Apunte T. Nutrición II PDF

Nutrición II UNIVERSIDAD DE LA CUENCA DEL PLATA Facultad de Ingeniería y Tecnología PROFESORA: Florencia Acuña ALUMNA: Zabala Karina  PROGRAMA NUTRICIÓN II ORGANIZACIÓN Y SECUENCIACIÓN DE CON...

Nutrición II UNIVERSIDAD DE LA CUENCA DEL PLATA Facultad de Ingeniería y Tecnología PROFESORA: Florencia Acuña ALUMNA: Zabala Karina  PROGRAMA NUTRICIÓN II ORGANIZACIÓN Y SECUENCIACIÓN DE CONTENIDOS Eje Temático N° 1: Plan de alimentación normal: 1.1. Prescripción y realización del plan alimentario: Concepto y finalidad del plan alimentario. Anamnesis alimentaria. Prescripción y realización del plan alimentario: Fórmulas sintética y desarrollada. Cocientes y Porcentajes. Corrección del VCT por consumo de alcohol. Lista diaria de alimentos. Selección y formas de preparación. Distribución en diferentes comidas y equivalencias. Lista de reemplazos o intercambios de alimentos. Eje Temático N° 2: Plan alimentario en las diferentes etapas biológicas 2.1. Nutrición durante la gestación y la lactancia: Cambios fisiológicos y Ganancia de peso en el embarazo. Evolución de la ganancia de peso durante la gestación según IMC pregestacional. Requerimiento de nutrientes y criterios utilizados para formular las recomendaciones nutricionales durante el embarazo y la lactancia. Realización del plan de alimentación. Caracteres físicos y químicos. Hierro: Cálculo de la cantidad de hierro absorbida. Absorción y factores facilitadores, Ácido fólico, Vitamina A. Necesidades de nutrientes en cada periodo. Ingestas recomendadas. Pautas generales para la alimentación durante la lactancia. 2.2. Nutrición en el climaterio: Concepto de climaterio y menopausia. Valoración del estado nutricional. Efectos de la disminución de estrógenos, progesterona y andrógenos. Cambios en la masa corporal total. Riesgo Cardiovascular. Masa ósea. Balance de calcio, fósforo, magnesio, vitamina D y flúor; Prevención de la desmineralización ósea. Medidas higiénico- dietéticas. Alimentos Funcionales. 2.3. Nutrición en los adultos mayores: Cambios fisiológicos y bioquímicos. Necesidades nutricionales. Prevención de las deficiencias. Modificaciones en los tiempos de la nutrición. Requerimientos y recomendaciones nutricionales. Características especiales del plan de alimentación. Adaptación a los hábitos, situación económica y social. Eje Temático N° 3: Plan de alimentación en situaciones especiales 3.1. Vegetarianismo: Dietas vegetarianas. Ventajas y desventajas. Análisis de cada tipo. Características, clasificación. Suficiencia nutricional. Cálculo de la digestibilidad del plan de alimentación. Evaluación de la calidad proteica. Complementación proteica. 3.2. Nutrición durante la actividad física: Fisiología del ejercicio. Valoración Nutricional del Deportista. Sistemas Energéticos. Reposición de las reservas. Gasto energético para diversos deportes. Hidratación: agua y electrolitos. Vitaminas. Requerimiento y recomendaciones nutricionales pre, intra y post competencia. BIBLIOGRAFÍA Eje temático N° 1, 2 y 3: Bibliografía Obligatoria. López L, Suárez M. 2003. Fundamentos de Nutrición Normal. Editorial El Atenco. Buenos. Aires. Suárez M, López L y col. 2010. Alimentación Saludable: guía práctica para su realización. Editorial Akadia. Buenos Aires. Asaduroglu, Ana, Viola Lorena. 2016. Nutrición y Alimentación Humana. Guía Práctica. UNC Guías Alimentarias para la Población Argentina 2017. Ministerio de Salud. Buenos Aires (Documento Técnico y www.msal.gob.ar/.../0000000817cnt-2016- 04 Guía Alimentaria_completa_web.pdf Onzari M. 2004. Fundamentos de Nutrición en el Deporte. Editorial El Atenco. Buenos Aires. Bibliografía de profundización: Mataix Verdú J. Nueva Edición Ampliada. Tratado de Nutrición y Alimentación. Editorial OCEANO/ ergón. De Girolami D. y Gonzalez Infantino Carlos. 2008. Clínica y Terapéutica en la Nutrición del Adulto. Editorial El Atenco, Buenos Aires.  Mahan; Krause (2010). Nutrición y Dietoterapia. Editorial Mc Graw Hill. Décima Edición. Contenido EJE TEMÁTICO N° 1: PLAN DE ALIMENTACIÓN NORMAL 1 Plan de Alimentación o Régimen Normal. 1 Leyes fundamentales de la alimentación. 1 Métodos de recolección de datos sobre la Ingesta Dietética 2 Clasificación 2 1) Registro de alimentos o diario alimentario 2 2) Recordatorio de 24 horas (anteriores o habituales) 2 3) Frecuencia alimentaria 3 4) Historia dietética o anamnesis alimentaria (incluye una combinación de métodos). 3 Plan de alimentación 3 FÓRMULA SINTÉTICA. 4 COMPONENTES DE LA FÓRMULA SINTÉTICA. 4 CARACTERES FÍSICOS. 6 CARACTERES QUÍMICOS. 7 Realización dietética. 7 1. Interpretación de la prescripción: 7 2. Elección de los alimentos. 8 3. Compra y adquisición: 8 4. Elección de las formas de preparación: 8 5. Servicio y distribución diaria de las comidas: 8 FORMULA DESARROLLADA 10 Lista diaria de alimentos: 10 Selección de alimentos y formas de preparación: 10 Distribución de alimentos 10 Ideas de menú: 10 Remplazo de alimentos 13 Eje Temático N° 2: Plan alimentario en las diferentes etapas biológicas 14 N. Gestación 14 Cambios fisiológicos maternos durante la gestación 14 Aumento de peso durante el embarazo 15 RECOMENDACIONES DE MACRONUTRIENTES (RODOTA Y CASTRO) 15  Recomendaciones de micronutrientes 16 Agua y electrolitos 17 Necesidades de nutrientes: (Nutrientes críticos) López y Suarez 20 Complicaciones asociadas al consumo de alimentos durante el embarazo. 23 Caracteres físicos y químicos: 24 Caracteres físicos 24 N. Lactancia 25 Composición de la leche materna en comparación con la leche de vaca 25 Necesidades de nutrientes (nutrientes críticos) 25 Nutrición en el Climaterio 27 Generalidades 27 Climaterio 27 Menopausia 27 Perimenopausia 28 Postmenopausia 28 Edad de la menopausia 28 MODIFICACIONES EN EL CLIMATERIO 29 Cambios hormonales 29 Síndrome climatérico 30 Alteraciones emocionales 31 Ansiedad 31 Cambios corporales 31 Modificación del peso corporal 32 Redistribución de la masa grasa 32 Modificación de la talla 33 Modificaciones óseas 33 Aumento del riesgo cardiovascular 34 Modificación del perfil lipídico. 35 Hipertensión arterial 35 Climaterio y nutrición 36 Los objetivos para perseguir deben ser: 36 ALIMENTOS FUNCIONALES. 36 El plan debe contener: 41 Nutrición en los Adultos Mayores 42 ¿Qué es el envejecimiento? 42 Clasificación 42 Cambios fisiológicos y bioquímicos del adulto mayor 43 ¿Qué otros cambios suceden? 44 Factores de riesgo para el desarrollo de malnutrición en los A. M. 44 Parámetros bioquímicos normales 46 Albúmina menor de 3,5 g/L 47 Colesterol menor de 180 mg/dL 47 Transferrina 47 Prealbúmina 48 Proteína transportadora de retinol (cuadro 2-8). 48 Indicadores antropométricos que se utilizan. 48 PESO 48 TALLA 49 ÍNDICE DE MASA CORPORAL 49 PLIEGUE TRICIPITAL 49 CIRCUNFERENCIA DEL BRAZO 49 Principales indicadores de desnutrición 50 Objetivos nutricionales. 50 necesidades nutricionales 50 INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN EL GERONTE- López y Suarez. 54 EVALUACION CLÍNICA Y BIOQUÍMICA – López y Suarez 54 COCIENTES Y CARACTERES – López y Suarez 54 Caracteres físicos: 54 Caracteres químicos: 55 Selección de alimentos y formas de preparación 55 ¿Cómo son los caracteres físicos y químicos del plan de alimentación? 55 Alimentación básica adaptada 56 Suplementos nutricionales 56 El plan debe contener: 57 Eje Temático N° 3: Plan de alimentación en situaciones especiales 58 Plan de Alimentación para Vegetarianos 58 Introducción 58 Definición 59 Metas Nutricionales 60 Proteínas 60 Vitamina B12 60 Vitamina D 61 Vitamina A/betacarotenos 61 Calcio 61 Cinc 62 Hierro 62 Ácido graso omega 3 63 PIRÁMIDE MODIFICADA PARA VEGETARIANOS 64 Instrumentos de valoración del estado nutricional en los individuos vegetarianos – L y S 65 Recomendaciones nutricionales 65 Complementación proteica 68 BAJA calidad entre si 68 BAJA calidad + ALTA calidad 68 El plan debe tener: 69 Valoración del estado nutricional: 69 Formula Sintética. 69 Formula Desarrollada 69  Eje N°1 EJE TEMÁTICO N° 1: PLAN DE ALIMENTACIÓN NORMAL 1.1. Prescripción y realización del plan alimentario: Concepto y finalidad del plan alimentario. Anamnesis alimentaria. Prescripción y realización del plan alimentario: Fórmulas sintética y desarrollada. Cocientes y Porcentajes. Corrección del VCT por consumo de alcohol. Lista diaria de alimentos. Selección y formas de preparación. Distribución en diferentes comidas y equivalencias. Lista de reemplazos o intercambios de alimentos. CONCEPTO Y FINALIDAD Plan de Alimentación o Régimen Normal. Escudero lo ha definido como "el que permite al individuo perpetuar a través de varias generaciones los caracteres biológicos del individuo y de la especie", es decir el que permite: 1. Mantener constante la composición de los tejidos. 2. Permitir el funcionamiento de aparatos y sistemas. 3. Asegurar la reproducción y mantener el embarazo. 4. Favorecer la lactancia. 5. Asegurar una sensación de bienestar que impulse a la actividad. A los fines prácticos se crearon reglas o normas que permiten conocer a priori la normalidad de un plan de alimentación. Estas normas se denominan: Leyes fundamentales de la alimentación. 1. LEY DE LA CANTIDAD. "La cantidad de la alimentación debe ser suficiente para cubrir las exigencias calóricas del organismo y mantener el equilibrio de su balance. 