APG CM14 Les Hypersénsibilités - Tortereau PDF

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APG_CM14_Les hypersensibilités_TORTEREAU_SIF Pauline AERTS S5 Maëlle SIMONIN APG Inflammation Chloé JEGAT 15/10/2024 CM 14-15 Les hypersensibilités Amandine POYAU Antonin SIF TORTEREAU Sommaire I. Les hypersensibilités de type I............................................................................................... 2 A. Mécanisme...................................................................................................................... 2 1. Rappel d’immunologie................................................................................................. 2 2. Le mastocyte, une cellule clé........................................................................................ 3 3. Séquence d’évènements............................................................................................... 3 B. Les lésions........................................................................................................................ 5 1. Réaction systémique : anaphylaxie............................................................................... 5 2. Réaction locale : allergie.............................................................................................. 6 II. Les hypersensibilités de type II.............................................................................................. 6 A. Acteurs............................................................................................................................ 6 B. Mécanismes..................................................................................................................... 7 1. Opsonisation et phagocytose........................................................................................ 7 2. Inflammation médiée par les récepteurs au complément et Fc...................................... 7 3. Dysfonctions cellulaires médiées par les anticorps........................................................ 7 C. Conséquences cliniques.................................................................................................... 8 III. Les hypersensibilités de type III........................................................................................ 9 A. Mécanismes..................................................................................................................... 9 B. Conséquences.................................................................................................................10 IV. Les hypersensibilités de type IV.......................................................................................11 A. Hypersensibilité médiée par les lymphocytes T CD4+........................................................11 1. Mécanisme.................................................................................................................11 2. Exemples de lésions....................................................................................................12 B. Cytotoxicité médiée par les lymphocytes T CD8+..............................................................13 Page 1 sur 14  APG_CM14_Les hypersensibilités_TORTEREAU_SIF Les réactions d’hypersensibilité représentent des réactions inappropriées face à un antigène spécifique lors d’un premier contact, avec comme conséquences des réactions exacerbées amenant à des lésions, après nouvelle exposition à l’antigène spécifique. Toutes les hypersensibilités sont caractérisées par deux phases : La phase de sensibilisation consiste en une première exposition, ou en une exposition prolongée, de l’hôte à l’antigène, qui peut être exogène ou endogène, de façon à développer une première réponse immunitaire avec formation de cellules mémoires. La phase effectrice correspond à la nouvelle rencontre, ou à ladite exposition prolongée, de l’hôte avec l’antigène, avec comme conséquences la mise en place de la réponse immunitaire et le développement de ses conséquences pathologiques : une réaction inflammatoire ou une lyse cellulaire. La classification des hypersensibilités est complexe. La première classification et la plus utilisée est celle de Gell & Coombs. Cette classification se base sur le mécanisme mis en jeu. I. Les hypersensibilités de type I Elle est appelée aussi hypersensibilité immédiate ou allergie. Elle correspond à une réaction