcto o incorrecto - Condicionados por: según las creencias y costumbres de cada sociedad (estudiados por la moral, que estudia las costumbres y normas de la sociedad) - Se eligen con: Libertad y responsabilidad, por ende, asumir las consecuencias de sus actos Hombre: Según la antropología filosófica Lo que es bueno para el hombre, no depende de la elección (libertad) sino de lo que el hombre es (su responsabilidad) - ¿Quién es el Hombre? - ¿Qué es la persona? - ¿Cuál es su finalidad? Normas Éticas: Según la filosofía - Deber (tiene que ver con la moralidad y la ética) /ser, hacer, tener → decisiones - Diferenciación entre el bien y el mal en las ciencias de la salud y la vida a la luz y los principios y valores éticos - Ética: el estudio de los actos humanos en relación al verdadero bien y el valor mayor de la naturaleza del hombre y por ende la búsqueda del fin último → su felicidad 1. En el análisis tenemos que aprender a discernir 2. Se le agrega el contexto que rodea a la situación 3. Epistemología: argumento para mi toma de decisiones Justificación Epistemológica: - La gran mayoría de investigadores que se ocupan de ciencias biomédicas hoy, ve el problema bioético. - Todas las disciplinas expresan diferentes niveles de verdad con el método propio, por eso se pueden comprender. - Preguntar que es lo que se debe hacer, es jerarquizar los valores, NO arbitrariamente. - La bioética requiere clarificar conceptos. - Su metodología NO ES deductiva… - …Sino una estructuración argumentativa de carácter dialéctico (dialogar y discutir mediante el intercambio de razonamientos y argumentaciones). 2 María Fernanda Gómez Caballero - ¿Dónde poner la pregunta ética en las ciencias biomédicas? - En el momento aplicativo de los resultados obtenidos - En los procedimientos: fidelidad a los cánones de la investigación (escrúpulo metodológico o ética intrínseca) - En la comunicación de los resultados y transparencia de los procedimientos, permitiendo un control externo - En la intención del investigador (finalidad) - En los medios y en los métodos usados para la investigación - Exigencia de “integrar” todos los anteriores. Comités Hospitalarios de Bioética - La ética médica tradicional constituía un marco normativo aparentemente incuestionable, basado en documentos de la antigua Grecia y que habían regido durante miles de años en la profesión médica en el ámbito clínico - Cuidar la confidencialidad - La ética médica también se soportaba en su relación con el paciente, sus colegas y con la sociedad en su conjunto. - Sin embargo, el desarrollo de la ciencia médica y de la tecnología en la sociedad del siglo xx, trajo consigo una serie de situaciones paradigmáticas que impusieron nuevos conceptos éticos necesarios en la práctica cotidiana y en la relación médico-paciente. Paradigmas en medicina - Enseñanza por competencias - Saber contenido informativo - Hacer, pensar y analizar - Ser, valoración ética Cambio en el modelo de atención: Paternalismo L Juramento hipocrático Juro por Apolo Médico, y Asclepio e Higía y Panacea y todos los dioses y diosas, poniéndolos por testigos, que cumpliré de acuerdo con mi capacidad y mi juicio este juramento y este pacto: Apoyar al que me ha enseñado este arte igual que si fuese mi padre, y compartir mi vida con él, y si necesita dinero darle una parte del mío, y considerar a sus descendientes como iguales a mis hermanos por línea masculina, y enseñarles este arte si desean aprenderlo sin paga ni contrato transmitir los preceptos y la instrucción oral y todo lo demás que he aprendido a mis hijos y a los hijos de aquel que me ha instruido a mí, y a los pupilos que hayan firmado el pacto y hayan prestado juramento de acuerdo con la ley médica, pero a nadie más. Aplicaré las medidas dietéticas para beneficio del enfermo de acuerdo con mi capacidad y juicio; nunca le causaré daño ni le someteré a injusticia. No daré una medicina mortal a nadie que la pida, ni haré sugerencias a este respecto. De modo similar, no daré a ninguna mujer un remedio abortivo. Guardaré mi vida y mi arte con pureza y santidad. No usaré el cuchillo ni incluso en los que sufren de cálculos, sino que delegaré a favor de los hombres que realizan esta tarea. En cualquier casa que visite, entraré para beneficio del enfermo, permaneciendo libre de toda injusticia intencionada, de toda mala obra y en particular de las relaciones sexuales con varones y hembras, sean personas libres o esclavas. Cualquier cosa que vea u oiga en el curso del tratamiento, o incluso fuera del tratamiento, que haga referencia a la vida de los hombres, que en ningún caso deba ser divulgada, la guardaré para mí mismo sin hablar nunca de ella. Si cumplo este juramento y no lo violo, que se me premie con el disfrute de mi vida y mi arte, y que se me honre con la fama entre todos los hombres y en todos los tiempos venideros. Si lo violo y juro en falso, que me suceda lo opuesto. 3 María Fernanda Gómez Caballero Término bioética - Acuñado por Fritz Jahr en 1927, l definió como la ética de las relaciones de los seres humanos con los animales y la naturaleza - “Respeta por principio a cada ser viviente como un fin en sí mismo y trátalo, de ser posible, como a un igual”. Fritz Jahr. pastor protestante, teólogo, filósofo y educador alemán - Él usó el término Bio-Ethik en 1927 en un artículo titulado: Bio-Ethik. Eine Umschau über die ethischen Beziehungen des Menschen zu Tier und Pflanze (Bioética: una panorámica sobre la relación ética del hombre con los animales y las plantas). El cual publicó en la revista Kosmos (vol. 21, pp. 2-4)1927. Transplantes y hemodiálisis Los primeros trasplantes cardíacos se realizaron hacia fines de la década de los sesenta. Pero no fue sino hasta que se comenzaron a utilizar medicamentos antirrechazo (inmunosupresores) en la década de los ochenta que el procedimiento llegó a ser una operación aceptada - 1ºer cateter para hemodialisis → THE Scribner-Quinton Teflon Shunt 1960 They decides who lives, who dies - "Life and Death Committee" - En 1962 se abre en Washington el primer centro de diálisis externa, el Seattle Artificial Kidney Center. La insuficiencia renal crónica dejaba de ser una enfermedad mortal gracias al sistema diseñado por el Dr. Belding Scribner. - El centro contaba con tres camas. Con el objeto de decidir qué pacientes eran sometidos a tratamiento y cuales no, se creó un comité compuesto por un grupo de personas anónimas conocido como Life and Death Committee - Su labor ha sido considerada como pionera de las deliberaciones bioéticas. - La periodista Shana Alexander publicó la historia del "Life and Death Committee" en la revista Life el 9 de noviembre de 1962 en un artículo titulado "They decided Who lives, who dies" - El comité estaba integrado por siete miembros - Un ministro, un abogado, un constructor - Un empresario, un líder laboral y dos médicos con especialidad diferente a la nefrología La palabra bioética Van Rensselaer Potter nació el 27 de agosto de 1911 y falleció el 6 de septiembre de 2001. Fue un bioquímico estadounidense, Profesor de Oncología en el McArdle Laboratory for Cancer Research, Universidad de Wisconsin-Madison - Van Rensselaer Potter lo institucionaliza en 1970 - Motivado por los abusos del poder médico, facilitados cada vez más por la tecnología. - Planteando la necesidad de superar la ruptura entre la Ciencia y la Tecnología de una parte y las Humanidades de otra. - El término bioética como tal, aparece por vez primera en idioma inglés en el artículo “Bioética, la ciencia de la supervivencia” publicado por Potter en 1970. - En su libro de 1971 Bioethics: Bridge to the future —Bioética: Puente hacia el futuro— vuelve a aparecer, confirmando su paternidad. Década de los 70´s - Sobresalen instituciones como lo es la Universidad de Georgetown, en Washington, D.C. - Asimismo, en el año de 1972, André Hellegers crea el Instituto de Bioética Joseph and Ross Kennedy y en Europa en 1975 se funda el Instituto Borja de Bioética en Barcelona. 1978 - Primera edición de la enciclopedia de Bioética, editada por Warren T. Reich en la que se define la bioética como: - “El estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y de la salud, examinadas a la luz de los valores y de los principios morales” 4 María Fernanda Gómez Caballero 1995 - Actualizada: todas las ramas, no sólo las ciencias - “El estudio sistemático de las dimensiones morales -incluída la visión moral, las decisiones, la conducta, las políticas, etc.