2. LEY DE LA CALIDAD. "El régimen de alimentación debe ser completo en su composición para ofrecer al organismo, que es una unidad indivisible, todas las sustancias que lo integran." 3. LEY DE LA ARMONIA. "Las cantidades de los diversos principios nutritivos que integran la alimentación deben guardar una relación de proporciones entre sí." 4. LEY DE LA ADECUACIÓN. "La finalidad de la alimentación está supeditada a su adecuación al organismo." Desde el punto de vista biológico, se puede concluir que existe una sola ley de la alimentación: "LA ALIMENTACIÓN DEBE SER SUFICIENTE, COMPLETA, ARMÓNICA Y ADECUADA El plan de alimentación correcto es el que responde al cumplimiento de las cuatro leyes de la alimentación. Se lo denomina también régimen normal. Normal significa regla, ley, y se refiere a lo normativo, que responde a las necesidades de nutrientes recomendadas. Desde el punto de vista médico es posible modificar una de las leyes con fines terapéuticos, en cuyo caso el régimen de alimentación es dietoterápico. La ley universal que siempre debe cumplirse es la LEY DE LA ADECUACIÓN. Cuando no se cumple con la ley de la adecuación el régimen de alimentación es incorrecto. ANAMNESIS ALIMENTARIA Métodos de recolección de datos sobre la Ingesta Dietética 1  Eje N°1 Calcular la ingesta alimentaria implica recopilar información relativa a los alimentos consumidos por una persona o población, así como estimar los contenidos energético y nutricional de los mismos, a partir de la utilización de tablas de composición química. "Los métodos pueden relevar información sobre ingestas actuales o del pasado reciente remoto (métodos retrospectivos). Clasificación - Recordatorio 24 hs anteriores o INFORMALES habituales. RETROSPECTIVOS - Frecuencia alimentaria. METODOS FORMALES Cuestionario. - Por pesada. DE INSPECCIÓN AUTOREGISTRO - Por medida o calculo. El método más adecuado para calcular la ingesta alimentaria depende de: 1. los objetivos perseguidos 2. de la persona, población o grupo considerados 3. de la precisión que requieran las mediciones, y 4. del intervalo temporal que se va a cubrir A nivel individual, los métodos de recolección de datos sirven para valorar no sólo la ingesta alimentaria de la persona, sino también sus patrones, hábitos, preferencias y costumbres ente otros. A nivel poblacional, gobiernos, instituciones científicas, la industria y muchos otros grupos tienen una necesidad creciente de información sobre la dieta tanto del conjunto de la población como de los distintos subgrupos que la integran. Las encuestas nacionales constituyen la forma principal de obtención de descripciones de los patrones alimentarios poblacionales y suelen utilizarse para decidir políticas y programas. Existen 4 métodos principales para la recolección de datos sobre ingesta alimentaria: 1) Registro de alimentos o diario alimentario Consiste en registrar en forma diaria el consumo de alimentos. Generalmente lo lleva el mismo sujeto (autorregistro) o una persona cercana al mismo, durante un período de tiempo predeterminado. Es un método prospectivo. Se solicita a la persona que describa cuales son los alimentos que consume y sus respectivas cantidades, así como el tipo, marca, modo de preparación y principales componentes de las comidas mixtas. 2) Recordatorio de 24 horas (anteriores o habituales) Consiste en solicitar a la persona que recuerde y describa el tipo y cantidad de alimentos y bebidas ingeridos durante un período de 24 horas. El profesional o entrevistador conducen la entrevista de manera que el sujeto conteste libremente, describiendo todo lo que ingirió durante el día. Ejemplo: "Cuénteme que comió y bebió en el día de ayer desde que se levantó hasta que se acostó". Las preguntas destinadas a aclarar o comprobar la información, deben ser neutras y variables según el tipo de alimentos. 3) Frecuencia alimentaria 2  Eje N°1 Consiste en registrar la frecuencia con que se toman alimentos (frecuencia de consumo de compra). Los alimentos pueden clasificarse en grupos o simplemente listarlos, dependiendo de si se va a indagar acerca de la ingesta de nutrientes específicos o si se va a valorar la dieta total. Se establece el período de referencia (frecuencia): diaria, semanal, quincenal, mensual. Ejemplo: "Bebe Ud. leche? ¿Cuánto diariamente? ¿Cuánta leche compra por semana?" 4) Historia dietética o anamnesis alimentaria (incluye una combinación de métodos). Etimología: proviene del griego, ANA: nuevo, MNESIS: memoria. "Es un instrumento especial que describe los patrones de ingestión de alimentos de una persona" PROCESO: entrevista. FINALIDAD: (de la entrevista) - Establecer una relación - Obtener datos significativos PROPOSITO: - Proporcionar educación nutricional - Proveer fuente de nutrimentos Presenta 4 secciones: 1) Obtención de datos biográficos, antropométricos y económico- sociales. 2) Información sobre consumo real de alimentos (¿QUE COME?) (Cuantificar) 3) Información sobre algunas variables que gobiernan el consumo de alimentos (¿POR QUÉ?): 4) Evaluación de los datos obtenidos. La historia dietética suele proporcionar información sobre la ingesta habitual de alimentos en términos de frecuencias y cantidades ingeridas. Pueden además proporcionar información sobre la preparación de los alimentos y sobre las prácticas de consumo en las dietas habituales de las personas estudiadas. Suele centrarse en todos los alimentos de la dieta. Para aumentar la exactitud de los tamaños de las raciones pueden emplearse fotografías de porciones pequeñas, medianas y grandes de cada uno de los alimentos. Cada una de estas metodologías o sus combinaciones, ofrecen numerosas posibilidades las que pueden adaptarse a cada circunstancia o necesidad; sin embargo, es preciso considerar que toda modificación introducida a un método. PRESCRIPCIÓN Y REALIZACIÓN DEL PLAN ALIMENTARIO Plan de alimentación Escudero creó un método preciso para la realización de regímenes o planes de alimentación, como se los denomina en la actualidad, semejante a la prescripción medicamentosa y que denominó prescripción dietética. FÓRMULA SINTÉTICA. 3  Eje N°1 La misma constituye una especificación con términos claros y precisos de las características del plan de alimentación y debe realizarse mediante la expresión de la fórmula sintética. Es, por lo tanto, la expresión numérica de las cantidades absolutas y relativas de los principios nutritivos que la integran y de los caracteres fisicoquímicos que la particularizan. Expresión numérica. - De cantidades absolutas; significa que deben figurar en ella las cantidades en peso y unidad. - De cantidades relativas en las que se relacionan dos o más valores; se refiere a los cocientes entre los distintos nutrientes. Características fisicoquímicas: Los caracteres de un régimen resultan de las características de los alimentos al estado natural o crudo y de las que adquieren al ser sometidos a diversas operaciones coquinarias. Por lo tanto, los caracteres de un régimen servirán de guía para la elección de los alimentos y para la indicación de las formas de preparación. COMPONENTES DE LA FÓRMULA SINTÉTICA. 1. Valor calórico plástico. Valor calórico total: cantidad de kilocalorías que deben ser aportadas por la alimentación en las 24 horas Fórmula calórica: consigna la forma de cubrir ese valor calórico total con los distintos principios nutritivos. Hay tres formas de efectuarla: a) Distribución porcentual: expresa el porcentaje con el que cada uno de los principios nutritivos cubre el valor calórico total (VCT) o ingesta calórica en 24 horas. b) Cantidad de principio nutritivo por kilogramo de peso ideal o peso actual por día: se usa especialmente con los niños, en determinadas situaciones biológicas y en situaciones patológicas al indicar cantidad de proteínas. Por ejemplo: dosis inocua de proteínas en el adulto según las recomendaciones: 0,75 g de proteínas por kg de peso corporal. c) Cantidad total de principio nutritivo por día: sobre todo para proteínas o hidratos de carbono (ej.: 150 g de hidratos de carbono/día o 60 g de proteínas/día). 2. Cocientes y porcentajes. Orienta respecto al volumen y consistencia de la alimentación, representando lo que pesa cada caloría servida. Se establece teniendo en cuenta el peso total de los alimentos en gramos en relación con las kcal correspondientes al valor calórico total (g/kcal); para el cálculo se debe COCIENTE tener en cuenta el agua que absorben algunos alimentos durante la cocción, como los cereales y GRAMO/KILOCALORIA legumbres. Si el resultado es un valor mayor que 1, indica que hay más volumen de alimento que calorías. Si fuera menor que 1, el volumen es menor que las calorías. En un plan de alimentación normal el cociente debe tener un valor cercano a 1. Se establece teniendo en cuenta las kcal correspondientes al valor calórico total y su relación DENSIDAD CALÓRICA con el volumen total a administrar (kcal/ml). Orienta con relación a la concentración calórica aportada por mililitro o gramo de alimento ingerido o administrado. 