immunologique rapide initiée par la fixation d’un antigène à un anticorps IgE à la surface des mastocytes. Dans ce contexte, les antigènes sont appelés allergènes et sont surtout d’origine environnementale ou parasitaire. Cette hypersensibilité peut revêtir un caractère local ou systémique. A. Mécanisme 1. Rappel d’immunologie L’hypersensibilité est surtout médiée par les lymphocytes de type Th2. Pour rappel, en fonction du type de stimulation des lymphocytes, ce ne sont pas les mêmes mécanismes qui sont mis en jeu. La figure suivante présente les différentes activations possibles des lymphocytes. Figure 1 : Activation des lymphocytes en type Th1, Th2 et Th17 Page 2 sur 14  APG_CM14_Les hypersensibilités_TORTEREAU_SIF 2. Le mastocyte, une cellule clé Les mastocytes sont présents dans la majorité des tissus. Ils sont facilement reconnaissables au microscope, à l’examen histologique ou cytologique, par la présence de nombreuses granulations cytoplasmiques basophiles métachromatiques (cytoplasme rempli de granulation violacées en coloration de Giemsa ou au bleu de Toluidine). Ces granulations renferment de nombreux médiateurs néoformés, d’autres étant synthétisés de novo. Les principaux médiateurs sont les suivants : Amines vasoactives : l’histamine permet la contraction des cellules musculaires lisses, une augmentation de la perméabilité vasculaire, une stimulation de la sécrétion de mucus, et des sécrétions gastriques et bronchiques. Enzymes de type protéases (chymases, tryptases, hydrolases…) : engendrant des lésions tissulaires, la génération de kinines (lyse de certaines molécules) et l’activation du complément. Protéoglycanes tels que l’héparine (anticoagulant) et le chondroïtine sulfate. Figure 2 : Médiateurs lipidiques (dérivés de l’acide arachidonique) tels que les Mastocyte leucotriènes, les PGD2, et le facteur d’activation plaquettaire. observé au MO Cytokines (TNF, IL-1, chimiokines) : permettant le recrutement de (coloration HE) leucocytes (phase tardive). La production d’IL-4 permet une amplification de la réponse. 3. Séquence d’évènements a. Exposition initiale à un antigène L’exposition initiale à un antigène (allergène) entraîne l’activation des lymphocytes Th2 et la production d’anticorps IgE. Il y a en effet présentation de l’antigène à des lymphocytes T CD4+ naïfs qui se différencient en lymphocytes Th2 (production d’IL-4, IL-5, IL-13 à la prochaine exposition), entraînant la sensibilisation et l’activation des mastocytes via la fixation d’IgE sur leurs récepteurs. Ils seront donc prêts à agir à la prochaine rencontre. b. Phase effectrice Elle a lieu lors d’une nouvelle exposition à l’antigène ou en cas d’exposition prolongée. Il se met alors en place une liaison entre plusieurs IgE sur le mastocyte, entraînant son activation et la libération des médiateurs préformés ou synthétisés de novo, présentés précédemment. Ce sont ces médiateurs qui vont entraîner une réaction, immédiate (en quelques minutes) et tardive (après quelques heures). Remarque : Les mastocytes peuvent également être activés par d’autres facteurs (on parle alors de réaction anaphylactoïde), comme le froid, la chaleur, le trauma, des cytokines (IL-8), C3a et C5a et des médicaments (codéine, morphine, anti-inflammatoires non stéroïdiens). Page 3 sur 14  APG_CM14_Les hypersensibilités_TORTEREAU_SIF Figure 3 : Mécanisme de l’hypersensibilité de type I La réaction immédiate survient en quelques minutes et est la conséquence de l’action de l’histamine, des enzymes sécrétées et des médiateurs lipidiques. Ces médiateurs entraînent une vasodilatation, une fuite en dehors des vaisseaux (à l’origine d’œdème), ainsi que des spasmes/contractions de la musculature lisse (les vaisseaux deviennent alors un peu plus perméables), et aussi des sécrétions et destruction tissulaire. La réaction tardive (ou retardée), quant à elle, survient après quelques heures, par l’action de médiateurs différents : les médiateurs lipidiques et les cytokines/chimiokines. Ces médiateurs entraînent l’afflux de cellules inflammatoires, des bronchospasmes et des lésions tissulaires. Cette phase est caractérisée par le recrutement de leucocytes : cela permet l’amplification et le maintien de la réponse Figure 4 : Production et inflammatoire sans exposition additionnelle d’antigènes. libération de médiateurs Les polynucléaires éosinophiles (PNE) jouent un rôle par le mastocyte particulièrement