- de las ciencias de la vida y de la salud utilizando una variedad de metodologías éticas en un planteamiento interdisciplinario” Comisión Nacional de Bioética: - La bioética es la rama de la ética aplicada que reflexiona, delibera y hace planteamientos normativos y de políticas públicas para regular y resolver conflictos en la vida social, especialmente en las ciencias de la vida, así como en la práctica y en la investigación médica que afecten la vida en el planeta, tanto en la actualidad, como en futuras generaciones 1979 - Más adelante, en 1979, Tom L. Beauchamp y James F. Childress publican el libro Principios de Ética Biomédica (Principles of Biomedical Ethics - En ella se basa una de las corrientes más extendidas en el ámbito de la bioética, mejor conocida como el principialismo. Informe Belmont: +50 personajes - En sus inicios la bioética fue de dominio básicamente anglosajón - Los años ochenta, se extendió a los países europeos, - Desde los años noventa hasta la actualidad, un desarrollo que incluye a la región latinoamericana y una gran parte de los países del mundo Unesco 1993- hace su primer guía de bioética - México crea la comisión nacional de Bioética, segunda facultad en todo el mundo (la primera en el vaticano), un órgano centralizado de la Secretaría de salud - Y se funda la academia nacional de Bioética En sus inicios la bioética fue de dominio básicamente anglosajón Los años ochenta, se extendió a los países europeos, Desde los años noventa hasta la actualidad, un desarrollo que incluye a la región latinoamericana y una gran parte de los países del mundo Historia y desarrollo de la Comisión Nacional de Bioética El 30 de MARZO de 1992 la CONBIOÉTICA inició su trayectoria cuando el Secretario de Salud el Dr. Jesús Kumate Rodríguez planteó la creación de un área que se ocupará de analizar, reflexionar y marcar pautas éticas de actuación frente a los dilemas que el desarrollo de la ciencia y la tecnología planteaban. Lo anterior fue resultado de la iniciativa del Dr. Manuel Velasco Suárez - XX ANIVERSARIO. Dos décadas de la CONBIOÉTICA en México - El inicio del nuevo siglo representó para la CONBIOÉTICA una nueva etapa al serle otorgado el carácter de permanente mediante un Acuerdo Presidencial publicado en el Diario Oficial de la Federación el 23 de octubre de 2000. Este acto impulsó sustantivamente al organismo y marcó el camino para su evolución. - La siguiente década la CONBIOÉTICA trabajó fuertemente por su consolidación nacional diseminando el conocimiento sobre los postulados que abandera la bioética. - Los temas que ocuparon primordialmente la reflexión bioética se centraron en el cuidado de la salud y la ética médica. En 2002 fue designado el Dr. Fernando Cano Valle como Director Ejecutivo. - Más adelante en JULIO DE 2003 el Dr. Juan Garza Ramos es designado como encargado de la Comisión Nacional, puesto que desempeñó hasta agosto de 2004. - Antes de finalizar el 2004 el Dr. Guillermo Soberón Acevedo asumió el cargo de Secretario Ejecutivo de la Comisión, encargó que embistió hasta 2009. En febrero de 2003 se establece el acuerdo de crear en cada entidad federativa una comisión estatal de bioética. - Actualmente se cuenta con 27 Comisiones Estatales que se encargan de fortalecer la labor de LA CONBIOÉTICA y apoyar en sus estados a la solución de los dilemas bioéticos que presentan. 5 María Fernanda Gómez Caballero 5 de septiembre de 2005: durante la gestión del Dr. Soberón, mediante Decreto Presidencial, la Comisión Nacional de Bioética se CONSTITUYE COMO UN ÓRGANO DESCONCENTRADO, CON AUTONOMÍA TÉCNICA Y OPERATIVA. - EL DECRETO REDEFINIÓ EL OBJETO DE LA COMISIÓN, así como su estructura administrativa, lo que le permitió abrir sus horizontes de trabajo para impulsar con mayor vigor la aplicación de los principios bioéticos. 2009: Se designó al Dr. Manuel Ruíz de Chávez como Presidente del Consejo de la Comisión, quien hasta la fecha funge como líder del trabajo que se articula en la institución. Tres décadas de la CONBIOÉTICA en México - La Comisión Nacional de Bioética, conforme a su mandato promueve la creación de Comités Hospitalarios de Bioética y Comités de Ética en Investigación en las instituciones de salud públicas y privadas, estableciendo, a través de las Guías nacionales, los criterios que deben considerar estos cuerpos colegiados para el desarrollo de sus actividades y la capacitación de sus miembros - Deben fomentar el respeto hacia los derechos humanos. - El reconocimiento de la dignidad de los individuos, promover la educación del personal de salud, auspiciar el respeto a la autonomía de los pacientes mediante el consentimiento informado con el fin último de mejorar la calidad de la atención en salud. La reforma a la Ley, los comités de ética en investigación y comités hospitalarios de bioética - Dictamen aprobatorio por el senado, jueves 3 de noviembre de 2011 - Enviado por el ejecutivo federal para su promulgación y publicación en el DOF el 21 de diciembre de 2011 - Se adiciona el artículo 41 Bis y se reforma el 98 de la Ley General de Salud para introducir la obligatoriedad de contar con Comités Hospitalarios de bioética y comités de ética de investigación, bajo lineamientos de la Comisión Nacional de Bioética - Contenido de la reforma: - Ley general de la salud: Artículo 41 Bis. los establecimientos para la atención médica del sector público, social o privado del sistema nacional de salud y además los señalados en los artículos 98 y 316 de la presente ley y de acuerdo con su grado de complejidad y nivel de resolución, contarán con los siguientes comités: - Hospitalario de bioética: para la resolución de problems derivados de la atención médica. Refiere al artículo 33 de esta ley, como también al análisis, discusión y apoyo en la toma de decisiones respecto a problemas bioéticos que se presenten en la práctica o en la docencia por parte de alguna área de la salud. También promueve la elaboraci´pm de lineamientos y guías éticas institucionales para la atención y la docencia médica. Promoverña la educación bioética permanente de sus miembros y del personal del establecimiento. - Comité de ética en investigación: Responsable de evaluar y dictaminar los protocolos de investigación en seres humanos: formulando recomendaciones éticas según correspondan, elaborar lineamientos y guías éticas institucionales para la investigación en salud, dando seguimiento a sus recomendaciones. Ambos se sujetarán a la legislación vigente y a los criterios que establezca la Comisión Nacional de bioética. - Serán interdisciplinarios y deberán estar integrados por personal médico de distintas especialidades (psicología, enfermería, trabajo social, sociología, antropología, filosofía o derecho que cuente con capacitación en bioética Contenido de la reforma Regulación actual Reforma Artículo 98: En las instituciones de salud, bajo la Artículo 98: En las instituciones de salud, bajo la responsabilidad de los directores o titulares respectivos responsabilidad de los directores o titulares respectivos conformidad con las disposiciones aplicables, se consti conformidad con las disposiciones aplicables, se consti una comisión de investigación; una comisión de ética, e I. Un comité de investigación; caso de que se realicen investigaciones en seres huma II. En el caso de que se realicen investigaciones en ser una comisión de bioseguridad, encargada de regular el humanos, un comité de ética en investigación, que cum de radiaciones ionizantes o de técnicas de ingeniería con lo establecido en el artículo 41 Bis de la presente le genética. El Consejo de Salubridad General emitirá las III. Un comité de bioseguridad, encargado de determina disposiciones complementarias sobre áreas o modalida normar al interior del establecimiento el uso de radiacio de la investigación en las que considere que es necesa ionizantes o de técnicas de ingeniería genética, con bas las disposiciones jurídicas aplicables. 6 María Fernanda Gómez Caballero Marco General de CHB - La reforma contempla que sea obligatoriedad de que los establecimientos destinados a la atención médica del sector público, social o privado que condorman el Sistema Nacional de Salud, cuenten con Comités Hospitalarios de Bioética y Comités de Ética en investigación - Necesita que ambos sean interdisciplinarios, estar integrados por personal médico o de distintas especialidades por personas y profesionales diversos, y que estos representen a distintos términos de personas y usuarios de los servicios de salud o participantes en estudios o proyectos de investigación - Deben estar capacitados en bioética, los comités deberán guardar equilibrio en términos de género y sus miembros podrán o no estar adscritos a la unidad de salud o establecimiento - Su actualización se sujetará a la legislación vigente y a los criterios que establezca la Comisión Nacional de Bioética. Antecedentes de CHB - 1976. Caso Karen Ann Quinlan: Los jueces, solicitaron al hospital que él Comités de Ética les informara sobre el pronóstico de la paciente, por lo que proponen su creación en las instituciones hospitalarias. El comité no existía. Debieron entonces crearlo ad hoc - 1982, “Baby Doe”, niño con atresia esofágica: Sus padres niegan la autorización de la cirugía, lo que levantó una ola de indignación. Los médicos procuraron obtener una orden judicial pero el tribunal respaldó la decisión de los padres - 1983: Comisión del presidente para el Estudio de Problemas éticos en Medicina e Investigación Biomédica y de la conducta, recomendaría que se generalizó la creación de Comités de Ética Clínica Tipos de comités - Comité hospitalario de Bioética (o de Ética clínica, CHB) - Comité de Ética en Investigación (CEI) (Este dictamina) Comités hospitalarios de Bioética: - Grupos que coadyuvan a la toma de decisiones para la resoluci´n de dilemas éticos que se presentan en la práctica clínica, la atención médica y la dolencia - Fomentan espacios de análisis, reflexión y estudio de manera interdisciplinaria y multisectorial - Son garantía pública - Representan la expresión institucional de la bioética en salud Características - Son independientes para la toma de decisiones - Profesionalizado (Bioeticistas) - Transparente y Plural - Con un equilibrio de género - Representación equitativa por edad Integrantes: multidisciplinarios - Médicos - Enfermeras - Trabajadoras sociales - Personal administrativo de la institución - Psicólogos - Un miembro que no pertenezca a la institución (puede ser un religioso; un experto en ética, un ex paciente como portavoz del ciudadano común) - Un abogado Funciones generales - Educativa:Promover la formación de sus miembros, la comunidad institucional y la comunidad externa - Orientadora: Establecer pautas metodológicas de acción que permitan anticiparse a los posibles conflictos en la atención médica. - Consultiva: Casos clínicos que representan un dilema bioético Objetivos: - Asesorar al personal de salud y usuarios en relación con los problemas y dilemas bioéticos que surgen en la prestación de servicios de atención médica y docencia en salud, desde una perspectiva laica y científica. - Fungir como foro para la reflexión de problemas y casos bioéticos. - Promover la participación de la población en el debate de los problemas bioéticos. 