4  Eje N°1 Establece la relación entre los principios formadores de cuerpos cetónicos (productos finales del metabolismo de las grasas y de las proteínas) y sus antagonistas. El resultado varía COCIENTE normalmente entre 0,25 y 0,35. Se obtiene mediante la siguiente formula: CETO/ANTICETÓGENO 90% 𝑔𝑟𝑎𝑠𝑎𝑠 + 42% 𝑝𝑟𝑜𝑡𝑒𝑖𝑛𝑎𝑠 100% 𝐻 𝑑𝑒 𝐶 + 58% 𝑝𝑟𝑜𝑡. + 10% 𝑔𝑟𝑎𝑠𝑎𝑠 Los porcentajes se obtienen sobre el total de gramos de cada principio nutritivo: el porcentaje normal de calorías que deben ser cubiertas por alimentos protectores varía entre el 30 y el 50% (preferentemente 50%). Esto resguarda de posibles carencias de principios nutritivos, especialmente proteínas, vitaminas y minerales. PORCENTAJE DE ALIMENTOS Formula: PROTECTORES - Sumar los gramos de los alimentos desde leche hasta inclusive legumbre. - Multiplicar por su kcal correspondiente y luego sumar todos los resultados. - Al total de kcal que nos dio hay que multiplicarlo por 100 y luego dividirlo por el total de kcal presente en la formula desarrollada. Son aquellas que contienen todos los aminoácidos esenciales (9) en proporciones altas y adecuadas para que el organismo pueda formar las proteínas que el cuerpo necesite. Formula: PROTEÍNAS DE ALTO - Sumar los gramos de las proteínas de origen animal. VALOR BIOLÓGICO - Multiplicar el resultado de los gramos por 100 y luego dividirlo por el total de gramos encontrados en la formula desarrollada. El resultado no puede ser inferior a 60g. 3. Cantidad cubierta por alcohol No hay una recomendación para el consumo de alcohol, pero se estima que entre 30 y 60 gramos de etanol por día no serían perjudiciales, según la Asociación de Cardiología de los Estados Unidos. El alcohol (etanol) tiene un valor calórico de 7 kcal/g o 5,6 kcal/ml. La ingesta diaria aceptable no debe ser superior al 10% del valor energético total, o sea, de las kcal totales. Formula: - (grados alcohólicos de la bebida x ml consumido x 0,8) /100 = - El valor obtenido se multiplica por las kcal del alcohol (7 kcal) obteniéndose así las kcal por consumo. - Realizar el calculo para saber cual debe ser la ingesta calórica total del paciente - Establecer un cuadro para distribuir los macronutrientes que deben satisfacer al total de kcal obtenidas anteriormente. Macronutriente % Kcal Gramos RED (total kcal) CARBOHIDRATOS 55 1100 (/4=) 275 Ej: 2000 PROTEINAS 15 300 (/4=) 75 5  Eje N°1 600 – (total kcal de la LÍPIDOS 30 (/9=) … bebida) Comprobación: multiplicar los gramos de los lípidos x 9 y comprobar que el rta da menor al 10% de kcal totales. 4. Valor vitamínico y mineral. Se debe consignar la cantidad de vitaminas y minerales teniendo presente que pueden suministrarse como parte integrante del plan de alimentación o como suplementos en forma de medicamentos cuando la cantidad deseada no alcanza a ser cubierta por los alimentos del plan. El contenido en vitaminas y minerales se especifica teniendo en cuenta las recomendaciones nutricionales actualizadas por los diferentes organismos internacionales. Con respecto al valor vitamínico y mineral, si el régimen es normal se indican como normales. En términos generales, se asume que la selección de los alimentos integrantes del régimen cubre en forma satisfactoria las recomendaciones nutricionales de estos nutrientes siempre que los alimentos protectores aporten por lo menos un 30% de la ingesta calórica. 5. Fibra. En los últimos años se ha destacado el valor de la fibra alimentaria en la nutrición humana, recomendándose un aumento de su consumo. Se aconseja como ingesta mínima de 25 a 35 gramos diarios o 13 gramos/1.000 kcal. 6. Caracteres del régimen. En este punto se especifica el empleo cualitativo de la alimentación. Exige el empleo de palabras cuyo significado debe ser claro, pues su interpretación llevará a la elección de los alimentos y las formas de preparación de estos. CARACTERES FÍSICOS. 1) CONSISTENCIA Y GRADO DE DISGREGACIÓN: depende de la coherencia entre las partículas. Se clasifica en: LIQUIDO-SEMIBLANDO (papilla)-BLANDO (flan), alimentos o formas de preparación que ceden fácilmente a las presiones: SECO o DURO (puede ser de fácil disgregación, como tostadas y galletitas, o de difícil disgregación, pan fresco y carne). 2) RESIDUOS: los regímenes de alimentación se caracterizan por la cantidad y calidad de fibra y de tejido conectivo que contienen los alimentos. De acuerdo con esta composición se clasifican en: a. SIN RESIDUOS: alimentos y preparaciones sin fibra alimentaria (vegetal) o con mínimas cantidades, y sin tejido conectivo o disminuido cocido y subdividido. Ejemplos: puede utilizarse cocimiento de cereales, harinas y féculas; harinas finas preparadas en sopas, papillas, budines, bizcochos secos, arroz, jugo de frutas colados y jaleas. b. CON POCOS RESIDUOS: alimentos y preparaciones con baja cantidad de fibra alimentaria y tejido conectivo, modificados por cocción, sin subdivisión o tiernos y bien maduros al estado natural pero subdivididos. c. CON MUCHOS RESIDUOS: alimentos y preparaciones con elevado contenido en fibra alimentaria, con el mínimo de cocción y subdivisión. 6  Eje N°1 3) VOLUMEN: orienta respecto a la distribución diaria y al fraccionamiento. Se debe especificar la cantidad total de alimentos, el peso en relación con el cociente g/kcal, la cantidad de alimento por porción y se deben aclarar las equivalencias y listas de intercambios. 4) TEMPERATURA: se refiere a la temperatura en el momento de servir la preparación. La misma puede ser fría, helada, templada o caliente. Los alimentos calientes aumentan el valor de saciedad y los fríos la disminuyen. Sobre la motilidad gástrica, los alimentos calientes retardan la evacuación, y los fríos la aceleran (en este caso se debe tener en cuenta que las temperaturas muy frías pueden producir espasmo pilórico). CARACTERES QUÍMICOS. 1) SABOR Y AROMA: derivan de la presencia de sustancias como azúcares, aceites esenciales o compuestos aromáticos en los alimentos o que se forman durante la preparación. Tipos: a. SIMPLE, MODERADO O SUAVE, cuando se emplean alimentos con pocos productos sápidos o se usan técnicas coquinarias para disminuirlos. Pueden utilizarse condimentos aromáticos como la canela, la vainilla, el azafrán o el orégano. La fritura y la tostación originan sustancias sápidas, por lo cual deben evitarse en la alimentación suave y moderada. b. EXCITANTE: se utilizan técnicas para evitar que se pierdan el sabor y el aroma originales, para que aumenten o para que se formen productos de tostación. Los condimentos para utilizar son los acres y picantes como la pimienta, el pimentón, el ají molido, etc., a los aliáceos como el ajo y la cebolla. 2) PURINAS: son sustancias excitantes. Su producto de degradación es el ácido úrico. Las carnes las contienen en cantidades importantes. 3) TIPOS DE HIDRATOS DE CARBONO, PROTEÍNAS O GRASAS: en determinadas alimentaciones puede necesitarse alguna selección especial en los macronutrientes, como una disminución en el contenido de monosacáridos o disacáridos, o de ácidos grasos saturados o con proteínas hidrolizadas. Conocer los valores y caracteres antes citados permite realizar un plan de alimentación que cumpla con las leyes de la alimentación o como instrumento de medida para valorar una dieta y precisar. Realización dietética. Comprende una serie de etapas que deben cumplirse para hacer real y efectiva la prescripción dietética efectuada mediante la fórmula sintética. Etapas. 1. Interpretación de la prescripción: Sobre la base de las indicaciones formuladas en la prescripción y previo a la realización del plan de alimentación, considerando que el régimen debe ser individual. el profesional nutricionista debe conocer una serie de características del paciente. De manera que la prescripción debe interpretarse considerando en el individuo sano los gustos y hábitos, las intolerancias y el estado económico social, y en el enfermo el estado del aparato digestivo, las perturbaciones funcionales, los síntomas y síndromes concomitantes y el momento evolutivo de la enfermedad. Para tal fin, el licenciado en Nutrición debe tener una entrevista personal con el paciente y realizar una anamnesis alimentaria, que consiste en investigar una serie de datos antropométricos, clínicos, 7  Eje N°1 económico-sociales, nombre, sexo, edad, domicilio habitual, escolaridad, nacionalidad, profesión, situación económica, peso actual, peso habitual, peso ideal, talla, gustos y hábitos. En segunda instancia se registra la ingesta de alimentos que componen la alimentación habitual, ya sea por el método de recordatorio de las 24 horas o de frecuencia de consumo o con un registro. cuantitativo y cualitativo de los alimentos ingeridos, con la finalidad de conocer los gustos y hábitos y evaluar la calidad de la alimentación del paciente. 2. Elección de los alimentos. Deben elegirse aquellos alimentos que permiten cumplir con los valores y caracteres expresados en la fórmula sintética, respetando dentro de lo posible los gustos, hábitos, tendencias e intolerancias del paciente, es decir, cumplir así con la ley de la adecuación. Efectuada la elección, se debe determinar la cantidad de cada uno de los alimentos elegidos. Para ello se utiliza la fórmula desarrollada, que es la enumeración de las cantidades absolutas de los elementos simples y de las unidades químicas que componen los alimentos que integran el régimen alimenticio. Se caracteriza por reunir una serie de valores absolutos que indican las cantidades de los diversos componentes del régimen, diferenciándose de la fórmula sintética, que, junto con las cantidades absolutas, tiene cantidades relativas y caracteres físicos y químicos. Los alimentos se listan habitualmente en el siguiente orden: leche, queso, huevo, carne, hortalizas (que se clasifican en A, B y C, según su contenido en carbohidratos), frutas, cereales y derivados, pan, azúcar, dulces, aceites, manteca. 