important. L’action des chimiokines (cytokines, médiateurs (éotaxine), IL-3, IL-5, … produites par les cellules épithéliales, mastocytes et lymphocytes lipidiques, histamineTh2etpermet l’activation et le recrutement de PNE. Ceux-ci libèrent alors des enzymes protéolytiques protéases (Major Basic Protein et Eosinophil Cationic Protein) qui permettent la destruction des parasites, la lyse des cellules par dégranulation) tumorales, et la lyse des cellules épithéliales. Page 4 sur 14  APG_CM14_Les hypersensibilités_TORTEREAU_SIF Remarque : Les facteurs qui déterminent si un sujet développe ou non une réaction d’hypersensibilité de type I sont variés et complexes, faisant intervenir des composantes génétiques et environnementales, qui seront revus plus spécifiquement dans le module d’immunologie médicale. B. Les lésions Ce sont les médiateurs (histamine et leucotriènes pour la réaction immédiate ; cytokines et chimiokines pour la réaction retardée) qui sont responsables de la majorité des manifestations cliniques. Lorsque la réaction est locale, on parle d’allergie et lorsqu’elle est systémique, d’anaphylaxie. Dans les deux cas, il s’agit du même mécanisme, la seule chose qui les différencie est l’échelle. 1. Réaction systémique : anaphylaxie On parle d’anaphylaxie pour une réaction systémique aiguë à un antigène. Elle peut se traduire par un état de choc avec atteinte de plusieurs organes, susceptible d'entraîner la mort. Il s’agit donc d’une urgence. Certains tissus sont atteints en premier (sensibilité en fonction de la localisation des mastocytes et des récepteurs à l’histamine dans ces tissus cibles). C’est le cas des vaisseaux sanguins et de la musculature lisse. Ils réagissent plus vite face à la libération d’histamine. Les principaux antigènes responsables pour les cas d’anaphylaxie regroupent les : Médicaments (antibiotiques à base de pénicilline notamment) ; Vaccins ; Venins d’insectes ; Sérums hétérologues. On peut distinguer plusieurs étapes dans l’évolution de l’anaphylaxie : 1. Caractéristiques lésionnelles et signes cliniques tels que : des signes cutanés tels que du prurit, de l’hyperhémie (= érythème) et un angioœdème. des signes cardiovasculaires, avec de l’hypotension et une tachycardie sinusale. des signes respiratoires, avec un bronchospasme, un œdème laryngé et de la dyspnée. 2. Phase de progression : aggravation de l’hypotension et développement d’une hypoxie. 3. Evolution fatale : possible asphyxie par obstruction des voies aérophores (œdème), par développement d’un état de choc circulatoire. Il n’existe pas de lésions pathognomoniques dans ces contextes d’anaphylaxie (c’est-à-dire qu’il n’y a pas de lésions caractéristiques). On peut toutefois noter l’importance des œdèmes et de l’emphysème pulmonaire. Chez le chien, on observe également souvent des hémorragies viscérales et une congestion hépatique marquée. C’est principalement le contexte clinique qui permet de proposer des hypothèses. Page 5 sur 14  APG_CM14_Les hypersensibilités_TORTEREAU_SIF 2. Réaction locale : allergie Les lésions et les symptômes sont restreints à un organe ou tissu : peau, muqueuse respiratoire ou digestive. dermatite allergique (parfois appelée atopie en clinique, mais à ne pas utiliser car une atopie ne désigne pas la même chose). rhinite allergique : herbes et pollens, moisissures, peut évoluer en une hypersensibilité de type IV chez les Figure 5 : Urticaire : bovins. manifestation cutanée d’une allergie Exemple : L’urticaire est une manifestation cutanée d’hypersensibilité de type I se traduisant sous la forme de plaques en relief bien délimitées, qui traduisent un œdème dermique avec infiltration périvasculaire par des populations de mastocytes, d’éosinophiles et de lymphocytes. Figure 6 : Œdème dermique (à gauche) et infiltrat périvasculaire par mastocytes, éosinophiles et lymphocytes (à droite) II. Les hypersensibilités de type II L’hypersensibilité de type II, ou cytotoxique, est une réaction des anticorps contre des antigènes présents sur la surface cellulaire ou dans un tissu. A. Acteurs Les antigènes peuvent être endogènes (des protéines cellulaires ou tissulaires) ou exogènes (par exemple des médicaments ou des protéines microbiennes absorbées sur la surface cellulaire). Les anticorps qui interviennent sont pour la plupart des IgG ou des IgM. L’hypersensibilité de type II se base sur la production d’anticorps qui