7 María Fernanda Gómez Caballero Limitaciones - Para evitar que las funciones de un Comité Hospitalario de Bioética se confundan con otras de otro tipo de comités, - No suplen las funciones de los profesionales en la toma de decisiones clínicas por lo que deberán abstenerse de involucrarse en decisiones que competan al médico tratante y al paciente. - No es ámbito de competencia analizar o sancionar la negligencia médica - No les corresponde tratar asuntos o problemas de carácter laboral, administrativo o legal. - No deberán comprenderse como grupos activistas o políticos - No es competencia de los CHB revisar protocolos de investigación. Apoyo al Comité Hospitalario de Bioética Es importante que los integrantes del Comité reciban apoyo por parte de las autoridades de la institución,al menos en los siguientes rubros: - Tiempo para participar en las sesiones ordinarias y extraordinarias del Comité. - Reconocimientos académicos o laborales por el desempeño en el Comité. - Apoyo para actividades constantes de capacitación bioética, dentro y fuera de la institución. - Espacio físico fijo para la sede del Comité Hospitalario de Bioética. - Ayuda administrativa, ya que se requiere un registro formal de consultas hechas al Comité. - Apoyos de orden material para su desempeño y una biblioteca en bioética. - Capacitación de los miembros. - Retribución de gastos de transporte -en el caso del representante de la comunidad o de los pacientes, dependiendo el caso- y de alguna recompensa adicional, si su participación le implicara pérdidas económicas significativas al descuidar, diferir o suspender alguna actividad remunerada. ▪Los gastos de operación del CHB deberán financiarse por las autoridades de la institución. Esto no se debe traducir en conflictos de interés entre la fuente de financiamiento y las funciones del Comité. Funcionamiento del CHB: ¿Quienes pueden convocar al comité? - Médico o profesional de salud - Paciente - Familia del paciente Consideraciones finales - El actuar bioético es indispensable para garantizar condiciones de equidad, justicia y respeto a los derechos humanos especialmente el derecho a la protección de la salud. - Los Comités de Ética en Investigación impiden experimentos médicos, que por sus efectos en la salud y dignidad humanas, pueden tener impactos sociales y políticos catastróficos. - Los Comités Hospitalarios de Bioética son determinantes en el desarrollo del quehacer bioético cotidiano, y constituyen importantes apoyos para el personal de salud en la detección y resolución de situaciones que puedan generar un conflicto bioético en el que interactúan médico-paciente-familia-sociedad. Historia: 1. El primero es la revolución biológica, que inició Charles Darwin al reconocer al ser humano como uno más de los animales y continúa con los avances en materia de genética y genómica, el descubrimiento de la estructura helicoidal del ADN y su secuenciación, además de las innovaciones biotecnológicas. 2. El segundo son varias reflexiones y cambios sociales desarrolladas a partir de las guerras mundiales, como el juicio de Nuremberg donde se reprobaron y sancionaron las prácticas de médicos nazis cuyas investigaciones con seres humanos fueron en contra del respeto y la voluntad de las personas. A partir de estas denuncias se comenzó a resaltar la necesidad de una ética en las investigaciones científicas y la medicina, y comenzaron a hacerse varios esfuerzos hasta decretar en 1948 la Declaración Universal de Derechos Humanos. 3. El tercero es el resurgimiento de la ética gracias a las ciencias médicas y biológicas. La ética en la disciplina filosófica se encontraba en una crisis al verse desplazada por la filosofía del ser. Fue dentro de otras disciplinas desde donde surgió la necesidad de una ética práctica de carácter bioética. Como dijo Tpilmin en 1973: “ La medicina ha salvado la vida de la ética” porque en el siglo xx los principales problemas éticos de la humanidad eran médicos. 4. El cuarto es la revolución médica-sanitaria a través de la toma de conciencia de la autonomía personal y emancipación del paciente. Anteriormente se tenía una visión paternalista, el médico se comportaba como padre y el paciente como hijo. Hasta que en 1969, con el primer código de los derechos de los enfermos, se reconoció la voluntad, y sobre todo, la autonomía de los pacientes para decidir sobre su cuerpo. Lo cual favoreció el surgimiento del consentimiento informado 8 María Fernanda Gómez Caballero Metodologías para la toma de decisión clínica Es posible apreciar diferencias y entender con mayor claridad que existen diversos modelos de decisión en bioética, así como en la relación médico-paciente durante el acto médico - Existen tendencias o corrientes filosóficas sobre las que se fundamenta la bioética y debe considerarse el marco antropológico. Conciencia moral: substancia individual de naturaleza racional, nos encaminamos a: - Voluntad y libre albedrío → bien - Razón e inteligencia → razonamiento verdadero - Mundo sensible → belleza Corrientes de pensamiento en la bioética: valoran de manera diferente al ser humano - Sociobiologista (especie) - Liberal (individuo aislado) → la más antigua - Utilitarista (individuo útil, relacional, consecuencialista) → sigo 18 - Personalista (centrada en la dignidad y respeto a la persona humana) → a partir del siglo 19 Toma de decisiones, cómo se pueden guiar - Teorías éticas: - Aretológicas: - Pragmática utilitarista - Deontológica Diversos escenarios: pueden ser diversos, cambiantes, complejos y únicos - Dependientes del lugar, medio institucional, recursos materiales, humanos - Debe ser: útil, ordinario, proporcional - Proporcional: lo que estoy ofreciendo es adecuado ante la posibilidad de llevarse a cabo, funcionalidad y ético, es factible económicamente y qué tan útil es. Toma de decisión ante un mismo hecho Compromiso, regulación legal - Comités funcionando (debería haber siempre) - Departamento de cuidados paliativos y clínicas del dolor - 70% del gasto se va en personas que se van a morir o con enfermedades terminales Principios y corrientes Valores: lo que le significa a una persona y lo que le da sentido Moral: Conjunto de costumbre de actividades confirmadas por un tiempo definido, aprobadas por la sociedad. Se define como el conjunto de costumbres de una sociedad dada en un lugar determinado en un tiempo determinado. - Esclavitud, aborto, eutanasia Ética: Rama de la filosofía ciencia encargada del estudio de la moralidad de los actos. - Es temporal, local y universal - Es universal, atemporal, integral y global - No se encuentra en nuestro sistema operativo - Encaminado a la belleza - Son más individualistas en el sentido de que van por la línea de respetar la naturaleza humana. Bioética: neologismo acuñado en 1971 por Van Rensselaer Potter (en su libro Bioethics: bridge to the future) La Encyclopedia of Bioethics (coordinada por Warren Reich) define la bioética como "el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y del cuidado sanitario, en cuanto que tal conducta se examina a la luz de los valores y de los principios morales". - Definición: “el estudio de los problemas éticos que plantea el desarrollo de las diferentes ciencias y tecnologías que pueden aplicarse a la vida humana” (M. Lavados). - Otras definiciones: - Enciclopedia de Bioética ed. 1995: “Interdisciplina que asume y respeta a metodología propia de cada saber y organiza saberes diversificados para preguntarse cuáles intervenciones humanas son legítimas y factibles para dar razón de ello”. - Elio Sgreccia: “Ética racional que a partir del dato médico, biológico y científico analiza racionalmente la licitud de la intervención humana sobre la vida”. - A partir de 1967, con los primeros trasplantes de corazón, se plantea el problema de cómo definir la muerte clínica. En 1968 la facultad de medicina de la Universidad de Harvard publica un artículo donde plantea el nuevo criterio basado en la muerte cerebral. 9 María Fernanda Gómez Caballero - En 1972 André Hellegers crea el Instituto Kennedy de Bioética, en la Universidad Georgetown (Washington DC) - Para muchos autores, el nacimiento de la bioética (aunque todavía no se le daba ese nombre) ocurrió en 1962, cuando en Seattle (estado de Washington) se decidió crear un comité de legos (no médicos) para decidir qué pacientes tenían preferencia para beneficiarse de la entonces reciente máquina de hemodiálisis. - Casos de coma irreversible, lo que animó el debate sobre la eutanasia y el "derecho a la propia muerte". - En 1975 Karen Ann Quinlan entra en coma irreversible y queda en estado vegetativo persistente. Los padres piden que la desconecten del respirador artificial para que pueda morir en paz - el Tribunal Supremo de Nueva Jersey autoriza la desconexión sobre la base del "derecho a una muerte digna y en paz". Se reconocía por primera vez que la propia tecnología de soporte vital planteaba la cuestión sobre la eticidad o no de mantener en estado vegetativo a individuos que nunca volverían a tener una vida consciente. - El congreso de los EE.UU. establece la "Comisión Nacional para la Protección de los sujetos humanos en el campo de las Ciencias Biomédicas y del Comportamiento". En 1978 esta Comisión publica el llamado "Informe Belmont", con directrices para la protección de los individuos que participen como sujetos de experimentación en Biomedicina, basados en los principios de autonomía, beneficencia y justicia. Principios en Bioética: - El informe final de la Comisión, conocido como Belmont Report, en Julio 12, 1974, the National Research Act (Pub. L. 93-348) was signed into law, there-by creating the National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. publicado en 1978, identificó tres principios generales fundamentales: - respeto por las