3. Compra y adquisición: Se orienta sobre costos, calidad de alimentos, y lugares de venta de estos. 4. Elección de las formas de preparación: Algunos alimentos pueden utilizarse al estado natural y otros deben ser sometidos a una serie de operaciones coquinarias para favorecer su uso en determinadas dietas. Por eso adquieren gran jerarquía las formas de preparación, pues es a través de ellas que se logra cumplir con la mayor parte de los caracteres de la receta dietética, dando origen a las variantes de preparación. Es decir que los caracteres del régimen se cumplen prácticamente a través de las formas de preparación. Se tendrá presente: - La utilización de cantidades determinadas según la preparación coquinaria que se desee efectuar - La elección de los procedimientos de preparación en función de las transformaciones físicas y químicas que se deseen producir. - El control de los factores que intervienen en los procedimientos como la cantidad de agua, la temperatura, etcétera. Durante los procedimientos de cocción se producen pérdidas en la concentración de nutrientes que se presentan en las tablas 18-2 y 18-3. 5. Servicio y distribución diaria de las comidas: 8  Eje N°1 La necesidad de efectuar una distribución diaria de los alimentos en comidas tiene una base biológica. Por un lado, se ha demostrado que gran cantidad de actividades orgánicas relacionadas con el metabolismo, como la fatiga muscular, las alteraciones en la glucemia, etc., condicionan también el fraccionamiento de las comidas. Además, cada ingestión de alimentos se acompaña secundariamente de un periodo de actividad metabólica y circulatoria. El fraccionamiento debe adaptarse a la fisiología del aparato digestivo: en el estómago, que tiene una función de reservorio, deben distinguirse distintas capacidades gástricas: - Anatómica: el volumen de capacidad gástrica varía entre 1.200 y 1.500 cm³. - Fisiológica: se evalúa por el volumen capaz de ingresar al estómago hasta la aparición de la sensación de plenitud. Constituye la capacidad que más interesa y varía de acuerdo con la edad. sexo, tipo constitucional y hábitos alimentarios. Se encuentra en íntima relación con el tono gástrico y la presión intragástrica. - Funcional: se expresa por la cantidad de quimo normalmente formado que se elabora en la unidad de tiempo y que puede ser evacuado. Deben definirse los siguientes términos: Comida: alimento principal que se toma a una u otra hora del día o a la noche. También puede definirse como: alimento o combinación alimentaria en condiciones de ser normalmente ingerida y utilizada. De acuerdo con la hora en que se efectúan estas comidas tienen nombres distintos. Desayuno: alimento ligero que se toma a la mañana antes de algún otro. Almuerzo: comida principal que se toma al mediodía. Merienda: comida ligera que se efectúa por la tarde antes de la cena. Cena: comida principal que se toma por la noche. Colación: alimento moderado que se toma para reponer energía o fraccionar el volumen total de la alimentación. Ración alimentaria: parte o porción que da como alimento en cada comida. Ración diaria: es un término que se emplea en la alimentación de colectividades; significa la cantidad de alimentos que corresponde a cada sujeto por día. La técnica de distribución puede realizarse por balanza o pesado o por porción. Cuando se debe conocer con seguridad la cantidad de alimentos y existe una indicación precisa de pesar cada uno de ellos se emplea la balanza. Se utiliza en situaciones de regímenes estrictos o en investigaciones en unidades metabólicas cuando debe lograrse la mayor exactitud posible en el contenido en nutrientes de la alimentación. El método de distribución por porción es el más utilizado. En el mismo se determina la cantidad total de alimentos por pesada en algunas de las etapas de su preparación y luego se estiman las porciones y equivalencia estandarizándolas. En la actualidad se cuenta con herramientas que facilitan la comprensión del paciente con respecto a las porciones de alimentos, como maquetas o modelos fotográficos de los mismos. 9  Eje N°1 FORMULA DESARROLLADA La Fórmula Desarrollada es la enumeración de las cantidades de alimentos que integran el plan de alimentación. Está conformada por las siguientes partes: Lista diaria de alimentos: Se realiza una lista de alimentos en peso neto y crudo que representan el promedio semanal. Esta selección debe adecuarse a los datos obtenidos en la anamnesis alimentaria tales como gustos, hábitos, situación socioeconómica, у posibles intolerancias alimentarias; y debe además responder a la prescripción alimentaria (en cantidades y caracteres). En nuestro medio, se sigue como esquema de selección de alimentos el propuesto en la Tabla de Composición Química Promedio. Una vez realizada la lista diaria de alimentos se comprueba si se respeta la indicación de macronutrientes de la fórmula sintética, permitiéndose un margen de 5 gramos en más o en menos respecto de las cantidades indicadas. También se comprueba el cociente g/kcal: para este cálculo debe recordarse que, para calcular los gramos de alimento, en el caso de cereales y legumbres, hay que multiplicar los gramos que figuran en la lista diaria de alimentos por la constante 2,6, debido a que es el aumento promedio estimado en la cocción (ya que estos alimentos se consumen cocidos). Si los cereales fueran copos, por ejemplo, se omite esta multiplicación. Selección de alimentos y formas de preparación: Se debe indicar la selección de alimentos y en cada caso las distintas formas de preparación cocción. En una alimentación normal todas son permitidas. Distribución de alimentos Se da un ejemplo de distribución diaria, fraccionándolo en las 4 comidas (desayuno, almuerzo, merienda y cena) y de ser necesario 1 o 2 colaciones. Se sugieren los horarios en que deben realizarse las comidas, los alimentos que se incluyen, sus cantidades y sus correspondientes equivalencias. En la práctica generalmente ya están impresos los esquemas de distribución que se van adaptando a la alimentación sugerida en cada caso. 10  Eje N°1 Los alimentos que se indican con frecuencia de consumo semanal, como ser el caso del huevo o las legumbres, deben figurar en nota aparte, debajo de la distribución diaria sugerida, con la frecuencia de consumo que corresponda para cada uno de ellos, sus respectivas cantidades y equivalencias. Ideas de menú: Finalmente, se dan ejemplos prácticos de posibles menús es para cada comida que se correspondan con la distribución de alimentos. En el momento de la entrega del plan de alimentación se realiza educación alimentaria, transmitiendo los de las Guías Alimentarias para la población argentina. SELECCIÓN ALIMENTOS PREPARACIÓN MARCA TIPO ♥ Serenísima. ♥ Ilolay. Sola, con infusiones, enriquecida con ♥ Tregar Fluida. azúcar; en preparaciones dulces: postres LECHE ♥ Sancor de leche, flanes, budines, licuados; en ♥ Purísima. Descremada o parciamente descremada. preparaciones saladas: salsas, soufflés, ♥ Cremigal. rellenos. ♥ Las 3 niñas. ♥ Serenísima. Solo, con frutas o cereal, con crema, ♥ Ilolay. Entero o descremado, saborizado o enriquecido con azúcar, en preparaciones YOGURT ♥ Tregar. natural con o sin azúcar. dulces: postres, rellenos; en preparaciones saladas: ensaladas, salsas. De pasta dura: Parmesano, Reggianito; ♥ Serenísima. sardo. Solo, para untar pan o galletitas de agua; ♥ Ilolay. en preparaciones dulces: tortas, tartas, ♥ Tregar. De pasta semidura: Mar del Plata, postres, rellenos; en preparaciones QUESO ♥ Sancor. Gruyere, Gouda, Danbo. saladas: rellenos, purés, tortillas, ♥ Cremon. De pasta blanda: Blanco untable, ricota soufflés, budines, tartas, omelette, como ♥ Port Salut. Port salut, Cremoso, Cuartirolo, Pettit condimento. Suisse. Duro, revuelto, poché, Mollet, omelette, HUEVO Gallina. plancha, frito. De vaca: Magros: molida especial, pecetos, nalga, bola de lomo, cuadrada, roast beef, etc. Semi magros: colita de cuadril, bife ancho, marucha, etc. Grasos: matambre, asado, entraña, vacío, aguja, paleta, etc. De ave: Magros: pechuga de pollo. Al horno, asada, a la plancha, a la parrilla, Semi magros: muslos de pollo. a la cacerola, en cazuelas, guisados, en Grasos: Alitas de pollo. preparaciones frías: salpicones, en CARNE De cerdo: rellenos y budines. En albóndigas, milanesas, hamburguesas, pastel de Magros: lomo, solomillo y cuadril. papas, pan de carne, empanadas, guisos, Semi magros: paleta y bondiola. croquetas. Grasos: costillas, panceta y tocino. De pescado: de Ríos: Magros: Trucha, Bagre, Pejerrey. Semi magros: Mojarra, Surubí. Grasos: Salmón de Río, Dorado. 