interagissent avec des antigènes, entraînant la destruction de la cellule ou du tissu présentant l’antigène, ou un dysfonctionnement de ces cellules. La réaction se met en place en quelques heures pour un sujet sensibilisé. Page 6 sur 14  APG_CM14_Les hypersensibilités_TORTEREAU_SIF B. Mécanismes Il y a trois mécanismes majeurs mis en jeu. 1. Opsonisation et phagocytose Il y a opsonisation par des IgG reconnues par des récepteurs au Fc sur les phagocytes. Les IgG et les IgM permettent l’activation du complément (voie classique). Ils détruisent la cellule par formation du Complexe d’Attaque Membranaire et/ou par opsonisation par la fraction C3b. S'ensuit une phagocytose de ces cellules, à l’origine de leur destruction. Figure 7 : Opsonisation et phagocytose 2. Inflammation médiée par les récepteurs au complément et Fc Dans ce type de mécanisme, les anticorps se fixent sur des membranes basales ou de la matrice (et non des cellules), à l’origine d’une activation de l’inflammation. Les lésions observées dans le tissu sont donc directement la conséquence de l’inflammation. Figure 8 : Inflammation médiée par les récepteurs au complément et Fc 3. Dysfonctions cellulaires médiées par les anticorps Les anticorps qui se lient à des récepteurs peuvent en altérer la fonction. Ils peuvent fonctionner comme des agonistes (le récepteur est activé) ou comme des antagonistes (le récepteur est inhibé). Il n’y a pas de lésions qui se développent, c’est une anomalie fonctionnelle. Figure 9 : Dysfonctions cellulaires Page 7 sur 14  APG_CM14_Les hypersensibilités_TORTEREAU_SIF C. Conséquences cliniques Les principales conséquences sont présentées dans la figure suivante : Figure 10 : Conséquences cliniques de l'hypersensibilité de type II D. Quelques exemples Les pemphigus forment un groupe de maladies auto-immunes qui se caractérisent par la formation de pustules, de vésicules, bulles, érosions ou ulcères. La forme la plus fréquente est le pemphigus foliacé chez les animaux domestiques. Dans le pemphigus foliacé, il y a un ciblage par des auto- anticorps, de protéines composant les desmosomes qui permettent la cohésion des kératinocytes dans l’épiderme. Les auto-anticorps ciblent notamment la desmocolline-1. Via une hypersensibilité de type II, il y a perte d’adhérence entre les kératinocytes et mort cellulaire (apoptose) des kératinocytes détachés. Cela forme des pustules intraépidermiques riches en kératinocytes apoptotiques. C’est l’observation sur biopsie de ces pustules qui permet le diagnostic de cette maladie. Figure 11 : Pemphigus foliacé chez un chat L’isoérythrolyse néonatale est une circonstance clinique retrouvée dans plusieurs espèces, dont le cheval. Il s’agit d’une incompatibilité immunologique résultant en la destruction des globules rouges du poulain nouveau-né. Le poulain qui hérite des antigènes sanguins de l’étalon entraîne une sensibilisation de la mère (lorsqu’il y a notamment des hémorragies placentaires). La mère produit Page 8 sur 14  APG_CM14_Les hypersensibilités_TORTEREAU_SIF alors des anticorps contre ces antigènes. Ces anticorps se retrouvent dans le colostrum ingéré par le poulain après la naissance. Les anticorps sont absorbés par voie intestinale et se fixent sur les hématies dans le torrent circulatoire. La mise en jeu des mécanismes cytotoxiques d’une hypersensibilité de type II entraîne la lyse des hématies et donc une anémie hémolytique, se traduisant d’un point de vue lésionnel par un ictère (ictère préhépatique). Figure 12 : Isoérythrolyse néonatale chez un poulain III. Les hypersensibilités de type III L’hypersensibilité de type III, ou à complexes immuns, se caractérise par la formation de complexes immuns avec activation du complément et destruction cellulaire secondaire. Les lésions tissulaires ou cellulaires sont proches de celles retrouvées dans l’hypersensibilité de type II, mais la pathogénie est différente. A. Mécanismes En général, il y a formation de complexes immuns à distance. Les principales étapes sont les suivantes : 1. Association d’antigènes et d’anticorps dans la circulation. Les antigènes responsables sont des antigènes solubles dans le sang, qui peuvent dériver d’une inflammation chronique de longue durée, comme lors d’infections parasitaires ou de maladies auto-immunes. Les anticorps sont des IgG et des IgM. 2. Formation de complexes immuns. 