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AULA 1 - INTRODUÇÃO À SAÚDE PÚBLICA Conceito de Saúde Pública: ciência e arte de proteger a saúde, prevenir a doença e promover a saúde (com o objectivo de prolongar e melhorar a vida) através dos esforços organizados e escolhas informadas da sociedade, organizações públicas e privadas, comunidades...

AULA 1 - INTRODUÇÃO À SAÚDE PÚBLICA Conceito de Saúde Pública: ciência e arte de proteger a saúde, prevenir a doença e promover a saúde (com o objectivo de prolongar e melhorar a vida) através dos esforços organizados e escolhas informadas da sociedade, organizações públicas e privadas, comunidades e indivíduos (ou seja, as coisas devem ser feitas através de consentimento informado). Particularidades:  Enfoque na saúde de toda a população – diferente da clínica onde nos focamos mais no indivíduo e família  Serviços essencialmente públicos – são então “poderes” detidos pelos estados, que podem intervir  Atenção em particular às desigualdades em saúde – tentativa de dar a todos os mesmos cuidados de saúde, acabando com as iniquidades em saúde. Matriz da Saúde Pública Estuda-se:  Problemas (issues) – álcool (um problema cada vez mais actual, principalmente entre a classe jovem), dieta, peso, saúde cardíaca, exercício físico, saúde mental, osteoporose  Ambiente (settings) – escola, local de trabalho, grandes cidades, cuidados de saúde  Grupos populacionais (population groups) – jovens, idosos, desfavorecidos (p.e. os migrantes africanos, que pretendem integrar-se na comunidade europeia, mas que como estão ilegais não recorrem aos cuidados de saúde; são necessárias unidades móveis que garantam o acesso aos cuidados de saúde a todos) Paralelismo entre Medicina Clínica/Saúde Pública - indivíduo - população - exame do doente - estudos comunitários - diagnóstico diferencial - definição de prioridades em saúde pública - tratamento do doente - programas preventivos e organizacionais - continuação da observação - monitorização e vigilância contínuas - avaliação do tratamento - avaliação de programas e serviços Funções Essenciais da Saúde Pública  avaliação e vigilância da saúde e bem-estar da população (vigilância epidemiológica)  protecção da saúde (garantia da qualidade dos micro e macroambientes públicos)  prevenção da doença e promoção da saúde  preparação para as emergências de SP (planos de contingência)  garantia de governança para a saúde e bem-estar  garantia da qualidade e desempenho dos serviços  garantia de recursos humanos competentes  advocacia, comunicação e mobilização social para a saúde  desenvolvimento da investigação em SP para fundamentar as políticas e a prática Vigilância de Saúde Pública  Vigilância de doenças - p.e., as de notificação obrigatória (sarampo, varicela …), para que se possam controlar  Vigilância sindromática – ou seja, não se tem a certeza do diagnóstico, mas a sintomatologia à sugestiva  Vigilância epidemiológica ambiental – vigia factores nocivos do ambiente (digoxinas nos alimentos, ozono…)  Lei da vigilância de SP - em Portugal, o sistema tem o nome de SINAVE e engloba todos os profissionais de saúde que podem/têm que fazer as suas notificações; para além disto, existe ainda grupo de Entidades ou Médicos Sentinela que se predispõem a notificar acerca de determinada condição; a rede de notificação obrigatória dá multas aos profissionais de saúde que não notificarem, dando especial atenção às doença infecciosas (pois podem iniciar cadeias de transmissão  Exemplos – o caso da gripe tem notificação diária, para que se possa vigiar a evolução e prever algumas circunstâncias; a taxa de mortalidade também é calculada, neste momento por informação diária; outro exemplo é a meningite, que está a tentar ser controlada pela vacinação (definem-se zonas de sucesso – totalmente controlada -, zonas de segurança – sem necessidade de alerta – e zona de alerta – onde existe elevado perigo) Prevenção e Promoção da Saúde  Plano Nacional de Vacinação – programa com mais de 50 anos e que tem poupado vidas e sequelas a uma grande quantidade de pessoas   Programas dirigidos a doenças infecciosas e não transmissíveis/crónicas e degenerativas – como os programas para doenças cardiovasculares ou contra meningite, por exemplo  Actividades de âmbito populacional e para grupos de risco – por exemplo, programas de controlo da diabetes  Ganhos do plano nacional de vacinação – diminui o número de casos e de mortes em muito, principalmente na tosse convulsa, poliomielite (para zero), tétano e difteria NOTA: a obesidade é outro caso em que se tem de fazer uma intervenção e onde esta é essencial Recursos Humanos  Médicos especialistas em saúde pública  Enfermeiros com diferenciação em saúde pública ou saúde comunitária  Técnicos superiores de saúde (TSS) em engenharia sanitária, laboratório, nutrição e psicologia  Técnicos de diagnóstico e terapêutica (TDT) que são de saúde ambiental, análises clínicas, saúde pública e saúde oral  Informática, estatística e comunicação Investigação em Saúde Pública Faz-se sobre prioridades em saúde (burden of illness, epidemias, reformas)  