APPAREIL LOCOMOTEUR .pptx

Sémiologie clinique de l’appareil locomoteur Principes généraux VD 04/2024 Objectif: pas forcément de savoir examiner les patients avec précision et connaitre tous les signes cliniques de toutes les maladies de l’appareil locomoteur mais plutôt connaitre les grands principes de la démarche diagnosti...

Sémiologie clinique de l’appareil locomoteur Principes généraux VD 04/2024 Objectif: pas forcément de savoir examiner les patients avec précision et connaitre tous les signes cliniques de toutes les maladies de l’appareil locomoteur mais plutôt connaitre les grands principes de la démarche diagnostique et savoir s’orienter vite à partir de mots-clés vers le diagnostic le plus probable Appareil locomoteur En médecine, comme pour les autre sciences, tout est question d’échelle: atome  molécule  cellule  tissu  organe  appareil (≈système) (biochimie, cytologie, histologie, anatomie) Un appareil est une unité fonctionnelle, c’est-à-dire qu’il regroupe les structures permettant de remplir une fonction L’ appareil locomoteur regroupe les structures qui permettent la locomotion (i.e. le mouvement) Structures qui sont... Structures composant l’appareil locomoteur = os, cartilage, capsule articulaire et membrane synoviale, ligament, tendon (et muscle) Particularité : pas vraiment d’organe stricto sensu, mais des « tissus » (conjonctifs) Chacune de ces structures a une fonction précise Os  charpente Cartilage  amortisseur Capsule et membrane synoviale  protection Tendon  transmission de la contraction musculaire Ligament  stabilisation de l’articulation Pathologies de l’appareil locomoteur Particularités: *Très nombreuses *habituellement classées en 3 groupes: -les pathologies osseuses -les pathologies articulaires -les pathologies péri-articulaires *Certaines sont très fréquentes (« communes ») et d’autres rares, voire très rares Intérêt de connaître les plus fréquentes qui sont... Pathologies de l’appareil locomoteur les plus courantes Arthrose: processus dégénératif, touchant le cartilage; le cartilage s’altère progressivement, notamment sous l’effet de l’âge (mais pas que); perte de sa capacité à amortir les mouvements, les microtraumatismes, les chocs; d’où douleurs (mécaniques) Arthrite: processus inflammatoire, touchant la membrane synoviale qui est un tissu très riche en cellules de l’inflammation; déclenchement de l’inflammation par intrusion de bactérie dans l’articulation (arthrite septique), ou par des dépôts de microcristaux au sein de l’articulation (goutte, chondrocalcinose), ou sans raison particulaire (maladie auto-immune) Fracture: peut survenir suite à un traumatisme de haute énergie, mais aussi parfois sans traumatisme important si l’os est préalablement fragilisé (ostéoporose) Tumeurs osseuses: peuvent correspondre à des tumeurs primitives bénignes , des tumeurs primitives malignes (sarcome), des métastases, des hémopathies (maladie de la moelle osseuse comme myélome ou lymphome) Tendinite: inflammation d’un tendon secondaire à des micro-lésions du tendons dûes à des contraintes Comment diagnostiquer ces pathologies ? Chacune de ces maladies est responsables de symptômes spécifiques Ainsi l’analyse de ces signes permet d’en faire la diagnostic La discipline qui étudie les signes/symptômes est la sémiologie On distingue habituellement la sémiologie clinique et la sémiologie paraclinique La sémiologie clinique étudie 3 types de signes: les signes fonctionnels : ce dont se plaint le patient les signes généraux : reflètent l’« état général » du patient les signes physiques : regroupent les anomalies qu’on retrouve à l’examen clinique du patient La sémiologie paraclinique analyse les résultats des examens complémentaires (radio, échographie, IRM, biologie, …) Sémiologie clinique de l’appareil locomoteur SF en rhumatologie ? Sémiologie clinique de l’appareil locomoteur SF : La douleur ! Caractérisée par : 1. sa localisation 2. son facteur déclenchant : traumatique/non traumatique 3. son ancienneté: aigue/chronique (>3mois) 4. son intensité (EVA, EVN, EVS, …) 5. son rythme : mécanique (cédant au repos) ou inflammatoire (continue, dérouillage matinal, réveils nocturnes) Ex: « douleur du genou, non traumatique, chronique, modérée, mécanique » => évoquerait plutôt une arthrose à 1ere vue Sémiologie clinique de l’appareil locomoteur SG ? Sémiologie clinique de l’appareil locomoteur SG ? Toujours les mêmes en médecine = fièvre + les 3A (asthénie, amaigrissement, anorexie) Ainsi: fièvre présente souvent quand arthrite, AAA quand tumeur osseuse, pas de SG dans