personas,(autonomía) - beneficencia y - justicia. Belmont Declaración con una distinción entre investigación y práctica, una disertación entre los principios éticos básicos y notas acerca la aplicación de estos principios. - Distinción entre la práctica y la investigación - Saber qué actividades deben someterse a inspección para la protección de los sujetos humanos de la investigación biomédica y de comportamiento de un lado y la práctica de terapia aceptada por el otro. - Texto influyente de Tom L. Beauchamb y James F. Childress en 1999 con los Principios de Ética biomédica, basado en los cuatros principios antes enunciados y en caso de que haya conflictos entre algunos de estos principios, habrá que ver cuál de ellos tiene prioridad. - Al contrario que la tradición europea, la americana no busca tanto una fundamentación en principios filosóficos cuanto en valores ampliamente compartidos culturalmente. - El principio de beneficencia va unido al de autonomía, matizado por el principio de justicia, para compensar las desigualdades introducidas por los dos anteriores. - De esta manera, la tradición utilitarista centrada en los derechos individuales establece la preeminencia de la autonomía individual. Los conflictos tienden a ser resueltos recurriendo al método del "observador ideal" desarrollado por John Rawls en A Theory of Justice (1971). - En cambio, la tradición europea (continental) ha estado más influida por los intentos de fundamentación sobre principios absolutos, como es el caso del imperativo categórico kantiano, que generarían obligaciones morales absolutas: no maleficencia y justicia. Estos dos principios regulan el bien común y jerárquicamente son superiores (en caso de conflicto) al de autonomía, que se refiere al bien particular de cada individuo. Estatutos 1. Como regla general, el término "práctica" se refiere a intervenciones diseñadas solamente para acentuar el bienestar de un paciente o cliente y con expectativas razonables de éxito. El propósito de la práctica médica o de comportamiento es proporcionar diagnóstico, tratamiento preventivo o terapia a individuos particulares 2. En contraste, el término "investigación" se refiere a una actividad diseñada para probar una hipótesis, lograr conclusiones y en consecuencia desarrollar o complementar el conocimiento general 3. Principios Éticos Básicos a. La expresión "principios éticos básicos" se refiere a aquellos conceptos generales que sirven como justificación básica para los diversos principios éticos y evaluaciones de las acciones humanas. Entre los principios básicos aceptados generalmente en nuestra tradición cultural, están: respeto a las personas, autonomía, beneficencia, justicia. 10 María Fernanda Gómez Caballero Autonomía: - Respeto a las Personas - El respeto a las personas incorpora cuando menos dos convicciones éticas: 1. que los individuos deberán ser tratados como agentes autónomos 2. que las personas con autonomía disminuida tienen derecho a ser protegidas. - Una persona autónoma es una persona capaz de deliberar acerca de sus metas personales y de actuar en el sentido de tales deliberaciones. - La capacidad para hacer decisiones propias maduras en el transcurso de la vida del individuo y algunos individuos pierden esta capacidad total o parcialmente debido a enfermedad, incapacidad mental o circunstancias que limitan su libertad severamente. Las personas inmaduras o incapacitadas pueden requerir protección en lo que se refiere al respeto que merecen mientras estén incapacitadas. - Algunas personas necesitan protección completa, al punto de excluirlos de actividades que puedan lastimarlos; otras personas requieren asegurarse que participan en actividades por su propia voluntad y con conciencia de las posibles consecuencias adversas. - La decisión de que algún individuo carece de autonomía deberá evaluarse periódicamente y variará en situaciones diferentes. - En la mayoría de los casos de investigación incluyendo sujetos humanos, el respeto a las personas exige que los sujetos participen en la investigación voluntariamente y con información adecuada. - La inclusión de prisioneros como sujetos de investigación proporciona un ejemplo instructivo. Por un lado parecería que el principio de respeto a las personas exige que no se prive a los prisioneros de la oportunidad de participar en la investigación voluntariamente. - Por otro lado, en las condiciones de una prisión pueden ser obligados sutilmente o influenciados indebidamente para participar en actividades de investigación para las que no accederían en otras condiciones. Beneficencia: - El concepto de tratar a las personas de una manera ética, implica no sólo respetar sus decisiones y protegerlos de daños, sino también procurar su bienestar. - Con frecuencia, el término "beneficencia" se entiende como actos de bondad o caridad como obligación. - No hacer daño; - El mandamiento Hipocrático "no hacer daño" ha sido un principio fundamental de la ética médica por muchos años. Aprender qué beneficiará realmente puede requerir exponer a las personas a riesgos. El problema planteado por estas cuestiones está en decidir cuándo se justifica buscar ciertos beneficios a pesar de los riesgos involucrados y cuándo se deben ignorar los beneficios a causa de los riesgos. - Acrecentar al máximo los beneficios y disminuir los daños posibles. - Entre algunos de los beneficios que sirven para justificar investigaciones que incluyen niños, aún cuando el propio sujeto de investigación no sea el beneficiario directo, se halla el de encontrar medios efectivos para tratar enfermedades infantiles y promover un desarrollo saludable. - La investigación también hace posible que se evite el daño que pueda resultar de la aplicación de prácticas de rutina previamente aceptadas que cuando se someten a una investigación más profunda resultan ser peligrosas. Pero el papel del principio de beneficencia no siempre es tan preciso. - Por ejemplo, aún perdura el problema ético de investigaciones que presentan un riesgo mayor al que se considera mínimo sin prospecto inmediato de beneficio directo para los niños involucrados. Algunos opinan que tal investigación no debe permitirse, mientras otros hacen notar que este límite eliminaría muchas investigaciones que prometen grandes beneficios para los niños en el futuro. Justicia: - ¿Quién debe recibir los beneficios de la investigación y soportar su responsabilidad? Esto es una cuestión de justicia, en el sentido de "justicia en la distribución" o "lo que se merece". Una injusticia ocurre cuando un beneficio al que una persona tiene derecho se niega sin razón válida o cuando se impone una responsabilidad indebidamente. - Otra manera de interpretar el principio de justicia es que los iguales deben tratarse con igualdad. Sin embargo, esta idea requiere explicación. ¿Quién es igual y quien no lo es? ¿Qué consideraciones justifican una distribución que no sea equitativa? - Casi todos los comentaristas aceptan que las distinciones basadas en experiencia, edad, carencia, competencia, mérito y posición algunas veces constituyen criterios que justifican un tratamiento diferente para propósitos diferentes. Es necesario entonces explicar en cuales respectos se debe tratar a la gente con igualdad. Existen varias fórmulas, generalmente aceptadas, de modos justos de distribuir las responsabilidades y los beneficios. - Cada fórmula menciona alguna propiedad apropiada, de acuerdo a cuales responsabilidades y beneficios deberán ser distribuidos. Estas fórmulas son: 11 María Fernanda Gómez Caballero - Se debe dar a cada persona una participación igual, (2)se debe dar a cada persona una participación de acuerdo a su necesidad individual, - Se debe dar a cada persona una participación de acuerdo a su esfuerzo individual, - Se debe dar a cada persona una participación de acuerdo a su contribución social - Se debe dar a cada persona una participación de acuerdo a su mérito. - Por muchos años las cuestiones de justicia se han asociado con prácticas sociales, Hasta hace poco, estas cuestiones no se habían asociado con la investigación científica. - Por ejemplo, durante el siglo 19 y a principios del siglo 20, la responsabilidad de servir como sujetos de investigación caía generalmente en pacientes pobres, mientras los beneficios de cuidados médicos mejorados iban principalmente a pacientes privados. - En la década de 1940, el estudio sobre sífilis de Tuskegee usó campesinos negros pobres para estudiar el curso de una enfermedad sin tratamiento que de ninguna manera está confinada a esa población. Para no interrumpir el proyecto, estos individuos fueron privados de un tratamiento que había demostrado ser efectivo, mucho después de que ese tratamiento se puso al alcance de la población en general. - La selección de sujetos de investigación necesita ser examinada cuidadosamente para determinar si algunas clases sociales (pacientes de beneficencia, minorías raciales o étnicas particulares o personas confinadas a instituciones) están siendo seleccionadas sistemáticamente, simplemente por estar disponibles fácilmente, su posición comprometida o su fácil manipulación, en lugar de ser seleccionadas por razones directamente relacionadas con el problema de estudio. - Finalmente, siempre que una investigación financiada con fondos públicos dé como resultado el desarrollo de aparatos y procedimientos terapéuticos, la justicia demanda que estos avances no proporcionen ventajas sólo a aquellas personas que puedan pagarlas y que tal investigación no involucre indebidamente a personas o grupos que no estén en posibilidades de contarse entre los beneficiarios de las aplicaciones subsecuentes de la investigación. - Selección de Sujetos Así como el principio del respeto a las personas encuentra su expresión en la exigencia de consentimiento y el principio de beneficencia en la evaluación