investigação aplicada. A investigação epidemiológica (observacional e experimental) visa a etiologia, história natural e avaliação de intervenções. Deve-se fazer também investigação sobre os serviços de saúde e clínica. a) Investigação Translaccional: tenta transportar os conhecimentos do laboratório, para aplicação na pessoa e na comunidade b) Tipologia OBJECTO NÍVEL Situações Respostas Investigação Clínica Individual e Investigação Biomédica (eficácia das medidas preventivas, de (biologia básica, estrutura, função e Subindividual mecanismos patogénicos) diagnóstico e terapêutica; história natural das doenças) Investigação Epidemiológica Investigação em Serviços de Saúde (frequência, distribuição e (efectividade, qualidade e custos dos Populacional determinantes das necessidades de serviços de saúde; desenvolvimento e saúde) distribuição dos recursos) Planeamento e Implementação Através do Plano Nacional de Saúde (2012-2016), sendo desenvolvido tendo em conta o ambiente, a economia e sector social e em conjunto com outros programas nacionais, regionais e locais, que permitam a melhoria dos cuidados de saúde. Tem também de ser feito um planeamento para as emergências de saúde pública. Saúde Pública Portuguesa  Organismos centrais – DGS e o Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge (sendo o melhor órgão nacional de investigação e acção de saúde pública)  Serviços de saúde pública – regionais (departamentos de saúde pública das ARS – Administração Regional de Saúde) e locais (unidades de saúde pública dos cuidados primários – médicos com posição de autoridade de saúde) NOTA: existe ainda a Escola Nacional de Saúde Pública onde se fazem mestrados e doutoramentos  Autoridades de saúde/delegados de saúde – têm-se a nível concelhio, regional e nacional; eles asseguram a intervenção oportuna e discriminatória do Estado em situações de grave risco para a saúde pública; fazem ainda vigilância das decisões dos órgãos e serviços operativos do Estado em matéria de saúde pública NOTA: o INRJ tem como atribuições/funções essenciais  investigação e desenvolvimento, laboratório de referência, prestação de serviços diferenciados, observatório de saúde, formação e difusão da cultura científica Saúde Pública na União Europeia 27 estados membros + países em adesão; existe uma direcção geral  DG SANCO (Saúde e Consumidores) que cada vez é mais activa e interventiva; para além disso, foi criado em Estocolmo o ECDC que tem como principal objectivo a vigilância de doenças epidemiológicas. Existe também o TESSY que consiste no sistema de vigilância europeu. O FP7 (seventh frame program) é um programa de financiamento para a investigação em saúde. Objectivos 2008-2013:  Promover a saúde numa Europa em envelhecimento  Proteger os cidadãos das ameaças para a saúde (ECDC)  Promover sistemas de saúde dinâmicos e as novas tecnologias Saúde Pública no Mundo Através da OMS/WHO, promoveu a convenção quadro sobre o tabaco; tem também o regulamento sanitário internacional (prevenir, proteger, controlar, dar respostas em termos de saúde pública a uma propagação internacional de doenças, notificação à OMS das emergências de SP através de pontos focais nacionais).  AULA 2 – MEDICINA CLÍNICA E SAÚDE PÚBLICA Implicações da Saúde Pública para a Clínica e vice-versa A medicina clínica, praticada ao nível dos hospitais e dos centros de saúde, é importante que seja um trabalho baseado na evidência. As instituições creditadas pela Joint Comission são reflexo da garantia de um ambiente seguro para pacientes, funcionários e visitantes. A Joint Comission dispões também de serviços de consultoria e educacionais com o objectivo de ajudar as organizações a implementar soluções práticas e sustentáveis. Medicina Clínica: vai centrar muito as suas acções ao nível das doenças crónicas e dos últimos tempos de vida, que vão ser de efectividade mais reduzida e de custo mais elevado. É aqui que as estratégias de intervenção de saúde pública são importantes. Saúde Pública: vai ter como objectivo actuar nos factores de risco como um todo, pois assim, consegue actuar em várias doenças e na sua prevenção, na medida em que um factor de risco pode sê-lo para várias doenças. Nota: Exemplo  Há mais pessoas nos serviços de cardiologia. Porquê? Porque o serviço pode ter mais camas, por encerramento desse serviço no hospital vizinho, ou outras razões que têm sempre de ter uma resposta Síndrome de Radar O doente “aparece”, é tratado e tem alta com carta para o médico assistente, e “desaparece” do radar. Este não é um sistema socialmente aceitável, gerador de imenso desperdício; ou seja, aquilo que devia ser feito era tratar a crise aguda e depois continuar com acompanhamento para o tratamento crónico. Estatísticas Através da base de dados Health for all podemos ver o comportamento dos vários países e compará-los. Em Portugal a morte por AVC tem vindo a decrescer, mas ainda não temos os valões ideais, já na Roménia é ainda um grande problema. Neoplasias Respiratórias Temos vindo a assistir a um aumento da incidência destas doenças, sendo que as estratégias de prevenção que têm