3. Dépôt des complexes immuns sur la paroi des vaisseaux, notamment les vaisseaux dans les glomérules et la membrane synoviale. 4. Inflammation et lésions tissulaires : ces complexes immuns sont phlogogènes, et stimulent l’inflammation avec un afflux de neutrophiles, macrophages et lymphocytes, et activent le complément. Ces complexes étant situés sur la paroi des vaisseaux, l’inflammation est donc centrée sur ces vaisseaux, à l’origine d’une vascularite. Remarque : Pour la formation de complexes immuns stables, il faut que les antigènes soient en quantité légèrement supérieure par rapport aux anticorps et que les complexes immuns formés soient de petite taille et solubles. S’il y a beaucoup plus d’anticorps que d’antigènes, les complexes immuns formés seront de grande taille et seront donc phagocytés ; si les antigènes sont nettement plus abondants que les anticorps, les complexes immuns seront peu nombreux et disparaîtront rapidement. Dans cette circonstance où les complexes immuns se forment à distance, le tissu lésé n’est donc pas celui ciblé au départ, du fait de la circulation de ces complexes. Page 9 sur 14  APG_CM14_Les hypersensibilités_TORTEREAU_SIF Figure 13 : Mécanisme de l'hypersensibilité de type III Il existe des cas plus restreints dans lesquels la formation de complexes à lieu in situ. B. Conséquences Les effets lésionnels de destruction cellulaire et tissulaire ressemblent à ceux de l’hypersensibilité de type II. En effet, dans l’hypersensibilité de type III également, la destruction tissulaire n’est pas due aux anticorps dirigés contre des antigènes cellulaires, mais est secondaire à l’inflammation qui fait suite à l’accumulation de complexes immuns dans les tissus. Dans le contexte précédemment décrit de dépôt sur les parois vasculaires, on observe donc une inflammation des vaisseaux, à savoir une vascularite. Ces lésions de vascularite sont reconnaissables et peuvent être diagnostiquées au microscope. La paroi des vaisseaux est en effet modifiée par l’inflammation, devenant épaisse et hyperéosinophile, avec la présence de cellules inflammatoires en son sein. Il peut survenir du fait de cette inflammation des phénomènes de thrombose. Figure 14 : Vascularites (nécrose et infiltration Remarque : en cas d’atteinte de la veine on parle de phlébite. neutrophilique) On distingue des formes localisées et des formes généralisées. Exemple d’atteinte localisée : la maladie de l'œil bleu chez le chien, secondaire à une infection par le virus de l’hépatite de Rubarth (ou à une vaccination contre cette maladie). Les complexes immuns se déposent uniquement dans la cornée à l’origine d’un œdème responsable de cet aspect. Figure 15 : Maladie de l'œil bleu chez le chien, secondaire à une infection par le virus de l’hépatite de Rubarth Dans les formes systémiques, tous les vaisseaux peuvent être atteints. Page 10 sur 14  APG_CM14_Les hypersensibilités_TORTEREAU_SIF Exemple : Lors d’une péritonite infectieuse féline, le coronavirus muté entraîne une vascularite associant macrophages et polynucléaires neutrophiles (vascularite pyogranulomateuse). La localisation des vaisseaux atteints conditionne la forme clinique (vascularite sur les séreuses à l’origine d’une forme humide ou dans divers organes à l’origine d’une forme sèche). Figure 16 : Forme humide (à droite), forme sèche sur poumon (au milieu), forme sèche sur rate (à droite) IV. Les hypersensibilités de type IV Il s’agit d’une hypersensibilité médiée par les lymphocytes T. Il n’y a pas d’interventions des anticorps. Les lymphocytes T devant être activés, cela nécessite à minima 24-48 heures. C’est ce délai qui explique le fait que l’on parle d’hypersensibilité retardée. Dans les hypersensibilités de type IV, on reconnaît deux types de réponse : l’hypersensibilité retardée « vraie », médiée par des lymphocytes T CD4+, et l’autre dite cytotoxique, médiée par des lymphocytes T CD8+. A. Hypersensibilité médiée par les lymphocytes T CD4+ 1. Mécanisme La première étape du mécanisme est l’activation des lymphocytes T CD4 +. Il en découle alors plusieurs phases : Phase de sensibilisation : Reconnaissance par les lymphocytes naïfs de peptides présentés par les cellules dendritiques. Sécrétion d’IL-2 : stimulation autocrine de la réponse T. Développement de lymphocytes Th1 fonctionnels ou Th17. Figure 17 : Mécanisme de l’hypersensibilité de type IV Page 11 sur 14  APG_CM14_Les hypersensibilités_TORTEREAU_SIF Puis à lieu la phase