de riesgos/beneficios, el principio de justicia sostiene las exigencias morales de que existan procedimientos y resultados justos en la selección de sujetos. - La justicia se relaciona con la selección de sujetos de investigación a dos niveles: el social y el individual. La justicia individual en la selección de sujetos requiere que los investigadores muestren imparcialidad: o sea que no deben ofrecer investigación potencialmente beneficiosa sólo a algunos pacientes que estén a su favor o bien seleccionar sólo personas "indeseables" para investigaciones que implican riesgos. - De este modo, puede considerarse un asunto de justicia social que exista un orden de preferencia en la selección de clases de sujetos (adultos antes que niños) y que algunas clases de sujetos potenciales (enfermos mentales confinados o prisioneros) puedan involucrarse como sujetos de investigación sólo bajo ciertas condiciones. - Un caso especial de injusticia resulta de la participación de sujetos vulnerables. Ciertos grupos, como minorías raciales, los de pocos recursos económicos, los seriamente enfermos y los institucionalizados, pueden ser requeridos constantemente como sujetos de investigación debido a su disponibilidad en lugares donde se conducen investigaciones. - Por razón de su estado dependiente y su frecuentemente comprometida capacidad de consentimiento libre, deben ser protegidos del peligro de verse envueltos en investigaciones solamente por la conveniencia administrativa o porque sean fáciles de manipular como resultado de su enfermedad o condición socioeconómica. Orientaciones filosóficas en bioética 12 María Fernanda Gómez Caballero Naturalismo sociobiologismo Autores - Hume y Spencer Principios fundamentales - Supervivencia de la especie mediante la supervivencia de los más aptos - Principio evolucionista: reduce la conducta humana a un mero proceso evolutivo, científico y, por ende, cuantificable - Materialismo puro: la realidad es lo único cuantificable - Prevalencia de la especie sobre el individuo - Falacia naturalista de Hume: ES--- DEBER SER - Equipara naturaleza y cultura ¿Cómo considera al hombre? - Como mera materia - Como un eslabón más en la evolución ¿Cómo resuelve los conflictos? - Sacrifica al individuo por la especie - Principio de evolución: los valores no son más que procesos evolutivos Opinión sobre el bien y el mal - No existe, la crea el individuo para su supervivencia Errores o limitaciones - Lo que se está actuando puede ser reduccionista y antiético a la naturaleza del hombre - Rechaza la naturaleza humana como algo invariable (necesario) - Reduce al ser humano al conjunto de propiedades de su cuerpo - Reduce los valores a meros avances evolutivos - Falacia naturalista: niega la experiencia de la libertad - La evolución no necesariamente lleva a algo mejor LIBERALISMO Autores: - Marx, Marcuse, Nietzsche, Descartes, Sartre Principios fundamentales: - Autonomía = libertad - La verdad no existe, la crea el hombre - Libertad como valor absoluto - Las decisiones se toman por las emociones, circunstancias e intenciones ¿Cómo considera al hombre? Como una isla (aislado) y con soberanía de su libertad ¿Cómo resuelve los conflictos? Mediante su autonomía y cediendo a un mínimo común ético que le permita la convivencia Opinión Sobre el Bien y la Verdad Cada individuo la crea en cada circunstancia de su vida Errores o limitaciones - Considera la libertad como valor absoluto incluso sobre la vida - Lleva a una subjetivación de los valores - Conduce a una ética individualista - Desemboca en un pluralismo - La autonomía puede limitar la justicia y búsqueda del bien y puede contraponerse a la de los otros 13 María Fernanda Gómez Caballero UTILITARISMO Autores - Singer, Childress, Beauchamp, Bentham, Stuart Mill Principios fundamentales - La utilidad es el sumo bien - Pretende el mayor beneficio para el mayor número de personas - Concepto de bienestar en sentido únicamente material - Se pretenden minimizar los sufrimientos - Su marco de referencia es costo/beneficio - De ella se desprenden 3 vertientes: deontología prima facie, contractualismo y principialismo ¿Cómo considera al hombre? - Como un medio - Sociedad por encima del individuo - Se valora en base a su productividad Vertientes utilitaristas 1) Deontología prima facie: - No hay valores absolutos - No hay conexión entre hechos biológicos y valores morales - Ética individual--- ética circunstancial 2) Contractualismo: - Acuerdo social sobre normas éticas - Nos lleva a una ética del poder - Desplaza la reflexión moral - Da una solución política a un problema ético 3) Principialismo: - No hay jerarquía en sus ppos. - Aplicación relativista - Comprende 4 principios: beneficencia, no maleficencia, autonomía, justicia - Conduce a una ética secularista - Según Diego Gracia (1992), los cuatro principios se ordenan en dos niveles: – nivel 1: no maleficencia y justicia. Es el nivel que podemos llamar de "ética de mínimos", en el que se nos puede obligar desde fuera, porque regula el bien común. Se refiere a las obligaciones "perfectas" que generan deberes negativos transitivos (lo que no se debe hacer a otros). Socialmente vendría regulado por el Derecho. – nivel 2: autonomía y beneficencia. Es el nivel de "ética de máximos", relacionado con el proyecto vital que cada persona libremente escoge en la búsqueda de la felicidad y de la plasmación de sus propios valores. Se refiere a las llamadas obligaciones "imperfectas", que me puedo exigir a mí, pero no que no puedo imponer a los demás. Este nivel sería el correspondiente al estudio de la Moral. - ¿Cómo resuelve los conflictos? - El mayor bienestar para el mayor número de personas - Costo/beneficio cono marco de referencia - Utilidad como valor absoluto - Opinión sobre el bien y la verdad - La ignora o presupone que no se logra alcanzar - Errores o limitaciones - Crea una ética del poder (de las mayorías) - Reducción del concepto de bienestar a una idea material - En su vertiente del principialismo sus valores no tienen jerarquía, en el contractualismo niega la libertad (el contrato obliga) 14 María Fernanda Gómez Caballero PERSONALISMO Autores - Mounier, Mercier, Maritain, Marcel, Levinas, Speaman, Seifert Principios fundamentales - Se basa en el concepto de personas de Boecio: “sustancia individual de naturaleza racional” - La persona es un todo - Hay unidad de cuerpo y alma - La persona y su dignidad es el referente último - La persona es el vértice histórico - La persona como base de la sociedad - Máximo respeto a la persona - Comprende 5 principios: 1) Corporeidad 2) Vida física 3) Libertad y responsabilidad 4) Ppo. Terapéutico 5) Sociabilidad (solidaridad) y subsidiariedad Principios de la Bioética en la atención médica Bioética: “Estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y de la salud, examinado a la luz de los valores y de los principios morales”. - Warren Reich 1978 Principios: - Principio es el punto de partida o el fundamento de un proceso. - La Bioética se construye sobre valores de referencia y lineamientos operativos - Proporciona o intenta dar respuestas objetivas sobre criterios racionalmente válidos. - Los principios de la Bioética son jerárquicos. - La dignidad humana estará sobre todos, después, el cuidado de la vida física, es el principio más alto. - Le siguen :la libertad-responsabilidad, el principio terapéutico, la sociabilidad y subsidiariedad. (solidaridad) - En la corriente Principialista; beneficencia, no maleficencia, justicia, autonomía el mal menor y la acción de doble efecto, el principio de precaución, prevención (que tienen relación con el medio ambiente) Valor: Todo lo que debe ser objeto de preferencia o elección. Dignidad: - La dignidad ontológica, es una cualidad inseparable unida al ser mismo del hombre, siendo por tanto la misma para todos. - Es el valor que se descubre en el hombre por el solo hecho de existir. - Para los estoicos como Séneca, el hombre siempre era digno, por eso no admitían la esclavitud - En la edad media Pico della Mirándola reconoció la dignidad Influído por la tradición judio-cristiana y por los los griegos y romanos - Para Tomás de Aquino el hombre es digno porque es imagen de Dios. - Kant aportó al mundo una importante reflexión ética sobre la dignidad - La dignidad aparece hoy en muchos tratados internacionales, en las leyes de muchos de los países. La Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1947, está fundamentada en la dignidad. 