sido lançadas, não têm tido melhor efeito. O tabaco é um problema emergente, que é bastante perigoso, não só para os fumadores activos, mas também os passivos (por vezes mais do que a poluição do ar). Em países como o Reino Unido e a Itália, tem se visto um decrescente consumo de tabaco, muito provavelmente devido à aplicação de medidas e estratégias políticas e epidemiológicas. Neoplasias/Cancro Os gráficos americanos mostram uma decrescente mortalidade por cancro, pois os seus planos e estratégias, tanto a nível clínico como preventivo, estão a dar os seus frutos, como é o caso do cancro do estômago e do pulmão e brônquios. Já na próstata foi uma evolução quase horizontal até à descoberta e uso do PSA. Nas mulheres também a mortalidade do cancro da mama tem estado a diminuir, muito provavelmente devido aos avanços, nos rastreios, na prevenção e detecções precoces, e no tratamento. Rudolf Virchow Para além dos seus trabalhos na histologia, estudou também a tuberculose nos mineiros alemães e escreveu: “A tuberculose não era só uma doença infecciosa, era um crime social”, pois ele via a associação silico-tuberculose, portanto eram as condições do trabalho humano que potenciavam o aparecimento destas doenças. Hoje em dia, o controlo da tuberculose, principalmente associada ao HIV, é um importante factor, não só individual, mas também social. Exemplos Actuais As mais actuais perturbações das culturas das sociedades humanas são a obesidade, sedentarismo, álcool, tabaco, resistência dos microrganismos. Nota: É importante recordar que existe uma relação complexa entre o ambiente social e ambiental, de tal forma que, apesar de dispormos de uma base genética, ela não é única. Riscos Globais e Transições Epidemiológicas a) Riscos tradicionais vs. modernos  Riscos Tradicionais: má nutrição, problemas da poluição do ar e uso de combustíveis fósseis, etc., relacionados com as doenças infecciosas e a ausência de infra-estruturas competentes  Riscos Modernos: tabaco, excesso de peso e sedentarismo Nota: na China, o número de fumadores e poluição ambiental por uso de combustíveis fósseis como o carvão, tem alargado, por exemplo, os casos de DPOC, principalmente no sexo feminino. b) DALYs (Disability-Ajusted Life Years): estão relacionados com questões associadas à infância, sexo não seguro, álcool, higiene e saneamento. Já as  principais causas de morte são a HTA (associada ao tabaco, hiperglicémia, diabetes, sedentarismo, etc.). c) Principais causas de morte esperadas em 2015  Doenças da área da saúde mental  Doença isquémica cardíaca  Doença cérebro-vascular  DPOC d) Intervenção e prevenção: nas doenças infecciosas um antibiótico ou uma vacina, normalmente controlam o problema. Já nas doenças crónicas isto é diferente  o principal factor é a prevenção e a educação da população. Muitas vezes o que acontece é que as elites adaptam determinadas medidas e as bases seguem esse exemplo. Nesse aspecto, a sociedade portuguesa está muito atrasada em relação a outros países. e) Evolução das doenças: nos países mais ricos, temos visto um aumento ao nível das doenças cardiovasculares, sendo que é um aumento que tem tendência a ser seguido por todo o mundo. Neste caso, a prevenção é essencial, não só na vida adulta, mas com início logo desde cedo através de factores educacionais e de estilo de vida. A análise do percurso de vida proporciona o método mais eficaz para identificar as estratégias preventivas mais eficazes. f) Análise do percurso de vida: devem ser considerados factores biológicos e os riscos sociais, que dão origem a processos comportamentais, biológicos e psicossociais, os quais actuando em todas as fases de vida, afectam o risco de desenvolvimento de doença. O risco para doenças crónicas é determinado em todas as fases da vida (pré-concepção, gestação, infância, adolescência ou idade adulta). Nota: obesidade, tabagismo, HTA e ausência da actividade física na adolescência, estão associados de um modo independente com risco aumentado de doença isquémica do coração e doença cerebrovascular subsequente. Nota: um estudo feito no Reuno Unido veio mostrar que as classe mais altas e com melhores empregos fumavam muito menos que as classes mais baixas que fumavam muito mais bem como maiores níveis de inactividade física. HTA em Portugal Estima-se que ronde os 42% da população  planos >projectos > actividades  Tipos: Transversais (várias doenças) Por doença  Programados/proactivos: feitos antes de acontecer a eventualidade  De contingência: é um plano alternativo (“prepãrã-se para o pior e espera-se pelo melhor”)  Reactivos: muitas vezes confundem-se com os de contingência, mas estes são feitos quando já aconteceu (são uma reacção àquilo que já aconteceu). Plano Nacional de Vacinação Comporta as vacinas que se acham essenciais; o que já está em vigor e o que já foi revisto em 2012, mas já está novamente em revisão devido às recentes situações.  