11  Eje N°1 de Mar: Magros: Merluza, Lenguado, Pargo. Semi magros: Lubina, Corvina. Grasos: Salmón, Atún, Caballa. Tipos: Anchoa, atún, bacalao, brótola, corvina, lenguado, merluza, mero, pejerrey, raya, róbalo, trucha, congrio, salmón, pollo de mar, pescadilla, calamar, almeja, ostra, pulpo, cangrejo, langosta, surubí, mojarra, etc. A: acelga, achicoria, ají, apio, berenjena, berro, brócoli, cardo, coliflor, escarola, espinaca, espárrago, endibia, hinojo, lechuga, Crudas o cocidos al vapor, por hervido, hongos, nabiza, pepino, rábano, rabanito, radicha, radicheta, repollo, fritos, salteados; en preparaciones: repollito de Bruselas, rúcula, tomate, zapallito verde. ensaladas, salsas, salpicones, terrinas, HORTALIZAS B: alcaucil, arvejas frescas, cebolla, cebolla de verdeo, brotes de soufflés, purés, revueltos, en rellenos y soja, chauchas, habas, nabo, palmitos, puerro, remolacha, zanahoria, rellenos, panachés, budines, soufflés, zapallo. guisos, sopas, tortillas. C: batata, choclo, mandioca, papa, ajo. Enlatadas o frescas. Solas, en ensaladas, como postre, Ananá, caqui, cereza, ciruela, durazno, dátil, como colación. Crudas peladas o con cáscara. Cocidas damasco, frutilla, frambuesa, grosella, guinda, higo, por hervido, al horno, asadas; en preparaciones: FRUTAS kiwi, kinoto, limón, melón, banana, mandarina, compotas, licuados, ensaladas, purés, ralladas, budines, manzana, mango, naranja, pera, pomelo, sandía, uva, en jugos, con azúcar, con yogur, en áspic, con queso etc. blanco, merengadas. Féculas (almidón de maíz), harinas finas (trigo, trigo integral, salvado, cebada, avena), harinas gruesas (maíz, sémola), granos Hervidos, solos, con salsas, con aceite, CEREALES enteros integrales o decorticados (arroz, amaranto, quinua) pastas con manteca, con queso, con leche, con simples (fideos, ñoquis), pastas rellenas (ravioles, canelones, Yogur. cappellettis, lasaña). Copos de cereal (maíz, trigo, avena) Solo, en guisados, potajes, en escabeche, Arvejas secas, garbanzos, lentejas, porotos de manteca, aduki, en ensaladas, harinas en preparaciones LEGUMBRES alubia, pallares, negros, de soja. Harinas de legumbres. como fainá (garbanzo), humus, en rellenos. ♥ Bimbo. ♥ Galarza. Solo, untado con queso, manteca, ♥ Mi pan. Común francés, tipo molde, lactal, de Viena, mermelada o dulce; en preparaciones PAN ♥ Veneciana. integral, con salvado, con centeno, con cebada, con dulces: budines, rallado en rellenos; en Hecho en soja. Galletitas dulces y saladas preparaciones saladas. casa. ♥ Arcor. ♥ Changuito. Mermelada, caramelos, para endulzar, en AZUCAR ♥ Ledezma. Refinada blanca. postres, glasé. ♥ Sucre. Tipo: Puro. ♥ Cocinero. Ø Aceites: De oliva, coco o girasol. ♥ Natura. Crudo, como condimento; en ♥ Mazola. Ø Frutos secos: Almendras, nueces, avellanas, ACEITE preparaciones dulces o saladas; para ♥ Vicentin. pistachos, anacardos, piñones, castañas, maní, frituras. ♥ Día. macadamias y cacahuetes. Ø Frutas oleosas: aceitunas, palta y coco. Té verde con menta. Infusión de frutas del bosque. Café tostado oscuro. Tisana de manzanilla. Té chai. Té negro. Infusión de hibisco. Rooibos con vainilla. Té de jengibre y limón. Solas con agua o INFUSIONES Té de frutas tropicales. Infusión de rosa mosqueta. Té de canela. Té de menta. Té oolong. acompañadas de Infusión de hinojo. Té de maracuyá. Té de hierbabuena. Infusión de anís estrellado. Té de leche. lavanda. Mermeladas. Dulce de membrillo o batata. Dulce de leche. Compotas de frutas Chocolate Solos o para DULCES negro. Helado de vainilla. Malvaviscos. Crema de avellanas (como Nutella). Bombones. untar. 12  Eje N°1 Alfajores. Brownies. Caramelos. Glaseados. Mousse de chocolate. Miel. Palomitas de caramelo. Barquillos rellenos de crema. Macaron. Trufas de chocolate. Crepes con crema de avellanas. Curry en polvo. Albahaca seca. Jengibre en polvo. Pimienta negra. Mostaza Dijon. Canela Para molida. Tomillo seco. Orégano. Ajo en polvo. Pimentón ahumado. Nuez moscada. Salsa de soja. condimentar y/o CONDIMENTOS Vinagre balsámico. Sésamo tostado. Cúrcuma. Perejil seco. Chile en polvo. Estragón seco. aromatizar Cilantro molido. Cardamomo. Provenzal. Pimentón. Cebolla en polvo. comidas. 13  Eje N°1 EJEMPLO DE DISTRIBICIÓN DE ALIMENTOS: Leche (200 ml) + pan (50 g) + queso (30 g) + azúcar (15 g). 200 ml leche: 1 taza de té. 50 g pan: 2 tostadas de pan ó 1 Pan árabe ó 1 pan mignon ó 10 galletitas de agua ó 1 medialuna. 20 g queso: 1 cucharada colmada de queso untable ó 2 cucharadas tipo café colmadas de queso port salut ó 5 cucharadas de sopa al ras de queso rallado ó 1 feta cortada a máquina de queso barra. 15 g azúcar: 1 cucharada sopera colmada. DESAYUN O En el caso de no utilizar azúcar, reemplazar a esta por: 20 g de dulces: 1 cucharada colmada de algún dulce (revisar selección). En el caso de no utilizar leche, reemplazar a esta por: 220 g de yogurt: 1 pote sin frutas ni cereales. En el caso de no utilizar pan, reemplazar a este por: 17 g de cereales: 1 cucharada sopera colmada de algún cereal (revisar selección). 200 g fruta. COLACIÓN 1 durazno grande ó 1 naranja mediana ó 10 damascos chicos ó 1 mandarina grande ó 2 kiwis medianos ó 1 manzana grande ó 20 frutillas ó 1 taza grande de arándanos ó 1 taza ½ de uvas ó 1 mango mediano ó 1 taza en cubos de papaya ó1 taza ½ de sandía en cubos ó 2 taza de trozos de ananá. Remplazo de alimentos Cuando se elabora un Plan de Alimentación se incluyen en la "Lista diaria" ciertos alimentos, los cuales para proporcionar una mayor variedad pueden ser reemplazados por otros. Con la finalidad de conservar las mismas propiedades nutricionales del alimento objeto de reemplazo, los reemplazos deben realizarse entre alimentos que pertenezcan al mismo grupo, tomando como base a las Guías Alimentarias para la Población Argentina. Un caso de excepción está dado entre los cereales y las hortalizas C, ya que, si bien no pertenecen al mismo grupo de alimentos, por su similar aporte de carbohidratos complejos suelen utilizarse frecuentemente como reemplazos entre sí. Con el objeto de no alterar el Plan de Alimentación el reemplazo de alimentos se realiza generalmente en función al aporte calórico, esto significa que se parte del valor calórico del alimento a reemplazar y se sustituye por otro alimento en una cantidad que respete ese valor energético. En ciertas situaciones puntuales los alimentos también se pueden reemplazar en función a determinados nutrientes, en lugar de hacerlo en cuanto al aporte calórico. Por ejemplo, en mujeres embarazadas, será importante asegurar que se cubra su recomendación de calcio adecuadamente. Por lo tanto, se podrían reemplazar diferentes lácteos entre sí en función al aporte de calcio de estos. En este caso se emplea el mismo procedimiento que en el ejemplo explicado anteriormente, pero en función al nutriente en cuestión. Generalmente este tipo de reemplazos se utiliza para realizar educación alimentaria en grupos de población donde se busca aportar nutrientes críticos en situaciones específicas, ofreciendo varias alternativas para cubrir el nutriente, enfatizando en la importancia de su consumo, sin tener en cuenta el RED. 14  Eje N°2 Eje Temático N° 2: Plan alimentario en las diferentes etapas biológicas 2.1. Nutrición durante la gestación y la lactancia: Cambios fisiológicos y Ganancia de peso en el embarazo. Evolución de la ganancia de peso durante la gestación según IMC pregestacional. Requerimiento de nutrientes y criterios utilizados para formular las recomendaciones nutricionales durante el embarazo y la lactancia. Realización del plan de alimentación. Caracteres físicos y químicos. Hierro: Cálculo de la cantidad de hierro absorbida. Absorción y factores facilitadores, Ácido fólico, Vitamina A. Necesidades de nutrientes en cada periodo. Ingestas recomendadas. Pautas generales para la alimentación durante la lactancia. N. Gestación Cambios fisiológicos maternos durante la gestación Durante el embarazo, se producen numerosos cambios anatómicos, bioquímicos y fisiológicos a fin de mantener un entorno sano para el feto sin comprometer la salud de la madre. Muchos de estos cambios comienzan en las primeras semanas de gestación y, en conjunto, regulan el metabolismo materno, promueven el crecimiento del feto y preparan a la madre para el trabajo de parto, el nacimiento y la lactancia. El volumen del plasma materno comienza a expandirse hacia finales del primer trimestre, con un aumento del 45 al 50% en la 34 semana de gestación. Se estimula la producción de eritrocitos, con un aumento total de su masa cercano al 33%. Los niveles de hematocrito declinan hasta finales del segundo trimestre, momento en que la síntesis de eritrocitos se sincroniza con el aumento del volumen del plasma. La disminución de la concentración de proteínas en el plasma y otros nutrientes ocurre como consecuencia del aumento del volumen de la sangre. El gasto cardíaco aumenta un 40% durante el embarazo y ocurre en respuesta al aumento de la demanda de oxígeno y se acompaña de un aumento del volumen sistólico. El tamaño del corazón se incrementa cerca de un 12%, probablemente debido al aumento del volumen de la sangre y el gasto cardíaco. La presión arterial sistémica disminuye levemente: la mayor parte del cambio ocurre en la presión arterial diastólica (de 5 a 10 mm Hg). La presión arterial diastólica retorna a los niveles previos al embarazo cerca del término. Los cambios respiratorios respaldan el aumento de requerimiento de oxígeno materno