15 María Fernanda Gómez Caballero Libertad - Responsabilidad - La persona es libre, pero es libre para conseguir el bien de sí mismo y el bien de las otras personas y de todo el mundo, pues el mundo ha sido confiado a la responsabilidad humana. - No puede celebrarse la libertad sin celebrar la responsabilidad. “Debe procurarse que todos los que participan en una acción puedan ejercer conscientemente su libertad. Se trata de un concepto de libertad que no es simple libre arbitrio, sino que asume las consecuencias que lleva consigo la elección hecha. El valor moral no atenderá sólo a la autonomía con la que se ha realizado la acción, sino también a la realización de la persona en esa elección”. - Hans Jonas (1903-1993), filósofo alemán, padre moderno de la responsabilidad. Sus postulados están formulados con el esquema kantiano: - “Obra de tal modo que los efectos de tu acción sean compatibles con la permanencia de una vida humana auténtica en la tierra” - “Obra de tal modo que los efectos de tu acción no sean destructivos para la futura posibilidad de esa vida” - “No pongas en peligro las condiciones de la continuidad indefinida de la humanidad en la tierra” - “Incluye en tu elección presente como objeto también de tu querer, la futura integridad del hombre” Principio terapéutico o de Totalidad - La corporeidad humana es un todo unitario resultante de partes distintas unificadas entre sí , orgánica y jerárquicamente por la existencia única y personal. - El principio de la inviolabilidad de la vida se refuerza cuando para salvar la vida del organismo hay que intervenir mutilando una parte de este. - Elio Sgreccia Principio terapéutico - Condiciones - Que se trate de la intervención sobre la parte enferma para salvar al resto del organismo - Que no existan otros medios - Que exista una alta posibilidad de éxito - Que se dé el consentimiento del paciente Sociabilidad - Este principio implica la condición de la persona como ser social, como "ser con" otros. - Todos estamos involucrados en la vida y en la salud de los demás, en la ayuda al otro. - El principio obliga a la comunidad a promover la vida y salud de todos y cada uno, a ayudar donde la necesidad sea mayor y promover el bien común, respetando siempre los derechos de la persona. Surge así una obligación social de garantizar la salud de los ciudadanos y de ocuparse de la destinación y distribución de los recursos sanitarios Subsidiariedad - Es atender las necesidades de los demás sin sustituirles en su capacidad de decidir y actuar. - Implica que las instancias superiores de la sociedad –gobiernos, instituciones- organizaciones internacionales- no deben suplantar, sino ayudar, a las instancias inferiores: individuos, familias, asociaciones, etc. - A nivel de relación con el paciente la subsidiaridad comienza por el respeto a la autonomía del paciente, es decir, atender a sus necesidades sin sustituirle su capacidad de decidir y actuar. - La solidaridad y subsidiariedad, son dos características de la persona. - La persona es un ser social que vive dentro de un grupo y no le es posible estar aislada. - La persona “es con los otros” y está llamada a "tender la mano” a los que lo necesitan. - Estos principios son los que hacen válida la donación de órganos. 16 María Fernanda Gómez Caballero Principio del doble efecto - Se denomina principio, doctrina, regla del doble efecto al principio de razonamiento práctico que sirve para determinar la licitud o ilicitud de una acción que produce o puede producir dos efectos, de los cuales uno es bueno y el otro es malo - Se basa en la relevancia de la distinción entre voluntariedad directa y voluntariedad indirecta. - Los seguidores de Tomás de Aquino llamaron “directamente voluntario” a aquello que forma parte del plan de acción del agente, esto es, a lo que él se propone alcanzar como fin de la acción y a lo que busca como medio para conseguir ese fin. - Por el contrario, llamaron “indirectamente voluntario” a aquellos efectos de la acción voluntaria, que el agente prevé́ o debe prever, pero que no busca ni como fin ni como medio, sino que solo acepta, permite o tolera en la medida en que se encuentran ligados a lo que directamente quiere - El teólogo moralista Jean-Pierre Gury. La expone en la primera edición de su Compendium theologiae moralis, en los siguientes términos: - “Es lícito poner una causa dirigida a un efecto bueno aunque de ella se siga un efecto malo”. - Deben cumplirse las siguientes condiciones: - Que el fin del agente sea honesto; - Que la causa sea en sí misma buena o al menos indiferente; - Que el efecto bueno se siga de la causa [al menos] con igual inmediatez que el malo; - Que el efecto bueno al menos compense al malo” - la pregunta que analizaremos se refiere más bien a las consecuencias de las medidas de analgesia: - ¿es correcto privar a alguien de su conciencia solo para aliviar un síntoma?, - ¿Es éticamente lícito someter a una persona a medidas paliativas que impliquen riesgos importantes, incluso el de acortar la sobrevida? - Tenemos absoluta certeza tanto del diagnóstico como de la resistencia de la enfermedad a las medidas terapéuticas disponibles. - En este momento, no quedan más alternativas de manejo con intención curativa y por lo tanto, de efectuarse algún tratamiento, debiera ser con intención paliativa. - Ante una elección -suponiendo que nuestra única responsabilidad sea elegir- no existe otra posibilidad de rectitud ética que elegir lo mejor. Y si todo es malo hay que elegir el mal menor. - El principio del mal menor se encuentra ya en la ética clásica (Platón, Aristóteles, los Estoicos), ya que en ella se buscan criterios comparativos para elegir de entre dos opciones la mejor. - Se afirma la existencia de la necesidad de elección de la mejor opción - La Bioética actual habla de la necesidad de elegir lo “mejor en caso de enfrentamiento de dos situaciones”. - En urgencias decide intubarla y llevarla a Terapia Intensiva en donde la conecta a un ventilador, una vez conectada inicia la exploración física detallada y se percata de que la respuesta a los estímulos de las pruebas de tallo cerebral son muy dudosas. El Residente a cargo avisa de la situación a los familiares y comunica que esperará para establecer el pronóstico los estudios del siguiente día. - Decide dejarla en Cuidados intensivos con medidas de sostén y al día siguiente la exploración y los estudios de gabinete confirman que la paciente tiene muerte cerebral. - Previo aviso a los familiares se decide desconectarla del ventilador. La mujer pierde el automatismo cardíaco y respiratorio en los siguientes 7 minutos. - El principio de precaución nos exige que en caso de amenaza para el medio ambiente o la salud y en una situación de incertidumbre científica se tomen las medidas apropiadas para prevenir el daño. - El «principio de precaución» en alemán “Vorsorgeprinzip”, apareció en 1990, cuando fue repetidamente invocado como argumento en las decisiones gubernamentales de los Estados europeos a propósito de la epidemia de «vacas locas». - A nivel internacional su eclosión se produce en la Declaración de Rio (1992) y, en Estados Unidos emerge con la Declaración de Wingspread (1998). - En España, se popularizó algunos años más tarde, en el contexto de la lucha contra el transvase del Ebro y sus graves consecuencias sobre el medio ambiente. - “La prevención nos coloca ante el riesgo actual, mientras que en el supuesto de la precaución estamos ante un riesgo potencial”. 17 María Fernanda Gómez Caballero Prevención - El principio preventivo es un principio general del derecho que tiene por objeto la cesación o evitación de daños cuando se sabe que estos se darán. - El Levítico, Código de Leyes, es uno de los primeros tratados de “prevención” en salud. - Galeno trataba de la prevención de las enfermedades a través de la higiene - En la revolución industrial, la prevención se extiende a áreas laborales, ya que la mecanización era fuente de accidentes. - Edward Jenner en 1876, da un gran paso en “prevención” con la creación de la primera vacuna. - En los años 70´s la prevención se extiende a los temas medioambientales formalmente. - Hoy se hace un gran esfuerzo por prevenir, en salud y en evitar el daño al medio ambiente. - "La humanidad necesita urgentemente de una nueva sabiduría que le proporcione el conocimiento de cómo usar el conocimiento para la supervivencia del hombre y la mejora de la calidad de vida: un puente hacia el futuro." - Van Rensselaer Potter Beneficencia: - Beneficencia es promover el bien y evitar el mal. - “Bonum facendun, malum vitandum” - Beneficencia es hacer el bien. - Benevolencia es querer el bien. - Beneficencia es hacer el bien como manifestación de Benevolencia. - En la ética médica clásica de Hipócrates aparece este principio - El Juramento hipocrático habla de actuar siempre en bien de los enfermos. - Aristóteles en su Ética a Nicómaco habla de la benevolencia como una de las virtudes del hombre bueno. - J, Gregory, profesor de Medicina en Edimburgo, en el siglo XVIII, sostiene que el fin de la medicina es buscar el bien del enfermo. - En el informe Belmont, en 1978, este es uno de los principios descritos, que Beauchamp y Childress toman para estructurar el - Principialismo. No maleficencia: - El principio de no maleficencia expresa la obligación de no producir daño intencionadamente. - “Primum non nocere” o “antes que nada no dañar”. - “PRIMUM NON NOCERE”, es el principio básico de la tradición hipocrática. - El Juramento Hipocrático expresa la necesidad de no hacer daño y de hacer el bien. - Beauchamp y Childress en el principialismo, le dieron autonomía propia a este principio ancestral. Antes estaba unido al principio de beneficencia. - Para Diego Gracia este es el principio fundamental de la Ética Médica Autonomía - Es la capacidad que tiene un individuo o una parte de la sociedad de autodeterminarse, es decir, de obrar sin ningún tipo de interferencia o limitación, dándose a si mismo una regla de acción. - Los cambios en losmodelos de atención en la medicina han permitido el desarrollo de este principio que consiste en autodeterminarse en cuestiones de salud y orientadas hacia el bien Justicia - Es darle a cada quien lo que le corresponde y le pertenece, procediendo siempre a partir de la equidad y el respeto por el bien de todos. - John Rawls pensaba que la justicia debería ser más fuerte que la benevolencia, caridad, misericordia y compasión. - Hans Kelsen acerca la justicia a la ciencia y piensa que ambas se necesitan. - La Revolución Francesa aporta mucho a la noción de justicia y Estado. - En medicina la justicia distributiva es muy importante y se refiere a la asignación de los recursos disponibles en forma razonable. Derechos humanos - Visión moderna de solidaridad y justicia equitativa y distributiva para acceso a la protección de salud sexual y reproductiva Consideración es bioética centrado en el paciente - Los Pacientes - Deben ser tratados desde un punto de vista multidimensional - Los aspectos físicos,sus necesidades psicológicas, sociales y espirituales. - Tener presente, la diversidad cultural, étnica, educativa y religiosa. 