Grupos que necessitam de vacinação especial: militares, autoridades, profissionais de saúde, idosos, viajantes Nota: para a construção do PNS tem de se conseguir uma harmonização entre as vacinas; o seu impacto na sociedade portuguesa, desde que foi criado, tem sido muito positivo no controlo de doenças; há apenas um pequeno problema, do qual se desconhece a razão, que é o actual reemergir da tosse convulsa na Europa.  Controlo das doenças: com excepção da malária e hepatite A que foram controladas pela melhoria das condições sanitárias, a maioria das doenças foi controlada por uma vacinação em massa. Programas transversais  Vacinação sazonal contra a gripe  Farmacovigilância  Vigilância/controlo de vectores  Vigilância/controlo das águas e resíduos hospitalares  Programa Nacional das Infecções Associadas aos Cuidados de Saúde: o Vigilância (em unidades de neonatalogia, cirurgia, UCIs,…) o Higiene das mãos o Lista de verificação (cateteres, tubos endotraqueais, checklist cirurgia segura) o Comissões de controlo de infecção  Infecções nosocomiais: ronda os 10%, mas tem-se vindo a conseguir diminuir este número Nota: Um dos problemas é entrar e sair de uma enfermaria com a mesma indumentária com que se foi a outro lado.  Programa Nacional de Prevenção da Resistência aos Antimicrobianos: o Vigilância das resistências o Monitorização dos consumos o Campanha para o público sobre uso adequado de antibióticos o Normas de prescrição o Formação médica o Aliança portuguesa para a prevenção do antibiótico (DGS, INSA, INFARMED, ANF, etc) Programas sobre doenças:  VIH/SIDA  Tuberculose o Portugal ainda tem uma taxa de incidência maior que alguns países da EU como a França e a Alemanha; no entanto esta taxa tem diminuído ao longo do tempo; o Os distritos de Porto e Lisboa são os mais afectados o A taxa de detecção e o sucesso terapêutico são 2 pontos de extrema importância no controlo da TB  Doença dos legionários  Sarampo  Doença meningocócica invasiva  Poliomielite Planos de Contingência  Visam uma liderança, organização e coordenação e dão-nos orientações estratégicas;  Têm informação em saúde  Medidas de Saúde Pública  Cuidados de saúde em ambulatório e internamento  Vacinas e medicamentos  Comunicação (é importante ligar para Saúde24 antes de sair de casa para ser orientado da melhor forma) Nota: No caso da gripe A, o plano resultou, minimizando o número de mortes   Medidas de Saúde Pública: o Comunicação o Higiene respiratória o Distanciamento social o Controlo de surtos (p.e nas escolas) o Envolvimento dos cidadãos o Adesão além das expectativas o Nem sempre foi possível ser flexível na comunicação do risco e das medidas a adoptar em função do risco Planos Reactivos  Dengue no século XXI: o Doença virável transmitida por vectores (mosquitos) com disseminação mais rápida o Incidência aumentou 30x nos últimos 50 anos o Prevenção:  Em viajantes para zonas endémicas  por uso de repelentes, roupas, redes/ar condicionado  Prevenir a multiplicação do vector (por redução de criadores e das larvas  eliminação mecânica, larvicidas e controlo das águas estagnadas)  Vigilância entomológica (dos mosquitos) o Mosquitos: na Europa são o Aedes aegypti e o Aedes albopictus Nota: É por isso que se tem de estar atento para fazer um diagnóstico seguro e para ser administrada uma terapêutica eficaz  Saúde Pública Aula 5 - Intervenção em doenças não transmissíveis 1) Actualidade da DNT a) 631 das mortes no mundo são causadas por DNT; 25% das mortes ocorrem antes dos 60 anos (é uma situação crítica e de muita importância em S.P.); 80% afectam as populações de baixo e médio rendimento. b) Estima-se um aumento de 15% na carga de morte global; na Europa prevê-se uma estabilização até 2020 (assimetria entre países). c) Em Portugal, ocorre um aumento contínuo das principais DNT (cancro, diabetes e cardiovasculares  as últimas sobretudo nas mulheres) d) As DNT ocorrem mais nas pessoas com mais de 30 anos; atinge cerca de 14,2 milhões de pessoas; o contributo é maior por parte de países de classe média-baixa (os melhores números vêm da Suiça e do Japão). Nota: al longo da última década a WHO tem tentado implementar diversos documentos que são marcos na intervenção a nível mundial sobre alguns problemas: 2003  FCTC (para controlo do tabaco); 2004  Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health; 2008  Action Plan 2008-2013 on the Global Strategy for the Prevention and Controlo f WCDs; 2009  Global Strategy do Reduce the Harmful use of Alcohol; 2012  Who global Statos Report on NCDs. 2) DNT na vida do dia-a-dia a) Pobreza: os ganhos familiares são gastos em cuidados de saúde para DNT, medicamentos, tabaco e álcool. b) Fome: crianças com baixo peso e adultos com excesso de peso, são encontrados no mesmo ambiente. c) Saúde materna: a malnutrição aumenta o risco de diabetes gestacional e uma pobre saúde materna. d) Saúde Infantil: a malnutrição na gravidez relaciona-se com vulnerabilidade para a obesidade, doenças CV e diabetes. e) Educação: os gastos com DNT desviam os fundos familiares da educação. f) HIV/AIDS: o aumento do risco de cancro e antirretrovirais  aumento risco para doenças CV. g) Tuberculose: o uso do tabaco e álcool e a diabetes estão associados às mortes por TB. h) Fármacos essenciais: apesar de haver genéricos mais baratos, continuam a não estar acessíveis a muitas famílias. Nota: Em Portugal, a percentagem de mortes por doenças do aparelho cardiovascular é aproximadamente 32%. 