y fetal. A medida que se expande el útero, se eleva el diafragma, lo cual reduce la capacidad pulmonar un 5% y el volumen residual, un 20%. El volumen corriente aumenta y causa una mayor ventilación alveolar y un intercambio gaseoso más eficaz. La frecuencia respiratoria aumenta levemente. Los riñones aumentan levemente su largo y su peso durante el embarazo, y la uretra se alarga, ensancha y curva más. El caudal de filtración glomerular aumenta un 50% y el caudal de plasma renal, un 25 a 50%. Los niveles de renina aumentan al comienzo del primer trimestre y continúan ascendiendo hasta el término del embarazo. La mayoría de las embarazadas resisten los efectos vasopresores de la elevación resultante de los niveles de angiotensina, pero un incremento en la secreción de renina puede ayudar a explicar la preeclampsia. Un aumento marcado en la excreción de glucosa, aminoácidos y vitaminas solubles en agua ocurre probablemente porque el mayor caudal de filtración glomerular presenta mayores niveles de nutrientes de los que los túbulos pueden reabsorber. Los cambios en el tubo digestivo soportan la creciente demanda de nutrientes durante la gestación. El apetito aumenta, aunque al principio esto puede ser contrarrestado por las náuseas y los vómitos. La 15  Eje N°2 motilidad del tubo digestivo se reduce por el aumento de los niveles de progesterona, la cual, a su vez, disminuye la producción de motilina, una hormona que estimula el músculo liso del tractogastrointestinal. El retraso del tiempo de tránsito gastrointestinal ocurre, mayormente, en el tercer trimestre del embarazo y no se acompaña de un cambio en el vaciado gástrico. El tiempo de vaciado de la vesícula biliar es reducido y casi siempre incompleto. El índice metabólico basal aumenta hacia el cuarto mes de gestación y, generalmente, un 15 y 20% hacia el término. Un índice metabólico basal elevado refleja la mayor demanda y consumo de oxígeno. La mayor parte de las necesidades energéticas del feto son provistas por la glucosa, con um 20% proveniente de los aminoácidos y el resto, de la grasa. La utilización de los ácidos grasos come combustible se incrementa en la madre a fin de conservar la glucosa para el uso del feto. Aumento de peso durante el embarazo El embarazo es un período crítico durante el cual la buena nutrición materna es el factor clave que influye en la salud de la madre y del niño. El riesgo de sufrir complicaciones durante la gestación y el parto es menor cuando el aumento de peso prenatal es el adecuado. El aumento de peso materno influye en el peso de nacimiento y en la salud del bebé, y los resultados varían según el estado previo de la madre. Se demostró que el bajo peso al nacer, seguido de un rápido aumento de peso, incrementa el riesgo de sufrir síndrome metabólico en la adultez. La obesidad es un factor de riesgo independiente para los defectos del tubo neural, la mortalidad fetal y el parto prematuro. En las mujeres de edad reproductiva que no están embarazadas, la ingesta de vitamina E, magnesio, potasio, fibra y calcio es muy baja en comparación con la ingesta dietética de referencia apropiada. También se ha detectado una alta prevalencia de ingesta inadecuada de estos nutrientes en las mujeres embarazadas o en período de lactancia. La ingesta de vitamina A, C y B6 y de ácido fólico es casi siempre inadecuada (entre el 30 y el 40% de las mujeres consumen menos del requerimiento promedio estimado). La deficiencia de hierro es bastante común, mientras que la ingesta de sodio y de grasas saturadas puede ser excesiva. Un embarazo saludable no presenta patologías físicas o psicológicas en la madre ni en el feto y produce como resultado el nacimiento de un bebé sano. El aumento de peso materno debe sustentar los productos de la concepción (el feto, la placenta y el líquido amniótico) y el incremento de los tejidos maternos (la expansión del volumen de la sangre y del líquido extracelular, las glándulas uterinas y mamarias, y el almacenamiento de grasa materna). RECOMENDACIONES DE MACRONUTRIENTES (RODOTA Y CASTRO) Las necesidades energéticas no son más altas que las estimadas para las mujeres no embarazadas hasta el segundo trimestre. La necesidad de energía extra es de 340 kcal en el segundo trimestre y de 452 kcal en el tercero. Es necesario realizar más investigaciones a fin de establecer los requerimientos energéticos para ENERGÍA las embarazadas con dos o más fetos. Una ganancia de peso adecuada debería utilizarse como indicador de una ingesta energética suficiente, con necesidades que potencialmente deberían estar entre las 3.000 kcal en las mujeres obesas y las 4.000 kcal en las mujeres con bajo peso, embarazadas con más de un feto. Durante el embarazo, la producción proteica en el cuerpo aumenta y se acumulan cantidades considerables de proteína para el crecimiento del feto, el útero, el volumen de sangre, la PROTEÍNAS placenta, el líquido amniótico y el músculo esquelético materno. La ingesta dietética recomendada (IDR) aumenta 24 g/día. A modo de referencia: para una mujer cuyo peso es de 16  Eje N°2 57 kg, esto representa 0,27 g/kg/días adicionales, a fin de obtener un total de 1,1 g/kg/día durante la gestación. El papel principal de los hidratos de carbono es proveer energía a las células del cuerpo, en especial las del cerebro y del sistema nervioso, los eritrocitos, los leucocitos y la médula HIDRATOS renal. Durante el embarazo, el feto utiliza la glucosa como fuente principal de energía. DE La transferencia de glucosa de la madre al feto se estima en 17 a 26 g/día. Hacia el final del CARBONO embarazo, se cree que toda esta glucosa es utilizada por el cerebro fetal. El requerimiento promedio estimado de hidratos de carbono se incrementa 135 g/día, lo cual se traduce en un requerimiento promedio estimado para la embarazada de 175 g/día. La grasa es una fuente de energía muy importante para el cuerpo y ayuda a la absorción de vitaminas y carotenoides solubles en grasa. Por lo tanto, los valores de ingesta adecuada para los ácidos grasos esenciales durante el embarazo, basados en la ingesta media de GRASAS embarazadas estadounidenses, es de 13 g/día de ácido linolénico y 1,4 g/día de ácido a-linolénico. Para cumplir con las necesidades de nutrientes y aumentar las cantidades recomendadas de peso, las embarazadas deberían consumir alimentos variados. Recomendaciones de micronutrientes Las embarazadas deberían consumir 600 ug de ácido fólico diarios mediante alimentos fortificados o suplementos, además de los alimentos. Si se consumen antes de la concepción y hasta la sexta semana de embarazo, se reduce el riesgo de defectos del tubo neural y de otros defectos de nacimiento respecto de si se tomaran más tarde en el embarazo. ÁCIDO Los niveles de ácido fólico han disminuido en las mujeres blancas no hispánicas, las FÓLICO latinoamericanas y las negras (con los niveles más bajos en las últimas). La proporción de mujeres que informan la ingesta de suplementos de ácido fólico fue del 33% en 2005 y ha cambiado sólo levemente desde 1995. Los mensajes acerca de la importancia del ácido fólico deberían dirigirse especialmente a las mujeres que no son de raza blanca, a las hispanas, de bajos recursos, jóvenes o que posean sólo estudios primarios. La anemia por deficiencia de hierro afecta a un 30% de las embarazadas de bajos ingresos. Cerca del 30% de las mujeres de bajos recursos tienen esa deficiencia a los 6 meses posteriores al parto y el 20% a los 12 meses, en comparación con el 8 de las que se encuentran por encima de la línea de pobreza. La deficiencia de hierro materna incrementa el riesgo de bajo peso al nacer y posiblemente de parto prematuro y mortalidad perinatal, HIERRO y puede deteriorar la interacción materno infantil. En un ensayo clínico aleatorizado, el suplemento de hierro materno incrementó el peso de nacimiento más de 200 g y redujo el bajo peso al nacer y el parto prematuro." Se recomienda suplementar con 27 mg diarios de hierro durante el embarazo. Las mujeres anémicas pueden necesitar 60 mg diarios hasta la resolución de la anemia. La vitamina D se obtiene de la dieta (en particular de la leche fortificada) o bien del efecto del sol en la piel. En muchos países, durante el invierno, el nivel de vitamina D es VITAMINA D deficiente. Durante el embarazo, esto lleva a un bajo nivel de calcio en el suero sanguíneo del bebé y afecta, en los casos más severos, en forma adversa el metabolismo óseo neonatal. Sin embargo, proveer un suplemento con cantidades mayores a la ingesta dietaría 17  Eje N°2 recomendada de 200 IU diarios a las embarazadas no parece brindar beneficios adicionales El calcio contribuye a la formación de los huesos y dientes, y participa en la contracción muscular, la vasodilatación, la transmisión nerviosa y la secreción glandular. Alrededor de 25 a 30 g de calcio se transfieren al feto, siendo mayor en el tercer trimestre. Por lo CALCIO general, el aumento de la demanda de calcio se acompaña de un incremento de la absorción que ocurre en respuesta al aumento de 1,25-dihidroxicolecalciferol materno. La ingesta de calcio no necesita aumentarse durante el embarazo porque en ese período la absorción es más eficaz. Se debe cubrir la IDR para una mujer en edad. fértil. El fósforo