arthrose/tendinite/entorse/fracture Sémiologie clinique de l’appareil locomoteur SP : Permettent notamment de distinguer la structure anatomique qui fait mal et de rechercher des signes d’inflammation (« rougeur, chaleur, tumeur ») 1-INSPECTION : déformation, gonflement, rougeur 2-PALPATION: localisation plus précise de la douleur, augmentation de chaleur locale, recherche d’un épanchement articulaire 3-TESTING ARTICULAIRE: mobilisation de l’articulation, recherche d’une limitation des amplitudes 4-TESTING TENDINEUX: recherche d’une douleur élective à la palpation du tendon, à l’étirement du tendon, à la contraction contre résistance 5-TESTING LIGAMENTAIRE: recherche d’une douleur élective à la palpation du tendon, recherche d’une laxité NB: implique de bien connaître l’anatomie Sémiologie paraclinique de l’appareil locomoteur La sémiologie clinique oriente le diagnostic Parfois (souvent) nécessité d’examens complémentaires (choix orienté par la clinique) pour confirmer le diagnostic Les examens les plus souvent utilisés: Radiographie standard : voit bien l’os Echographie : voit bien tout ce qui n’est pas os (membrane synoviale, cartilage, tendon, ligament) Scanner : « super radio » IRM : « super écho » (et super radio aussi …) Scintigraphie osseuse et PETscan: examen très sensible pour découvrir un problème articulaire ou osseux mais peu spécifique Biologie: une CRP augmentée signe une inflammation, la présence d’auto-anticorps dans le sang évoque une arthrite auto-immune, la présence de bactéries dans un liquide articulaire signe une arthrite septique, la présence de micro-cristaux dans le liquide articulaire signe une arthrite microcristalline (goutte, chondrocalcinose) En pratique … H, 30 ans, douleur du coude gauche Mr Y, 30 ans, consulte en raison de douleurs localisées au niveau du bord externe du coude droit, apparues sans traumatisme, évoluant depuis 3 mois environ, avec une EVA à 5/10, se manifestant lorsqu’il porte des choses à bout de bras et lorsqu’il fait du tennis Donc SF « douleurs du coude droit, non traumatiques, chroniques, modérées, de rythme mécanique » SG : pas d’AEG, pas de fièvre SP: pas de déformation, pas d’aspect inflammatoire, mobilisation articulaire non douloureuse, amplitudes articulaires conservées, douleur à la palpation au niveau de l’insertion des tendons épincondyliens latéraux et lors de leur étirement A-Arthrose B-Arthrite C-Tumeur osseuse D-Fracture E-Entorse F-Tendinite A-Arthrose B-Arthrite C-Tumeur osseuse D-Fracture E-Entorse F-Tendinite Pour conforter le diagnostic, possibilité de faire des examens paracliniques, et dans ce cas: Radio normale Echographie: lésion tendineuse hypoéchogène («plus noire ») avec +/fissuration (CRP normale) F, 40 ans, douleur du coude gauche Mme X, 40 ans, consulte en raison de douleurs de l’ensemble du coude droit, sans traumatisme initial, évoluant depuis 3 jours, avec une EVA à 9/10, continues avec des réveils nocturnes Donc SF « douleurs du coude droit, non traumatiques, aigues, intenses, de rythme inflammatoire» SG: fièvre à 38,3°, asthénie SP: signes inflammatoires locaux, aspect tuméfié, augmentation de la chaleur locale, mobilisations articulaires très douloureuses et limitées A-Arthrose B-Arthrite C-Tumeur osseuse D-Fracture E-Entorse F-Tendinite A-Arthrose B-Arthrite C-Tumeur osseuse D-Fracture E-Entorse F-Tendinite Pour conforter le diagnostic, possibilité de faire des examens paracliniques, et dans ce cas: Radio normale (au début !) Echographie: épanchement intra-articulaire témoignant de l’inflammation CRP élevée Donc confirmation de l’arthrite… mais de quelle origine ? Pour le savoir, nécessité d’une ponction articulaire pour analyser le liquide articulaire F 35 ans, douleurs des mains Mme Z, 35 ans, consulte en raison de douleurs des doigts, touchant quasiment toutes les articulations mais pas les interphalangiennes distales, apparues il y a 6 mois, sans traumatisme, responsables d’un enraidissement matinal des doigts durant près d’1 heure et de réveils nocturnes douloureux, avec une EVA à 6/10 Donc SF : douleurs digitales polyarticulaires, non traumatiques, des articulations digitales sauf IPD, bilatérales, symétriques, depuis 6 mois, sans traumatisme, rythme inflammatoire, EVA 6/10, stable SG : 0 SP: signes inflammatoires locaux, avec gonflement de plusieurs articulations douloureuses, douleur à la palpation et la mobilisation des articulations A-Arthrose B-Arthrite C-Tumeur osseuse D-Fracture E-Entorse F-Tendinite A-Arthrose B-Arthrite C-Tumeur osseuse D-Fracture E-Entorse F-Tendinite Pour conforter le