3) Princípios orientadores a) Foco na equidade: oportunidade para fazer e manter escolhas saudáveis (equidade em todos os grupos sociais). b) Reforço dos sistemas de saúde: reforço dos cuidados primários e de saúde pública (os médicos precisam de formas de prevenção). c) Saúde em todas as políticas: todas as políticas devem, no fim de tudo, ser promotoras da saúde. d) Abordagem ao longo da vida: promoção desde a gravidez até ao final da vida. e) Empowerment/ Empoderamento: das comunidades e do indivíduo, decisão integrada do médico e da pessoa. f) Estratégias populacionais - SP - e indivíduos - clínica -: Equilíbrio nas duas abordagens. g) Programas integrados: dirigidos a múltiplos factores de risco. h) Abordagem toda-a-sociedade (hole society aproach): co-produção de saúde com o estado e a sociedade. Nota: Carta de Otawa  reforço da acção comunitária desenvolvimento das capacidades dos indivíduos criar ambientes mais favoráveis permitir, mediar e promover a ideia reorientar os serviços de saúde. Nota: numa curva de Gauss temos uma zona central que corresponde à maioria da população e os extremos que são minorias, normalmente mais graves; deve-se multiplicar o risco da população pelo risco individual para ficarmos com uma melhor ideia da importância do indivíduo, nunca esquecendo que a maior parte da população não está nos extremos e a abordagem deve ser sempre para fins populacionais em SP. 4) Âmbito e ligações: 4 doenças (CV, cancro, diabetes e d. resp. crónicas as abordagens devem incidir principalmente nestas e devem ser adaptadas ao ambiente onde estão a ser  implementadas); factores de risco comuns (tabaco, álcool, inactividade física, má alimentação  está comprovado que actuar sobre factores de risco trás resultados mais positivos); capitalização sobre aspectos comuns (d. mentais, violência traumatismo, d. infecciosas, ambiente e saúde). a) Programas nacionais prioritários: PN para a diabetes; PN para a prevenção e controlo do tabagismo; PN para a promoção da alimentação saudável; PN para a Saúde Mental; PN para as doenças respiratórias; PN para prevenção das doenças cérebro-vasculares. 5) Linguagem em SP a) Visão: Europa promotora de saúde, livre de doenças não transmissíveis, morte prematura e incapacidade evitável. b) Finalidade: evitar a morte prematura e reduzir o peso da doença através da acção integrada, melhorando a qualidade de vida e tornando a esperança de vida saudável mais equitativa. c) Objectivos: Acção integrada sobre os factores de risco e os seus determinantes, reforço dos sistemas de saúde pata melhor prevenção e controlo. Nota: A 26 de Maio de 2012 a WHO propôs uma meta de redução de 25% nas mortes prematuras por DNT até 2025; Em Portugal a morte prematura (< 70 anos) ronda os 22% 6) Áreas de acção prioritárias a) Governança (inclui alianças e redes e o empoderamento do cidadão); b) Reforço da vigilância, monitorização e avaliação/investigação; c) Promoção da saúde e prevenção da doença; d) Reorientação dos serviços de saúde para mais prevenção. 7) Quadro de monitorização global para DNT a) Resultados (Outcomes): incidência do cancro por tipo; mortalidade prematura por doenças CV, diabetes, cancro e DRC. b) Exposições (Exposures): álcool, aporte de gordura, diminuição aporte de fruta e vegetais, excesso de peso e obesidade, inactividade física, aumento concentração de glicose sanguínea, aumento P.A., aumento colesterol, aporte de sódio/sal, tabaco. c) Resposta dos cuidados de saúde: screening por cancro, terapêutica farmacológica para EAM e AVC, novas tecnologias para DNT, cuidados paliativos, eliminar óleo vegetal parcialmente hidrogenado (PHVO) dos alimentos, vacinação. 8) Interacções prioritárias focadas: a) Promoção de consumos saudáveis através de políticas de marketing: eliminação de gorduras trans e substituição por poli-insaturados. b) Redução do consumo de sal: reavaliação e gestão do risco cardio metabólico c) Detecção precoce do cancro d) Promover a mobilidade activa e) Promover a saúde nos ambientes de vida e trabalho. 9) Objectivos da WHO a) Reduzir: 25% da morte prematura 25% na HTA 30% no tabaco 30% no aporte de sal 10% inactividade física b) Reduzir para: 0% Obesidade 15% consumo de gordura 10% consumo de álcool 20% hipercolesterolémia 80% medicamentos genéricos 50% aconselhamento terapêutica 10) Intervenção sobre factores de risco a) Tabaco: aumento dos impostos; proteger os não fumadores; avisar sobre os malefícios; banir a publicidade ao tabaco. b) Álcool: aumento dos impostos; restringir o acesso; banir a publicidade. c) Má alimentação e inactividade física: diminuir o consumo de sal; diminuir gorduras trans; promover os avisos públicos. d) DCV e diabetes: aconselhamento multiterapêutico; tratar EAM com aspirina. Nota: A Karelia do Norte na Finlândia teve programas que revolucionaram as doenças cardio vasculares, reduziram a sua incidência para níveis muito baixos, projectos esses que se espalharam por todo o país.  