es un componente esencial de los tejidos y de fosfolípidos, nucleótidos y ácido nucleico. Un niño nacido a término tiene 17 g de fósforo; el 88% se encuentra en los huesos y el agua. FÓSFORO Los cambios maternos incrementan la absorción de calcio y de fósforo, por lo que este aumento de la absorción cubre las recomendaciones dietéticas y no es necesario aumentar la ingesta. La tiamina participa como coenzima en el metabolismo de los hidratos de carbono y de los aminoácidos ramificados. Un aumento del requerimiento del 30% durante el embarazo se TIAMINA basa en el aumento de los compartimentos materno y fetal, y un pequeño aumento de la utilización de la energía La riboflavina participa como coenzima en numerosas reacciones de oxidorreducción; también se necesita para la biosíntesis de coenzimas que contienen niacina, para la RIBOFLAVINA formación de piridoxal- 5-fosfato y para la reducción de 5,10 metileno-tetrahidroP. Los requerimientos adicionales durante el embarazo se basan en un aumento del crecimiento y de la utilización de energía, con una menor excreción de riboflavina en la orina. El niacina se necesita para la formación de nicotinamida adenina dinucleótido y nicotinamida fosfato dinucleótido y está involucrada en la oxidación de fuentes de energía NIACINA y en la biosíntesis de ácidos grasos y esteroides. Se considera adecuado incrementar la ingesta de niacina para cubrir el aumento de la utilización de energía y el crecimiento. Agua y electrolitos El agua es un solvente para las reacciones bioquímicas, mantiene el volumen vascular, sirve como medio para transportar nutrientes y desechos, y ayuda a mantener la temperatura corporal. La ingesta adecuada para la mujer es de 2,7 L/día y se basa en AGUA líquidos (un 80% de agua) y alimentos (20% del total del agua ingerida). La acumulación de agua total durante el embarazo es de 6 a 9 litros con 1,8 a 2,5 litros como líquido intracelular. La recomendación de agua durante el embarazo es de 3 litros diarios. El sodio y el cloro son necesarios para mantener el volumen extracelular y la osmolaridad sérica. El sodio es el principal catión del líquido extracelular y el cloro es el principal anión del líquido extracelular. A pesar de los cambios que se producen en el Na y Cl embarazo, tanto en el volumen extracelular como en el intracelular, la cantidad adicional de electrolitos necesarios para mantener el balance no justifica diferentes requerimientos para el embarazo. 18  Eje N°2 El potasio es el mayor catión extracelular y tiene influencia en la transmisión del tubo neural, la contracción muscular y el tono vascular. La ingesta adecuada para el potasio se K basa en el nivel de ingesta que reduce la presión arterial y el riesgo de litiasis renal. Para los adultos se recomiendan 4,7 g/día. La cantidad de potasio acumulada durante el embarazo es incierta, se estima entre 3,9 y 12.5 g. La progesterona puede ayudar a conservar el potasio. La ingesta adecuada para el PROGESTERONA embarazo son las mismas que para las mujeres no embarazadas (1.600 a 2.000 mg/día). GRAFICAS ARGENTINAS DE IMC PARA EDAD GESTACIONAL Para la evaluación del estado nutricional de las embarazadas se propone utilizar un instrumento basado en el Índice de Masa Corporal (IMC) según edad gestacional desarrollado a partir del seguimiento de una cohorte de mujeres argentinas en condiciones adecuadas de salud y que dieron a luz niños con peso al nacer entre 2500 y 4000 gramos. Mediante un diseño longitudinal se estudió una cohorte de 1090 gestantes, de 19 a 46 años y sin patologías concomitantes, en 7 diferentes áreas geográficas del país captadas tanto en el sector público como privado de atención. El seguimiento antropométrico longitudinal con controles mensuales de peso corporal la construcción de curvas de ganancia de peso y de ganancia de IMC según la edad gestacional, utilizando la metodología LMS. Cada curva de referencia se resume en 3 curvas que representan la media (M), el coeficiente de variación (S) y la corrección de la curtosis (L) en relación con los cambios de la variable independiente (edad gestacional). Las curvas fueron validadas en muestras independientes de gestantes y comparadas con otros instrumentos utilizados para la evaluación del estado nutricional de gestantes tales como las gráficas de Rosso-Mardones y las gráficas de E. Atalah (actualmente utilizadas en Chile). La gráfica de IMC según edad gestacional tiene la ventaja de eliminar las diferencias de ganancia de peso que puedan estar asociadas con la menor o mayor estatura de la mujer y coinciden con la recomendación internacional de utilizar el índice de masa corporal como parámetro antropométrico de elección en el adulto. La gráfica de IMC/edad gestacional tiene un eje horizontal en que se grafica la edad gestacional en semanas y un eje vertical de IMC en que cada rayita corresponde a 1 unidad. Presenta 5 curvas que corresponden a los desvíos estándar -2, -1, mediana o percentilo 50, +1 y +2 desvíos de abajo hacia arriba, respectivamente. El área normal está delimitada por las curvas de -1 y +1 desvío estándar en líneas más gruesas. 19  Eje N°2 Evolución de la ganancia de peso durante la gestación según IMC pregestacional. Una tendencia actual es determinar la ganancia de peso ideal de acuerdo con el índice de Masa Corporal (IMC) previo a la gestación. Las embarazadas con bajo peso deben aumentar más kilogramos para recuperar su estado nutricional, mientras que las embarazadas que comienzan la gestación con exceso de peso deben limitar el aumento, aunque no se aconseja un incremento menor a 6 kg en casos de obesidad. Para las embarazadas de baja talla (menos de 157 cm) se sugieren como ideales los límites inferiores de los intervalos de ganancia de peso, mientras que para las gestantes adolescentes y las de raza negra los límites superiores serían los aconsejados. AUMENTO TOTAL AL AUMENTO EN EL 1º AUMENTO SEMANAL EN EL 2º Y IMC INICIAL TERMINO EN KG. TRIMESTRE EN KG. 3º TRIM. (GR) 500 Bajo peso (IMC < a 19,8) 12,5 a 18 0,5 a 2 (440 a 580) Peso normal 400 11,5 a 16 0,5 a 2 IMC 19,8 a 26 (350 a 500) Sobrepeso 300 7 a 11,5 0,5 a 2 IMC 26 a 29 (230 a 330) Obesidad 200 5a9 0,5 a 2 IMC >29 (170 a 270) Existen además en la actualidad una variedad de gráficas para determinar el aumento de peso deseado de acuerdo con la semana de gestación de la embarazada. La gráfica de Rosso y Mardones, realizada sobre la base de la ganancia de peso en mujeres chilenas, es la que recomienda utilizar el Ministerio de salud de la Nación. El primer paso para la evaluación es calcular el porcentaje de peso para la talla que tiene la mujer en el momento de la consulta, para lo cual se utiliza el NOMOGRAMA, uniendo con una regla los valores de la talla de la madre con el peso que tiene en el momento de la consulta, y ver en qué punto corta la regla a la última columna, este valor representa el porcentaje del peso/talla de la gestante. En un segundo paso se ubica en la GRÁFICA la edad gestacional de la madre se asciende en la gráfica hasta que ese punto 20  Eje N°2 corte el valor obtenido de porcentaje peso/talla. Se obtiene de este modo la categorización del estado nutricional de la mujer, el que se clasifica en bajo peso, normal, sobrepeso y obesidad. Gráfica de incremento de peso para embarazadas. Nomograma para clasificación de la relación peso/talla de la mujer (%) Necesidades de nutrientes: (Nutrientes críticos) López y Suarez Un aporte adicional de 100 a 150 kcal diarias resultaría adecuado para cursar en forma satisfactoria el embarazo. La restricción energética condiciona una mayor susceptibilidad a la cetosis, que ya está aumentada durante el embarazo. Los cuerpos cetónicos atraviesan la barrera placentaria y, en exceso, pueden ocasionar daño neurológico en el feto. Varios autores han demostrado la presencia de alteraciones psicomotoras y bajo nivel intelectual en hijos de madres que tuvieron cetonuria durante el embarazo. La determinación de cuerpos cetónicos en la orina es un indicador de la adecuación de la ingesta calórica durante el embarazo. El aporte energético a ENERGÍA partir del cual el riesgo de cetosis es elevado se ha estimado en aproximadamente 1.600 kcal diarias. Las necesidades energéticas se encuentran notablemente aumentadas durante la gestación se sugieren adicionar en cada trimestre una cuota extra de energía a las necesidades propias de la mujer de acuerdo con su nivel de actividad física. Un dato para tener en cuenta es que, durante el control del embarazo, la edad gestacional no se expresa en meses sino en semanas de gestación las que se corresponden con los siguientes trimestres: Primer trimestre: hasta la semana 15 21  Eje N°2 Segundo trimestre: de la semana 16 a la semana 27 Tercer trimestre: de la semana 28 a la semana 40 En el embarazo gemelar se suman diariamente 150 kcal extras a las ya adicionadas según trimestre. Las necesidades de energía continúan aumentadas durante la lactancia en función de las demandas para producir diariamente la secreción láctea. Aumento de las necesidades energéticas durante el embarazo TRIMESTRE NATHIONAL ACADEMY OF SCIENCES FAO OMAS (PARA GRUPOS GESTANTES) 1RO - 85 2DO 340 285 3RO 450 475 MACRONUTRIENTES Las necesidades totales de proteínas durante la gestación