effectrice, après exposition prolongée ou répétée à l’antigène : Les lymphocytes Th1 sécrètent de l’interféron gamma ce qui permet un recrutement et une activation des macrophages. Les macrophages activés augmentent alors leur capacité de phagocytose et de destruction, tout comme leur capacité à présenter des antigènes. Sécrétion de cytokines par les macrophages. Cela permet une augmentation de la réponse Th1 : boucle avec passage d’une réponse protectrice à potentiellement dangereuse (HS). Afflux de macrophages. Remarque : Dans le cas d’une réponse Th17, le principe est similaire avec une population dominante de polynucléaires neutrophiles qui seront alors responsables des lésions cellulaires et tissulaires. 2. Exemples de lésions Un exemple classique d’hypersensibilité retardée est la tuberculose. Mycobacterium bovis chez le bovin est un bacille intracellulaire infectant les macrophages. L’hypersensibilité retardée qui se développe entraîne la formation de lésions granulomateuses. Figure 18 : Exemple de lésions entrainées par une réaction d'hypersensibilité de type IV dans le cadre de la tuberculose (Mycobacterium bovis) Dans la photo du milieu en haut, on observe des cellules épithélioïdes et dans celle du bas des cellules géantes plurinucléées. Un autre type d’atteinte est le complexe granulome éosinophilique chez le chat, qui regroupe plusieurs entités cliniques (ulcère atone, plaque éosinophilique et granulome éosinophilique au sens strict). Plusieurs circonstances peuvent entraîner son développement, la cause la plus classique et fréquente étant l’allergie aux piqûres de puces. Le diagnostic passe par l’observation au microscope d’une lésion inflammatoire à dominante macrophagique, et riche en polynucléaires éosinophiles. Figure 19 : Complexe granulome éosinophilique chez le chat Page 12 sur 14  APG_CM14_Les hypersensibilités_TORTEREAU_SIF B. Cytotoxicité médiée par les lymphocytes T CD8+ Pour ce type de réponse, les lymphocytes T CD8+ sont activés à la suite de la présentation d’antigènes présentés par le CMH de type I. C’est une réponse fréquente lors d’infections virales, ou dans certaines maladies auto-immunes comme le diabète de type I. Les lymphocytes T CD8+ activés induisent la mort de la cellule présentatrice d’antigène par sécrétion de protéines cytotoxiques (perforine et granzyme) ou par interaction de leur ligand Fas avec le récepteur sur la cellule. Le résultat dans les deux cas est une apoptose de la cellule. Ce mécanisme est plus difficile à évaluer que le précédent car il y a de l’apoptose ce qui n'entraîne donc pas d’inflammation. Conclusion Les rappels sur l’immunité innée et acquise doivent être bien connus (si besoin, se référer au cours d’immunologie de l’année dernière). Il faut bien distinguer les différents types d’hypersensibilités (tableau ci-dessous à bien connaître). Figure 20 : Caractéristiques des différents types d'hypersensibilités Page 13 sur 14  APG_CM14_Les hypersensibilités_TORTEREAU_SIF Pour réviser a. Associer chaque hypersensibilité avec une caractéristique particulière. Types d'hypersensibilité : Caractéristiques : 1. Hypersensibilité de type I ; A. Dégranulation de mastocytes ; 2. Hypersensibilité de type II ; B. Réponse de type Th1 ; 3. Hypersensibilité de type III ; C. Opsonisation et complément ; 4. Hypersensibilité de type IV. D. Dépôt de complexes immuns. b. Lors d’hypersensibilité de type III, la vascularite observée est causée par : 1. Une réaction immunitaire contre un antigène présent sur les érythrocytes ; 2. Une réaction immunitaire contre un antigène endothéliale ; 3. Une réaction immunitaire contre un antigène dans le sang ; 4. Un dépôt de complexes immuns. c. Un chat adulte vous est amené en consultation parce qu’il présente du prurit intense. Vous faites une biopsie cutanée et l’examen histologique montre que le derme est infiltré par une très grande quantité de mastocytes et d’éosinophiles, avec un œdème marqué. De quoi s’agit-il ? 1. Hypersensibilité de type I ; 2. Hypersensibilité de type IV ; 3. Granulome éosinophilique ; 4. Abcès. d. Sélectionner l’ensemble des caractéristiques se rapportant à une hypersensibilité de type IV : 1. Macrophages ; 2. Atteinte fonctionnelle sans lésions associées ; 3. Réponse Th 1 ; 4. Réponse Th 2 ; 5. Complexes immuns ; 6. Vascularite ; 7. Mycobactéries ; 8. Anaphylaxie. d. 1, 3, 7 c. 1 b. 4 a. 1-A, 2-C, 3-D, 4-B Réponses Page 14 sur 14