Saúde Pública Aula 6 – Medicamentos e Saúde Pública 1) Necessidade: O acto final da prescrição é condicionado por uma panóplia de factores como o doente, factores sociais/culturais e pela pressão sobre o médico, para além da própria farmacologia; ainda continuam a haver falhas nos esquemas terapêuticos e é muitas vezes difícil convencer o doente que não precisa de certos medicamentos. 2) Mercado: sendo o objectivo da indústria farmacêutica o lucro, o medicamento tornou-se um produto de consumo, tendo várias características próprias: a) Acesso ao mercado (tendo um amplo processo de investigação própria); b) Estatuto legal quanto à cedência; c) Acompanhamento após comercialização (fundamental); d) Co-financiamento colectivo (a comparticipação estatal é fundamental para a acessibilidade). 3) Ciclo de vida do medicamento: 4) Cadeia do Medicamento: sistema dinâmico de prescrição e utilização do medicamento. 5) Etapas para aprovação de novos medicamentos: a) Estudos não clínicos (síntese e purificação e testes em animais) b) Estudos clínicos (fase I, II e III) c) Pedido AIM d) Avaliação e) Concessão AIM f) Pós-aprovação (fase IV  fármaco-vigilância ao longo do tempo de utilização do medicamento) 6) Avaliação de Medicamentos: 7) Sistema Europeu de Avaliação de Medicamentos:  A aprovação é feita na agência europeia sedeada em Londres.  Esta decisão envolve os 27 EM da EU, a Noruega, a Islândia e Liechtenstein;  Faz-se através dos CDs (p.ex. CD9 eo CD10, que é o mais actual);  O processo pode ser centralizado, ou seja, há um país que analisa o fármaco nos seus mais diversos aspectos (toxicológico, clínico, farmacêutico, ecotoxicologia) e que elabora um relatório que é disponibilizado aos restantes países para análise e posterior votação; ou pode ser descentralizado, ou seja, começa em vários países ao mesmo tempo;  As decisões de segurança podem ser tomadas a nível nacional e depois são comunicadas à Europa para posterior avaliação pelos comités científicos. 8) Realidades actuais:  1/3 da humanidade não tem acesso a medicamentos essenciais;  90% dos problemas sanitários a nível mundial recebem apenas 10% dos gastos globais  por causa da perspectiva de lucro;  Apenas 1% dos medicamentos são destinados a doenças tropicais e 50% são investigação veterinária; 9) Disponibilidade: tenta-se que haja um equilíbrio entre disponibilidade e a acessibilidade, mas o pensamento continua a ser que em pequenos países, como o Chipre, não vale a pena investir. 10) Acessibilidade: para medicamentos essenciais, novos medicamentos, medicamentos ainda em desenvolvimento. a) Determinantes: introdução no mercado, estatuto legal de dispensa ao público, distribuição, recursos financeiros disponíveis. b) Problema: investigação, produção, distribuição, preço, reembolso/comparticipação. b.1) Investigação: novos medicamentos (preenchimento de lacuna terapêutica), medicamentos com maior/ melhor actividade clínica (eficácia), medicamentos co perfil de segurança mais favorável. NOTA: um dos problemas são os medicamentos Me Too  mais um medicamento dentro de um grupo onde já eram suficientes. b.2) Produção e distribuição:  Doenças “esquecidas” (tripanossomíase e a leishmaniose);  Medicamentos órfãos  para doenças raras ( não tenho um padrão, mas uma tendência)  Meta - Comparar ganhos, protecção, eficiência, qualidade e direitos. Modelos de Planeamento PATCH (the planned approach to community health) MATCH (multilevel approach to community health) Tem como intervenção escolher os “actores”/pessoas mais influentes, seleccionando os alvos para uma melhor intervenção  mais eficiente, mas mais dispendioso. Planos de Saúde Internacionais - Healthy People US - Healthy Europe (EU) - Health 2020 (WHO) Fundamentação do Planeamento Plano Nacional de Saúde Visão do Plano Nacional de Saúde 2011-2016: “Maximizar os ganhos em saúde da população através do alinhamento e integração dos esforços sustentados de todos os sectores da sociedade, com foco no acesso, qualidade e cidadania” Tem a sua base e fundamentação em valores. Estratégias Nota: há um conjunto de planos verticais que são aplicados em várias áreas em simultâneo Programas Prioritários - Diabetes - VIH/SIDA - Saúde Mental - Doença Respiratórias - Doenças Cerebro-vasculares - Alimentação - Doenças Oncológicas - Tabaco Avaliação do PNS Consiste na avaliação de indicadores e metas relativos a diversas áreas do país. A monitorização faz-se através desta avaliação. População Alvo - Pessoas a viver numa certa área geográfica - Pessoas de determinados grupos etários, género, etnias, orientação sexual ou grupo religioso - Pessoas com comportamentos de risco (fumadores, condutores alcoolizados…) - Pessoas expostas a riscos ambientais - Pessoas com problemas de saúde ou factores de risco - Utentes de um determinado serviço de saúde - Cuidadores e familiares de pessoas com problemas de saúde Avaliação do impacto na saúde: consiste numa combinação de procedimentos, métodos e instrumentos, pelos quais uma política, programa ou projecto, de sector público ou privado, pode ser julgado a priori em termos dos seus potenciais efeitos na saúde da população e da distribuição desses efeitos na mesma população (consenso de Gothenburg). Desiguladades como prioridade: principalmente em termos de classes sociais. O papel do médico (Juramento de Hipócrates): “A saúde do meu paciente será a minha primeira consideração.”  