son de 925 la tasa de acumulación no es constante, siendo más importante la retención luego del segundo trimestre. La ingesta adicional debe aumentarse de 6 a 10 g diarios, tomando como referencia proteínas de valor biológico y digestibilidad 100, de modo que es necesario realizar las correcciones por valor biológico y digestibilidad según los valores estimados para la alimentación de la gestante. PROTEÍNAS Las necesidades se incrementan a parir del segundo trimestre en 25 gramos diarios que se suman a las necesidades previas al embarazo (0.8 gramos/kg de peso pregestacional corregidas por digestibilidad). Al aumentar el aporte energético, estas necesidades generalmente quedan cubiertas con un 15% del aporte energético proveniente de las proteínas. El aumento en 25 g extras a las necesidades se mantiene durante el período de lactancia Podrán cubrir del 45 al 65% del total de energía, asegurando un aporte no inferior a 175 gramos CARBOHIDRATOS diarios durante el embarazo y a 210 g durante la lactancia para evitar la cetosis. Durante el embarazo se requiere de un aumento en el aporte de lípidos, en principio para lograr las reservas de grasa en el organismo materno durante el primer trimestre, y posteriormente para el crecimiento de los nuevos tejidos. Teniendo en cuenta el contenido lipídico de los compartimientos materno-fetales, se estimó un aporte necesario promedio de 600 g de ácidos grasos esenciales durante toda la gestación, es decir, aproximadamente 2,2 g/día. Estas necesidades se satisfacen LÍPIDOS con una alimentación equilibrada que provea al menos un 20% del contenido energético diario como grasas. No menos del 20 y hasta el 35% del total de energía. Debido a su relación con el desarrollo de estructuras a nivel del sistema nervioso fetal se sugiere estimular en las embarazadas el consumo de alimentos ricos en ácidos grasos omega 6 y omega 3, especialmente los ácidos araquidónico y docosahexanoico. MINERALES Durante la gestación, el requerimiento total de calcio es aproximadamente de 25 a 30 gramos. La principal adaptación fisiológica que sucede en el organismo materno para hacer frente a esta mayor demanda es el aumento en la absorción intestinal del mineral. Se ha sugerido que las concentraciones séricas elevadas de vitamina D serían el principal responsable de este incremento en la absorción de calcio. En la actualidad, se considera que el requerimiento diario de calcio no Ca aumenta durante la gestación; por un lado, estudios que evaluaron el efecto de la suplementación con calcio en embarazadas no encontraron diferencias en la densidad mineral ósea entre las mujeres suplementadas y la que no recibieron suplementos. Estas evidencias sugieren que, si se mantienen las ingestas de calcio recomendadas para la mujer no embarazada, el esqueleto materno no es utilizado para cubrir las necesidades fetales. Esta cantidad, de 1.000 a 1.300 mg/día, puede ser cubierta con la alimentación, siempre que la madre incorpore en la misma productos lácteos. Si 22  Eje N°2 por gustos, hábitos o condicionantes económicos, la ingesta de lácteos es escasa o no se realiza, la suplementación del mineral se hace necesaria. La demanda de hierro en el embarazo es de aproximadamente 800 mg - 1.000 mg requeridos para el desarrollo del feto, la placenta, el aumento del volumen sanguíneo materno y para cubrir las necesidades basales de la madre. La absorción del mineral estimada durante el embarazo es de alrededor del 25% a partir del segundo trimestre, por lo que las cifras de requerimiento son de alrededor de 22 mg con un margen de seguridad que propone una cantidad diaria de 27 mg/día. Por su lado, la FAO expresa estos requerimientos como hierro absorbible y los calcula en aproximadamente 6 mg/día durante el tercer trimestre. Estas necesidades pueden cubrirse a expensas de la utilización del hierro de las reservas y del aporte dietético o a través de suplementos. Si los depósitos son deficitarios, Fe situación altamente probable en las adolescentes y embarazadas multíparas, el aporte a través de la alimentación, aun con dietas con alta biodisponibilidad del mineral, resulta insuficiente, por lo que es necesario recurrir a la administración de suplementos. Los más utilizados son los de sulfato o fumarato ferroso. La administración debe realizarse alejada de las comidas principales para facilitar su absorción. Las cantidades para administrar varían de 30 a 60 mg diarios. La anemia ferropénica es una de las complicaciones más frecuentes asociadas al embarazo y cuando la carencia es grave aumentan la morbilidad y mortalidad maternas. Las embarazadas anémicas presentan además una mayor incidencia de partos prematuros, nacimientos de fetos muertos y mortalidad perinatal. Estudios revelan que la deficiencia de Fe también produce un mayor riesgo de complicaciones durante el embarazo incluyendo infecciones urinarias, pielonefritis y preeclampsia. Se considera entonces que las necesidades de magnesio aumentan en el embarazo debido al incremento de la masa magra. En promedio se estima que se deposita 7,5 kg de masa magra, y el Mg contenido de magnesio en cada kg es de 470 mg. Realizando los ajustes por una biodisponibilidad del 40% para el magnesio dietético y dividiendo por el total de días de la gestación, se estiman necesarios 35 mg/día adicionales de magnesio. El zinc es un oligoelemento esencial para la organogénesis, de modo que su aporte con la alimentación es importante desde las primeras etapas del embarazo. Se ha relacionado a la ingesta deficiente en zinc con una mayor prevalencia en el desarrollo de malformaciones neonatales. Los Zn requerimientos fetales de zinc durante el último trimestre son de 0,5 a 0,75 mg/día. El aumento en su absorción y la posible liberación del zinc óseo y muscular pueden ayudar a cubrir estas necesidades. La cantidad diaria recomendada durante toda la gestación es de 11 mg/día. La demanda corporal de sodio se incrementa durante el embarazo debido al aumento del volumen extracelular, a los requerimientos fetales y a la constitución del líquido amniótico. El aporte no Na debe ser menor a 2 o 3 gramos diarios. Se han observado casos de hiponatremia neonatal en niños de madres con dietas muy restringidas en sodio. VITAMINAS Las necesidades de folato se incrementan sustancialmente durante el embarazo debido al aumento de las reacciones de transferencia de átomos de un carbono que ocurren para la síntesis de los nucleótidos y la división celular. Si la ingesta es inadecuada disminuyen las concentraciones de folato sérico y puede desarrollarse anemia megaloblástica. Es además importante la ingesta de folatos durante las primeras semanas de gestación, ya que numerosos estudios han correlacionado Folatos el déficit de folatos en este periodo con una mayor prevalencia de alteraciones del tubo neural en el recién nacido. Ac. Fólico Se considera que una ingesta de 600 µg de folato dietético equivalente (FDE)/día son necesarios para mantener las concentraciones normales de folatos en el glóbulo rojo. En madres con antecedentes de hijos con alteraciones del tubo neural. las cantidades para consumir deberían ser de 1.000 µg FDE diarios. No se recomiendan aportes superiores a los 1.000 µg FDE ya que el exceso de folatos puede enmascarar la presencia de anemia megaloblástica. 23  Eje N°2 La vitamina A es necesaria para el crecimiento, la diferenciación celular y el desarrollo normal del feto. Se estimó que, si las reservas maternas son adecuadas, menos de un 10% de las mismas es suficiente para cubrir con las demandas fetales, por lo que no se aconseja aumentar la ingesta de dicha vitamina. Si se presume que la embarazada no cuenta con reservas suficientes, una cantidad Vitamina A extra de 100 µg RE diarios es suficiente para cubrir las necesidades de acuerdo con las RETINOL recomendaciones de la FAO. A diferencia de otros nutrientes, el exceso de vitamina A puede resultar adverso y provocar efectos teratogénicos en el feto. Se debe controlar la cantidad de esta vitamina cuando se administran suplementos vitamínicos y no se aconsejan dosis diarias mayores a los 3.000 µg RE. El aumento en la ingesta diaria de proteínas se acompaña con una mayor necesidad de piridoxina. Vitaminas B6 Los niveles plasmáticos de esta vitamina pueden estar disminuidos durante el embarazo, y aún no PIRIDOXINA está claro si constituyen un reflejo de un aporte inadecuado o son una manifestación fisiológica normal de la gestación. Se aconseja un aumento de 0,5 mg diarios. Las concentraciones de vitamina C disminuyen con el progreso de la gestación, como consecuencia de la hemodilución. La placenta toma de la circulación materna el ácido ascórbico y lo transfiere Vitamina C activamente a la circulación fetal, por lo que es necesaria una cantidad adicional de vitamina C AC. ASCÓRBICO durante el embarazo para que esta utilización fetal sea adecuada. Se ha estimado que 10 mg extras de ácido ascórbico deben agregarse a las recomendaciones. Las gestantes que fuman más de 20 cigarrillos diarios, o consumen alcohol o utilizan a diario aspirina tienen necesidades adicionales. Complicaciones asociadas al consumo de alimentos durante el embarazo. NAUSEAS Y VÓMITOS: las adaptaciones hormonales de los primeros meses del embaraz