18 María Fernanda Gómez Caballero Los profesionales de la salud - fundamentado en la responsabilidad profesional y el respeto - buscar el mayor bienestar del paciente - equilibrio entre el respeto al ejercicio de su autonomía - la consideración a su dignidad - y la observancia de una adecuada práctica médica Aspectos bioéticos a considerar - Veracidad - Comunicar la verdad al paciente y a sus familiares - que el paciente esté bien informado sobre su situación para que participe en el proceso de toma de decisiones.Debe evitarse el paternalismo que lleve al personal de salud a ocultar la verdad - Respeto de la autonomía - Todo paciente debe ser considerado en la toma de decisiones respecto a la atención de su salud - Decidir voluntariamente - Tener información suficiente sobre la decisión que se va a tomar, es decir, sobre el objetivo y consecuencias de la decisión, sus riesgos, beneficios y alternativas posibles - Tener capacidad cognitiva y legal para tomar una decisión libre e informada y expresarla. - Respetar la autonomía del paciente, incluye respetar su decisión de rechazar un tratamiento o intervención. - Beneficencia: - Implica que los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se apliquen sean los más seguros y eficaces disponibles considerando que el beneficio es mayor que los riesgos que dichos procedimientos representan. - Al respecto, cabe señalar que quien determina qué acción es benéfica es el paciente que la recibe - No maleficencia. - Erradicar por completo cualquier práctica que produzca un daño intencional al paciente o a su familia. - Engañar al paciente o a su familia en cuanto al diagnóstico o tratamiento se considera como una práctica maleficente. - Si no se respetan las decisiones autónomas del paciente cuando éste rechaza o no quiere continuar con un tratamiento, se atenta contra el principio de no maleficencia, que debe prevalecer sobre lo que el médico considera benéfico. - Justicia. - La salud sexual y reproductiva debe ofrecerse y estar disponibles para todos los pacientes que los requieran, - Vulnerabilidad. - El equipo multidisciplinario deberá identificar y atender a los pacientes en situación de vulnerabilidad en sus diferentes esferas (física, psicológica, espiritual y social). - Proporcionalidad Terapéutica. - Deberán aplicarse aquellas medidas terapéuticas que guarden una relación de debida proporción entre los medios empleados y el resultado previsible, absteniéndose de aquellas intervenciones inefectivas o desproporcionadas - La proporcionalidad terapéutica incluye la evaluación de los elementos involucrados: gastos económicos, repercusiones físicas, psicológicas o espirituales La opinión del paciente es prioritaria. - Cuidado especial de quienes participan como sujetos de investigación. - La propuesta a los pacientes para formar parte de un protocolo de investigación clínica debe considerar su alto grado de vulnerabilidad, y el proceso de consentimiento informado debe realizarse con sensibilidad. - Ningún paciente debe ser obligado o indebidamente influenciado mediante incentivos, falsas expectativas de curación o amenazas a participar como sujeto de investigación. Metodologías de la bioética - Hecho pragmático para su discernimiento (guías de práctica, estudios sistemáticos) - Deliberación de valores y principios - Recomendaciones argumentadas bajo una Perspectiva ética Todas las Guías de Práctica Clínica son completamente gratuitas, son publicadas y propiedad intelectual de la Secretaría de Salud y se publican y distribuyen de manera gratuita por CENETEC https://cenetec-difusion.com/gpc-sns/?p=4517 19 María Fernanda Gómez Caballero Bioéticas especializadas Diversos escenarios Dependientes de: - Lugar - Medio institucional - Recursos materiales, humanos Cómo dar malas noticias. Diferenciar entre: - Error médico - No hay respuesta al tratamiento - Pasó algo inesperado Verdad en la historia de la ética médica: - Los códigos médicos históricos abordarán cuestiones como no hacer daño, no quitarse la vida, no revelar secretos, pero decían poco o nada sobre decir la verdad y evitar las mentiras - El valor de no hacer daño era tan fuerte que mentir para evitarlo se consideraba aceptable, una forma retorcida de virtud médica Dificultad: es difícil decir la verdad, muchos médicos simplemente descartaron o ignoraron el problema moral de la veracidad en la relación médico px La importancia de no hacer daño, en efecto, relegó el decir la verdad a la categoría de “diga la verdad siempre que ayude en lugar de dañar al paciente” Hoy las cosas han cambiado. La beneficencia y la no maleficencia siguen siendo principios éticos médicos básicos, pero la verdad también es un principio ético médico. La importancia de decir la verdad en el contexto clínico se deriva de tomar más en serio la perspectiva del paciente en la ética médica, sus derechos humanos y su dignidad Al final, no decir la verdad daña a la relación médico / paciente, daña a los pacientes, a los médicos, a la profesión médica y a toda la sociedad, que depende de un sistema médico en el que los pacientes pueden y deben confiar en la autoridad de un médico. A finales del siglo XVIII Kant defendía la verdad y el rechazo estricto de toda mentira. En la doctrina del imperativo categórico de Kant, decir la verdad es un deber (imperativo) Una mentira es siempre mala para Kant porque daña el discurso humano y la dignidad de toda persona humana. Kant eliminó las circunstancias atenuantes, las intenciones y las consecuencias. “Decir la verdad es siempre un deber.” Kant, The Doctrine of Virtue, N.Y.: Harper and Roe, 1964, pp. 92-96. Decir la verdad es aún más obviamente necesario para mantener las relaciones humanas. Los seres humanos son esencialmente relacionales y sin veracidad las relaciones humanas son imposibles Sin honestidad y confianza, el ser humano está condenado a un aislamiento alienante.En términos generales, es aún más cierto en el caso de los médicos que, por definición, están en relación con sus pacientes. Las mentiras se utilizarán en beneficio del médico, el hospital, de la compañía de seguros, …... Las únicas partes que no ganarían son los pacientes vicio????? 20 María Fernanda Gómez Caballero El vínculo entre la autonomía y la veracidad del paciente es característico de la ética médica moderna hoy con el nuevo derecho legal del paciente a dar su consentimiento informado y libre o rechazar el tratamiento. El poder del paciente en la relación médico / paciente es el elemento distintivo de la ética médica moderna. Al requerir información adecuada para la toma de decisiones, la ética médica moderna rompió con la tradición paternalista. Ahora, para no dañar al paciente, en la mayoría de los casos se requiere que los pacientes sean informados con la verdad y luego se les invite a participar en la toma de decisiones clínicas. Si hoy un médico decide, a la luz de consideraciones clínicas, ocultar la verdad, debe asumir la carga de la prueba. Un médico debe poder defender esta decisión ante otras personas profesionales involucradas en el cuidado del paciente. "Y a algún miembro o miembros de la comunidad moral del paciente se le debe dar la verdad" Aspectos bioéticos valores inherentes medicina: 1. Competencia (conocimiento y habilidades) 2. Compasión (empatía) 3. Respeto a los principios modernos Mala noticia en medicina: como aquella que drástica y negativamente altera la propia perspectiva del paciente en relación con su futuro. - Factores que dificultan la comunicación de las malas noticias pueden provenir - Los factores del ambiente, sociocultural, del paciente o del propio médico Protocolo de 6 pasos: descrito por Baile y Buckman 1. Preparación de la entrevista a. Repase los detalles de la historia clínica y confirme el diagnóstico revisando todas las pruebas realizadas b. Prepare mentalmente lo que tiene que decir y la manera de decirlo. c. Disponga de un lugar privado d. asegúrese de que no va a ser molestado: e. apague el móvil f. Pregunte al paciente si quiere acompañarse por algún familiar, y en caso afirmativo pídale que elija uno o dos representantes de la familia. Asegúrese del tipo de parentesco existente entre el enfermo y los familiares presentes. 2. Descubriendo qué sabe el paciente a. «antes de hablar, preguntar» b. Comience la entrevista con una pregunta franca, tal como: «¿qué se le ha dicho de su problema hasta el momento?, o bien ¿está usted preocupado por lo que le está pasando?» c. Aproveche esta etapa para estimar el nivel cultural del paciente a través del vocabulario que utiliza. También intente interpretar la carga emocional de sus palabras para asi descifrar de qué tipo de cosas el enfermo no quiere hablar. Lenguaje corporal 3. Reconociendo cuánto quiere saber el paciente a. Las personas se enfrentan a las malas noticias de forma diferente dependiendo de su cultura, raza, creencias religiosas o nivel socioeconómico. i. ¿Qué quiere saber sobre su enfermedad? ii. ¿Le gustaría que le dijese todos los detalles de su proceso? En caso contrario, ¿hay alguien a quien preferiría que yo se lo contase? iii. ¿A usted qué le interesa saber del procedimiento a que va a ser sometido? 4. Comunicado la información al paciente a. Antes de citar el diagnóstico adverso o lo que salió mal conviene emplear una frase introductoria del tipo de: «Me temo que su evolución o el resultado de el acto médico no es la que esperábamos». b. Evite utilizar terminología técnica, eufemismos o jerga médica, c. Suministre la información en pequeñas porciones para dar tiempo a que el receptor las asimile. Deje pausas entre las frases para permitir fluir las emociones del paciente y familia d. Ayúdese de material gráfico o vídeo si lo tiene a su disposición. 