AULA 9 – ORGANIZAÇÃO DA SAÚDE PÚBLICA EM PORTUGAL Cronologia 1580  criou-se o provedor-mor da saúde durante a peste, pois as casas de saúde já não suportavam mais casos 1794  primeira farmacopeia portuguesa 1813  criada a junta da saúde com funções mais reguladoras 1814  foram proibidos os enterros sem certidão de óbito 1825  escolas médico-cirúrgicas (matéria médica, farmacologia e higiene) 1899  criação da DGS (em conjunto com o instituto Ricardo Jorge) 1958  criação do Ministério de Saúde e Assistência 1971  reforma dos cuidados de saúde primários chefiados por médicos de SP 1978  criação do SNS Algumas Personalidades: Albino Aroso (bases para a diminuição da mortalidade infantil), Riscardo Jorge, J. Pereira Miguel, Odete Ferreira, Sá Landes (presidente da federação SNS), Henrique Barros, Maria Antónia Calhau, … Instituições  Organismos Centrais: DGS, Instituto Nacional de Saúde Ricardo Jorge (Infarmed)  Serviços de SP: regionais (departamento de SP das ARS) e locais (unidades de SP dos cuidados primários)  Autoridades/Delegados de saúde: nacional, regional e local  Escola Nacional de SP: onde se fazem mestrados e doutoramentos Instituições  DL 81/2009: sobre a organização dos serviços de SP e o sistema de vigilância. Estes serviços devem ter competência na região para identificar necessidades de saúde, monitorizar a saúde da população e determinantes, promover a investigação e vigilância epidemiológicas, avaliar o impacto das intervenções, gerir programas/projectos nas áreas, promover a saúde da população de acordo com o PNS ou os planos regionais/locais e participar na execução das actividades destes programas, promover a participar na formação pré e pós graduada dos grupos que integram  DL 82/2009: define as autoridades de saúde. As autoridades de saúde asseguram a intervenção do estado em situações de grave risco para SP, sendo  que devem também vigiar as decisões de órgãos e serviços do estado referentes à SP, podem usar os meios necessários para identificar e dirigir/limitar os riscos que sejam prejudiciais à saúde; devem vigiar o nível sanitário e determinar medidas correctivas, ordenar a interrupção de actividades ou serviços ou encerrar estabelecimentos, internar compulsivamente indivíduos que prejudiquem a SP, exercer vigilância sanitária, requerer serviços em caso de epidemias graves. Em caso de calamidade e catástrofe o governo forma e toma as medidas necessárias e excepcionais  DL 28/2008: a USP funciona como observatório nas ACES designada e elabora informação e planos para proceder à vigilância epidemiológica, à gerência de programas de intervenção/prevenção. A USP é composta por médicos, enfermeiros e técnicos de saúde ambiental ou outros necessários com carácter temporário ou permanente. As funções são exercidas na ACES por médicos de SP Saúde em todas as Políticas Tem origem finlandesa e o seu objectivo é ter em conta a saúde em todas as políticas (agrícolas, industriais, comerciais, regras de trânsito, …) Comunidade Saudável Está integrada a nível social, cultural, económico e político. Isto envolve áreas como SP, organização do território, agricultura e alimentação, transportes, lazer e parques, segurança pública, desenvolvimento económico, habitação. Determinantes do Acesso Acesso ao Serviço de Saúde Rendimento Emprego e Etnia Vizinhança/H Educação abitação Determinantes Sociais das Doenças Crónicas Obesidade/doença crónica/estado de saúde  Escolha de alimentos e exercício físico  Acesso a alimentação saudável  Acesso a locais seguros para o exercício  Vizinhança/habitação  Rendimento/etnia Observatórios de Saúde Podem ser nacionais, regionais e locais. Têm como objectivo saber diariamente qual o “consumo” em saúde, por exemplo, relatórios diários das idas às urgências  investigar qual a origem dos picos nalguns dias/meses. Saúde Pública em Meio Urbano Tem vários determinantes como a densidade populacional, poluição ambiental, estilos de vida, migração, sem abrigo, pobreza, …  Intervenção: ambiente natural e humano, ambiente social e económico, qualidade e segurança alimentar, gerência dos serviços de saúde e emergência. Nota: muitos são os determinantes do meio urbano que se ligam e influenciam entre si  pobreza, depressão, alterações climáticas, crescimento populacional, poluição, sedentarismo, obesidade, petróleo, … Governação em SP: evidência em SP, tomada de decisão, autoridade, ética, avaliação, formação, saúde global. SAÚDE E SISTEMA DE SAÚDE EM ANGOLA População É uma população jovem em que 50% tem menos de 15 anos e 75% tem menos de 25 anos. Os maiores problemas são as doenças infecto-contagiosas que afectam muito a população jovem. A população é de 19,1 milhões e o crescimento anual é de 3% (o que se torna insustentável)). 