diagnostic, possibilité de faire des examens paracliniques, et dans ce cas: Radio normale (au début !) Echographie: épanchement intra-articulaire témoignant de l’inflammation Biologie: CRP élevée et présence de facteur rhumatoïde et d’anticorps antiCCP Donc arthrite d’origine auto-immune (« polyarthrite rhumatoïde ») Et là, à votre avis, c’est quoi le problème ? Et là, à votre avis, c’est quoi le problème ? Douleur polyarticulaire des mains = motif fréquent de consultation 2 principaux diagnostics : arthrose ou polyarthrite (« rhumatoïde ») Un simple coup d’œil peut permettre des les distinguer (déformations et douleurs des IPD notamment !) H 27 ans, douleur de cheville Mr B, 27 ans, consulte en raison de douleur de la cheville droite suite à un mouvement de torsion lors d’un match de foot la veille, EVA 8/10, douleurs continues et augmentées à la marche SF : douleur de la cheville droite, traumatique, aigue, intense, de rythmicité mixte SG: 0 SP: gonflement au niveau du bord externe de cheville, douleurs élective sous la malléole externe, pas de douleur à mobilisation de cheville (dans l’axe) et amplitudes conservées A-Arthrose B-Arthrite C-Tumeur osseuse D-Fracture E-Entorse F-Tendinite A-Arthrose B-Arthrite C-Tumeur osseuse D-Fracture E-Entorse F-Tendinite Pour conforter le diagnostic, possibilité de faire des examens paracliniques, et dans ce cas: Radio: normale, mais possible fracture arrachement associée Echographie: montre la lésion du ligament Possibilité de faire à froid des clichés forcés en varus qui montrent l’hyperlaxité (instabilité) H 60 ans, douleur épaule droite Mr D, 60 ans, présentant parmi ses antécédents un cancer du poumon, consulte en raison de douleurs de l’épaule droite, apparues sans traumatisme, évoluant depuis 4 mois, d’intensité croissante avec une EVA moyenne à 7/10, continues avec des réveils nocturnes SF: douleur de l’épaule droite non traumatique chronique modérée de rythme inflammatoire SG: perte de 8 kg en 4 mois SP: inspection normale, douleur reproduite par la palpation un peu en dessous de l’épaule, testing articulaire normal, testing tendineux normal, pas de laxité A-Arthrose B-Arthrite C-Tumeur osseuse D-Fracture D-Entorse E-Tendinite A-Arthrose B-Arthrite C-Tumeur osseuse D-Fracture D-Entorse E-Tendinite F 75 ans, douleur épaule gauche Mme O, 75ans, consulte en raison de douleurs de l’épaule gauche, survenues le jour-même suite à une simple chute de sa hauteur, avec une EVA à 3/10 lorsqu’elle ne bouge pas son épaule SF: douleur de l’épaule gauche « pauci »-traumatique aigue modérée de rythme mixte SG: 0 SP: inspection normale, douleur reproduite par la palpation un peu en dessous de l’épaule et lorsqu’on bouge l’épaule, testing tendineux pas interprétable A-Arthrose B-Arthrite C-Tumeur osseuse D-Fracture D-Entorse E-Tendinite A-Arthrose B-Arthrite C-Tumeur osseuse D-Fracture D-Entorse E-Tendinite Probable ostéoporose sous-jacente ! Cf: fragilisation progressive de l’os avec l’âge, la ménopause,... Cas particulier: la lombalgie Motif très très fréquent de consultation !! Dans la très grande majorité des cas : d’origine dite « commune » (i.e. « mécanique ») Mais attention danger, la grande fréquence des lombalgies communes fait courir le risque de passer à côté d’une lombalgie « symptomatique » : fracture vertébrale ostéoporotique, tumeur osseuse (métastase), infection vertébrale (« spondylodiscite »), inflammation auto-immune vertébrale (« spondyloarthrite ») A contrario on ne peut pas faire des IRM à toutes les lombalgies... Comment faire en pratique ? Poser quelques questions simples ! Une lombalgie commune est d’horaire mécanique, ne s’accompagne pas de fièvre, n’entraine pas d’altération de l’état général, ne s’accompagne pas de fracture sauf si fragilité osseuse « J’ai mal au dos »  faites vous de la fièvre ? => ! spondylodiscite !  avez-vous perdu du poids, manquez-vous d’appétit, êtes vous fatigué ? => ! tumeur osseuse !  Avez-vous mal la nuit ? Est-ce que le repos vous soulage ? => ! Spondyloarthrite !  avez-vous déjà fait des fractures ? Avez-vous une ostéoporose connue ? => ! Fracture ! Autre élément à prendre en compte en cas de lombalgie d’allure commune : peut s’accompagner d’une sciatique ou d’une cruralgie Secondaire à une compression d’une racine nerveuse au niveau du dos par une hernie discale ou un canal lombaire rétréci par l’arthrose Une sciatique ou une cruralgie, notamment sur hernie discale, ne signifie pas intervention chirurgicale ( Devant toute sciatique ou cruralgie, faire un « testing moteur » 4 questions ! Testing moteur !