5. Respondiendo a las reacciones del paciente a. Ante un diagnóstico funesto se puede reaccionar de muy diversas formas: estallido emocional, enfado, incredulidad, abatimiento, etc b. Frente a una reacción no aceptable debe mantener la calma e instar al paciente o familiar lo más firmemente posible a controlarse debidamente. Evite responder a su vez con agresividad pues ésta sólo aumentara aún más los ánimos y sera utilizada por los oponentes para justificar retrospectivamente sus insultos o amenazas iniciales. 21 María Fernanda Gómez Caballero c. Mostrar empatía i. La forma más eficaz de contrarrestar las reacciones de los pacientes es ofreciendo apoyo y solidaridad mediante una respuesta empática. 1. Intente identificar la emoción principal que embarga al paciente atendiéndole detenidamente. 2. Si está silencioso o conturbado pregúntele directamente cómo se siente: «¿qué piensa de lo que acabo de decirle?» 3. Acérquese físicamente al enfermo y si es posible tóquele el brazo o la mano. Haga un comentario para transmitirle que sus sentimientos y reacciones son legítimos y comprensibles. Utilice un comentario solidario del tipo: «no se preocupe, entiendo sus sentimientos. Es natural que reaccione asi». 4. Deje pasar suficiente tiempo para que el paciente exprese libremente sus sentimientos y emociones. Tenga siempre a mano pañuelos de papel que son una cortesía muy práctica. 6. Diseñando un plan terapéutico a seguir a. Los dos objetivos fundamentales de esta etapa son: demostrar al paciente que usted está de su lado y elaborar, con la complicidad del mismo, un plan terapéutico a seguir. b. Es muy importante asegurarle que los síntomas pueden ser aliviados eficazmente. c. Termine haciendo un resumen final: compendie lo dicho durante la reunión y aclare las dudas que hayan podido surgir. Acuerde la fecha para la siguiente cita. Conclusión: Se aboga por la verdad en la relación médico / paciente, La presunción es siempre a favor de la verdad y en contra de la mentira. Pero los argumentos apoyan la necesidad de realizar juicios sobre lo que se dice, cuándo, cómo y cuánto. Todo paciente necesita una explicación de su enfermedad que le resulte comprensible y convincente si quiere cooperar en su tratamiento o ser liberado de la carga de miedos desconocidos. Esto es cierto tanto si se trata de dar un diagnóstico en una situación esperanzadora como de confirmar un mal pronóstico Taller de preguntas éticas - Las preguntas éticas implican o pueden contener las palabras “deber” o "debería”. Implican la consideración de elecciones y dilemas morales conflictivos, con varias soluciones alternativas - Surgen debido a nuestras responsabilidades sociales con otros en nuestra comunidad y porque nuestro comportamiento es capaz de influir en el bienestar de los demás - Los conflictos entre los principios y valores de diferentes individuos o grupos generan tales preguntas Partes: - Distinguir las cuestiones éticas de otras preguntas - Distinguir las cuestiones éticas en un escenario - Hacer preguntas éticas Objetivo: - Fomentar la discusión y no siempre son correctas pero hay respuestas que están mejor fundamentadas que otras - Distinguir una cuestión ética de otras clases de preguntas Tipos de preguntas: Pregunta científica: - Siempre la respuesta es comprobable de alguna forma porque está en el mundo natural - Se puede explorarse a través de la investigación científica y la observación - Se basa en evidencia empírica y medible - ¿Cómo funciona un riñón? Pregunta religioso/cultural - Nos pregunta qué consonancia con una creencia o práctica religiosa particular o práctica común de una cultura - ¿Qué dice mi religión o cultura sobre si es aceptable donar un riñón? Preguntas legales - Nos preguntas qué dice la ley sobre un tema en particular - La ética puede informar a la ley pero a veces las leyes no son éticas y a veces lo éticamente correcto puede ser ilegal - ¿Es legal vender riñones en EU? 22 María Fernanda Gómez Caballero Preguntas éticas - Pregunta sobre si es correcto, debemos, deberíamos, en un dilema moral - A menudo surge de un conflicto de valores entre individuos o grupos - Requiere reflexión moral (hacer evaluaciones y juicios sobre responsabilidades, derechos, deberes - ¿Deberían las personas que donan riñones elegir a quién deberían ir sus órganos? Actividad: Identificar: 1. ¿Qué tipo de dieta permite el mejor rendimiento deportivo? a. Científica porque b. ¿Por? → se puede ver una mejora de forma empírica 2. ¿Matar a alguien siempre es legal? a. Legal b. Cuestiona si es que es posible por vía legal 3. ¿Está justificado matar a un asesino? a. Ética / cultural 4. ¿Las personas deberían poder seleccionar el sexo de sus hijos por adelantado? a. Ética 5. ¿Cómo se puede determinar el sexo de un niño de sus hijos por delantado? a. Cientçífica 6. ¿Cómo deberíamos decidir quién recibe los trasplantes de órganos? a. Ética 7. ¿A qué edad deberían las personas casarse? a. Cultural 8. ¿Los matrimonios entre personas del mismo sexo son contitucionales? a. Legal 9. ¿Qué sabor de helado debo comprar? a. Banal Realizar preguntas según el escenario: 1. Tu herman* está muy enfermo y necesita un medicamento que no puede pagar, entonces se lo roban Legal: ¿Es ilegal robar? Cultural: ¿Ves bien el robar para ayudar a alguien? Ético: ¿Debería seguir tomándolo? ¿Debería ser asequible los costos de los medicamentos para cualquier enfermedad? 2. Tu amigo quiere que pruebes las drogas que mejoran el rendimiento Legal: ¿es legal la droga que me quiere dar? Cultural: ¿Me van a juzgar si las consumo? Ético: ¿Las personas deberían tomar drogas para mejorar su rendimiento? 3. Usted solicita un trabajo y el empleador solicita acceso a sus registros de salud, incluidas las pruebas genéticas que pueda haber tenido Legal: ¿Es legal que mi empleador solicite esa información? Cultural: ¿Es normal que mi empleador solicite esta información? Ético: ¿Debería tener esta información? Medio término: desde 30 de septiembre al 4 de octubre del 2024 23 María Fernanda Gómez Caballero Ética laboral médica Las nuevas tecnologías médicas, la preocupación pública por la ética médica y el advenimiento de numerosos dilemas éticos en la asistencia sanitaria han llevado a muchas escuelas de medicina a aumentar su enseñanza formal de la ética. - Las cuestiones éticas en la asistencia sanitaria pueden implicar una compleja mezcla de cuestiones científicas, económicas, sociales, culturales, religiosas, morales y jurídicas - La educación en ética médica por lo tanto necesitará estar en curso para acomodar los cambios que ocurren periódicamente en ediciones del cuidado en la salud, políticas públicas , o los valores morales cambiantes de la sociedad Toma de decisiones: - 1960: (Interrogatorio + exploración física) +(mi conocimiento) + (experiencia) - 1970: Pensamiento orientado por problemas (Weed); Análisis de decisiones clínicas (Lusted) - 1970: Secuencias temporales resolutivas de problemas - 1980: Resolución de problemas basados en la calidad - 1990: Medicina Basada en la Evidencia Medicina moderna: Propósito actual de la medicina: - Prevenir la enfermedad - Promover la salud - Aliviar el dolor y el sufrimiento - Atender y cuidar de los enfermos que no tienen cura - Prevenir la muerte prematura e innecesaria - Ayudar al bien morir Lo que el médico es capaz de hacer 1. Habilidades básicas 2. Procedimientos prácticos - clínicos 3. Estudio del paciente 4. Manejo del paciente 5. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad 6. Comunicación 7. Información Médica Inteligencia: 8. Intelectual a. Comprensión de las ciencias básicas, sociales y clínicas y de sus principios 9. Emocional a. Actitudes y comprensión de las responsabilidades éticas y legales 10. Analítica y creativa a. Habilidades para la toma de decisiones, de razonamiento juicio clínico 11. Personal a. El médico como proveedor de servicios en el sistema sanitario 12. Desarrollo personal Tendencias en la evaluación de estudiantes: aspecto a reflexionar y discutir → rol de autoevaluación 24 María Fernanda Gómez Caballero Tendencias en enseñanza y aprendizaje Modelos de enseñanza - Centrado en el maestro - Orientado en contenidos - Maestro: Sabio en el estrado - Focaliza: Transmisión de conocimientos - Estudiante: pasivo, recibe, aprende información - Ejemplo: Curso magistral - Centrado en el estudiante - Orientado hacia el estudiante - Maestro: Acompaña el proceso - Focaliza: Guía la comprensión y el aprendizaje - Estudiante: actividades, construye, aprende a pensar - Ejemplo: Basado en problemas Pirámide del aprendizaje y retención Tendencias generales - Estimulación de los estudiantes con enfoques pedagógicos interactivos y centrados en el educando (ABP; estudio de casos; aprendizaje basado en tareas) - Integración de ciencias básicas y ciencias clínicas en la enseñanza y en la evaluación - Énfasis en las habilidades clínicas y de comunicación - Énfasis en el aprendizaje del profesionalismo y aspectos éticos - Multiplicación de sitios de aprendizaje clínicos (enseñanza en las comunidades; laboratorios de habilidades clínicas) - Mejoras en la validez y confiabilidad de las modalidades de evaluación de competencias (pacientes estándar; OSCEs) Competencia profesional: A desarrollar la capacidad de resolver problemas ambiguos, indefinidos, la tolerancia a la incertidumbre y a tomar decisiones a pesar de disponer de informaciones limitadas. - La verdadera competencia se manifiesta en situaciones que o nos son habituales - Capaces de demostrar flexibilidad cognitiva y capacidad de adaptación…cuando están confrontados a nuevas situaciones en un área en particular… más bien que responder de manera ritualizada a un conjunto previsible de estímulos Paradigmas en Medicina Enseñanza por competencia - Saber contenido informativo → Hacer, pensar y analizar → Ser, valoración ética Conclusiones: Según Helft y cols., hay dos puntos de vista en la literatura sobre el objetivo primordial de la educación ética médica: cultivar médicos virtuosos y proporciona

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