59% é população urbana. Têm problemas de pobreza, mortalidade infantil e literacia. O aumento da população urbana tem muito a ver com os 30 anos de guerra. Saúde Materna A mortalidade materna é ainda muito elevada, sendo que apenas 51,8% das mulheres são atendidas, momento do parto, por pessoas com formação. Já a mortalidade infantil tem vindo a baixar, mas continua muito alta (65%). Causas de mortalidade materna: hemorragia (37%), transtornos hipertensivos (15%), infecção puerperal (14%), rotura uterina (11%), aborto (2%), sarampo (2%), outras (16%). Causas de mortalidade infantil: malária (23%), doenças diarreicas agudas (18%), doenças respiratórias agudas (15%), asfixia (9%), sépsis (8%), prematuridade (7%), tétano (2%), sarampo (2%), outras (16%). Nota: há variações entre as províncias, com afastamento da média do país. O mais perto desta média é Luanda Norte e os melhores valores estão no México. Sistema de Saúde e Ministério de Saúde Logo criado após a independência. Nível Central: gabinetes do ministro, vice-ministros, órgãos de apoio e executivos centrais Nível Provincial: DPS que dependem administrativamente dos governos das províncias e metodologicamente do governo central Nível Municipal: repartições municipais de saúde que dependam administrativamente das administrações municipais e metodologicamente das DPS. As RMS constituem a autoridade sanitária Níveis de Prestação de Cuidados Terciária Hospital Diferenciada Central Atenção Especializada Secundária Hospital Níveis de Polivalente Geral Atendimento CS Centro de Atenção Primária Referência/Hospi P. Saúde I P. Saúde II tal Municipal Saúde Debilidade do Sistema porque…  verticalidade dos programas e intervenções de saúde  deficiência de atenção básica e baixo potencial de abertura  insuficiência em recursos humanos capacitados  oferta insuficiente de serviços  não definição do sistema de referência e contra-referência  desarticulação  modelo de assistência médica curativa no nível primário  insuficiente coordenação inter e intra-sectorial  fraco envolvimento da comunidade  insuficiente capacidade de gestão e planificação  insuficiente capacidade de recolha  análise e gestão da informação Pacote Mínimo de Cuidados  Saúde da Criança:  Atenção preventiva – monitoria do crescimento, vacinação, administração de vitamina A, albendazol, mosquiteiros tratados, micronutrientes, prevenção do HIV  Tratamento apropriado de casos – malária, diarreia, infecções respiratórias agudas, HIV, outras endémicas  Aconselhamento – sinais de perigo e procura de atenção, cumprimento dos tratamentos, alimentação, cumprimento da monitorização do crescimento, cumprimento da vacinação, aleitamento materno, alimentação complementar e estimulação precoce  Saúde Materna:  Atenção pré-natal – ferro e ácido fólico, tratamento preventivo da malária, tratamento anti-helmíntico, vacinação tétano, mosquiteiro tratado, PTV  Atenção parto e recém-nascido – antibióticos se ruptura prematura de membranas, parto limpo, ressuscitação do recém-nascido, AZT a seropositivas, vitamina A no recém-nascido  Aconselhamento – identificar sinais de perigo de complicações, prevenir HIV, redes mosquiteiras tratadas, repouso e alimentação, cumprimento da vacinação, preparação para o parto, aleitamento materno, espaçamento entre gravidez Planos Estratégicos 1. Redução acelerada da mortalidade materna e infantil 2. Redução de mortalidade neonatal 3. Planos estratégicos e de SP (reprodutiva, HIV/SIDA, malária, tuberculose, imunização e doenças negligenciadas 4. Regulamentos de comités de auditoria e prevenção da mortalidade materna e perinatal Desafios  Recursos humanos suficientes – criaram-se 6 escolas de medicina  Armadilha demográfica – a parte da população mais influente está a envelhecer  Armadilha epidemiológica – epidemia de HTA e diabetes, novas infecções e resistência aos antibióticos e antimaláricos T10 – Saúde Pú blica na Eúropa e no Múndo 1. Conceito de Saúde Global Este conceito engloba:  Uma interdependência crescente  Uma responsabilidade partilhada por todos  Acesso equitativo aos cuidados de saúde  Defesa colectiva contra ameaças transaccionais  Acção comúm a nível múndial para garantir “Saúde a Todos” Estes princípios estão expressos na constituição da OMS e na Declaração Universal dos Direitos do Homem  «o direito de todos a gozar do nível mais elevado possível de saúde física e mental» 2. Diagnóstico da Situação Ter em conta:  Desigualdades no estado de saúde  Determinantes de saúde global  Rendimento e acesso aos cuidados de saúde  Condições de vida, trabalho e ambientais  Os principais problemas de saúde Esperança média de vida: existem grandes desigualdades; com EMV >80 anos estão o Canadá, Japão, Austrália, Nova Zelândia e alguns países da Europa (exclui-se Portugal) Sobreviver/idade de rendimento: as diferenças são imensas; nos países de rendimento alto (onde se inclui Portugal) perdem-se 20000 pessoas apenas a partir dos 70 anos; já nos países com mais baixo rendimento, ocorre a mesma perda a partir dos 40 anos; esta perda de população representa uma perda de oportunidades (vidas humanas e investimento) Taxa de mortalidade/100 mil: os países da Europa e América do Norte estão no